Contraccezione. È la temporanea sospensione della fertilità, finalizzata a prevenire, o a...

Contraccezione

Contraccezione

È la temporanea sospensione della fertilità, finalizzata a prevenire, o a programmare, la procreazione. Un buon contraccettivo deve

avere dei requisiti:

• Efficacia: cioè la garanzia che non si verifichino gravidanze indesiderate;

• Innocuità: per la donna e per i concepiti dopo la sospensione del contraccettivo

• Reversibilità: recupero della fertilità dopo la sospensione del contraccettivo

• Praticità: semplicità d’uso e costo contenuto

• Accettabilità: indice di gradimento da parte dell’utilizzatrice

Metodi Naturali

• Coito interrotto• Temperatura basale• Ogino Knaus• Billings (muco

cervicale)

Metodi di barriera e meccanici

• Preservativo• Diaframma• Spirale (IUD) • Sterilizzazione chirurgica

Contraccezione

Metodi Ormonali

• Pillole

• Anelli vaginali

• Cerotti transdermici

• IUD

• Preparati iniettabili a lunga durata d’azione

• Impianti sottocutanei

Dispositivo intrauterino (IUD)

Come sono fatti:

I più diffusi sono costituiti da una struttura di plastica sul cui gambo è avvolta una spirale di rame.

Meccanismo d’azione:

Non influenzano l’ovulazione. Determinano una reazione infiammatoria dell’endometrio e modificano le caratteristiche biochimiche dell’endometrio e del muco cervicale creando un ambiente ostile ai gameti.

• Al rame (MultiLoad, NovaT, Antikon)

• Medicato (Mirena): contiene solo progestinico

Dispositivo intrauterino (IUD)

• Non contiene ormoni

• Svantaggi: aumenta la quantità del sanguinamento mestruale

• Durata: 3-5 anni

IUD al rame

• Struttura plastica a forma

di T, circondata da un cilindro che rilascia progestinico (LNG).

• Riduce la quantità del flusso mestruale

• In alcuni casi previene l’ovulazione

IUD medicato

Contraccettivi Orali

• Pillole combinate

• Pillole a base di solo progestinico (POPs)

Monofasiche

Bifasiche

Trifasiche

Efficacia Contraccettiva

Requisito fondamentale che un contraccettivo deve possedere.

• Efficacia teorica: percentuale di fallimento (cioè numero di gravidanze), nonostante l’uso corretto del metodo.

• Efficacia d’uso: percentuale di fallimento realmente osservata in una popolazione e dipendente da svariati fattori (accettabilità, dimenticanze etc.)

L’efficacia si valuta con:

L’Indice di Pearl: numero di gravidanze indesiderate osservate in 100 donne, che usano un dato metodo contraccettivo per 12 mesi

Meccanismo d’azione

Inibizione dell’ovulazione: sfrutta la soppressione della secrezione di gonadotropine (LH e FSH), tramite il meccanismo di feed-back; il picco di LH è soppresso e non avviene l’ovulazione.

Modifiche del muco cervicale: vengono modificati la quantità e lo stato chimico-fisico del muco cervicale. Il muco diventa vischioso e non consente la penetrazione degli spermatozoi

Modificazioni dell’endometrio: vengono indotte modifiche tali da renderlo inadatto ad accogliere un uovo incidentalmente prodotto e fecondato.

Composizione

Componente estrogenica: EtinilEstradiolo (EE)

Componente progestinica

I generazione

II generazione

III generazione

Drospirenone

I gen.

Etinodiol diacetLinogestranolNoretisterone

Norestisterone ac.Noretinodrel

II gen.Norgestrel

Levonorgestrel

Norgestrienone

III gen. Desogestrel (etonogestrel)

Gestodene

Norgestimato (Norelgestromina)

Derivati dallo Spironolattone:

Drospirenone

Progestinici usati nei CO

Derivati dal 19-Nor-Testosterone:

Effetti collaterali dei COC

Estrogenodipendenti

• tensione mammaria• nausea• emicrania• aumento di peso• edemi• leucorrea• alterazioni della

coagulazione• alterazioni del metabolismo

lipidico e glucidico

Progestinicodipendenti

• riduzione della libido• depressione premestruale• secchezza vaginale• riduzione del flusso

mestruale• aumento di peso • acne, seborrea, • capelli grassi

Attività androgenica

Controindicazioni

Assolute• trombosi arteriose o venose

presenti o pregresse• disturbi cardiovascolari• difetti della coagulazione• neoplasie estrogeno-

dipendenti (K mammella)• malattie epatiche severe• emorragie vaginali di origine

sconosciuta• ipersensibilità ai componenti

dei CO

Relative• obesità, fumo, ipertensione• diabete, dislipidemia• aritmie cardiache• emicrania• depressione• epilessia• anamnesi familiare di K

mammario• epatopatie• malattie autoimmuni (LES,

M.di Crohn• anemia a cellule falciformi

Benefici non contraccettivi degli EP

Rischio di Ca dell’ ovaio

Quantità del flusso mestruale

Gravidanze ectopiche

Dismenorrea

Anemia

Rischio di Ca dell’ endometrio

PID (malattia infiammatoria pelvica)

CERTI PROBABILI

Lesioni mammarie benigne

Densità ossea

Artrite reumatoide

Rischio miomi uterini

Rischio cisti ovariche benigne

Endometriosi

Indicazioni non contraccettive

*

Acne e irsutismo

*

*

Amenorrea ipotalamica ( terapia sostitutiva )

Dolore in fase ovulatoria

*

*

Discrasie ematiche ( controllo del sanguinamento )*

Sanguinamenti uterini disfunzionali

Sindrome premestruale

Interazioni farmacologiche

Tipi di interazione :

• Farmaci che possono l’ efficacia degli EP causando sanguinamenti intermestruali o perdita dell’ azione contraccettiva

• Farmaci che possono l’ attività degli EP, e gli effetti collaterali

• Farmaci la cui attività può essere o dall’ uso concomitante degli EP

Riduzione dell’efficacia contraccettiva clinicamente dimostrata o dimostrata in vitro

Meccanismodell’interazione

Farmaco Trattamento

Antiepilettici (Idantoine, Barbiturici, Primidone, Carbamazepina)

Uso di un farmaco alternativo

Se non possibile dose CO

Antimicobatterici (Rifampicina)

Associazione con contraccettividi barriera o dose

Antimicotici (Griseofulvina)

Induzioneenzimiepatici

Interazioni farmacologiche

Antibiotici ( - lattamici, Tetracicline, Sulfonamidi)

Circoloenteroepaticodell’ E.E.

Associazione con contraccettivi di barriera

Hypericum Perforatum Non stabilito

(POPs)

Attività prevalentemente sul muco

cervicale e sull’endometrio

Inibizione dell’ovulazione

Pillole a base di solo progestinico

1 cpr al giorno per 28 gg, senza intervallo

• Profilo mestruale imprevedibile (amenorrea,

bleeding/spotting)

• L’incidenza degli effetti collaterali ( tensione

mammaria, cefalea, nausea) è più bassa di quella

osservabile con le COCs.

• Utilizzo possibile in allattamento

Pillole a base di solo progestinico

Contraccezione per via vaginale

• Possibilità di utilizzare dosaggi ormonali più bassi (minori effetti indesiderati)• Livelli ormonali sierici costanti (maggiore tollerabilità e buon controllo del ciclo) • Evita il primo passaggio epatico (minore impatto metabolico e maggiore tollerabilità)• Evita interferenze di assorbimento gastrointestinale (in caso di vomito e diarrea l’efficacia contraccettiva non viene compromessa)• Non richiede la somministrazione giornaliera (praticità e discrezione)

• Anello flessibile, anallergico, trasparente, di materiale sintetico: EVA (etilene vinilacetato)

• Diametro 5,4 cm, spessore 4

mm

• Rilascia gradualmente e costantemente 15 mcg di EE e 120 mcg di ENG

al giorno.

