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TITOLO

Controllo del dolore post-operatorio nel paziente pediatrico sottoposto ad intervento di adeno-tonsillectomia: due protocolli a confronto.

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RIASSUNTO ANALITICO

L’intervento di tonsillectomia con o senza adenoidectomia è uno

degli interventi più frequenti in età pediatrica.

Presso l’ Unità Operativa di Otorinolaringoiatria dell’Azienda

Ospedaliero-Universitaria di Pisa si stima che vengano eseguiti

circa 440 interventi all’anno.

Il dolore post-adenotonsillectomia in età pediatrica è un dolore

forte.

Rappresenta la principale causa di morbidità nel periodo post-

operatorio.

Da tale consapevolezza è nato il nostro studio,con cui abbiamo

voluto verificare e valutare statisticamente l’efficacia e la

sicurezza di due differenti modalità antalgiche intraoperatorie e

ottimizzare la gestione postoperatoria del dolore(pre-emptive

analgesia) al di là delle singole esperienze individuali.

Le due modalità analgesiche utilizzate differiscono sia per quanto

riguarda il tipo di antidolorifico utilizzato sia per quanto concerne

la via di somministrazione.Nello specifico un protocollo prevede

la somministrazione intraoperatoria di morfina endovena e l’altro

la somministrazione intraoperatoria di un’associazione

farmacologica di paracetamolo+codeina per via rettale.

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INDICE

TITOLO pag. 1

RIASSUNTO ANALITICO pag. 2

SOMMARIO pag 3

INTRODUZIONE pag. 5

L’Adenotonsillectomia nei bambini pag. 5

Dolore post-Adenotonsillectomia pag. 6

Principali farmaci analgesici utilizzati pag. 7 per prevenire e trattare il dolore post adenotonsillectomia nei bambini

Valutazione del dolore in ambito pediatrico pag. 17

OBIETTIVO DELLO STUDIO pag. 22

METODI pag. 22

Modello di studio pag. 22

Popolazione studiata pag. 22

Procedure pag. 23

End Points pag. 25

RISULTATI pag. 28

DISCUSSIONE pag. 38

4

CONCLUSIONI pag. 43

BIBLIOGRAFIA pag. 47

APPENDICE pag. 56

Allegato I :Esempio di Faces Pain Scale di Wong/Baker

Allegato II:Esempio di CHEOPS

Allegato III:-Livelli di evidenza clinica

Allegato IV: -Gradi di raccomandazione

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INTRODUZIONE

La tonsillectomia con o senza adenoidectomia é uno degli interventi chirurgici più frequenti nei pazienti pediatrici. La più comune indicazione chirurgica é la tonsillite cronica o ricorrente con iperplasia tonsillare che porta a ostruzione delle vie aeree superiori, tipo sindrome da apnea ostruttiva del sonno,otiti ed infezioni faringo-tonsillari ricorrenti. Nel 2003 gli interventi di tonsillectomia in Italia ammontavano a 51.983 con un tasso(per 10.000) di 9,1, tasso che sale a 9,4 nel 20041 . Presso l’ Unità Operativa di Otorinolaringoiatria dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Pisa si stima che vengano eseguiti circa 440 interventi all’anno. La possibilità di complicanze post-operatorie gravi come apnee, sanguinamento post-operatorio e nausea e/o vomito post operatorio(PONV) condizionano la scelta dei farmaci analgesici, del monitoraggio postoperatorio e della durata del ricovero

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ospedaliero. D’ altronde, la maggior parte delle meta-analisi sull’analgesia post tonsillectomia sono focalizzate sulla PONV e sul sanguinamento piuttosto che sull’efficacia analgesica,non considerando che il dolore post-operatorio è una complicanza dell’intervento chirurgico e come tale va trattato e prevenuto (Pre-emptive Analgesia ossia precoce analgesia in sala operatoria). L’ American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Foundation, nelle Linee guida sulla tonsillectomia nei bambini, definisce il dolore oro-faringeo come la principale causa di morbidità post-tonsillectomia2

Tale dolore è descritto come dolore inteso a livello faringeo,dolore che aumenta alla fonazione e soprattutto alla deglutizione. Ciò compromette spesso l’assunzione orale non solo di cibi solidi ma anche di liquidi, determinando in alcuni casi anche disidratazione e perdita di peso del bambino3. A tal proposito,recenti studi riportano come la disidratazione sia

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associata ad un incremento del dolore post-tonsillectomia.4

Oltre alla faringodinia, il dolore è spesso irradiato alle orecchie(otalgia riflessa), per coinvolgimento delle vie sensitive dei nervi trigemino,glosso-faringeo e vago. Il dolore chirurgico è, in genere, particolarmente intenso nelle prime 24-72 ore ma può persistere diversi giorni dopo l’intervento. Infatti,nei 5-8 giorni successivi alla tonsillectomia possono manifestarsi comparsa di dolore intenso,disturbi del comportamento, interruzioni del sonno e alterata attività.5

Il Coordinamento della Rete Toscana HPH(Health Promoting Hospital) classifica il dolore post-tonsillectomia come Dolore Forte e in accordo con La S.A.R.N.e.P.I.(Società di Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana) raccomanda,per questo tipo di intervento, la somministrazione di oppioidi intra- operatori dosati individualmente. Quest’ultima,nelle sue Linee Guida sul dolore Post-operatorio, sostiene,inoltre, che la regolare somministrazione peri-operatoria

