Patologia polmonare La tubercolosi Patologia la cui natura infettiva fu scoperta da Koch alla fine...

Patologia polmonarePatologia polmonareLa tubercolosiLa tubercolosi

Patologia la cui natura infettiva fu scoperta da Koch Patologia la cui natura infettiva fu scoperta da Koch alla fine dell’1800alla fine dell’1800

L’agente responsabile identificato inizialmente come L’agente responsabile identificato inizialmente come bacillo di Koch è il micobacterium tuberculosis hominis bacillo di Koch è il micobacterium tuberculosis hominis o micobatterio tubercolare (MTB)o micobatterio tubercolare (MTB)

Fa parte di una famiglia di microorganismi di cui circa Fa parte di una famiglia di microorganismi di cui circa 50 sono responsabili di patologie nell’uomo (es. la 50 sono responsabili di patologie nell’uomo (es. la lebbra, le MOTT)lebbra, le MOTT)

Il MTB ha la caratteristica della alcol-acido resistenza Il MTB ha la caratteristica della alcol-acido resistenza (negli strisci in cui sia presente trattiene il colorante (negli strisci in cui sia presente trattiene il colorante penetrato attraverso la sua membrana anche dopo penetrato attraverso la sua membrana anche dopo l’aggiunta di alcol o acidil’aggiunta di alcol o acidi

Il colorante più usato è lo Ziehl Neelsen (ZN) che li Il colorante più usato è lo Ziehl Neelsen (ZN) che li evidenzia sotto forma di bastoncelli di colore rossastro evidenzia sotto forma di bastoncelli di colore rossastro di circa 0,2-0,5 microndi circa 0,2-0,5 micron


Diversi “ceppi” di MTB hanno diversa capacità Diversi “ceppi” di MTB hanno diversa capacità di indurre la malattia e modificare la di indurre la malattia e modificare la progressione; questo diverso comportamento progressione; questo diverso comportamento (virulenza) dipende da componenti della (virulenza) dipende da componenti della membrana batterica (glicolipidi e membrana batterica (glicolipidi e lipopolisaccaridi) che proteggono il batterio lipopolisaccaridi) che proteggono il batterio dalla lisi macrofagica dell’ospite.dalla lisi macrofagica dell’ospite.

Il più noto componente protettivo del MTB è il Il più noto componente protettivo del MTB è il “fattore cordale”che consente ai batteri di “fattore cordale”che consente ai batteri di disporsi in filiere simil-cordonalidisporsi in filiere simil-cordonali


L’OMS stima un’incidenza annua della L’OMS stima un’incidenza annua della TB in 8 milioni di nuovi casi (con circa 3 TB in 8 milioni di nuovi casi (con circa 3 milioni di morti)milioni di morti)

La malattia ha mostrato un decremento La malattia ha mostrato un decremento fino agli anni ’80 ma successivamente un fino agli anni ’80 ma successivamente un nuovo incrementonuovo incremento

In Italia 8 casi su 100.000 ab. nel 1995In Italia 8 casi su 100.000 ab. nel 1995 In Italia 16 casi su 100.000 ab. nel 2000In Italia 16 casi su 100.000 ab. nel 2000


Cause di incremento dell’incidenza della TBCause di incremento dell’incidenza della TB1.1. Scarse condizioni socio-economico-sanitarie nei Scarse condizioni socio-economico-sanitarie nei

paesi sottosviluppati (alimentazione inadeguata, paesi sottosviluppati (alimentazione inadeguata, sovraffollamento, limitata possibilità di ricorso a sovraffollamento, limitata possibilità di ricorso a strutture sanitarie adeguate) con comparsa di ceppi strutture sanitarie adeguate) con comparsa di ceppi di MTB resistenti alla terapia specie se questa è di MTB resistenti alla terapia specie se questa è inadeguatainadeguata

2.2. Incremento di incidenza in pazienti immunodepressi Incremento di incidenza in pazienti immunodepressi per terapie adottate per neoplasie o trapianti per terapie adottate per neoplasie o trapianti

3.3. AIDS: in paesi in cui l’infezione HIV è endemica il AIDS: in paesi in cui l’infezione HIV è endemica il 40% dei pazienti con AIDS muore a causa della TB40% dei pazienti con AIDS muore a causa della TB


Fasce di popolazione a rischio elevato di TBFasce di popolazione a rischio elevato di TB Diabetici Pazienti in terapia con farmaci

immunosoppressori Pazienti affetti da silicosi Immigrati da paesi extra-europei Detenuti in carceri sovra-affollate Personale ospedaliero, dentisti


Età di incidenzaEtà di incidenzaNei paesi ad alta incidenza: bambini o Nei paesi ad alta incidenza: bambini o

anzianianzianiNei paesi a bassa incidenza soggetti in Nei paesi a bassa incidenza soggetti in

età medio-avanzata specie se socio-età medio-avanzata specie se socio-economicamente deboli (malnutrizione)economicamente deboli (malnutrizione)

Patologia polmonarePatologia polmonareLa tubercolosiLa tubercolosiModalità di trasmissione Modalità di trasmissione

• IngestioneIngestione• InalazioneInalazione• InoculazioneInoculazioneLa modalità più frequente è l’inalazione di goccioline contenenti La modalità più frequente è l’inalazione di goccioline contenenti

MTB emesse con tosse, starnuti, sputo etc. da soggetti MTB emesse con tosse, starnuti, sputo etc. da soggetti infetti. Le goccioline più piccole sono le più patogene infetti. Le goccioline più piccole sono le più patogene perché raggiungono più facilmente gli alveoli polmonari perché raggiungono più facilmente gli alveoli polmonari superando i meccanismi di difesa dell’epitelio ciliato delle superando i meccanismi di difesa dell’epitelio ciliato delle vie respiratorievie respiratorie

Il contagio è più probabile se il paziente infetto non è sotto Il contagio è più probabile se il paziente infetto non è sotto terapia (la carica batterica durante la terapia si riduce terapia (la carica batterica durante la terapia si riduce sensibilmente)sensibilmente)

Il contagio per ingestione riguarda in genere pazienti pediatrici Il contagio per ingestione riguarda in genere pazienti pediatrici (latte vaccino proveniente da animali infetti(latte vaccino proveniente da animali infetti

Il contagio per inoculazione riguarda il personale sanitario* Il contagio per inoculazione riguarda il personale sanitario* (manipolazione di tessuti infetti o strumenti non sterili)(manipolazione di tessuti infetti o strumenti non sterili)

* Nel personale medico di laboratorio (microbiologia) l’incidenza * Nel personale medico di laboratorio (microbiologia) l’incidenza dell’infezione è 5 volte superiore aldell’infezione è 5 volte superiore al normale normale


VaccinazioneVaccinazioneViene adoperato il BCG (bacillo di Viene adoperato il BCG (bacillo di

Calmette-Guerin) ceppo di M. Bovis Calmette-Guerin) ceppo di M. Bovis attenuato attraverso il passaggio in brodi attenuato attraverso il passaggio in brodi di coltura contenenti glicerolo e bile di di coltura contenenti glicerolo e bile di bue. bue.

L’efficacia della vaccinazione è differente L’efficacia della vaccinazione è differente nei diversi paesi e la pratica può risultare nei diversi paesi e la pratica può risultare dannosa nei pazienti immunodepressidannosa nei pazienti immunodepressi


