Contraccezione Ormonale

Stefano Venturoli

Clinica Ginecologica e Fisiopatologia della Riproduzione UmanaUniversità di Bologna

Alma Mater Studiorum

IL CONTROLLO DELLA FERTILITÀ E LA CONTRACCEZIONE

• L’elevato ritmo di crescita della popolazione mondiale èun problema socio-politico generale cui la comunitàinternazionale cerca di dare risposte collettive con l’assunzione di adeguati provvedimenti di pianificazione mediante la diffusione dei metodi anticoncezionali.

• Al contrario il basso tasso di natalità in Italia e in Europa pone la contraccezione nell’ambito della scelta individuale e della pianificazione familiare personale. La contraccezione è vista quindi come la necessità di prevenire la interruzione volontaria della gravidanza e come l’ opportunità di godere di una sessualità più libera e cosciente. Non infrequentemente è vista anche come auxilio terapeutico per specifiche e particolari patologie

Metodi contraccettivi

• I contraccettivi ormonali

• La pillola (Contraccettivo E/P Orale)• Il cerotto transdermico• L’anello vaginale

• La minipillola (Progestinico)• Dispositivo Intrauterino Medicato

• I metodi di barriera• Preservativo • Spermicidi• Diaframma

• Altri metodi contraccettivi non ormonali• Coito interrotto• Metodi contraccettivi naturali

− metodo del muco cervicale (Billings) − temperatura basale− metodo Ogino-Knaus

• IUD • Sterilizzazione

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Efficacia di metodo contraccettivo

L'indice di Pearl è lo standard internazionale per valutare l'efficacia

di un metodo contraccettivo. E’ il rapporto tra:

• numero di gravidanze osservate nel periodo considerato

• numero di cicli mestruali nei quali è stato utilizzato un determinato metodo contraccettivo.

Indice di Pearl = __numero di gravidanze x 1200__ numero di cicli mestruali valutati

Minore è questo valore più elevata è l'efficacia del metodo

contraccettivo.

L'incidenza di gravidanze (pregnancy rate) è un indice che

considera la percentuale di gravidanze che si verifica nella

popolazione in studio.

Pregnancy rate = numero di gravidanze x 100numero di donne trattate

CONTRACCEZIONE ORMONALECONTRACCEZIONE ORMONALE

EE’’ la contraccezione che utilizza gli ormoni la contraccezione che utilizza gli ormoni steroidei: estrogeni e progestinici,steroidei: estrogeni e progestinici,

�� in associazione o da soli, in associazione o da soli,

�� con il ricorso a differenti formulazioni farmacologiche con il ricorso a differenti formulazioni farmacologiche

((monofasichemonofasiche o o polifasichepolifasiche), ),

�� con differenti dosaggi (medi, bassi o ultraridotti) e con differenti dosaggi (medi, bassi o ultraridotti) e

�� con lcon l’’impiego di varie vie e modalitimpiego di varie vie e modalitàà di somministrazione di somministrazione

(orale, (orale, transdermicatransdermica, , transvaginaletransvaginale, intrauterina, iniettiva , intrauterina, iniettiva

o di impianto sottocutaneo).o di impianto sottocutaneo).

GLI ESTRO PROGESTINICI GLI ESTRO PROGESTINICI

Sono i contraccettivi che utilizzano la Sono i contraccettivi che utilizzano la combinazione di un estrogeno e di un combinazione di un estrogeno e di un progestinico. progestinico. Costituiscono il metodo Costituiscono il metodo contraccettivo reversibile picontraccettivo reversibile piùù efficace tra quelli efficace tra quelli in uso, con una percentuale di fallimento non in uso, con una percentuale di fallimento non superiore allo 0.5superiore allo 0.5--1 %.1 %.

�� LL’’estrogeno agisce determinando la soppressione della estrogeno agisce determinando la soppressione della

secrezione di FSH e inibendo la maturazione follicolare. secrezione di FSH e inibendo la maturazione follicolare.

�� Il progestinico sopprime il picco dellIl progestinico sopprime il picco dell’’LH, e quindi LH, e quindi

ll’’ovulazione: determina inoltre lovulazione: determina inoltre l’’aumento della viscositaumento della viscositàà del del

muco cervicale inibendo i movimenti degli spermatozoi e la muco cervicale inibendo i movimenti degli spermatozoi e la

fecondazione.fecondazione.

GLI ESTROGENIGLI ESTROGENI

Gli estrogeni correntemente in uso nei Gli estrogeni correntemente in uso nei Contraccettivi Contraccettivi EstroprogestiniciEstroprogestinici sono sono rappresentati dallrappresentati dall’’

1)1) EtinilEtinil Estradiolo (EE), Estradiolo (EE),

2)2) Estradiolo (EEstradiolo (E22) e da) e da

3)3) Estradiolo Estradiolo ValeratoValerato (E(E22V).V).