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di analgesici quali FANS e/o paracetamolo sono necessari per il trattamento del dolore post-tonsillectomia (Grado A).6 Fino a qualche tempo fa,per un insieme di fattori(alcuni reali altri mistificati) l’uso degli oppioidi in ambito pediatrico era molto limitato. La particolare sensibilità ai derivati dell’oppio del bambino,il timore dell’assuefazione,la paura della depressione respiratoria e una reale difficoltà nella valutazione e quantificazione del dolore,supportavano un’istintiva riluttanza,confermata da una antica tradizione clinica,a non somministrare analgesici maggiori in età pediatrica. Negli ultimi anni,fortunatamente,la situazione è cambiata:studi di farmacocinetica e farmacodinamica hanno puntualizzato indicazioni e limiti all’uso dei farmaci oppioidi;l’OMS ha stabilito una scala graduata d’interventi in base alle caratteristiche e all’entità del dolore;le paure legate alla dipendenza e alla tolleranza sono state ridimensionate.

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Sono molte le modalità messe a disposizione per la somministrazione e sono stati codificati parametri per un adeguato monitoraggio di efficacia e sicurezza d’uso. Quindi, molti “miti” sono caduti ed attualmente nell’ambito del controllo del dolore nel bambino, gli oppioidi occupano un posto rilevante,sia per la loro efficacia che per l’ampia possibilità di uso clinico. Infatti,la scelta oculata del farmaco in rapporto all’età e al tipo di dolore,una metodologia di somministrazione(timing e via) corretta ed un monitoraggio stretto sia dell’efficacia che degli eventuali effetti indesiderati,permettono di impostare delle terapie farmacologiche efficaci e sicure. Brevemente, l’attività farmacologica degli oppioidi deriva dal legame con siti recettoriali presenti in molte aree del SNC e a livello periferico(µ, δ, κ, N). Le azioni principali sono: · Inibizione diretta del sistema nocicettivo ascendente (k, µ) · Attivazione del sistema di controllo del dolore discendente (k, µ)

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· Inibizione della trasmissione algica a livello talamico(µ) · Inibizione periferica della liberazione di mediatori infiammatori delle cellule del sistema immunitario (µ). Sono effetti desiderati e terapeuticamente utili: l’analgesia,l’euforia,la rimozione dell’ansia e l’attenuazione di tutte le risposte integrate all’attivazione del sistema nocicettivo. Diversi gli effetti collaterali: depressione respiratoria,nausea,vomito, costipazione,ipotensione, prurito. Gli oppioidi più frequentemente usati in età pediatrica sono: codeina,morfina,tramadolo,fentanile,petidina e metadone. La morfina è l’oppioide di riferimento,quello più studiato ed usato in ambito pediatrico per la gestione sia del dolore acuto che cronico7. La codeina e tramadolo sono oppioidi deboli,hanno una potenza pari al 10% della morfina e gli stessi effetti collaterali. La codeina è un profarmaco che, per acquisire proprietà analgesiche, deve essere trasformato in morfina a livello del fegato

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dal citocromo CYP4502D6. L'effetto antalgico è legato alla sua metabolizzazione perché, la codeina in quanto tale, ha bassissima affinità per i recettori oppioidi. Questo isoenzima è soggetto a polimorfismo genetico con ampie variazioni nei livelli di espressione o funzione individuale.8,9,10

Il polimorfismo genetico del citocromo CYP2D69 può spiegare la variabilità nella risposta clinica di soggetti diversi alla stessa dose di codeina. In particolare, i soggetti metabolizzatori poveri o lenti possono non convertire codeina in morfina e non beneficiare dell’effetto analgesico ; i soggetti metabolizzatori ultra-rapidi convertono la codeina in morfina più rapidamente e possono presentare un aumento delle concentrazioni di morfina nel sangue. Questi individui sono più a rischio di reazioni avverse a morfina pur ricevendo dosi terapeutiche di codeina*. * La probabilità infatti di essere un metabolizzatore ultra-rapido varia tra i diversi gruppi etnici da meno di 1 su cento persone a circa 30 su 100 persone. Si stima che i metabolizzatori ultra-rapidi siano il 4-5% negli Stati Uniti ed il 20-30 % in Etiopia ed Arabia Saudita 11 .Sono,metabolizzatori ultra-rapidi circa l’1% delle persone di origine caucasica in Nord Europa12ed il 5,45% della popolazione in Europa occidentale . Analizzando la distribuzione dei metabolizzatori ultra-rapidi nei vari Paesi dell’Europa occidentale si osserva che in Italia la frequenza dei soggetti con un’aumentata espressione del gene CYP2D6 UM è del 10%, valore pari a quello del Portogallo, della Grecia e della Spagna e maggiore rispetto agli altri Paesi13

