PA .GRC. 35 - Azienda USL 3 Pistoia infez sito... · DO Ortopedia N. Bertocchini Dir. Assist. inf....

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Procedura aziendale per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico

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Protocollo Operativo per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico

REFERENTI DEL DOCUMENTO

Cinzia Orsi, Erica Gualtieri

Indice delle revisioni Codice Doc. Rev. N° Data nuova emissione Doc. sostituiti

PA.GRC.35 1 04/02/2013 Protocolli e linee guida interne UU.OO.

Firme

Referenti del documento Verificato Approvato

Resp. CIO

Clinical Risk Manager

Dir. Dipartimento GRC e Cont.

Resp. AF Chirurgica

Resp. AF Terapie Intensive

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IN CONDIVISIONE

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Indice Introduzione ............................................................................................................................................. 3

1. Gruppo di lavoro .................................................................................................................................. 3

2. Oggetto................................................................................................................................................. 4

3. Scopo.................................................................................................................................................... 4

4. Applicabilità......................................................................................................................................... 4

5. Definizioni e classificazioni .................................................................................................................5

5.1 Definizioni di infezioni delle ferite chirurgiche............................................................................ 5

5.2 Fattori di rischio nelle infezioni del sito chirurgico...................................................................... 6

5.3 Criteri di giudizio per le raccomandazioni presenti in letteratura scientifica ............................... 8

6. Modalità operative ...............................................................................................................................9

6.1. Intervento sui fattori di rischio individuale modificabili .............................................................. 9

6.2 Introduzione del concetto di Bundles e loro applicazione ............................................................ 9

6.3 Implementazione delle MISURE DI PREVENZIONE secondo in accordo con le indicazioni

del CDC...................................................................................................................................... 11

6.4. Verifica dell’aderenza alle principali misure di prevenzione SSI............................................... 16

7. Riferimenti bibliografici .....................................................................................................................16

Appendice 1: Raccomandazioni per la corretta esecuzione delle principali attività di prevenzione

PRE-OPERATORIE.......................................................................................................17

Appendice 2: Raccomandazioni per il corretto comportamento degli operatori per il mantenimento

della sterilità nella fase INTRA-OPERATORIA ..........................................................20

8. allegati............................................................................................................................................... 21

Indice delle tabelle

Tabella 1: Classificazione delle infezioni chirurgiche ............................................................................ 5

Tabella 2: Classificazione delle ferite chirurgiche in base al possibile grado di contaminazione .........6

Tabella 3: Fattori legati al paziente..........................................................................................................7

Tabella 4: Punteggio di rischio preoperatorio in base alla presenza di malattie concomitanti al

momento dell’intervento........................................................................................................ 7

Tabella 5: Livelli di prova........................................................................................................................ 8

Tabella 6: Forza delle raccomandazioni................................................................................................. 8

Tabella 7: principali fattori di rischio modificabili per SSI e relativi possibili interventi preventivi..... 9

Tabella 8.1: Misure preventive pre-operatorie ..................................................................................... 14

Tabella 8.2: Misure preventive operatorie .............................................................................................15

Tabella 8.3: Misure preventive post-operatorie......................................................................................16

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Introduzione

Uno dei rischi più frequenti degli interventi chirurgici è quello di contrarre un’infezione della ferita chirurgica, come testimoniano i dati di prevalenza forniti dal CDC (Centers for disease control e prevention) negli ospedali USA: 15.523 infezioni su 600.000 interventi chirurgici, dal 1986 al 1996.

Le infezioni delle ferite (SSI) rappresentano nella maggior parte degli ospedali la seconda causa, in ordine di frequenza (il 15-20%) delle infezioni acquisite in ospedale, sono una importante causa di mortalità, morbosità ed aumento dei costi nelle aziende sanitarie.

Una stima statunitense ci indica che una SSI allunga di 7 giorni la degenza in ospedale con conseguente malattia aggiuntiva per il paziente e un aggravio di spesa per la comunità. Il costo aggiuntivo di una infezione della ferita chirurgica ammonta a 3.000 dollari; i costi sono attribuibili ai ricoveri in terapie intensive, a una più lunga degenza post-operatoria, ad un aumento delle riospedalizzazioni. Non vengono considerati, in quanto difficilmente monetizzabili, due aspetti per nulla trascurabili, la sofferenza aggiunta del paziente e le ripercussioni legali. È per queste ragioni che negli USA la prevenzione delle infezioni della ferita chirurgica è diventata una priorità.

L’infezione può portare a complicanze locali e sistemiche, la cui gravità dipende dall’entità dell’infezione e dal germe responsabile.

La letteratura mondiale dimostra che l’instaurarsi di un’infezione è associata al tipo di intervento, al rischio di contaminazione con microrganismi endogeni presenti in alcuni distretti dell’organismo e al tipo di tessuto esposto alla contaminazione.

La qualità della preparazione preoperatoria del paziente, compiuta sia in degenza sia in sala operatoria (antisepsi della cute) è molto importante per la riduzione del rischio infettivo. A questo fine sono importanti le attività d’assistenza fatte dall’infermiere quali il trattamento adeguato dello strumentario chirurgico e dei dispositivi utilizzati, i comportamenti di tutto il personale mirati a mantenere l’igiene ambientale e delle mani.

La preparazione del paziente, e in particolare la preparazione cutanea preoperatoria, è un insieme di cure che contribuisce alla prevenzione delle infezioni del sito operatorio sia perché riduce il rischio di contaminazione preoperatoria di origine endogena (flora cutanea del paziente) sia per l’effetto della detersione della cute e l’applicazione di antisettici.

1. Gruppo di lavoro

E. Gualtieri Inf coord. AF Chirurgica C. Salvadori Inf coord. D.O. Ovest O. Dolfi Inf Coord. D.O. Est F. Ferri Inf. Coord. Day Surgery A. Magni Inf Coord. DO Ortopedia N. Bertocchini Dir. Assist. inf. e di supporto osped. PO Pescia

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M. Pennetta Dir. Assist. inf. e di supporto PO Pistoia S. Broccardi Inf. Coord. AF Med, PO PT M Covolo

CPSI M. Rossi Dr. B. De Paola Dr. I. Corsale

Francesca Greco Direzione Sanitaria P.O. Pistoia

Stefania Travaglia Direzione Sanitaria P.O. Pistoia Carmen Cecchini Direzione Sanitaria P.O. Pistoia

Maria Luisa Bigozzi U.O. Ostetricia e Ginecologia

Angelina Lenzi U.O. Ostetricia e Ginecologia

Melissa Selmi U.O. Ostetricia e Ginecologia

Maria Sciamannini U.O. Chirurgia

Claudia Frigo U.O. Chirurgia

Paola Chiti U.O. Chirurgia

Allegra De Marco U.O. Chirurgia

Andrea Sementilli Blocco Operatorio

Federica Mariani Blocco Operatorio

Simone Nicoletti U.O. Ortopedia

Barbara Chimenti U.O. Ortopedia Cristiana Fiammiferi Preospedalizzazione

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2. Oggetto

Nella presente procedura vengono descritte le modalità operative per la prevenzione delle infezioni della ferita chirurgica, coerentemente a quanto previsto dall’obiettivo n. 11 del manuale di Sicurezza in sala operatoria, per l’adozione di una “strategia aziendale proattiva e formalizzata per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico”: Le linee guida elaborate recepiscono le raccomandazioni di procedure aziendali e tengono presenti le indicazioni e i suggerimenti del V forum internazionale sull’EBM (Milano 2004).

