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GESTIONE DEL PAZIENTE PSICHIATRICONELL’AMBITO DELLA CONTINUITA’ASSISTENZIALE

CORSO DI AGGIORNAMENTOPER I MEDICI DELLA CONTINUITA’ASSISTENZIALE

ANNO 2007

A CURA DELL’ANIMATORE DI FORMAZIONEDOTT.SSA MARIA BRUNA VERROCCHI

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GESTIONE DEL PAZIENTE PSICHIATRICO NELL’AMBITODELLA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

ISTRUZIONI PER L’USO

Questo “pacchetto”vuole proporsi come una “mappa” per orientarsi nel mondo della sintomatologiapsichiatrica.Il titolo parla di “paziente psichiatrico”:questo termine è abbastanza designante,propone una“etichetta”. Lo possiamo usare per praticità ma con le dovute cautele. Innanzitutto perchè nellarealtà,salvo alcune situazioni ,non c’è nulla di più dinamico della sintomatologia psichiatrica e poiperché tante situazioni sono il “viraggio”di sentimenti ed emozioni che appartengono all’uomo inquanto “persona”. Psichiatria è patologia della psiche e la psiche è difficilmente collocabile in unsolo organo o apparato…

A differenza di altri settori della medicina quasi sempre manca una organicità che si colleghi alsintomo. In questo mondo non ci sono esami di laboratorio o strumentali che possano far arrivarealla diagnosi,tutto si gioca sull’osservazione di quanto accade,sul colloquio,e spesso sul silenzio:avolte conta più quello che non viene detto che quello che viene esplicitato.Il medico di Continuità Assistenziale,che all’atto della visita di solito ha con sé solo una borsa conpochi strumenti dentro,stavolta è come se non avesse neanche quella:può solo osservare e ascoltarecon attenzione quanto gli si presenta davanti,e usare la parola (con le dovute cautele!). Solo dopo,eventualmente,verranno i farmaci o altre strategie terapeutiche.

Detto così,il tutto sembra un po’ riduttivo,quasi un andare allo sbaraglio.Ma se il fonendoscopio o lo sfigmomanometro in questo ambito servono poco,in realtà il medicopuò corredarsi di una “valigetta” di strumenti per addentrarsi nel “territorio” della sintomatologiapsichiatrica.Questo corso ha l’obiettivo di proporre questi strumenti in modo che il bagaglio da portarsidietro,oltre alla propria esperienza e alle nozioni già note,sia ricco e variegato senza essere troppo“pesante”di etichette e/o idee preconfezionate!

LA “VALIGETTA”

-Informazioni telefoniche ottenute con una scheda filtro

-Conoscenza su come condurre un esame psichico

-Criteri per un inquadramento diagnostico (DSM)

-Criteri per una buona analisi della domanda

-Conoscenza di elementi di gestione della crisi

-Conoscenza sui farmaci

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SCHEDA FILTRO

In ambito “psi”,lo strumento del colloquio clinico è quindi fondamentale (quando possibile!) egioca un ruolo fondamentale da subito,già all’atto della richiesta telefonica. E’ importante avere intesta una serie di domande che consentano di orientarsi in modo appropriato,sia ai fini dellacorrettezza diagnostica e sia ai fini della propria auto-tutela (ad es,sulla richiesta di collaborazioneda parte delle forze dell’ordine o altro). E’ per questo che viene proposta una cosiddetta “schedafiltro” che potrebbe essere tenuta nelle sedi di guardia in vista accanto all’apparecchio telefonico,anche ai fini di una maggiore uniformità di approccio e di intervento in situazioni psichiatriche.

1) ETA’ DEL PAZIENTE

2) MOTIVO DELLA CHIAMATA(Sintomi più frequentemente prospettati:agitazione,ansia,comportamento aggressivo obizzarro,confusione,scarsa reattività a stimoli,stato depressivo)

N: pertinenza psichiatrica sì o no? Individuare ciò che non è di pertinenza psichiatrica!

3) FA USO DI ALCOOL O STUPEFACENTI? Considerare un abuso di sostanze!

4) NON RICONOSCE I FAMILIARI O NONRICONOSCE IL LUOGO DOVE SI TROVA? Considerare una demenza!

(Se l’età è > 60 anni)N: individuata la pertinenza psichiatrica,differenziare in parte le domande se chiama

direttamente il paziente o se chi chiama è persona diversa dal paziente!

A) SE CHIAMA DIRETTAMENTE IL PAZIENTE

Si sente agitato o arrabbiato?Si sente senza speranza?Si sente strano?Le capita qualcosa che è difficile da spiegare?Si sente minacciato da qualcosa o da qualcuno?Sente voci che la “comandano”?Assume psicofarmaci?E’ seguito da un Servizio di Salute Mentale? (Se si,quale?)E’ stato mai ricoverato per problemi simili?

B) SE CHI CHIAMA E’ PERSONA DIVERSA DAL PAZIENTE

Mostra un comportamento insolito o un comportamento bizzarro?Parla in modo incomprensibile?Si sente minacciato da qualcosa o da qualcuno?Ha detto o le sembra che voglia farla finita?Sembra agitato?Mostra un comportamento aggressivo?E’ la prima volta che mostra un comportamento simile?Assume psicofarmaci?E’ seguito da un Servizio di Salute Mentale? (Se sì,quale?)E’ stato mai ricoverato per problemi simili?

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COME CONDURRE UN ESAME PSICHICO: CENNI DI SEMEIOTICA PSICHIATRICA

Cosa andare a valutare una volta che si è alla presenza del paziente?

1) Atteggiamento verso l’esaminatoreLa valutazione riguarderà il grado di collaboratività (sufficiente,scarsa) o un evidentecomportamento oppositorio

2) AspettoSi noterà il grado di cura che il paziente ha di sé o alcuni aspetti più patologici (ad es,una faciesipomimica)

3)Comportamento motorioPotrà essere rallentato fino all’inibizione,normale,irrequieto o francamente agitato

4)Coscienza e orientamentoSi valuterà lo stato di vigilanza e l’orientamento temporo-spaziale

5)MemoriaPotrà essere nella norma o rivelare delle lacune mnesiche fino a veri e propri deficit

6)PercezioneServirà a valutare turbe della senso-percezione sia in senso quantitativo (riduzione,aumento) chequalitativo (allucinazioni)

7)Aspetti formali del pensieroSi noterà se il flusso ideativo è rallentato o frammentato,se è accelerato,se presenta deideragliamenti o addirittura delle fasi di incoerenza

8)Contenuto del pensieroSi andrà a indagare la sua povertà o ricchezza, il tipo di tematiche su cui si incentra (ad es dipreoccupazione,di inadeguatezza), l’eventuale presenza di idee deliranti o di bizzarrie

9)Capacità di giudizioSi potrà notare se è conservata,ridotta o del tutto assente

10)Umore e affettivitàSi valuterà un eventuale sovra o sottoslivellamento del tono dell’umore o un umore disforico,unaaffettività presente e adeguata o coartata o incongrua

11)Capacità volitivaPotrà risultare nella norma,alterata,ridotta ecc

12)IstintiSi andrà a considerare una eventuale riduzione degli istinti vitali o la presenza di unaimpulsività,l’esistenza di disturbi del sonno o dell’appetito o sintomi della sfera sessuale

13)Coscienza di malattiaPotrà essere presente,parziale o assente

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CRITERI PER UN INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO

COME INQUADRARE I SINTOMI?

In senso generale si può parlare delle differenti malattie mentali seguendo due percorsi:uno che tende a mostrarne le genesi e l’evoluzione,una storia longitudinale;il secondo invece idoneo allo scopo di fornirne le caratteristiche in un dato momento e in generenella espressione conclamata.Una visione da un lato dinamica e diacronica (attraverso la storia) e dall’altro statica e sincronica.

In base a questi due criteri si distinguono:-da una parte la psicopatologia,attenta alla nascita e al divenire di un disturbo con la consapevolezzadel suo mutare nel tempo e del divenire una storia singolare:esiste il malato e non la malattia!-dall’altra la manualistica con l’elenco dei sintomi che devono essere presenti per poter definirela patologia:esiste la malattia e non il malato,si potrebbe dire per contrapposizione. La visione non èil divenire della malattia,ma la sua attualità (“il qui ed ora”) e i segni indispensabili per riconoscerlae definirla.Sono due modalità nell’affrontare i problemi della patologia psichiatrica,anche se entrambe servonoa seguire bene il paziente. Anzi,si potrebbe dire che rappresentano le coordinate di un corretto ecompleto inquadramento diagnostico,come l’ascissa e l’ordinata in un sistema di assi cartesiani.Per il medico di Continuità Assistenziale sarà importante quindi sia cercare di ricostruire la storiadel sintomo/problema prospettato dal paziente,sia essere a conoscenza di un sistema (“mappa”) diinquadramento dei sintomi quale il DSM .

COS’E’ IL DSM

“Mappa” per eccellenza,e mappa condivisa universalmente è il DSM,manuale diagnostico estatistico dei disturbi mentali.Esso nasce in America e approda in Italia nel 1983.Quello attualmente in uso,ormai già dal 2001, è il DSM-IV-TR (Text revision).Nel tempo questo “manuale”,ormai considerato strumento indispensabile nel mondo dellapsichiatria e non solo,è cresciuto considerevolmente:basti pensare che il DSM III del 1983 era di464 pagine,mentre l’attuale DSM IV TR supera le 1000!

Il DSM si fonda su un metodo multiassiale.Un sistema multiassiale comporta la valutazione su diversi assi,ognuno dei quali si riferisce ad undiverso campo di informazioni che può aiutare il clinico nel pianificare il trattamento e prevederel’esito.La classificazione multiassiale del DSM IV comprende 5 assi:

Asse I Disturbi CliniciAltre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica

Asse II Disturbi di personalitàRitardo Mentale

Asse III Condizioni Mediche Generali

Asse IV Problemi Psicosociali ed Ambientali

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Asse V Valutazione Globale del Funzionamento

Un sistema multiassiale fornisce un conveniente schema per organizzare e comunicarel’informazione clinica,per cogliere la complessità delle situazioni cliniche,e per descriverel’etereogeneità degli individui che si presentano con la stessa diagnosi. Inoltre,il sistemamultiassiale favorisce l’applicazione del modello biopsicosociale negli ambienti clinici,didattici e diricerca. Riguardo alle diagnosi psichiatriche,la maggior parte di esse si fanno sull’asse I.

Forse può essere utile,per chi non ha familiarità con questo testo,sapere come è organizzato e quindicome può essere consultato.

CLASSIFICAZIONE DSM-IV TR

DISTURBI SOLITAMENTE DIAGNOSTICATI PER LA PRIMA VOLTANELL’INFANZIA,NELLA FANCIULLEZZA O NELL’ADOLESCENZA

-Ritardo mentale-Disturbi dell’apprendimento-Disturbo delle capacità motorie-Disturbi della comunicazione-Disturbi pervasivi dello sviluppo-Disturbi da deficit di attenzione e da comportamento dirompente-Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione dell’infanzia o della prima fanciullezza-Disturbi da tic-Disturbi della evacuazione-Altri disturbi dell’infanzia,della fanciullezza o dell’adolescenza

DELIRIUM,DEMENZA DISTURBI AMNESICI E ALTRI DISTURBI COGNITIVI

-Delirium-Demenza-Disturbi amnestici-Altri disturbi cognitivi

DISTURBI MENTALI DOVUTI AD UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE NONCLASSIFICATI ALTROVE

-Disturbo catatonico dovuto a…-Modificazione della personalità dovuta a…-Disturbo mentale NAS (non altrimenti specificato) dovuto a….

DISTURBI CORRELATI A SOSTANZE

-Disturbi correlati all’alcool-Disturbi correlati alle anfetamine (o a sostanze con struttura simile)-Disturbi correlati alla caffeina

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-Disturbi correlati alla cannabis-Disturbi correlati alla cocaina-Disturbi correlati agli allucinogeni-Disturbi correlati agli inalanti-Disturbi correlati alla nicotina-Disturbi correlati agli oppiacei-Disturbi correlati alla fenciclidina (o sostanze simili)-Disturbi correlati ai sedativi,ipnotici o ansiolitici-Disturbo correlato a più sostanze-Disturbi correlati a sostanze diverse (o sconosciute)

SCHIZOFRENIA E ALTRI DISTURBI PSICOTICI

-Schizofrenia-Disturbo schizofreniforme-Disturbo schizoaffettivo-Disturbo delirante-Disturbo psicotico breve-Disturbo psicotico dovuto a una condizione medica generale-Disturbo psicotico indotto da sostanze-Disturbo psicotico NAS

DISTURBI DELL’UMORE

-Disturbi depressivi: 1)Disturbo depressivo maggiore (a episodio singolo o ricorrente)2)Disturbo distimico3)Disturbo depressivo NAS

-Disturbi bipolari: 1)Disturbo bipolare I2)Disturbo bipolare II3)Disturbo ciclotimico4)Disturbo bipolare NAS

-Altri disturbi dell’umore (dovuto ad una condizione medica generale,indotto da sostanze,NAS)

DISTURBI D’ANSIA

-Disturbo di panico senza agorafobia-Disturbo di panico con agorafobia-Agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico-Fobia specifica-Fobia sociale-Disturbo ossessivo-compulsivo-Disturbo post-traumatico da stress-Disturbo acuto da stress-Disturbo d’ansia generalizzato-Disturbo d’ansia dovuto ad una condizione medica generale-Disturbo d’ansia indotto da sostanze

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-Disturbo d’ansia NAS

DISTURBI SOMATOFORMI

-Disturbo di Somatizzazione-Disturbo Somatoforme Indifferenziato-Disturbo di conversione-Disturbo algico-Ipocondria-Disturbo di dimorfismo corporeo-Disturbo Somatoforme NAS

DISTURBI FITTIZI

DISTURBI DISSOCIATIVI

-Amnesia dissociativa-Fuga dissociativa-Disturbo dissociativo dell’identità-Disturbo di depersonalizzazione-Disturbo dissociativo NAS

DISTURBI SESSUALI E DELLA IDENTITA’ DI GENERE

-Disfunzioni sessuali 1) Disturbi del desiderio sessuale2 )Disturbi dell’eccitazione sessuale3) Disturbi dell’orgasmo4)Disturbi da dolore sessuale5)Disfunzione sessuale dovuta ad una condizione medica generale

-Parafilie: EsibizionismoFeticismoFrotteurismoPedofiliaMasochismo sessualeSadismo sessualeFeticismo di TravestimentoVoyeurismoParafilia NAS

-Disturbi dell’identità di genere

DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE

-Anoressia nervosa-Bulimia nervosa-Disturbi dell’Alimentazione NAS

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DISTURBI DEL SONNO

1)Disturbi primari del sonno: a)Dissonnie: Insonnia primariaIpersonnia primariaNarcolessiaDisturbo del sonno correlato alla respirazioneDisturbo del ritmo circadiano del sonnoDissonnia NAS

b)Parasonnie:Disturbo da incubiDisturbo da terrore nel sonnoDisturbo da sonnambulismoParasonnia NAS

2)Disturbi del sonno correlati ad un altro disturbo mentale:Insonnia correlata a…Ipersonnia correlata a….

3)Altri disturbi del sonno:Disturbo del sonno dovuto ad una condizione medica generaleDisturbo del sonno indotto da sostanze

DISTURBI DEL CONTROLLO DEGLI IMPULSI NON CLASSIFICATI ALTROVE

-Disturbo esplosivo intermittente-Cleptomania-Piromania-Gioco d’azzardo patologico-Tricotillomania-Disturbo del controllo degli impulsi NAS

DISTURBI DELL’ADATTAMENTO

DISTURBI DI PERSONALITA’ (da codificare sull’Asse II)

-Disturbo Paranoide di personalità-Disturbo Schizoide di personalità-Disturbo Schizotipico di personalità-Disturbo Antisociale di personalità-Disturbo Borderline di personalità-Disturbo Istrionico di personalità-Disturbo Narcisistico di personalità-Disturbo Evitante di personalità-Disturbo Dipendente di personalità-Disturbo Ossessivo-Compulsivo di personalità-Disturbo di personalità NAS

ALTRE CONDIZIONI CHE POSSONO ESSERE OGGETTO DI ATTENZIONE CLINICA

-Fattori psicologici che influenzano una condizione medica-Disturbi del movimento indotti da farmaci-Altro disturbo indotto da farmaci

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-Problemi relazionali-Problemi correlati a maltrattamento o abbandono-Ulteriori condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica

PRINCIPALI QUADRI PSICOPATOLOGICI

Non è certo possibile andare ad esaminare tutte le situazioni prospettate dal DSM!E’ importante però individuare le principali macro-aree del territorio psichiatrico e conoscere più davicino le singole patologie in cui più frequentemente il medico di Continuità Assistenziale èchiamato alla consultazione e/o all’intervento diretto.I criteri diagnostici di riferimento saranno sempre quelli del DSM.

Le macro-aree principali del mondo psichiatrico possono essere tre:1)L’area dei disturbi d’ansia2)L’area dei disturbi dell’umore3)L’area dei disturbi del pensiero.Spesso chiaramente questi disturbi si embricano tra loro e può essere difficile una diagnosi.L’importante però è almeno sapersi orientare e saper riconoscere qual è il sintomo principale in quelmomento,a cui tentare di dare una risposta. Ciascuna di queste aree presenta,infatti,dei punti dicriticità e compito fondamentale del medico di Continuità Assistenziale (qui,come in altri settoridella medicina!) è capire se quella persona può essere rimandata al curante o allo specialista o se habisogno di un intervento immediato,oltre che di un contenimento.

1) DISTURBI D’ANSIA

L’ansia è uno stato emotivo comune. Il DSM IV definisce l’ansia come “un’anticipazioneapprensiva di pericolo o disgrazia futuri,accompagnata da un sentimento di disforia o da sintomisomatici di tensione”. L’ansia ha manifestazioni sia fisiologiche sia psicologiche. Il suo nucleocentrale potrebbe essere la percezione di pericoli interni o esterni.Un disturbo d’ansia si verifica quando i sintomi sono così intensi da causare disagio personale o dainterferire con il funzionamento quotidiano della persona.

1)Disturbo di panico

Un attacco di panico è un evento psicofisiologico distinto che comporta estrema paura o disagio.L’esordio è improvviso e i sintomi crescono rapidamente,generalmente nell’arco di 10 minuti. Unapersona in preda ad un attacco di panico può temere che stia per accadere qualcosa di terribile,dinon riuscire a recuperare l’autocontrollo o persino che la morte sia imminente.I pazienti possono sperimentare derealizzazione (ovvero la sensazione che il mondo non sia reale) edepersonalizzazione (ovvero la sensazione di essere distaccati da se stessi). I sintomi somatici che simanifestano durante un attacco di panico sono palpitazioni,diaforesi,tremori,difficoltà respiratoria,nausea,dolori addominali,vertigini e parestesie.La presenza di attacchi di panico ricorrenti e improvvisi è l’elemento essenziale per una diagnosi didisturbo di panico. I criteri diagnostici per il disturbo di panico richiedono inoltre che il paziente,per

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un periodo di almeno 1 mese,abbia manifestato preoccupazione sul fatto di avere un altro attacco (lacosiddetta ansia anticipatoria),sul significato o sulle conseguenze degli attacchi,oppure abbiamostrato un cambiamento nel comportamento correlato agli attacchi.La morbilità psicosociale associata al disturbo di panico può essere notevole. Quando si verifica unagrave limitazione delle attività che si svolgono all’aperto,si dovrebbe formulare una diagnosi didisturbo di panico con agorafobia.Fino a due terzi dei pazienti con disturbo di panico riferiscono sintomi sia durante le ore di vegliasia durante la fase di sonno non-REM. Gli attacchi di panico notturni o durante il sonno sonoassociati a intensa attivazione fisiologica,risveglio repentino e senso di terrore. Il paziente puòricordare i dettagli dell’attacco e non essere più in grado di riprendere il sonno. (Gli attacchi dipanico notturni non devono essere confusi con il pavor nocturnus,che è in genere preceduto da unurlo e seguito da una pressoché totale amnesia la mattina successiva all’evento).E’ facile intuire come pazienti affetti da disturbo di panico,sentendosi minacciati da una malattiagrave che ritengono non sia stata diagnosticata e non riuscendo ad accettare le rassicurazioni di chili assiste,possano ripetutamente presentarsi negli ambulatori delle sedi di Continuità Assistenziale enei Pronto Soccorso. Questi soggetti vengono spesso definiti ipocondriaci,somatizzatori osimulatori;tuttavia,quando ha a che fare con pazienti di questo tipo,il medico deve escluderecondizioni mediche che possano manifestarsi con sintomi analoghi al panico.

2)Fobie

Il DSM-IV definisce la fobia come “una paura irrazionale e persistente di un oggetto,attività osituazione specifici (lo stimolo fobico),che provoca un impellente desiderio di evitare tali stimoli”.Per la persona affetta da agorafobia,le situazioni da cui sarebbe difficile o imbarazzante scappareforniscono lo stimolo fobico. Quando l’agorafobia si manifesta insieme al disturbo di panico,l’ansiasi incentra sulla possibilità di avere un attacco di panico quando ci si trova da soli e impotenti,oppure intrappolati in mezzo alla folla. Viceversa,quando l’agorafobia si manifesta senza una storiadi disturbo di panico,l’ansia si incentra sulla possibilità di qualche evento che metta in difficoltà oin imbarazzo,anche se non un vero e proprio attacco di panico.Se l’ansia è incentrata su un oggetto o una situazione specifica -ad es,su un particolare tipo dianimale o sulla vista del sangue- viene posta diagnosi di fobia specifica.Sebbene una certa misura di ansia sia normale prima di un impegno sociale o prima di parlare inpubblico,il paziente affetto da fobia sociale in tali situazioni può sentirsi oggetto di intensaattenzione,in crisi profonda per timore di un’umiliazione o di un imbarazzo.Ciascuno dei disturbi fobici può gravemente compromettere il funzionamento quotidiano di unapersona. L’individuo affetto da agorafobia,timoroso di uscire dalla propria casa,può non essere ingrado di presentarsi regolarmente al lavoro o di fare la spesa. Le persone con una fobia specifica –ad es,di salire in ascensore- possono evitare attività comuni. La persona affetta da fobia sociale puòessere a disagio anche di fronte a compiti apparentemente semplici,come chiedere informazioniquando si è persa la strada. Può essere presente un disagio fisico associato,come il fatto di arrossire,la sensazione di un “nodo”allo stomaco e l’urgenza di urinare.La fobia sociale può essere confusa con l’agorafobia;tuttavia,la persona con fobia sociale temesoprattutto l’umiliazione nell’incontro con gli altri,mentre la persona agorafobia ha essenzialmentepaura del mondo esterno,ma si sente rassicurata se può rivolgersi a qualcuno per un aiuto.Talvolta può essere difficile distinguere i diversi disturbi della personalità,soprattutto il disturboevitante della personalità,dalla fobia sociale. Un soggetto con disturbo schizoide della personalitàprofessa disinteresse nella socializzazione,mentre l’individuo affetto da fobia sociale mantieneinteresse per i rapporti umani.

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3)Disturbo ossessivo-compulsivo

Il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) è caratterizzato da ossessioni,immagini o pensieri fonte didisagio,spontanei e ricorrenti (un’ossessione potrebbe,ad es,riguardare una preoccupazione di venirecontaminati o di compiere qualche gesto violento). Per controllare l’ansia derivante,le ossessionisono spesso seguite da compulsioni,che sono comportamenti (ad es,lavarsi le mani) e atti mentali(ad es,contare) ripetitivi mirati a contrastare l’idea che causa disagio. Il sollievo,tuttavia,ètemporaneo e anche le compulsioni diventano fonte di disagio,via via che evolvono in uncomportamento ripetitivo acquisito.Sebbene ossessioni e compulsioni vadano e vengano,assorbono sempre più tempo ed energia e lapersona con DOC in genere sviluppa un repertorio di comportamenti fobici evitanti. I conseguenticambiamenti nello stile di vita possono talvolta determinare una notevole compromissione dicarattere sociale o lavorativo.Nel DOC l’individuo generalmente riconosce le ossessioni e le compulsioni come irragionevoli edeccessive,diversamente dall’idea delirante.Il disturbo della personalità ossessivo-compulsiva è diverso e distinto dal DOC. E’ caratterizzato darigidità e perfezionismo che interferiscono con l’esecuzione di compiti,ma è una fonte minore didisagio rispetto al DOC.

4)Disturbo d’ansia generalizzato

La caratteristica essenziale del disturbo d’ansia generalizzato (DAG) è una tendenza incontrollabilea preoccuparsi senza motivo per una gamma di questioni,comprese quelle scolastiche eprofessionali. La causa dell’ansia può essere apparentemente futile,come dover fare i bagagli peruna vacanza. Può sembrare difficile,a volte,distinguere le normali preoccupazioni da quelle deldisturbo d’ansia generalizzato;tuttavia,nel DAG l’ansia è pervasiva e incontrollabile. Il paziente puòsperimentare insonnia,agitazione,nervosismo,irritabilità e tensione E’ difficile da determinare l’etàmedia di esordio perché,interrogati,i soggetti affetti da DAG rispondono:”Sono sempre stato così”.

2) DISTURBI DELL’UMORE

I disturbi dell’umore o affettivi comprendono due diverse polarità:quella depressiva e quellamaniacale. Nell’una,c’è una diminuzione del tono dell’umore,nell’altra c’è un aumento del tonodell’umore. Quando le due tonalità si alternano,si parla di disturbo bipolare. Il semplice aumento odiminuzione del tono dell’umore non basta per connotare un disturbo:in base al DSM,questo siconfigura come tale quando sono soddisfatti una serie di criteri.

1)Episodio depressivo

I sintomi clinici che caratterizzano un episodio depressivo sono i seguenti:-tono dell’umore depresso per la maggior parte della giornata e per almeno 2 settimane;spesso èpresente una facile tendenza al pianto;-perdita degli interessi e della capacità di provare piacere (apatia) verso le persone care o lecomuni attività svolte di routine;perdita del desiderio sessuale,difficoltà nel raggiungere l’orgasmo;-perdita di energia,facile affaticabilità e senso di stanchezza (astenia),con incapacità parziale ocompleta di svolgere le abituali mansioni;rappresenta un sintomo precoce e quasi costante;-riduzione o perdita della concentrazione,della memoria e dell’attenzione;la compromissione delle

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funzioni cognitive è presente soprattutto negli anziani;-perdita dell’autostima e della fiducia nelle proprie capacità;-idee di colpa e di inutilità,che possono,nei casi più gravi,configurarsi come sintomi psicotici(delirio di colpa o di rovina);-visione pessimistica del proprio futuro,con perdita della stessa speranza di guarigione;-idee di morte e/o comportamenti autolesivi,con tentativi di suicidio,che talora risultano fatali;-disturbi del sonno,prevalentemente insonnia,più raramente ipersonnia;-riduzione dell’appetito,nei casi più gravi fino all’anoressia con notevole dimagrimento;al postodell’inappetenza può essere tuttavia presente una condizione di bulimia,talora anche consignificativo incremento ponderale.Un episodio depressivo può manifestarsi con diversi livelli di gravità e può avere una duratavariabile,da alcuni giorni (minimo 2 settimane) fino a diversi mesi. E’ frequente una condizione dicomorbidità ansiosa.L’episodio depressivo può costituire sia un evento occasionale e unico nella vita,oppure esserel’espressione iniziale di una malattia psichiatrica ben definita (ad es depressione ricorrente osindrome affettiva bipolare).Non va dimenticato che uno stato depressivo può rappresentare una condizione secondaria oassociata ad una malattia organica oppure uno stato patologico indotto da una specifica terapiafarmacologia.Può essere utile pertanto ricordare quali sono le malattie organiche e i farmaci che possono piùfrequentemente indurre uno stato depressivo:

