Patologia del fegato

ESAME CITOLOGICO DEL FEGATO

L’esame citologico del fegato viene utilizzato e risulta diagnostico in presenza di lesioni diffuse quali i disordini metabolici (glicogenosi, lipidosi), in corso di stasi biliare e di neoplasie diffuse come i linfomi ed i mastocitomi; e in tutti quei casi in cui  si preferisce evitare la biopsia tissutale come gli ascessi epatici  o masse dove siano presenti aree necrotiche emorragiche. Nelle malattie infiammatorie è di scarso ausilio diagnostico poiché non è possibile valutare la distribuzione topografica delle lesioni.

ESAME CITOLOGICO DEL FEGATO

 Struttura istologica: lobulo epatico formato da filiere o cordoni di epatociti che si irradiano dalla vena centrolobulare alla periferia del lobulo. Il confine tra i lobuli è segnato dagli spazi portali costituiti da connettivo e nel quale sono presenti i dotti biliari interlobulari, i rami della v. porta e dell’a. epatica, i vasi linfatici.Tra le cellule epatiche sono presenti i capillari biliari, che si immettono nei dotti biliari intralobulari o colangioli.

Le lesioni diffuse interessano l’organo in toto. Le lesioni focali hanno una distribuzione “random” e sono ulteriormente classificate come focali, localmente estensive multifocali. Le lesioni zonali sono etichettate come: lobulo  periferiche, mediolobulari e centrolobulari.

LOCALIZZAZIONE E CARATTERIZZAZIONE DELLE      LESIONI EPATICHE

               Le lesioni epatiche sono definite

   

   Diffuse – Focali – Zonali

Lesioni epatiche

Anomalie di sviluppo, Rotture, Dislocazioni      cisti

 

 Atresia biliare  

 shunt vascolari congeniti  

 ernie Alterazioni del circolo      

       ischemia  

   iperemia passiva e ipertensione portale  

   emorragia, trombosi, emboli, shunt, teleangectasia

Lesioni epatiche

Processi degenerativi e alterazioni metaboliche

PIGMENTAZIONI

melanosi maculosa  

ittero  

emosiderosi

DEGENERAZIONI INTRACELLULARI

malattie da accumulo lisosomiale

lipidosi/steatosi  

degenerazioni (albuminoidea /  rigonfiamento torbido, vacuolare,  idropica)

EXTRACELLULARI DEGENERAZIONI  

 amiloidosi

PROCESSI INFIAMMATORI  

     epatite sierosa  

     epatite purulenta  

     epatite interstiziale  

     epatite necrotica  

   PROCESSI INFIAMMATORI DEL  TRATTO BILIARE  

       colangiti  

       colangioepatiti  

       colelitiasi, ostruzioni biliari

Processi degenerativi e alterazioni metaboliche  NECROSI EPATICA

 

   focale  

   perilobulare  

   mediolobulare  

   centrolobulare  

   massiva

Epatopatie tossiche

epatotossicità acuta  

 tetracloruro di carbonio  

 fosforo  

 ferro  

epatotossicità cronica  

   aflatossina  

 rame  

 farmaci

Tumori  

 iperplasia nodulare  

 adenoma / carcinoma epatocellulare  

 adenoma / carcinoma colangiocellulare  

 metastasi

Disturbi di circolo • Iperemia passiva: dovuta ad un ostacolo al deflusso del

 sangue tramite le vene sovraepatiche (vizi valvolari specie  quelli della tricuspide ) o compressioni sulla cava ad opera di  neoformazioni patologiche; in tutti i casi in cui il circolo  polmonare è ostacolato (enfisema polmonare cronico).

• Il quadro macroscopico dipende dalla durata del processo e dall’instaurarsi dei processi regressivi.

• Nei casi acuti: fegato ingrossato, rosso scuro, capsula tesa, pesante. In sezione è rosso scuro e defluisce sangue.

• Nei casi cronici: fegato aumentato di volume, pesante, ricco di sangue, in sezione presenta il centro del lobulo rosso scuro, mentre la periferia ha un colore più o meno normale. Poi per il deficit di perfusione, gli epatociti vanno incontro a steatosi ipossica e la zona periportale diventa giallastra. Percio’ le aree congeste, rosso scure si alternano ad aree più chiare steatosiche (c.d. fegato a noce moscata).

