otoneurologia · una patologia complessa ... l’uomo derivano da studi di stimolazione cor-ticale...

otoneurologia2000

Serie editoriale:CLINICAL CASE

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Aggiornamento periodico:

OTONEUROLOGIA 2000

Marzo 2005 / n. 20

Coordinamento Scientifico:

Dr. Giorgio Guidetti

Audio-Vestibologia eRieducazione VestibolareAzienda Unitaria Sanitaria Localedi ModenaUniversità degli Studi di Modenae Reggio Emiliae-mail: [email protected]

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otoneurologia2000Marzo 2005 / n. 20

SOMMARIO

Corteccia vestibolare ed epilessia . . . . . . . . . . . 3

V. Marcelli, A. Santoro

Degenerazioni cerebellari paraneoplasticheRuolo diagnostico dell’otoneurologo . . . . . . . . . . . . . . 5

L. Manzari

La Sindrome di Gilles de La Tourette:una patologia complessaAspetti critici di diagnosi differenzialee approccio terapeutico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

L. Manzari

Proposte di lettura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

OTONEUROLOGIA

La corteccia vestibolareL’orientamento spaziale e la percezione delmovimento sono garantite dalla integra-zione corticale di afferenze vestibolari, visivee somatosensoriali. Grazie agli sforzi di ricer-catori e clinici ed alla messa a punto dinuovi test (VEMPs, studio del nistagmoindotto da vibrazione, per citarne soloalcuni), le conoscenze anatomo-fisiologichedelle strutture labirintiche, tronco-encefali-che e cerebellari sono sempre più precise.A fronte di tale sempre crescente cono-scenza dei meccanismi di base e del lorocontrollo sottocorticale, poco ancora è notocirca la rappresentazione corticale delsistema vestibolare.Studi condotti negli animali hanno eviden-ziato che non esiste una corteccia vestibo-lare primaria (1) ma piuttosto che aree sen-soriali multimodali integrano afferenze vesti-bolari, visive e somatosensoriali (1-4). Leconoscenze circa la corteccia vestibolare nel-l’uomo derivano da studi di stimolazione cor-ticale intraoperatoria (5, 6), dalla valutazioneclinica di pazienti con lesioni corticali acute(7) e da studi di risonanza magnetica fun-zionale durante stimolazione calorica (8-10).Tali studi hanno evidenziato l’esistenza diproiezioni corticali bilaterali con dominanza

emisferica destra che raggiungono:1. La giunzione temporoparietale e la cor-

teccia insulare posteriore. Tali aree cor-rispondono alla corteccia vestibolareparieto-insulare (PIVC) descritta nella

scimmia (1, 11); le strette connessionicon le aree 3aV, 2V e 6 di Brodman e coni nuclei vestibolari del tronco, e le affe-renze otticocinetiche e somatosensorialiad essa diretta (Grüsser et al, 1990) fannodella PIVC una regione di fondamentaleimportanza nella rappresentazione cor-ticale delle vie vestibolari (1). D’altrocanto, studi di risonanza magneticanucleare funzionale hanno evidenziatoanche nell’uomo l’attivazione di tali areecon stimolo otticocinetico (12).

2. Le aree temporoparietali: solco tempo-

rale posterosuperiore, giro temporale

posterosuperiore, area parietale dorsola-

terale, solco temporale inferiore. In parti-colare, l’area visiva silviana posteriore(VPS) riceve afferenze vestibolari, ottico-cinetiche e visive (1), mentre le aree 7 (2)e 2V (2, 13) ricevono afferenze prevalen-temente vestibolari. Altre regioni interes-sate sono le aree che circondano il solcointraparietale (campi visivi parietali) (14).

3. Il lobo occipitale. La regione interessataè l’area anteriore del giro occipitale late-rale, omologa al complesso MT/MSTdella scimmia, la cui principale funzioneè la percezione visiva del movimento ela codifica del flusso ottico (15, 16).

4. Le aree centrali. I giri pre- e post-centraliche circondano il solco centrale (3a, 4)sono raggiunti da proiezioni vestibolari,e ciò chiarisce lo stretto legame trasistema vestibolare e sistema somato-sensoriale.

CORTECCIA VESTIBOLARE ED EPILESSIAVincenzo Marcelli, Anna Santoro*

Audiologo. Dipartimento di Neuroscienze - Unità di Audiologia. Università degli Studi di Napoli “Federico II”* Neurologo - DSM ASL SA-1

otoneurologia 2000 | numero 20 | MARZO 2005

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5. Le aree frontali: opercolo frontoparietale

del giro frontale inferiore, solco precen-

trale e corteccia prefrontale dorsolate-

rale. L’attivazione interessa l’area 44 e laparte caudale dell’area 6 di Brodman; taleattivazione corrisponderebbe a quelladell’area premotoria nella scimmia, con-nessa con le aree PIVC e VPS (17).

6. Il giro del cingolo. Lo stimolo vestibolaredetermina un’attivazione dalle aree ante-riore e posteriore del giro del cingolo.Nella scimmia è stata dimostrata l’esi-stenza di connessioni cortico-corticali cherealizzano un circuito vestibolo-corticaleche comprende le aree PIVC, 3aV, 2 e lacorteccia del cingolo anteriore (18).

La maggior parte di tali aree è raggiunta daafferenze talamiche; in particolare, la PIVCriceve input dall’area vestibolare del com-plesso ventroposteriore e dal pulvinarmediale; l’area 7 dal pulvinar posterome-diale, l’area 3aV dal nucleo orale e ventro-posteriore superiore.Tale ampia distribuzione solleva dubbi circal’esistenza di una corteccia vestibolare pri-maria. D’altro canto, la naturale stimola-zione del sistema vestibolare determina unarisposta multisensoriale con caratteristiche,oltre che “vestibolari” in senso stretto,anche visive e somatosensoriali, rendendoin tal modo superflua la necessità di unaspecifica unimodalità corticale.

Sindromi vestibolari dalesione corticale Considerato il gran numero di aree corticalicoinvolte, risulta estremamente difficileschematizzare tutte le possibili varianti cli-niche di una sofferenza corticale.

In linea di massima, le sindromi vestibo-

lari da lesione corticale determinano un

disorientamento spaziale e possono

essere suddivise in statiche e dinamiche.

Sindromi vestibolari statiche

Appartengono a questo gruppo:• tilt parossistico dell’ambiente (lesione

parietale o frontale);• emineglect controlaterale (lesione parie-

tale inferiore o frontale);• neglect verticale al di sotto del meridiano

orizzontale (lesione bilaterale parietooc-cipitale);

• tilt della verticale soggettiva (prevalen-temente controlaterale) con lateropul-sione (lesione monolaterale della PIVC).

Sindromi vestibolari dinamiche

Appartengono a questo gruppo:• epilessia vestibolare (Tabella 1);• vertigine transitoria (molto raramente):

in caso di lesioni acute della cortecciavestibolare.

Tabella 1. Epilessia vestibolare

FisiopatologiaScarica ipersincrona del focus neuronale epilettogenolocalizzato nella “corteccia vestibolare” (vedi testo).

EziologiaNeoplasie; traumi; lesioni congenite, ischemiche oemorragiche; encefaliti, ecc.

Manifestazioni clinicheAura: sensazione di “testa vuota” di acufene e/o pare-

stesia controlaterale al focus epilettogeno.Crisi: disequilibrio e/o vertigine lineare e/o rotatoria di

breve durata, in forma parziale semplice o com-plessa (rara generalizzazione tipo “grande male”).

Reperti nistagmiciIn genere, deviazione coniugata tonica orizzontale onistagmo orizzontale controlaterali al focus epilettogenoda attivazione primitiva delle aree corticali saccadiche,dello smooth pursuit ed otticocinetiche (vedi Tab. 2).

DiagnosiAnamnesi, esame audio-vestibolare; EEG basale edeventualmente dopo veglia protratta; RMN e SPECT.

Diagnosi differenzialeAltre forme di epilessia, vertigine emicranica, insuffi-cienza vertebro-basilare, atassia periodica familiare, ildrop attack, sclerosi a placche, vertigine posizionaledisabilitante.

TerapiaFarmacologica (antiepilettici: acido valproico, lamotri-gina, topiramato etc) o chirurgica.

Corteccia vestibolare ed epilessia 5

L’epilessia vestibolareLe numerose aree corticali raggiunte dalla

proiezioni vestibolari e la multimodalità

somatosensoriale e visiva delle stesse

rendono il quadro clinico di una epilessia

vestibolare estremamente eterogeneo e

poco incline ad essere inserito in rigidi

schemi descrittivi.

Benché qualsiasi area corticale “vestibo-lare” possa essere sede di un focus epilet-togeno, nella maggior parte dei casi la crisiè secondaria ad una scarica epilettica focaleche interessa il lobo temporale o la cortec-cia di associazione parietale.Dai dati presenti nei non numerosi casidescritti in letteratura risulta che la scaricaipersincrona del focus neuronale epiletto-geno che è alla base della crisi epiletticadetermina, in linea di massima, una sinto-

matologia caratterizzata dalla comparsa del-l’aura (fase prodromica) e da successividisturbi dell’equilibrio. Nella maggioranzadei casi descritti in letteratura la crisi assu-meva le caratteristiche di una forma par-ziale semplice o complessa, laddove rara-mente è possibile evidenziare una genera-lizzazione del fenomeno epilettico (tipogrande-male). Quando presente, l’aura assume le caratte-ristiche di sensazione di “testa vuota”, diacufene e/o di parestesia controlaterale alfocus epilettogeno (il che farebbe propen-dere per la presenza di un focus parieto-temporale laterosuperiore, piuttosto chemediobasale), o di veri e propri disturbi del-l’equilibrio (instabilità e vertigine), che pre-cedono la vera crisi.La crisi vera e propria si manifesta con dise-

quilibrio e vertigine lineare o rotatoria, lacui durata va da qualche secondo fino aqualche minuto e durante la quale possonoessere presenti fenomeni neurovegetativi.Nella maggior parte dei casi sono statidescritti deviazione coniugata dello sguardocon o senza nistagmo, flutter palpebrale erotazione del corpo e/o della testa.