GLI ESTROGENIGLI ESTROGENI

LL’’EtinilEtinil Estradiolo Estradiolo si distingue dallsi distingue dall’’estradiolo naturale estradiolo naturale

(struttura del (struttura del ciclopentanoperidrofenantreneciclopentanoperidrofenantrene) a 17 atomi di ) a 17 atomi di

Carbonio) per la presenza del gruppo Carbonio) per la presenza del gruppo etinilicoetinilico che assegna che assegna

alla molecola estrogenica alla molecola estrogenica maggiore attivitmaggiore attivitàà farmacologia farmacologia in in

particolare quella particolare quella soppressivasoppressiva sul FSH. sul FSH.

In virtIn virtùù del gruppo del gruppo etinilicoetinilico, l, l’’EE sviluppa ed esaspera alcuni EE sviluppa ed esaspera alcuni

effetti farmacologici tipici degli estrogeni in particolare queleffetti farmacologici tipici degli estrogeni in particolare quelli li

sul metabolismo lipidico e glucidico, sul bilancio idricosul metabolismo lipidico e glucidico, sul bilancio idrico--

elettrolitico e sui meccanismi coagulativi. elettrolitico e sui meccanismi coagulativi.

GLI ESTROGENIGLI ESTROGENI

LL’’Estradiolo e lEstradiolo e l’’Estradiolo Estradiolo ValeratoValerato (definiti naturali) (definiti naturali) sono sono

utilizzati solo recentemente nella contraccezione: vengono utilizzati solo recentemente nella contraccezione: vengono

immediatamente metabolizzati a 17 immediatamente metabolizzati a 17 ββ Estradiolo e Estradiolo e

ricalcano, mimandole in modo ricalcano, mimandole in modo pressochpressochèè sovrapponibile, le sovrapponibile, le

attivitattivitàà e le azioni metaboliche delle le azioni metaboliche dell’’estrogeno naturale estrogeno naturale

limitando gli effetti negativi delllimitando gli effetti negativi dell’’estrogeno sintetico.estrogeno sintetico.

I PROGESTINICII PROGESTINICI

I progestinici usati in contraccezione sono derivati sintetici dI progestinici usati in contraccezione sono derivati sintetici di 3 i 3

differenti steroidi: differenti steroidi:

essi prendono origine dalla elaborazione strutturale del essi prendono origine dalla elaborazione strutturale del

1) 17 1) 17 IdrossiIdrossi--ProgesteroneProgesterone, ,

2) 2) NorNor--TestosteroneTestosterone

3)3) SpironolattoneSpironolattone..

Tutti sviluppano le attivitTutti sviluppano le attivitàà tipiche dei progestinici, controllando tipiche dei progestinici, controllando

il picco dellil picco dell’’LH e inducendo la trasformazione LH e inducendo la trasformazione endometrialeendometriale

PROGESTINICI: DERIVATI PROGESTINICI: DERIVATI DELDEL……PROGESTERONEPROGESTERONE DIIDROGESTERONEDIIDROGESTERONE

MEDROGESTONEMEDROGESTONE

17 IDROSSI PROGESTERONE17 IDROSSI PROGESTERONE MEDROSSIPROGESTERONE ACETATOMEDROSSIPROGESTERONE ACETATO

CIPROTERONE ACETATOCIPROTERONE ACETATO

CLORMADINONE ACETATOCLORMADINONE ACETATO

MEGESTROLO ACETATOMEGESTROLO ACETATO

19 NOR PROGESTERONE19 NOR PROGESTERONE NOMEGESTROLO ACETATONOMEGESTROLO ACETATO

TRIMEGESTONETRIMEGESTONE

NESTORONENESTORONE

PROMEGESTONEPROMEGESTONE

19 NOR TESTOSTERONE19 NOR TESTOSTERONE I CLASSEI CLASSE

NORETISTERONE ACETATONORETISTERONE ACETATO

ETINODIOLO DIACETATOETINODIOLO DIACETATO

NORETINODRELNORETINODREL

II CLASSEII CLASSE

LEVONORGESTRELLEVONORGESTREL

III CLASSEIII CLASSE

NORGESTIMATE NORGESTIMATE →→→→→→→→ NORELGESTROMINANORELGESTROMINA

DESOGESTREL DESOGESTREL →→→→→→→→ ETONOGESTRELETONOGESTREL

GESTODENEGESTODENE

DIENOGEST (* IBRIDO)DIENOGEST (* IBRIDO)