3. Scopo

Scopo di questa procedura è quello di prevenire e quindi limitare l’incidenza di SSI. La divulgazione dello stesso, insieme ad un programma di formazione del personale sanitario fanno parte integrante del progetto.

Con la presente procedura si intendono garantire:

la disponibilità di raccomandazioni di comportamento clinico e assistenziale, allo scopo di orientare medici, infermieri e pazienti nel decidere quali siano le strategie più appropriate ed efficaci per la prevenzione delle infezioni della ferita chirurgica;

la riduzione al minimo del rischio di sviluppare un’infezione della ferita chirurgica;

una chiara definizione delle responsabilità per la corretta preparazione del paziente all’intervento chirurgico

Per attuare ciò si intendono realizzare i seguenti obiettivi specifici:

Definire e classificare le raccomandazioni contenute secondo il metodo del CDC;

Dare indicazioni sulle modalità di preparazione del paziente operando (bagno, detersione e depilazione della zona dell’intervento alimentazione e preparazione intestinale)

Fornire indicazioni per la ricerca e la cura dei focolai infettivi, presenti prima dell’intervento chirurgico;

Fornire indicazioni su: √ terapia trombo embolica (PA.DS.29) √ premedicazione √ antibiotico-profilassi (LG antibiotico profilassi) √ indicazioni per detersione e disinfezione (PA.GRC.03 Igiene delle mani e PA.DS.05-

Procedura Aziendale per il corretto uso degli antisettici e dei disinfettanti nell’azienda USL3 di Pistoia)

Dare indicazioni per le medicazioni post intervento.

4. Applicabilità

La presente procedura deve essere applicata a tutti i pazienti che saranno sottoposti a procedure chirurgiche, sia a scopo diagnostico che terapeutico, in regime di ricovero ordinario e di Day Hospital/Day Surgery. Sono coinvolti nella corretta applicazione della procedura, ciascuno nell’ambito delle proprie competenze e responsabilità, tutti gli operatori sanitari (Medici, Infermieri e OSS) delle strutture dell’Area funzionale Chirurgica, della UO anestesia e rianimazione, le Direzioni di Presidio e il Sistema Aziendale per la Gestione del Rischio Clinico (GRC).

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5. Definizioni e classificazioni

5.1 Definizioni di infezioni delle ferite chirurgiche Ogni ferita (secondaria a interventi chirurgici, a traumi o a ustioni) che presenti un essudato purulento deve essere considerata sede di infezione. La diagnosi clinica è sufficiente anche in assenza di una coltura positiva.

L’infezione può essere diagnosticata anche alla presenza di essudato non purulento a condizione che sia presente febbre e uno dei seguenti segni:

a. Eritema, flogosi, deiscenza dei margini della ferita.

b. Coltura positiva del materiale prelevato dalla ferita.

Tutte le infezioni della ferita consecutive a un intervento chirurgico devono essere considerate nosocomiali; le infezioni di ferite traumatiche, sottoposte ad intervento chirurgico, devono essere considerate comunitarie solo se insorgono nelle prime 48 ore dal ricovero.

Le infezioni del sito chirurgico rappresentano la seconda localizzazione, in ordine di frequenza, comprendono:

Infezioni superficiali che interessano solo la cute o il sottocutaneo.

Infezioni profonde che interessano gli strati muscolari e fasciali.

Infezioni che interessano organi e cavità profonde (per es. peritonite, empiema, meningite).

Tabella 1: Classificazione delle infezioni chirurgiche

Tipo di infezione

Criteri per la classificazione

Infezione superficiale correlata

all’incisione

Comparsa entro 30 gg. dall’intervento, interessamento solo di cute e/o sottocute, presenza di almeno uno dei seguenti criteri: 1. essudato purulento 2. isolamento colturale da essudato o da tessuto 3. presenza di almeno uno dei seguenti segni o sintomi:

- dolore spontaneo o dolorabilità - tumefazione loco-regionale - arrossamento o calore locali

4. diagnosi posta dal chirurgo o da un medico preposto

Infezione profonda correlata

all’incisione

Comparsa entro 30 gg dall’intervento (entro 1 anno se si tratta di impianto di materiale estraneo), interessamento dei tessuti molli profondi, presenza di almeno uno dei seguenti criteri: 1. essudato purulento 2. drenaggio di materiale purulento 3. deiscenza spontanea o incisione chirurgica in presenza di almeno uno dei seguenti segni

o sintomi: - febbre (> 38° ) - dolore localizzato o dolorabilità

4. presenza di ascesso o, comunque, di infezione a carico dei tessuti molli 5. diagnosi posta dal chirurgo o da un medico preposto

Infezione di organo o cavità

Comparsa entro 30 gg. dall’intervento (entro 1 anno se si tratta di impianto di materiale estraneo), interessamento di organi o cavità diversi dalle pareti del sito di incisione che sia stata aperta o manipolata durante l’intervento e presenza di almeno uno dei seguenti reperti: 1. presenza di materiale purulento (drenaggio posto nell’organo o nella cavità) 2. isolamento colturale di un microrganismo 3. presenza di ascesso o evidenza di infezione riscontrata all’esame diretto, al reintervento o

all’esame istopatologico o radiologico 4. diagnosi posta dal chirurgo o da un medico preposto

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5.2 Fattori di rischio nelle infezioni del sito chirurgico

a. Fattori di rischio legati alla tipologia e alle modalità di esecuzione dell’intervento

L’insorgenza di un’infezione dipende anche da fattori di rischio che possono essere legati:

alla procedura: sede, entità del trauma tissutale, devitalizzazione, presenza di ematomi,

qualità della tecnica chirurgica, durata dell’intervento e impianto di corpi estranei (es. protesi), perché aumentano la suscettibilità del sito dell’infezione.

al paziente: età estreme, obesità grave o malnutrizione, presenza di infezione remota al momento dell’intervento, stato immunitario compromesso, presenza di diabete e tabagismo

L’incidenza delle infezioni del sito chirurgico è, inoltre, direttamente proporzionale alla durata della degenza preoperatria, che nei nostri Presidi si è ridotta attraverso l’istituzione del servizio di preospedalizzazione e di riorganizzazione delle degenze chirurgiche.

a.1. classe di intervento Al fine di definire in modo più preciso e attendibile il rischio che una ferita chirurgica ha di sviluppare un’infezione, le ferite chirurgiche sono state classificate come riportato in tab. 4.

Tabella 2: Classificazione delle ferite chirurgiche in base al possibile grado di contaminazione

CLASSE DEFINIZIONE

Puliti Interventi nel corso dei quali non si riscontra alcun processo flogistico, in cui la continuità della mucosa respiratoria, intestinale o genito-urinaria non viene violata e in cui non si verifica alcuna violazione delle regole di asepsi in sala operatoria

Puliti-contaminati

Interventi nei quali la continuità della mucosa respiratoria, intestinale o genito-urinaria viene violata, ma senza perdite di materiale verso l’esterno

Contaminati

Interventi in cui sono presenti segni di flogosi acuta (senza pus), o dove vi sia una visibile contaminazione della ferita, come per esempio perdite copiose di materiale da un viscere cavo durante l’intervento o ferite composte/aperte (verificatesi meno di 4 ore prima dell’intervento)

Sporchi Interventi effettuati in presenza di pus o su un viscere cavo precedentemente perforato o su ferite composte/aperte (verificatesi meno di 4 ore prima dell’intervento)

La letteratura mondiale dimostra che l’instaurarsi di un’infezione è associata al tipo di intervento (identificato secondo la classificazione del National Research Council e la realtà espressa in percentuale è così suddivisa:

Tipo di intervento Percentuale di infezioni Pulito 1-5% Pulito-Contaminato 2-5% Contaminato 5-18% Settico 20-30%

a.2. Impianto di materiale protesico L’impianto di materiale protesico aumenta il rischio di infezione della ferita del sito chirurgico in quanto riduce le difese dell’ospite.

a.3. Durata della degenza prima dell’intervento Nelle 48 ore successive all’ingresso in ospedale la cute del paziente viene progressivamente colonizzata da stipiti batterici di origine nosocomiale, spesso resistenti agli antibiotici e causa di contaminazione durante l’intervento.

a.4. Durata dell’intervento la durata dell’intervento è direttamente correlata con il rischio di infezione della ferita.