Tubercolosi primariaTubercolosi primariaCorrisponde alla prima infezione tubercolare e si caratterizza per un Corrisponde alla prima infezione tubercolare e si caratterizza per un

nodulo polmonare (in genere piccolo e sotto la pleura) nodulo polmonare (in genere piccolo e sotto la pleura) associato ad un interessamento in un linfonodo adiacente. La associato ad un interessamento in un linfonodo adiacente. La sede polmonare (sede polmonare (tubercolo primariotubercolo primario) presenta ) presenta un’infiammazione coun’infiammazione con n cellule giganti (flogosi granulomatosa) e cellule giganti (flogosi granulomatosa) e necrosi. Febbre, tosse e dolori toracici. L’esito è in genere necrosi. Febbre, tosse e dolori toracici. L’esito è in genere favorevole e si verifica la guarigione con formazione di una favorevole e si verifica la guarigione con formazione di una struttura cicatriziale fibrosa. In pochi casi (ad esempio per struttura cicatriziale fibrosa. In pochi casi (ad esempio per deficit del sistema immunitario o denutrizione) l’infezione deficit del sistema immunitario o denutrizione) l’infezione perdura con possibilità di diffusione per via trans-bronchiale o perdura con possibilità di diffusione per via trans-bronchiale o linfo-ematica.linfo-ematica.

La diffusione ematica produce la forma La diffusione ematica produce la forma miliaremiliare (presenza di (presenza di numerosissimi piccoli tubercoli diffusi in svariati organi, dai numerosissimi piccoli tubercoli diffusi in svariati organi, dai polmoni, ai reni, all’encefalo). La fonte è spesso il linfonodo polmoni, ai reni, all’encefalo). La fonte è spesso il linfonodo satellite posto in prossimità di grossi vasi la cui parete viene satellite posto in prossimità di grossi vasi la cui parete viene erosa con diffusione del bacillo.erosa con diffusione del bacillo.

La diffusione transbronchiale produce quadri polmonari estesi noti La diffusione transbronchiale produce quadri polmonari estesi noti come broncopolmonite bronchiale come broncopolmonite bronchiale ((TB galoppanteTB galoppante))


Reazioni cutaneePer verificare un’infezione tubercolare pregressa o in atto

si esegue in genere la così detta Mantoux:Somministrazione sottocutanea di un derivato proteico

purificato del bacillo (PPD o Tubercolina) e comparsa in caso di infezione di una zona di indurimento cutaneo del diametro superiore ai 10 mm.

Una reazione negativa non esclude necessariamente Una reazione negativa non esclude necessariamente l’infezione (es. pazienti immunodepressi)l’infezione (es. pazienti immunodepressi)

TubercolosiInteressamento polmonare diffuso


Tubercolosi post-primaria (secondaria)Tubercolosi post-primaria (secondaria)

Corrisponde al secondo contatto tra il Corrisponde al secondo contatto tra il soggetto e il micro-organismo e può soggetto e il micro-organismo e può presentarsi in diverse formepresentarsi in diverse forme

TB polmonare TB polmonare TB extra-polmonareTB extra-polmonare


TB polmonare post-primariaTB polmonare post-primariaPuò verificarsi per reinfezione endogena (pazienti Può verificarsi per reinfezione endogena (pazienti

immunodepressi o con deficit temporanei immunodepressi o con deficit temporanei immunitari) o esogena (in regioni endemiche.immunitari) o esogena (in regioni endemiche.

Il quadro clinico è più grave in genere con una Il quadro clinico è più grave in genere con una sintomatologia respiratoria importante (febbre sintomatologia respiratoria importante (febbre elevata, tosse ingravescente) e presenza di elevata, tosse ingravescente) e presenza di grossolani focolai di necrosi confluenti con le grossolani focolai di necrosi confluenti con le tipiche celllule di Langhans (cellule tipiche celllule di Langhans (cellule plurinucleate con nuclei disposti “a ferro di plurinucleate con nuclei disposti “a ferro di cavallo).cavallo).


Tubercolosi extrapolmonare post-primariaTubercolosi extrapolmonare post-primaria

Si osserva principalmente in soggetti extra-europei Si osserva principalmente in soggetti extra-europei e consegue in genere ad una reinfezione anche e consegue in genere ad una reinfezione anche molti anni dopo la primaria.molti anni dopo la primaria.