Malattie neurologiche: Morbo di Parkinson Farmaci: AntiipertensiviBeta-bloccanti

M. di Alzheimer AntiinfiammatoriSclerosi Multipla AntiulceraEpilessia temporale Contraccettivi orali

CortisoniciMalattie endocrine: M. di Cushing Antipsicotici

M.di Addison AntineoplasticiIpotiroidismo AntiparkinsonianiDiabete

Altre malattie: AnemiaLupus eritematoso sistemicoInfezioni sistemicheIctus cerebraleTraumi cranici

2)Distimia

La distimia è caratterizzata dal punto di vista clinico da uno stato depressivo di modica gravità mache persiste,se pure con lievi oscillazioni dell’umore,per diversi anni. Per definire una personaaffetta da distimia è infatti necessario (secondo i criteri diagnostici correnti) che la condizionedepressiva abbia una durata di almeno 2 anni. La distimia,che è spesso accompagnata da altridisturbi d’ansia (ad es somatizzazioni,fobie) si manifesta in pazienti che presentano una personalitàdi base tendente al pessimismo e può avere in molti casi un decorso cronico. Di solito,tuttavia,inquesti pazienti la funzionalità sociale o lavorativa non è mai gravemente compromessa. Va tenutopresente,tuttavia,che in un paziente affetto da distimia può insorgere un episodio depressivo anchedi notevole gravità clinica (depressione doppia).

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3)Episodio maniacale

L’episodio maniacale si manifesta con le caratteristiche psicopatologiche per così dire opposte aquelle presenti nell’episodio depressivo. Il paziente presenta infatti un umore eccessivamenteeuforico rispetto alla sua reale situazione esistenziale,un comportamento disinibito,è spessologorroico ed esprime idee di grandiosità (megalomania) che talora si strutturano in un vero eproprio delirio di onnipotenza;possono inoltre essere presenti aggressività spesso verbale,aumentodell’appetito e della libido ed insonnia. L’episodio maniacale può presentarsi anche in forma lieveo moderata tanto da passare talora inosservato (episodi ipomaniacali). La presenza di un episodiomaniacale o ipomaniacale,in un paziente che ha manifestato in precedenza uno o più episodidepressivi,è sempre indicativa di una sindrome affettiva bipolare. (I casi di mania ricorrente,cioè diepisodi di eccitamento che si ripetono nel tempo in assenza di episodi depressivi sono inveceabbastanza rari).

4)Sindrome Affettiva Bipolare

Questa sindrome (in passato definita psicosi maniaco-depressiva) è caratterizzata dalla alternanza diepisodi depressivi con uno o più episodi maniacali o ipomaniacali. La frequenza e l’alternanza degliepisodi depressivi e maniacali variano da caso a caso;il decorso è pertanto difficilmenteprevedibile,anche se in molti pazienti “bipolari” la malattia presenta un’evoluzione verso lacronicità. Talora,la ciclicità degli episodi è molto frequente tanto che il paziente può passare da unafase depressiva ad una maniacale senza interruzione o solo nel giro di pochi giorni (sindromebipolare “a cicli rapidi”).

3) DISTURBI PSICOTICI

“Psicosi” è un termine generale,che indica una grossolana compromissione nella verifica dellarealtà. Segni e sintomi comprendono alterazioni percettive (ovvero allucinazioni),deliri,processi dipensiero disordinato e comportamento bizzarro.

AllucinazioniSono percezioni sensoriali che avvengono in assenza di stimoli esterni. Differiscono dalleossessioni,che sono percezioni errate di stimoli sensoriali reali. Le allucinazioni possono essereuditive,visive,tattili,gustative od olfattive. Le allucinazioni uditive sono le più frequentementesperimentate nella schizofrenia:il paziente descrive ronzii,squilli,musica o,in generale,voci. Leallucinazioni visive o di altro tipo,in assenza di allucinazioni uditive,spesso suggeriscono ilcoinvolgimento di una condizione medica o di un uso di sostanze nell’eziologia della psicosi.

DeliriUn delirio è un falso convincimento,basato su inferenze errate riguardo la realtà esterna,fermamentemantenuto dal paziente,nonostante una chiara evidenza del contrario. I convincimenti deliranti nonsono attribuibili alla provenienza sociale,culturale o religiosa del soggetto. I pazienti possonocredere di essere spiati o danneggiati in qualche modo (deliri di persecuzione),di possedere poteri oqualità speciali (deliri grandiosi) oppure che qualche processo maligno stia avvenendo nel lorocorpo (deliri somatici). I deliri di riferimento riguardano il convincimento che notizie presentate intelevisione,alla radio o per strada si riferiscano al paziente o contengano messaggi speciali per lui.Altre volte il paziente ha il convincimento di essere controllato da una forza esterna,oppure che isuoi pensieri vengono inseriti o sottratti da altri nella sua mente.

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Processi di pensiero disordinatiI disturbi del pensiero diventano evidenti per il medico quando ascolta il paziente parlare orispondere a domande.Nella circostanzialità ,le domande ricevono una risposta alla fine,ma questa è eccessivamenteverbosa e include dettagli irrilevanti .Nella tangenzialità la domanda non ottiene mai una rispostaperché il paziente si allontana continuamente dal punto in questione. Tuttavia,sia nellacircostanzialità sia nella tangenzialità le frasi sono costruite in modo coerente.Nell’allentamento delle associazioni le idee del soggetto passano da un argomento ad un altro inmodo scoordinato e il suo discorso diventa sempre più incomprensibile. Nella sua forma piùgrave,l’allentamento delle associazioni può progredire fino all’incoerenza (dissociazione):illinguaggio perde progressivamente di logicità e diventa del tutto bizzarro e sconclusionato.Il pensiero dissociato può presentarsi anche con: fusioni (concetti di solito insensati che risultanospesso dalla condensazione di due o più idee eterogenee); iperconclusioni (inserimento nel pensierologico di un concetto non appropriato); deragliamenti (deviazione del corso del pensiero da un temaall’altro senza rapporti apparenti). Il blocco si osserva quando il paziente smette improvvisamentedi parlare e non è in grado di ricordare ciò che stava discutendo prima della pausa.

Comportamento disorganizzatoI pazienti psicotici manifestano vari comportamenti bizzarri. Possono agire in modo sciocco,agitatooppure manifestare chiusura in sé stessi e apparire vestiti in modo disordinato o strano. Possonoadottare comportamenti inappropriati di tipo sessuale o invadente (ad es,parlare vicinissimo allafaccia dell’intervistatore). Possono manifestare catatonia,che comporta una serie complessa dianomalie motorie,tra cui immobilità,assunzione volontaria di posizioni bizzarre,negativismo omutismo.

Sintomi positivi e negativiI sintomi positivi,come deliri e allucinazioni,riflettono un eccesso oppure una distorsione dellenormali funzioni mentali.Al contrario,i sintomi negativi riflettono una diminuzione o perdita delle normali funzioni mentali.I sintomi negativi comprendono assenza di spontaneità,affettività appiattita,assenza di motivazione,mancanza di contatti sociali e incapacità di essere costanti a scuola oppure al lavoro. I sintominegativi possono essere difficili da distinguere dalla depressione e da alcuni effetti collateraliextrapiramidali dei farmaci antipsicotici.

La psicosi può essere associata ad una condizione medica o all’uso si sostanze:più frequentementeperò è ravvisabile in precise condizioni psichiatriche.Le condizioni psichiatriche che comportano sintomi psicotici comprendono la schizofrenia,ildisturbo schizofreniforme,il disturbo schizoaffettivo,il disturbo delirante e il disturbo psicoticobreve. Inoltre,i disturbi dell’umore (disturbo bipolare e depressione maggiore) non di rado sipresentano con sintomi psicotici. I pazienti con disturbi di personalità (in particolare borderline,narcisistico,istrionico,schizotipico,schizoide o paranoide) possono sperimentare sintomi psicoticitransitori in condizioni di stress. Inoltre,il disturbo postraumatico da stress e alcuni disturbidissociativi possono comportare sintomi psicotici.

1)Schizofrenia

Secondo il DSM IV,la schizofrenia è un disturbo che dura da almeno 6 mesi,di cui in almeno unoerano presenti minimo 2 dei seguenti sintomi:deliri,allucinazioni,discorso disorganizzato (frequentideviazioni o incoerenza),comportamento fortemente disorganizzato o catatonico oppure sintominegativi (appiattimento affettivo,alogia,assenza di volontà). Inoltre,il funzionamento sociale o

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lavorativo del paziente deve essere sceso ad un livello significativamente inferiore rispetto a quelloprecedente l’esordio del disturbo.Questo disturbo si manifesta tra l’adolescenza e la giovane età adulta e porta a incapacità grave espesso perdurante nella maggior parte dei casi. Di norma,inizia con una fase prodromica chepresenta l’esordio insidioso della chiusura sociale,del deterioramento nella cura di sé,della perdita diinteresse nella scuola o nel lavoro e lievi sintomi positivi. Segue una fase attiva di sintomi psicoticiappariscenti,che identificano il disturbo come schizofrenia e spesso portano il pazienteall’attenzione medica per la prima volta. La fase attiva si risolve in una fase residuale,simile aquella prodromica. Molti pazienti hanno una ricaduta.La schizofrenia ha alcuni sottotipi:paranoide,disorganizzato,catatonico,indifferenziato.La caratteristica principale del tipo paranoide è costituita da prominenti idee fisse o allucinazioniuditive,nel contesto di un funzionamento cognitivo e affettivo relativamente preservato. Questo tipoha una prognosi migliore ed è più probabile che i pazienti siano sposati e abbiano un lavoro.Il tipo disorganizzato ha una prognosi molto negativa. Questi soggetti appaionosciocchi,infantili,bizzarri e di aspetto trascurato e spesso sono incapaci di compiere le normaliattività quotidiane.Il tipo catatonico comporta un quadro clinico dominato da segni motori catatonici.Nel tipo indifferenziato,non predomina nessuna delle precedenti presentazioni cliniche.

2)Disturbo schizofreniforme

Il disturbo schizofreniforme è identico alla schizofrenia,a parte il fatto che i sintomi sono presentisolo da 1 a 6 mesi. Inoltre,non è necessaria la compromissione del funzionamento sociale olavorativo perché il medico formuli la diagnosi. Anche la prognosi è migliore.

3)Disturbo schizoaffettivo

Nel disturbo schizoaffettivo,i sintomi della depressione o della mania coesistono con quelli dellaschizofrenia. Tuttavia,perché il medico possa formulare la diagnosi è necessario che vi sia unperiodo in cui il paziente presenta solo sintomi psicotici e non sintomi dell’umore. Questo disturboha una prognosi migliore rispetto a quella della schizofrenia,ma peggiore rispetto a quella deidisturbi dell’umore. I sintomi dell’umore,comunque,sono generalmente di breve durata,non sonoprominenti e tendono a manifestarsi solo durante la fase prodromica o residuale.

4)Disturbo delirante

Il disturbo delirante comporta idee fisse che non sono bizzarre,come credere di avere un tumore,diessere amati da una persona famosa o di essere traditi dal proprio compagno. Questi pazienti nonhanno altri disturbi del pensiero e sono in grado di funzionare socialmente.

5)Disturbo psicotico breveQuesto disturbo comporta l’esordio improvviso di sintomi psicotici,spesso in risposta ad un marcatofattore di stress. I sintomi sono presenti da 1 giorno ad 1 mese e poi si risolvono completamente.I pazienti con gravi disturbi di personalità sono a rischio di sviluppare questo disturbo.

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ANALISI DELLA DOMANDA

La chiamata di un paziente o di un familiare al servizio di Continuità Assistenziale avviene di solitoin un momento di cosiddetta “crisi”.Questa può essere scatenata da diverse situazioni:-primo episodio sintomatico in un individuo che fino a quel momento è sempre stato bene;-prima volta in cui la preoccupazione per i sintomi (già comparsi in altre occasioni) è talmente altada dover interpellare un medico;-riacutizzazione o improvviso peggioramento dei sintomi in situazioni di cronicità.In genere fino a prima della chiamata il paziente e/o la sua famiglia hanno cercato di dare a loromodo una risposta al problema/sintomo e di ristabilire un equilibrio:quando questo equilibrio è peròtalmente instabile da rompersi si configura la crisi.In quanto rottura di un equilibrio,la crisi configura un momento di destabilizzazione e quindi diestremo disagio sia a livello dell’individuo sia a livello del sistema di relazioni significative delsoggetto (famiglia):la crisi infatti si correla spesso più che con la gravità del sintomo presentato,conil grado di tolleranza del sistema familiare al problema.Per quanto questo momento possa essere di intensa sofferenza per chi lo vive,esso rappresenta unasituazione in cui l’individuo e/o la famiglia si aprono all’esterno:facendo una richiesta di aiutoammettono che le soluzioni fino ad allora trovate non sono più sufficienti e mostrano unadisponibilità al cambiamento (a nuove letture del problema o a eventuali nuove soluzioni).Si capirà bene l’importanza che rivestirà in queste circostanze l’intervento da parte del medico:sequesti proporrà una nuova lettura della situazione sarà promotore di cambiamento cioè disuperamento della crisi in senso evolutivo,altrimenti non farà altro che riproporre e quindicristallizzare la situazione precedente.

Ogni volta che un medico è chiamato ad intervenire su un comportamento sintomatico di disagiopsichico,egli deve “scoprire” qual è la situazione di difficoltà che questo comportamento sta asegnalare a livello dell’individuo,della famiglia e del contesto sociale.Ogni membro del nucleo familiare darà una propria “versione dei fatti” ma l’osservatore,attraverso idiversi racconti,dovrà cercare di ricostruire una vera e propria storia del problema senza caderenella trappola di accettare passivamente l’una o l’altra versione:molto spesso un comportamentosintomatico è la “spia” di una rete di relazioni disfunzionali e il paziente non è “il malato” ma soloil portavoce di un disagio dell’intero sistema familiare.E’ evidente che il medico di Continuità Assistenziale non ha una subito una visione diacronica(conoscenza della storia clinica e familiare del paziente),e le informazioni che può ottenere nelcorso della visita sono necessariamente sincroniche e limitate. Tuttavia vi sono degli elementi chepossono aiutarlo nel decodificare la richiesta di aiuto:si tratta di domande-chiave che egli dovrebbeavere in testa nel momento del suo intervento per acquisire una visione integrata (sincronica ediacronica insieme).

1) Quali sono le aspettative del paziente e dei suoi familiari nei confronti del medicointerpellato e della rete di assistenza sanitaria?

2) Qual è il contesto in cui avviene il comportamento sintomatico?3) Qual è il sistema da prendere in considerazione,cioè quali sono le relazioni significative per

il paziente?4) In che momento della propria storia il paziente e la sua famiglia manifestano la crisi e fanno

richiesta di aiuto? (ciclo vitale)

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ELEMENTI DI GESTIONE DELLA CRISI

Come detto in precedenza,il momento della crisi è quello in cui un sistema precedentementestabile,per quanto disfunzionale,si destabilizza.Si verificano in questo momento 2 opposte tendenze:

a) quella verso il ritorno omeostatico alle condizioni precedentib) quella verso un cambiamento vero.

Pertanto,se la crisi è un momento di caos in cui più facilmente avviene la richiesta di aiuto da partedell’individuo o della famiglia,è contemporaneamente anche un momento privilegiato dicambiamento potenzialmente evolutivo.

Ma COME essere promotori di cambiamento,ovvero come realizzare un intervento che sia il piùpossibile terapeutico?Esiste un modello che potremmo definire solo “medico” che vede il paziente come malato e/oincompetente,ignora la storia del problema,non allarga lo sguardo dal singolo al suo sistema direlazioni. Un tale modello convalida le letture familiari del sintomo e tende a cristallizzare lasituazione,fino a possibili successive crisi,che vengono intese come “ricadute” di una malattia.

Schematizzando: modello solo medico = crisi come “malattia in atto” o “ricaduta”

Il medico che si confronta con una situazione di disagio psichico e accetta passivamente le regoledel sistema che sta osservando potrebbe essere inglobato nella lettura familiare del problema enell’atmosfera emotiva dominante,condividendo tacitamente la “rassegnazione” della famiglia. Ciòlo ridurrebbe ad un elemento di stabilizzazione.

Per essere promotore di cambiamento,il medico dovrà:1) usare criteri di “buone prassi”2) ricostruire la storia familiare e del sintomo3) attribuire competenze al paziente e ai suoi familiari4) far leva sulle risorse esistenti nel sistema

Secondo tale modello,che potremmo definire “evolutivo”,una possibile successiva nuova crisi non èvista come una ricaduta ma come una difficoltà ad affrontare dei momenti o delle tappedell’esistenza e contemporaneamente come una esigenza a farlo.

L’utilizzo o meno di questo modello ha un punto di forza/criticità rispetto alla modalità con cui ilmedico entra in relazione con il paziente e il suo sistema familiare.

CENNI SULLA RELAZIONE CON IL PAZIENTE:CRITERI DI BUONE PRASSI

Che lo si voglia o no,non si può non entrare in relazione con il paziente. Anche chi cerca dirimanere “al di fuori”e di farsi coinvolgere il meno possibile,comunque lo fa con le modalità cheesprime:di distacco,scarso coinvolgimento o addirittura di rigidità.L’incontro medico-paziente è una relazione “abitata”da due persone,in posizione complementare traloro. Questa disuguaglianza nel caso dell’utente psichiatrico deve essere “usata”a scopi terapeutici enon diventare un boomerang per la costruzione di una alleanza terapeutica. A volte,ad es,il pazienteche non accetta l’autorità o ha difficoltà a riconoscersi in una posizione di bisogno prova rabbia escatena la propria aggressività proprio con figure che vogliono,a parer suo,imporgli regole ocomportamenti da seguire. Al contrario per alcuni pazienti “confusi”è importante far percepirechiaramente ruoli e funzioni.

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Ne consegue che un comportamento del medico sempre uguale qualunque sia la situazione o lapersona che ha davanti per alcuni pazienti sarà funzionale e per altri scatenerà un meccanismo dinon collaborazione. Sarebbe auspicabile che il medico avesse a sua disposizione una gamma dicomportamenti da usare,come fossero “attrezzi”diversi di lavoro,a seconda della situazione in cui siimbatte.La prima regola per costruire una buona relazione sembra essere dunque un buon grado diflessibilità.Nel contempo però ci sono degli elementi fissi,irrinunciabili,che vanno usati sempre e in qualsiasicontesto.1)Il medico al suo arrivo in una abitazione deve DEFINIRSI:chi è,da chi è stato chiamato,per qualemotivo. Deve essere chiaro e non prestarsi a “imbrogli” e mistificazioni.Di solito la richiesta di visita domiciliare arriva su un episodio di CRISI e nella crisi c’è sempreconfusione,in quanto un equilibrio precedente si è rotto e non se ne è ancora raggiunto uno diverso.Il primo intervento “terapeutico”è quindi quello di definire ruoli e funzioni:chi sta male e perché,chi sono i presenti,chi deve rimanere nella stanza al momento del colloquio…in qualche modo varistabilito un “ordine” che permetta al medico di decodificare meglio la richiesta e al paziente dicominciare a superare la confusione.2)Il secondo compito del medico in una “situazione”psichiatrica è quello di valutare il contesto. Suuna decisione di ricovero o meno,ad es,non è solo la gravità della patologia che è in gioco ma anchele risorse o la negatività del contesto.3)Il terzo elemento di un intervento definibile come terapeutico è il tentativo di cogliere ilsignificato del sintomo e/o del comportamento messo in atto dal soggetto. Che cosa volevaesprimere il paziente con quel sintomo,verso chi era diretto?Che cosa voleva ottenere,perché l’hamesso in atto? (solitamente questo è tanto più valido quanto più il tipo di comportamento èaggressivo o addirittura violento). Non sempre,chiaramente,il significato del sintomo è così chiaro ol’obiettivo che il soggetto aveva in mente ha un carattere di consapevolezza.

Il tentativo di decodificazione da parte del medico avrà comunque una valenza terapeutica:

1) Se il significato del sintomo rimane oscuro,il paziente è stato comunque ascoltato come“persona” e non solo come “malato” e spesso già questo abbasserà il livello di agitazione(uno dei motivi che più facilmente scatena l’aggressività è la rabbia rispetto alla sensazionedi non essere ascoltati o presi in considerazione o di non essere “riconosciuti” nella propriaidentità);

2) Se l’obiettivo con cui è stato messo in atto il sintomo comincia a venire fuori,il medico puòprovare a concordare con il paziente se lo stesso obiettivo non si possa raggiungere anche inaltri modi,meno dolorosi o meno aggressivi e violenti. Quest’ultimo comincerà a intravedereche le proprie difficoltà possono essere gestite in maniera diversa e non sono quindiirrisolvibili (un altro elemento che spesso scatena l’aggressività o al contrario tentativiautolesionistici è la sensazione che non ci sia via d’uscita al problema).

La finalità dell’intervento è,tutte le volte in cui ciò è possibile,costruire una alleanza terapeutica eabbassare il livello di sofferenza che il paziente e il suo sistema familiare si trovano a vivere.Qualunque siano le strategie che si mettono in atto ( “semplice”colloquio,uso di farmaci o invio inOspedale) il modo con cui questo si realizza non è indifferente ai fini prognostici:-un intervento con una valenza terapeutica proporrà uno sbocco evolutivo della crisi-là dove l’intervento non avrà una valenza terapeutica colluderà con il paziente/sistema familiare eamplificherà la sintomatologia.

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Il PAZIENTE NON COLLABORANTE

Nel corso di un intervento domiciliare è necessario che il medico faccia ogni sforzo per ottenere lacollaborazione del paziente. A volte però questa,nonostante tutti i tentativi messi in atto,non siriesce a raggiungere. In tali casi al medico è richiesto di valutare con attenzione se,per il “bene” delpaziente,è meglio non intervenire o se è il caso di ricorrere a trattamenti coercitivi quali il TSO.a) Quando è meglio non intervenire “a tutti i costi”:-il paziente mostra un sufficiente grado di autonomia e capacità di sopravvivenza-non sono presenti comportamenti di auto o eteroaggressività potenzialmente lesivi-precedenti interventi terapeutici si sono dimostrati scarsamente efficaci-gli aspetti patologici di personalità prevalgono su quelli sintomatici.A volte la “chiusura” del paziente è il modo migliore che egli ha trovato per stare al mondo. Inquesti casi un intervento terapeutico “ad ogni costo” (fatto magari su forti sollecitazioni dellafamiglia) può scatenare crisi drammatiche. Invece,può essere utile che il medico che ha effettuato lavisita si metta appena possibile in contatto con il medico di base del paziente o con lo psichiatra diriferimento (se c’è) per comunicare sia le condizioni in cui si è trovato a intervenire, sia la propriascelta di non optare per un trattamento coercitivo.b) Quando è giustificato superare forzatamente il rifiuto di collaborare e decidere per unprovvedimento coercitivo:-il non fare nulla peggiorerebbe sicuramente la situazione del paziente-l’intervento terapeutico è il provvedimento migliore per quel determinato paziente in queldeterminato momento della sua storia-la famiglia condivide la necessità del provvedimentoIn queste circostanze si “apparecchiano” le condizioni per una proposta di T.S.O.Il Trattamento Sanitario Obbligatorio viene proposto in quei casi in cui per la presenza di unapatologia mentale,l’individuo non è ritenuto capace di autodeterminarsi e di comprendere edesprimere i propri bisogni. Esso se da un lato assicura il rispetto delle garanzie costituzionalidell’individuo (l’articolo 32 della Costituzione sintetizza la valenza collettiva ed individuale delbene “salute”),dall’altro garantisce che sia rispettata la “persona”portatrice del disturbo psichico.In pratica le situazioni che con più probabilità possono condurre a dover effettuare un TSO sono:ilcomportamento suicida,la mania acuta,la psicosi delirante acuta,il comportamento violento in corsodi patologia psichiatrica.D’altra parte,per l’attuazione del TSO sono individuate precise ed inderogabili condizioni:-che esistano alterazioni psichiche tali da richiedere interventi terapeutici urgenti-che gli stessi non vengano accettati dal paziente-che non vi siano le condizioni e le circostanze per adottare misure sanitarie extraospedaliere idoneeA garanzia del paziente tuttavia la sussistenza di tutte le citate condizioni non esime mai il medicodal mettere in atto “tutte le modalità atte ad acquisire il consenso dell’interessato”.Anche la procedura burocratico-amministrativa rappresenta una ulteriore garanzia per il paziente:-è prevista una proposta da parte di qualsiasi sanitario che,nell’esercizio delle sue funzioni,ravvisitutte le sovraesposte condizioni;-la proposta del medico deve essere poi convalidata da un medico della struttura pubblica cheravvisi anch’egli la presenza delle citate condizioni;-a ciò segue l’emissione dell’ordinanza di ricovero da parte del Sindaco,nella veste di massimaautorità sanitaria del Comune e il provvedimento dovrà essere notificato,tramite messo comunale(entro 48 ore dal ricovero) al Giudice Tutelare nella cui Circoscrizione rientra il Comune.Sono abilitati ai ricoveri contro la volontà del paziente i Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura(S.P.D.C.) istituiti negli Ospedali Civili.Il TSO ospedaliero dura di regola sette giorni,anche se può essere prolungato su richiesta delresponsabile del Servizio Psichiatrico dell’S.P.D.C.

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Sul TSO vigila il Giudice Tutelare;il paziente sottoposto a TSO o chiunque vi abbia interesse puòproporre al Tribunale competente per territorio ricorso contro il provvedimento.

GLI PSICOFARMACI

Anche il capitolo degli psicofarmaci si può suddividere in tre grossi settori:

1) Farmaci ansiolitici ed ipnotici2) Farmaci antidepressivi3) Farmaci antipsicotici

1)FARMACI ANSIOLITICI ED IPNOTICI

Nell’ambito dei farmaci ad attività ansiolitica e/o ipnotica,le benzodiazepine (BDZ) rappresentanooggi la classe più utilizzata;altre categorie come i barbiturici sono ormai cadute in disuso.

Meccanismo d’azioneAlla classe delle BDZ appartiene una serie numerosa di farmaci che condividono a livello del SNClo stesso meccanismo d’azione.Tutte le BDZ agiscono,infatti,potenziando la trasmissione di un importante neurotrasmettitore,ilGABA,che a sua volta induce,con meccanismo complesso,l’inibizione di altri neurotrasmettitori:noradrenalina,serotonina,glicina e dopamina. L’effetto finale di questi farmaci è pertanto unrallentamento generale della neurotrasmissione a livello di specifiche aree cerebrali,in particolarequelle mesolimbiche e mesocorticali.

Dati farmacocineticiE’ importante conoscere le caratteristiche farmacocinetiche delle diverse BDZ dato che è propriosecondo tali caratteristiche che le BDZ si differenziano tra loro.Le caratteristiche cinetiche,che rivestono un ruolo essenziale dal punto di vista clinico,sono lalunghezza dell’emivita plasmatica (espressa come T ½) e il tipo di metabolismo (in particolare lapresenza di tappe metaboliche che prevedano l’idrossilazione e la formazione oppure l’assenza dimetabolici attivi).E’ opportuno ricordare a questo proposito che esistono,per farmaci come le BDZ,due valori delT ½ : il primo, T ½ alfa, esprime la fase di distribuzione dal sistema vascolare ai tessuti ed èparticolarmente indicativo della durata d’azione delle BDZ; il secondo,T ½ beta,rappresenta la fasedi eliminazione ed è quindi indice del metabolismo e dell’escrezione della BDZ. Quando si parladell’emivita di una BDZ si fa sempre riferimento al T ½ beta,dal momento che è questo parametroche presenta le più ampie oscillazioni tra le diverse molecole (da 2-3 ore fino a più di 100 ore) e cheè rilevante per spiegare i fenomeni di accumulo dopo uso prolungato. E’ importante,di conseguenza,non identificare il valore dell’emivita ( T ½ beta) con la durata d’azione che,nel caso delle BDZ puòvariare notevolmente secondo la sensibilità individuale,il composto utilizzato e la dosesomministrata.Tenendo conto dei suddetti parametri cinetici le BDZ possono essere distinte in 2 grandi categorie:-le BDZ ad emivita medio-lunga (eliminazione lenta e formazione di metabolici attivi)-le BDZ ad emivita breve o ultrabreve (eliminazione rapida senza formazione di metabolici attivi).Le BDZ ad emivita medio-lunga sono caratterizzate da un’emivita superiore alle 24 ore (come nelcaso di nitrazepam e flunitrazepam) o alle 48 ore (come nel caso di diazepam,flurazepam ecc)

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Dal punto di vista metabolico queste BDZ vanno incontro,prima di essere coniugate con acidoglucuronico e quindi eliminate,ad una serie di tappe metaboliche (con formazione di metaboliciattivi) di cui la più importante è la demetilazione,con successiva idrossilazione; l’idrossilazioneepatica è il processo metabolico che rende ragione della lunga emivita di queste BDZ e delconseguente accumulo di farmaco nell’organismo,dopo uso prolungato.Nell’anziano e nel paziente con alterata funzionalità epatica (es cirrotici,epatopatici ecc) questifarmaci vengono,di conseguenza,sconsigliati proprio perché in tali soggetti i processid’idrossilazione epatica sono,di per sé,già compromessi. Le conseguenze cliniche di un accumulo diBDZ,a livello del SNC,possono essere rappresentate da condizioni di eccessiva sedazione, astenia,alterata performance psicomotoria e cognitiva,talora ipotensione ortostatica.Inoltre,molte delle BDZ incluse in questa categoria non hanno come tali una emivita lunga (ades:diazepam e medazepam hanno un T ½ beta che si aggira intorno alle 15-20 ore);la lunghezzadell’emivita è di fatto determinata per questi farmaci dalla formazione di un prodotto metabolicoattivo,il desmetildiazepam o nordiazepam,che possiede una emivita variabile dale 48 alle 100 ore.Le BDZ che dal punto di vista metabolico sono caratterizzate dalla formazione di nordiazepamvengono definite anche BDZ pronordiazepam- simili .Il nitrazepam ed il flunitrazepam (nitro-BDZ),caratterizzati da una emivita plasmatici variabile dalle24 alle 48 ore,danno luogo a fenomeni di accumulo dopo uso prolungato come nel caso deicomposti pronordiazepam-simili;la loro eliminazione risulta ulteriormente prolungata nell’anziano enel paziente epatopatico.Le BDZ ad emivita breve-ultrabreve sono caratterizzate da una emivita di eliminazione inferiorealle 24 ore. E’ opportuno tuttavia distinguere dal punto di vista metabolico questa categoria in 2gruppi.Il primo è rappresentato da BDZ che vanno incontro a processi di idrossilazione epatica e che diconseguenza modificano la loro cinetica di eliminazione nell’anziano,nel paziente epatopatico e nelcaso vengano somministrate in associazione con farmaci che inibiscono i processi ossidativi (ad es:propanololo,contraccettivi orali,SSRI);appartengono a questo gruppo:l’alprazolam,ilbromazepam,l’estazolam,l’etizolam,il brotizolam ed il triazolam.Il secondo comprende le BDZ che vengono direttamente coniugate con acido glucuronico,e quindieliminate. Queste molecole non modificano,di conseguenza,la loro cinetica di eliminazione anchenei soggetti anziani,negli epatopatici e qualora vengano associate a farmaci che inibiscono iprocessi di idrossilazione;inoltre anche dopo somministrazioni ripetute non danno luogo asignificativi fenomeni di accumulo. Appartengono a questo gruppo il lorazepam,il lormetazepam,l’oxazepam e il temazepam (BDZ oxazepam-simili).

Può essere utile,per la pratica clinica,il seguente promemoria:

1)BDZ ad emivita medio-lunga:a) Nitro-BDZ (con emivita tra le 24 e le 48 ore):nitrazepam (Mogadon) e flunitrazepam

(Roipnol o Darkene)b) BDZ pronordiazepam simili (con emivita superiore alle 48 ore): prazepam (Prazene),

clobazam (Frisium),flurazepam (Dalmadorm),clordiazepossido (Librium),diazepam(Ansiolin o Noan o Tranquirit o Valium),ketazolam (Anseren)

2) BDZ ad emivita breve (inferiore alle 24 ore) ed ultrabreve:a) Primo gruppo (con formazione di metabolici attivi e prolungamento dell’emivita

nell’anziano e nel paziente epatopatico) : alprazolam (Xanax o Frontal), bromazepam(Lexotan o Compendium),brotizolam (Lendormin),estazolam (Esilgan),triazolam(Halcion);tra questi,l’emivita più breve(inferiore alle 10 ore) spetta a brotizolam e triazolam.

b) Secondo gruppo:BDZ oxazepam-simili (assenza di metabolici attivi,nessuna modificazionedell’emivita nell’anziano e nel paziente epatopatico) :lorazepam (Tavor,Control,Lorans),lormetazepam (Minias),oxazepam (Serpax),temazepam (Normison,Euipnos).

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Criteri per la scelta della BDZ:

-per il trattamento dell’insonnia,è indicata una BDZ con emivita breve o ultrabreve,in modo dagarantire al paziente una buona performance psicomotoria e cognitiva il mattino successivo;in casoperò di disturbi del sonno particolarmente resistenti,possono essere impiegati composti come ilflunitrazepam (Roipnol) o il flurazepam (Dalmadorm),-per il controllo di uno stato ansioso,è consigliabile utilizzare,nella maggior parte dei casi,una BDZad emivita breve,in modo da ridurre il rischio di effetti indesiderati quali stati di eccessivasedazione,compromissione cognitiva e psicomotoria;-in caso di stati di agitazione psicomotoria,è possibile invece utilizzare BDZ a emivita medio-lungacome il diazepam (Ansiolin o Noan o Tranquirit o Valium) o il delorazepam (En).

2)FARMACI ANTIDEPRESSIVI

Tutti gli antidepressivi (AD) hanno come attività farmacologia comune a livello del SNC un’azionesui neuromediatori,in particolare noradrenalina e/o serotonina. L’azione su tali neuromediatoridetermina,se pure con meccanismi diversi a seconda dei farmaci considerati,una loro maggioredisponibilità a livello sinaptico con conseguente potenziamento della neurotrasmissione.Gli AD si possono classificare in diversi gruppi:-Triciclici:amitriptilina (es Laroxyl),imipramina (Tofranil),clomipramina (Anafranil),desipramina (Nortimil),maprotilina (Ludiomil),nortriptilina (Noritren),trimipramina (Surmontil),ecc;-Inibitori selettivi della ricaptazione di serotonina (SSRI):fluoxetina (es Prozac),fluvoxamina (es Fevarin),paroxetina (es Daparox),sertralina (es Zoloft),citalopram (es Elopram),escitalopram (es Entact);-Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina (SNRI):venlafaxina (es Efexor),duloxetina (es Xeristar);-Inibitori delle MAO:IMAO di prima generazione:tranilciprolina (Parmodalin) e IMAO reversibili:moclobenide(Aurorix),toloxatone (Umoril);-Altri:mianserina (Lantanon),mirtazapina (Remeron),trazodone (Trittico),reboxetina (Edronax).

Poiché praticamente quasi tutti gli AD necessitano di un tempo lungo per una risposta terapeutica(almeno 2 settimane),sicuramente non sarà compito del medico di Continuità Assistenziale la primaprescrizione di questi farmaci o l’uso in urgenza.E’ importante però conoscere almeno quali sono gli effetti indesiderati più frequenti di tali farmaciin quanto il medico,davanti ad un paziente già in terapia con essi,potrebbe trovarsi a dover gestiresintomi ascrivili al loro uso. La maggior parte di tali effetti collaterali sono legati agli effettianticolinergici,antistaminici,noradrenergici e dopaminergici delle varie molecole.

Possibili effetti indesiderati

Triciclici:Bocca secca,stipsi,ipotensione ortostatica,sedazione,disturbi della sfera sessuale,aumento di peso,tremore alle mani,ritenzione urinaria,disturbi della memoria e dell’attenzione (nell’anziano).

