PCOS e irsutimo: PCOS e irsutimo: trattamento etrattamento e

bisogno bisogno contraccettivocontraccettivo

Dott.ssa Chiara LanzoniDott.ssa Chiara LanzoniU.O. Ginecologia e OstetriciaU.O. Ginecologia e Ostetricia

Osp. RamazziniOsp. Ramazzini –Carpi- –Carpi-Dir. Dott. Paolo AccorsiDir. Dott. Paolo Accorsi

L’irsutismo nel 80% dei casi è dovuto alla PCOSL’irsutismo nel 80% dei casi è dovuto alla PCOS

La PCOS è l’endocrinopatia più frequente nelle donne in età La PCOS è l’endocrinopatia più frequente nelle donne in età fertile e più comune causa di anovulazione cronicafertile e più comune causa di anovulazione cronica

PCOS e irsutismoPCOS e irsutismo

•8-10% delle donne in età fertile8-10% delle donne in età fertile

•prime manifestazioni all’esordio dello sviluppo puberale prime manifestazioni all’esordio dello sviluppo puberale

•iperandrogenismo iperandrogenismo

•anovulazione cronicaanovulazione cronica

-previa esclusione di altre cause previa esclusione di altre cause di iperandrogenismo o di iperandrogenismo o anovulatorietà anovulatorietà –

1990

•Oligomenorrea e/o amenorreaOligomenorrea e/o amenorrea

•Segni clinici e/o biochimiciSegni clinici e/o biochimici di iperandrogenismodi iperandrogenismo

•Ecostruttura policistica dell’ovaio.Ecostruttura policistica dell’ovaio.

20042004

•sindrome determinata da un eccesso di sindrome determinata da un eccesso di androgeniandrogeni

•disordine della sintesi degli androgeni, della loro disordine della sintesi degli androgeni, della loro utilizzazione e/o del loro metabolismo utilizzazione e/o del loro metabolismo

Definizione centrata sull’iperandrogenismoDefinizione centrata sull’iperandrogenismo

Iperandrogenismo biochimico e/o clinico più uno dei Iperandrogenismo biochimico e/o clinico più uno dei seguenti criteri:seguenti criteri:- anovoluzione cronica- anovoluzione cronica

- Ovaie PCO like.- Ovaie PCO like.

20092009

Ritorna la definizione ovaio-centrica…

Definizione sulla base dei noti criteri di Rotterdam di 4 fenotipi:

1.1. Iperandrogenismo clinico e/o biochimico + Iperandrogenismo clinico e/o biochimico + anovulazione cronicaanovulazione cronica

2.2. Iperandrogenismo clinico e/o biochimico + ovaie PCO Iperandrogenismo clinico e/o biochimico + ovaie PCO likelike

3.3. Iperandrogenismo clinico e/o biochimico + Iperandrogenismo clinico e/o biochimico + anovulazione cronica + ovaie PCO likeanovulazione cronica + ovaie PCO like

4.4. Anovulazione cronica + ovaie PCO likeAnovulazione cronica + ovaie PCO like

2010

Quadro ormonaleQuadro ormonaleIdeale esecuzione in fase follicolare precoce:Ideale esecuzione in fase follicolare precoce:

Iperandrogenismo biochimico:Iperandrogenismo biochimico:A >2.5 ng/mlA >2.5 ng/mlT >0.6 ng/mlT >0.6 ng/ml17OHP >1.3 se >2 ng/ml fortemente sospetto per CAH17OHP >1.3 se >2 ng/ml fortemente sospetto per CAH

Esami ormonali diagnostici per PCOS:Esami ormonali diagnostici per PCOS:

LH>10 mIU/mlLH>10 mIU/mlLH/FSH >2.5LH/FSH >2.5Insulina >15-20 μU/ml (Insulina >15-20 μU/ml (60-70 % PCOS obese. 20-30 % PCOS magre)Glucosio/Insulina <4.5Glucosio/Insulina <4.5HOMA index HOMA index

ProlattinaProlattinaTSHTSH

Iperandrogenismo clinicoIperandrogenismo clinico

Le manifestazioni cliniche dell’ iperandrogenismo comprendono Le manifestazioni cliniche dell’ iperandrogenismo comprendono l’irsutismo, l’acne e la seborrea. l’irsutismo, l’acne e la seborrea.