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Il tramadolo è un analgesico centrale di sintesi. La sua azione si esplica attraverso l’inibizione del reuptake delle amine biogene (noradrenalina e serotonina) e come debole attivazione dei recettori µ per gli oppioidi (tramite il metabolita M1). In alcuni studi sul dolore post-tonsillectomia, il tramadolo è risultato meno efficace del ketoprofene ( più alto scores del dolore e maggiore richiesta di PCA con fentanyl nel postoperatorio) e non differiva dal placebo.14 Il Paracetamolo è di gran lunga l’analgesico più utilizzato nel bambino. Molto spesso è il primo agente a cui si fa ricorso nel trattamento del dolore di media o moderata intensità. Inoltre,viene usato anche come adiuvante ai morfinici nelle forme di dolore più severe. Ha un elevato margine terapeutico ed è un farmaco “sicuro”,non ha alcun effetto indesiderato grave a carico del distretto gastro- enterico e renale,non altera la coagulazione né favorisce episodi di

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sanguinamento. Tale farmaco inibisce debolelmente la via di sintesi delle prostaglandine determinata in maggior parte dalla COX2. Sembra,inoltre, che esista una terza isoforma di ciclo-ossigenasi espressa a livello cerebrale (COX3) che potrebbe essere il suo bersaglio preferenziale. L'inibizione di questo enzima, potrebbe dar conto di una parte degli effetti analgesici ed antifebbrili centrali mediati dal paracetamolo.15,16,17,18,19

Inoltre,si ritiene che il paracetamolo stimoli l’attività del Sistema serotoninergico discendente che inibisce la trasmissione di segnali nocicettivi a livello del midollo spinale20. Da recenti studi, si è visto che il paracetamolo è più efficace se somministrato per os prima della tonsillectomia, piuttosto che per via rettale dopo l’induzione dell’anestesia e il suo utilizzo riduce la richiesta di oppioidi e l’incidenza di PONV.21,22

E’ spesso somministrato in associazione con la codeina essendo

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i parametri cinetici dei due farmaci sovrapponibili.23 Tuttavia,gli effetti collaterali associati alla codeina come la PONV e la costipazione induce sempre più spesso ad utilizzare solo il paracetamolo,che tuttavia si rivela spesso inadeguato a controllare,da solo,il dolore post tonsillectomia.24 I FANS riducono il rilascio di mediatori dell’infiammazione e aumentano il tono serotoninergico.La somministrazione di FANS, così come la somministrazione di Desametasone per la prevenzione della PONV, nel dolore post-tonsillectomia, rimane controversa. Questi analgesici migliorano l’analgesia se confrontati con il placebo (10/11 studi) e garantiscono un livello di analgesia simile agli oppioidi (7/8 studi) e al paracetamolo (3/3 studi).25

Tuttavia, una review sistematica di studi pediatrici ha stabilito che l’eterogeneità dei dati preclude una metanalisi. Numerosi studi che confrontavano due trattamenti attivi non erano abbastanza significativi per mostrare una differenza.26

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Studi successivi hanno riportato simile analgesia con ketorolac e fentanyl27, nessun miglioramento con l’aggiunta di rofecoxib agli oppioidi e paracetamolo28. La PONV che segue la tonsillectomia sembra sia ridotta con l’utilizzo dei FANS, presumibilmente per la riduzione nella richiesta di oppioidi29

In conclusione, sebbene le metanalisi non offrano al momento dati certi, la somministrazione perioperatoria di FANS sembra essere associata ad un minimo rischio di sanguinamento post- tonsillectomia,come risulta da alcuni importanti trials clinici.30,31,32

Suggestivi sono alcuni recenti studi sull’uso di infiltrazione con anestetici locali delle fosse tonsillari post-tonsillectomia anche se,una metanalisi condotta nel 2000 non ha confermato l’utilità di tale infiltrazione. Soltanto 6 studi controllati randomizzati erano idonei per l’inclusione33. Contraddittori sono anche i risultati di studi successivi.

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Sia la Ropivacaina che la Bupivacaina iniettati nella fossa tonsillare avevano ridotto gli scores del dolore,l’analgesia supplementare nelle 24 ore postoperatorie e aumentato il tempo di somministrazione della analgesia rescue 34 , ma non sono state riportate differenze nelle prime registrazioni del VAS o nel tempo della prima assunzione orale.35

Allo stesso modo,sono stati evidenziati solo piccoli miglioramenti

negli scores del dolore e nel tempo della prima assunzione orale

dopo applicazione di garze impregnate di anestetico locale nella

fossa tonsillare dopo rimozione della tonsilla36 .

La somministrazione di ketamina intraoperatoria,in questo tipo di

intervento, non garantisce vantaggi significativi nel postoperatorio

rispetto ai farmaci oppioidi( Grado B). 37,38, 39

Un accenno va fatto sui metodi di valutazione del dolore.

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Infatti,la terapia del dolore non può prescindere dalla misura della stessa. Studi dimostrano che il dolore è sottovalutato e poco documentato e ciò si traduce in bambini sotto-medicati il cui dolore è scarsamente controllato40. Una regolare valutazione del dolore può contribuire alla sicurezza ed all’efficacia del controllo del dolore acuto41. La misurazione del dolore deve produrre dei valori numerici confrontabili.

Tuttavia,il dolore è difficile da quantificare,in quanto non è una

semplice risposta neurofisiologica ad uno stimolo,ma l’interazione

di fattori psicologici,sociali,culturali,ambientali e di memoria,in

grado di influenzare la sensazione algica,modificandola.