SPIRONOLATTONESPIRONOLATTONE DROSPIRENONEDROSPIRENONE

ATTIVITA’ DEI PROGESTINICI

Alcuni preparati progestinici mantengono, nonostante

l’elaborazione chimica, residue azioni farmacologiche

riconducibili alla loro molecola di origine

In particolare è stato verificato che alcuni prodotti derivati dal

19 Nor-Testosterone possano mantenere una residua azione

androgenica che si traduce non tanto in effetti o manifestazioni

cliniche tipiche quali l’ acne , la seborrea o l’ipertricosi, quanto

in azioni interferenti sul metabolismo dell’insulina, degli

zuccheri e su quello lipidico

ATTIVITA’ DEI PROGESTINICI

Ogni progestinico poi si può caratterizzare per la presenza piùo meno spiccata di altre attività quali :l’attività glucocorticoide, quella mineralcorticoide o antimineralcorticoide, una attività più o meno spiccatamente antigonadotropa, progestativa , estrogenica o antiestrogenica.Questo aspetto fa si che ogni progestinico sia in grado di caratterizzare le associazioni estro progestiniche che lo contengono con attività ed effetti specifici.

Di fatto le differenti caratteristiche dei farmaci favoriscono la personalizzazione della contraccezione

Gli Estrogeni, sia il 17 β Estradiolo che l’ Etinil Estradiolo:

- migliorano il metabolismo del Colesterolo e aumentano la produzione epatica di HDL innalzandone le concentrazioni plasmatiche - innalzano tuttavia anche i Trigliceridi.- potenziano la ritenzione di sodio e di acqua aumentando il substrato reninico mediante la stimolazione epatica dell’Angiotensinogeno che ne è precursore.- determinano una azione procoagulativa inducendo l’incremento di alcuni fattori di origine epatica che favoriscono i fenomeni coagulativi e che contribuiscono alla creazione degli eventi trombotici.

EFFETTO DEGLI ESTROGENI

Na+/ water retentionK+ elimination

Angiotensina II

Aldosterone

- Increased plasma volume- Increased blood pressure in susceptibles- Water retention -related symptoms(edema, bloating, weight gain, breast tension)

Angiotensina I

(Renina substrato)

Renina

+ Estrogeni

Angiotensinogeno

EFFETTI DEI PROGESTINICI

I progestinici determinano:- una minore produzione epatica di Apoproteina A1, principale frazione proteica del Colesterolo HDL- aumentano l’attività delle Lipasi epatiche, enzimi che accelerano il catabolismo dell’HDLCiò comporta un calo delle HDL circolanti e un rapporto sfavorevole LDL vs HDL a vantaggio delle prime con il risultato finale di un maggiore - effetto aterogenico

E’ la residua azione androgenica di alcuni progestinici ed in particolare dei derivati del 19 Nor testosterone che è stata messa sotto accusa per l’influenza negativa sul metabolismo lipidico e su quello glucidico.

↓↓↓↓ sintesi apoproteina A1

(principale fraz. Proteica x la sintesi dell’HDL)

↓ HDL CIRCOLANTI

COMPONENTE ANDROGENICA DEI PROGESTINICI

↑↑↑↑ attività della lipasi epatica(enzima deputato al

catabolismo delle HDL)

↓↓↓↓ sintesi TG e delle VLDL

A LIVELLO PERIFERICO

↓↓↓↓ recettori x le LDL diminuendone la catabolizzazione

↓↓↓↓ rapporto HDL/LDL

CIRCOLANTI

Effetto aterogenico

RISULTATO

A LIVELLO EPATICO

EFFETTI DEI PROGESTINICI

Anche il metabolismo glucidico ed insulinico è influenzato dalla residua attività androgenica dei progestinici. L’effetto androgenico fa si che la sensibilità periferica all’insulina si deteriori: viene indotta una ipersecrezione compensatoria di insulina.Queste, azioni si assommano alla neoglucogenesi epatica e periferica indotta dagli estrogeni deteriorando complessivamente il metabolismo degli zuccheri.

