PATOLOGIA OSTRUTTIVA DEL GIUNTO PIELO-URETERALE

Definizione

• Include numerose condizioni, estrinseche ed intrinseche, di ostruzione, meccanica (fattori anatomici) e dinamica (fattori funzionali), del giunto pielo-ureterale potenzialmente in grado di provocare un danno renale.

Struttura e Fisiologia del Giunto Pielo-Ureterale

• Non è un’entità anatomica autonoma: zona di transizione della pelvi renale nell’uretere

• Entità funzionale individuabile mediante rilievi: • Manometrici

– il giunto corrisponde alla zona in cui la contrazione peristaltica pielica comporta l’occlusione dell’infundibolo pielico (onda occludente) separando l’urina contenuta nel bacinetto renale da quella del cono ureterale; si viene così a formare il bolo urinario che viene fatto progredire distalmente

• Elettromiografici– a livello giuntale l’attività bioelettrica, originata da pace-maker a

sede calico-pielica viene coordinata da un pace-maker di controllo

• Roentgen-dinamici– valutazione radiologica della dinamica pielo-ureterale in

condizioni basali ed in iperediuresi indotta

Struttura e Fisiologia del Giunto Pielo-Ureterale

• Funzioni del giunto pielo-ureterale– Isoperistalsi: sostiene il trasporto attivo

unidirezionale dell’urina dalla pelvi renale all’uretere

– Determinazione del volume e ritmo di eiezione del “bolo urinario” dal bacinetto nell’uretere con meccanismo simil-deglutitorio

– Protezione, entro certi limiti, della pelvi e del rene da movimenti retrogradi dell’urina (reflusso vescico-ureterale)

EtiopatogenesiFattori Congeniti Intrinseci

• Anomalie della struttura parietale (“malattia parietale propria” del giunto pieloureterale: anomalo orientamento delle fibrocellule muscolari liscie (longitudinale anziché spiraliforme: tratto inerte aperistaltico ma pervio); ipoplasia miocellulare, incremento del collagene, fibrosi) configuranti la “malattia propria” del giunto pielo-ureterale (ostacolo dinamico): arresto dell’attività peristaltica e ostacolata propagazione dell’attività bioelettrica originata da pace-maker a sede calico-pielica

• Valvole (flap valve), speroni, pliche, fetal folds;• Atresie, stenosi;

EtiopatogenesiFattori Congeniti Intrinseci

Inserzione alta dell’uretere alla pelvi (fattore estrinseco) espressione di alterata geometria bacinetto-orifizio ureterale conseguente a dilatazione della pelvi che risulta sottoslivellata rispetto all’inserzione ureterale;

Morfologia “a palla” (pelvi chiusa) con anomala geometria d’impianto, ad angolo retto anziché imbutiforme, dell’uretere alla limitante inferiore pielica; al sopraggiungere dell’onda peristaltica pielica ciò determina la realizzazione di un meccanismo di continenza con ostacolo al deflusso dell’urina dal bacinetto; a questa alterazione dinamica conseguono lesioni strutturali che determinano una patologia giuntale secondaria alla malformazione pielica

EtiopatogenesiFattori Congeniti Intrinseci

Meccanismi di tipo neurogeno (patogenesi dinamica):

– precaria neuromodulazione nitrergica giuntale: ridotta espressione locale del gene della sintetasi neuronale dell’ossido nitrico (stenosi ipertrofica del piloro, malattia di Hirschsprung);

– maggior sviluppo dell’innervazione peptidergica giuntale (neuropeptideY)

EtiopatogenesiFattori Congeniti Estrinseci

• Vasi incrocianti il giunto pielo ureterale (crossing vessels)

• Vasi incrocianti il giunto pielo ureterale (crossing vessels)

EtiopatogenesiFattori Acquisiti

• Intrinseci– Neoplasie (uroteliomi, leiomiomi, emangiomi,

ecc.);– Urolitiasi

• Estrinseci– Fibrosi peri-pielo-ureterale idiopatica e

sencodaria;

Etiopatogenesi

• L’ostruzione “intrinseca” è caratterizzata da una curva pressione-flusso ad andamento lineare;

• L’ostruzione “estrinseca” è caratterizzata da una curva pressione-flusso non lineare, di tipo volume-dipendente (la pressione endopielica aumenta bruscamente quando è raggiunto un certo volume pielico in grado di attivare il meccanismo ostruttivo);

• Il reflusso vescico-ureterale d’alto grado, tramite iperafflusso retrogrado d’urina, determina allungamento, angolazione, torsione (kinking) ureterale e distensione della pelvi renale con aspetti talora sovrapponibili a quelli propri della patologia ostruttiva giuntale.