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b. Fattori individuali di rischio

In Tabella 3 sono riportati i principali fattori individuali di rischio dei pazienti, in grado di aumentare l’incidenza di infezioni della ferita chirurgica.

Tabella 3: Fattori legati al paziente ⇒ Età estreme: i bambini e gli anziani sono particolarmente vulnerabili per insufficienza relativa al

sistema immunitario.

⇒ Precedente terapia antibiotica: pazienti che sono stati sottoposti a prolungati periodi di antibiotico terapia, sono a maggior rischio.

⇒ Stato nutrizionale: - La malnutrizione: condiziona una maggiore sensibilità alle infezioni, compromette la guarigione

delle ferite e delle anastomosi chirurgiche. La maggiore suscettibilità alle infezioni è da attribuire ad una compromissione dei meccanismi di difesa antinfettivi.

- L’obesità: l’eccessivo peso corporeo è associato a un aumento dell’incidenza delle infezioni post-operatorie.

⇒ Patologie associate: patologie in concomitanza di interventi chirurgici, sono uno elemento di elevato rischio.

⇒ Diabete: tale disturbo metabolico provoca un deficit intrinseco dell’attività leucocitaria con diminuzione della fagocitosi e della distruzione batterica. Gli elevati tassi glicemici facilitano inoltre i processi di moltiplicazione batterica.

⇒ Uso di Nicotina: L’utilizzo di nicotina ritarda la guarigione delle ferite e può aumentare il rischio di infezioni. In uno studio di vasta portata è stato dimostrato che il fumo di sigarette è un fattore di rischio per le infezioni mediastiniche e sternali conseguenti ad interventi cardiaci.

⇒ Immnodepressione: pazienti che presentano patologie come HIV, tumori, trattamenti con antiblastici, steroidi, sono a maggior rischio.

⇒ Presenza di focolai settici in altre sedi: l’incidenza di complicanze settiche post operatorie è maggiore in tali pazienti, compromettendo l’intervento stesso: pertanto occorre curare adeguata-mente il focolaio infettivo.

c. Punteggio di rischio preoperatorio in funzione della presenza di Malattie

concomitanti L’America Society of Anestesiology (ASA) ha ideato un punteggio di rischio preoperatorio basato sulla presenza di malattie concomitanti al momento dell’intervento chirurgico e classifica i pazienti come riportato in tabella 6

Tabella 4: punteggio di rischio preoperatorio in base alla presenza di malattie concomitanti al momento dell’intervento

Punteggio ASA Condizione fisica

1 Paziente sano

2 Paziente con lieve malattia sistemica

3 Paziente con grave malattia sistemica che ne limita le attività, ma non è invalidante

4 Paziente con malattia sistemica invalidante che causa minaccia di morte

5 Paziente moribondo con attesa di vita inferiore alle 24 ore con o senza l’intervento

La durata dell’intervento e le malattie concomitanti (secondo il codice ASA) hanno un impatto sul rischio di infezione della ferita pari alla classe di intervento.

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5.3 Criteri di giudizio per le raccomandazioni presenti in letteratura scientifica

Tabella 5: Livelli di prova

I Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati.

II Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato.

III Prove ottenute da studi di coorte con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi.

IV Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi.

V Prove ottenute da studi di casistica (serie di casi) senza gruppo di controllo.

VI Prove basate sull’opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee guida o in consensus conference, o basata su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile della linea guida stessa.

Tabella 6: Forza delle raccomandazioni

A L’esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente raccomandata (indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II).

B Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura/intervento debba sempre essere raccomandata/o, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata.

C Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l’intervento.

D L’esecuzione della procedura non è raccomandata. E Si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura.

� Migliore pratica raccomandata in base all’esperienza clinica del gruppo di sviluppo della linea guida.

6. Modalità operative

Strategie preventive delle infezioni della ferita chirurgica

Il gruppo di lavoro multidisciplinare, dopo attenta rivisitazione della letteratura internazionale più recente, ha individuato 4 strategie:

1. identificazione nell’ambito di patologia e/o abitudini di vita del paziente di FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI. Sono stati presi in considerazione: diabete, insufficienza respiratoria, obesità, iponutrizione, uso di nicotina;

2. Introduzione e definizione di BUNDLES per la prevenzione SSI;

3. Implementazione delle MISURE DI PREVENZIONE secondo in accordo con le indicazioni del CDC;

4. VERIFICA dell’aderenza alle principali regole di prevenzione.

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6.1 Intervento sui fattori di rischio individuale modificabili

Individuazione, nell’ambito di patologie e/o abitudini di vita del pz, i fattori di rischio modificabili.

Tabella 7: principali fattori di rischio modificabili per SSI e relativi possibili interventi preventivi

Fattore di rischio Interventi Diabete

(riduce l’aderenza, la chemiotassi e la fagocitosi dei granulociti)

► Controllo glicemia in tutti i pz diabetici e non ► Evitare iperglicemie nel peri-postoperatorio ► Mantenere livelli glicemici < 200mg/dl nelle prime 48 h

postoperatorie Insufficienza Respiratoria

(Ipossiemia, terapie steroidee prolungate, aumentate secrezioni

bronchiali)

► Valutazione pre-operatoria delle PFR X gli interventi di chir toracica e chir addominale maggiore

► Fisioterapia ed educazione alla respirazione nel prepostoperatorio

► Terapia aerosolica precoce ► Fortemente raccomandata la vaccinazione

antipneumococcica nei pz BPCO Iponutrizione

► Tutti i trials clinici finora condotti non hanno dimostrato

alcun beneficio dall’utilizzo di NPT preoperatoria sulla diminuzione dell’incidenza di SSI

► Si raccomanda, invece, di ridurre i tempi di digiuno pre-post-operatorio e di iniziare precocemente la rialimentazione per os o centrale precoce

Obesità (diminuita tensione di O2 tissutale,

tensione delle linee di sutura, maggior traumatismo tissutale e

formazione di ematomi)

► Modifica del fattore di rischio in tutte le patologie che non presentino carattere d’urgenza

► Valutazione del Body Mass Index (BMI) ► Trattamento dietetico graduale, equilibrato, condiviso

Uso di nicotina (ritardo nei tempi di cicatrizzazione, ridotta ossigenazione periferica)

► Incoraggiare la cessazione del fumo o almeno l’astinenza nei 30 giorni precedenti l’intervento al fine di ridurre il tasso di carbossi-emoglobina e migliorare l’ossigenazione tissutale

► Campagna informativa anche attraverso opuscoli da distribuire al paziente a cura del chirurgo

6.2 Introduzione del concetto di Bundle e sua applicazione

L’Institute for Healthcare Improvement (IHI) di Cambridge, Massachusetts, un’organizzazione no profit che opera nel campo del miglioramento delle attività e delle strutture sanitarie, ha elaborato il concetto di “BUNDLE” (“pacchetto assistenziale”) che include un gruppo limitato di interventi (3-5 al massimo) con dimostrata base scientifica (prove di livello I del CDC/HICPAC, vale a dire ottenute da più studi controllati 25 randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati), relativi al processo di cura che, quando vengono utilizzati insieme, risultano più efficaci rispetto al loro singolo utilizzo. Particolare fondamentale del bundle è di essere un’unità coesa, organizzata in protocolli, preferibilmente semplici, che consentano una facile misurazione e verifica dell’esecuzione e per il quale vige la legge del “tutto o nulla”, ovverosia è necessario il completamento di tutti i passaggi per determinare il superamento del bundle. L’applicazione dei bundle ha trovato il principale campo di azione nella prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza (ICA).

