LA SALUTE IN VIAGGIO: PREVENZIONE, PROFILASSI E STRUMENTI ASSICURATIVI DEDICATI ALLE AZIENDE ASSOCIATE CHE

VIAGGIANO PER AFFARI E LAVORO

27 settembreConfindustria Vicenza

Giampietro PellizzerUnità Operativa di Malattie Infettive e TropicaliOspedale San Bortolo ULSS 6 VICENZA

Prevenire e curare una patologia infettiva: consigli utili a chi viaggia per lavorio

Viaggiare per aria, per mare

….Sep 26, 2008 9:30 AM

http://www.sailwx.info/shiptrack/shiplocations.phtml Ship locations map

…….e per terra

Viaggiatori e salute

• Dove vanno viaggiatori • Quali sono i problemi di salute• Cosa fare per ridurre il rischio salute

– Prima di partire– Durante il viaggio

– Dopo il ritorno

ENIVD ( European Network for Diagnostics of "Imported" Viral Diseases): nel 2010 , 1010 milioni di persone hanno viaggiato all’estero (fuori dal loro paese)

Mete dei viaggiDipende dal motivo del viaggio

– Turismo• Paesi in via di sviluppo, esotici (tropicali)• Avventure (alpinismo, caccia, immersioni, competizioni

sportive)

– Organizzazioni religiose• Paesi in via di sviluppo

– Espatrio (ONG, progetti cooperazione)• Paesi in via di sviluppo

– Lavoro (business)• Paesi “emergenti”• Paesi in via di sviluppo• Spesso al viaggio per business si associa anche attività

turistica

– Visita parenti e amici • Paesi di emigrazione (in via di sviluppo)

Viaggiatori e salute

• Dove vanno • Quali sono i problemi di salute• Cosa fare per ridurre il rischio salute

– Prima di partire– Durante il viaggio

– Dopo il ritorno

Il rischio salute del viaggiatore

Su 100,000 viaggiatori in paese in via di sviluppo, in un mese – 50,000 hanno un qualche problema di salute

– 8,000 sono visti da un medico– 5,000 sono costretti a rimanere a letto– 1,100 non sono in grado di lavorare

– 300 vengono ricoverati– 50 vengono riportati in aerero al paese di origine

– 1 muoreSteffen R et al. J Infect Dis 1987; 156:84-91

Tasso di incidenza/mese stimata di infezioni e incidenti fatali tra i viaggiatori in paesi in via di sviluppo, 20101

CDC Health Information for International Travel: The Yellow Book Di Gary W. Brunette

GeoSentinel : rischio di acquisizione di Malaria in relazione allo

scopo del viaggio

Visiting Friend & Relatives. VFR

INFEZIONI TRASMISSIBILI quale rischio potenziale per i viaggiatori

Trasmissione1. tramite acqua e alimenti (diarrea, tifo, colera,

leptospirosi)

2. da vettori (malaria, dengue, encefalite)3. da animali (zoonosi) (rabbia, brucellosi)

4. per via sessuale (STD, HIV)5. attraverso il sangue (trasfusioni sangue ed

emoderivati)

6. attraverso l’aria (TBC, influenza)7. dal suolo (parassitosi)

Encefalite trasmessa da zecche Epatite A

Caratteristica di queste malattie: la prevenibilità

Viaggiatori e salute

• Dove vanno • Quali sono i problemi di salute• Cosa fare per ridurre il rischio

salute– Prima di partire– Durante il viaggio– Dopo il ritorno

Medicina dei viaggi

• http://www.who.int/ith/en/• http://wwwnc.cdc.gov/travel/• http://www.simvim.it/infezioni.asp• www.ministerosalute.it

www.port.venice.it/sanimavwww.travelmedicine.itwww.viaggiesalute.orgwww.sanihelp.it/viaggiwww.viaggiaresicuri.mae.aci.it

Specialità interdisciplinare

Linee guida che fissano gli standards di qualità, della “travel clinic”,di conoscenze ed esperienze pratiche

1. Numero crescente di “clienti”

2. Servizio individualizzato al viaggiatore e al viaggio (il web non entra in sufficiente dettagli)

3. Panorama epidemiologico in costante evoluzione che richiede costante aggiornamento (influenza, SARS, febbri emorragiche, etc)

L’ambulatorio del viaggiatore internazionale(“travel clinic ”) a cosa serve?

In Italia ogni ASL ha il proprio servizio di Medicina dei Viaggi

• Valutazione della salute del viaggiatore• Condizioni di salute attuali• Storia vaccinale

• Valutazione dei rischi legati al viaggio• Itinerario• Stagione del viaggio• Durata• Ragione del viaggio• Stile del viaggio• Attività pianificate

• Consigli di prevenzione• Vaccinazione • Valutazione al ritorno

I servizi del centro di salute dei viaggi (Travel clinic / ambulatorio del viaggiatore internazionale)

La carta personale del viaggiatoreDati demografici

Nome, DdN, indirizzo, Tel, e-mail

Nome del medico di riferimento, e relativi n. Tel, fax e e-mail

Data di partenza e ritorno

Destinazione (paese e aree del paese - urbane o rurali)

Tipo di viaggio (turismo, affari, studio, visita parenti, ecc)

Alloggio

anamnesi Fattori di rischio cardiaci, malattie polmonari, malattie mentali, immunosoppressione, gravidanza/previsione di gravidanza durante il viaggio

Farmaci presi, Allergie a farmaci o alimenti (es uova)

Intolleranza precedente a vaccini o farmaci antimalarici

Storia di pregressa epatite o di ittero

Storia di viaggi precedenti e relativi problemi di salute, Storia vaccinale, Consigli forniti, Farmaci prescritti , Scheda immunizzazione dei vaccini somministrati

Problemi al ritorno e specialisti consultati

Spazio per commenti e firma

Viaggiatori e salute

• Dove vanno • Quali sono i problemi di salute• Cosa fare per ridurre il rischio salute

– Prima di partire– Durante il viaggio

– Dopo il ritorno

• Comunicazione del rischio• Gestione del rischio

– Vaccini– Medicazioni (chemioprofilassi)

– Educazione– Counselling generale

Consultazione prima della partenza. La valutazione del rischio

Come organizzarsi

Preferibilmente, 4-6 settimane prima di iniziare un

viaggio in paese a rischio di malattie trasmissibili, è

altamente consigliabile pianificare una consulenza da

parte di uno specialista o esperto in medicina dei viaggi

La valutazione del rischio

• Itinerario • Paesi di destinazione e regioni visitate secondo il piano di viaggio

• Soggiorno in aree urbane o rurali

• Date e durata del viaggio in ciascuna area• Motivo del viaggio ( affari/lavoro, vacanze, visita amici/parenti)

• Modalità di trasporto

• Attività programmate o possibili (scalate, campeggio, immersioni, trekking)• Tipo di alloggio in ciascuna area (aria condizionata, protezioni alle finestre,

tende)

• Caratteristiche demografiche e sanitarie del viaggiato re• Età, sesso

• Storia vaccinale, con date, dosi somministate, eventi avversi a vaccino

• Storia, passata e presente, medica e psichiatrica, incluso ogni condizione di immunosoppressione

• Farmaci in corso o assunti negli ultimi 3 mesi• Allergie (uova, lattice, funghi, mercurio, o tiomersal)

• Gravidanza e allattamento (in corso o pianificati)

• Qualsiasi programma di intervento chirurgico o altri trattamenti durante il viaggio (turimo sanitario)

Raccomandazioni trattamento/profilassi diarrea del viaggiatore

uso agente Dosaggio

profilassi Bismuto subsalicilato 2 cp sciolte in bocca 4 volte al giorno

norfloxacina 400 mg cp

ciprofloxacina 500 mg cp

rifaximina 200 mg per os 1 o 2 volte al giorno

Trattamento sintomatico

Bismuto subsalicilato 1 dose ogni 30 min per 8 dosi

loperamide 2 cp subito e poi 1 ad ogni evacuazione (non > 8 cp/die)

Trattamento antibiotico

norfloxacina 400 mg cp X 2

ciprofloxacina 500 mg cp X 2

rifaximina 200 mg per os 3 volte al giorno

levofloxacina 500 mg cp per 2 die

azitromicina 2 cp unica dose

La profilassi antimalaria• Un vaccino non esiste• Non esiste una profilassi efficace al 100%

• Meccanica (vedi protezione puntura insetti)• Farmacologica

– Dipende dal paese e aree del paese visitato– Farmaci disponibili e approvati

• Clorochina (soltanto alcuni paesi)• Atovaquone-proguanil• Meflochina• Doxiciclina• Primachina

Ogni farmaco va assunto prima di partire e continuato dopo il ritorno per intervalli e tempi che sono indicati per ciascun tipo di farmaco

Vaccini del viaggiatore

1. 3 categorie– Di routine (tetano, polio, difterite, morbillo, etc.)– Richieste in base a regolamenti internazionali (febbre gialla, influenza)

– Quelle raccomandate in base al paese di destinazione e rischio di determinate infezioni (encefalite europea, encefalite giapponese, meningite epidemica, etc.)

2. Vaccini multipli possono essere somministrati contemporaneamente in sedi differenti, a seconda della tolleranza del soggetto.

3. Vaccini vivi possono esser somministrati contemporaneamente o a distanza di 4 settimane uno dall’altro.

Vaccinazioni correlate ai viaggi

•Epatite A* (2 dosi, 0-6/12 mesi)

• Epatite B* (3 dosi, 0-1-6/12; esiste anche uno schema accelerato)

• Encefalite Giapponese (JE)

Questo vaccino ha un elevato rischio di reazioni di ipersensibilità, nell’ordine

del 0.1-5 casi ogni 1000 somministrazioni

• Meningite da Meningococco* (una unica dose)

• Poliomilelite (richiamo negli adulti)

• Rabbia* (pre e post esposizione)

• Febbre tifoidea (orale o IM)

• Febbre gialla (valida dopo 10 giorni dalla somministrazione)

• Colera . Rischio molto basso, vaccinazione generalmente non

raccomandata

Le vaccinazioni

• Molte necessitano di più di una somministrazione per dare protezione adeguata, quindi è altamente consigiliabile non aspettare l’ultimo minuto per prendere un appuntamento.

• In genere, da 4 a 6 settimane prima della partenza èconsiderato un tempo adeguato per una completa preparazione.

• Tuttavia, anche nel caso particolare del viaggio “last minute”, è quasi sempre possibile prendere alcune misure di prevenzione, e quindi ha senso anche all’ultimo momento vedere un medico per una valutazione del rischio prima della partenza.

• disinfettanti uso esterno e materiale per rapida medicazione (cerotti,

bende,

garze)

• un termometro, delle forbici, una pinzetta

• antipiretici e antidolorifici

• farmaci per limitare la motilità intestinale e antibiotici a largo spettro

• repellenti per insetti e creme di protezione solare

• colliri e gocce per i disturbi alle orecchie

• crema antiistaminica o cortisonica

• farmaci per prevenire il mal d’aereo

• in caso di mete tropicali: i farmaci antimalarici per la profilassi

• integratori minerali e sostanze per potabilizzare l’acqua

• profilassi malattie trasmesse per via sessuale

Farmaci per il viaggio?

E’ CONSIGLIATO FARE ESAMI PRIMA DEL VIAGGIO?

• In genere no

• A volte possono essere prescritti esami del sangue per documentare la presenza di anticorpi e decidere se fare una vaccinazione o meno

• Oppure altri esami in relazione ai farmaci consigliati per la profilassi (es antimalaria)

Viaggiatori e salute

• Dove vanno • Quali sono i problemi di salute• Cosa fare per ridurre il rischio salute

– Prima di partire– Durante il viaggio– Dopo il ritorno

Precauzioni rischi ambientali

• Viaggio aereo e Jet Lag• Protezione raggi UV sole• Temperature estreme (caldo e freddo)

– Disidratazione , colpo di calore– Ipotermia , congelamenti

• Altitudine• Acqua (fiumi,laghi, mare)

– Annegamento, incidenti barca e subacquei– Rischio schistosomiasi e leptospirosi– Contaminazione biologica e chimica

Misure di prevenzione della tromboembolia venosa durante i viaggi di lunga durata (The American College of Chest Physicians)

definizione raccomandazioni Livello di evidenzaRischio

bassoVoli<8 ore Evitare indumenti stretti intorno al

torace e arti inferiori. Evitare disidratazione. Muoversi spesso lungo la cabina, esercizi di stretching per i polpacci

1C

Rischio moderato

Voli>8 ore + obesità, vene varicose, gravidanza, terapia estroprogestinica o ormonale sostitutiva, tabagismo, ipomobilità

Come sopra + calze elastiche al ginocchio, compressione 15-30 mmHg, posto a sedere di corridoio