Può interessare diverse sedi tra cui l’apparato Può interessare diverse sedi tra cui l’apparato osteoarticolare (es. la colonna vertebrale nel osteoarticolare (es. la colonna vertebrale nel Morbo di Pott), l’apparato intestinale, urogenitale Morbo di Pott), l’apparato intestinale, urogenitale e la cute.e la cute.

Patologia polmonarePatologia polmonareI tumori polmonari maligni (carcinomi)I tumori polmonari maligni (carcinomi)

Principale causa di morte per neoplasia Principale causa di morte per neoplasia nell’uomo (con incidenza in progressivo nell’uomo (con incidenza in progressivo aumento nella donna).aumento nella donna).

In Italia la mortalità è passata da In Italia la mortalità è passata da 18/100000 nel 1955 ai 56/100000 nel 18/100000 nel 1955 ai 56/100000 nel 1993 (per le donne da 3 a 8/100000).1993 (per le donne da 3 a 8/100000).

Negli Stati Uniti il rapporto M/F:2/1; in Negli Stati Uniti il rapporto M/F:2/1; in Europa M/F:5/1Europa M/F:5/1


Fattori di rischioFattori di rischio

1.1. Inquinanti personali (fumo di sigaretta)Inquinanti personali (fumo di sigaretta)

2.2. Inquinanti non personali (atmosferici e Inquinanti non personali (atmosferici e occupazionali) occupazionali)


Fattori di rischioFattori di rischioIl rischio di CP è 10 volte superiore nei fumatori Il rischio di CP è 10 volte superiore nei fumatori

rispetto ai non fumatori ed aumenta con la rispetto ai non fumatori ed aumenta con la quantità di sigarette fumate e con il tempo quantità di sigarette fumate e con il tempo (rapporto dose-risposta)(rapporto dose-risposta)

Il rischio diminuisce nei non fumatori e diventa Il rischio diminuisce nei non fumatori e diventa uguale a quello dei non fumatori dopo 15 anni uguale a quello dei non fumatori dopo 15 anni di sospensione di sospensione

Rischio documentato ma non chiaro come entità Rischio documentato ma non chiaro come entità per il fumo passivoper il fumo passivo

Fattori di rischioFattori di rischioNel fumo di sigaretta sono contenute oltre 5000 Nel fumo di sigaretta sono contenute oltre 5000

sostanze cancerogene sostanze cancerogene Le più note e presenti in concentrazioni maggiori Le più note e presenti in concentrazioni maggiori

sono il benzopirene, il cadmio, le nitrosamine e sono il benzopirene, il cadmio, le nitrosamine e il piomboil piombo

Fattori ambientali: inquinamento atmosfericoFattori ambientali: inquinamento atmosfericoFattori professionali: radiazioni ionizzanti Fattori professionali: radiazioni ionizzanti

(presenti nelle miniere di uranio), asbesto(presenti nelle miniere di uranio), asbesto


Patologia polmonareI tumori polmonari maligni (carcinomi)

Polmoni di fumatore Polmone di non fumatore


PatogenesiPatogenesiPoiché solo il 10% dei fumatori sviluppa il CP è ovvio che Poiché solo il 10% dei fumatori sviluppa il CP è ovvio che

debbano intervenire anche altri fattoridebbano intervenire anche altri fattoriGli studi di biologia molecolare hanno dimostrato che le Gli studi di biologia molecolare hanno dimostrato che le

sostanze carcinogene promuovono modificazioni sostanze carcinogene promuovono modificazioni genetiche (ne sono necessarie circa 20) agendo su genetiche (ne sono necessarie circa 20) agendo su una base di suscettibilità anch’essa geneticamente una base di suscettibilità anch’essa geneticamente indottaindotta

Ad esempio circa il 50% dei pazienti con microcitoma (un Ad esempio circa il 50% dei pazienti con microcitoma (un tipo di CP) presenta l’antigene di istocompatibilità tipo di CP) presenta l’antigene di istocompatibilità HLABW44HLABW44

I geni principali coinvolti nel CP sono K-ras e c-myc, bcl-I geni principali coinvolti nel CP sono K-ras e c-myc, bcl-2, p53 e il gene del retinoblastoma (RB)2, p53 e il gene del retinoblastoma (RB)


SintomatologiaSintomatologiaLegata alla sede della neoplasiaLegata alla sede della neoplasia1.1. Nelle forme centrali: tosse (per ostruzione Nelle forme centrali: tosse (per ostruzione

bronchiale) secca o produttiva con espettorato bronchiale) secca o produttiva con espettorato mucopurulento o ematico e febbremucopurulento o ematico e febbre

2.2. Nelle forme periferiche: dolore toracico e difficoltà Nelle forme periferiche: dolore toracico e difficoltà respiratorie (dispnea)respiratorie (dispnea)

Nelle forme avanzate: perdita di peso, astenia e sintomi Nelle forme avanzate: perdita di peso, astenia e sintomi legati all’infiltrazione delle strutture adiacenti (ad legati all’infiltrazione delle strutture adiacenti (ad esempio dolore alla deglutizione per infiltrazione esempio dolore alla deglutizione per infiltrazione dell’esofagodell’esofago


Classificazione Classificazione Il 95% dei carcinomi polmonari appartiene alle seguenti Il 95% dei carcinomi polmonari appartiene alle seguenti

categoriecategorie1.1. Carcinoma squamosoCarcinoma squamoso2.2. AdenocarcinomaAdenocarcinoma3.3. Carcinoma a piccole cellule (microcitoma)Carcinoma a piccole cellule (microcitoma)4.4. Carcinoma a grandi celluleCarcinoma a grandi celluleDal punto di vista pratico (terapeutico) è fondamentale la Dal punto di vista pratico (terapeutico) è fondamentale la

distinzione tra microcitomi e non microcitomi che distinzione tra microcitomi e non microcitomi che vengono trattati in maniera diversa vengono trattati in maniera diversa


TopografiaTopografia Forme centrali (ca. squamoso e microcitoma) Forme centrali (ca. squamoso e microcitoma)

interessano l’ilo e le porzioni mediali del interessano l’ilo e le porzioni mediali del polmone; originano in corrispondenza della polmone; originano in corrispondenza della biforcazione tracheale o a livello di un bronco biforcazione tracheale o a livello di un bronco principale e si presentano come massa o principale e si presentano come massa o nodulo duro che sporge nel lume bronchialenodulo duro che sporge nel lume bronchiale

Forme periferiche (adenocarcinoma e ca a Forme periferiche (adenocarcinoma e ca a grandi cellule) origina dai bronchioli periferici grandi cellule) origina dai bronchioli periferici con gli stessi aspetti macroscopici.con gli stessi aspetti macroscopici.


Aspetto macroscopico di un carcinoma polmonare (formacentrale); la neoplasia origina da un bronco principale e si estende verso il parenchima polmonare adiacente


Diagnosi anatomo-patologicaDiagnosi anatomo-patologicaCitodiagnosticaCitodiagnostica

Metodica piuttosto semplice che consente la Metodica piuttosto semplice che consente la diagnosi nel 70-80% dei tumori centrali e di diagnosi nel 70-80% dei tumori centrali e di circa il 20% di quelli perifericicirca il 20% di quelli periferici

Il materiale per l’esame citologico può provenire Il materiale per l’esame citologico può provenire dada

EspettoratoEspettorato BroncoaspiratoBroncoaspirato Agoaspirato trans-toracicoAgoaspirato trans-toracico


Diagnosi anatomo-patologicaDiagnosi anatomo-patologicaCitodiagnosticaCitodiagnostica

Se eseguita su tre campioni la citologia Se eseguita su tre campioni la citologia dell’escreato ha un’accuratezza diagnostica del dell’escreato ha un’accuratezza diagnostica del 60-75% e questa sale all’80-90% con 60-75% e questa sale all’80-90% con agoaspirato trans-parietaleagoaspirato trans-parietale

In caso di infiltrazione pleurica la diagnosi può In caso di infiltrazione pleurica la diagnosi può essere effettuata sul liquido pleurico essere effettuata sul liquido pleurico opportunamente aspiratoopportunamente aspirato


Campione citologico di carcinoma

Polmonare squamosoEspettorato


Campione citologico di

adenocarcinoma polmonareEspettorato


Diagnosi anatomo-patologicaDiagnosi anatomo-patologicaIstologiaIstologia

Il ruolo dell’istologia consiste nella diagnosi di istotipo su Il ruolo dell’istologia consiste nella diagnosi di istotipo su materiale bioptico (ottenuto tramite broncoscopia o materiale bioptico (ottenuto tramite broncoscopia o agobiopsia) e nella valutazione delle caratteristiche agobiopsia) e nella valutazione delle caratteristiche macroscopiche del tumore e dell’estensione (con macroscopiche del tumore e dell’estensione (con eventuale valutazione dello stadio linfonodale) sul eventuale valutazione dello stadio linfonodale) sul pezzo operatorio asportato dal chirurgo. E’ inoltre pezzo operatorio asportato dal chirurgo. E’ inoltre fondamentale valutare l’eventuale infiltrazione del fondamentale valutare l’eventuale infiltrazione del margine bronchiale di resezione (giudizio sulla margine bronchiale di resezione (giudizio sulla radicalità dell’intervento)radicalità dell’intervento)

Alcune di queste valutazioni possono essere effettuate Alcune di queste valutazioni possono essere effettuate anche con esame intraoperatorioanche con esame intraoperatorio


Carcinoma polmonare Ostruente il lume

bronchiale


Adenocarcinoma polmonare

A localizzazione periferica


Neoplasia polmonare con infiltrazione

della pleura


Immagine microscopica di Adenocarcinoma

polmonare


Le informazioni fornite dal patologo sono fondamentali Le informazioni fornite dal patologo sono fondamentali per la definizione della per la definizione della stadiazione (pTNM)stadiazione (pTNM)

T1: tumore di diametro < o uguale a 3 cm T1: tumore di diametro < o uguale a 3 cm T2: tumore di diametro > 3 cm o di qualunque dimensione T2: tumore di diametro > 3 cm o di qualunque dimensione

infiltrante la pleurainfiltrante la pleuraT3: tumore che infiltra la parete toracicaT3: tumore che infiltra la parete toracicaT4: tumore che infiltra cuore, grossi vasi, esofago, T4: tumore che infiltra cuore, grossi vasi, esofago,

trachea o associato a versamento pleurico o trachea o associato a versamento pleurico o pericardico citologicamente +pericardico citologicamente +

N1: metastasi ai linfonodi peribronchialiN1: metastasi ai linfonodi peribronchialiN2: metastasi ai linfonodi mediastiniciN2: metastasi ai linfonodi mediastiniciN3: metastasi ai linfonodi controlateraliN3: metastasi ai linfonodi controlateraliM1: metastasi a distanzaM1: metastasi a distanza


PrognosiPrognosiSfavorevole (solo il 5% dei pazienti sopravvive Sfavorevole (solo il 5% dei pazienti sopravvive

oltre 5 anni)oltre 5 anni)Metastatizzazione precoceMetastatizzazione precoceScarsa sensibilità alle terapie post-chirurgicheScarsa sensibilità alle terapie post-chirurgicheIl fattore prognostico più importante è lo stadio Il fattore prognostico più importante è lo stadio

seguito dall’istotipo (la prognosi è peggiore per seguito dall’istotipo (la prognosi è peggiore per il microcitoma)il microcitoma)

Decisivo il ruolo dell’anatomia patologica nella Decisivo il ruolo dell’anatomia patologica nella definizione dell’istotipo e della stadiazionedefinizione dell’istotipo e della stadiazione

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