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La presentazione di “100.000 Lives Campaign”, promossa dall’IHI, nel dicembre del 2004 prevedeva, il “SURGICAL SITE INFECTION BUNDLE”, per la prevenzione dell’infezione della ferita chirurgica, un Kit selezionato di pochi comportamenti (tra tutti quelli presenti nelle linee guida dei CDC) che agiscono sinergicamente sulle principali cause/fattori di rischio di infezione dando così un miglior risultato se implementati insieme che non singolarmente.

Il BUNDLE proposto dall’IHI per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico (SSI) prevede:

a. Appropriato uso dell’antibiotico-profilassi (LG antibiotico profilassi) vedi IP.DS 11 Istruzione di Presidio per la profilassi antibiotica preoperatoria in chirurgia per il PO di Pistoia e LG. DS 01 Antibioticoprofilassi il PO di Pescia.

b. Appropriata tricotomia (All. 2 PA.GRC.34)

c. Controllo glicemico

d. Mantenimento di normotermia postoperatoria (PA.DS.24)

Tutti questi fattori aumentano il rischio infettivo e un loro controllo comporta una riduzione significativa del rischio di SSI.

Di seguito sono riportati i criteri raccomandati per tenere sotto controllo i quattro punti:

a. appropriato uso dell’antibiotico-profilassi

- Utilizzare la molecola antibiotica in accordo con le linee guida e Istruzioni operative aziendali

► Somministrare l’antibiotico entro 1 ora dall’intervento chirurgico; ► Somministrare una seconda dose per interventi di durata superiore a 3 ore; ► Risomministrare l’antibiotico nel caso di emorragie massive e/o trasfusione di 10 unità tra

sangue e plasma; ► Sospendere la profilassi al massimo dopo 24 ore; ► Se utilizzata la vancomicina (solo nel caso di allergia a beta-lattamici) somministrarla 2 ore

prima dell’intervento. b. appropriata tricotomia (vedi ALL.2 PA.GRC.34)

c. controllo glicemico

► Mantenere, nelle 48 ore successive all’intervento, il livello glicemico < 200 mg/dl; ► Effettare controllo ogni 4 ore e somministrare insulina anche in infusione continua se necessario.

L’ iperglicemia riduce l’aderenza, la chemiotassi, la fagocitosi e l’attività battericida dei granulociti

d. mantenimento di normotermia postoperatoria

► Utilizzare coperte termiche e scalda-fluidi.

L’ipotermia determina vasocostrizione e quindi diminuzione della pressione parziale di O2 nei tessuti che a sua volta indebolisce la funzione fagocitarla dei neutrofili

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6.3 Implementazione delle MISURE DI PREVENZIONE secondo in accordo con le

indicazioni del CDC “Linee guida per la prevenzione dell’infezione del sito chi-rurgico”, Center for Disease Control and Prevention ( CDC), 1999.

La prevenzione delle infezioni del sito chirurgico si realizza in 3 momenti precisi: prima , durante e dopo l’intervento chirurgico.

Prima: con un’adeguata preparazione del paziente; Durante: con l’adozione di comportamenti da parte degli operatori e di misure per ridurre i rischi

connessi all’ambiente; Dopo: attraverso idonei comportamenti atti a garantire una corretta medicazione. a. Misure preventive preoperatorie

Preparazione del paziente Preparazione equipe chirurgica Gestione personale sanitario Colonizzato/Infetto Profilassi antibiotica

Preparazione del paziente (vedi PA.GRC.34) ► Identificare e trattare tutte le infezioni prima dell’intervento ► Evitare la tricotomia, se necessaria, farla immediatamente prima dell’intervento, con clipper ► Controllare la glicemia ► Incoraggiare la cessazione del fumo ► Non limitare gli emoderivati ► Far eseguire al pz una doccia preoperatoria con antisettico la sera prima dell’intervento ► Lavare e pulire accuratamente la sede dell’incisione

Preparazione dell’equipe chirurgica ► Tenere le unghie corte ► Effettuare lavaggio chirurgico, mantenere braccia e mani in alto ► Asciugare con telo sterile, indossare guanti e camici sterili

Gestione del personale sanitario colonizzato/infetto ► Incoraggiare li personale di S.O. con segni/sintomi d’infezione a segnalarlo ► A scopo precauzionale, allontanare il personale con lesioni cutanee essudative e ottenere

colture appropriate delle lesioni ► Istituire protocolli per l’allontanamento e la riammissione al lavoro ► Non escludere di routine il personale colonizzato da Staphylococcus aureo o Streptococco di

gruppo A

Profilassi antibiotica

Per una trattazione dettagliata della profilassi antibiotica delle infezioni della ferita chirurgica si rimanda alla Linea Guida del Ministero della Salute n° 17 (SNLG) “Antibioticoprofilassi perioperatoria nell’adulto” e alle procedure aziendali e/ istruzioni operative di recepimento. In questa sede verranno esposte le seguenti considerazioni, di carattere generale, su scopo, modalità di attuazione ed efficacia dell’antibiotico-profilassi:

L’antibioticoprofilassi ha lo SCOPO di ridurre ai minimi termini la carica microbica contaminante il sito in modo tale che i batteri, venuti a contatto con il campo operatorio, nel momento dell’incisione non si annidino nel sito chirurgico e/o non aderiscano al materiale protesico impiantato.

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L’EFFICACIA della profilassi si limita ai contaminanti endogeni e quindi solo a quei microrganismi saprofiti del paziente, già presenti sulla cute e/o sulle mucose sede d’intervento e pertanto prevedibili.

Il FARMACO SCELTO per la profilassi dovrà avere uno spettro d’azione che garantisca l’efficacia nei confronti dei probabili contaminanti endogeni (es. Staphylococcus aureo o epidermidis per la cute, Escherichia coli per il colon)

I primi farmaci che hanno dimostrato tale efficacia sono stati le Cefalosporine di I / II generazione, le penicilline, gli aminoglicosidi e tra questi la gentamicina.

Nessuno studio ha dimostrato una maggiore efficacia da parte di Cefalosporine di III / IV generazione o dei glicopeptidi nel limitare l’incidenza dell’SSI.

L’utilizzo di tali farmaci è invece correlato ad un aumento dell’antibiotico – resistenza.

SCELTA DELLE MODALITÀ E TEMPI DI SOMMINISTRAZIONE: per una efficacia ottimale la concentrazione antibiotica nel sito deve essere adeguata a partire dall’incisione fino alla fine dell’intervento. Gli antibiotici usati in profilassi hanno emivita breve (1- 2 ore) e pertanto vanno risomministrati se la durata dell’intervento è superiore alle 3 ore.

Le concentrazioni sieriche degli antibiotici vengono ridotte dal sanguinamento e dalla emo-diluizione. È indicata una somministrazione aggiuntiva di antibiotico per perdite ematiche > di 1,5 litri o ogni 10 sacche reinfuse tra sangue e plasma.