COMPONENTE ESTROGENICA

COMPONENTE PROGESTINICA(Androgenica)

↓ glicogenolisi/gluconeogenesi periferiche

EFFETTI DI ESTROGENI e PROGESTINICI SUL MB GLUCIDICO

↑ gluconeogenesi intraepatica

INIBISCE SECREZIONE DI GLUCAGONE MODIFICANDO IL RAPPORTO

↑↑ INSULINA/GLUCAGONE A LIVELLO DEL

CIRCOLO PORTALE

� RIDUZIONE DELLA SENSIBILITA’ PERIFERICA ALL’INSULINA

� IPERSECREZIONE COMPENSATORIA DI INSULINA

ASSOCIAZIONI ASSOCIAZIONI ESTROESTRO--PROGESTINICHEPROGESTINICHE

Possono contenere Possono contenere ETINILESTRADIOLOETINILESTRADIOLO

ESTRADIOLOESTRADIOLO

ESTRADIOLO VALERATO ESTRADIOLO VALERATO (con vari dosaggi)(con vari dosaggi)

Varia il PROGESTINICO: Varia il PROGESTINICO:

varie famiglie, vari dosaggivarie famiglie, vari dosaggi

Variano FORMULAZIONE e VIA DI Variano FORMULAZIONE e VIA DI SOMMINISTRAZIONESOMMINISTRAZIONE

PILLOLA CONTRACCETTIVA (VIA ORALE)

La via orale rappresenta ancora oggi la via di somministrazione più in uso: essa sfrutta la possibilità di somministrare differenti e variegati preparati contraccettivi.

In virtù:dei dosaggi variabili, dei differenti tipi di progestinico con attività differenziate,delle differenti formulazioni continuative o fasiche,

permettono la personalizzazione della contraccezione, adattandola alle singole necessità.

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Classificazione degli Classificazione degli estroprogestinici oraliestroprogestinici orali

�� In base al dosaggio estrogenicoIn base al dosaggio estrogenico

�� In base al tipo di estrogenoIn base al tipo di estrogeno

�� In base al tipo di progestinicoIn base al tipo di progestinico

�� In base allo schema posologico In base allo schema posologico

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Classificazione dei CO oraliClassificazione dei CO orali

In base al dosaggio estrogenico:In base al dosaggio estrogenico:

�� Medio/Alto dosaggio (EE 50 mcg)Medio/Alto dosaggio (EE 50 mcg)

�� Basso dosaggio (EE 30 mcg)Basso dosaggio (EE 30 mcg)

�� Bassissimo dosaggio (EE 20 mcg)Bassissimo dosaggio (EE 20 mcg)

�� Ultraridotto (EE 15 mcg)Ultraridotto (EE 15 mcg)

�� Naturale (E2 , E2 Valerato) (2/3 mg)Naturale (E2 , E2 Valerato) (2/3 mg)

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Classificazione dei CO oraliClassificazione dei CO orali

In base al tipo di progestinico:In base al tipo di progestinico:

�� Prima generazionePrima generazione

�� Seconda generazioneSeconda generazione

�� Terza generazioneTerza generazione

�� Nuovi progestiniciNuovi progestinici

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Classificazione dei CO oraliClassificazione dei CO orali

In base allo schema posologico:In base allo schema posologico:

�� Monofasica a 21 giorniMonofasica a 21 giorni�� Monofasica a 24 giorniMonofasica a 24 giorni�� BifasicaBifasica�� TrifasicaTrifasica�� PolifasicaPolifasica�� Continuativa 3/6 mesiContinuativa 3/6 mesi

1960: ENOVID150 mcg mestranolo9.85 mg noretinodrel

2001:ARIANNA

Dosaggi + bassi

Nuovi principi attivi

Nuove formulazioni

Nuovi benefici:Non anticoncezionali e Terapeutici

RISCHI- EFFETTI NEGATIVI

2007:YASMINELLE

2004: LUCILLE

2002 EVRA

2002 NUVARING

1999 MIRENA

1975 DIANE2005 BELARA

2004 CERAZETTE

CEROTTO CONTRACCETTIVO (VIA TRANSDERMICA)

ll cerotto transdermico attualmente in commercio in Italia (Evra) contiene EE e Norelgestromina.

E’ caratterizzato da un rilascio cutaneo e un assorbimento ematico di EE pari a 20 mcg/die e si pone pertanto tra i contraccettivi a basso contenuto estrogenico .

La durata di ogni cerotto è di 7 giorni e il cerotto viene riapplicato per 3 settimane seguite da 7 giorni di intervallo. Presenta il vantaggio di eliminare l’effetto di primo passaggio epatico, l’eliminazione della somministrazione giornaliera e quello della assenza di interferenze contraccettive dovute a vomito o diarrea persistenti.

EP EP transdermicotransdermico

Composizione: Composizione:

600 microgrammi 600 microgrammi etnilestradioloetnilestradiolo20 20 µµg/dieg/die

++

6 mg 6 mg norelgestrominanorelgestromina150 150 µµg/dieg/die

ANELLO VAGINALE ( VIA TRANSMUCOSA)

L’anello vaginale attualmente in commercio in Italia (Nuvaring) contiene EE e Etonorgestrel:

è caratterizzato da un rilascio transvaginale e un assorbimento ematico di 15 mcg/ die di EE e si pone tra i contraccettivi a bassissimo contenuto estrogenico. Posto in vagina per 21 giorni viene rimosso per 7 giorni durante i quali compare il flusso mestruale.