La deviazione coniugata dello sguardo puòessere verticale in presenza di foci frontalibilaterali mentre più frequentemente risultaorizzontale e controlaterale in presenza diun focus epilettogeno frontale monolate-rale (19, 20). Foci occipitali possono deter-minare oscillopsia (21).Il nistagmo può essere presente in caso diinteressamento della regione temporo-occi-pito-parietale (22, 23) ed in tal caso esso puòassumere differenti caratteristiche: coniu-gato, retrazione, convergenza o monocu-lare (22-27) (Tabella 2).

Tabella 2. Ipotesi per la direzione delladeviazione tonica dei globi oculari o delnistagmo orizzontale controlesionali (22)

A. Attivazione epilettica primitiva delle aree saccadichecorticali, che generano una fase rapida controlesionale:• in caso di normale funzione del gaze holding: fase

rapida controlesionale e deviazione tonica dei globioculari;

• in caso di alterazione del gaze holding: fase rapidacontrolesionale cui segue lo scivolamento centripe-to dei globi oculari ed una successiva nuova faserapida controlesionale.

B. Attivazione epilettica primitiva delle aree corticali dellosmooth pursuit e/o otticocinetiche, con fase lentaipsilesionale e fase rapida controlesionale per attiva-zione secondaria delle aree saccadiche.

In presenza di nistagmo orizzontale, questorisulta diretto controlateralmente al focusepilettogeno. Tale fenomeno può esserespiegato:• con un’attivazione epilettica primitiva

delle aree saccadiche corticali frontali(campi visivi frontali, campi visivi sup-plementari, corteccia prefrontale dorso-laterale) e/o parietali (campi visivi parie-tali, corteccia parietale posteriore), condeviazione tonica controlaterale in casodi normale funzione del gaze holding ocon scivolamento al centro dei globi ocu-lari e successiva fase rapida controlesio-nale in caso di alterazione dello stesso;

• con un’attivazione epilettica primitivadelle aree dello smooth pursuit e/o otti-

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cocinetiche corticali frontali (campi visivifrontali, campi visivi supplementari) e/oextrastriate temporali e parietali (areavisiva temporale media MT o V5 e tem-porale superiore mediale MST; cortecciaparietale posteriore) con fase lenta ipsi-lesionale, corretta dall’attivazione secon-daria delle aree saccadiche (22).

È interessante ricordare che, nel corso diuna crisi, il nistagmo e la caduta seguonola stessa direzione: ciò indica che, a dif-ferenza di quanto accade in una vertigineperiferica, il movimento del corpo nonrappresenta un compenso vestibolospi-nale alla vertigine, ma una vera e propriarisposta posturale alla scarica epilettica.

Tra le varie manifestazioni cliniche di epi-lessia vestibolare, deve essere ricordata larara ma estremamente interessante “vol-vular epilepsy”, caratterizzata da rotazioniparossistiche senza o con perdita di cono-scenza; anche in tale forma, il nistagmoeventualmente presente è in genere con-trolaterale al focus e la rotazione puòessere preceduta da inclinazione della testae/o del corpo nella stessa direzione. Deltutto recentemente, gli autori ne hannodescritto un caso, in corso di pubblica-zione.La diagnosi di epilessia vestibolare risultaparticolarmente difficile quando la mani-festazione clinica non è caratterizzata dauna crisi completa, in assenza cioè di mani-festazioni motorie tonico-cloniche. In casodi epilessia vestibolare, le manifestazioniinfatti sono generalmente di tipo senso-riale (vertigine) e solo raramente di tipomotorio come nella “volvular epilepsy”.La diagnosi differenziale va posta con altreforme di epilessia ma soprattutto con lenumerose sindromi vertiginose ricorrentitra le quali ricordiamo la vertigine emicra-nica, l’insufficienza vertebro-basilare, l’a-tassia periodica familiare, il drop attack, lecrisi in caso di sclerosi a placche, la verti-gine posizionale disabilitante.

L’eziologia infine è quella tipica di tutte leforme di epilessia: lesioni congenite , neo-plasie, lesioni ischemiche o emorragiche,traumi, encefaliti, intossicazioni, per citarele più frequenti. Rare le forme idiopatiche.

Protocollo diagnostico

L’anamnesi costituisce un momento fon-damentale per la diagnosi di epilessia inquanto nella maggioranza dei casi, i repertistrumentali (EEG,RMN etc) risultano “muti”nei cosiddetti periodi intercritici. È impor-tante indagare accuratamente sulla feno-menologia clinica delle crisi (presenza del-l’aura, durata, fattori facilitanti, modalitàd’insorgenza, fenomeni neurovegetativiassociati, eventuale perdita di coscienzaetc.) e sulla frequenza delle crisi.L’EEG basale ed eventualmente dopo vegliaprotratta costituisce l’indagine neurofisio-logica fondamentale per la diagnosi di epi-lessia; nella maggioranza dei casi descrittiin letteratura è stato possibile evidenziarefocus epilettogeni (tipo punta e/o punta-onda) a sede temporale e/o frontale anchese non sempre è stato possibile correlarlialla sede anatomica delle lesione cerebrale.Le indagini di neuroimaging (RMN eSPECT) debbono essere effettuate di rou-tine onde permettere l’evidenziazione dilesioni cerebrali potenzialmente epiletto-gene. Attualmente l’utilizzo della SPECT e/oPET cerebrale consente l’identificazione difoci epilettogeni ipercaptanti il tracciante,altrimenti non evidenziabili.La terapia dell’epilessia vestibolare siavvale evidentemente di farmaci antiepi-lettici (acido valproico, lamotrigina, topira-mato, etc) o della terapia chirurgica.

Bibliografia

1. Guldin WO, Grüsser OJ. Is there a vestibular cor-tex? Trends Neurosci 1998;2:254-9.

2. Faugier-Grimaud S, Ventre U. Anatomic connec-tions of inferior parietal cortex (area 7) with sub-

Corteccia vestibolare ed epilessia 7

cortical structures related to vestibulo-ocular func-tion in a monkey (Macaca fascicularis). J CompNeurol 1989;280:1-14.

3. Fredrickson JM, Scheid P, Figge U, KornhuberHH. Vestibular nerve projection to the cerebralcortex of the rhesus monkey. Exp Brain Res1966;2:318-27.

4. Odkvist LM, Schwarz DW, Fredrickson JM, Has-sler R. Projection of the vestibular nerve to thearea 3a arm field in the squirrel monkey (Saimirisciureus). Exp Brain Res 1974; 21: 97-105.

5. Foerster O. In Sensible cortikale Felder (BumkeO, Foerster O Eds) Springer-Verlag, Berlino1936;358-449.

6. Penfield W. Vestibular sensation and the cerebralcortex. Ann Otol Rhinol Laryngol 1957;66:691-8.

7. Brandt T, Dieterich M, Danek A. Vestibular cortexlesions affect the perception of verticality. AnnNeurol 1994;35:403-12.

8. Bottini G, Sterzi R, Paulesu E, Vallar G, Cappa SF,Erminio F, Passingham RE, Frith CD, FrackowiakRSJ. Identification of the central vestibular projec-tions in man: A positron emission tomographyactivation study. Exp Brain Res 1994;164-9.

9. Dieterich M, Brandt T, Bartenstein P, Wenzel R,Danek A, Lutz S, Ziegler S. Different vestibularcortex areas activated during caloric irrigation: APET study. J Neurol Suppl 1996;2:243-S40.

10. Fasold O, von Brevern M, Kuhberg M, Ploner CJ,Villringer A, Lempert T, Wenzel R. Human vesti-bular cortex as identified with caloric stimulationin functional magnetic resonance imaging. Neu-roImage 2002;17:1384-93.

11. Grüsser OJ, Pause M, Schreiter U. Localizationand responses of neurones in the parieto-insularvestibular cortex of awake monkeys (Macacafascicularis). J Physiol 1990;430:537-57.

12. Dieterich M, Bucher SF, Seelos KC, Brandt T.Horizontal or vertical optokinetic stimulationactivates visual motion-sensitive, ocular motorand vestibular cortex areas with right hemi-spheric dominance: An fMRI study. Brain 1998;121:1479-95.

13. Akbarian S, Grüsser OJ, Guldin WO. Corticofu-gal connections between the cerebral cortex andbrainstem vestibular nuclei in the macaquemonkey. J Comp Neurol 1994;339:421-37.

14. Muri RM, Iba-Zizen MT, Derosier C, Cabanis EA,Pierrot-Deseilligny C. Location of the humanposterior eye field with functional magnetic reso-nance imaging. J Neurol Neurosurg Psychiatry1996;60:445-8.

15. Bremmer F, Kubischik M, Pekel M, Lappe M, Hoff-mann KP. Linear vestibular self-motion signals inmonkey medial superior temporal area. Ann NYAcad Sci 1999;871:272-81.

16. Thier P, Erickson RG. Vestibular input to visual-tracking neurons in area MST of awake rhesusmonkeys. Ann NY Acad Sci 1992;656:960-3.

17. Akbarian S, Grüsser OJ, Guldin WO. Corticofugalprojections to the vestibular nuclei in squirrelmonkeys: further evidence of multiple corticalvestibular fields. J Comp Neurol 1993;332:89-104.

18. Guldin WO, Akbarian S, Grüsser OJ. Cortico-cor-tical connections and cytoarchitectonics of theprimate vestibular cortex: a study in squirrelmonkeys (Saimiri sciureus). J Comp Neurol1992;326:375-401.

19. Stolz SE, Chatrian G, Spence AM. Epilepticnystagmus. Epilepsia 1991;32:910-8.

20. Tijssen CC, Bastiaensen LA, Voskuil PH. Epilep-tic eye deviation. Neuroophtalmology 1993;13:39-44.

21. Bender MB. Oscillopsia. Arch Neurol 1965;13:204-13.

22. Kaplan PW, Tusa RJ. Neurophysiologic and cli-nical correlations of epileptic nystagmus. Neu-rology 1993;43:2508-14.

23. Kaplan PW, Tusa RJ. Epileptic nystagmus-repley.Neurology 1994;44:2217-8.

24. Jacome DE, Fitzgerald R. Monocular ictal nystag-mus. Arch Neurol 1982;39:653-6.

25. Rosenbaum DA, Siegel M, Rowan AJ. Contra-versive seizures in occipital epilepsy : case reportand review of the literature. Neurology1986;36:281-4.