La difficoltà risulta maggiore nel bambino,soprattutto in età preverbale e prescolare: nessun bambino è uguale ad un altro(stessa età e livelli evolutivi diversi,influenze ambientali diverse).

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Inoltre,per i più piccoli sono i genitori che interpretano gli atteggiamenti dei bambini. Al fine di valutare il dolore, è necessaria una fattiva comunicazione, ove possibile, tra il bambino, la sua famiglia o chi si occupa di lui, e il personale sanitario del team multidisciplinare. Attualmente esistono diverse Scale algometriche. Queste possono essere soggettive(self-report) e si basano sulla descrizione verbale o analogica che il paziente riesce a dare del proprio dolore o oggettive, e valutano specifici indici comportamentali e fisiologici in risposta ad uno stimolo doloroso derivandone un punteggio secondo l’intensità del dolore.

Sono Scale soggettive: • Wong and Baker FACES Pain Scale valido dai 3 -18 anni. (Wong and Baker 1988): • Faces Pain Scale-Revised42,43, 44

• Scale di valutazione di visualizzazione analogica e numerica: valido dagli 8 anni in poi.

19

• Pieces of Hurt Tool 45,46 : valido dai 3 - 8 anni.

Invece tra quelle oggettive le più usate sono:

• FLACC (Face, Legs, Arms, Cry, Consolability)47,48,49,50,51: valido da 1 - 18 anni. • CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario PainScale):52,53 valido da 1 - 18 anni. L’ autovalutazione del dolore nei bambini è considerata spesso come il “gold standard” e nella maggior parte dei casi è l'approccio preferito(GradoB)6. Tuttavia bisogna riconoscere che l’autovalutazione negli adulti e nei bambini è complessa 54,55,56

Nessuna misura individuale di carattere osservazionale56 ,di autovalutazione54 o misura fisiologica può essere raccomandata in linea generale per la valutazione del dolore di tutti i bambini o in tutti i contesti(GRADO B). L’approccio migliore può essere l’utilizzo di misure composite

20

che utilizzino insieme con l’autovalutazione anche almeno uno degli altri metodi di misura54.

Riguardo alle misure dei parametri fisiologici(la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e la frequenza respiratoria), usate indirettamente per indicare la presenza di dolore, si sono dimostrati indicatori inattendibili in neonati, infanti e bambini piccoli57 con ampie correlazioni interindividuali e fisiologico-comportamentali58.

21

22

OBIETTIVO DELLO STUDIO

Abbiamo deciso di confrontare l'efficacia di due protocolli

analgesici: -uno prevede la somministrazione di morfina per via endovenosa

-l'altro prevede la somministrazione di Paracetamolo/Codeina per

via rettale

METODI

Modello di studio:

Studio prospettico controllato randomizzato.

Popolazione studiata

Sono stati arruolati arruolati nello studio 30 bambini di età

compresa tra 3-7 anni sottoposti a adeno-tonsillectomia elettiva

per tonsilliti croniche o sleep apnea nel periodo che va da Marzo

a Maggio2011.

Sono stati esclusi dallo studio:bambini affetti da patologie

cardiache e neurologiche.

23

Procedure

I 30 bambini sono stati divisi in 2 gruppi:

-un gruppo di 15 bambini ha ricevuto morfina per via

endovenosa. Il dosaggio usualmente utilizzato è stato

0,1mg/kg.Veniva somministrata poco dopo l’inizio

dell’intervento(Gruppo A).

-l’altro gruppo di 15 bambini ha ricevuto un’ associazione

farmacologica con paracetamolo-codeina per via rettale all’inizio

dell’intervento.

La dose usualmente somministrata è stata 205mg

(200 mg di paracetamolo+ 5mg di codeina)(Gruppo B).

L'assegnazione ad uno dei due gruppi è avvenuta in modo

casuale.

In modo standardizzato in entrambi i gruppi:

- i bambini non hanno ricevuto premedicazione.

-l’induzione ed il mantenimento dell’anestesia era

inalatoria(Sevoflurano +/- Protossido d’azoto).

- L’ accesso venoso veniva preso immediatamente dopo

24

l’induzione inalatoria,quando il bimbo dormiva in modo da ridurre

al minimo il grado di stress e il dolore legato alla procedura.

- L’intubazione oro- tracheale veniva effettuata previa

somministrazione di mivacurio (0,2 mg/Kg).

Sono stati utilizzati tubi cuffiati.

-Liquidi di mantenimento(20-25 ml/KG di Soluzione Fisiologica)

-Non è stata usata decurarizzazione.

-La tecnica chirurgica utilizzata è stata quella di dissezione delle

adenoidi/tonsille con Pinza bipolare.

-La durata media dell’intervento è stato di 20-30 minuti.

- Dopo 15 minuti dalla fine dell’intervento sono stati rimandati nel

reparto di degenza e sono stati dimessi il giorno dopo.

-Durante la degenza,potevano mangiare un gelato dopo quattro ore

dall’intervento e assumere liquidi chiari dopo due ore

dall’intervento.