* Le concentrazioni ormonali seriche sono costanti con l’assenza di picchi ormonali giornalieri

Presenta elevata compliance per il basso numero di somministrazioni, perché elimina l’effetto di primo passaggio epatico , non ha interazioni contraccettive dovute a vomito o diarrea persistenti e basso impatto sintomatologico.

EP anello vaginaleEP anello vaginale

Composizione:Composizione:

EtonogestrelEtonogestrel15 15 µµµµµµµµg/dieg/die

+ +

EtinilestradioloEtinilestradiolo120 120 µµµµµµµµg/dieg/die

....si decide per la contraccezione con EP….

Accertarsi che non vi siano controindicazioni

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE

CONTROINDICAZIONI RELATIVE

Tromboflebite, disordini tromboembolici, malattia cerebrovascolare e coronarica

Funzionalità epatica danneggiata

Patologia tumorale

Iperlipemia congenita

Età > 40 e fumatrici

Ipertensione

Chirurgia elettiva

Epilessia

Diabete mellito

INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI ALL ’ USO DEGLI ESTRO PROGESTINICI

La esclusione dalla contraccezione con EP delle donne che non ne hanno una chiara indicazione o per le quali esistono precise controindicazioni è il provvedimento clinico piùimportante e significativo che garantisce alla donna una anticoncezione sicura

Prima della prescrizione degli EP a scopo contraccettivo la donna deve essere sottoposta ad una attenta valutazione anamnestica familiare, personale e ad esame clinico ginecologico: esistono precise indicazioni e controindicazioni all’uso degli EP.

Linee guida WHO 2004www.who.int reproductive health

• Categoria 1: Nessuna limitazione all’uso del metodo• Categoria 2: I vantaggi conseguenti all’uso del

metodo superano gli svantaggi teorici• Categoria 3: I rischi teorici o provati generalmente

superano i vantaggi• Categoria 4: L’uso del metodo rappresenta un

inaccettabile rischio per la salute

Categoria 4: lCategoria 4: l’’uso del metodo rappresenta un inaccettabile uso del metodo rappresenta un inaccettabile rischio per la saluterischio per la salute

�� Fattori di rischio cardiovascolari multipliFattori di rischio cardiovascolari multipli

�� TrombofiliaTrombofilia congenita notacongenita nota

�� Trombosi venosa profonda o tromboembolismo polmonare in Trombosi venosa profonda o tromboembolismo polmonare in corso o anamnesi positiva per TVEcorso o anamnesi positiva per TVE

�� Patologia valvolare cardiaca con complicazioni CVSPatologia valvolare cardiaca con complicazioni CVS

�� Accidenti cerebrovascolariAccidenti cerebrovascolari

�� Patologia coronarica o ischemica cardiacaPatologia coronarica o ischemica cardiaca

�� Allattamento < 6 settimane dal Allattamento < 6 settimane dal postpartumpostpartum

�� PA sistolica >160 / PA diastolica > 100PA sistolica >160 / PA diastolica > 100

�� Emicrania con auraEmicrania con aura

�� Cirrosi epatica scompensataCirrosi epatica scompensata

�� Tumori epatici benigni e maligniTumori epatici benigni e maligni

�� Epatite virale attivaEpatite virale attiva

�� K K mammellamammella in in corsocorso

�� Fumo > 35 anni piFumo > 35 anni piùù di 15 di 15 sigsig//diedie

�� Chirurgia maggiore con immobilizzazioneChirurgia maggiore con immobilizzazione

�� Diabete con danno dDiabete con danno d’’organo, o durata >20 organo, o durata >20 aaaa

�� ObesitObesitàà BMI >40 kg/m2BMI >40 kg/m2

Categoria 4: lCategoria 4: l’’uso del metodo rappresenta un inaccettabile uso del metodo rappresenta un inaccettabile rischio per la saluterischio per la salute

�� Calcolosi della colecisti (sintomatica in corso o sotto Calcolosi della colecisti (sintomatica in corso o sotto trattamento medico)trattamento medico)

�� Colestasi da pillolaColestasi da pillola

�� Cirrosi compensataCirrosi compensata

�� Perdite ematiche vaginali / uterine non diagnosticatePerdite ematiche vaginali / uterine non diagnosticate

�� Allattamento ( tra 6 settimane e 6 mesi Allattamento ( tra 6 settimane e 6 mesi postpartumpostpartum ))

�� PostpartumPostpartum <21 <21 gggg in donna che non allattain donna che non allatta

