La vaccinazione contro il Papillomavirus Umano: dati di efficacia 22 Febbraio 2008, Tabiano Simona...

La vaccinazione contro il Papillomavirus Umano: dati di efficacia

22 Febbraio 2008, Tabiano

Simona Di Mario

2

Quando è a disposizione un nuovo intervento…

Criteri da considerare:

- Importanza del problema (frequenza-morbidità-mortalità)- Urgenza (epidemia in corso)- Interventi alternativi efficaci

+ decisioni rapide sulla base anche di dati parziali

- decisioni meditate sulla base di dati robusti

3

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

2200

2400

2600

AIDS

k cer

vice

uter

ina

suici

dio-a

utole

sione

incid

enti s

trada

li-alt

ri m

ezzi

trasp

orto

k ute

ro (t

utti)

k ova

io

k sto

mac

o

diabe

te

bron

chite

-enf

isem

a-as

ma

k pol

mon

e-tra

chea

-bro

nchi

k col

on re

tto

traum

i-avv

elena

men

to

mal

attie

app

. dige

stivo

k sen

o

mal

attie

resp

irato

rie

mal

attie

deg

ener

ative

senil

iIM

A

mal

attie

cuor

e

distu

rbi c

ircola

zione

enc

efalo

mal

attie

sist

ema

circo

lato

rio

K cer

vice

uter

ina

Il cervicocarcinoma: importanza

http://asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss156.htm

22682 donne morte in RER nel 2004

4

Il cervicocarcinoma: strumenti già disponibili

Pap test

- Di provata efficacia

- Implementato in Italia in modo disomogeneo (49% in Sicilia, 89% in RER)

- Meno diffuso fra le donne a maggior rischio

Gallo T. Quinto Rapporto dell’Osservatorio nazionale screening 2006

5

Di cosa parleremo

- Vaccini in commercio

- Dati di efficacia

• Rispetto al CIN2 e al CIN3 correlate a HPV 16/18

• Rispetto al CIN2 e al CIN3 correlate a tutti gli HPV

• In USA e nel resto del mondo

• Nelle 12enni

6

Di cosa parleremo


- Dati di efficacia

• Rispetto al CIN2 e al CIN3 da HPV 16/18

• Rispetto al CIN2 e al CIN3 da tutti gli HPV


• Nelle 12 enni

7

20 mcg di HPV 16 e 20 mcg di HPV 18

vulva

8

Di cosa parleremo


- Dati di efficacia




• Nelle 12 enni

9

Come valutare l’efficacia dei vaccini anti HPV?

- Analisi according to protocol

Efficacia teorica del vaccino.

Include le donne che hanno ricevuto le tre dosi e che,

negative per i tipi vaccinali al tempo zero, lo sono anche un

mese dopo la III dose.

- Analisi intention to treat

Efficacia reale nella popolazione simile a quella studiata.

Include tutte le donne arruolate, purché abbiano ricevuto

una prima dose.

Diversi tipi di analisi

10

Quali esiti per valutare l’efficacia dei vaccini?

Esiti surrogati

con un diverso contenuto informativoSchiffman Lancet 2005

20 anni di media

11

Siamo informati sugli esiti informativi?

Infezione acuta infezione persistente CIN1

correlate ai virus contenuti nel vaccino

CIN2CIN3

correlate ai virus contenuti nel vaccino

CIN2CIN3

correlate a tutti i tipi virali

12

Dati di efficacia: quali studi consideriamo, I

- Harper 2006 (bivalente, primo studio e follow up)- Paavonen (PATRICIA) 2007 (bivalente)

- FUTURE I 2007 (tetravalente)- FUTURE II 2007 (tetravalente)

Metanalisi dei risultati

13

Dati di efficacia: quali studi consideriamo, II

- Ault, per il FUTURE II study group (metanalisi di 3 RCT sul tetravalente e 1 RCT sul monovalente HPV16) 2007

Informazioni aggiuntive

14

Di cosa parleremo


- Dati di efficacia




• Nelle 12 enni

15

Efficacia rispetto ai CIN2 da tipi vaccinali, ITT

Efficacia vaccinale = 59% (da 20% a 79%)

S. Di Mario, 2008 elaborazione dati pubblicati

16

Efficacia rispetto ai CIN3 da tipi vaccinali, ITT

Efficacia vaccinale = 39% (da -1% a 63%)


17

Di cosa parleremo


- Dati di efficacia




• Nelle 12 enni

18

Efficacia rispetto ai CIN2 da tutti i tipi, ITT

Efficacia vaccinale = 20% (da 2% a 34%)


19

Efficacia rispetto ai CIN3 da tutti i tipi, ITT

Efficacia vaccinale = 15% (da -23% a 41%)


20

Di cosa parleremo


- Dati di efficacia




• Nelle 12 enni

21

CIN2+ da tipi vaccinali, per zone geografiche, ITT

Ault Lancet 2007

Nord America

EV = 66% (da 43 a 80)

Europa

EV = 40% (da 21 a 55)

Asia Pacifico

EV = 45% (da - 63 a 81)

America Latina

EV = 32% (da 1 a 53)

TOTALE EV = 45% (da 27 a 59)

22

Di cosa parleremo


- Dati di efficacia




• Nelle 12enni

23

Non abbiamo dati di efficacia nelle 12enni

- Studi su immunità e sicurezza nelle ragazze di età inferiore ai 16 anni:• 2067 fra 10-14 anni negli studi sull’immunità del bivalente• 1445 fra 9-15 aa negli studi sull’immunità del tetravalente

- Risposta immune maggiore nelle 12enni rispetto alle ragazze di età superiore (circa il doppio del GMT)

