Prof. Pier Paolo Piccaluga

Istituto di Ematologia e Oncologia Medica “L. e A. Seràgnoli”

Genomica e Medicina Personalizzata

Dipartimento di Medicina Specialistica, Diagnostica e Sperimentale

051-2144043 - pierpaolo.piccaluga@unibo.it

Alma Mater Studiorum - Università degli Studi di Bologna

Scuola di Medicina e Chirurgia

Corso di Laurea in

TECNICHE DI LABORATORIO BIOMEDICO

ISTOPATOLOGIA SPECIALE

Patologia del Tratto Gastro-

Intestinale II

mailto:pierpaolo.piccaluga@unibo.it

Patologia dell’esofago

• Malformazioni

• Patologie associate a disturbi della motilità– Acalasia

– Diverticoli

– Ernia iatale

– Sd. Mallory-Weiss

• Varici

• Esofagiti

• Tumori

Cenni di Anatomia

(plessi di Auerbach e di Meissner)

(est. long; int. trasv)

Ernia iatale

• L'ernia gastrica iatale o ernia dello iato esofageo è

l'erniazione dello stomaco attraverso il diaframma, dalla

sua normale sede, l'addome, al torace.

• Due varianti principali:

– Da scivolamento (assiale) 95%

– Paraesofagea (non-assiale) 5%

• Eziologia sconosciuta

– Adulti

– Bambini

– Prevalenza aumenta con l’eta’ (5-20% popolazione)

Ernia iatale

• L'ernia gastrica iatale o jatale o ernia dello iato esofageo

è l'erniazione dello stomaco attraverso il diaframma,

dalla sua normale sede, l'addome, al torace.

• Due varianti principali:

– Da scivolamento (assiale) 95%

– Paraesofagea (non-assiale) 5%

• Eziologia sconosciuta

– Adulti

– Bambini

– Prevalenza aumenta con l’eta’ (5-20% popolazione)

Ernia iatale

• Clinica:

– Reflusso gastro-esofageo

• Pirosi retrosternale

• Complicanze:

– Esofagite

– Ulcerazione (sanguinamento; perforazione)

– Strozzamento

Malattia da reflusso gastro-esofageo

• Esofagite: infiammazione della mucosa esofagea

• Reflusso del contenuto gastrico è causa

principale di esofagite

– Riduzione tono SEI (farmaci, gravidanza, alcool, fumo,

ecc.)

– Ernia iatale

– Svuotamento gastrico ritardato (↑materiale

rigurgitato)

– ↓ capacità riparative mucosa

MorfologiaTre aspetti fondamentali (forme non

complicate)

1. Cellule infiammatorie nell’epitelio

squamoso (eosinofili, neutrofili, linfociti)

• Eosinofili: elemento precoce

• Neutrofili: lesioni più avanzate

(ulcerazioni)

2. Iperplasia dello strato basale (>20%

spessore epitelio)

3. Allungamento papille nella lamina

propria (al terzo sup. dell’epitelio, con

congestione capillare)

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Clinica

• Malattia frequente (adulto; possibile nel bambino)

• Più frequentemente: sintomi senza lesioni

• Sintomi/segni:– Disfagia

– Pirosi

– Rigurgito

– Sanguinamento (ematemesi, melena)

– Dolore toracico (dd con angina pectoris)

• Complicanze:– Ulcerazione

– Emorragia

– Stenosi

– Esofago di Barrett

Esofago di Barrett

• Presenza di epitelio cilindrico metaplastico nell’esofago distale, in risposta a stimoli lesivi prolungati

• Complicanza del reflusso gastro-esofageo (fino a 10% casi)

• Fattore di rischio singolo più importante per sviluppo di adenocarcinoma esofageo

Patogenesi

• Alterazione programma differenziativo

cellule basali

• Cell staminali tubo digerente uguali

• Destino differenziativo dipende da

interazioni con microambiente

• ↓ pH esofageo → metaplasia

Morfologia

• Diagnosi:1. Evidenza endoscopica di epitelio

cilindrico al di sopra della giunzione gastro-esofagea

2. Evidenza istologica di metaplasia intestinale

• Classificazione:– A segmento lungo (>3 cm) da giunzione

gastro-esofagea

– A segmento corto (

Morfologia

• Macroscopica– Mucosa vellutata, rosso scuro

• Vs. liscia e rosa pallido (esofago)

• Vs. marrone chiaro (stomaco)

– Lingule od isole sopra giunzione EG

– Fascia circonferenziale

Fig 17.6 pag 805

• Microscopica

– Epitelio squamoso sostituito da epitelio cilindrico metaplastico

(epitelio di superficie + ghiandole)

– Se solo cell ciclindriche mucosecernenti: dd. difficile con ernia

iatale

– Cellule caliciformi intestinali: diagnosi certa

– Valutazione displasia:

• Anomalie citologiche ed architetturali

• Nuclei ipercromatici, ingranditi, pluristratificati

• Scomparsa stroma inter-ghiandolare

• Alto grado: nucli in posizione apicale

– Altissima incidenza ca. → indicato intervento

Morfologia

Esofagiti infettive o chimiche

• Ingestione sostanze irritanti:– Alcool

– Acidi/alcali

– Tè bollente

– Tabagismo

• Chemioterapia/radioterapia

• Infezioni– Miceti (candida spp)