26. Thurston SE, Leigh RJ, Osorio I. Epileptic gazedeviation and nystagmus. Neurology 1985;35:1518-21.

27. Tusa RJ, Kaplan PW, Hain TC, Naidu S. Ipsiver-sive eye deviation and epileptic nystagmus. Neu-rology 1990;40:662-5.

DefinizioneLe degenerazioni paraneoplastiche cere-bellari (Paraneoplastic Cerebellar Degene-ration) sono disordini del cervelletto (Figura1), la parte del cervello responsabile dellacoordinazione, associate con tumori che ori-ginano “a distanza” dal Sistema NervosoCentrale (SNC). Esse si manifestano quandoi tumori esprimono proteine che sono nor-malmente rinvenute solo nei neuroni, e siritiene che il sistema immunitario, nel suoobiettivo di “aggredire” il tumore, finiscainvece per “danneggiare” il cervelletto.

D’altro canto, gli anticorpi che occasional-mente vengono utilizzati per porre diagnosidi malattia, non sembrano essere chiamatiin causa nel determinismo del danno cere-bellare. Le ultime evidenze cliniche, invece,inducono a pensare che le cellule “Killer T-cells”, o i T-linfociti citotossici, CD8+, sianoi principali protagonisti del danno cellulareneuronale. Infatti, il tentativo sperimentalee clinico di ridurre gli anticorpi è assoluta-mente inefficace; anche i tentativi di ripro-durre la malattia in animali da laboratorio,trasferendo gli stessi anticorpi, si sono rive-lati privi di risultato.

DEGENERAZIONI CEREBELLARI PARANEOPLASTICHEIl ruolo diagnosico dell’otoneurologoLeonardo Manzari

Centro per la riabilitazione vestibolare - Cassino (FR)E-mail: [email protected]


Figura 1. Microfotogramma di tessuto cerebrale umano (colorazione ematossilina-eosina). La sostanza bianca(1) è rivestita dagli strati neuronali della corteccia cerebellare: strato dei granuli (2), strato delle cellule di Purkinje(3), strato molecolare (4).

Degenerazioni cerebellari paraneoplastiche 9

EziopatologiaIn un paziente che presenti una sindromeparaneoplastica, il sistema immunitario pro-duce dunque anticorpi che, attraverso ilsistema circolatorio, raggiungono il cervel-letto.Tuttavia, l’esatto meccanismo attraverso ilquale riescono a superare la barriera ema-toencefalica è tuttora dibattuto. Una voltache essi raggiungono e attaccano la super-ficie delle cellule del Purkinje (Figura 2), lamalattia inizia a manifestarsi.

L’azione degli anticorpi è citotossica per le

cellule del Purkinje. In tal modo si realizzaprogressivamente il quadro clinico determi-nato dall’atrofia e\o dalla degenerazione cere-bellare. Quest’ultima determina una serie disegni e sintomi che saranno specificatiappresso. Le caratteristiche fondamentalidella degenerazione cerebellare paraneo-plastica sono state ad oggi bene definite.La degenerazione paraneoplastica non ha

alcuna correlazione anatomica con la lesione

cancerosa primaria. Il tessuto ammalato,infatti, è “lontano” dalle strutture cerebellari:la sindrome, perciò, non è da considerarsicome effetto diretto della massa del tumoreprimitivo o come una espressione metasta-tica dello stesso.Esiste invece una relazione temporale varia-

bile della sindrome con la neoplasia. La dege-nerazione paraneoplastica, infatti, di fre-quente esordisce molto tempo prima che iltumore venga diagnosticato: settimane, neicasi più “fortunati”, mesi o anni negli altri.Le forme tumorali responsabili della dege-

nerazione sono più comuni di altre; la mali-gnità dell’evoluzione cancerosa è assoluta-mente non prevedibile ed estremamente rara.Questo gruppo di neoplasie comprende il can-cro dell’ovaio, dell’utero e degli annessi ute-rini, il cancro del polmone e in special modoil carcinoma “a piccole cellule” del polmone.

Classificazione e clinicaDal punto di vista sintomatologico, la sin-

drome paraneoplastica è estremamente più

disabilitante e influente sulla qualità della

vita che non il tumore stesso, almeno all’e-

sordio.

Ogni sindrome paraneoplastica ha caratte-ristiche cliniche che possono essere corre-late con il tipo di tumore che le ha determi-nate (Tabella 1).

Altra caratteristica della degenerazione

paraneoplastica è rappresentata dall’inci-

denza. In quest’ambito l’associazione di

Figura 2. Microfotogramma di una cellula di Purkinjeche evidenzia la ramificazione dei dendriti (heavymetal impregnation).

disordini di strutture nervose e strutturemuscolari è molto comune.I sintomi e i segni sono rappresentati dallaperdita di peso, che affligge meno del 15%dei soggetti o, se tardivamente diagnosti-cata, all’incirca il 100% dei pazienti. La poli-neuropatia, in tutte le sue forme (distale,simmetrica, sensitiva più che motoria, asso-nale), è un’altra delle forme maggiormenterilevate. Le sindromi paraneoplastiche mag-giormente disabilitanti sono di contro menocomuni, ma in verità decisamente dram-matiche nella loro evoluzione.

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Classificazione eziologica

Le sindromi paraneoplastiche anche in basealla loro eziologia (Tabella 2) vengonodistinte in:

• Forme immunitarie

In questa forma è evidente la immmuno-reattività del tumore nei confronti deltumore primitivo e nei riguardi degli anti-geni tissutali. La neoplasia produce anti-corpi, mentre non viene identificatoalcuno specifico processo immune.

TABELLA 2. Canali di membrana interessati, nella sindrome paraneoplastica,dalla reazione antigenica

Canali Sindrome Neoplasie

Ca++, P-type (α1A) Lambert-Eaton MG Polmone

AChR, subunit α3 Neuropatia autonomica Polmone

K+ Neuromiotonia di Isaac Timoma

AChR, Nicotinic Myasthenia gravis Timoma

TABELLA 1. Caratteristiche di una sindrome paraneoplastica da timoma ocarcinoma polmonare

TIMOMA

SINDROMI NEUROLOGICHE

Miastenia graveSindrome di Isaac (Neuromiotonia)Rippling Muscle SyndromePeudo-ostruzione gastrointestinaleNeuronopatiaStiffman SyndromeCerebellare: CV SyndromeEncefalopatia CRMP-5

SINDROMI SISTEMICHE

Ipogammaglobulinemia acquisitaSindrome di CushingAplasia “pura per le cellule della serie rossa”AlopeciaIpercalcemiaPemfigo

CARCINOMA POLMONARE A PICCOLE CELLULE

SINDROMI NEUROLOGICHE

Sindrome di Lambert-EatonNeuropatia autonomicaNeuropatia sensitivaMielopatia cerebellareOpsoclono-MioclonoEncefalite limbica

SINDROMI SISTEMICHE

EndocrineIpercortisolismo (ACTH)Carcinoide (Serotonina)↑Ca++ (Paratiroidi)Ipertiroidismo (TSH)Iperpigmentazione(MSH)SIADH; ↓Na+ (ADH)Eritrocitemia (Eritropoietina)Ginecomastia (Gonadotropine)Ipoglicemia (Insulina)Diabete (Glucagone)

Retinopatia

SINDROMI PARANEOPLASTICHE DA


• Disordini metabolici

In questo gruppo si rilevano anormalitàelettrolitiche, disfunzioni endocrine.

• Forme vascolari

Questo gruppo, invece, è caratterizzatoda disordini della coagulazione e ipervi-scosità ematica.

• Forme infettive

L’ultimo gruppo è caratteristicamente rap-presentato da incremento della suscetti-bilità individuale alle forme infettive e dauna diminuzione della risposta immune.

Inquadramento clinicodelle sindromi paraneoplastichedi tipo immunitario

Sono di gran lunga le più frequenti come

incidenza e si classificano in sottotipi:

1. forme nelle quali le proteine tumoralisono il “bersaglio” antigenico;

2. forme nelle quali la proteina intracellu-lare è l’antigene;

3. forme nelle quali il tumore produce anti-corpi;

4. forme nelle quali non sono state identi-ficate anticorpi e\o antigeni “bersaglio”.

Tra queste forme è importante sottolinearealcuni aspetti fondamentali.

Nella forma del primo sottotipo, è di

estrema importanza definire la localizza-

zione della malattia (regionale, non diffusa)che può dunque interessare o il SNC o ilsistema nervoso periferico (SNP) o entrambi(Figura 3). Si realizzano, pertanto, quadri cli-nici molto ben definiti.L’andamento della malattia è sempre carat-terizzato da un decorso subacuto che benpresto si assesta su un plateau sintomato-logico.È frequente l’associazione con un tumorepolmonare, un linfoma oppure un timoma. Spesso è riscontrabile un incremento poli-clonale delle IgG.Le proteine di membrana rappresentanol’antigene.

Gli anticorpi sono facilmente rinvenibili nelsangue.La malattia spesso migliora con il tratta-mento immunomodulante, le trasfusioniplasmatiche e i corticosteroidi.

Nella forma del secondo sottotipo, carat-terizzata dall’antigene rappresentato dallaproteina intracellulare, la localizzazione dellamalattia è frequentemente rappresentatadal SNC e solo occasionalmente nel SNP.La localizzazione tissutale dell’antigene è neltumore o nelle cellule nervose e più precisa-mente nel nucleo (Hu) o nel citoplasma (Yo).L’anticorpo è di tipo IgG policlonale localiz-zato prevalentemente nel siero o liquidocefalorachidiano. Allorquando vengono rin-venuti gli anticorpi, l’incidenza della pre-senza del tumore è dell’80-95%.La neoplasia è spesso polmonare, gineco-logica o testicolare.La malattia non risente di trattamenti immu-nomodulanti.

La forma del terzo sottotipo è caratterizzatadalla produzione di anticorpi da parte deltumore. La malattia neoplastica si localizzadi solito nelle strutture muscolari o nervoseperiferiche.Gli anticorpi sono di tipo monoclonale IgMlocalizzati anch’essi nel siero ma non nelliquido cefalorachidiano.Spesso l’esordio sintomatologico avvieneintorno o dopo i 50 anni di età; la patologiadal punto di vista sintomatologico è lenta-mente progressiva.

Figura 3. La prima evidenza bibliografica di sindromeparaneoplastica.


I tumori coinvolti sono spesso le gamma-patie monoclonali e altre affezioni neopla-stiche occasionali.Il trattamento richiede una chemioterapia;meno efficace risulta l’uso di cortisonici e\otrasfusioni plasmatiche.Il quarto sottotipo di patologie paraneo-plastiche comprende quelle forme nellequali non esiste una corretta identificazionedegli anticorpi o del bersaglio antigenico.Si ricorda che esso comprende:• Neuropatia Motoria: subacuta; linfoma-

associata• Miopatia necrotizzante: subacuta• Dermatomiosite• Rippling Muscle Syndrome• Mielopatia necrotizzante

In conclusione potremo definire la sindrome

paraneoplastica come una forma di pato-

logia autoimmune – in tutto simile al Lupus,all’artrite reumatoide o alla psoriasi – carat-

terizzata da degenerazione cerebellare.

Il danno cellulare neuronale prodotto dalladegenerazione cerebellare causa una seriedi sintomi che possono variare da pazientea paziente, ma che includono:– atassia;– disartria; – disfagia;– ipotonia;– nistagmo (upbeat, opsoclono, downbeat,

nistagmo alternante…);– vertigine, spesso mal classificabile (ogget-

tiva-soggettiva), che può assumere unandamento quantomai vario, ovvero puòandare dalla classica Vertigine Parossi-stica Posizionale con andamento atipico,alla Vertigine oggettiva di lunga durata,fino all’instabilità e alla dizziness caratte-rizzata da atassia persistente;

– fenomeni neurovegetativi (vomito incoer-cibile).

Altri sintomi sono caratterizzati dall’inca-pacità del soggetto a controllare il volumedelle emissioni vocali, tremori parkinsonianie un’altra varietà di sintomi di tipo fisico.In molti casi i pazienti possono anche pre-

sentare demenza, perdita di lucidità men-tale, nonché deficit mnesici prolungati.Ogni paziente presenta una combinazioneunica di questi e di altri sintomi neurologici(Tabella 3); tuttavia, la causa che li sottendeè la stessa.

DiagnosiLa diagnosi spesso viene posta dopo attentavalutazione bed-side: il riscontro di anarchia

nistagmica in realtà fa pensare ad una formacentrale classica; tuttavia, il riscontro di unaTC o di una RMN negativa fanno porre ilsospetto di sindrome paraneoplastica.Il primo esame che può aiutare l’otoneuro-logo, nel confermare il sospetto, è unaradiografia toracica (Figura 4); eventual-mente l’esecuzione di una TC (Figura 5) e\odi una ecografia mammaria (Figura 6).In centri particolarmente all’avanguardia,può essere utile richiedere gli anticorpi anti-cellule cerebellari, attraverso esami ema-tochimici (Figura 7).

TerapiaDapprima si raccomanda il trattamento

diretto della neoplasia che ha determinatola sindrome. Infatti, nella grande maggio-ranza dei casi, l’ablazione chirurgica, la che-mioterapia o la terapia radiante del tumored’origine determinano la scomparsa dellasintomatologia sindromica. Il gold standardconsiste, dunque, nell’individuare il tumoree l’organo d’origine e, se possibile, nel trat-tarlo per arrivare alla sua eradicazione.In aggiunta al trattamento del cancro pri-mitivo, i pazienti che presentino la sindromeparaneoplastica possono anche essere sot-toposti a “plasmaferesi”, che in molti casielimina i sintomi della sindrome paraneo-plastica e, talvolta, può a volte arrestare laprogressione della disfunzione neurologica.Molti pazienti rispondono al trattamento

corticosteroideo. Vengono utilizzati corti-


Figura 4. Rx torace di paziente affetto da sindromeparaneoplastica.

Figura 5. TC polmonare di paziente affetto da sin-drome paraneoplastica.

TABELLA 3. Anticorpi anti-neuroni associati con le sindromi paraneoplastiche

Anticorpo

Hu

Yo

PCA-2

Tr

Ri

amphiphysin

CRMP (anti-CV2)

ANNA-3

Tumore

Carcinoma polmonare“a piccole cellule”

Tumori ginecologici


Linfoma di Hodgkin

Carcinoma dellamammella

Carcinoma mammarioe polmonare


Reazione con:

Anticorpi anti nucleo neuronali-1

Anti-cellule Purkinje

Anti-cellule Purkinje(citoplasmatici)

Anti-cellule Purkinje

Anti-neuronal nuclear antibody-2

Antigeni neuronali citoplasmatici

Nervi periferici

Anticorpo anti-nucleo nucleari-3

Sintomi

Neuropatia sensitiva, encefalopatia emieloneuropatia, disturbi della motilitàgastrointestinale

Atassia cerebellare, neuropatiasensitiva e motoria

Segni e sintomi neurologici quanto maivari:– encefalite limbica,– atassia cerebellare,– miastenia di Eaton Lambert,– neuropatia autonomica,– neuropatia motoria

Atassia cerebellare subacuta

Opsoclono

Encefalo-mielo-radicolonevriti

Neuropatia periferica (collapsinresponse-mediator protein-5 antibody)

Neuropatia, atassia, encefalopatia

sonici (prednisone, prelone), ma ancheACTH.Si utilizzano anche chemioterapici come laciclofosfamide.

Si è dimostrato efficace anche il ricorso allariabilitazione vestibolare, alla terapia riabi-

litativa classica neurologica da svolgeresoprattutto in acqua, in quanto riduce nel


paziente il fastidioso effetto prodotto dallacondizione atassica. In acqua, infatti, ilpaziente atassico prova e sperimenta unapiacevole sensazione di “libertà” di movi-mento, impossibile in presenza di gravità.

Bibliografia

- Albert ML, Austin LM, Darnell RB. Detectionand treatment of activated Tcells in the cerebro-spinal fluid of patients with paraneoplastic dege-neraition. Ann Neurol 2000;47:9-17.

- Antoine JC, Mosnier JF, Absi I, et al. Anti-CV2 anti-bodies react with antigens of peripheral nerve(ULIP proteins) and are associated with peripheralneuropathy in patients with paraneoplastic neu-

rological disorders. Neurology 1999;52(Suppl2):A282 (abstr).

- Chan KH, Vernino S, Lennon VA. ANNA-3 anti-neu-ronal nuclear antibody: marker of lung cancer-rela-ted autoimmunity. Ann Neurol 2001;50:301-11.

- Dalmau J, Graus F, Rosenblum MK, Posner JB.Anti-Hu associated paraneoplstic encephalomye-litis/sensory neuropathy: a clinical study of 71patients. Medicine 1992;71:59-72.

- Dropcho EJ. Anti-amphiphysin antibodies withsmall cell lung carcinoma and paraneoplasticencephalomyelitis. Ann Neurol 1996; 39:659-67.

- Greenlee JE. Cytotoxic T Cells in ParaneoplasticCerebellar Degeneration. Ann Neurol 2000; 47:4-5

- Pellecchia and others. Cerebellar ataxia associa-ted with subclinical celiac disease responding togluten-free diet. Neurology 1999;53: 1606-7.

- Rosenfeld MR and others. Molecular and clinicaldiversity in paraneoplastic immunity to Ma pro-teins. Ann Neurol 2001;50:339-48.

- Trotter JL, Hendlin BA, Osterland CK. Cerebelardegeneration with Hodgkin disease: an immuno-logical study. Arch Neurol 1976;33: 660-1.

- Vernon S, Lenon VA. New Purkinje Cell antibody(PCA-2): marker of lung cancer-related neurologi-cal autoimmunity. Ann Neurol 2000;47:297-305.

Figura 6. Ecografia mammaria di paziente affetta dasindrome paraneoplastica, che documenta una for-mazione ipoecogena di 16 mm di diametro, dopoagoaspirato rivelatosi Ca mammario.

A

B

Figura 7. Anticorpi anti-Yo presenti nel citoplasma dicellule cerebellari del Purkinje.

A B

La sindrome di Gilles de La Tourette, chedeve il suo nome al neuropsichiatra fran-cese Georges Albert Edouard Brutus Gillesde la Tourette (1857-1904), è un disordinecronico neuropsichiatrico caratterizzato danumerosi tic. Questi ultimi hanno caratteri-stiche oramai ben definite; sono improvvisi,rapidi, intermittenti ma soprattutto vengonodistinti in tic motori e vocali involontari esemivolontari.I tic hanno di solito, nel corso naturale dellamalattia, un andamento dapprima crescentee gradualmente decrescente.La sindrome, oltre che dai tic, è rappresen-tata caratteristicamente da disturbi del com-portamento, come il disturbo comporta-mentale ossessivo-compulsivo. In molti casi,il disordine è autolimitante o può esseretrattato con terapia medica o terapia com-portamentale. In una piccola percentuale, isintomi sono intrattabili con tutti i tratta-menti conservativi.Sono stati descritti contemporaneamentesegni di disturbi ossessivo-compulsivi, defi-cit dell’attenzione e disturbi vari dell’ap-prendimento.È evidente ormai la componente geneticanella eziologia della sindrome. Sono statianche implicati in molti casi meccanismiautoimmuni.I tic, i segni patognomonici della sindrome,sono improvvisi, di breve durata, stereoti-pati. Si può andare dalle semplici vocaliz-zazioni (come grugnire o sniffare) fino amovimenti di singoli gruppi muscolari ripe-

tuti. In alternativa, si possono riscontraretic di più complessa natura, comprendendoparole (coprolalia) o movimenti clonici.Considerata fino a qualche anno fa una raraevenienza, la sindrome di Gilles de La Tou-rette è attualmente inquadrata come disor-dine relativamente più frequente. È stata sti-mata una prevalenza, a livello mondiale, di4-5 per 10000. Studi recentissimi invecehanno riportato prevalenze sicuramentemaggiori. Studi condotti su una popolazionescolastica del Regno Unito hanno rivelatoun’incidenza variabile da 13 a 157 casi per1000 soggetti compresi in un range di etàche va dai 13 ai 14 anni. Si può dunqueaffermare che ci sia una estrema variabilitànel riportare la prevalenza della malattia,probabilmente in relazione al tipo di affe-zione (variante più o meno grave), all’etàd’insorgenza e alle caratteristiche clinicheconcomitanti.

EziopatogenesiMolteplici sistemi neurochimici sono statiimplicati nella genesi sindromica da evi-denze farmacologiche e metaboliche.L’evidenza più convincente per il coinvolgi-

mento del sistema dopaminergico (Figura 1)viene dalla drammatica risposta all’aloperi-dolo e ad altri neurolettici quali la pimozide,la flupenazina e il penfluridolo, tanto quantole esacerbazioni della sintomatologia pro-

LA SINDROME DI GILLES DE LA TOURETTE:UNA PATOLOGIA COMPLESSAAspetti critici di diagnosi differenzialee approccio terapeuticoLeonardo Manzari

Centro per la riabilitazione vestibolare - Cassino (FR)E-mail: [email protected]



Cenni storici

La storia della sindrome inizia nel 1884,allorquando Gilles de La Tourette, studiosodi neuropsichiatria alla Salpêtrière, notoistituto di ricerca transalpino, sostenutodal suo mentore Charcot, descrisse novepazienti che erano affetti da tic compulsivi.Uno di questi pazienti fu la Marchesa deDampierre, il cui caso era stato comunquedescritto in precedenza da Itard. Questadonna aristocratica visse come una“reclusa”; e gli osservatori giornalisticidella stampa parigina dell’epoca nedescrissero la malattia nella maniera piùcolorita. Il disturbo motorio multiplo chequesta famosa paziente presentava ebbeinizio all’età di sette anni e durò per tuttala sua esistenza, fino agli ottanta anni, conuna risoluzione della sintomatologia sol-tanto nell’anno in cui ella visitò la Svizzerae si sposò…Charcot era assolutamente favorevole chela malattia dovesse denominarsi con l’e-ponimo “Gilles de la Tourette”.Comunque per circa sessant’anni la lette-ratura medico-scientifica tacque, in Georges Albert Edouard Brutus Gilles de la

Tourette (1857-1904).

Il dottor Gilles de La Tourette in una foto ricordocon i colleghi neurologi del gruppo di lavoroall’ospedale parigino della Salpêtrière.

Una lezione del Professor Charcot allaSalpêtrière (adattatato da un dipinto di AndréBrouillet). Tra i numerosi allievi, anche Gilles deLa Tourette ascolta la presentazione di un celebrecaso di atassia cerebellare.

La sindrome di Gilles de La Tourette: una patologia complessa 17

maniera forse colpevole, sulla patologiadei tic multipli. La sindrome sembravaessere scomparsa, così come l’interesseper la stessa. Fino a quando, nel 1978, Sha-piro et al. pubblicano una monografia sul-l’argomento. A questo punto, la comunitàscientifica “benedice” l’ingresso di unanuova specifica entità clinica, tuttaviarestano notevoli controversie in merito allecaratteristiche sindromiche.

Si ritiene che diverse famose figure stori-che siano state affette dalla malattia, traqueste il Principe di Condè, un membrodella famiglia reale francese, nonché ilfamoso Dr. Samuel Johnson, storicoinglese. Molti autori sono convinti cheanche Wolfgang Amadeus Mozart (1756-1791) fosse affetto dalla sindrome e que-sto spiegherebbe il suo linguaggio scurrilee il suo amore per le parole senza senso.Gilles de la Tourette era un individuo dienorme talento e straordinariamenteattivo.Scrisse libri, articoli di ricerca clinica, comu-nicazioni per giornali specialistici di psi-

chiatria e neurologia, ma era anche moltoversatile ed amava scrivere di altri soggetti.Fu un socio fondatore della Nouvelle Ico-nographie de la Salpêtrière, rivista scien-tifica della nota fondazione neurologicatransalpina.Quando era ormai un medico affermatovenne ferito quasi mortalmente da una gio-vane donna paranoie, che aveva trascorsoun periodo piuttosto lungo confinata in unospedale psichiatrico, e che egli aveva poicurata e sottoposta ad ipnosi per ben trevolte.Il ferimento, assieme alla morte del gio-vane figlio e a quella del maestro Charcot,probabilmente “confinarono” il neurologoin una profonda depressione. Infine, eglicadde in un grave stato psicotico, moltoprobabilmente determinato dalla sifilide.

Frontespizio della “Nouvelle Iconographie de laSalpêtrière”, rivista scientifica dell’omonimoistituto di ricerca neurologica.

Il tentativo di omicidio del dottor Gilles de laTourette da parte di una paziente delusa.


dotte da farmaci stimolanti. Il reperto dellariduzione dei livelli di dopamina nel liquidocefalorachidiano hanno condotto i ricercatoria ritenere che la sindrome di Gilles de la Tou-rette risulti da una ipersensitività dei recettoridopaminergici postsinaptici.Di contro, anche il riscontro di ridotti livellimetabolici della serotonina nel liquor hasuggerito l’ipotesi di un coinvolgimento del

sistema serotoninergico (Figura 2).

Figura 1. Principali aree cerebrali di innervazione dopa-minergica.

Figura 2. Principali aree cerebrali di innervazione sero-toninergica.

Figura 3. Il diagramma mostra i principali circuiti neigangli della base: eccitatorio (rosso) soprattutto pervia glutamergica; e inibitorio (blu) soprattutto per viaGABAergica. Una importante proiezione (magenta)esiste tra il corpo striato e i neuroni che produconodopamina nella pars compacta della substantia nigra.

Il ruolo del sistema colinergico invece è“chiuso” da contraddittorie evidenze clini-che. L’incremento della funzione colinergicadall’uso di fisostigmina è stato associato siacon l’incremento che con la remissione dellasintomatologia sindromica. Elevati livelli dicolina nelle cellule ematiche della linearossa sono stati rinvenuti in pazienti affettida sindrome tourettiana e nel sangue deiloro congiunti, ma il significato di questoreperto non è ancora chiaro.Studi sul sistema GABAergico suggerisconoche questo deve essere implicato nel mec-canismo sindromico. Le strette relazioni cheesistono tra il sistema GABA e quello dopa-minergico supportano le possibilità di unacorrelazione (Figure 3 e 4). La risposta al clo-nazepam (un agente GABA-ergico) è statopositivo in molti casi. Per contro altri far-

Area tegmentariaventrale

Substantia nigra

Striato

Lobo frontale

SISTEMA DOPAMINERGICO

Midollo spinale

CervellettoNucleo del rafe

Lobo temporale

Talamo

Gangli della base

Corteccia cerebrale

SISTEMA SEROTONINERGICO

Legenda:

CTX = cortex; THAL = thalamus; STR = striatum;Gpe = globus pallidus (esterno); Gpi = globus palli-dus (interno); STh = subthalamic nucleus; SNr = sub-stantia nigra pars reticulata


Figura 4. Diagramma dei circuiti nei gangli della base.

La principale porta di ingresso dei gangli della base è il neostriato, che riceve fibre da tutta la corteccia cerebrale e dainuclei intralaminari del talamo.La principale uscita dai gangli della base è dal segmento interno del globus pallidus e dalla pars reticulata della sub-stantia nigra verso i nucleo ventrale anteriore e ventrale laterale del talamo (VA e VL), che a loro volta proiettano allacorteccia premotoria, all’area motoria supplementare e alla corteccia prefrontale. Inoltre, una proiezione al tronco dell’encefalo, specialmente al nucleo peduncolo-pontino, è coinvolta nella locomozioneed una proiezione al collicolo superiore è coinvolta nei movimenti oculari.

maci GABAergici quali il diazepam nonhanno fornito risposte degne di nota.Molti lavori scientifici hanno fatto luce sul-l’attività del sistema noradrenergico, chesembra essere implicato in qualche modonella genesi sindromica, dal momento chela clonidina, un farmaco che inibisce la fun-zione noradrenergica attraverso la stimo-lazione di un autorecettore, può incre-mentare i sintomi motori e foniatrici. Ilcoinvolgimento noradrenergico è statoanche suggerito dall’esacerbazione del cor-

teo sindromico da parte dello stress e del-l’ansia.

Coinvolgimento dinetwork neurali complessiL’utilizzo di tecniche di neuroradiologiacome la tomografia ad emissione di posi-troni (PET) ha senz’altro fornito nuove indi-cazioni sui correlati anatomo-funzionali in

vivo ed ha identificato il ruolo svolto danumerose aree cerebrali nel determinismodella malattia.

È evidente che la sindrome di Gilles de laTourette abbia una notevole “somi-glianza” nel proprio determinismo conquanto accade nelle patologie vestibolari,dove estesi network neurali sia perifericiche centrali vengono coinvolti.

E, come per le patologie vestibolari, i cor-relati anatomo-patologici dei sintomi dellasindrome non sono tuttora ancora del tuttoben definiti.

Lesioni organiche a carico dei gangli dellabase (Figura 5) causano vari disturbi delmovimento come la corea di Huntington, ildisturbo ossessivo-compulsivo, il deficit diattenzione/iperattività. La sindrome di Gil-les de La Tourette sembra che abbia, dalpunto di vista organico, origine a questolivello.Oltre ai sistemi di neurotrasmissione i cor-relati anatomici, come su detto, sono statimeglio definiti grazie all’ausilio della radio-logia. È stata così suggerita una disfunzionedei gangli della base dall’evidenza clinicaradiologica di soggetti che presentino un’al-terazione motoria multipla diagnosticata


Figura 5. Principali circuiti cortico-striato-corticali e intra-striatali dei gangli della base. Il diagramma esempli-fica la complessità del network neurale coinvolto nella funzione motoria.

Mod. da “Fondamenti delle Neuroscienze e del Comportamento”. Casa Editrice Ambrosiana, 1999


come malattia di Gilles de la Tourette.Pazienti che abbiano avuto una lesione diqueste strutture neurologiche presentano,infatti, la comparsa di tic motori, ma la com-parsa dei tic è descritta anche in soggettiche abbiano avuto una intossicazione damonossido di carbonio e in pazienti che pre-sentino encefalite letargica.Il sistema dopaminergico è stato implicatonella sindrome tourettiana, dal momentoche la somministrazione di farmaci dopa-minergici può indurre tic; oppure l’interru-zione del circuito di neurotrasmissionedopaminergico arresta il corteo sintomato-logico.Gli studi di neuroradiologia in vivo e quellianatomici post-mortem di soggetti affettida sindrome tourettiana hanno tuttaviaposto in grande risalto il ruolo della fun-zione dopaminergica nella neurotrasmis-sione pre- e postsinaptica nei gangli dellabase. Tuttavia, si ritiene che un numero con-siderevole di altre regioni cerebrali possanoessere chiamate in gioco per la genesi dellasindrome.L’evidenza radiologica con risonanzamagnetica (RMN) più evidente è quella diuna dimostrata anormalità volumetrica conperdita della normale asimmetria struttu-rale dei gangli della base.È stato anche suggerito un possibile ruolodel cingolo anteriore e del mesencefalonella genesi dei tic motori.La tomografia computerizzata ad emissionedi fotoni singoli (SPECT) in condizioni diesame basale ha evidenziato una variabilitàdi risposte nei soggetti affetti dalla malat-tia, con aumento e diminuzione dell’attivitàneurale in regioni come il corpo striato e iltalamo, nonché nella corteccia premotoria,sensoriale e motoria e in quella paralimbica.Studi più recenti di RMN funzionale hannomesso in luce anche il ruolo del globus pal-lidus ventrale, del putamen, del lobo tem-porale laterale, dell’occipitale inferiore edella testa del nucleo caudato.Certo è che la genesi della sindrome vede

coinvolto un network neurale piuttosto

complesso, nel quale devono trovare un

ruolo anche la funzione cerebellare e quella

cognitiva.

Dunque, l’attività autonoma e non coor-dinata di questo network neurale può con-tribuire probabilmente alla genesidell’“involontaria” e irrefrenabile urgenzacompulsiva che accompagna i tic motori.I tic sarebbero la manifestazione di unostato paradosso coinvolgente regionicerebrali importanti per gli aspetti moti-vazionali del comportamento, e normal-mente associate con l’aspetto soggettivodella volontarietà di dare inizio ad un’a-zione, sottratte al controllo volontario delpaziente.

Questo suggerisce che la fisiopatologia dellasindrome di Gilles de La Tourette consisteprevalentemente nell’associazione di modi-fiche comportamentali associate con lesionie attivazione della regione frontale medianae queste recenti conclusioni scientifichelasciano intravedere un futuro nuovo per glistudi su questa patologia neuropsichiatrica.

Caratteristiche cliniche La sindrome è caratterizzata da tic, movi-menti involontari, veloci, ripetuti e stereo-tipati di diversi gruppi muscolari. Questidisordini di tipo muscolare sono divisi gene-ralmente in categorie caratterizzate dall’etàdi insorgenza, dalla durata della sintoma-tologia e dalla concomitanza di tic vocalicon tic motori.Alla fine si possono definire tre tipi divarianti cliniche : 1. Disordini muscolari (tic) di tipo transito-

rio

2. Disordini muscolari (tic) di tipo cronico

3. Disordini muscolari (tic) multipli cronici

Il primo gruppo esordisce frequentementedurante gli anni scolastici o più precoce-

mente ed i disordini possono interessarefino al 15% di tutti i bambini.

La sintomatologia può classicamente inte-ressare l’occhio, soprattutto la muscola-tura palpebrale, ma anche la muscolaturaestrinseca oculare, fino al vero e propriostrabismo. Questo è di fondamentaleimportanza per l’otoneurologo cheapprocci a pazienti con disturbi dell’e-

quilibrio perché i movimenti ocularidevono essere differenziati dal nistagmo.

I disordini muscolari comprendono altresìla muscolatura del naso e del massiccio fac-ciale. I soggetti affetti dalla sindrome tou-rettiana contraggono la muscolatura delvolto aritmicamente, si producono in smor-fie e contorcimenti del viso. Le vocalizza-zioni transitorie sono meno comuni ed inclu-dono vari rumori di tipo gutturale e\o buc-cali. Nell’infanzia i tic vocali possono esserebizzarri, come la leccatura del palmo dellemani o il toccarsi ripetutamente i genitali.La malattia in questa fase può essere di piùo meno lunga durata, può andare da alcunesettimane a mesi, ma nello stesso tempopuò non essere associata a problemi spe-cifici dell’apprendimento o del comporta-mento. I sintomi tendono ad accentuarsicon l’affaticamento fisico in concomitanzao meno di eccitamento psicomotorio. L’in-cidenza della malattia in questa fase è 3,4volte maggiore nel sesso maschile rispettoa quello femminile.Il secondo gruppo è differenziato dal primoperché i sintomi sono di lunga durata e per-sistono per lungo periodo sostanzialmenteimmodificati. In questo gruppo sono inte-ressati gli stessi gruppi muscolari del primogruppo.Il terzo gruppo, quello dei tic multipli cro-nici, comprende individui che presentanomovimenti disordinati e ripetitivi di piùdistretti motori. Non è sicuramente opera-zione facile classificare tutti i gruppi di ticmotori che interessano questi soggetti.In sostanz, però, i soggetti affetti dalla sin-

drome di Gilles de la Tourette non sonofacilmente classificabili in ciascuna dellecategorie elencate.

Diagnosi differenzialeA tutt’oggi, la difficoltà principale che siincontra nella diagnosi è quella di differen-ziare la sindrome da altri disturbi della sferaneuropsichiatrica, quali la schizofrenia, ildisturbo ossessivo-compulsivo, la Corea diSydenham, l’epilessia o abitudini nervosesemplici.Può essere particolarmente com-plicato, infatti, distinguere bambini condisordini di iperattività associati a deficitattentivi (ADHD) da soggetti che presentinosemplicemente, o in associazione, la sin-drome tourettiana.Sono descritti, infatti, pazienti tourettianiche presentano disturbi dell’attenzione oltre-ché disturbi di iperattività.I tourettiani presentano i parossismi motoria poussées recidivanti non associando per-dita di coscienza. Un elettroencefalogramma(EEG), può essere d’ausilio nelle diagnosidifferenziali (d.d.).Si deve rilevare tuttavia che molti pazienticon corredo sindromico dei tic motori pos-sono essere predisposti poi all’esordio dialtre patologie neuropsichiatriche. È infattipossibile che la “ferita” del sistema nervosocentrale (SNC) lo renda piuttosto vulnera-bile all’insorgenza di altre patologie, speciese esista una concomitante predisposizionegenetica. Bambini autistici o soggetti conritardo mentale possono presentare l’interagamma sintomatologia dei soggetti con sin-drome tourettianaI pazienti più anziani che presentano il cor-redo sindromico devono essere differenziatida soggetti che presentino: malattia di Wil-son, discinesie tardive, sindrome del Meige,abuso di anfetamine e stereotipie schizo-freniche e\o psicotiche. Possono essere d’ausilio nell’indagine unabuona raccolta anamnestica ma anche gliesami ematochimici.



La sindrome è diagnosticativa (in accordocon il DSM IV) quando il paziente pre-senta:• Tic motori variabili in intensità ed inte-

ressamento distrettuale• Tic vocali e/o sonori• Tic ideici (idee ripetitive con l’impulso

di realizzare ovvero l’incubo di realiz-zare taluni comportamenti immotivati)

Tuttavia, resta alto il rischio di una over-diagnosi o di un sovra-trattamento, dalmomento che tutti i bambini, soprattuttoquelli in età scolastica che presentino ticmotori associati a tic foniatrici almeno daun anno, potenzialmente sono diagnosti-cabili come affetti dalla malattia dei ticmotori.

Sintomatologia

I sintomi, dunque, della sindrome sono clas-sicamente caratterizzati dalle manifestazionivocali (tic) e da quelle motorie (tic motori).I tic motori semplici sono veloci, a rapidainsorgenza ma non particolarmente signifi-

cativi (Figura 6). Possono essere tuttaviadisabilitanti in alcune forme ma anche dolo-rosi (scroscio mandibolare fino alla lussa-zione ). Sono facilmente distinguibili dallefascicolazioni rapide della palpebra e del lab-bro e, qualora i movimenti interessasserol’occhio e in particolar modo la muscolaturaestrinseca oculare, essi devono esseredistinti dal nistagmo, in special modo dalleforme di opsoclono e di see-saw nystagmus.I tic motori complessi invece sono sintomiad insorgenza e persistenza più lenta. Inte-ressano più distretti muscolari e sostan-zialmente più parti del corpo: ad esempio,la roteazione ritmica del capo, l’applaudirecontinuo, la tensione ritmica dei muscoli delcollo o delle braccia, la gestualità ripetitivao le movenze oscene ripetute. Ad un datoistante, nel corso del movimento, si inseri-sce un momento di rottura dello stesso,detto “costrizione”, che sembra bloccare ilcarattere organizzato e ritualistico delleazioni. Interviene allora per il soggetto unainsopprimibile necessità di ripetere la stessaazione un numero sempre maggiore di volte(ad esempio, allungare verso l’esterno unbraccio dieci volte prima di scrivere, oppuredopo essersi alzato da una sedia riposizio-

Figura 6. Dalla “Nouvelle Iconographie de la Sapêtrière”: documentazione fotografica di una sequenza di ticmotori multipli del volto in una paziente del dottor Gilles de La Tourette.

narla più volte sotto il tavolo). Questagestualità ritmica non fa altro comunqueche accrescere il disagio del paziente, cheè consapevole della sua azione. I tic motoricomplessi possono notevolmente alteraree ritardare il comportamento e l’apprendi-mento, per cui il ritardo scolastico è lanorma in questi soggetti. Il piccolo pazienteallorquando deve eseguire un compito, èportato a mettere in atto tutta una serie dicomportamenti auto-distruttivi, quali bat-tere il capo, colpirsi l’occhio, mordersi il lab-bro etc.Il tic vocale invece si può assimilare comeestensione e rottura ad uno spettro similea quello motorio. Con il tic vocale semplice, i pazienti emet-tono suoni o rumori linguisticamente insi-gnificanti come il sibilo, la tosse o il gru-gnire ritmico. Il tic vocale complesso è caratterizzato daparole o frasi stereotipate come ad esem-pio “ma, ma…” “veloce, veloce...” etc.I sintomi vocali possono essere caratteriz-zati anche da disturbi della fluenza verbale,tanto che si può arrivare anche ad una bal-buzie vera e propria o ad altre irregolaritàdel discorso.I pazienti possono alterare improvvisamenteil volume di un discorso, dare risalto parti-colare ad una parole oppure omettere unaccento.Il sintomo vocale più complesso e piùsocialmente disabilitante è la coprolalia, l’e-spressione esplosiva di parole ripugnanti o“sporche” o di dichiarazioni sessuali aggres-sive e molto elaborate dal punto di vistasemantico. Mentre la coprolalia si presentasoltanto in una minoranza dei pazienti affettidalla sindrome tourettiana (dal 5 al 40%, aseconda delle scuole o degli autori) rimaneil sintomo caratterizzante la sindrome. Edin effetti si dovrebbe in sede di diagnosidare maggior risalto anche a tutta la seriedi sintomi precedentemente descritta.I tourettiani hanno la tendenza ad imitarequello che hanno appena visto (ecoprassia),sentito (ecolalia) o detto (pallilalia).

TerapiaLa terapia e le scelte terapeutiche devonoprendere in considerazione il grado di malat-tia e l’età del paziente. Quando si tratta unbambino, l’enfasi primaria deve essere postaall’aiuto terapeutico da fornire al giovanepaziente per consentirgli di raggiungere stan-dard di vita qualitativamente significativi:essere attivo e presente durante le proprieattività scolastiche, non avere problemi nellerelazioni interpersonali, ma soprattuttomigliorare le relazioni interpersonali, sia inambito familiare che fuori dallo stesso.Esistono diversi livelli di terapia. Accantoad una terapia di monitoraggio e osserva-zione della sintomatologia, nonché ad unatteggiamento di “prendersi cura” del tou-rettiano mediante terapia di sostegno psi-cologica, la classica terapia farmacologicasi basa sul supporto di diverse classi di far-maci e presidi farmaceutici. Il trattamento farmacologico è l’unico cherisulta essere efficace nella terapia deidisturbi motori semplici e di quelli com-plessi, come recentemente riferito dall’As-sociazione dell’Ohio della Sindrome. In ognicaso il 70% di tutti i pazienti racconta didiversi trattamenti farmacologici.Il farmaco di scelta è l’aloperidolo; viene uti-lizzato anche la pimozide. Le fenotiazine, inspecial modo la flufenazina, assieme ad altrineurolettici trovano uno spazio applicativo.Si utilizza anche la clonidina, un compostoimidazolico con attività agonista alfa-adre-nergica.Nei casi con sintomi ossessivo-compulsivisi possono associare farmaci quali la fluoxe-tina e\o la clomipramina. È riportato in let-teratura anche l’utilizzo di clonazepam conbenefici soprattutto nei pazienti che pre-sentino una sintomatologia più lieve.

Bibliografia (Cenni storici)– Delahayre et Crosnier. Etudes cliniques et physio-

logiques sur la marche. Ed. Paris, 1886.



– La maladie des tic convulsifs. La semaine médi-cale 1899;19:153-6.

– Leçons de clinique thérapeutique sur les maladiesdu système nerveux. Paris, 1898.

– Lees AJ. Georges Gilles de la Tourette: The ManAnd His Times. Revue neurologique, Paris,1986;142,11: 808-16.

– Les actualitées médicales. Formes cliniques et trai-tement des myélites syphilitiques. Paris, 1899.

– Les états neurastheniques. Paris, 1898.

– L’hypnotisme et les états analogues au point devue médico-légal. Paris, 1887; 1889 2me edition.

– McHenry LC. Samuel Johnson’s tic and gesticula-tions. Journal of Historical Medicine and AlliedSciences 1967;22:152-68.

– Rapley R. A Case of Witchcraft : The Trial of UrbainGrandier. McGill Queens University Press. 296pages. 1999.

– Traité clinique et thérapeutique de l’hystérie d’a-près l’enseignement de la Salpêtrière. Paris, 1891.

Letture consigliate

– Baxter et al. Cerebral glucose Metabolism inChildhood-onset Obsessive Compulsive disorder.Revisualization During Pharmacotherapy. Arch GenPsychiatry 1992;49:690-4.

– Castrogiovanni P, Lucarelli L (Eds). Il cervellettodalle funzioni cognitive alla psicopatologia. SEE-Firenze, 2000.

– Cohen DJ, Bruun RD, Leckman JF. Tourettès Syn-drome and Tic Disorders: Clinical Understandingand Treatment. New York: John Wiley & Sons,1988.

– Cohen DJ, Leckman JF, Towbin KE. Tic Disorders.In: Treatments of Psychiatric Disorders: A TaskForce Report of the American Psychiatric Asso-ciation. T.B. Karasu (ed). Washington, D.C.: Ame-

rican Psychiatric Association Press, pp. 683-711.1989.

– Cohen DJ, Towbin KE, Leckman JF. Tourette’s Syn-drome: A Model Developmental NeuropsychiatricDisorder. Paris: Presse Universitaire de France.1989.

– Friedhoff AJ, Chase TN (Eds). Gilles de la TouretteSyndrome. Advances in Neurology, Vol. 35, NewYork: Raven Press, 1982.

– Hornse H, Banerjee S, Zeitlin H, Robertson M. Theprevalence of Tourette syndrome in 13-14-year-olds in mainstream schools. J Child Psychol Psy-chiatry 2001;42:1035-9.

– Kurlan R, Caine E. Current Pharmacology of Tou-rette Syndrome. Bayside, New York: Tourette Syn-drome Association. 1988.

– Lurija AR Come lavora il cervello. Bologna: IlMulino, 1977.

– Mini-Conference on Tourette syndrome and asso-ciated behaviours. Bayside, New York: TouretteSyndrome Association. 1989.

– Perfetti C, Pieroni A. Cervelletto e processi cogni-tivi: implicazioni riabilitative. Biblioteca AR Lurida.

– Riederer F, Stamenkovic M, Schindler SD, KasperS. [Tourettès syndrome-a review]. Nervenarzt2002;73:805- 19.

– Safena S., Brody AL. Neuroimaging and Frontal-Subcortical Circuitary in Obsessive-CompulsiveDisoder. Br J Psychiatry Suppl 1998;35:26-37.

– Shapiro A, Shapiro E, Bruun RD, Sweet RD. Gillesde la Tourettès Syndrome. New York: Raven Press.1978.

– Shapiro A., Shapiro E, Young JG, Feinberg TE.Second Edition Gilles de la Tourette Syndrome,New York: Raven Press. 1988.

– Stefl ME. Mental Health Needs Associated withTourette Syndrome. American Journal of PublicHealth 1984;74:1310-3.

PROPOSTE DI LETTURA

Selezione di abstracts su temi di attualità scientificadi interesse otoneurologico


OTONEUROLOGIA 2000 suggerisce in questa rubricala lettura di articoli recenti che possono rappresen-tare un motivo di proficua riflessione, dato l’argo-mento o la provenienza da Paesi con cui sono minorii rapporti culturali nel nostro ambito.

Andras F: Dizziness -Vertigo: warning symptoms in

vertebrobasilar ischemia. Ideggyogy Sz. 2004 Nov

20;57(11-12):365-76.

Fovarosi Szent Istvan Korhaz, [email protected]

Dizziness e vertigini, come la cefalea, sono i sintomipiù comuni riferiti dai pazienti al medico. A differenzadella cefalea, che può essere primitiva o secondaria,le dizziness e le vertigini non rappresentano un’entitànosologica ma piuttosto un sintomo comune a variepatologie neurologiche. Per la diagnosi differenzialeè necessario un approccio multidisciplinare, poiché idisturbi vestibolari, neurologici e psichiatrici possonoconcorrere allo sviluppo dei sintomi, finendo ancheper sovrapporsi. Nelle vasculopatie del sistema ver-tebro-basilare, le vertigini sono un importante cam-panello d’allarme per garantire una diagnosi correttae precoce. Davanti a disturbi dell’equilibrio è neces-sario non sottovalutare il problema e nel caso deidisturbi ischemici vertebro-basilari acuti sono fonda-mentali, per cercare di ottenere una guarigione, la tera-pia trombolitica e gli accertamenti neuroradiologici.Altrettanto fondamentale e obbligatoria è la preven-zione farmacologica degli eventi vascolari ricorrenti.Parole Chiave: Dizziness - Vertigo - Vascular disease -Neurological disorders - Vestibular disorders - Recur-rent vascular events

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Liu LH, Chen CC, Chang MH: Clinical findings of intra-

cranial vertebral artery disease using magnetic reso-

nance angiography. Acta Neurol Taiwan. 2004

Sep;13(3):120-5.

Section of Neurology, Department of Internal Medi-cine, Taichung Veterans General Hospital, Taichung,Taiwan.

Le lesioni dell’arteria vertebrale presentano unavarietà di quadri clinici. Mediante l’angio-Risonanza

Magnetica (MRA) sono state studiate le patologiedell’arteria vertebrale intracranica (ICVA) e sono stativalutati i fattori di rischio, i sintomi, i segni clinici ei sintomi in 35 pazienti con patologie dell’ICVA (3occlusioni bilaterali e 9 monolaterali; 6 stenosi bila-terali e17 monolaterali). La porzione in cui sono statepiù spesso riscontrate lesioni mono- o bilaterali èquella distale, dopo l’origine dell’arteria cerebellarepostero-inferiore (PICA), specialmente vicino allagiunzione vertebrobasilare. È stata riscontrata unapatologia anche a carico dell’arteria basilare nel28,6% dei pazienti. La maggior parte delle lesionidell’ICVA era associata ad una patologia anche del-l’arteria carotide interna (48,8%). I fattori di rischiopiù comunemente riscontrati sono stati l’iperten-sione (71%), il diabete mellito (34%), la dislipidemia(31%), il fumo (29%) e le coronaropatie (23%).Diciotto pazienti (51,4%) avevano avuto solo attac-chi ischemici transitori (TIA), 10 pazienti (28,6%) ave-vano avuto dei TIA prima di uno stroke, e 5 pazienti(14,3%) avevano avuto uno stroke senza TIA. Lamaggior parte dei pazienti (80%) con TIA, associatio meno a stroke, avevano avuto episodi multipli.Vertigini o dizziness, atassia, astenia agli arti e alte-razioni della marcia erano stati i sintomi più comuni.Ad un follow-up di 6 mesi il 66,7% dei pazienti nonaveva più sintomi o li aveva talmente modesti danon provocare disabilità, fatta eccezione per quellicon occlusione bilaterale dell’ICVA.Parole Chiave: Vascular disease - ICVA - TIA - Vertigo -Dizziness - Ataxia

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Ishikawa T, Nagayama M, Iida M, Shinohara Y: Bul-

bovascular compression by megadolichobasilar artery

manifested as neurogenic and refractory hyperten-

sion. Rinsho Shinkeigaku. 2004 Jun;44(6):359-64.