La profilassi deve essere limitata al periodo perioperatorio.

Nella maggior parte dei casi è sufficiente una unica somministrazione.

La scelta di continuare la somministrazione oltre le 24 ore non è giustificata.

Nota bene: la profilassi antibiotica è una delle componenti di una politica efficace per il controllo dell’infezione acquisita in ospedale. Si affianca e completa le misure di prevenzione ma non si sostituisce ad esse. Il mancato rispetto di tali misure può annullare l’efficacia della profilassi antibiotica

b. Misure preventive intraoperatorie

Sistemi di ventilazione

Pulizia e disinfezione ambiente

Campiona mento microbiol. ambiente

Sterilizzazione strumenti chirurgici

Abbigliamento chirurgico/telerie

Asepsi e tecniche chirurgiche

Sistemi di ventilazione in C.O. ► Mantenere aria a pressione positiva rispetto ai locali adiacenti ► Garantire almeno 15 ricambi d’aria per ora ► Filtrare l’aria con filtri appropriati ► Introdurre l’aria dal soffitto e aspirarla dal soffitto ► Non usare raggi ultravioletti ► Tenere chiuse le porte della della C. O. ► Limitare il numero di persone presenti

Pulizia e disinfezione dell’ambiente ► In presenza di macrocontaminazione ematica, pulire prima del successivo intervento

utilizzando il disinfettante indicato nel protocollo aziendale ( PA.DS.05 )

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► Non effettuare lavaggi speciali o chiusura della C.O. dopo interventi contaminati/sporchi ► Non usare tappetini adesivi all’ingresso della C.O.

Campionamento microbiologico ► Non effettuare campionamento di routine ► Ottenere campioni ambientali solo nel caso di specifiche indagini epidemiologiche

Sterilizzazione degli strumenti chirurgici ► Sterilizzare lo strumentario secondo il protocollo aziendale approvato ( cui si rimanda) ► Ricorrere alla sterilizzazione “flash” solo per gli strumenti da riutilizzare immediatamente

Abbigliamento chirurgico e telerie ► Indossare maschera e copricapo, non indossare copriscarpe ► Indossare guanti sterili dopo aver indossato un camice sterile ► Utilizzare camici e teli con efficacia di barriera anche se bagnati ► Cambiare l’abbigliamento chirurgico se visibilmente sporco o contaminato

Asepsi e tecniche chirurgiche ► Rispettare le norme di asepsi per il posizionamento di cateteri endovascolari e spinali ► Manipolare i tessuti con cura, eseguire una buona emostasi, rimuovere i tessuti devitalizzati ► Posticipare la chiusura del sito quando visivamente contaminato ► Se necessario, utilizzare un drenaggio chiuso

c. Misure preventive postoperatorie

Medicazione della ferita chirurgica ► Proteggere le incisioni chiuse in prima intenzione per 24 – 48 ore con teli sterili ► Lavaggio mani prima e dopo aver eseguito la medicazione ► Utilizzare tecniche sterili per cambiare la medicazione ► Istruire paziente e familiari ad una corretta gestione del sito

Nelle tabelle che seguono, indicano sono sintetizzate in modo schematico le misure di prevenzione che devono essere adottate in chirurgia per ridurre al minimo le infezioni della ferita chirurgica. Le misure sono quelle raccomandate dalle linee guida dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) statunitensi e adottate in molti paesi del mondo e rappresentano la base irrinunciabile per il contenimento delle complicanze infettive postoperatorie. La profilassi antibiotica si affianca e completa tale pratica, ma non si sostituisce a essa.

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Tabella 8.1: Misure preventive pre-operatorie

Preparazione del paziente - Identificare e trattare tutte le infezioni prima degli interventi elettivi e

posticipare l’intervento fino alla risoluzione dell’infezione - Evitare la tricotomia a meno che i peli nell’area di incisione non inter-

feriscano con l’intervento - Se la tricotomia è necessaria eseguirla immediatamente prima dell’inter-

vento e preferibilmente utilizzando rasoi elettrici - Controllare la glicemia in tutti i pazienti diabetici ed evitare iperglice-

mia nel periodo perioperatorio - Incoraggiare la cessazione del fumo o almeno l’astinenza nei 30 giorni

precedenti l’intervento - Somministrare ai pazienti chirurgici gli emoderivati ove indicato - Far eseguire al paziente una doccia o un bagno con antisettico almeno

la notte prima dell’intervento - Lavare e pulire accuratamente l’area dell’incisione per rimuovere le

macrocontaminazioni prima della disinfezione del campo operatorio - Utilizzare un’appropriata preparazione antisettica per la cute - Igiene del cavo orale: nel paziente digiuno si verifica un aumento di

batteri del cavo orale che possono essere trasferiti nelle vie respira-torie durante l’intubazione endotracheale, a tale scopo è bene pro-cedere alla rimozione delle protesi mobili e al lavaggio dei denti e a sciacqui con collutorio antisettico.

Adeguata preparazione del

paziente

Adeguata

preparazione equipe chirurgica

Preparazione dell’equipe chirurgica - Tenere le unghie corte ed evitare l’uso di unghie artificiali - Effettuare il lavaggio chirurgico con antisettico per 2-5 minuti e lavare

mani e avambracci fino ai gomiti - Dopo essersi lavati tenere braccia e mani in alto e lontane dal corpo in

modo da far scolare l’acqua dalle dita verso i gomiti, asciugare con un telo sterile e indossare guanti e camice sterili

Profilassi antibiotica

Profilassi antibiotica - La profilassi antibiotica deve essere iniziata immediatamente prima delle

manovre anestesiologiche - In caso di interventi di durata superiore alle 2-4 ore, la maggior parte

delle linee guida, suggerisce di somministrare una dose intraoperatoria se l’operazione è ancora in corso dopo un tempo dall’inizio dell’intervento pari al doppio dell’emivita del farmaco impiegato

- Nel caso in cui le raccomandazioni della linea guida non vengano rispettate (mancata somministrazione di una profilassi antibiotica suggerita ovvero somministrazione di una profilassi non indicata dalle linee guida) i motivi di tale comportamento dovrebbero essere chiaramente riportati nella cartella clinica.

Gestione del personale sanitario

colonizzato o infetto

Gestione del personale sanitario colonizzato o infetto - Istruire e incoraggiare il personale della sala operatoria che presenti

segni/sintomi di malattie trasmissibili a segnalarlo prontamente - Mettere a punto protocolli specifici per l’allontanamento o la

riammissione dal lavoro in caso di infezioni trasmissibili del personale di sala operatoria

- A scopo precauzionale, allontanare dal lavoro il personale con lesioni cutanee essudative e ottenere colture appropriate della lesione

- Non escludere dal lavoro personale colonizzato con Staphylococcus aureus o Streptococco di gruppo A, a meno che non sia stata dimostrata una relazione epidemiologica con casi di infezione nei pazienti

Misure Pre-Operatorie

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Tabella 8.2: Misure preventive operatorie

Misure intra-operatorie

Sistema di ventilazione - Tenere chiuse le porte delle sale operatorie, tranne che per

consentire il passaggio del personale, dei pazienti e delle attrezzature (Categoria IB)

- Le porte chiuse, servono anche, per mantenere l’areazione della sala operatoria a pressione positiva rispetto ai corridoi ed alle stanze adiacenti (Categoria IB)

- Limitare allo stretto necessario il numero di personale che entra in sala operatoria (Categoria II)

Adeguati sistemi di ventilazione

Adeguate pulizie e disinfezione

ambiente

Pulizie e disinfezione delle superfici ambientali - In caso di contaminazione di sangue o di altri liquidi biologici in

maniera visibile, pulire le aree interessate secondo protocollo, prima del successivo intervento (Categoria IB)

- Non usare tappetini adesivi all’entrata delle sale operatorie (Categoria IB)

- Pulire ad umido ed aspirare il pavimento delle sale operatorie dopo l’ultimo intervento del giorno o della notte con disinfettante (Categoria II).