-E’ stato utilizzato come analgesico rescue paracetamolo+codeina

per via rettale.

25

END POINTS

Obiettivo primario

Valutazione dell' entità del dolore post-chirurgico tramite la

Faces Pain Scale (rFP) di Wong/Baker(allegato I) al risveglio,

a distanza di 3ore, 6 ore dall'intervento e alla dimissione dal

reparto.

Un rFP score pari/inferiore a 4 viene considerato come un

adeguato controllo del dolore.

Viene,inoltre,registrato il numero di bambini che necessitano nel

post-operatorio di somministrazione di analgesico rescue.

Accanto a tale metodo di misura soggettivo(autovalutazione),in

accordo con la letteratura internazionale,abbiamo deciso

di adottare anche un metodo di misura del dolore

oggettivo(eterovalutazione).

Questa valuta anche il grado di stress del bambino*.

*Si definisce stress: qualsiasi situazione di disagio fisico e/o psichico che generi sensazioni di ansia, angoscia, paura, accompagnate dalle reazioni fisiologiche di disagio dell’organismo

26

A tal fine,viene da noi utilizzata la CHEOPS(Children’s

Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) adatta ai bambini di età

compresa tra i 1-18 anni(allegato II).

La CHEOPS valuta il dolore post-operatorio e l’atteggiamento

del bambino sulla base di 6 ITEMS:

pianto,espressione facciale,verbalizzazione, atteggiamento del

dorso,tendenza a toccare la parte dolente,posizione degli arti.

Per ciascuna alternativa di descrizione dei 6 items c’è un

punteggio distinto.

I 6 punteggi vengono alla fine sommati.

Un punteggio finale pari o superiore a 7 indica un’analgesia

insufficiente.

Obiettivi secondari

1 ) Valutazione dell'incidenza degli effetti secondari associati

tradizionalmente all'uso di oppiacei.

In particolare:

• La PONV e l’eventuale ricorso a farmaci antiemetici.

• Depressione respiratoria con episodi di apnea

27

2)Concordanza tra le due modalità di valutazione del dolore,quella soggettiva auto-valutativa (rFP Scale) e quella comportamentale etero-valutativa(CHEOPS). Nel corso delle valutazioni sono registrati anche parametri fisiologici come la frequenza cardiaca e respiratoria.

28

Risultati

L’analisi statistica dei dati è stata effettuata mediante l’utilizzo di

Excel.

In particolare,abbiamo calcolato parametri di statistica

descrittiva(frequenza,percentuale;misure di tendenza

centrale:media. Misure di dispersione:errore standard della media)

e test non parametrici:CHI-quadrato per il calcolo del p value.

Lo studio è stato effettuato su 30 bambini, sottoposti ad intervento

di adeno-tonsillectomia, di età compresa tra i 3 e 7 anni.

Sono stati formati 2 gruppi di 15 bambini selezionati in maniera

random.

Il primo gruppo (gruppo A) ha ricevuto morfina(0.1 mg/kg) per

via endovenosa nel periodo intraoperatorio (Tabella 1).

Il secondo gruppo(gruppo B) ha ricevuto, intraoperatoriamente,

paracetamolo+codeina per via rettale(200mg paracetamolo+5mg

codeina) (Tabella 1).

Le caratteristiche dei due gruppi sono riportate in Tabella 1, come

appare chiaro le caratteristiche (età; peso; altezza;etc.) dei singoli

gruppi non differiscono in maniera significativa, in questo modo si

riduce ulteriormente l’eventuale variabilità dello studio dovuto a

caratteri secondari.

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Tabella 1.Composizione e parametri dei gruppi dello studio in esame. Per ogni paziente, inserito nei due diversi gruppi sono stati annotati l’età, il peso, l’altezza, calcolato il BMI. Si riporta il valore medio dei singoli gruppi per ogni parametro con il rispettivo Errore Standard. La dose e la via di somministrazione sono state decise in base a parametri scelti e ai protocolli associati e sono riportati in alto.

Per paragonare i due diversi trattamenti analgesici abbiamo

scelto,tra i numerosi strumenti di misurazione del dolore

esistenti,la Faces Pain Scale di Wong/Baker e la CHEOPS. Tra i

30

tanti strumenti di misura del dolore in età pediatrica, questi due

sono stati ben valutati e vengono comunemente utilizzati nella

pratica corrente.

Nel gruppo A la valutazione del dolore con la Faces Pain Scale

ha evidenziato un adeguato controllo del dolore nell’ immediato

post-operatorio nel 40% dei casi(6 bambini),mentre ben il 60%(9

bambini) ha riportato un FP score superiore a 4(Media 4,9;E.S.

0,5).

A 3 e a 6 ore dall’intervento il 73,4%(11 bambini) ha riportato un

FP score compreso tra 0 e 4 con un buon controllo del dolore

(a 3ore Media 3,8; ES 0,49. A 6 ore Media 4 ES 0,58).

Alla dimissione il 93,3%(14 bambini) ha indicato un FPscore ≤ 4

(Media 3; ES 0,42) (Fig.1).

Solo un bambino ha evidenziato un’analgesia inadeguata con uno

score di 6.

