Pag. 1 a 17

LAPARTO-ANALGESIAProceduraGestionale

Redazione: Verifica: Approvazione:

MediciAnestesisti

MediciOstetricia

Responsabile

UnitàFunzionale

OstetriciaeGinecologia

Responsabile

ServizioGuardiaAnestesiologica

Firma Firma Firma

Documento Versioneattuale Data

Procedura

Parto-Analgesia

01

----/-------/-----

Creazionedeldocumento

Pag. 2 a 17

LAPARTO-ANALGESIA

PROCEDURAGESTIONALE

INDICE

1Scopoecampodiapplicazione................................................................................................ 3

2Destinatari.......................................................................................................................... 3

3Contenuti.............................................................................................................................. 3

3.1Visitaambulatoriale............................................................................................................ 3

3.1.1Informazionisullapartoanalgesia..................................................................................... 3

3.2Parto-analgesia................................................................................................................. 3

3.2.1Complicanze.................................................................................................................. 4

3.2.2Rimozionecatetereperidurale....................................................................................... 4

3.3Gestionedeltravaglioindonnesottoposteapartoanalgesia............................................... 5

4Responsabilità........................................................................................................................ 5

5Analgesiaintravaglio–Protossidod’Azoto………………………………………………………………………….. 6

6Riferimentinormativiebibliografici.................................................................................... 7

7Allegati.............................................................................................................................. 7

Pag. 3 a 17

1Scopoecampodiapplicazione

Laprocedurahacomescopodefinireilpercorsodelladonnagravidacherichiedadiesseresottopostaapartoanalgesia,ilruolodeglioperatoriprepostiataleservizioeiprotocolliattuatividellastessapartoanalgesia.LaprocedurasiapplicaatutteledonnegravidericoveratepressolaCasadiCuraOspedaleInternazionaleS.r.l,UnitàFunzionalediOstetriciaeGinecologia.2Destinatari

Laproceduravieneutilizzatadalpersonalemedicoenonmedicoafferenteall’UnitàFunzionalediOstetriciaeGinecologia,alServiziodiGuardiaAnestesiologicaedalServizioNido.

3Contenuti

L’attivitàprevistaèlaPARTO-ANALGESIA.Le modalità di svolgimento della stessa comprendono la visita ambulatoriale, l’esecuzione della parto-analgesiaelagestionedeltravaglioindonnesottoposteaparto-analgesia.

3.1.Visitaambulatoriale

Tutte ledonnegravidechedesideranorichiederelapartoanalgesiaalmomentodeltravagliodevonoesseresottoposteprimaavisitaanestesiologicainambulatorio,dopola34^settimanadietàgestazionale.Laprenotazionedellavisitavieneeffettuatapressol’UfficioRicoveridellaCasadiCuraelaprestazionevieneerogatanellafasedipre-ospedalizzazione.Lavisitaanestesiologica,prevedeanchelacompilazionedellacartelladedicatadiparto-analgesia(ALLEGATO1)elafirmadelconsensoinformato(ALLEGATO2).LadonnadovràesibirealMedicoAnestesista i refertidelle indagini laboratoristicheeseguite ingravidanzaetutte le indagini disponibili riguardanti altre eventuali patologie croniche o concomitanti. L’anestesista siriserva di indicare ulteriori approfondimenti diagnostici dopo la visita. Alla donna viene rilasciata copia delreferto della visita con il nulla osta e/o le indicazioni terapeutiche da seguire, mentre la cartella di parto-analgesia,ilrefertoedilconsensovengonodepositatiinappositoraccoglitoreinUfficioRicoveri.Almomentodel ricovero in corsodi travaglio la cartella di parto-analgesia viene allegata alla cartella clinicadella donnadall’Ostetricaditravaglio,cheprendevisionedelrefertoedelleprescrizioniinessocontenute.

3.1.1InformazionisullaParto-analgesia

Ledonnechedesideranoricevereinformazionisullapartoanalgesiapossonoconsultareilnostrodocumento“PercorsoParto”oparteciparealCorsodiPreparazionealpartoorganizzatodallastessaCasadiCura.3.2Parto-analgesia

Laguardiaanestesiologicadedicataall’UnitàFunzionalediOstetriciaeGinecologiaèpresente24oresu24,7giornisu7.Possono essere sottoposte a parto analgesia tutte le donne in travaglio che lo richiedano e per cui nonsussistanocontroindicazioni.

Pag. 4 a 17

Esistono inoltre condizioni ostetriche e mediche per cui il medico ginecologo può suggerire alla donna ilposizionamentodelcatetereperiduraleprimadell’iniziodel travaglioattivo.L’IstitutoSuperiorediSanitàhainseritol’utilizzodellaparto-analgesianellelineeguidaperridurreilricorsoaltagliocesareo.Lapresenzadiunpregressocesareononrappresenterebbeunacontroindicazioneassolutaallaparto-analgesia(ALLEGATO3).Lapazientegestantehalafacoltàdiesprimereilpropriodiniegoaduntravagliodiprova.LaDeliberazione della Struttura Commissariale Regionale,D.C.A. 109/2016 – ha statuito la” Promozione epotenziamentodellalottaaldoloreduranteiltravagliodipartopervianaturale,parto-analgesia”-.Ladonnadeveesseresottopostaavisitaanestesiologicaedevefirmareilconsensoinformatoprimadell’iniziodellaprocedura.AlmomentodelricoveroIlmedicoginecologo/l’ostetricaditravagliocontrollaseladonnahaeseguitolavisitainambulatorioeinseriscenellacartellaclinicalacartelladipartoanalgesia(vedipunto3.1).Se la documentazione non è presente in archivio, valuta con la donna l’opportunità di eseguire la visita inquestomomento,contattando,previoassensodelmedicoginecologo,l’anestesistadiguardia.E’ consigliata la valutazione anestesiologica prima dell’inizio della fase attiva del travaglio. Se per la donnaesistonoproblemidicomprensionelinguisticaèpossibileutilizzareprimadelcolloquio ilmediatoreculturaleedifogliinformativimultilinguedepositatiintravaglio(www.oaa-anaes.ac.uk).Ilginecologomedicodiguardiaèilresponsabiledell'andamentodeltravaglioedelpartoelapartoanalgesiadeveessereiniziataecondottaincollaborazione con l’équipe ostetrico-ginecologica. Ricevuta la richiesta di parto-analgesia l’anestesista diguardiadovrebbeiniziarelaproceduraentro30minuti,amenodialtreurgenzeinatto.

Qualorasussistanocontroindicazionialposizionamentodiuncatetereepiduralealladonnapuòessereoffertal’opportunità di avvalersi della parto analgesia endovenosa, discutendone con lei rischi, limiti e benefici(ALLEGATO4).Durante l’esecuzione della parto analgesia l’anestesista si avvale dell’ausilio dell’ostetrica di travaglio cheprovvedeallapreparazionedelladonnaealmonitoraggiomaternoefetalesecondoprotocollo(ALLEGATO4).L’ostetricainoltreaffiancal’anestesistaduranteilposizionamentodelcatetereperiduraleincasodimancanzadialtropersonalemedicoe/oinfermieristico.Ilprotocollodiparto-analgesiaèpresentatonell’ALLEGATO4.

3.2.1Complicanze

Prima di iniziare la parto analgesia è compito dell’anestesista accertarsi di avere a disposizione tutto ilmaterialenecessarioallagestionedellepossibili complicanze. I farmacied il defibrillatoreper lagestionedieventimaggiorisonopresentinellasalaparto/salatravaglio.Gestione lesione accidentale dura madre: Qualora durante il posizionamento del catetere peridurale siverificasse una lesione accidentale della dura madre per mezzo dell’ago o dello stesso catetere si dovràprocederecomedaprotocolloinseritoinALLEGATO5e6.QualoralalesionesiasolosospettaladonnadovràesserecomunquemonitorizzatautilizzandolaschedainALLEGATO6.

3.2.2Rimozionecatetereperidurale

Larimozionedelcatetereperiduralevieneeseguitadall’anestesistadopoalmeno2oredalpartoenonoltrele6ore.L’oradellarimozionevieneriportatasullacartellaclinicadall’operatorecheeseguelamanovra.Incasosi sia verificata o si sospetti una lesione accidentale della dura madre per i tempi di rimozione vedereALLEGATO5.

Pag. 5 a 17

Se la puerpera deve iniziare una profilassi con eparina a basso peso molecolare (LMWH) dopo il parto,rimuovere il catetere entro le 2 ore, segnalando al reparto l’ora in cui sarà possibile provvedere allasomministrazione della profilassi: dopo almeno 4 ore se posizionamento atraumatico, dopo 24 ore seposizionamentotraumaticooripetuto.Fino alla somministrazione della profilassi la donna dovrebbe indossare le calze elasto-compressive,mantenereun’adeguataidratazioneedesseremobilizzataprecocemente.Almomentodella rimozionedel catetere l’anestesista verifica la completa regressionedel blocco sensitivo-motorio,lamancanzadisanguinamentooarrossamentodellacutenellazonadiinserzione.Qualoraperqualsiasimotivosisospettasserolapresenzadiematomiodialtrelesionioccupantispazioalivelloperimidollaredovràessereintrapresol’opportunopercorsodiagnostico(compresaRMN)entro6ore.3.3GestionedeltravaglioindonnesottoposteapartoanalgesiaNelledonnesottoposteapartoanalgesiasarebbeopportunoprocedereconunagestioneattivadeltravaglio.Atalpropositosivedailpuntosuccessivo5.IdratazioneedalimentazionePrima di eseguire la parto analgesia avviare idratazione endovenosa. Dopo il posizionamento del catetereperiduralelegravidedovrebberoessereincoraggiateamantenerel’idratazioneperos,ricordandolorochelebibite isotoniche sono da preferire all’acqua. Nel caso ci sia basso rischio di taglio cesareo la donna puòconsumareancheunadietaleggerasenzagrassi.Mobilizzazione

Legravidesottoposteadanalgesialocoregionaledovrebberoessereincoraggiateamuoversieadassumereleposizionipiùcomodeduranteiltravaglio.L’analgesia loco regionale condotta con basse concentrazioni di anestetico non preclude la deambulazione,dopoopportuneverifichedellacapacitàadeambulareeamantenerel’equilibrio(ALLEGATO4)el’assenzadicontroindicazioniostetriche.

Gestionedellasecondafasedeltravaglioedelparto

Al raggiungimentodelladilatazionecompleta, senonci sonocontroindicazioniostetrichee se ladonnanonavverte una impellente necessità di spingere, sarebbe opportuno attendere circa 1 ora in decubito lateraleprimadell’iniziodella faseattivadi spintaper consentireallapartepresentatadi raggiungereunaposizionefavorevole.Idosaggideifarmacinormalmenteutilizzatinonsonoingradodiabolireilriflessodispinta.L’anestesista di guardia dovrebbe essere presente al momento del parto ed è responsabile della condottaanestesiologicaedelmonitoraggiomaternofinoalladimissionedellapuerperadallasalaparto.Se almomentodella dimissionedalla salaparto il bloccoperiduralenon fosse completamente regredito, ladonnadeveessereaccompagnatainrepartoutilizzandolabarella.Una volta iniziata, la parto analgesia non viene sospesa fino al completamento della terza fase del parto eall’eventualeepisioraffia/riparazionedi lacerazioniperineali,amenodi indicazionedelmedicoginecologodiguardiacheprovvedeadarnemotivazionealladonna.4.Responsabilità

Nellosvolgimentodelleattivitàprevistedaquestodocumentosi identificano leseguentiresponsabilitàdelleattivitàmesseincampodallapresenteprocedura:

Pag. 6 a 17

FigureResponsabiliAttività

MedicoAnestesista

Ostetrica MedicoGinecologo Infermiere

VisitaAmbulatoriale R I I Ricovero C R

Es.Parto-Analgesia R C C

MonitoraggioBeness.Materno

R R R R

MonitoraggioBeness.Fetale

R R

R=Responsabilitàgeneraledellafase-C=Collaborazioneallarealizzazionedellafase-I=Informazione

5.AnalgesiaintravaglioconProtossidod’Azoto

La lineaguida (LG)prodottedallaagenzia ingleseNationalCollaboratingCentre forWomen'sandChildren'sHealth [1] sulla base di una revisione sistematica (RS) pubblicata nel 2002 che includeva 8 studi controllatirandomizzato (RCT) e 8 studi osservazionali [2], raccomanda che il protossido di azoto (mistura 50:50 diossigenoeprotossidodiazoto)siadisponibileintuttiipuntinascitadalmomentocheèingradodiridurreildoloreduranteilparto.Ledonnedovrebberocomunqueessereinformatecheilprotossidodiazotopotrebbecausareunsensodinauseaedistordimento.

Le modalità di utilizzo del protossido di azoto prevedono la possibilità di una auto-somministrazione delladonna attraverso un semplice dispositivo costituito da unamaschera facciale (o boccaglio) e una valvola adomanda che si aprequando si esercitaunapressionenegativa. L'effetto simanifesta in circa50 secondi el'impiegopuòesserecontinuoointermittente;inquest'ultimocaso,preferibileperiminorieffetticollaterali,ilprotossidodiazotovieneassuntoprimadell'iniziodellacontrazione.Questometododianalgesiapuòessereutilizzatodasolooassociatoadaltriinterventi[2].

Confrontatoconaltrimetodidianalgesia,ilprotossidodiazotononcostituisceunpotenteanalgesico(lasuaefficaciaècomparabilealbloccoparacervicaleedèforsesuperioreaglioppioidi),tuttaviailsuobuonprofilodisicurezza rispetto alla salute materna e infantile e la possibilità di auto-somministrazione lo rendono unmetodoutile[2].Èsolitamenteconsigliataunamiscelaal50%diprotossidodiazotoe50%diossigeno,mentreunaconcentrazionedel75%è stataassociataaepisodidi incoscienza.Esistonocomunque raccomandazionitecniche specifiche per l'impiego del farmaco nell'analgesia intermittente [2]. Non vi sono studi relativiall'impattosull'allattamentoalseno.

Tre RCT che hanno valutato l'efficacia dell'analgesia in travaglio con protossido di azoto sono apparsisuccessivamenteallapubblicazionedellaRS.UnRCTcondottosu543donne,hacomparatol'effettoanalgesicodelprotossidodiazotocon l'inalazionedi soloossigeno. Il controllodeldolore,valutatocon la scalavisualeVAS,èrisultatomigliorenelgruppodidonnetrattateconprotossidodiazoto.Nessuneffettoèstatorilevatoneineonati(Apgarscorea1e5minutinondifferentefraiduegruppi)[3].GlialtridueRCT,unocondottoinUKchecomparavailprotossidodiazotoconilsevofluorane[4],l'altroinFinlandiacheavevacomegruppodicontrollodonnetrattateconremifentanyl[5],hannoarruolatounnumerodidonnelimitato(32donneilprimostudioe20ilsecondo)eilororisultatisonoquindipocoaffidabili.

1. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Intrapartum care. Care of healthy women and their babies during childbirth. London: RCOG, 2007 [Testo integrale] 2. Rosen MA. Nitrous oxide for relief of labor pain: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002; 186(5 Suppl Nature):S110-26 [Medline] 3. Talebi H, et al. Entonox for labor pain: a randomized placebo controlled trial. Pak J Biol Sci 2009;12:1217-21 [Medline] 4. Yeo ST, et al. Analgesia with sevoflurane during labour: ii. Sevoflurane compared with Entonox for labour analgesia. Br J Anaesth 2007;98:110-5 [Medline] 5. Volmanen P, et al. Comparison of remifentanil and nitrous oxide in labour analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:453-8 [Medline]

Pag. 7 a 17

6.Riferimentinormativiebibliografici

1.SNLG-ISSLineaguida19“Tagliocesareo:unasceltaappropriataeconsapevole”Pubblicatogennaio20122.NationalInstituteforHealthandClinicalExcellenceNICEclinicalguideline55“IntrapartumCareofhealthywomenandtheirbabiesduringchildbirth”DevelopedbytheNationalCollaboratingCentreforWomen’sandChildren’sHealth-IssuedSeptember20073.ObstetricAnaesthesists’Association(OAA)–InformationforMotherswww.oaa-anaes.ac.uk4. The American College of Obstetricians and Gynecologists Anesthesia for emergency deliveries. ACOGcommitteeopinionno.104.Washington,DC:AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,1992.5.EltzschigHK,LiebermanES,CamannWRRegionalAnesthesiaandAnalgesiaforLaborandDeliveryNEnglJMed2003;348(4);319-326.KotaskaAJ,KleinMCEpiduralanalgesiaassociatedwithlow-doseoxytocinaugmentationincreasescesareanbirths:acriticallookattheexternalvalidityofrandomizedtrials.AmJObstetGynecol.2006Mar;194(3):809147.ParpaglioniR,FrigoMG,LemmaAMinimumlocalanalgesicdose:effectofdifferentvolumesofintrathecallevobupivacaineinearlylaborAnesthesiology2005;103(6):1233-378. Polley LS, ColumbMO, NaughtonNN Relative analgesic potencies of levobupivacaine and ropivacaine inepiduralanalgesiaforlaborAnestesiology2003;99:1354-89. Robinson AP, LysonGR,Wilson RC Levobupivacaine for epidural analgesia in labor: the sparing effect ofepiduralfentanylAnesthAnalg2001;92:410-410.ThurlowJA,LaxtonCH,DickARemifentanilbypatient-controlledanalgesiacomparedwithintramuscularmeperidineforpaimreliefinlabourBrJAnaesth2002;88:374-811.Horlocker TT,WedelDJ, Rowlingson JC Executive summary: regional anesthesia in the patient receivingantithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and entro il 07/06/2015Pagina 9 di 19 Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med. 2010 Jan-Feb;35(1):102-5.12. Breivik H, Bang U, Jalonen J Nordic guidelines for neuraxial blocks in disturbed haemostasis from theScandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand. 2010Jan;54(1):16-41.13.RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologistsReducing the riskof thrombosisandembolismduringpregnancyandthepuerperiumGree-topGuidelinen°37November2009www.rcog.org.uk14.Marley-Forster PK, ReidDW,VandebergheHA comparison of patient-controlled analgesia fentanyl andalfentanilforlabouranalgesiaCanJAnaesth2000;47:113-9

7Allegati

Gliallegatisonopresentatidiseguitoneltesto:Allegato1:Cartelladiparto-analgesiaAllegato2:Consensoinformatoall’analgesianeltravagliodipartoAllegato3:Indicazioniecontroindicazioniallaparto-analgesiacontecnicheperi-midollariAllegato4:Protocollodiparto-analgesiaAllegato 5: Protocollo la gestione della lesione accidentale della dura madre e della cefalea post punturaduraleAllegato6:Schedadisorveglianzadellacefaleapostpunturadurale

Pag. 8 a 17

ALLEGATO1(1.2.)

CARTELLA DI PARTO – ANALGESIA

Data visita…………………………………………….data presunta del parto…………………………………………………………...

COGNOME-NOME………………………………...........................Referente Ostetrico……………………………………………….

Età……………….E.G………………….Peso precedente………………..Peso attuale…………………Alt………………………….

Parità………………………….Rottura sacco ore………………………….Liquido Amniotico…………………………………………

ANAMNESI OSTETRICA

GRAVIDANZE PRECEDENTI NO ¨ S ¨ a termine nr…………………………………..

PARTI OPERATIVI NO ¨ SI ¨ ventosa ¨ cesareo¨ Causa…………………………………………

PATOLOGIE ASSOCIATE ALLA GRAVIDANZA Ipertensione ¨ diabete ¨ coagulopatie ¨

TERAPIE IN ATTO…………………………………………………………………………………………………………………………………….

TERAPIE PRECEDENTI……………………………………………………………………………………………………………………………..

ANAMNESI GENERALE ED INTERVENTI PRECEDENTI: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ALLERGIE NO¨ SI¨ ESAME OBBIETTIVO:

CONDIZIONI GENERALI normale¨…………………………………………………………………………………………...

S.N.C. normale¨…………………………………………………………………………………………...

VIE AEREE normale¨………………………………. DENTI normali¨ protesi¨

APERTURA CAVO ORALE normale¨ Classe Mallampati………………………………………………………………..

APP. RESPIRATORIO normale¨……………………………………………………………………………………………

APP. CARDIO-CIRC. normale¨ PA fianco sx……………………………supina……………….FC…………….

RACHIDE LOMBARE normale¨…………………………………………………………………………………………..

ADDOME normale¨…………………………………………………………………………………………..

ESAMI DI LABORATORIO – REFERTI – CONSULENZE

EMOCROMO G.B. G.R. Hb Ht Plts

QUADRO METABOLICO Glic. Uric. Colinest.

FUNZ. RENALE Azot. Creat. Cl. Creat.

ELETTROLITI Na K Ca Osm

FUNZ. EPATICA Bil.T. Bil.D.SGOT SGPT Prot.Tot Alb.

PROVE EMOGENICHE PTT INR PT Fibrin.

ESAME URINE Proteinuria NO¨ SI¨

Altro HBV NO¨ SI¨ HCV NO¨ SI¨

Firma Anestetista (leggibile)…………………………………

Pag. 9 a 17

ALLEGATO1(2.2.)

Travaglio Spontaneo ¨ Anestesia…………………………….Ago……………..Sede……………….

Indotto: Spontaneo ¨ Spazio peridurale a cm……………(catetere inserito per cm……………)

Prostaglandine ¨ NOTE:

Stimolato ¨ BISHOP (vedi sotto) _________________________________ PUNTEGGIO BISHOP (sommare i vari punteggi) 0 1 2 3 DILATAZIONE 0 1-2 3-4 >5 % APPIANAMENTO COLLO 0-30 40-50 60-70 >80 CONSISTENZA COLLO dura media soffice = POSIZIONE COLLO posteriore post/central centrale = Livello parte presentata (in relazione alle spine inschiatiche) 4-3 cm sopra 2 cm sopra 1-0 cm sopra >1cm sotto

Ora Dilataz.cm

NRS 0-10

PA mmHg

FC bpm

BCF bpm

Farmaci (mg) e Volume Totale (ml) Liquidi NRS

post PA – FC

post NOTE Firma

Basale

PARTO NEONATO Data…………………………….Ora……………………………. M¨ F¨

Inizio periodo espulsivo (ore/min)…………………………….. Cognome – Nome ………………………………………

Spontaneo ¨ Kristeller ¨

Ventosa ¨ Cesareo ¨ Peso……………APGAR 1’-5’……………/…………….

Indicazione al parto strumentale: Problemi…………………………………………………..

……………………………………………………………..

Sofferenza finale ¨ Mancata progressione ¨ ……………………………………………………………..

Mancato impegno ¨ Mancata dilatazione ¨ ……………………………………………………………..

RIMOZIONE CATETERE PERIDURALE

Data…………………………………..Ora………………………….. Giudizio della paziente Firma…………………………………………………………………. Ottimo ¨ Buono ¨ Sufficiente ¨ Insufficiente ¨ Problemi Richiederebbe nuovamente la parto-analgesia? SI ¨ NO ¨

Pag. 10 a 17

ALLEGATO2(1.2.)

CONSENSOINFORMATOall’analgesianelTRAVAGLIOePARTO

DATIIDENTIFICATIVI:

NomeeCognomedelpaziente:________________________________________________________________

nato/a________________________il_______________________,__________________________________

DATISANITARI(acuradelmedico)

Attosanitarioproposto:ANALGESIA

□EPIDURALE

□SUBARACNOIDEA

□COMBINATASUBARACNOIDEA-EPIDURALE(CSE)

□ENDOVENOSA

□ANALGESIAINMASCHERA(protossidodiazoto)

Dichiarodiaver fornito l’informazionesull’atto sanitarioproposto, secondoquantoprevistodallaproceduraaziendaledelconsensoinformatoediaverconsegnatoilprospettoinformativoriguardantelevarietecnicheanestesiologiche.ImedicicuipotràfareriferimentosonoquelliafferentiAlServiziodiAnestesiaeRianimazione.Napoli___/___/_____Timbroefirmadelmedico__________________________________________________

Firmapaziente(perricevutoprospettoinformativo)________________________________________________

ESPRESSIONEEDACQUISIZIONEDELCONSENSOINFORMATO

Dichiarodiesserestatainformatainmodocomprensibileedesaurientedaldott./dott.ssa………………………..….ediavercompresoiltipodianalgesiaedimonitoraggiodellefunzionivitaliacuiverròsottopostaedimotivichelarendonolasceltapiùopportuna.Hoinoltrecompresotutteleinformazioniriportatenelprospettoinformativoallegatoeconsegnatomi.Laprocedurasaràeseguitadaunmedicodell’équipeafferentealServiziodiAnestesiaeRianimazione.Mièstatospiegatochel’analgesiaepidurale,lasubaracnoideaelacombinata,cherappresentanolaTECNICAPERIMIDOLLARE,consistononell’introduzionedifarmaci(oppiaceie/oanesteticilocali)nellospazioperidurale(spaziocompresotrailcanalevertebraleeilsaccodurale)e/osubaracnoideoattraversouncatetere/agocheverrà introdotto in tale spazio dall’anestesista. Il catetere verràmantenuto in sede per tutta la durata deltravaglioedelpartoeverràrimossonelleoresuccessive.Ifarmaciverrannosomministratidall’anestesistainunaopiùdosioppure inmodocontinuoattraversounapompa.Latecnicaèfinalizzataalraggiungimentodiunaspiccatariduzionedeldolorefisiologicamentepresenteduranteiltravaglio,manonadunasuaabolizionecompleta.

Pag. 11 a 17

ALLEGATO2(2.2.)

Segue-ESPRESSIONEEDACQUISIZIONEDELCONSENSOINFORMATO

Ilcatetereperiduralecorrettamenteposizionatopuòessereutilizzatoperl’anestesianelcasodiricorsoatagliocesareo per impossibilità a proseguire ne ltravaglio, evitando così l’anestesia generale. Nelle personesottoposte a terapie anticoagulanti, l’analgesia potrà essere fatta solo dopo un adeguato periodo disospensionedall’ultimadosesomministrata.L’analgesiaperimidollareècontroindicatainpresenzadimalattieemorragiche,incasodiinfezionigeneralizzateolocalizzateallaschienaonelcasodigravepiastrinopeniae/oalterazioni delle prove di coagulazione. Verrà valutato caso per caso la possibilità tecnica di eseguirla nellepazientiportatriciditatuagginellazonalombare.In questi casi la donna potrà avvalersi, se lo desidera, dell’ANALGESIA TECNICA ENDOVENOSA(somministrazioneinvenadifarmacioppioidi)checomportaperòunaminoreefficaciaanalgesicasoprattuttonelle fasi più avanzatedel travaglioeunmaggior rischiodi depressione respiratoria e sedazionematernaefetale(ènecessarioilmonitoraggiocontinuodellefunzionivitalimaterneedelbattitocardiacofetale).Latecnicaantalgicaverràsceltaemodificataagiudiziodell’anestesistasullabasedegliesamiematochimici,dieventualiterapieanticoagulantiedellafasedeltravaglio,inaccordoconlapazienteeilmedicoginecologodiguardia.

Mi è stato inoltre spiegato che l’anestesia moderna è sicura, tuttavia come accade in tutte le disciplinemediche,nonèesentedarischiecomplicanze.Glieffetticollateralielepotenzialicomplicanzedell’analgesiaconlaTECNICAPERIMIDOLLAREsonoiseguenti:

1. mancato posizionamento del catetere, analgesia incompleta e/o asimmetrica con necessità disospendereulterioritentativi;

2. riduzionedellapressionearteriosa(raro);perquestomotivorisultanonecessarilasomministrazionediliquidi endovenosi primadell’inizio della procedura e ilmonitoraggiodella pressione arteriosa e delbattitocardiacomaternoadintervalliprestabiliti;

3. punturaaccidentaledelladuramadreconagodaperiduraleconpossibile insorgenzadicefaleadelladurata variabile da pochi giorni a qualche settimana, che richiede il riposo a letto e l’assunzione dianalgesici;

4. doloretransitorionellasededipuntura;5. in rarissimi casi è possibile la comparsa di ematoma epidurale o di alterazioni neurologiche

permanenti;6. perquantoriguardailfetoedilneonatononsononotisignificativieffettinegativi.

Alcunecasistichepresentinella letteratura internazionale riportanounaumentato rischiodiprolungamentodella fase espulsiva e di parto vaginale operativo (ventosa o kiwi) e dell’utilizzo di ossitocina (stimola lecontrazionidellamuscolaturalisciadell’utero),manonditagliocesareo.Lemodalitàdiutilizzodell’ANALGESIAINMASCHERAconprotossidodiazotoprevedonolapossibilitàdiunaauto-somministrazionedelladonnaattraversounsemplicedispositivocostituitodaunamascherafacciale(oboccaglio) e una valvola a domanda che si apre quando si esercita una pressione negativa. L'effetto simanifestaincirca50secondiel'impiegopuòesserecontinuoointermittente;inquest'ultimocaso,preferibileper iminorieffetticollaterali, ilprotossidodiazotovieneassuntoprimadell'iniziodellacontrazione.Questometododianalgesiapuòessereutilizzatodasolooassociatoadaltriinterventi.

Dichiarazionepersottoscrizione__________________________________________________________________________________________________________________________________________

Pag. 12 a 17

ALLEGATO3

Indicazionimedicheedostetrichealposizionamentoprecocedelcatetereperidurale

• Obesitàmaterna(BMI>30)• Pre-eclampsia/Ipertensionecronicae/ogestazionale• Malattiecardiovascolarierespiratorie• Travaglioindotto• Travagliostimolato• Rischioelevatoditagliocesareourgenteincorsoditravaglioinpazienteconvieaereedifficili

Controindicazioniall’esecuzionedellapartoanalgesiacontecnicheperimidollari

• Rifiutomaterno• Coagulopatia• Somministrazionedieparinaabassopesomolecolare1. nelle12oreprecedentisedosiprofilattiche(finoanadroparina80U/Kgdie–esempioseleparina0.4mL=5700

U;enoxaparina=clexane0.4mL4000U/die)2. finoa24oreprimasedosisuperiori• Infezionedellacutee/odeitessuticircostantiilsitodipuntura• Presenzaditatuagginellazonalombarenelsitodipunturasenzaareedicutelibera• Ipovolemianoncorretta• Aumentodellapressioneintracranica• Mancanzadiesperienzadapartedell’operatore

Esamiematochimicinecessariprimadell’esecuzionedellapartoanalgesiacontecnicaperimidollare

• gravidanzanormodecorsa,nonpatologieconcomitanti,nondiatesiemorragica:emocromoconcontapiastrinicanonsuperioreai30giorni;

• patologiegravidicheocronichechepossanoimplicaremodifichedell’assettocoagulativo:emocromo,INR,aPTTratio,fibrinogenoprimadellaprocedura.

Posizionamentoerimozionedelcatetereperiduralenellepazientisottoposteatrattamentoconeparinaabassopesomolecolare(LMWH):

POSIZIONAMENTO:

• incasodiprofilassiattendere12oredall’ultimasomministrazione• incasodidosisuperiori24oredall’ultimasomministrazione• nonposizionarecatetereperiduralesesomministrazioneconcomitantediantiaggreganti

RIMOZIONE

la somministrazione di LMWH riprendedopo almeno4 ore dalla rimozionedel catetereperidurale se posizionamentoatraumatico,24oreincasodisanguinamentooposizionamentoripetuto

Pag. 13 a 17

ALLEGATO4(1.3.)

PROTOCOLLODIPARTOANALGESIA

MONITORAGGIO• Monitoraggiomaternoad intervalliprestabiliti (ogni5’per iprimi30’all’inizioedopoognibolo,poiogni60’)

NiBP,ECG,saturimetria-Valutareogniora• Livelloanalgesia(VAS-NRS)• Livellotermico(superioreedinferiore)• Bloccomotorio(scalaBromagemodificataestesa)-dopo4-6orecontrollaretemperaturamaterna• Monitoraggiofetalecontinuoduranteilposizionamentoeiprimi30mindall’iniziodell’analgesialocoregionale,

poisecondogiudizioostetrico.• Dopo45-60min.circadall’iniziodellaparto-analgesialadonnapuòdeambulare(omettersisedutainpoltrona)

seaccompagnatae:o Noncontroindicazioniostetricheo Nonbloccomotorio(valutazioneconscalaBromage+steptest)o Nonipotensioneortostatica(attendere10minsedutasulletto)o Nondeficitequilibrio(testdiRomberg)

IDRATAZIONEIl posizionamento dell’ago cannula deve essere fatto prima dell’inizio della procedura. La donna dovrebbe assumerepiccole quantità (1-2 bicchieri/ora) di liquidi chiari zuccherati durante il travaglio. Se presenti nausea/vomito garantireidratazioneev.Controllareperiodicamentediuresiperevitareilglobovescicale.PRECAUZIONI

• Ossitocina: sospendere l’infusioneprimadell’inserimentodelcatetereperiduralee riprendere l’infusionedopo30mindalprimobolo(perminimizzareilrischiodiipertonouterino).