L’irsutismo è la crescita eccessiva di peli di tipo terminaleL’irsutismo è la crescita eccessiva di peli di tipo terminale (robusti (robusti e pigmentati) con distribuzione tipicamente maschile, cioè in aree e pigmentati) con distribuzione tipicamente maschile, cioè in aree androgeno-dipendenti quali labbro superiore, regione sottomentoniera, androgeno-dipendenti quali labbro superiore, regione sottomentoniera, branca montante della mandibola, areole e area intermammaria, linea branca montante della mandibola, areole e area intermammaria, linea alba, dorso, regione sacrale.alba, dorso, regione sacrale.

Diversa è la condizione di ipertricosi definita come la crescita Diversa è la condizione di ipertricosi definita come la crescita eccessiva di peli di tipo non terminale in aree non androgeno eccessiva di peli di tipo non terminale in aree non androgeno dipendenti. dipendenti.

A livello dell’unità pilo-sebacea, il testosterone viene convertito nel suo metabolica A livello dell’unità pilo-sebacea, il testosterone viene convertito nel suo metabolica maggiormente attivo detto diidrotestosterone (DHT) grazie all’azione dell’enzima 5α-maggiormente attivo detto diidrotestosterone (DHT) grazie all’azione dell’enzima 5α-reduttasi. reduttasi.

Il DHT converte il vello in pelo di tipo terminale.Il DHT converte il vello in pelo di tipo terminale.

Un incremento dell’attività della 5α-reduttasi, così come elevati livelli di androgeni Un incremento dell’attività della 5α-reduttasi, così come elevati livelli di androgeni circolanti, possono stimolare la crescita di peli di tipo terminale nelle aree androgeno circolanti, possono stimolare la crescita di peli di tipo terminale nelle aree androgeno sensibili durante la loro fase anagensensibili durante la loro fase anagen

•Per la diagnosi di irsutismo si fa riferimento allo score di Ferriman-GallweyPer la diagnosi di irsutismo si fa riferimento allo score di Ferriman-Gallwey•Assegna un punteggio compreso tra 0 (assenza di peli terminali) a 4 Assegna un punteggio compreso tra 0 (assenza di peli terminali) a 4 (copertura completa) in ciascuna area (copertura completa) in ciascuna area •Un punteggio uguale o superiore a 9 è diagnostico per irsutismo. Un punteggio uguale o superiore a 9 è diagnostico per irsutismo.

. .

I trattamenti farmacologici delle manifestazioni I trattamenti farmacologici delle manifestazioni cutanee dell’iperandrogenismo si basano cutanee dell’iperandrogenismo si basano sull’uso di:sull’uso di:

1.1. contraccettivi ormonali (CO)contraccettivi ormonali (CO)

2.2. antiandrogeniantiandrogeni

3.3. insulino-sensibilizzanti insulino-sensibilizzanti

4.4. GnRH analoghi (importanti effetti avversi)GnRH analoghi (importanti effetti avversi)

5.5. Cortisonici (CAH, o NCCAH o late onset)Cortisonici (CAH, o NCCAH o late onset)

Quale terapia?Quale terapia?

I CO sono farmaci efficaci nel management dei sintomi dell’iperandrogenismo. I CO sono farmaci efficaci nel management dei sintomi dell’iperandrogenismo.

I meccanismi attraverso i quali i CO determinano un miglioramento dell’acne e I meccanismi attraverso i quali i CO determinano un miglioramento dell’acne e dell’irsutismo comprendono:dell’irsutismo comprendono:

1. la soppressione della produzione ovarica di androgeni secondaria a 1. la soppressione della produzione ovarica di androgeni secondaria a inibizione inibizione delle gonadotropinedelle gonadotropine

2. 2. l’incremento della sintesi epatica delle sex hormone binding globulin l’incremento della sintesi epatica delle sex hormone binding globulin (SHBG)(SHBG) con conseguente riduzione della quota libera, e quindi biologicamente con conseguente riduzione della quota libera, e quindi biologicamente attiva, di testosterone. attiva, di testosterone.