Disturbi di circolo • Teleangectasia: tipica del

bovino, si presentano come lesioni sparse in superficie e in sezione, talvolta diffuse. Inizialmente possono essere confuse con le emorragie, sono di grandezza variabile, di colore rosso cupo, a contorno irregolare.

LESIONI DEGENERATIVE o EPATOSI Queste lesioni regressive non sono eziologicamente specifiche. Le lesioni degenerative significative clinicamente hanno una distribuzione diffusa o zonale e possono derivare da malattie epatiche o extraepatiche. Le alterazioni regressive intracellulari più comuni sono: il rigonfiamento torbido, la degenerazione vacuolare e la steatosi.

Rigonfiamento torbido: macroscopicamente il fegato è modicamente ingrandito, pallido, la superficie di taglio è opaca e grigiastra. Istologicamente il citoplasma appare rigonfio e torbido per la presenza di fini granuli che mascherano il nucleo. I granuli corrispondono a mitocondri rigonfi e con creste frammentate - cristolisi – e conseguente incapacità di sintesi di ATP. Nelle forme lievi, questa lesione è reversibile. Nella genesi della lesione riveste un ruolo fondamentale l’alterata permeabilià della membrana citoplasmatica, con conseguente ingresso di acqua, donde l’aumento di volume della cellula

• Degenerazione vacuolare: consiste nella comparsa nel  citoplasma delle cellule epatiche di vacuoli rotondeggianti di  dimensioni variabili debolmente acidofili contenenti albumina. I  mitocondri sono in genere normali. Si osserva in corso di  patologie dove c’è un deficit di ossigeno (anossia o ipossia) o  per riduzione di ossigeno disponibile (anossia anossica), o per  incapacità da parte degli epatociti della sua utilizzazione (anossia istotossica). Più sensibili gli epatociti presenti nella zona centrolobulare. Sarebbe dovuta ad un incremento del processo di riassorbimento per pinocitosi dell’albumina, con incapacità della cellula di smaltire il sovraccarico.

• Steatosi: abnorme accumulo di lipidi negli epatociti.  Macroscopicamente il fegato può essere aumentato di  volume e con margini arrotondati, molle e pastoso; la  superficie di taglio è untuosa e giallastra.

Si distinguono steatosi per lesione primitiva degli epatociti (cause tossiche,tossiche-infettive, ipossiemiche, carenza di fattori lipotropi) e steatosi per aumentato apporto (diete iperlipidiche, fattori ormonali). Le steatosi tossica o carenziale tende ad interessare tutto il lobulo, quelle da aumentato apporto lobulo-periferiche, centrolobulari quelle ipossiemiche.

In sintesi gli acidi grassi liberi trasportati nel sangue come NEFA entrano nel fegato e qui possono essere ossidati per produrre energia o utilizzati per la sintesi di colesterolo, fosfolipidi e trigliceridi (TG). I TG sono coniugati ad una proteina vettrice, l’apoproteina B e trasportati come lipoproteine ai grassi di deposito dove ad opera di una lipasi lipoproteica i TG vengono liberati e stoccati.

• In caso di necessità energetiche i TG possono  essere idrolizzati ad acidi grassi ad opera di una  lipasi ormono-dipendente e trasportati al fegato.

• Es: nel diabete mellito il ridotto tasso di insulina  stimola la lipolisi per cui una grande quantità di  grassi va al fegato.

• Nelle steatosi tossiche c’è un danno diretto agli epatociti con blocco dell’ossidazione degli acidi grassi o diminuita sintesi dell’apoproteina: si tratta in genere di stimoli cronici, prolungati nel tempo, il danno tossico acuto determina più spesso necrosi.

Colestasi-Ittero Cause extraepatiche o intraepatiche. In linea generale due sono i fattori causali che agiscono singolarmente o in combinazione 1- una sovraproduzione di bilirubina (mal. emolitiche); 2- una difettosa escrezione di bilirubina (colestasi da difetto di captazione o di coniugazione di bilirubina non coniugata, colestasi da incapacità meccanica di escrezione di bilirubina coniugata ). Perciò l’ittero è emolitico,epatocellulare ed ostruttivo.