Categoria 3: non usare CO a meno che non esistano altri metodi Categoria 3: non usare CO a meno che non esistano altri metodi disponibili ed accettabilidisponibili ed accettabili

�� FumoFumo >35 >35 annianni menomeno didi 15 sig/die (15 sig/die (classeclasse 2 se ha 2 se ha smessosmesso didi fumarefumaredada oltreoltre un anno)un anno)

�� Ipertensione sotto controllo, o tra 140/159 e 100/109Ipertensione sotto controllo, o tra 140/159 e 100/109

�� IperlipidemiaIperlipidemia

�� ObesitObesitàà BMI 35BMI 35--39 kg/m239 kg/m2

�� FamiliaritFamiliaritàà per TEV in parenti di primo grado <45a (classe 2 se per TEV in parenti di primo grado <45a (classe 2 se parenti >45a)parenti >45a)

�� ImmobilitImmobilitàà non legata a chirurgia (sedia a rotelle)non legata a chirurgia (sedia a rotelle)

�� Portatore di mutazione BRCA1 e 2Portatore di mutazione BRCA1 e 2

�� Precedente K mammella, con malattia in remissione>5 anni, massa Precedente K mammella, con malattia in remissione>5 anni, massa mammaria di natura non determinatamammaria di natura non determinata

�� Interazioni farmacologicheInterazioni farmacologiche

Categoria 3: non usare OC a meno che non esistano altri metodi Categoria 3: non usare OC a meno che non esistano altri metodi disponibili ed accettabilidisponibili ed accettabili

�� EtEtàà > 40 anni> 40 anni

�� Anemia falciformeAnemia falciforme

�� Chirurgia maggiore senza prolungata immobilizzazioneChirurgia maggiore senza prolungata immobilizzazione

�� Diabete mellito senza complicanze CVS o altroDiabete mellito senza complicanze CVS o altro

�� Patologia della colecisti asintomatica o trattata chirurgicamentPatologia della colecisti asintomatica o trattata chirurgicamentee

�� colestasi gravidica precedentecolestasi gravidica precedente

�� IpertensioneIpertensione indottaindotta dalladalla gravidanzagravidanza

�� Emicrania senza aura < 35a, cefalea non emicranica comparsa sottEmicrania senza aura < 35a, cefalea non emicranica comparsa sotto COo CO

�� Cancro della cervice (in attesa di intervento), displasia cervicCancro della cervice (in attesa di intervento), displasia cervicale ale

�� Tromboflebiti superficiali e storia familiare di DVT (>45a)Tromboflebiti superficiali e storia familiare di DVT (>45a)

�� FumoFumo < 35 < 35 annianni

�� ValvulopatiaValvulopatia cardiacacardiaca, , cardiopatiacardiopatia congenitacongenita non non complicatacomplicata

�� MICIMICI

�� ObesitObesitàà BMI 30BMI 30--34 kg/m234 kg/m2

�� HIV e AIDS in HIV e AIDS in terapiaterapia retroviraleretrovirale (HAART)(HAART)

Categoria 2: i vantaggi conseguenti all’uso dl metodo superano gli svantaggi teorici

�� EtEtàà: dal menarca ai 40 anni: dal menarca ai 40 anni

�� ParitParitàà

�� PostPost--partumpartum > 21 giorni senza allattamento> 21 giorni senza allattamento

�� PostPost--abortumabortum

�� Allattamento > 6 mesiAllattamento > 6 mesi

�� Post gravidanza ectopicaPost gravidanza ectopica

�� Post chirurgia pelvicaPost chirurgia pelvica

�� In corso di chirurgia minore,senza immobilizzazioneIn corso di chirurgia minore,senza immobilizzazione

�� EpilessiaEpilessia

�� DepressioneDepressione

�� Cefalea non emicranicaCefalea non emicranica

�� Perdite ematiche disfunzionaliPerdite ematiche disfunzionali

�� EndometriosiEndometriosi

�� Patologia ovarica benignaPatologia ovarica benigna

11

Categoria 1: nessuna limitazione per l’uso

22

�� Pregressa patologia del trofoblasto con Pregressa patologia del trofoblasto con betabeta--HCGHCG normali (se normali (se ancora positive: classe 4)ancora positive: classe 4)

�� Ectropion Ectropion

�� Fibromatosi uterinaFibromatosi uterina

�� Patologia benigna mammellaPatologia benigna mammella

�� Storia familiare di Ca mammellaStoria familiare di Ca mammella

�� Ca endometrio ( possibile uso in attesa di intervento)Ca endometrio ( possibile uso in attesa di intervento)