Department of Neurology, Tokai University School ofMedicine.

Un uomo di 37 anni, con ipertensione giovanile erefrattaria alla terapia, è giunto all’osservazione ospe-daliera per una ipoacusia sinistra progressiva, verti-gini e dizziness. L’esame neurologico metteva in evi-denza un’iperreflessia tendinea, un’ipoacusia sini-stra ed una disfunzione vestibolare. La MRI e l’an-giografia cerebrale permettevano di evidenziare

Proposte di lettura 27

un’arteria megadolicobasilare (MDBA). Veniva inol-tre evidenziata una notevole compressione del troncocon deformazione della porzione rostrale-ventro-late-rale sinistra (RVLM) ad opera di una dolicoectasiadell’arteria vertebrale destra. In letteratura la com-pressione bulbovascolare è stata riferita in 4 su 9pazienti con MDBA (incluso il presente caso) in pre-senza di MRI del tronco. Tutti e 4 i pazienti soffrivanodi ipertensione, in almeno 3 casi di tipo giovanile erefrattario. Disturbi piramidali ipsilaterali (sindromedi Opalski) erano stati osservati in 3 casi. Conside-rando il recente concetto che il centro cardiovasco-lare può dirsi localizzato nel RVLM, l’ipertensionegiovanile refrattaria e la sindrome di Opalski nelnostro caso possono essere giustificati dalla com-pressione bulbovasculare ad opera della MDBA. Per-tanto, nei pazienti con MDBA, ipertensione e/o sin-drome di Opalski, è opportuno procedere ad uno stu-dio anche MR-cisternografico.Parole Chiave: Vascular disease - MDBA - Juvenilehypertension - Opalski syndrome - Hearing loss - Ver-tigo - Dizziness - Vestibular dysfunction

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Paksoy Y, Vatansev H, Seker M, Ustun ME, Buyuk-

mumcu M, Akpinar Z: Congenital morphological

abnormalities of the distal vertebral arteries

(CMADVA) and their relationship with vertigo and

dizziness. Med Sci Monit. 2004 Jul;10(7):CR316-23.

Ultra Goruntuleme Merkezi (Private Imaging Center),Konya, Turkey. [email protected]

Per valutare il ruolo delle anomalie morfologichecongenite del tratto distale delle arterie vertebrali(CMADVA) nella genesi delle vertigini, sono stati stu-diati mediante angio-MR (tecnica angioRM 3D TOF)768 pazienti che lamentavano dizziness e/o vertiginied un gruppo di controllo di 150 soggetti senza que-sti sintomi. In 88 dei 768 pazienti (11,5%) con verti-gini e/o dizziness è stata identificata una CMADVA,che è risultata l’unica spiegazione della sintomato-logia. Altrettanto è avvenuto in 4 (2,7%) dei 150 con-trolli. Sono stati riscontrati infarti lacunari del troncoin 8 pazienti dopo attacchi vertiginosi di lungadurata. Non sono emerse similitudini significativetra i controlli ed i vertiginosi quanto a CMADVA(p=0,0001). In conclusione, vertigini e dizziness asso-ciate ad anomalie morfologiche congenite del trattodistale delle arterie vertebrali sono un’entità cherichiede maggior attenzione. Il sistema vertebroba-silare di questi pazienti deve essere valutatomediante angioMR per prendere misure preventivesul rischio di ischemie del tronco e per chiariremeglio almeno l’eziologia dei disturbi dell’equilibrioin tali soggetti.

Parole Chiave: Vascular disease - Cerebral hypoper-fusion - Vertigo - Dizziness - Vertebrobasilar abnor-malities - CMADVA - MRA

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Iriarte J, Urrestarazu E, Alegre M, Artieda J, Viteri C:

Ictal asystolia in the differential diagnosis of dizzi-

ness. Neurologia. 2005 Jan;20(1):45-8.

Unidad de Epilepsia. Departamento de Neurologia.Clinica Universitaria de Navarra. Universidad deNavarra. Pamplona.

Spesso le crisi epilettiche sono accompagnate damodificazioni del ritmo cardiaco, abitualmente tran-sitorie e irrilevanti per il paziente. Il ritmo ritornabasale in pochi secondi o minuti. Viene riferito uncaso di un paziente con diagnosi pregressa di epi-lessia che presentava episodi di dizziness e presin-cope. Durante un rilevamento video-EEG, fu regi-strato uno di questi episodi: si trattava di una crisifocale associata ad asistolia. La crisi era pressochéasintomatica; solo quando si sviluppava l’asistolia(40 secondi dopo i segni EEG di crisi), il pazientelamentava dizziness. La normalizzazione era rapida,ma fu indicato l’uso di un pacemaker.

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Thomsen J, Sass K, Odkvist L, Arlinger S: Local over-

pressure treatment reduces vestibular symptoms in

patients with Meniere’s disease: a clinical, randomi-

zed, multicenter, double-blind, placebo-controlled

study.

Otol Neurotol. 2005 Jan;26(1):68-73.

Department of Otolaryngology/Head & Neck Surgery,Gentofte University Hospital, Hellerup, [email protected]

Viene valutata l’efficacia del dispositivo Meniett neltrattamento della Malattia di Ménière (MM). IlMeniett produce pressioni pulsanti nell’orecchiomedio attraverso un tubo di drenaggio transtimpa-nico alla frequenza di 6 Hz per 0.6 secondi. Dopoaver raggiunto il livello pressorio di 1.2 kPa, la pres-sione oscilla tra 0.4 e 1.2 kPa. Si ritiene che tale pres-sione raggiunga l’orecchio interno provocando unmovimento di fluidi in grado di ridurre l’idrope. Que-sto studio è randomizzato, multicentrico, a doppio-cieco, con controlli placebo e riguarda 40 pazienticon MM in fase attiva, secondo i criteri della Ameri-can Academy of Otolaryngology-Head and Neck Sur-gery. I pazienti hanno un’età compresa tra 20 e 65anni, con una storia di almeno 8 attacchi nell’ultimoanno. Dopo l’applicazione del drenaggio transtim-panico i pazienti potevano avere avuto crisi vertigi-

nose per 2 mesi prima di essere ammessi allo stu-dio. Sono state prese in considerazione la frequenzadelle vertigini, il profilo funzionale, la percezionesoggettiva delle vertigini (visual analogue scale),degli acufeni, della pressione endoauricolare e del-l’udito, oltre alla valutazione audiologica prima edopo il trattamento. Vi è stato un miglioramento fun-zionale statisticamente significativo nei pazienti trat-tati rispetto al gruppo con placebo (p=0.0014), e lavisual analogue scale relativa alle vertigini hamostrato una differenza meno rilevante (p=0.005).Si è notato un trend di riduzione della frequenzadelle crisi vertiginose che però non è significativo(p=0.090). Per gli altri parametri non sono emersedifferenze statisticamente significative tra i duegruppi. In conclusione, il trattamento pressorio localeè un nuovo tipo di terapia non invasiva né distrut-tiva, in grado di ridurre i sintomi vestibolari neipazienti con MM.Parole chiave: Ménière disease - Vertigo - Meniett -Ventilation tube

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Perez N, Boleas M, Martin E: Distortion Product Otoa-

coustic Emissions after Intratympanic Gentamicin

Therapy for Unilateral Meniere’s Disease. Audiol Neu-

rootol. 2005 Mar-Apr;10(2):69-78. Epub 2005 Jan 12.

Department of Otorhinolaryngology, University Hospi-tal and Medical School, University of Navarra, Pam-plona, Spain.

Il trattamento dei pazienti con Malattia di Ménière(MM) che non rispondono alla terapia convenzionalediviene complesso, soprattutto tenendo conto dellaperdita uditiva e delle crisi vertiginose. Spesso si

ricorre alla somministrazione intratimpanica di gen-tamicina, con diversi tipi di protocollo. È opportunocomprendere meglio come questo tipo di terapiainterferisca con la funzione uditiva. In questo studioprospettico viene valutato l’effetto del trattamentocon gentamicina transtimpanica sulla funzionecocleare dei pazienti con MM mediante le otoemis-sioni acustiche. Vengono esaminati 41 pazienti conMénière monolaterale, definita secondo i criteri dellaAmerican Academy of Otolaryngology-Head and NeckSurgery (1995), risultati refrattari al trattamentomedico per almeno 1 anno. La gentamicina è statainiettata alla concentrazione di 27 mg/ml, ad inter-valli settimanali sino ad ottenere una ipofunzionevestibolare nell’orecchio trattato. Prima del tratta-mento e 3 mesi dopo averlo terminato i pazienti sonostati sottoposti ad audiometria tonale e vocale convalutazione del pure tone average (0.5, 1, 2, and 3 kHz)e della discriminazione vocale. Nello stesso temposono state valutate le otoemissioni da prodotti didistorsione (DPOAE) in termini di presenza o assenza,ampliezza e soglia dell’emissione. Tre mesi dopo lafine del trattamento è stata osservata una perdita udi-tiva in 13 pazienti (31.7%) mentre in nessun caso si èrilevata una variazione significativa della soglia e/odell’ampiezza delle le otoemissioni acoustiche. Nonemergono correlazioni col quadro audiometrico, ilnumero di iniezioni richieste e l’esistenza di DPOAEprima del trattamento. Pertanto , in base ai rilieviaudiometrici e alle otoemissioni, il metodo terapeu-tico adottato per i pazienti con MM monolateraleribelle alla terapia può essere considerato a bassorischio, e quindi un metodo subablativo, per la fun-zione uditiva.Parole chiave: Ménière’s disease - DPOAE - Gen-tamycin - Intratympanic therapy.


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