• La Bile contiene elettroliti, colesterolo,  acidi biliari, bilirubina, e globuline. E’  prodotta dagli epatociti, secreta dagli  epatociti nei canalicoli, immagazzinata  nella cistifellea. Con la bile i globuli rossi  sono riciclati; avviene l’eliminazione dei  prodotti di scarto; i lipidi, assorbiti  dall’intestino, emulsionati.

• Dal catabolismo dell’emoglobina deriva la bilirubina. Il fegato, ricicla la bilirubina, conservando alcuni composti (ferro). La bilirubina , è tossica, e viene legata all’ albumina poi detossificata e escreta . Questa è escreta nell’ intestino dove è convertita ad urobilinogeno, eliminato nelle feci.

• Le vitamine liposolubili, A, D, E, e K, richiedono la bile per essere assorbite a livello enterico.

Macroscopicamente una colorazione biliare, decisamente verde oliva, la si osserva nella colestasi prolungata, altrimenti la lesione è a focolaio.

NECROSI EPATICHE

 Degenerazione e necrosi degli epatociti

Ischemia tissutale/ipossia Danno da colestasi

cellulare

Carenza di cofattori citoprotettivi    

 Danno alla membrana Danno ossidativo da

 Radicali liberi

Danno da agenti virali,  batterici, parassitari

 Danno da endotossine Danno immunologico

   Produzione intracellulare di  tossine. Interazione dei citocromi P-450 con macromolecole cellulari

Perossidazione delle Membrane.  Danno da fosfolipasi

NECROSI EPATICHE

Le necrosi epatiche sono classificate secondo la distribuzione topografica e l’estensione in

1. Necrosi focale  

2. Necrosi zonale  

3. Necrosi massiva

• Necrosi focale: colpisce piccoli gruppi di cellule epatiche contigue. La distribuzione è casuale. Questa lesione suggerisce un danno acuto.

Eziologia • Virale (malattia di Aujeszky,

 NECROSI EPATICHE  

 aborto bovino da IBRV, aborto  equino da EHV-1, epatite del cane  da Cadv ) •Batterica ( salmonellosi, tularemia, pseudotubercolosi, brucellosi, listeriosi), •Parassitaria (toxoplasmosi), •Da farmaci.

• Necrosi zonale: interessa un certo numero di lamine epatiche adiacenti ed è suddivisa in:

• necrosi centrolobulare: gli epatociti di questa  zona sono più sensibili al danno ipossico per due motivi:  basso contenuto di ossigeno nel sangue che irrora; alta

attività metabolica del citocromo P-450,  ossidasi a funzione mista. Dovuta ad anemia, shock,  insufficienza cardiaca dx.

• necrosi mediolobulare • necrosi perilobulare: interessa gli epatociti a

 ridosso degli spazi periportali. Può essere dovuta a stasi  biliare da ostacolo extraepatico o in animali con patologie  infiammatorie intestinali e pancreatiche.

• Necrosi massiva: estensione lobulare o acinosa. Si usa    parlare di distrofia epatica (atrofia giallo acuta).

• Epatodistrofia acuta: l’atrofia giallo acuta e la sua variante,    l’atrofia rossa del fegato, è una necrosi massiva che occorre    per cause tossiche o dietetiche.

NECROSI EPATICHE

LESIONI INFIAMMATORIE/EPATITI

Le malattie infiammatorie epatiche sono classificate soprattutto in  base alla loro distribuzione e alla struttura anatomica coinvolta:  -epatite: processo infiammatorio che coinvolge primariamente gli  epatociti; -colangite: flogosi dei duttuli biliari; -colangioepatite: infiammazione che dai duttuli si estendono alla  lamina limitante con conseguente coinvolgimento delle cellule  epatiche; -pericolangiti: sono flogosi caratterizzate da cellule infiammatorie  che circondano i duttuli biliari, ma confinate generalmente  all’area portale. Si usa in genere indicare la componente  cellulare infiammatoria presente.

