LA SALUTE IN VIAGGIO: PREVENZIONE, PROFILASSI E STRUMENTI ASSICURATIVI DEDICATI ALLE AZIENDE ASSOCIATE CHE
VIAGGIANO PER AFFARI E LAVORO
27 settembreConfindustria Vicenza
Giampietro PellizzerUnità Operativa di Malattie Infettive e TropicaliOspedale San Bortolo ULSS 6 VICENZA
Prevenire e curare una patologia infettiva: consigli utili a chi viaggia per lavorio
Viaggiare per aria, per mare
….Sep 26, 2008 9:30 AM
http://www.sailwx.info/shiptrack/shiplocations.phtml Ship locations map
…….e per terra
Viaggiatori e salute
• Dove vanno viaggiatori • Quali sono i problemi di salute• Cosa fare per ridurre il rischio salute
– Prima di partire– Durante il viaggio
– Dopo il ritorno
ENIVD ( European Network for Diagnostics of "Imported" Viral Diseases): nel 2010 , 1010 milioni di persone hanno viaggiato all’estero (fuori dal loro paese)
Mete dei viaggiDipende dal motivo del viaggio
– Turismo• Paesi in via di sviluppo, esotici (tropicali)• Avventure (alpinismo, caccia, immersioni, competizioni
sportive)
– Organizzazioni religiose• Paesi in via di sviluppo
– Espatrio (ONG, progetti cooperazione)• Paesi in via di sviluppo
– Lavoro (business)• Paesi “emergenti”• Paesi in via di sviluppo• Spesso al viaggio per business si associa anche attività
turistica
– Visita parenti e amici • Paesi di emigrazione (in via di sviluppo)
Viaggiatori e salute
• Dove vanno • Quali sono i problemi di salute• Cosa fare per ridurre il rischio salute
– Prima di partire– Durante il viaggio
– Dopo il ritorno
Il rischio salute del viaggiatore
Su 100,000 viaggiatori in paese in via di sviluppo, in un mese – 50,000 hanno un qualche problema di salute
– 8,000 sono visti da un medico– 5,000 sono costretti a rimanere a letto– 1,100 non sono in grado di lavorare
– 300 vengono ricoverati– 50 vengono riportati in aerero al paese di origine
– 1 muoreSteffen R et al. J Infect Dis 1987; 156:84-91
Tasso di incidenza/mese stimata di infezioni e incidenti fatali tra i viaggiatori in paesi in via di sviluppo, 20101
CDC Health Information for International Travel: The Yellow Book Di Gary W. Brunette
GeoSentinel : rischio di acquisizione di Malaria in relazione allo
scopo del viaggio
Visiting Friend & Relatives. VFR
INFEZIONI TRASMISSIBILI quale rischio potenziale per i viaggiatori
Trasmissione1. tramite acqua e alimenti (diarrea, tifo, colera,
leptospirosi)
2. da vettori (malaria, dengue, encefalite)3. da animali (zoonosi) (rabbia, brucellosi)
4. per via sessuale (STD, HIV)5. attraverso il sangue (trasfusioni sangue ed
emoderivati)
6. attraverso l’aria (TBC, influenza)7. dal suolo (parassitosi)
Viaggiatori e salute
• Dove vanno • Quali sono i problemi di salute• Cosa fare per ridurre il rischio
salute– Prima di partire– Durante il viaggio– Dopo il ritorno
Medicina dei viaggi
• http://www.who.int/ith/en/• http://wwwnc.cdc.gov/travel/• http://www.simvim.it/infezioni.asp• www.ministerosalute.it
www.port.venice.it/sanimavwww.travelmedicine.itwww.viaggiesalute.orgwww.sanihelp.it/viaggiwww.viaggiaresicuri.mae.aci.it
Specialità interdisciplinare
Linee guida che fissano gli standards di qualità, della “travel clinic”,di conoscenze ed esperienze pratiche
1. Numero crescente di “clienti”
2. Servizio individualizzato al viaggiatore e al viaggio (il web non entra in sufficiente dettagli)
3. Panorama epidemiologico in costante evoluzione che richiede costante aggiornamento (influenza, SARS, febbri emorragiche, etc)
L’ambulatorio del viaggiatore internazionale(“travel clinic ”) a cosa serve?
In Italia ogni ASL ha il proprio servizio di Medicina dei Viaggi
• Valutazione della salute del viaggiatore• Condizioni di salute attuali• Storia vaccinale
• Valutazione dei rischi legati al viaggio• Itinerario• Stagione del viaggio• Durata• Ragione del viaggio• Stile del viaggio• Attività pianificate
• Consigli di prevenzione• Vaccinazione • Valutazione al ritorno
I servizi del centro di salute dei viaggi (Travel clinic / ambulatorio del viaggiatore internazionale)
La carta personale del viaggiatoreDati demografici
Nome, DdN, indirizzo, Tel, e-mail
Nome del medico di riferimento, e relativi n. Tel, fax e e-mail
Data di partenza e ritorno
Destinazione (paese e aree del paese - urbane o rurali)
Tipo di viaggio (turismo, affari, studio, visita parenti, ecc)
Alloggio
anamnesi Fattori di rischio cardiaci, malattie polmonari, malattie mentali, immunosoppressione, gravidanza/previsione di gravidanza durante il viaggio
Farmaci presi, Allergie a farmaci o alimenti (es uova)
Intolleranza precedente a vaccini o farmaci antimalarici
Storia di pregressa epatite o di ittero
Storia di viaggi precedenti e relativi problemi di salute, Storia vaccinale, Consigli forniti, Farmaci prescritti , Scheda immunizzazione dei vaccini somministrati
Problemi al ritorno e specialisti consultati
Spazio per commenti e firma
Viaggiatori e salute
• Dove vanno • Quali sono i problemi di salute• Cosa fare per ridurre il rischio salute
– Prima di partire– Durante il viaggio
– Dopo il ritorno
• Comunicazione del rischio• Gestione del rischio
– Vaccini– Medicazioni (chemioprofilassi)
– Educazione– Counselling generale
Consultazione prima della partenza. La valutazione del rischio
Come organizzarsi
Preferibilmente, 4-6 settimane prima di iniziare un
viaggio in paese a rischio di malattie trasmissibili, è
altamente consigliabile pianificare una consulenza da
parte di uno specialista o esperto in medicina dei viaggi
La valutazione del rischio
• Itinerario • Paesi di destinazione e regioni visitate secondo il piano di viaggio
• Soggiorno in aree urbane o rurali
• Date e durata del viaggio in ciascuna area• Motivo del viaggio ( affari/lavoro, vacanze, visita amici/parenti)
• Modalità di trasporto
• Attività programmate o possibili (scalate, campeggio, immersioni, trekking)• Tipo di alloggio in ciascuna area (aria condizionata, protezioni alle finestre,
tende)
• Caratteristiche demografiche e sanitarie del viaggiato re• Età, sesso
• Storia vaccinale, con date, dosi somministate, eventi avversi a vaccino
• Storia, passata e presente, medica e psichiatrica, incluso ogni condizione di immunosoppressione
• Farmaci in corso o assunti negli ultimi 3 mesi• Allergie (uova, lattice, funghi, mercurio, o tiomersal)
• Gravidanza e allattamento (in corso o pianificati)
• Qualsiasi programma di intervento chirurgico o altri trattamenti durante il viaggio (turimo sanitario)
Raccomandazioni trattamento/profilassi diarrea del viaggiatore
uso agente Dosaggio
profilassi Bismuto subsalicilato 2 cp sciolte in bocca 4 volte al giorno
norfloxacina 400 mg cp
ciprofloxacina 500 mg cp
rifaximina 200 mg per os 1 o 2 volte al giorno
Trattamento sintomatico
Bismuto subsalicilato 1 dose ogni 30 min per 8 dosi
loperamide 2 cp subito e poi 1 ad ogni evacuazione (non > 8 cp/die)
Trattamento antibiotico
norfloxacina 400 mg cp X 2
ciprofloxacina 500 mg cp X 2
rifaximina 200 mg per os 3 volte al giorno
levofloxacina 500 mg cp per 2 die
azitromicina 2 cp unica dose
La profilassi antimalaria• Un vaccino non esiste• Non esiste una profilassi efficace al 100%
• Meccanica (vedi protezione puntura insetti)• Farmacologica
– Dipende dal paese e aree del paese visitato– Farmaci disponibili e approvati
• Clorochina (soltanto alcuni paesi)• Atovaquone-proguanil• Meflochina• Doxiciclina• Primachina
Ogni farmaco va assunto prima di partire e continuato dopo il ritorno per intervalli e tempi che sono indicati per ciascun tipo di farmaco
Vaccini del viaggiatore
1. 3 categorie– Di routine (tetano, polio, difterite, morbillo, etc.)– Richieste in base a regolamenti internazionali (febbre gialla, influenza)
– Quelle raccomandate in base al paese di destinazione e rischio di determinate infezioni (encefalite europea, encefalite giapponese, meningite epidemica, etc.)
2. Vaccini multipli possono essere somministrati contemporaneamente in sedi differenti, a seconda della tolleranza del soggetto.
3. Vaccini vivi possono esser somministrati contemporaneamente o a distanza di 4 settimane uno dall’altro.
Vaccinazioni correlate ai viaggi
•Epatite A* (2 dosi, 0-6/12 mesi)
• Epatite B* (3 dosi, 0-1-6/12; esiste anche uno schema accelerato)
• Encefalite Giapponese (JE)
Questo vaccino ha un elevato rischio di reazioni di ipersensibilità, nell’ordine
del 0.1-5 casi ogni 1000 somministrazioni
• Meningite da Meningococco* (una unica dose)
• Poliomilelite (richiamo negli adulti)
• Rabbia* (pre e post esposizione)
• Febbre tifoidea (orale o IM)
• Febbre gialla (valida dopo 10 giorni dalla somministrazione)
• Colera . Rischio molto basso, vaccinazione generalmente non
raccomandata
Le vaccinazioni
• Molte necessitano di più di una somministrazione per dare protezione adeguata, quindi è altamente consigiliabile non aspettare l’ultimo minuto per prendere un appuntamento.
• In genere, da 4 a 6 settimane prima della partenza èconsiderato un tempo adeguato per una completa preparazione.
• Tuttavia, anche nel caso particolare del viaggio “last minute”, è quasi sempre possibile prendere alcune misure di prevenzione, e quindi ha senso anche all’ultimo momento vedere un medico per una valutazione del rischio prima della partenza.
• disinfettanti uso esterno e materiale per rapida medicazione (cerotti,
bende,
garze)
• un termometro, delle forbici, una pinzetta
• antipiretici e antidolorifici
• farmaci per limitare la motilità intestinale e antibiotici a largo spettro
• repellenti per insetti e creme di protezione solare
• colliri e gocce per i disturbi alle orecchie
• crema antiistaminica o cortisonica
• farmaci per prevenire il mal d’aereo
• in caso di mete tropicali: i farmaci antimalarici per la profilassi
• integratori minerali e sostanze per potabilizzare l’acqua
• profilassi malattie trasmesse per via sessuale
Farmaci per il viaggio?
E’ CONSIGLIATO FARE ESAMI PRIMA DEL VIAGGIO?
• In genere no
• A volte possono essere prescritti esami del sangue per documentare la presenza di anticorpi e decidere se fare una vaccinazione o meno
• Oppure altri esami in relazione ai farmaci consigliati per la profilassi (es antimalaria)
Viaggiatori e salute
• Dove vanno • Quali sono i problemi di salute• Cosa fare per ridurre il rischio salute
– Prima di partire– Durante il viaggio– Dopo il ritorno
Precauzioni rischi ambientali
• Viaggio aereo e Jet Lag• Protezione raggi UV sole• Temperature estreme (caldo e freddo)
– Disidratazione , colpo di calore– Ipotermia , congelamenti
• Altitudine• Acqua (fiumi,laghi, mare)
– Annegamento, incidenti barca e subacquei– Rischio schistosomiasi e leptospirosi– Contaminazione biologica e chimica
Misure di prevenzione della tromboembolia venosa durante i viaggi di lunga durata (The American College of Chest Physicians)
definizione raccomandazioni Livello di evidenzaRischio
bassoVoli<8 ore Evitare indumenti stretti intorno al
torace e arti inferiori. Evitare disidratazione. Muoversi spesso lungo la cabina, esercizi di stretching per i polpacci
1C
Rischio moderato
Voli>8 ore + obesità, vene varicose, gravidanza, terapia estroprogestinica o ormonale sostitutiva, tabagismo, ipomobilità
Come sopra + calze elastiche al ginocchio, compressione 15-30 mmHg, posto a sedere di corridoio
1C e 2B
Rischio elevato
Volo>8 ore + pregresso TEV, trombofilia, chirurgia maggiore nelle 6 settimane prima, neoplasia attiva
Come sopra + eparina BPM prima della partenza nei soggetti che non sono in terapia anticoagulante
1C e 2 B
Per voli a lunghe distanze, l’uso di aspirina per prevenire il TEV non è raccomandato (ACCP grade 1B: strong recommendation, moderate-quality evidence. The American College of Chest Physicians )
Precauzioni rischio acqua e alimenti
• Acqua imbottigliata• Selezione del cibo
– Ben cotto e caldo
• Evitare – Insalata e vegetali crudi
– Latte e derivati non pastorizzati– Venditori di strada
– Ghiaccio
1. bere soltanto da bevande imbottigliate e sigillate
2. non aggiungere ghiaccio alle bevande
3. non bere latte o mangiare latticini non pastorizzati
4. frutta e verdura crude vanno consumate solo dopo averle
sbucciate
5. non consumare pesce o frutti di mare crudi o poco cotti
6. non mangiare carni crude
7. consumare solo cibi ben cotti, ancora caldi
8. non acquistare generi alimentari da venditori ambulanti
9. curare l’igiene personale, usare acqua potabile anche per lavarsi i
denti, lavarsi sempre le mani prima dei pasti e dopo l’uso dei servizi
igienici
10. in mancanza di acqua potabile consumarla solo dopo bollitura o
con l’aggiunta di qualche disinfettante
Le 10 regole d'oro per evitare infezioni attraverso alimenti e acqua
Precauzione insetti
• Coprire la cute esposta
• Repellenti contenenti DEET 25 – 50%• Trattamento dei vestiti con permetrina
• Uso di zanzariere impregnate di permetrina• Uso di zanzariere alle finestre
• Stanze con aria condizionata • Uso di insetticida per aerosol nelle stanze
• Uso di spirali al piretro negli esterni• Ispezione anti zecca
Precauzioni malattie sessuali o trasmesse attraverso il sangue
• Prevalenza di– Malattie trasmesse per via sessuale – Epatite B– Epatite C– HIV
• Attività sessuale non protetta• “Commercial sex workers”
• Tattuaggi e piercing• Incidenti automobile
• Derivati del sangue• Interventi dentari e chirurgici
Precauzioni verso gli animali
• Evitare contatto
• Rabbia– Pericolo per specifici animali – Valutazione medica di morsi e graffi– Immunizzazione post esposizione e
immunoglobulina
• avvelenamenti– Serpenti, ragni e scorpioni– Animali marittimi
Traumi e crimine
• Veicoli– Incidenti stradali – Viaggi di notte – Cinture e sedili di sicurezza
• Uso di droga e alcoolici
• Consapevolezza dei rischi del crimine locale
Viaggiatori e salute
• Dove vanno • Quali sono i problemi di salute• Cosa fare per ridurre il rischio salute
– Prima di partire– Durante il viaggio
– Dopo il ritorno
Checkup post viaggio– Viaggiatori di lunga durata– Viaggiatori di “avventura”– Espatriati in paesi in via di sviluppo
Assistenza post viaggio
Le più frequenti cause di richiesta di assistenza sono1. Febbre2. Diarrea persistente3. Perdita di peso4. Malattie della pelle5. Infezioni delle vie respiratorie
Periodo di Incubazione
• Meno di 2 settimane MalariaRickettsiosiDenguefebbre tifoidediarrea
• > 6 settimaneMalariaTBEpatite BLeishmaniasiRabbia
• 2- 6 settimaneMalaria
Epatite A, ELeptospirosiAscesso amebicoSchistosomiasi
Consulenza telefonica?
• Fornire consigli per telefono o via e-mail è materia controversa.
Richiede tempo e può dar luogo a contenziosi medico legali
• La tendenza è di usare questi strumenti nei confronti di istituti di
cura, altri medici, altre istitruzioni, piuttosto che un pubblico
generico
• La raccomandazione è che ogni consiglio sia poco dettagliato se
dato al pubblico generale.
• Vi sono cliniche o centri che hanno un accordo formale con
corporazioni, gruppi missionari, organizzazioni, per fornire consigli
in zone remote (telefono, e-mail, altre modalità) al loro personale. In
questo caso gli accordi e le aspettative devono essere chiaramente
espresse.
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