- Dati di sicurezza: nessuna differenza rispetto alle altre fasce di età

http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/gardasil/070306en6.pdf

http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/cervarix/H-721-en6.pdf

24

Alcuni aspetti poco sottolineati

- In tutti gli studi il placebo non era tale ma rappresentato da alluminio idrossido (ecco perché tanti effetti collaterali anche nel placebo)

- La co-somministrazione del tetravalente con il vaccino anti HBV riduce la risposta immune a quest’ultimo

- Non si conosce il correlato fra risposta anticorpale ed effetto clinico

http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/gardasil/070306en6.pdf

http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/cervarix/H-721-en6.pdf

25

Conclusioni

- Efficacia attuale insoddisfacente dei vaccini nel ridurre il numero di donne con lesioni precancerose CIN3

- Efficacia attuale ancora minore nei paesi a più elevata incidenza di cervicocarcinoma

- Il quadro potrebbe modificarsi nel tempo

26

www.saperidoc.it

27

Efficacia vaccinale

L’efficacia vaccinale si calcola:

1- RR

% casi fra i vaccinati

1 -

% casi fra i non vaccinati

28

Il Pap test è poco usato…ve lo dico io…

Solo il 54% delle donne italiane tra i 15 e i 54 anni effettua visite regolari dal ginecologo e solo il 43% si sottopone regolarmente al pap test.

30

Sul BMJ e The Practitioner…

Condanna per pubblicità ingannevole. Denuncia partita da un medico inglese.

32

Guida all’introduzione del vaccino HPV nei paesi EU…

- Nella presentazione in ppt si dice…

“Cervical cancer is second most common cancer after breast cancer affecting women aged 15-44 in the EU.”

- Nel documento esteso si dice…

“In the EU, the incidence of cervical cancer per 100 000 females (all ages) per year ranges from less than 8.0 to 29.9 in the EU’s eastern Member States”

Cosa rimane in testa leggendo queste affermazioni?

33

I dati sono…

- Il cancro cervicale è per incidenza il secondo tumore delle donne nel mondo.

- Nella classe di età 15-44 in EU l’incidenza di K è rispetto alla

34

Donne Europee, dati WHO 2005

DALYs per tumori maligni nelle donne in Europa

0

1000000

2000000

3000000

4000000

5000000

6000000

7000000

8000000

0-14 15-44 45-80+ Total

Gruppi di età

DA

LY

s

0-14 15-44 45-80+ TotaleGruppi di età

DA

LYs

World Health Organizationhttp://www.who.int/healthinfo/statistics/bodprojections2030/en/index.html

35

Quanto incide il tumore della cervice in Europa?

Tutti i tumori dell’utero (cervice, corpo e non classificati) dati del 2006:

- Incidenza 8.0% di tutti i casi di tumori nelle donne- Mortalità 6.2% di tutti le donne morte per tumore

C’è una grossa differenza in mortalità fra le donne dell’ Europa orientale e quelle dell’Europa occidentale che si potrebbe ridurre con l’implementazione di programmi di screening con pap-test

Ferlay J. Annals of Oncology 2007

36

Efficacia teorica ed efficacia reale

Le 12enni italiane sono più simili all’ITT o all’ATP?

- Per la negatività a tempo zero probabilmente più simili all’ATP

- Per l’adesione alle tre dosi più all’ITT (studio italiano sul vaccino anti HBV)

E la durata della protezione? Saranno protette quando saranno esposte?

Stroffolini T et al. Vaccine 1997

37

Regressione spontanea CIN

- La maggior parte delle infezioni genitali (oltre il 90%) si autocurano nel giro di uno-due anni

- La probabilità di regressione spontanea è di - 57% per i CIN1- 43% per i CIN2- 32% per i CIN3

- Non si sa cosa determini la regressione

http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/gardasil/070306en6.pdf http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/cervarix/H-721-en6.pdf

38

Cross protection: due comunicazioni per un dato

We observed cross-protection against 6-month persistent infectionswith HPV45 (vaccine effi cacy 59·9%, 97·9% CI 2·6–85·2), HPV31(36·1%, 0·5–59·5), and HPV52 (31·6%, 3·5–51·9) and broadprotection against 12-month persistent infections with 12 combinedoncogenic HPV types, not including HPV16 and HPV18 (27·1%, 0·546·8).

Furthermore statistically significant protection against persistentinfection (6-month) associated with oncogenic HPV types in HPVDNA negative subjects at baseline was observed for HPV-31, HPV45 and HPV-52 (VE = 36.1% (95% CI, 0.5%, 59.5%), 59.9% (95% CI,2.6%, 85.2%) and 31.6% (95% CI, 3.5%, 51.9%), respectively).However, VE against 12-month persistent infection and CIN2+ didnot reach statistical significance. There is currently no firm evidencefor cross-protection against non-vaccine HPV types.

Paavonen Lancet 2007 http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/cervarix/H-721-en6.pdf

39

CIN2+ da tipi vaccinali, per zone geografiche, ITT

Nord America

EV = 66% (da 43 a 80)

Europa

EV = 40% (da 21 a 55)

Asia Pacifico

EV = 45% (da - 63 a 81)

America Latina

EV = 32% (da 1 a 53)

TOTALE EV = 45% (da 27 a 59)

Ault Lancet 2007

La vaccinazione contro il Papillomavirus Umano: dati di efficacia 22 Febbraio 2008, Tabiano Simona...

Documents

Transcript of La vaccinazione contro il Papillomavirus Umano: dati di efficacia 22 Febbraio 2008, Tabiano Simona...