3. riduzione della quota surrenalica di androgeni attraverso meccanismo non noto3. riduzione della quota surrenalica di androgeni attraverso meccanismo non noto

il tipo di progestinico contenuto nel CO può influenzare ulteriormente tale effetto il tipo di progestinico contenuto nel CO può influenzare ulteriormente tale effetto

Meccanismo d’azione di Meccanismo d’azione di contraccettivi ormonalicontraccettivi ormonali

• I generazioneI generazione• noretisteronenoretisterone • noretinodrelnoretinodrel• linestrenololinestrenolo

• II generazioneII generazione• norgestrelnorgestrel• levonorgestrellevonorgestrel

• III generazioneIII generazione• gestodenegestodene • desogestreldesogestrel• norgestimatenorgestimate

Quale progestinico?Quale progestinico?

PROGESTERONEPROGESTERONE DIIDROGESTERONEDIIDROGESTERONE

MEDROGESTONEMEDROGESTONE

17 IDROSSI PROGESTERONE17 IDROSSI PROGESTERONE MEDROSSIPROGESTERONE ACETATOMEDROSSIPROGESTERONE ACETATO

CIPROTERONE ACETATOCIPROTERONE ACETATO

CLORMADINONE ACETATOCLORMADINONE ACETATO

MEGESTROLO ACETATOMEGESTROLO ACETATO

19 NOR PROGESTERONE19 NOR PROGESTERONE NOMEGESTROLO ACETATONOMEGESTROLO ACETATO

TRIMEGESTONETRIMEGESTONE

NESTORONENESTORONE

PROMEGESTONEPROMEGESTONE

19 NOR TESTOSTERONE19 NOR TESTOSTERONE I CLASSEI CLASSE

NORETISTERONE ACETATONORETISTERONE ACETATO

ETINODIOLO DIACETATOETINODIOLO DIACETATO

NORETINODRELNORETINODREL

II CLASSEII CLASSE

LEVONORGESTRELLEVONORGESTREL

III CLASSEIII CLASSE

NORGESTIMATE NORGESTIMATE NORELGESTROMINA NORELGESTROMINA

DESOGESTREL DESOGESTREL ETONOGESTREL ETONOGESTREL

GESTODENEGESTODENE

DIENOGEST (* IBRIDO)DIENOGEST (* IBRIDO)

SPIRONOLATTONESPIRONOLATTONE DROSPIRENONEDROSPIRENONE

• Tutti i progestinici si legano al PR e hanno azione a Tutti i progestinici si legano al PR e hanno azione a

livello endometrialelivello endometriale

• ma ogni progestinico ha un peculiare profilo di attività ma ogni progestinico ha un peculiare profilo di attività

sugli altri organi bersagliosugli altri organi bersaglio

• EFFETTI SUL RECETTORE PROGESTINICO (PR)EFFETTI SUL RECETTORE PROGESTINICO (PR)

• EFFETTO SUL RECETTORE ANDROGENICO (AR)EFFETTO SUL RECETTORE ANDROGENICO (AR)

• EFFETTO SUL RECETTORE ESTROGENICO (ER)EFFETTO SUL RECETTORE ESTROGENICO (ER)

• EFFETTO SUL RECETTORE GLUCOCORTICOIDE (GR)EFFETTO SUL RECETTORE GLUCOCORTICOIDE (GR)

• EFFETTO SUL RECETTORE MINERALCORTICOIDE (MR)EFFETTO SUL RECETTORE MINERALCORTICOIDE (MR)

Gli effetti dei progestinici sono correlati non solo al loro legame Gli effetti dei progestinici sono correlati non solo al loro legame con il PR ma anche a quello con gli altri recettori steroidei con il PR ma anche a quello con gli altri recettori steroidei (ER, AR, GR, MR)(ER, AR, GR, MR)

Sitruk-Ware R, 2005Sitruk-Ware R, 2005

Selettività d’azioneSelettività d’azione

(+) efficace; (+) efficace;

(() poco efficace;) poco efficace;

(-) non efficace(-) non efficace

Selettività d’azioneSelettività d’azione

(+) efficace; (+) efficace;

(() poco efficace;) poco efficace;