Adeguata sterilizzazione strumenti chirurgici

Sterilizzazione degli strumenti chirurgici - Sterilizzare tutti gli strumenti chirurgici secondo protocolli

appropriati (Categoria IB) - Effettuare la sterilizzazione lampo solo in caso di emergenza

(Categoria IB)

Campionamento microbiologico ambientale

Campionamento microbiologico ambientale - Non effettuare campionamento di routine, ma ottenere campioni

ambientali dell’aria e delle superfici della sala operatoria solo nel contesto di specifiche indagini epidemiologiche

Abbigliamento chirurgico e telerie

Abbigliamento chirurgico e teleria - All’ingresso della sala operatoria indossare una mascherina che

copra adeguatamente bocca e naso, una cuffia o copricapo per coprire capelli e barba (Categoria IB)

- Non indossare soprascarpe allo scopo di prevenire ISC - Effettuare lavaggio accurato delle mani ed indossare guanti sterili

dopo aver indossato il camice sterile (Categoria IB) - Usare camici e teli che mantengono efficacia di barriera anche

quando bagnati (Categoria IB) - Cambiare la divisa chirurgica se visibilmente sporca o contaminata

con sangue o altro materiale (Categoria IB)

Rispetto dell’asepsi e adeguate

tecniche chirurgiche

Asepsi e tecniche chirurgiche - Rispettare le norme di asepsi quando si posizionano catetere

vascolare, cateteri da anestesia spinale o epidurale o quando si somministrano farmaci per via endovenosa

- Trattare i tessuti in modo non traumatico, mantenere un’emostasi efficace, rimuovere i tessuti devitalizzati e i corpi estranei dal sito chirurgico (Categoria IB)

- Posticipare la chiusura della ferita o lasciare l’incisione aperta, per portarla a guarigione «per seconda intenzione» quando il sito chirurgico è pesantemente contaminato (Categoria IB)

- Se necessario un drenaggio utilizzare un drenaggio con sistema ad aspirazione chiusa, posizionarlo attraverso una incisione separata e distante dalla incisione chirurgica e rimuovere il drenaggio appena possibile.(Categoria IB).

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Tabella 8.3: Misure preventive post-operatorie 6.4 Verifica dell’aderenza alle principali misure di prevenzione SSI La quarta strategia prevede la verifica dell’aderenza alle principali misure di prevenzione indicate nel presente protocollo dopo un congruo periodo di tempo (es. 1 anno) dalla divulgazione del protocollo stesso e da un programma di formazione del personale sanitario. La verifica potrà essere attuata sia attraverso la somministrazione di questionari a caposala, infermieri, medici, pazienti dei reparti chirurgici e sale operatorie che mediante Audit interni. I risultati verranno elaborati al fine di valutare sia la compliance del personale che eventuali problematiche insite nella applicabilità delle misure di prevenzione raccomandate. 7. Riferimenti bibliografici e documenti richiamati

Guideline for prevention of surgical site infection – Center for disease control – Atlanta – U.S.A. - 1999.

CDC – Center for Disease Control. Linee guida per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico, 1999. Giornale Italiano delle Infezioni Ospedaliere, 6 (4), ottobre - dicembre 1999.

CDC – Center for Disease Control. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care, Settings: Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the

HICPAC/SHEA/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR, 51, 2002.

PNLG – Piano Nazionale Linee Guida. Istituto Superiore di Sanità Antibioticoprofilassi perioperatoria nell’adulto. 2003

Institute for Healthcare Improvement (IHI). 100.000 Lives Campaign – Howw- To Guide: Prevent Surgical Site Infection 2005.

New England Journal. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical wound infection and shorten hospitalization. May 1996.

PA.DS.05 Protocollo Aziendale per il corretto utilizzo degli antisettici e dei disinfettanti e PA.DS. 05 All. Schede di utilizzo.

IP.DS.11 Istruzione di Presidio per la profilassi antibiotica pre-operatoria in chirurgia

PP.DS.08 Regolamento Blocco Operatorio P.O. di Pistoia

Misure post-operatorie Adeguata modalità di medicazione ferita chirurgica

Medicazione della ferita chirurgica - Proteggere le incisioni chiuse in prima intenzione per 24 – 48 ore con medicazioni sterili - Lavarsi le mani prima e dopo aver eseguito la medicazione - Utilizzare tecniche sterili per cambiare la medicazione - Istruire paziente e familiari ad una corretta gestione del sito

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Appendice 1: Raccomandazioni per la corretta esecuzione delle principali attività di prevenzione PRE-OPERATORIE

DOCCIA PREOPERATORIA (vedi PA.GRC.34)

TRICOTOMIA PREOPERATORIA (vedi PA.GRC.34)

DETERSIONE E DISINFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO

1. Pulire e lavare a fondo la regione dell’intervento e quella circostante, per rimuovere le grosse particelle contaminanti, prima di eseguire la preparazione antisettica della cute (Categoria IB).

2. Usare un agente antisettico appropriato per la preparazione della cute (Categoria IB). 3. Praticare la preparazione antisettica della cute in modo concentrico, muovendosi dal centro

verso la periferia del sito chirurgico. L’area preparata deve essere abbastanza estesa per poter allungare l’incisione, per crearne di nuove e per l’inserimento di drenaggi, se necessario (Categoria II).

Sono disponibili diversi agenti antisettici per la preparazione preoperatoria della cute del sito chirurgico. Gli agenti iodofori (per es. iodo-povidone), i prodotti contenenti alcool, e la clorexidina gluconato sono gli agenti più comunemente usati. Nessuno studio, attualmente, ha valutato l’effetto comparativo di questi antisettici preoperatori per la cute sul tasso di SSI con lavori ben controllati, specifici per intervento. Le soluzioni alcoliche tra il 70% ed il 92% hanno attività germicida contro batteri, funghi e virus ma le spore possono essere resistenti. Un potenziale svantaggio dell’uso dell’alcool in sala operatoria è rappresentato dalla sua infiammabilità. La clorexidina cloridrata e gli agenti iodofori hanno un ampio spettro d’attività antimicrobica, ma sono inattivati dalla presenza di sangue o dalle proteine del siero. Prima d’iniziare la preparazione della cute del paziente, questa dovrebbe essere priva di importanti contaminazioni (es: sporco, detriti od altro materiale organico). La cute del paziente è preparata applicando un antisettico con cerchi concentrici, cominciando dall’area che sarà interessata dall’incisione, allargando i cerchi per permettere di crearne di nuovi e comprendere i punti di fuoriuscita dei drenaggi, se necessario. La preparazione delle cute può richiedere delle modifiche a seconda delle sue stesse condizioni (se sono presenti ustioni), oppure la localizzazione (volto).

Riportiamo le modifiche della pulizia della cute preoperatoria dei casi particolari: 1. Rimozione o pulizia della cute dai preparati antisettici dopo la loro applicazione; 2. Utilizzo di una tela adesiva impregnata d’antisettico; 3. Semplice passaggio sulla cute di un antisettico invece della procedura di preparazione della cute

sopra descritto; 4. Uso di un kit “pulito” invece che “sterile” per la preparazione chirurgica della cute. 5. Nessuna di queste procedure si è dimostrata effettivamente valida.