– Virus (CMV, herpes simplex)

– Batteri

• Uremia

• Disordini immunologici (malattie autoimmuni, GVHD)

• In generale– Flogosi acuta– Necrosi superficiale– Fibrosi

• Candidiasi– Pseudomembrane grigio-biancastre

• CMV– Ulcere lineari– Inclusi in cell endot capillari e stromali alla base delle

ulcere

• Altri Herpes virus– Ulcere– Ai margini, cell. con inclusi nucleari tipici

Morfologia

Tumori benigni dell’esofago

• Lesioni intamurali:– Leiomiomi– Fibromi– Lipomi– Emangiomi– Neurofibromi– Linfangiomi

• Lesioni polipoidi– Polipi fibrovascolari (mucosa normale)– Polipi squamosi (mucosa iperplastica)– Condilomi– Pseudotumore infiammatorio

Tumori maligni dell’esofago

• Ca. squamocellulare

• Adenocarcinoma

• Tumori rari– Carcinoidi (basso grado)

– Linfomi

– Melanomi

– Sarcomi

– Altri

Carcinoma squamocellulare dell’esofago

• Forma più frequente nel mondo (ma

stessa prevalenza dell’adenocarcinoma in

USA)

• Incidenza bassa rispetto a mortalità (→

rara guarigione)

• maschio>femmina; neri>caucasici

• Iran, Cina, Sudafrica, Brasile max

incidenza (100 casi/100.000 abitanti/anno

vs.2-8/100.000 in USA)

Ezio-patogenesi

• Fattori alimentari

– Salamoia, sottaceto (nitriti, nitrosammine)

• Paesi occidentali

– Alcool

– Tabagismo

• Cancerogeni

• Deficit nutrizionale (vitamine ed oligoelemneti) nell’alcolismo

• Paesi ad alta incidenza• Cancerogeni

• Deficit nutrizionale

• Papillomavirus

Ezio-patogenesi II

• Stimolo irritante• Esofagite (aumentato ricambio cellulare)• Esposizione a carcinogeni• Deficit riparativo (vit. e oligoelementi)• Trasformazione maligna

• Lesioni al DNA– TP53– CCND1– MYC– EGFR

Morfologia

• 20% 1/3 superiore

• 50% 1/3 medio

• 30% 1/3 inferiore

• Lesioni iniziali (in situ o neoplasie intraepiteliali: esophageal

intraepithelial neoplasia,EIN)

– Piccole

– Grigio-biancastre

– A placca o rilevate

• Intra-mucosal carcinoma: confinato entro la lamina propria

• Superficial ( or microinvasive) carcinoma: confinato entro la

sottomucosa

• Superficial spreading carcinoma: diffusione laterale di oltre 2 cm

rispetto alla lesione invasiva

Morfologia II

• 3 quadri morfologici:

• Forma esofitica (60%)

• Forma piatta (15%)

(inspessimento, rigidità,

restringimento)

• Forma ulcerata

(25%)(necrotica, escavata;

fistolizzazione)

Morfologia III

• Usualmente ben differenziato/

moderatamente differenziato

• Varianti morfologiche

– Ca. verrucoso

– Ca. a cellule fusate

– Ca. basalioide (preceduto da

iperplasia cell basali →

precancerosi)

• IHC: citocheratine+

Diffusione• Alla diagnosi, tumore quasi sempre esteso

• Ricca rete linfatica sottomucosa:

– Diffusione circonferenziale e longitudinale

• Assenza sierosa:

– Estensione locale a strutture adiacenti (precoce)

• Metastasi a distanza:

– Linfonodali:

• Cervicali

• Mediastinici

• Perigastrici e celiaci

– Fegato

– Polmone

– Surrene

Clinica

• Disfagia

• Calo ponderale

• Sopravvivenza a 5 anni:

Adenocarcinoma dell’esofago

• Tumore epiteliale maligno con differenziamento

ghiandolare

• 50% dei ca. esofagei in USA

• Maggior parte:

– Deriva da esofago di Barrett

– Localizzazione al terzo distale (spesso cardias invaso)

• Raramente deriva da mucosa gastrica ectopica o

ghiandole sottomucose

Ezio-patogenesi

• Esofago di Barrett

– Rischio del 10% di sviluppare adenocarcinoma

– Transizione nel corso di anni

– Aumento del ritmo proliferativo e progressivo accumulo di alterazioni genomiche

– Displasia tappa costante

Ezio-patogenesi II

Normal SCC

ADC BEDM. Greenawalt. Int. J. Cancer: 120, 1914–1921 (2007)

Morfologia

• Terzo inferiore esofago

• Invasione cardias

Macro

• Inizialmente

– chiazze piatte o rilevate

• Più tardivamente:

– Masse nodulari

– Infiltranti

– Ulcerate

Micro• Architettura ghiandolare

– Muco-secernente– Di tipo intestinale

• Raramente:– Anello con castone (tipo

gastrico infiltrante)– Piccole cellule scarsamente

differenziato

• Focolai di displasia attorno al tumore– Biopsie multiple!

Clinica

• Storia clinica di MRGE (50% casi)

• Disfagia

• Calo ponderale

• Sopravvivenza a 5 anni: