PAPILLOMAVIRUS UMANO E NEOPLASIE CERVICALI 20 ANNIDOPO: COSA SAPPIAMO DI NUOVO

DIAGNOSI ANATOMOPATOLOGICA

dott.ssa Silvana PilottiIstituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori

Milano

COILOCITOSI E HPV

La prima segnalazione di quello che poi è diventatouno dei marcatori di infezione da HPV, la coilocitosi,risale al 1956 da parte di L.Koss e G.D. Durfee edè riferito come “ atipia coilocitica”.Segue la segnalazione di E. Ayre nel 1960 cheriferisce il marcatore come “ halo cell in cervicalcarcinogenesis, a virus manifestation inpremalignancy?”

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Dopo più di 20 anni, nel dicembre del 1976,Meisels eFortin (Canada) e nel gennaio del 1977, Purola e Savia( Finlandia ) , pressochè contemporaneamentepropongono che la coilocitosi rappresenti l’espressionemorfologica citologica dell’ equivalente cervicale delcondiloma acuminatoQuesta osservazione resta una delle più rilevantinell’area della citologia esfoliativa

La prima conferma della relazione tra coilocitosied infezione da HPV in ordine di tempo è italiana(Della Torre, 1978) con la dimostrazioneultrastrutturale di particelle virali riferibili ad HPVnei nuclei con alone.Segue la dimostrazione immunocitochimica usandoun siero contro l’antigene comune interno caspidicopresente in tutti gli HPV;infine quella molecolare (De Villers,1981) con ilclonaggio di HPV DNA da un condiloma genitale.

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Manifestazioni morfologiche di infezione da HPV noncorrelate a neoplasia intraepiteliale ( condiloma)

L’infezione da HPV si manifesta con caratteristichealterazioni dell’epitelio pavimentoso.Istologicamente queste comprendono acantosi,allungamento delle papille epidermiche, coilocitosidegli strati superficiali ed intermedi e paracheratosi( discheratosi) dello strato superficiale.Coilocitosi e paracheratosi sono patognomoniche diinfezione da HPV sia all’istologia che citologia

Binucleazione, plurinucleazione senza evidenza disovrapposizione dei nuclei, ingrandimenti nucleari conomogeneizzazione della cromatina ad amfofilia deicitoplasmi fanno parte dello spettro degli effetticitopatici e sono cumuni all’istolgia e citologia.In circa il 10% dei casi possono essere presentianisocariosi, nuclei ipercromatici , ingranditi; mitositri-tetra-polari o disperse.

L’espressione più comune dell’infezione da HPV alivello cervicale è il condiloma piatto o, in zona ditrasformazione,invertito, talora spiculare; rara inquesta sede la forma classica papillare.

Alterazioni con morfologia sovrapponibile possonoessere presenti oltre che nella cervice in sede divagina ,vulva, pene e ano, in maniera sincrona o non.Ipercheratosi è spesso associata in tutte le seditranne la cervice.

Effetti citopatici e neoplasia intraepiteliale/carcinoma invasivo

Evidenza di effetti citopatici da HPV può esserepresente in CIN, VaIN , VIN , PeIN e PaIN digrado II e, meno frequentemente III.In questo caso la lesione verrà classificata comeHGCIN, HGVaIN HGVIN ecc.( Richart, 1999) conevidenza di infezione da HPV

Di regola la evidenza di effetti citopatici da HPV èinversamente proporzionale al grado di neoplasiaintraepiteliale e può non essere evidente nelle lesioniad alto grado / CIS.Il dato di una correlazione inversa è strettamentelegato alla presenza di sequenze di DNA virale checodificano per proteine caspidiche

Tutti i papillomavirus sono organizzati in treregioni ,due codificanti di cui fanno parte laregione “early” e la regione “late” ed una noncodificante di legame con il DNA.La regione “early” consiste di frammenti di DNAcodificanti per replicazione, immortalizzazione etrasformazioni ( E2,E6,E7), mentre la regione“late” codifica per proteine virali caspidiche.

schema HPV

Sebbene HPV DNA è presente sia nelle celluleproliferanti che differenzianti, la sintesi delleproteine strutturali avviene solo nelle celluledifferenziate quindi tutti gli effetti citopaticisaranno ristretti all’infezione da HPV( condiloma) oneoplasie intraepiteliali con effetto citopatico daHPV.

L’assenza di antigeni strutturali virali e quindi dieffetti citopatici è relativamente frequente nelCIS ed è la regola nel carcinoma invasivo.Quindi con la trasformazione maligna , che ingenere correla con la integrazione del DNA viralenel DNA dell’ospite, vengono persi i marcatorimorfologici ed ogni informazione sulla presenza delvirus è legata all’analisi molecolare

Trasmissione dell’infezione

La trasmissione dell’infezione avviene da unapersona all’altra.Gli epiteli sottili ( mucose) sono i più suscettibiliall’infezione.Una abrasione è necessaria al virus perraggiungere l’epitelio basale.L’infezione avviene infatti nei cheratinociti basalireplicanti capaci di raggiungere una differenzazionefino a maturazione completa.

Questo spiega come le cellule basali della zona ditrasformazione , vuoi rappresentate da cellulesottocilindriche vuoi da cellule metaplastiche sonole più esposte e costituiscono un punto critico perla trasformazione maligna.

Due forme di associazione tra infezione daHPV e neoplasia intraepiteliale di alto gradohanno rilevanza clinica la cosiddettaassociazione “orrizontale “ e “verticale”.

Nell’associazione orrizontale la cervice (o vagina,vulva , pene) dimostra evidenza di infezione daHPV alternata ad aree adiacenti, od in altrasede ,di neoplasia intraepiteliale di alto grado, ingenere con evidenza di effetti citopatici ma nonnecessariamente.In questi casi sono presenti virioni completi chepossono essere trasmessi al partner.

Nell’associazione verticale aree di neoplasiaintraepiteliale senza evidenza di infezione da HPVpossono alternarsi ad aree con evidenza di effettocitopatico nella parte più superficiale.Clinicamente la prima lesione non è infettantepoiché si assume che il virus sia integrato nel DNAdell’ospite, mentre nel secondo può persisterecapacità infettante.

La trasmissione sessuale di HPV è supportata dadiversi studi (Oriel, Rosenberg, Barasso, Boon) chedimostrano dal 60% al 75% di sviluppo di infezioneda HPV e/o CIN, PeIN associati ad HPV in partneraffetti da analoghe lesioni.

Limiti della morfologia tradizionale nella diagnosi diHPV e lesioni correlate

Con la ME e la ICC, HPV è dimostrabile soloquando è presente sotto forma di virione completo,Per l’accertamento di HPV la ME e la ICC sonoutili solo quando positive.Un reperto negativo non esclude l’infezione potendoil virus essere presente come DNA

In questi casi la dimostrazione può avvenire solocon metodiche molecolari usando sonde specificheattraverso ISH, o metodiche estrattive quali dot-blot, Southern blot, PCR/sequenziamento, real-time PCR.

La istologia e citologia tradizionale non sono ingrado di fornire alcuna informazione sul tipo diHPV coinvolto.Tale informazione su sezioni istologiche opreparati citologici può essere acquisita usandosonde specifiche radioattive o biotinilate emetodologia molecolare quale la ISH.

The first half of cervical carcinoma preventionstory was a triumph for pathology, but it is likelythat immunologists and molecular biologists willwrite the final chapter ( Cancer , 1998).