Riassunto delle Caratteristiche del prodotto

Anello contraccettivo

• Il rilascio di ormoni dall’anello è continuo e costante

• La membrana di EVA (etilene vinilacetato) consente il rilascio controllato di ormoni

• La diffusione di ormoni avviene passivamente secondo gradiente di concentrazione (dall’interno dell’anello dove la concentrazione è maggiore all’esterno dell’anello dove la concentrazione è minore) a livello dei punti in cui l’anello è in contatto con la parete vaginale

Anello Contraccettivo

• Rilascio costante e continuo di EE (15 mcg/die) ed ENG (120 mcg/die)

• Assenza di picchi ormonali giornalieri legati alla somministrazione quotidiana

• 1 solo picco ormonale per ogni ciclo

• Concentrazioni ormonali sieriche costanti per le 3 settimane di utilizzo continuato

Bassa incidenza di effetti collaterali

Controllo del ciclo

Timmer & Mulders, Clin Pharmacokinet, 2000;39:233–42Dieben et al, Obste Gynecol, 2002; 100: 585-593

Anello contraccettivo

Profilo farmacocinetico

-500

0

500

1000

1500

2000

0 5 10 15 20

Tempo dall'inserimento (gg)

Eto

noge

stre

l (pg

/mL)

0

10

20

30

40

50

60

Etin

ilest

radi

olo

(pg/

mL)

Etonogestrel

Etinilestradiolo

Timmer & Mulders, Clin Pharmacokinet, 2000;39:233–42

Profilo farmacocinetico

Timmer & Mulders, Clin Pharmacokinet, 2000;39:233–42

0 5 10 15 24Giorni

0

10

20

30

Etinilestradiolo(pg/mL)

Concentrazioni di estrogeno più basse e costanti rispetto alle pillole (Andamento teorico)

NUVARING 15 g di Etinilestradiolo

Pillola con 15 g di Etinilestradiolo

20


• NuvaRing ha lo stesso meccanismo d’azione dei contraccettivi orali

• Inibisce completamente l’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio

• Inibisce la crescita follicolare e quindi l’ovulazione

• Aumenta la viscosità del muco cervicale rendendolo inadatto alla risalita degli spermatozoi

Mulders et al, Hum Reprod 2002; 17: 2594-2599Mulders & Dieben, Fertil Steril, 2001;75:865–70

Effetti indesiderati

Effetti collaterali Trattamento-correlati*

Emicrania 6.6%

Nausea 2.8%

Tensione mammaria 1.9%

Acne 1.1%

Roumen et al, Hum Reprod, 2001;16:469–75

Depressione 1,7%

*possibilmente, probabilmente, sicuramente correlati al trattamento, su giudizio dell’investigatore

(n=1145)

Effetti indesiderati locali

Effetti collaterali Trattamento-correlati

Leucorrea

Vaginiti

Eventi anello-correlati*

Fastidio vaginale

5.3%

5.0%

3.8%

2.2%


* senso di corpo estraneo, problemi durante il coito, espulsione

(n=1145)

Peso Corporeo

-2

-1

0

1

2

3

4

Ciclo 3 Ciclo 6 Ciclo 9 Ciclo 13

Var

iazi

one

med

ia in

kg


(n=1145)

Effetto neutrale

(variazione media, 430 gr. in un anno)

Variazioni in linea con quelle osservate in donne che non assumono contraccettivi ormonali

Controllo del cicloSanguinamenti irregolari (confronto con COC)

0

10

20

30

40

1 2 3 4 5 6

Ciclo

Inci

denz

a di

san

guin

amen

ti irr

egol

ari (

%)

NuvaRing (n=121)

30 EE/150 LNG (n=126)

Bjarnadòttir et al. Am J Obste Gynecol, 2002; 186: 389-395

*

* p< 0,001

Modalità di utilizzo

3 settimane di utilizzo continuato

+ 1 settimana libera da anello

1 anello per ciclo

Inserimento:

Mercoledì, ore 22

Rimozione:

Mercoledì di 3 settimane

dopo, ore 22

Inserimento:

Mercoledì 4^settimana, ore 22

Esempio:

Come utilizzarlo la prima volta

Nessun contraccettivo ormonale precedente: gg 1-5

Metodo di barriera per i primi 7 gg

COC precedente

Il giorno dopo l’ultimo giorno di intervallo libero o dopo l’ultimo placebo

Nessun metodo di barriera

POP Qualsiasi giornoMetodo di barriera per i primi 7 gg

Impianti sottocutanei

Il giorno in cui l’impianto viene rimosso


Iniettabili Il giorno in cui deve essere fatta la prossima iniezione


Precedenti contraccettivi

Quando inserire l’anello

Se utilizzare metodi di barriera


Accettabilità

66

5 7 6

16

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

COC IUD Barrier Other No preference

81

29

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

NuvaRing Other

All’inizio dello studio la maggior parte delle donne (66%)

considerava la pillola come il miglior metodo contraccettivo.