(-) non efficace(-) non efficace

Ciproterone acetatoCiproterone acetato

ClormadinoneClormadinone

MegestroloMegestrolo

DrospirenoneDrospirenone

DienogestDienogest

20152015

Conclusioni:Conclusioni:

-Non differenze significative in termini di riduzione del Ferriman Gallway Non differenze significative in termini di riduzione del Ferriman Gallway score tra progestinici e regimi di somministrazione, score tra progestinici e regimi di somministrazione, sembra un effetto sembra un effetto maggiore per i progestinici ad azione antiandrogenicamaggiore per i progestinici ad azione antiandrogenica.. (CPA, CMA, (CPA, CMA, DSP, DSG, GSD) pochi studi non omogenei in termini di outcomes….DSP, DSG, GSD) pochi studi non omogenei in termini di outcomes….

- Gli antiandrogeni risultano ovviamente efficaci in particolare la Gli antiandrogeni risultano ovviamente efficaci in particolare la flutamide, CPA, spironolattone;flutamide, CPA, spironolattone;

- Importanti effetti collaterali per gli antiandrogeni (soprattutto: - Importanti effetti collaterali per gli antiandrogeni (soprattutto: finasteride, spironolattone), GnRH analoghi e insulino sensibilizzantifinasteride, spironolattone), GnRH analoghi e insulino sensibilizzanti

- Mancano studi che valutino AA+CO vs CO da soliMancano studi che valutino AA+CO vs CO da soli

Quale terapia?Quale terapia?

20122012CO e acneCO e acne

31 studi inclusi per un totale di 12579 donne:31 studi inclusi per un totale di 12579 donne:- 6 studi CO vs placebo- 6 studi CO vs placebo

-17 CO vs CO17 CO vs CO

- 1 CO vs antibiotico1 CO vs antibiotico

Conclusioni:Conclusioni:

- Nei 6 studi di confronto con placebo i CO si sono mostrati efficaci nel ridurre Nei 6 studi di confronto con placebo i CO si sono mostrati efficaci nel ridurre l’acnel’acne

- Dal confronto tra preparati contenente progestinici differenti non sono emerse Dal confronto tra preparati contenente progestinici differenti non sono emerse differenze significativedifferenze significative

- Tuttavia i progestinici con attività androgenica assente o ad azione Tuttavia i progestinici con attività androgenica assente o ad azione antiandrogenica si sono dimostrati più efficaciantiandrogenica si sono dimostrati più efficaci soprattutto nelle forme più gravi soprattutto nelle forme più gravi di acne (CPA vs LNG; CMA vs LNG; CPA vs DSG; DSP vs NMG o NGM)di acne (CPA vs LNG; CMA vs LNG; CPA vs DSG; DSP vs NMG o NGM)

CO e irsutimo:CO e irsutimo: durata del trattamento durata del trattamento- Gli effetti della terapia contraccettiva sull’irsutismo si vedono Gli effetti della terapia contraccettiva sull’irsutismo si vedono

dopo almeno 6 mesi di terapiadopo almeno 6 mesi di terapia- Gli androgeni esercitano la loro azione durante la fase Gli androgeni esercitano la loro azione durante la fase anagenanagen: :

trasformano il vello in pelo terminale e stimolano la crescita del trasformano il vello in pelo terminale e stimolano la crescita del pelo.pelo.

- Nella fase Nella fase catagencatagen si ha il blocco della crescita, mentre la fase si ha il blocco della crescita, mentre la fase telogentelogen è quella di riposo al termine della quale si ha la caduta è quella di riposo al termine della quale si ha la caduta del pelo.del pelo.

- Le varie fasi del ciclo follicolare hanno una durata diversa che Le varie fasi del ciclo follicolare hanno una durata diversa che varia in base alla sede corporea, al tipo di pelo, sesso, età ecc…varia in base alla sede corporea, al tipo di pelo, sesso, età ecc…

- Le varie unità pilo sebacee non sono sincrone…Le varie unità pilo sebacee non sono sincrone…

DH

T +

DH

T +

AntiandrogeniAntiandrogeni

- EpatotossicitàEpatotossicità- TeratogeniTeratogeni- Necessità dell’abbinamento al Necessità dell’abbinamento al

contraccettivocontraccettivo- Altamente efficaci, indicati nei casi di Altamente efficaci, indicati nei casi di

irsutismo severoirsutismo severo- Utilizzo di II linea.Utilizzo di II linea.