DETERSIONE DELLA MANI DEGLI OPERATORI

1. Tenere le unghie corte e non utilizzare unghie artificiali (Categoria IA). Togliere anelli, bracciali e monili vari prima di procedere al lavaggio chirurgico delle mani (Categoria IB )Effettuare un lavaggio approfondito preoperatorio delle mani, per almeno 2-5 minuti, usando un appropriato antisettico, lavare le mani e gli avambracci fino ai gomiti (Categoria IB). Lavaggi più prolungati (es: 10 minuti) non sono necessari. (Categoria IB).

2. Dopo aver effettuato il lavaggio chirurgico delle mani, tenerle sollevate e distanti dal corpo (gomiti in posizione flessa) cosicché l’acqua scorra dalle dita verso i gomiti. Asciugare le mani con asciugamani sterili e quindi indossare camice e guanti sterili. (Categoria IB).

3. Pulire lo spazio al di sotto di ogni unghia prima d’effettuare il primo lavaggio chirurgico delle mani della giornata. (Categoria II).

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I componenti dell’equipe che hanno contatto diretto con il campo sterile operatorio o con gli strumenti sterili o quelli usati nell’area operatoria, lavano le loro mani e gli avambracci usando la tradizionale procedura di lavaggio chirurgico, immediatamente prima di indossare il camice sterile e i guanti. L’antisettico ideale, per il lavaggio delle mani, dovrebbe avere un ampio spettro d‘attività, agire rapidamente ed avere un effetto persistente. I prodotti che contengono alcool sono usati meno di frequente negli USA rispetto all’Europa, a causa dell’alta infiammabilità e l’alto tasso di irritazioni cutanee. Nessun agente è ideale per tutte le situazioni ed il principale fattore di scelta, a parità d’efficacia del singolo prodotto, è la sua accettabilità per il personale di sala dopo l’impiego ripetuto. A questo proposito, lo studio randomizzato condotto in Francia che equipara i disinfettanti tradizionali a quelli alcolici ha concluso che, i due agenti disinfettanti per il lavaggio chirurgico delle mani, sono equivalenti nella prevenzione delle SSI sia nella chirurgia contaminata (addominale) sia in quella pulita (impianto di protesi). Inoltre, il lavaggio chirurgico delle mani con disinfettanti a base alcolica si adegua meglio ai protocolli di antisepsi delle mani proposti dagli ospedali, dopo un periodo di prova che varia dai 4 ai 14 mesi. L’efficacia del lavaggio chirurgico è influenzata da fattori diversi dalla scelta dell’agente antisettico; esempi di questi fattori sono: la tecnica di lavaggio, la durata del lavaggio stesso, le condizioni delle mani o le tecniche usate per asciugarsi ed indossare i guanti. Studi recenti suggeriscono che il lavaggio delle mani può durare per due minuti anziché i dieci minuti tradizionali, per ridurre la conta delle colonie microbiche presenti sulle mani. La durata ottimale del lavaggio chirurgico delle mani non è noto. Il primo lavaggio delle mani deve includere un’accurata pulizia delle unghie, ma questa procedura non è dimostrato che sia necessario ripeterla durante il corso della giornata. Le unghie artificiali trasportano molti microrganismi gram negativi e positivi, nonostante un accurato lavaggio delle mani. La lunghezza delle unghie non è evidente che comporti il rischio di SSI. Le unghie artificiali sono veicolo di trasmissione dei microrganismi dall’operatore al paziente e pertanto devono essere evitate (Categoria IA). Le unghie naturali devono essere corte. E’ necessario togliere anelli e braccialetti quando si procede al lavaggio chirurgico delle mani (Categoria IC). Da non sottovalutare l’aspetto della trasmissione di microrganismi da parte del malato al personale chirurgico, anche questo può essere causa di SSI. Pertanto, è necessario che le organizzazione sanitarie mettano in atto delle politiche atte ad evitare questo rischio e queste misure dovrebbero riguardare la gestione di patologie occupazionali, la somministrazione di profilassi post-esposizione dopo l’esposizione correlata al lavoro, l’esclusione del personale ammalato dall’assistenza diretta del paziente.

Per l’utilizzo di antisettici e disinfettanti, vedi PA.DS.05 Protocollo Aziendale per il corretto utilizzo degli antisettici e dei disinfettanti e PA.DS. 05 All. Schede di utilizzo.

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Appendice 2: Raccomandazioni per il corretto comportamento degli operatori per il

mantenimento della sterilità nella fase INTRA-OPERATORIA

NORME COMPORTAMENTALI NELLA CAMERA OPERATORIA DURANTE L’INTERVENTO CHIRURGICO (Mantenimento della sterilità) 1. Limitare allo stretto necessario il numero di personale che entra in sala operatoria ( Cat. IIB )

2. Assicurarsi prima dell’inizio dell’intervento e durante tutto il tempo di svolgimento dello stesso che lo strumentario sia sterile e tale rimanga ( Cat. IB )

3. Indossare la maschera che copra completamente il naso e la bocca, quando : • Si entra in sala operatoria • Se l’intervento sta per iniziare • Se l’intervento è gia in corso • Se sono esposti strumenti sterili ( Cat. IB )

4. Indossare il copricapo durante l’intervento ( mono-uso o pulito ad ogni intervento) per coprire e contenere in esso completamente tutta la capigliatura, sia testa che viso ( per eventuale presenza di barba), quando si entra in sala operatoria ( Cat, IB)

5. Indossare camici sterili , se si è membro dell’equipe chirurgica, e poi i guanti sterili ( Cat.IB )

6. Utilizzare i tessuti;camici e teli che siano barriere di provata efficacia contro i liquidi ( materiali che resistono alla penetrazione dei liquidi) ( Cat. IB ).

7. Trattare durante l’intervento i tessuti non integri, in modo non traumatico, mantenere un’emostasi efficace, minimizzare la presenza di tessuti devitalizzati ( necrotici o devitalizzati) e di corpi estranei (es. suture), eliminare gli spazi morti nella ferita chirurgica (Cat.IB )

8. Ricorrere alla chiusura primaria ritardata, oppure lasciare la ferita aperta, per una guarigione per seconda intenzione, se il chirurgo ritiene che la ferita sia fortemente contaminata (Cat.IB).

9. Se necessario un drenaggio, utilizzare un sistema ad aspirazione chiusa. Posizionare il drenaggio attraverso un’incisione separata e distante dall’incisione chirurgica. Rimuovere il drenaggio appena possibile. (Cat. IB)

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8. Allegati

Allegato 1: criteri per la preparazione del paziente all’intervento chirurgico

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO

CHIRURGIA DERMATOLOGICA Tipo di intervento Preparazione

intestinale in elezione

Preparazioni varie Aree anatomiche circoscritte da depilare

Chirurgia plastica e ricostruttiva - Pulita/ pulito-contaminata

Non necessaria Area interessata

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO CHIRURGIA OCULISTICA Tipo di intervento Preparazione

intestinale Preparazioni varie

Aree anatomiche circoscritte da depilare

Chirurgia della cataratta Non necessaria Non necessaria Ferita oculare Non necessaria Non necessaria