Dopo 3 mesi di trattamento: l’81% delle donne ha riferito che

NuvaRing era il miglior metodo contraccettivo.

Più del 90% delle donne ha riferito di non aver avvertito la presenza di NuvaRing

Nel 90,8 % dei cicli piena adesione al trattamento

Novak et al Contraception 2003

I dubbi più frequenti

• Possibilità di perderlo

• Si sente

• E durante i rapporti?

• Aumentare le infezioni?

L’espulsione spontanea è altamente improbabile

L’incidenza di episodi di espulsione è stata del 2,5%.

Il terzo sup. della vagina è scarsamente innervato. La maggior parte delle donne non

lo avverte

Più del 90% dei partners non ha fatto obiezioni sull’utilizzo di

NuvaRing

L’incidenza di vaginiti è sovrapponibile a quella osservata nelle donne che non ne fanno uso

(5%).

Effetto neutrale sul peso corporeo

Minimi effetti collaterali

Eccellente controllo del ciclo

****

**

Minimo impatto metabolico**

0

40

80

120

160

200

-7 0 7 14 21

Tempo (giorni)

E2

(p

mo

l/L)

Pro

ge

ste

ron

e (

nm

ol/L

)

0

2

4

6

8

10

Dia

me

tro

fo

llico

lare

(mm

)

EstradioloProgesteroneDiametro follicolare

-500

0

500

1000

1500

2000

0 5 10 15 20

Tempo dall'inserimento (gg)

Eto

noge

stre

l (pg

/mL)

0

10

20

30

40

50

60

Etin

ilest

radi

olo

(pg/

mL)

Etonogestrel

Etinilestradiolo

Livelli ormonali sierici bassi e costanti

Conclusioni (1)

Rapida reversibilità

Efficace come la pillola:

Inibisce l’ovulazione**

**

** Efficace anche in caso di vomito o diarrea

Timmer & Mulders, Clin Pharmacokinet, 2000;39:233–42Mulders & Dieben, Fertil Steril, 2001;75:865–70

Buona accettabilità anche durante i rapporti sessuali

**

**

Conclusioni (2)

Facile da inserire e rimuovere**

È discreto**

Si usa solo 1 volta al mese

La donna lo inserisce e lo rimuove da sola

**

** Ottima compliance

Novàk et al, Contraception, 2003; 67: 187-194

Cerotto contraccettivo

Dimensioni: 20 cm2 (4,5 cm per lato, circa la metà di una carta di credito). Contenuto totale: 600 mcg di EE e 6,00 mg di Norelgestromina (NGMN, principale metabolita attivo del Norgestimato, progestinico di III generazione).Rilascio: 20 mcg EE/150 NGMN al giorno

Contraccettivo ormonale ad applicazione transdermica.

Caratteristiche

• Evita il primo passaggio epatico • Evita interferenze di assorbimento gastrointestinale (in caso di vomito e diarrea l’efficacia contraccettiva non viene compromessa)• L’efficacia contraccettiva potrebbe ridursi nelle donne che pesano 90 Kg o più


• Il cerotto contraccettivo ha lo stesso meccanismo d’azione dei contraccettivi orali e dell’anello

• Inibisce completamente l’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio

• Inibisce la crescita follicolare e quindi l’ovulazione

• Aumenta la viscosità del muco cervicale rendendolo inadatto alla risalita degli spermatozoi

Modalità di utilizzo

Modalità:– 1 cerotto alla settimana per 3 settimane– 1 settimana libera da cerotto

Sedi di applicazione: parte alta esterna del braccio, parte superiore del tronco (non sulle mammelle), addome, natica. La sede di applicazione deve essere asciutta, sana e senza creme, talchi o altri prodotti

Ogni nuovo cerotto va applicato in una sede diversa per evitare irritazioni

Rilascio giornaliero: 20 µg EtinilEstradiolo/150 µg Norelgestromina


Anello vs cerotto vs pillolaProfilo farmacocinetico

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