• Nonlasciaremailadonnainposizionecompletamentesupina(elevatorischioipotensionematernaesofferenzafetale).

TECNICA

• Con l’assistenzadell’ostetricafarposizionare ladonna indecubito laterale(osedutasesipresumonodifficoltànell’identificazionedeireperianatomici)

• Utilizzareilmaterialecontenutonelcarrellodedicato;sedisponibileavvalersidelsupportodell’infermiere• Indossareefarindossareatuttoilpersonalecoinvoltonellaproceduracappellinoemascherachirurgica• Lavare le mani prima della procedura e mantenere asepsi durante il posizionamento e la medicazione del

catetereLospazioperiduralevaidentificatoconlatecnicadellaperditadiresistenzaconmandrinoliquido• Ilcatetereperiduralevainseritonellospazioepiduralepernonpiùdi3-5cm• Il catetere viene rimosso dopo almeno 2 ore dal parto iniettando prima 10 mL soluzione fisiologica previa

valutazione regressione blocco sensitivo motorio, segni sanguinamento, dolenzia, infezione che andrannoopportunamenteindagatinelle6oresuccessive.

FARMACI:

1.AnalgesiaPERIDURALE:

Rifornimentoiniziale:

o Faselatentetravaglio

SEGUE

Pag. 14 a 17

ALLEGATO4(2.3.)

o fentanyl30-50mcg(oppuresufentanil5-7.5mcg)insoluzionefisiologica(volume10mL)-fareprimatestconlidocaina1%4mL

o seanalgesianonadeguatadopo30minassociareL-bupivacaina0.0625%oppureRopivacaina0.1%(volume10mL)

• Faseattivaprecoceo L-bupivacaina 0.0625 - 0.1% (oppure ropivacaina 0.1-0.15%) + fentanyl 30mcg (oppure sufentanil 5-

7.5mcg)boliripetutiperunvolumetotaledi15-20mLin10minuti• Faseattivatardiva(oppuretravaglioinmultipara)

o L-bupivacaina0.1-0.125%(oppureropivacaina0.15-0.2%)boliripetutiperunvolumetotaledi15-20mLin10minuti

• Insalaparto,primadell’episiotomiaoinprevisionedipartovaginaleoperativoo lidocaina1%10mL

Prosecuzioneaboli

• L-bupivacaina0.1%(oppureropivacaina0.1–0.15%)+fentanyl1mcg/mL(oppuresufentanil0.25mcg/mL)boliripetutiperunvolumetotale15–20mL

ProsecuzionetramitePCEA

• L-bupivacaina0.0625%(oppureropivacaina0.1%)+fentanyl1mcg/mL(oppuresufentanil0.25mcg/mL)• infonderea5mL/h(inizioinfusionedopo30mindalboloiniziale)• Bolo10mL–lockout30minuti

Analgesiainadeguata

Boliaggiuntivi seanalgesia inadeguata (aumentarevolumese livello termicononadeguato,aumentareconcentrazioneselivellotermicoadeguato–almenoT8-oppureincasodirotazionesacraleoccipite)

• L-bupivacainafinoa0.25%max2boli5mLcon10minutiintervallo

• Lidocaina1%volumemassimo5mL

Se dolore non responsivo a modifiche volume/concentrazione proporre alla donna ed effettuare ilriposizionamentodelcatetereperiduraleentro60min.

2.AnalgesiacombinataSPINALE-PERIDURALE:

Rifornimentoiniziale

• bupivacainaoL-bupivacaina2mg+Fentanyl20mcg(volumetotale4-5mL)

Prosecuzionecomeperanalgesiaepidurale

3.Estensionedelbloccopertagliocesareo:

Pag. 15 a 17

ALLEGATO4(3.3.)

In caso fosse necessario estendere il blocco peridurale per consentire l’esecuzione di un taglio cesareo èpossibileutilizzare

• sealterazionitracciatoCTG/TC–lidocaina(carbonata)2%boliripetuti5mLfinoalraggiungimentolivellotermicoT4

• senzaalterazioniCTG/TCnonurgente–L-bupivacaina0.5%oppureropivacaina0.75%boliripetuti5mLfinoalraggiungimentolivellotermicoT4

Controllarel’estensionedelbloccoancheinsensocaudaleprimadifarprocedereconl’intervento.