�� Ca ovaio ( possibile uso in attesa di intervento)Ca ovaio ( possibile uso in attesa di intervento)

�� PID, MTS e flogosi vaginaliPID, MTS e flogosi vaginali

�� Alto rischio di HIV o positivitAlto rischio di HIV o positivitàà per HIV per HIV

�� Tubercolosi, schistosomiasi, malariaTubercolosi, schistosomiasi, malaria

�� Storia di diabete gestazionaleStoria di diabete gestazionale

Categoria 1: nessuna limitazione per l’uso

33

�� Patologia tiroidea : gozzo semplicePatologia tiroidea : gozzo semplice

ipertiroidismoipertiroidismo

ipotiroidismoipotiroidismo

�� Soggetti antigene positivi per epatite virale, con malattia non Soggetti antigene positivi per epatite virale, con malattia non

attiva ( categoria 4 per le forme attive ) attiva ( categoria 4 per le forme attive )

�� Anemia ferroAnemia ferro--priva, talassemia priva, talassemia

�� vene varicosevene varicose

�� Morbo di Morbo di RaynaudRaynaud isolatoisolato

secondario, LAC secondario, LAC negneg. classe 2. classe 2

secondario, LAC secondario, LAC pospos. classe 4. classe 4

Categoria 1: nessuna limitazione per l’uso

EFFETTI COLLATERALI E INDESIDERATI EFFETTI COLLATERALI E INDESIDERATI

�� Gli effetti collaterali e indesiderati piGli effetti collaterali e indesiderati piùù frequentemente percepiti e riferiti frequentemente percepiti e riferiti

dalla donna sono rappresentati dalle alterazioni mestruali dovutdalla donna sono rappresentati dalle alterazioni mestruali dovute al e al

cattivo controllo della maturazione cattivo controllo della maturazione endometrialeendometriale: lo : lo spottingspotting èè presente presente

nel 10nel 10--30% dei casi durante il 130% dei casi durante il 1°° trimestre di assunzione mentre sono trimestre di assunzione mentre sono

meno frequenti le meno frequenti le emorragie mestruali. emorragie mestruali.

�� La cefalea o lLa cefalea o l’’emicrania, la tensione mammaria, la nausea, lemicrania, la tensione mammaria, la nausea, l’’aumento aumento

di peso, la ritenzione idrica di peso, la ritenzione idrica incidono in maniera percentualmente incidono in maniera percentualmente

differente da preparato a preparato, ma sono eventi sostanzialmdifferente da preparato a preparato, ma sono eventi sostanzialmente ente

rari rari

�� Le Le causecause che piche piùù frequentemente inducono la donna (o il medico) frequentemente inducono la donna (o il medico) alla alla

interruzioneinterruzione della terapia sono comunque le irregolaritdella terapia sono comunque le irregolaritàà mestruali (18mestruali (18--

21 % ) , la cefalea e l21 % ) , la cefalea e l’’emicrania (6emicrania (6--12% ) e la percezione dell12% ) e la percezione dell’’aumento aumento

di peso e della ritenzione idrica (4di peso e della ritenzione idrica (4--25 %).25 %).

Principali cause di interruzione della pillola

CefaleaCefalea

Tensione mammariaTensione mammaria

NauseaNausea

Alterazioni mestrualiAlterazioni mestruali

Aumento di pesoAumento di peso

Ritenzione idricaRitenzione idrica

Parametri Parametri ematochimiciematochimici

Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosa

Potenziale effetto sulla salutePotenziale effetto sulla salute

AltreAltre

Interruzione su consiglio medico (%) su propria iniziativa Interruzione su consiglio medico (%) su propria iniziativa (%)(%)

1212

22

22

1818

44

33

33

44

55

1515

66

55

44

2121

2525

2525

1818

2525

LE GRANDI CRITICITLE GRANDI CRITICITÀÀ

Ancora controverso è il rapporto tra EP e carcinoma della mammella: secondo alcuni studi è verosimile esista un moderato aumento di rischio durante l’uso degli EP, che tende tuttavia a scomparire nel momento della sospensione del farmaco.

I nuovi contraccettivi, le nuove molecole, le nuove dosi e formulazioni fanno presupporre un ulteriore diminuzione del rischio che comunque è decisamente negato in molte review e metanalisi di numerosi ricercatori.