1C e 2B

Rischio elevato

Volo>8 ore + pregresso TEV, trombofilia, chirurgia maggiore nelle 6 settimane prima, neoplasia attiva

Come sopra + eparina BPM prima della partenza nei soggetti che non sono in terapia anticoagulante

1C e 2 B

Per voli a lunghe distanze, l’uso di aspirina per prevenire il TEV non è raccomandato (ACCP grade 1B: strong recommendation, moderate-quality evidence. The American College of Chest Physicians )

Precauzioni rischio acqua e alimenti

• Acqua imbottigliata• Selezione del cibo

– Ben cotto e caldo

• Evitare – Insalata e vegetali crudi

– Latte e derivati non pastorizzati– Venditori di strada

– Ghiaccio

1. bere soltanto da bevande imbottigliate e sigillate

2. non aggiungere ghiaccio alle bevande

3. non bere latte o mangiare latticini non pastorizzati

4. frutta e verdura crude vanno consumate solo dopo averle

sbucciate

5. non consumare pesce o frutti di mare crudi o poco cotti

6. non mangiare carni crude

7. consumare solo cibi ben cotti, ancora caldi

8. non acquistare generi alimentari da venditori ambulanti

9. curare l’igiene personale, usare acqua potabile anche per lavarsi i

denti, lavarsi sempre le mani prima dei pasti e dopo l’uso dei servizi

igienici

10. in mancanza di acqua potabile consumarla solo dopo bollitura o

con l’aggiunta di qualche disinfettante

Le 10 regole d'oro per evitare infezioni attraverso alimenti e acqua

Precauzione insetti

• Coprire la cute esposta

• Repellenti contenenti DEET 25 – 50%• Trattamento dei vestiti con permetrina

• Uso di zanzariere impregnate di permetrina• Uso di zanzariere alle finestre

• Stanze con aria condizionata • Uso di insetticida per aerosol nelle stanze

• Uso di spirali al piretro negli esterni• Ispezione anti zecca

Precauzioni malattie sessuali o trasmesse attraverso il sangue

• Prevalenza di– Malattie trasmesse per via sessuale – Epatite B– Epatite C– HIV

• Attività sessuale non protetta• “Commercial sex workers”

• Tattuaggi e piercing• Incidenti automobile

• Derivati del sangue• Interventi dentari e chirurgici

Precauzioni verso gli animali

• Evitare contatto

• Rabbia– Pericolo per specifici animali – Valutazione medica di morsi e graffi– Immunizzazione post esposizione e

immunoglobulina

• avvelenamenti– Serpenti, ragni e scorpioni– Animali marittimi

Traumi e crimine

• Veicoli– Incidenti stradali – Viaggi di notte – Cinture e sedili di sicurezza

• Uso di droga e alcoolici

• Consapevolezza dei rischi del crimine locale

Viaggiatori e salute

• Dove vanno • Quali sono i problemi di salute• Cosa fare per ridurre il rischio salute

– Prima di partire– Durante il viaggio

– Dopo il ritorno

Checkup post viaggio– Viaggiatori di lunga durata– Viaggiatori di “avventura”– Espatriati in paesi in via di sviluppo

Assistenza post viaggio

Le più frequenti cause di richiesta di assistenza sono1. Febbre2. Diarrea persistente3. Perdita di peso4. Malattie della pelle5. Infezioni delle vie respiratorie

Periodo di Incubazione

• Meno di 2 settimane MalariaRickettsiosiDenguefebbre tifoidediarrea

• > 6 settimaneMalariaTBEpatite BLeishmaniasiRabbia

• 2- 6 settimaneMalaria

Epatite A, ELeptospirosiAscesso amebicoSchistosomiasi

Consulenza telefonica?

• Fornire consigli per telefono o via e-mail è materia controversa.

Richiede tempo e può dar luogo a contenziosi medico legali

• La tendenza è di usare questi strumenti nei confronti di istituti di

cura, altri medici, altre istitruzioni, piuttosto che un pubblico

generico

• La raccomandazione è che ogni consiglio sia poco dettagliato se

dato al pubblico generale.

• Vi sono cliniche o centri che hanno un accordo formale con

corporazioni, gruppi missionari, organizzazioni, per fornire consigli

in zone remote (telefono, e-mail, altre modalità) al loro personale. In

questo caso gli accordi e le aspettative devono essere chiaramente

espresse.