Per quanto riguarda la valutazione oggettiva mediante l’utilizzo

della CHEOPS( valida per la fascia di età 1-18 anni) abbiamo

rilevato uno score al risveglio ≥ 7 nell’80% dei casi (12 bambini)

(Media 8,6;ES 0,6).

A 3 ore dall’intervento l’86,7%(13 bambini) ha avuto un

CHEOPS score inferiore a 7(Media 5,6; ES 0,2).A 6 ore il

93,3%(14 bambini) ha riportato un valore CHEOPS inferiore a

7(Media 5,7; ES 0,3).

31

Alla dimissione tutti i bambini(100%) hanno indicato un valore

inferiore a 7(dieci bambini hanno riportato uno score di 6;tre un

valore di 5 e due bambini uno score di 4)(Media 5,5; ES 0,19)

(Fig.2).

Per quanto concerne l’uso di analgesici rescue nel post-operatorio

solo tre bambini(20%) hanno ricevuto paracetamolo+codeina per

via rettale rescue (fig.3).

In particolare:

un bambino alla dimissione(rFP =6 e Cheops=6);

un bambino a sei ore dalla tonsillectomia(rFP=8;Cheops=10);

un terzo bambino alla dimissione(rFP=4;Cheops=6).

Quest’ultimo rappresenta un outlier.

Per quanto riguarda la PONV il 26,7% dei bimbi(4 casi) ha

presentato nausea occasionale, 26,7% vomito e 46,7%(8 bambini)

non ha avuto nessuna sintomatologia emetica( Es 0,3) (Fig.4).

Nel gruppo B la valutazione del dolore con la Faces Pain Scale ha

mostrato al risveglio che il 93,3% dei bambini ha avuto un

inadeguato controllo del dolore:otto bambini hanno indicato un

FPs score di 6, sei bambini uno score di 8.

Un solo bambino ha riportato un adeguato controllo del dolore con

un FPs score di 4(Media 6,8; ES 0,3) (Fig.1).

A 3 ore dall’intervento il 60 % dei casi(9 bambini) ha mostrato

uno score superiore a 4( Media 5,3; ES 0,46).

32

Anche a 6 ore dall’intervento,il 60% dei bambini ha riportato uno

score superiore a 4(Media 5,8; ES 0,6).

Alla dimissione il 60% dei bambini ha riportato un FP score

superiore a 4:

sei bambini uno score di 6, tre bambini un valore di 8.(Media 5,2;

ES 0,579) (Fig.1).

Utilizzando la CHEOPS in questo gruppo, abbiamo visto che al

risveglio nessun bambino ha riportato uno score inferiore a 7

(Media di 10;ES 0,49).

A 3 ore dall’intervento,il 60%(9 bambini) ha indicato uno score

CHEOPS≥7.

(Media 6,7;ES 0,26) (Fig.2).

A 6 ore dall’intervento il 66,7%(10 bambini) ha indicato un

CHEOPS score ≥7;

(Media 7; ES 0,35).

Alla dimissione:CHEOPS≥ 7 nel 66,7% (Media di 6,8; ES 0,2).

Nel dettaglio otto bambini uno score di 7; un bambino un valore

di 8 ed un altro bambino un valore di 9 (Fig.2) .

Quattro bambini(26%) hanno ricevuto paracetamolo+codeina

rescue nel postoperatorio.

Tre bambini a 6 ore dall’intervento(FP e CHEOPS= 10 in un

caso;in altri due casi FP=8 e CHEOPS= 7;FP=8;CHEOPS 10)

Un bambino alla dimissione(rFP=6 e CHEOPS=7).

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Riguardo alla PONV,il 73,3% (11 bambini) non ha mai presentato

episodi di nausea e/o vomito postoperatori.

Il 13,3%(2 bambini) hanno presentato nausea occasionale e l’altro

13,3% ha presentato vomito(ES 0,274) (Fig.4).

Figura 1. Media dei valori di Valutazione tramite Faces pain

Scale di Wong/Baker

In figura 1 si riportano i valori medi dei singoli gruppi alla valutazione del dolore postoperatorio,tramite Faces painmomento del trattamento,dopo 3h, 6h e al momento della dimissione. La linea rossa rappresenta il valore soglia. Le differenze tra i due gruppi a tempo 0h e al momento della dimissione sono altamente significative con un p0.05.

Figura 1. Media dei valori di Valutazione tramite Faces pain

Scale di Wong/Baker

In figura 1 si riportano i valori medi dei singoli gruppi alla valutazione del dolore postoperatorio,tramite Faces painmomento del trattamento,dopo 3h, 6h e al momento della dimissione. La linea rossa rappresenta il valore soglia. Le differenze tra i due gruppi a tempo 0h e al momento della dimissione sono altamente significative con un p-value inferiore a

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Figura 1. Media dei valori di Valutazione tramite Faces pain

In figura 1 si riportano i valori medi dei singoli gruppi alla valutazione del dolore postoperatorio,tramite Faces pain scale, al momento del trattamento,dopo 3h, 6h e al momento della dimissione. La linea rossa rappresenta il valore soglia. Le differenze tra i due gruppi a tempo 0h e al momento della

value inferiore a

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Figura 2 Valutazione CHEOPS (Childrens’s of Eastern Ontario

Pain Scale)

In figura 2 è riportato il grafico rappresentante la media dei valori di misurazione del dolore con la CHEOPS. La linea rossa tratteggiata indica il valore soglia accettabile per indicare un adeguato controllo del dolore. Anche,con tale metodo algometrico(oggettivo) si nota una netta differenza nel controllo antalgico tra il gruppo A, a cui è stata somministrata morfina per via endovenosa ed il gruppo B, che ha ricevuto paracetamolo+codeina per via rettale. Il gruppo A mostra un migliore livello di analgesia post-operatoria ( p≤0,05).