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO CHIRURGIA TORACICA Tipo di intervento Preparazione

intestinale Preparazioni varie Aree anatomiche

circoscritte da depilare Posizionamento di drenaggio toracico


Videotoracoscopia(VTS) diagnostica

Non necessaria Emitorace

Trattamento Video toraco-scopio del pneumotorace

Non necessaria Emitorace

Resezione polmonare Video toracoscopica/open

Fleet il giorno prima dell’intervento

Emitorace

Empiemectomia-decorticazione pleurica VTS/open

Fleet il giorno prima dell’intervento

Emitorace

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO CHIRURGIA BARIATRICA Tipo di intervento Preparazione


circoscritte da depilare

Rimozione bendaggio gastrico Fleet Dal processo xifoideo

fino al pube Posizionamento PIRTI Non necessaria Addome superiore

By-pass gastrico Fleet Dal processo xifoideo

fino al pube

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PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO CHIRURGIA GENERALE Tipo di Intervento Preparazione



Chirurgia esofagea Phosfosoda 2 buste il pomeriggio prima

Emitorace sede incisione Addome completo

Chirurgia laparoscopica (VLC) per reflusso gastroesofageo

Non necessaria Dal processo xifoideo sino alla linea ombelicale

Chirurgia dello stomaco e del duodeno

Phosfosoda 2 buste la mattina del giorno prima dell’intervento

Dal processo xifoideo sino al pube

Chirurgia dell’intestino tenue Non necessaria Dal processo xifoideo sino al pube

Appendicectomia Non necessaria Addome inferiore Chirurgia colon destro Non necessaria Dieta priva di sco-

rie una settimana prima.

Dal processo xifoideo fino al pube

Chirurgia colon sinistro SELG 2 lt. 2 giorni prima dell’intervento

Dieta priva di sco-rie una settimana prima. Dieta liquida il gior-no prima dell’interv.


Chirurgia retto SELG 4 lt. 2 giorni prima dell’intervento

Dieta priva di sco-rie una settimana prima. Dieta liquida il gior-no prima dell’interv.


Chirurgia proctologica (ragadi, fistola, ascesso)

Non necessaria Non necessaria

Colecistectomia laparoscopica Non necessaria Dal processo xifoideo sino all’ombelico

Chirurgia biliare aperta Non necessaria Dal processo xifoideo sino all’ombelico

Chirurgia epatica resettiva Non necessaria Dal processo xifoideo sino all’ombelico

Chirurgia pancreatica Phosfosoda 2 buste la mattina del giorno prima dell’intervento

Dal processo xifoideo sino all’ombelico

Ernia con o senza utilizzo di materiale protesico

Non necessaria Quadrante addominale inferiore interessato

Ernia in VLC con o senza utilizzo di materiale protesico

Non necessaria Addome inferiore

Chirurgia del laparocele Non necessaria Dal processo xifoideo fino al pube

Laparoscopia diagnostica e/o lisi di aderenze

Non necessaria Dal processo xifoideo fino al pube

Chirurgia della mammella Non necessaria Non necessaria Biopsia linfonodo sentinella Non necessaria Ascella Linfectomia ascellare Non necessaria Ascella Biopsia escissionale di struttura linfatica superficiale


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PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO CHIRURGIA OTORINOLARINGOIATRICA Tipo di intervento Preparazione



Chirurgia del collo Non necessaria Sito Chirurgico Chirurgia dell’orecchio Non necessaria Non necessaria Chirurgia del naso o dei seni paranasali

Non necessaria Non necessaria

Adenotonsillectomia Non necessaria Non necessaria

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO CHIRURGIA VASCOLARE Tipo di intervento Preparazione



Amputazione di arto inferiore Non necessaria Sito chirurgico Chirurgia aorta addominale open 2 Fleet il giorno prima Addome completo Chirurgia endovascolare dell’aorta

Non necessaria Addome-terzo superio-re coscia bilaterale

TEA della carotide Non necessaria Barba-collo-emitorace Legatura/stripping di vene varicose

Non necessaria Arto interessato fino all’inguine

Confezionamento fistole A-V per dialisi

Non necessaria Sito chirurgico

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO

CHIRURGIA ORTOPEDICA Nel caso in cui sia presente apparecchio gessato nella zona da operare, ove possibile, è necessario rimuoverlo e trattare la zona come da tabella. Tipo di intervento Preparazione



Artroprotesi d’anca/ginocchio Fleet la mattina pre-cedente l’intervento

Area circoscritta dell’anca/ginocchio

Artroprotesi di spalla/gomito Non necessaria Area circoscritta incisioni

chirurgiche Fissazione di frattura chiusa arto inferiore

Fleet la mattina pre-cedente l’intervento

Area circoscritta alla zona d’intervento

Riparazione di frattura dell’anca/bacino

Fleet la mattina pre-cedente l’intervento

Area circoscritta alla zona d’intervento

Chirurgia traumatologica spalla e arto superiore

Non necessaria Area circoscritta alla zona d’intervento

Artroscopia di spalla/ginocchio

Non necessaria Area circoscritta incisioni chirurgiche

Chirurgia Piede Non necessaria Area circoscritta incisioni

chirurgiche

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PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO CHIRURGIA UROLOGICA Tipo di intervento Preparazione



Biopsia prostatica a saturazione 2 Fleet il pomeriggio prima dell’intervento

Pube e perineo

Brachiterapia prostatica 2 Fleet il pomeriggio prima dell’intervento

Addome inferiore (da 2 dita sopra l’ombelico) e genitali esterni

Adenomectomia prostatica 2 Fleet il pomeriggio prima dell’intervento


Prostatectomia radicale 2 Fleet il pomeriggio prima dell’intervento


Resezione trans uretrale di tumori vescicali (TURBT)

2 Fleet il pomeriggio prima dell’intervento

Non necessaria

Cistectomia radicale (con uretercutaneostomia bilaterale)

3 litri di Selg + fosfo-soda il pomeriggio prima dell’intervento

Addome e genitali esterni

Enucleoresezione etp renale (open/VLS)

2 Fleet il pomeriggio prima dell’intervento

Addome inferiore ed emitorace lato incisione

Nefrectomia radicale 2 Fleet il pomeriggio prima dell’intervento

Addome inferiore ed emitorace lato incisione

Stenosi del giunto 2 Fleet il pomeriggio prima

Addome ed emitorace inferiore lato d’incisione

URLT (Ureteroreno litotrissia) 1 Fleet il pomeriggio prima

Non necessaria

Litotrissia vescicale endoscopica

1 Fleet il pomeriggio prima

Non necessaria

Chirurgia del pene 1 Fleet il pomeriggio prima

Pube e genitali esterni

Chirurgia uretrale 1 Fleet il pomeriggio prima

Pube-genitali esterni-perineo

Chirurgia uro-ginecologica 1 Fleet il pomeriggio prima

Pube-genitali esterni

Chirurgia scrotale 1 Fleet il pomeriggio prima

Pube-genitali esterni

Varicocele 1 Fleet il pomeriggio prima

Emiaddome inferiore

Orchiectomia per via inguinale 1 fleet il pomeriggio prima

Emiaddome inferiore

PCNL (Nefrolitotrissia percutanea)

2 Fleet il pomeriggio prima

Addome-emitorace inferiore lato d’incisione

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PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO CHIRURGIA OSTETRICA Tipo di intervento Preparazione


circoscritte da depilare Parto cesareo Non necessaria Sovrapubica Revisione di cavità uterina Non necessaria Non necessaria

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO CHIRURGIA GINECOLOGICA Tipo di intervento Preparazione



Isterectomia addominale open e vlc


Addome inferiore

Isterectomia vaginale Phosfosoda 2 buste la mattina del giorno prima dell’intervento

Non necessaria

Salpingo-ovariectomia bilaterale Asportazione o demolizione locale di lesione o tessuto ovarico


Addome inferiore

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