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SSRI:Nausea,vomito,epigastralgia,insonnia,cefalea,vertigini,tremori,disturbi della sfera sessuale.Venlafaxina:Vertigini,bocca secca,sonnolenza o insonnia,nausea,stipsi,sudorazione,modici e occasionali rialzipressori.IMAO:Tranilcipromina:stati di eccitamento,insonnia,irritabilità,disturbi sessuali,”cheese sindrome);Moclobenide:bocca secca,cefalea,vertigini,tremori,sonnolenza o insonnia.Mirtazapina:Bocca secca,sedazione,sonnolenza,alterazione della performance psicomotoria e cognitiva,aumentodell’appetito e incremento del peso.

3)FARMACI ANTIPSICOTICI

Gli antipsicotici (AP) “tradizionali”,denominati anche neurolettici,sono farmaci appartenenti aclassi chimiche differenti (fenotiazine,butirrofenoni,benzamidi ecc) che inducono effettifarmacologici (terapeutici ed indesiderati) attraverso un’azione esercitata sui mediatori che regolanola trasmissione del SNC e periferico. I mediatori prevalentemente interessati dall’attività degli APsono:la dopamina,l’acetilcolina,la noradrenalina,la serotonina,l’istamina. Gli AP hanno comecaratteristica comune quella di rallentare la neurotrasmissione,attraverso il blocco di specificirecettori (D1 e D2 per la dopamina,5-HT2 per la serotonina,M1 per l’acetilcolina,H1 per l’istamina,alfa 1 ed alfa 2 per la noradrenalina).La caratteristica farmacodinamica ritenuta responsabile dell’attività antipsicotica sembra essere ilblocco dei recettori dopaminergici (D2) a livello dei sistemi mesolimbico e mesocorticale,mentre ilblocco di quelli nigrostriatali e tuberoinfundibolari sarebbe responsabile, rispettivamente,dell’insorgenza degli effetti extrapiramidali e dell’iperprolattinemia.

Indicazioni clinicheL’impiego assai diffuso,negli ultimi 40 anni,degli AP tradizionali nella pratica psichiatrica per iltrattamento a breve e a lungo termine della schizofrenia e di altre sindromi psicotiche ha portato adidentificarne sempre meglio i limiti,sia dal punto di vista dell’efficacia che della tollerabilità esicurezza.Una vasta esperienza internazionale conferma che gli AP hanno una indubbia efficacia sui sintomipositivi della schizofrenia (delirio,allucinazioni ecc),mentre sono molto meno risolutivi neiconfronti di altri sintomi,in particolare dei sintomi negativi (ritiro sociale,impoverimento affettivo,povertà del linguaggio ecc),cognitivi (memoria,attenzione,ecc) ed affettivi,che di solito peggioranonel corso di trattamenti prolungati.Inoltre nella terapia di mantenimento con AP tradizionali è stato documentato un tassoconsiderevole di riacutizzazioni psicotiche,a conferma della parziale efficacia di tali composti anchenella prevenzione delle ricadute psicotiche.

Effetti indesideratiGli AP tradizionali possono indurre diversi effetti indesiderati che possono manifestarsi sia nellafase acuta del trattamento che in quella di mantenimento:essi sono di fatto strettamente correlati allenote proprietà farmacologiche(antidopaminergiche,anticolinergiche,adrenolitiche e antiistaminiche).Quelli più frequenti sono:-Disturbi extrapiramidali (EPS):acatisia:stato di irrequietezza motoria accompagnata da ansia e instabilità dell’umore (disforia)distonie muscolari:contrazioni muscolari dolorose e involontarie che colpiscono differenti parti del

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corpo (lingua,collo,tronco,muscoli del viso e dell’occhio)parkinsonismo:stato di rigidità muscolare,tremore e lentezza nei movimentidiscinesia tardiva:movimenti ritmici,ripetitivi e involontari,in particolare a livello dei muscoli dellabocca,delle labbra e della lingua,talora anche degli arti.-Aumento della prolattina:può determinare amenorrea,dismenorrea,metrorragia,galattorrea nella donna,ginecomastia edimpotenza nell’uomo,riduzione della libido,anorgasmia ed incrementato rischio di osteoporosi inentrambi i sessi.-Effetti anticolinergici:Bocca secca,disturbi della visione,ritenzione urinaria,stipsi,confusione mentale (anziani).-Effetti cardiovascolari:Tachicardia,palpitazioni,ipotensione ortostatica-Effetti ematologici:Leucopenia (agranulocitosi),piastrinopenia-Altri disturbi:Aumento di peso,alterazioni cutanee (fotosensibilità,eritemi,eczemi),ittero col estatico

Con il termine di AP “nuovi o atipici” è stato designato ormai già da diversi anni un gruppo dicomposti che si differenziano sostanzialmente dagli AP tradizionali per un diverso profilo di affinitàrecettoriale a livello del SNC.Essi comprendono:clozapina (Leponex),olanzapina (Zyprexa),quetiapina (Seroquel),risperidone(Risperdal)Le principali caratteristiche farmacodinamiche dei nuovi AP rispetto a quelli tradizionali sono leseguenti:

a) minore affinità per i recettori D2 nel sistema nigrostriatale e tubero-infundibolare;b) maggiore affinità per i recettori D2 nei sistemi mesolimbico e mesocorticale;c) maggiore affinità per i recettori serotoninergici 5-HT2 A

Queste caratteristiche farmacodinamiche si traducono,dal punto di vista clinico,in alcuni importantivantaggi per il paziente psicotico in trattamento:-maggiore efficacia sui sintomi negativi primari della schizofrenia;-bassa probabilità di indurre sintomi negativi secondari;-ridotta induzione di disturbi extrapiramidali e di discinesia tardiva;-scarsa e transitoria induzione di disturbi secondari ad iperprolattinemia.Naturalmente come tutti i farmaci anche gli antipsicotici atipici presentano degli effetti indesiderati.I più frequenti sono:ipotensione ortostatica,sonnolenza,sedazione. Nel caso della clozapina,bisognafar attenzione alla possibilità di leucopenia (con rischio di agranulocitosi) e di crisi convulsive.

Sia tra gli antipsicotici tradizionali che tra quelli atipici sono disponibili farmaci a lunga duratad’azione,comunemente detti AP depot o long-acting: flufenazina decanoato (Moditen Depot),aloperidolo decanoato (Haldol Decanoas),perfenazina enantato (Trilafon Enantato),zuclopentixolodecanoato (Clopixol Depot) e risperidone a rilascio prolungato (Risperdal fiale).Queste preparazioni contengono un AP iniettabile per via intramuscolare,che viene rilasciato moltolentamente nella circolazione sanguigna e permette quindi di mantenere nel tempo l’effettoterapeutico:un siffatto uso è soprattutto indicato nei pazienti schizofrenici con scarsa adesione alregime stabilito di trattamento,per i quali è previsto un lungo periodo di terapia.

Antipsicotici e medico di Continuità AssistenzialeIl medico di Continuità Assistenziale che si trovi a gestire una situazione d’urgenza (agitazionepsicomotoria,episodio delirante acuto,comportamento aggressivo) può optare tra le seguentimolecole:

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Aloperidolo (Haldol o Serenase):è disponibile sia in gocce (2mg/ml:10 gtt =1 mg) che in fiale da 2e 5 mg. E’ indicato,nel controllo dell’agitazione psicomotoria (episodi acuti di schizofrenia,paranoia,mania,demenza,alcolismo,disturbi della personalità e comportamentali)fino al dosaggio di5-10 mg iv o im; nella formulazione orale,si possono somministrare all’incirca 15-20 gocce(in fasecronica,per somministrazione orale,si utilizzano da 0,5 a 2-3 mg 3 volte al giorno). Per la sua azione“incisiva”,è particolarmente utile in caso di delirio;

Promazina (Talofen): è disponibile sia in gocce (10 gtt =20 mg) che in fiale da 50 mg.Rispetto all’aloperidolo,è molto più sedativo,inoltre è ipotensivante,per cui va usato con cautelanell’anziano. In caso di agitazione si utilizzano in media 10 gocce o ½ fiala;

Clotiapina (Entumin) :è disponibile sia in gocce (3gtt =10 mg) che in fiale. Si può utilizzare nei casidi grave agitazione (mania delirante) in quanto ha una azione sia incisiva che sedativa.

Prometazina (Farganesse):è disponibile in cf e in fiale da 50 mg.Si tratta di un antistaminico per uso sistemico che per i suoi notevoli effetti anticolinergici vieneusato anche come sedativo-ipnotico,per le turbe emotive e nel trattamento dell’agitazionepsicomotoria (in genere alla dose di ½ o 1 fiala). Rispetto alle precauzioni d’impiego,va usato conestrema cautela nei pazienti cardiopatici,con asma bronchiale,glaucoma e ipertrofia prostatica; nonva associato a farmaci mielodepressori (clozapina) a causa del potenziamento dell’induzione dellaleucopenia.

Clorpromazina (Largactil):è disponibile in gocce,compresse e fiale da 50 mg.E’ indicata in tutti gli stati di agitazione psicomotoria (in genere alla dose di ½ o 1 fiala) ma ènecessario far attenzione agli effetti collaterali:ipotensione posturale,sedazione,disturbicardiovascolari (aritmie),sincope,effetti extrapiramidali(per evitare questi ultimi si può associare unanticolinergico come il Disipal). Non va usata in caso di gravi stati di depressione,discrasieematiche,epilessia non trattata.