•Epatiti sierose

•Epatiti purulente  

•Epatiti necrotiche

Epatiti acute

• Epatite sierosa: flogosi acuta che macroscopicamente non ha nulla di caratteristico poiché si manifesta con iperemia e moderata tumefazione epatica.

Epatite purulenta In genere ascessuale o apostematosa ed insorge per via

ematogena. • Epatiti purulente primarie: traumatiche • Epatiti purulente secondarie: ematogene (portogene,

 onfalogene, arteriogene); colangitiche insorte attraverso le  vie biliari extraepatiche; linfogene retrograde da linfoadeniti  purulente portali o colecistiti purulente; per estensione di  lesioni purulente da organi confinanti.

Epatiti necrotizzanti • Necrobacillosi epatica, tipica dei ruminanti ed insorge in genere

 per via portogena da ruminiti nei bovini adulti o nei vitelli, ma  raramente, per via onfalogena. Talvolta l’infezione è arteriogena  per lesioni interdigitali o della bocca.

• Focolai di necrosi coagulativa a margine frastagliato, nettamente  delimitato dal tessuto epatico limitrofo. Talvolta circondati da un  alone iperemico perifocale. I focolai necrotici possono subire una  colliquazione purulenta.

Epatiti croniche

Epatiti non purulente e non granulomatose caratterizzate da  primaria infiltrazione interstiziale, spazi portali, di cellule  mononucleate (linfociti, plasmacellule e macrofagi) e  proliferazione fibroblastica in genere perilobulare.

La cirrosi epatica è un’affezione a decorso cronico, di regola irreversibile che interessa in maniera diffusa il parenchima epatico, nella quale si verificano fenomeni: regressivo-necrotici epatocellulari, fibrosi e rigenerazione nodulare, comportanti un profondo sconvolgimento strutturale dell’architettura lobulare con conseguente ipertensione portale, formazione di circoli collaterali, ascite ed insufficienza epatica progressiva.

CIRROSI EPATICA

Fenomeni degenerativi e necrotici epatocellulari

La prima alterazione che può esitare in un processo cirrotico è il verificarsi di fenomeni regressivi e necrotici degli epatociti.  

Condizione essenziale è che tali fenomeni siano continuati nel tempo.

Qualsiasi causa di necrosi o degenerazione epatocitaria se prolungata nel tempo può pertanto portare ad un processo di cirrosi.

Fibrosi

La formazione continuata nel tempo di piccoli focolai di necrosi determina l’attivazione degli interstizi epatici con proliferazione di macrofagi, e di tessuto connettivo. Il connettivo all’interno del lobulo smembra tutte le filiere attorniando anche singole cellule (stadio pericellulare). Solo quando il connettivo penetra all’interno del lobulo epatico provoca quello smembramento irreversibile che caratterizza la cirrosi (stadio intralobulare e pericellulare).  Quando il connettivo rimane a livello extralobulare proliferando negli interstizi, il processo viene definito semplicemente sclerosi o fibrosi epatica

Rigenerazione epatocitaria

Gli epatociti sono elementi stabili (classificazione di Bizzozzero) sono cioè cellule che in seguito a fenomeni di necrosi possono rigenerare.

In corso di cirrosi i fenomeni rigenerativi si avviano in lobuli completamente smembrati dalla proliferazione connettivale, per cui gli epatociti rigenerati non hanno la possibilità di ricreare le filiere originarie. Si vengono a creare pertanto delle rigenerazioni disordinate che si estrinsecheranno in formazioni nodose istologicamente costituite da più epatociti disposti in più strati (PSEUDOLOBULI).

Classificazione delle cirrosi 1) Classificazione anatomoclinica

•Cirrosi atrofica  •Cirrosi ipertrofica

2) Classificazione eziopatogenetica  

•Cirrosi postepatitica  

•Cirrosi postnecrotica

3)Classificazione anatomopatologica  

•Cirrosi micronodulari  

•Cirrosi macronodulari  

•Cirrosi miste

Nel bovino la forma più comune è la: cirrosi ipertrofica macronodulare postnecrotica.