4.AnalgesiaENDOVENOSA:

TecnicaeMonitoraggio

• Mantenererilevazioneincontinuodisaturimetria(SpO2),ECGedelBCF,NiBPogni5–10min.• Senecessarioiniziareossigenoterapia(occhialini2-4L/min;mascheraventuri0.4).• Utilizzaresetantireflussopercollegareflebocristalloidiepompaallapaziente

Farmaci

• Remifentanil(diluizione50mcg/mL)• infusionecontinuainiziale0.03-0.05mcg/Kg/min• incrementareinfusionecontinuadi0.025mcg/Kg/hogni10minalprogrediredeldolore• avvertireilneonatologodell’infusioneincorso(senecessariosospendereinfusioneall’arrivoinsala

partoe• riprenderladopoilpartoduranteesecuzioneepisioraffia)

5.AnalgesiaENDOVENOSApermortefetaleendouterina

TecnicaeMonitoraggio

• MonitoraggioNiBP,FC,saturimetriaprimadell’iniziodell’infusionedioppioideepoiogni30-60min• Senecessarioiniziareossigenoterapia(occhialini2-4L/min)• Utilizzaresetantireflussopercollegareflebocristalloidiepompaallapaziente

Farmaci

• Iniziareanalgesiaconketorolac30mgeveparacetamolo1gev(senoncontroindicazioni)• Sedolorenon controllato somministrare fentanyl 1mcg/Kg e poi avviare infusione fentanyl tramite

pompaPCA§ concentrazionefentanyl10mcg/mL§ infusionecontinua2mL/h§ bolo2mL–lockout8minuti

Prima di somministrare fentanyl somministrare antiemetico ev. Se età gestazionale > 24-25 settimaneconsiderareilposizionamentodelcatetereperiduraleperanalgesia.eseguendoprimatuttigliaccertamentinecessariperescluderecoagulopatia.Procederepoicomealpunto1.

Pag. 16 a 17

ALLEGATO5

Protocolloperlasorveglianzaelagestionedellalesioneaccidentaleduramadreedellacefaleapostpunturadurale

Lesioneconago

• evitare fuoriuscita di liquor, re-iniettare eventuale liquor raccolto nella siringa nuovamente nello spazio subaracnoideo

• inserireilcatetereepiduraleattraversoilbuconelladuranellospaziosubaracnoideo

• continuareanalgesia/anestesiaattraversoilcatetereintratecaleevitandocontaminazioni

• lasciare il catetere in sede chiusoperun totaledi 24oredalposizionamento senza infusioni, primadi sfilarloiniettare3-5mLdisoluzionefisiologicaevitandocontaminazioni

• se il catetere peridurale non viene inserito nello spazio subaracnoideo, dopo il parto considerare infusionecontinuadiSFconelastomero7mL/hper48ore.

Duranteiltravaglio

• avvertireladonnadell’avvenutobuco,spiegareatteggiamentodatenereperle48oresuccessive• mantenereidratazione• avvertireilcollegaginecologoel’ostetricaresponsabiledeltravagliochesarebbeopportuno• minimizzarealmassimoilperiododispintaattiva(aumentalaperditadiliquor)• compilarelaschedadisorveglianza

Dopoilparto

• ilresponsabiledellalesionedevesegnalarlaalrepartotramiteconsulenzaincuicompaianoleprescrizioniperleprime 48 ore; dovrebbe inoltre seguire la paziente nei giorni successivi e chiudere la consulenza prima delladimissione

• controllareognigiornoladonnacompilandolaschedadisorveglianza(ALLEGATO6)• dopo48orerifarelaconsulenzaconlenuoveprescrizioni• verificare che le prescrizioni vengano attuate dal reparto, mantenere supporto psicologico, evitando

assolutamentemessaggicontraddittori• invitare la donna amantenere il riposo a letto per 48 ore possibilmente in posizione supina prona (posizioni

antalgiche),poirivalutareeistruireladonnaconcordandoeventuale• possibilitàdiriprenderelaposizioneerettaperallattamento/alimentazione/bagno

• mantenereidratazioneperos,nonserveutilizzareliquidiev,

• analgesiciper5giorni:

o ibuprofene600mgxos–3voltealgiorno

o paracetamolo+caffeina(tachicaf)1bustinaxos–3voltealgiorno

o senondisponibile/nonsopportatacaffeina:paracetamolo1gev3voltealgiorno

• considerareprotettoregastricofinoalladimissione• consideraretromboprofilassiconLMWHfinoalladimissioneapartireda6oredopolarimozionedelcatetere

periduraleseallattamentosuperiore7giorni.

Pag. 17 a 17

ALLEGATO6

SCHEDADISORVEGLIANZACEFALEAPOSTPUNTURADURALE

NOMEPAZIENTE____________________________________________________________________________ANESTESISTA____________________________________________DATA________________ORA__________RUOLO_________________________________________________DATAPARTO__________ORA__________

CERCHIARETUTTELEINFORMAZIONIAPPROPRIATE

EPIDURALE

Posizione:seduta_________fianco________________Livellovertebrale____________________________

Perditadiresistenza:soluzionefisiologica____aria_____

Buconelladuracon:ago-catetere–nonso

Riconoscimentobucomentreeseguivolaproceduracomerisposta“spinale”alladosetest/aibolicomecefaleainsortadopoilpartoTrattamentoimmediatoposizionatocateterenellospaziosopraosottocatetereinspaziosubaracnoideo(POIrimossoinDATA__________________ORA___________)nessuno,proceduraabbandonata

nonriconosciutoalmomentodelposizionamento

Tipodiparto:vaginale___cesareo______

TrattamentopostpartumriposoalettosupinaSINOnumerodigiorni……………analgesiciSINOnumerodigiorni……………(FANS/PARACETAMOLO)tachicafSINOnumerodigiorni……………bloodpatchSINOinchegiorno……………

GiornoDimissione__________________

ANESTESTESISTAcheesegueultimaconsulenza____________________________________Nome/Cognome–firmaestesa