Eventi Sequenziali Correlati all’ Ostruzione

• Fase Iniziale – Ipertrofia delle fibre muscolari pieliche– Incremento (ampiezza e frequenza) onde peristaltiche a monte

dell’ostacolo– Adattamento tonico-fasico finalizzato alla realizzazione di un

compenso dinamico-escretorio– All’iperperistaltismo pielico fa seguito una fibrillazione parietale

del tutto inefficace a favorire la propulsione anterograda dell’urina

• Fase Tardiva– Distensione anelastica del bacinetto (pielomiopatia atrofico-

dilatattiva) per aumento della componente collagena parietale rispetto a quella muscolare

– Atonia e adinamia pielica– Dilatazione: protegge i calici ed il rene dagli effetti

dell’ipertensione endopielica– Scompenso dinamico pielico: l’iperpressione si ripercuote sui

calici e sul rene

Eventi Sequenziali Correlati ad Ostruzione Cronica Monolaterale

• Retropressione urinaria sul parenchima renale• Ridotta perfusione ematica del rene• Attivazione del sistema renina-angiotensina• Iperproduzione di trombossano (eicosanoide

vasocostrittivo) sotto stimolo del PAF (fattore di attivazione piastrinica) elaborato dalla cellule mesangiali ed infiammatorie infiltrati l’interstizio renale

• Vasocostrizione delle arteriole afferenti renali• Riduzione del filtrato glomerulare• Deterioramento della funzione tubulare: acidificazione,

concentrazione urinaria (danno ischemico e ipertensione endotubulare)

• Compenso funzionale (ipertrofia compensatoria) da parte del rene controlaterale

• Ipertensione arteriosa sistemica

Eventi Sequenziali Correlati ad Ostruzione Bilaterale

• Retropressione urinaria sul parenchima renale• Aumento della pressione endotubulare e nella

capsula di Bowman• Decremento del gradiente pressorio

transcapillare e quindi del filtrato glomerulare• Notevole aumento di azotemia e natriemia a

causa della compromissione funzionale di entrambi i reni

• L’infezione urinaria accentua l’ipertensione endopoietica indotta dall’ostruzione, aggravando il danno del parenchima renale

Lesioni Istologiche

• Reverisibili dopo disostruzione– Dilatazione tubulare– Edema ed infiltrato flogistico interstiziale

• Irreversibili– Fibrosi interstiziale– Ialinosi glomerulare– Atrofia parenchimale

Ecografia

• Indagine di primo livello

• Diagnosi prenatale (ecografia fetale-17a settimana di gestazione)– Condizioni del parenchima renale– Diametri pielocaliciali– Condizioni via escretrice a valle del giunto

• Monitoraggio periodico in gravidanza

• Valutazione morfologica renale post-natale

Ecografia

• Nel uropatia ostruttiva del neonato controlli seriali ravvicinati consentono un giudizio predittivo sul recupero funzionale

• La maggior parte (80%) delle idronefrosi neonatali rimane invariata o si risolve spontaneamente

Ecografia: Limiti

• Non differenzia la pielectasia su base ostruttiva da quella non ostruttiva

• Difficile individuazione della sede dell’ostruzione

• Impossibile determinare entità danno funzione renale– Indicativa l’assenza di calicectasia (?)

Ecografia

• Test dell’iperdiuresi provocata– Stima del grado di ostruzione dedotta dal tempo

occorrente perché la pelvi, sovradistesa sotto stimolo diuretico, riasuuma le dimensioni basali

• Color-Doppler-ultrasonosgrafia– Determinazione dell’indice-resistivo delle arterie renali

correlabile all’entità dell’ostruzione

• Ecografia endoluminale– Tecnica invasiva utilizzataper guidare interventi

disostruttivi endoscopici

Renogramma-Scintigrafia Renale Dinamica

• Radiofarmaci utilizzati: – 99mTc-MAG3– 99mTc-DMSA– 99mTc-DTPA

• Test di imaging funzionale– possibilità di valutare il danno funzionale renale e la

relativa reversibilità dopo trattamento• Accertamenti iniziali• Controlli periodici nei programmi di wat-chful

waiting • Follow-up dopo trattamento• Renogramma Diuretico

Urografia

• Fase nefrografica e pielografica tardive ma persistenti

• Esclusione funzionale del rene• Dilatazione del bacinetto associata (scompenso

dinamico) o non a calicectasia• Ostacolo al deflusso urinario a livello del giunto• Assenza di ureterectasia • La cistouretrografia minzionale consnete di

rilevare la concomitanza di reflusso vescico-ureterale

Tomografia Computerizzata

• Chiara rappresentazione dei rapporti spaziali pielo-vascolari

• Consente una corretta pianificazione preoperatoria

• Endoscopia virtuale (elaborazione dei reperti uro-TC): consente di guidare interventi endourologci

Risonanza Magnetica

• Consente un’acccurato studio pielografico ed angiografico

• Assenza di rischi correlati a radiazioni ionizzanti e mezzi di contrasto organoiodati

• Controlli periodici di decorso e follow-up post-operatorio

• RM-Urografia (mdc paramagnetici): acquisizioni sulla funzione renale

Indagini di Laboratorio

• Funzionalità renale: creatinina, azotemia, equilibrio acidi/basi, elettroliti, urinocoltura, ecc

• Marcatori urinari di danno tubulare– MCP-1 (monocyte chemotactid peptide)– EGF (epidermal growth factor)– NAG (N-acetyl-glucosaminidasi)

• Marcatori urinari di danno parietale pielico

• TGF- (trasforming growth factor beta)