36

Figura 3. Paracetamolo+codeina rescue nei gruppi A e B. In figura 3 si rappresenta graficamente la percentuale dei bambini nei due gruppi che hanno ricevuto paracetamolo+codeina per via rettale come analgesico rescue.Si nota come tale percentuale in entrambi i gruppi è molto bassa

Si

26%

No

74%

Si

20%

No

80%

Morfin Para+cod

Analgesia rescue:Gruppo A vs B

37

Fig.4.Percentuale di episodi PONV negli individui dei due gruppi (morfina vs paracetamolo+codeina). In alto vediamo la rappresentazione grafica della percentuale dei bambini dei due gruppi che hanno manifestato episodi di PONV. Si nota una tendenza maggiore a presentare PONV nel gruppo trattato intraoperatoriamente con la morfina rispetto al gruppo trattato con paracetamolo+codeina.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1 2

% In

divi

dui

PONV SCORE=0 PONV SCORE=1 PONV SCORE=3

Morfina Paracetamolo/codeina

38

Discussione Attraverso l’analisi dei comportamenti post-operatori dei gruppi

trattati con Morfina e Paracetamolo+Codeina(gruppo A e gruppo

B) possiamo osservare un migliore controllo dell’analgesia post-

operatoria nel gruppo che ha ricevuto morfina per via endovenosa

rispetto al gruppo che ha ricevuto Paracetamolo+codeine per via

rettale.

Inoltre nello stesso gruppo appare evidente un minore grado di

stress.

Tali differenze sono osservabili con entrambi i metodi di

valutazione del dolore adottati, il metodo soggettivo tramite la

valutazione FPS di Wong/Baker ed il metodo oggettivo tramite la

CHEOPS.

La valutazione algometrica con la FPS mostra come tale

differenza sia altamente significativa nell’immediato post-

operatorio e alla dimissione (p-value inferiore 0,05).

39

Tale tendenza è confermata anche nelle valutazioni a 3h e 6h

dall’intervento, quando il 73,4% di bambini trattati con Morfina

ha indicato un FP score≤4, contro il 40% dei bambini trattati con

Paracetamolo+Codeina per via rettale.

Questa differenza non appare altamente significativa con un p-

value=0.06, tuttavia tale valore non si discosta enormemente dalla

significatività e potrebbe dunque derivare dall’intrinseca

variabilità dei singoli individui.

Considerando l’intero periodo post-operatorio (dal risveglio alla

dimissione) un grado di anelgesia migliore si osserva sempre nel

gruppo che ha ricevuto Morfina, in tutti i tempi di osservazione ed

analisi (0h, 3h, 6h, dimissione) anche attraverso l’analisi della

CHEOPS, dove il p-value in tutti i tempi di analisi rimane

inferiore a 0.05.

Abbiamo,inoltre, visto come la morfina ha ridotto non solo il

grado di dolore ma anche lo stress del bambino.

40

Lo stress incide sia sulla componente fisica del bambino che su

quella psicologica, determinando un aumento della percezione

dolorosa ed un abbassamento della soglia del dolore, è dunque

molto importante controllarne e monitorarne l’entità.

Un livello di stress più elevato, difatti, potrebbe anche spiegare la

maggiore percentuale dei bambini (in entrambi i gruppi studiati)

con un inadeguato grado di analgesia al risveglio, rispetto a quelle

riscontrate nelle valutazioni successive, quando il bambino è in

camera con i genitori, in un ambiente più confortevole, con i

propri giochi.

Riguardo alla somministrazione di analgesico “rescue” nel

postoperatorio, solo 4 bambini tra quelli trattati con

Paracetamo+Codeina intra-operatoriamente e che hanno indicato

un inadeguato controllo del dolore, ne hanno beneficiato.

Nel gruppo trattato con Morfina 3 bambini hanno ricevuto

analgesico “rescue” e, singolarmente, osserviamo come uno di

41

questi, sia con la FPS che con la CHEOPS, ha riportato un

adeguato controllo antalgico (“outlier”).

In entrambi i gruppi è importante sottolineare dunque che il

ricorso alla somministrazione di analgesico “rescue” è avvenuto di

rado

Relativamente alla PONV,abbiamo registrato una maggiore

tendenza a manifestarsi nel gruppo trattato con Morfina(53,4%

dei casi) rispetto al gruppo trattato con l’associazione

Paracetamolo+codeina, nei quali è stata riscontrata solo nel 26,7%

dei casi.

Questi dati concordano con quelli già riportati in letteratura

riguardo all’effetto emetico della Morfina e comunque, in nessun

caso, è stato necessario somministrare farmaci antiemetici ai

bambini.