AntiandrogeniAntiandrogeni Ciproterone acetatoCiproterone acetato: 50 mg 2 vv al giorno: 50 mg 2 vv al giorno

FinasterideFinasteride 5 mg/die 5 mg/die

FlutamideFlutamide 250-700 mg/die (maggiore epatotossicità) 250-700 mg/die (maggiore epatotossicità)

SpironolattoneSpironolattone 50-100 mg 2 vv al giorno 50-100 mg 2 vv al giorno (ipotensione, iperkaliemia, disturbi gastrointestinali)(ipotensione, iperkaliemia, disturbi gastrointestinali)

Insulino-sensibilizzantiInsulino-sensibilizzanti

6 studi inclusi per un totale di 174 donne:6 studi inclusi per un totale di 174 donne:- 4 studi metformina (ISD) vs CO- 4 studi metformina (ISD) vs CO

- 2 studi metformina + CO vs CO2 studi metformina + CO vs CO

-Conclusioni:Conclusioni:

- La metformina si è dimostrata meno efficace nel ridurre i livelli di androgeni La metformina si è dimostrata meno efficace nel ridurre i livelli di androgeni circolanti, con un’incidenza maggiore di effetti collaterali (spt gastrointestinali) MA circolanti, con un’incidenza maggiore di effetti collaterali (spt gastrointestinali) MA pù efficace nel ridurre l’insulinemia a digiuno.pù efficace nel ridurre l’insulinemia a digiuno.

- Non ci sono dati sufficienti per valutare gli effetti a lungo termine sul rischio Non ci sono dati sufficienti per valutare gli effetti a lungo termine sul rischio cardiovascolare, sul rischio di cancro endometriale e di diabete.cardiovascolare, sul rischio di cancro endometriale e di diabete.

-Non ci sono studi al momento che confrontino altri ISD (tiazolidinedioni, inositoli Non ci sono studi al momento che confrontino altri ISD (tiazolidinedioni, inositoli ecc) vs COecc) vs CO

20122012

CO e impatto metabolicoCO e impatto metabolico

In genere hanno azione In genere hanno azione opposta sul metabolismo opposta sul metabolismo

lipidicolipidico

Effetti di E e P sul metabolismo lipidicoEffetti di E e P sul metabolismo lipidico

Componente Componente estrogenicaestrogenica

Componente Componente progestinicaprogestinica

Aumentano la sintesi di HDLAumentano la sintesi di HDLAumentano il catabolismo di LDLAumentano il catabolismo di LDLRiducono il catabolismo di HDLRiducono il catabolismo di HDLSoprattutto se somministrati per OSSoprattutto se somministrati per OS

Riducono la sintesi di HDLRiducono la sintesi di HDLRiducono il catabolismo di LDLRiducono il catabolismo di LDL

Aumentano il catabolismo di HDLAumentano il catabolismo di HDLSoprattutto se ad attività androgenicaSoprattutto se ad attività androgenica

HDL / LDLHDL / LDL

Effetti di estrogeni e progestinici sul metabolismo Effetti di estrogeni e progestinici sul metabolismo glucidicoglucidico

•Inibisce la secrezione di Inibisce la secrezione di glucagoneglucagone

•Aumento del rapporto Aumento del rapporto insulina/glucagoneinsulina/glucagone

•Riduce la sensibilità Riduce la sensibilità insulinica perifericainsulinica periferica

•Iperinsulinemia Iperinsulinemia compensatoriacompensatoria

•Minor impatto se progestinici Minor impatto se progestinici ad azione antiandrogenicaad azione antiandrogenica

Componente Componente estrogenicaestrogenica

Componente Componente progestinicaprogestinica

Impatto metabolico del COImpatto metabolico del CO

•Fasting glucoseFasting glucoseOC use was not associated with change in fasting glucose (P < 0.69).OC use was not associated with change in fasting glucose (P < 0.69).The 29 cohorts had significant heterogeneity (Q , 0.001, I2 < 96.7%).The 29 cohorts had significant heterogeneity (Q , 0.001, I2 < 96.7%).

•Fasting insulinFasting insulinOC use OC use was not associatedwas not associated with change in fasting insulin (P < 0.07). The 33 with change in fasting insulin (P < 0.07). The 33cohorts were homogenous. When fair and poor-quality studiescohorts were homogenous. When fair and poor-quality studieswere removed, the lack of association persisted. Subgroup andwere removed, the lack of association persisted. Subgroup andmeta-regression analyses were not significant.meta-regression analyses were not significant.

•Fasting glucose to insulin ratioFasting glucose to insulin ratioOC use OC use was not associatedwas not associated with change in G0/I0 (P < 0.41). with change in G0/I0 (P < 0.41). Univariate meta-regression suggested that as average BMI of theUnivariate meta-regression suggested that as average BMI of thewomen in the study increased, the association between G0/I0 andwomen in the study increased, the association between G0/I0 andOC was stronger (P < 0.009).OC was stronger (P < 0.009).

•HOMA-IRHOMA-IROC use OC use had no associationhad no association with HOMA-IR (P < 0.45) for 11 cohorts with HOMA-IR (P < 0.45) for 11 cohortswith significant heterogeneity (Q , 0.001, I2 <92%).with significant heterogeneity (Q , 0.001, I2 <92%).

•Implications for future researchImplications for future research

•As PCOS is the most common endocrine disorder of young women As PCOS is the most common endocrine disorder of young women and OC is often offered to control menstrual and hyperandrogenic and OC is often offered to control menstrual and hyperandrogenic symptoms, symptoms, further research is needed to clarify the effects of further research is needed to clarify the effects of this medication on long-term metabolic outcomesthis medication on long-term metabolic outcomes..

•Specifically, Specifically, the use of an oral glucose tolerance testthe use of an oral glucose tolerance test before and before and after a reasonable duration of OC use may prove beneficial in after a reasonable duration of OC use may prove beneficial in detecting subtle, clinically relevant, changes in metabolism and detecting subtle, clinically relevant, changes in metabolism and should be used in future studies (Legro et al., 1999).should be used in future studies (Legro et al., 1999).

•Standardization of IR measurementsStandardization of IR measurements will further help to clarify the will further help to clarify the effect of the OC on the metabolic profile of women with PCOS.effect of the OC on the metabolic profile of women with PCOS.

20142014

Summary of main resultsSummary of main results

•Hormonal contraceptives do not cause clinically important Hormonal contraceptives do not cause clinically important changes in carbohydrate metabolism in women without changes in carbohydrate metabolism in women without diabetes.diabetes.

•In the trials that analyzed change, the amount of change was In the trials that analyzed change, the amount of change was generally small. generally small.

•When newer formulations were compared with other COCs, When newer formulations were compared with other COCs, including ’standard’ pills like levonorgestrel 150 μg plusEE30 μg, few including ’standard’ pills like levonorgestrel 150 μg plusEE30 μg, few differences were noted in the measures of carbohydrate metabolism.differences were noted in the measures of carbohydrate metabolism.

•However, no trial was placebo-controlled, which is not unusual for However, no trial was placebo-controlled, which is not unusual for contraceptive studies due to ethical concerns.contraceptive studies due to ethical concerns.

Implications for practiceImplications for practice

•Current evidence Current evidence suggests no major differencessuggests no major differences in carbohydrate in carbohydrate metabolism between different hormonal contraceptives in women without metabolism between different hormonal contraceptives in women without diabetes.diabetes.

•Most effects seemed to be limitedMost effects seemed to be limited, yet not consistent across the types of , yet not consistent across the types of contraceptives studied.contraceptives studied.

•We cannot make We cannot make strong statements due to having few studiesstrong statements due to having few studies that that compared the same types of contraceptives.compared the same types of contraceptives.

•However, However, we still know very little about women at risk for metabolic we still know very little about women at risk for metabolic problems due to being overweight or obeseproblems due to being overweight or obese. Most of the women in these . Most of the women in these trials were healthy and of normal weight.trials were healthy and of normal weight.

Route of administration of contraceptives containing Route of administration of contraceptives containing desogestrel/etonorgestrel and insulin sensitivity: a prospective randomized desogestrel/etonorgestrel and insulin sensitivity: a prospective randomized

study.study.Cagnacci A. et al. Contraception 2009 Jul;80(1):34-9.Cagnacci A. et al. Contraception 2009 Jul;80(1):34-9.

•Data indicate that in contrast to OC use, vaginal contraception with the ring does Data indicate that in contrast to OC use, vaginal contraception with the ring does not deteriorate SI. not deteriorate SI.

•The vaginal ring may represent an appropriate choice for long-term contraception The vaginal ring may represent an appropriate choice for long-term contraception in women at risk for developing diabetes mellitus or metabolic syndromein women at risk for developing diabetes mellitus or metabolic syndrome

Insulin sensitivity and lipid metabolism with oral contraceptives containing chlormadinone acetate or desogestrel: a randomized trial.

Cagnacci A. et al. Contraception 2009 Feb;79(2):111-6.

•The present study confirms that DSG, even when associated with low EE dose, The present study confirms that DSG, even when associated with low EE dose, decreases SI. decreases SI.

•EE/CMA does not deteriorate SI and induces a favorable lipid profile. EE/CMA does not deteriorate SI and induces a favorable lipid profile.

Lifestyle changesLifestyle changes

20112011

BMI

Weight Kg

Weight % change

Fasting insulin

WHR

WHR

insulin

T levels

SHBG levels

Free T levels

Ferriman-Galwey score

CONCLUSIONICONCLUSIONI

-Esiste un numero limitato di studi RCTs (6) che prendono in esame gli effetti de Esiste un numero limitato di studi RCTs (6) che prendono in esame gli effetti de Lifestyle Intervention vs Minimal treatment nella paziente PCOSLifestyle Intervention vs Minimal treatment nella paziente PCOS

-I dati attuali dimostrano che la modificazione dello stile di vita nel breve-medio I dati attuali dimostrano che la modificazione dello stile di vita nel breve-medio termine è in grado di ridurre il peso corporeo con conseguente miglioramento di termine è in grado di ridurre il peso corporeo con conseguente miglioramento di elementi fisiopatologici chiave della PCOS:elementi fisiopatologici chiave della PCOS:

- Obesità viscerale/addominaleObesità viscerale/addominale- iperandrogenismo clinico e biochimicoiperandrogenismo clinico e biochimico- Insulino-resistenzaInsulino-resistenza

-Non esistono dati di RCTs analizzati nella Cochrane relativi all’impatto della Non esistono dati di RCTs analizzati nella Cochrane relativi all’impatto della modificazione dello stile di vita su outcomes riproduttivi, quali:modificazione dello stile di vita su outcomes riproduttivi, quali:

- fertilitàfertilità- regolarità mestrualeregolarità mestruale- ovulazioneovulazione- profilo lipidicoprofilo lipidico- tolleranza glucidicatolleranza glucidica

esercizio fisico

calo ponderale

Moran et al, Fertil Steril 2009

Esiste la dieta ideale???Esiste la dieta ideale???

NIJM November 25, 2010NIJM November 25, 2010

ConclusioniConclusioni CO per almeno 6 mesiCO per almeno 6 mesi Prediligere progestinici ad azione antiandrogenica Prediligere progestinici ad azione antiandrogenica

per la maggior efficacia e il minor impatto per la maggior efficacia e il minor impatto metabolicometabolico

In assenza di risultati aggiungere l’antiandrogenoIn assenza di risultati aggiungere l’antiandrogeno Non utilizzare mai l’antiandrogeno da soloNon utilizzare mai l’antiandrogeno da solo Eventuale terapia combinata CO+AA da subito Eventuale terapia combinata CO+AA da subito

nei casi di irsutismo severonei casi di irsutismo severo Cambiamento dello stile di vitaCambiamento dello stile di vita

Nessuno di noi è tanto in gambaNessuno di noi è tanto in gambaquanto noi tutti messi insiemequanto noi tutti messi insieme

(Roy Kroc, fondatore di McDonald’s)(Roy Kroc, fondatore di McDonald’s)