CARCINOMA MAMMARIO

UsersUsers RR 1,24RR 1,24

Past usersPast users RR 1.01RR 1.01>10 aa>10 aaNO NO ↑↑ DEL RISCHIODEL RISCHIO

K mammario/ C.O.K mammario/ C.O.Collaborative group on Collaborative group on

hormonal risk factors in breast cancerhormonal risk factors in breast cancerLancet 1996Lancet 1996

LE GRANDI CRITICITÀ

744000 woman years forEver users OC

339000 woman years fornever users

12% REDUCTION RISK OF ANY CANCERusers OC vs non users

Statistically significant reductionsin cancer of: large bowel, rectum,

Uterine body, ovaries

Statistically non significantIncrease in cancer: lung, cervix

central nervous system or pituitary

Longer users (>8 aa) Statistically significant increased

Risk of any cancer

cervix

Central nervous system

pituitary

Reduced ovarian risk

Over 36 years

NO MATERIAL DIFFERENCES

BETWEEN THE 2 GROUPS FOR

BREAST CANCER

BMJ 23 0TTOBRE 2007Cancer risk among users of oral contraceptives: cohort data foom the Royal College of General Practitionr’s oral contraception study

Philip C Hannaford et Col.

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ConclusionIf causation is assumed, however, based on an annual incidence of breast cancer of 23/100,000 among women who are 20-54 years of age, the use of OC determines an increased incidence of 4/100,000. Thus, even under the most adverseassumptions, the increased risk results really small.

COMPLICANZE VASCOLARI

La “patologia arteriosa” (stroke ed infarto miocardico)èrara, Il “ distretto venoso”risente dell’assunzione degli EP ed è

documentato che l’uso dei contraccettivi determina un aumento del rischio trombo embolico di 2-6 volte in particolare durante il primo anno

La diminuzione dei dosaggi degli estrogeni, il ricorso agli estrogeni naturali e un corretto rapporto tra l’ estrogeno e il progestinico riducono tuttavia il rischio, in modo particolare nei casi in cui non sono presenti co-fattori di rischio quali ipertensione, obesità e fumo.

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FattoriFattori di rischio e TVPdi rischio e TVP

RR RR

Deficit Proteina C 3.1 Gravidanza 12

Deficit Proteina S 1.6 Età 2

Deficit Antitrombina III

2.2 Obesità 3

Fattore V Leiden 8 Vene varicose 25

Fattore II Leiden CO >50 mcg 6-10

CO 30 mcg 3-4

Fumo 25

Intervento chir 100

Congeniti Acquisiti

Gli effetti positivi• Gli effetti terapeutici• La prevenzione (oncologica)

EFFETTI BENEFICI , PREVENTIVI E TERAPEUTICI

Generalmente si tende a sottovalutare gli effetti positivi extracontraccettivi degli EP mentre è evidente che molte donne traggono dal loro uso importanti benefici estetici, fisici e psichici.

- Riduzione del flusso e calo della anemia)(50 % dei casi )- Riduzione o scomparsa della dismenorrea (70% dei casi)- Frequente modificazione della sintomatologia premestruale- Sistemico miglioramento di tutti i sintomi iperandrogenici - Evidente effetto preventivo sulla insorgenza della PID (50% dei casi)- Effetto protettivo sulla massa ossea nell’ ipoestrogenismo- Riduzione delle cisti ovariche disfunzionali ed endometriosiche.

EFFETTI PREVENTIVI La protezione dai tumori ovarici epiteliali, dai tumori endometriali e verosimilmente da quelli del colon-retto, persistente anche dopo molti anni dalla sospensione del trattamento, sono vantaggi definitivamente accertati.

1 1 1 1

0,40,5

1,2

0,82

0,3 0,3

1,07 1

0

1

2

OVARIAN CANCER ENDOMETRIALCANCER

BREAST COLORECTAL

NEVER USER During OC use After OC use

Contraccettivi Ormonali Le interazioni con altri farmaci

ANTIBIOTICI Tetracicline*-Penicilline- CloramfenicoRifampicina-Cotrimoxazolo-Eritromicina

ANTIEPILETTICI Fenobarbitone/Carbamazepina

PSICOFARMACI Metadone

ANTIRETROVIRALI Ritonavir

VITAMINE Acido Ascorbico

IMMUNOSOPPRESSORI Ciclosporine

Alcuni medicinali possono compromettere l'efficacia dei contraccettivi ormonali combinati

* Le tetracicline fanno eccezione nel caso del cerotto contraccettivo transdermico. Stando ai risultati di uno studio sulla farmacocinetica, infatti, la somministrazione orale di tetraciclina cloridrato, 500 mg quattro volte/die per 3 giorni prima del periodo di applicazione del cerotto e 7 giorni durante detto periodo, non ha influenzato significativamente la farmacocinetica della norelgestromina o dell’etinilestradiolo, ormoni rilasciati dal cerotto.

Abrams LS, Skeet D, Natarian J, Hutman W, Wong F. Int J Gynecol Obstet 2000; 70 (suppl.1): 57

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