Infine, entrambi i farmaci, alle dosi somministrate, hanno

dimostrato lo stesso grado di sicurezza.

42

Non ci sono stati casi di apnee o di altri disturbi respiratori né

sono stati registrati episodi di sanguinamento post-operatorio tali

da richiedere un re-intervento.

43

Conclusione Con il nostro studio abbiamo constatato che,al di là delle singole

esperienze individuali, la somministrazione di Morfina (dosata

individualmente), è associata ad un migliore controllo del dolore

nel post-operatorio, rispetto alla somministrazione per via rettale

dell’associazione farmacologica Paracetamolo+Codeina.

Studi precedenti hanno inoltre dimostrato che la codeina risulta

essere un farmaco poco maneggevole.

Le sue proprietà analgesiche sono dovute alla metabolizzazione in

Morfina a livello del fegato dal citocromo CYP4502D6.

A causa di un ampio polimorfismo genetico nella popolazione, a

parità di dose somministrata, potrebbe non provvedere ad una

adeguata analgesia in alcuni individui (metabolizzatori lenti) o

essere responsabile di un sovradosaggio di morfina con importanti

effetti collaterali (metabolizzatori rapidi).

Per tale ragione sempre più spesso si tende ad usare solo il

Paracetamolo che, tuttavia, senza la presenza degli oppioidi è

44

inadeguato a trattare un dolore forte come quello post-

adenotonsillectomia.

Altrettanto vero, è che, pur non essendo i dati relativi alla PONV

statisticamente significativi (p-value=0,6), la somministrazione di

Morfina è in genere associata ad una maggiore tendenza a

sviluppare nausea e vomito post-operatorio.

Al fine di minimizzare tale effetto collaterale, si potrebbe provare

ad introdurre nella condotta anestesiologica intraoperatoria, l’uso

di antiemetici a scopo profilattico.

Entrambi i trattamenti, comunque, sono risultati sicuri non avendo

registrato fenomeni di apnee post-operatorie né di sanguinamenti

importanti tali da richiedere un trattamento chirurgico (a

differenza di quanto si è osservato con i FANS).

Riguardo alla valutazione del dolore nel bambino, in accordo con

quanto è raccomandato nelle principali Linee Guida, abbiamo

potuto verificare come l’associazione di una scala soggettiva con

45

una oggettiva, ci consenta di avere una valutazione globale più

completa del grado di dolore e stress del bambino.

Riteniamo inoltre importante sottolineare che in pochi casi si è

ricorso a somministrazione di analgesico “rescue” nel

postoperatorio malgrado un non sempre adeguato controllo del

dolore post-operatorio.A nostro avviso sarebbe auspicabile

ottimizzare la qualità del periodo postoperatorio con una regolare

e adeguata misurazione del dolore associata ad una

somministrazione ad orario dell’analgesico rescue.

46

47

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56

ALLEGATI

ALLEGATO I

0 2 4 6 8 10

NIENTE UN PO’ UN PO’ PIU’ ANCORA PIU’ MOLTO MOLTISSIMO

DOLORE DI DOLORE DI DOLORE DOLORE DOLORE DOLORE

57

ALLEGATO II

SCALA CHEOPS GRIDA-PIANTO Assenti 1

Gemiti-pianti 2 Pianto vigoroso 3

ESPRESSIONE DEL VOLTO Sorride 0 Neutro 1 Smorfie 2

VERBALIZZAZIONE Parla di tutto 0 Non parla 1 Si lamenta di altro 1 Si lamenta di dolore 2

ATTEGGIAMENTO CORPOREO Corpo in riposo 1 Agitazione,rigidità,movimenti disordinati

2

In piedi sul letto 2

DESIDERIO DI TOCCARSI LA FERITA

nessuno 1 Molto forte 2

ARTI INFERIORI A riposo 1 movimenti incessanti,da colpi con piedi

2

Si accovaccia,si inginocchia,in piedi

2

58

ALLEGATO III

VALUTAZIONE DEGLI STUDI Gli studi di efficacia o altri studi che riportano dati di efficacia sono stati valutati e classificati per qualità utilizzando il sistema di classificazione raccomandato dallo Scottish Intercolleageate Guideline Network (SIGN), qui di seguito riportato: LIVELLI DI EVIDENZA Level 1 1++ Metanalisi di alta qualita, revisioni sistematiche di RCT, o RCT con un rischio molto basso di bias 1+ Metanalisi ben condotte, revisioni sistematiche di RCT o RCT con un rischio basso di bias 1 - Metanalisi, revisioni sistematiche di RCT o RCT con un alto rischio di bias

Level 2 2++ Revisioni sistematiche di alta qualita di studi di coorte o ”case-control”. Studi “case-control”o di coorte di alta qualita con un rischio molto basso di: contenere errori, bias o possibilita o alta probabilita che la relazione sia causale 2+ Studi caso-controllo o di coorte ben condotte con un rischio basso di: contenere errori, bias o possibilita o moderata probabilita che la relazione sia causale 2 - Studi caso-controllo o di coorte ben condotte con un alto rischio di: contenere errori, bias o possibilita o rischio significativo che la relazione non sia causale

Level 3 Studi non analitici, ad esempio case report, case series

Level 4 Opinione di un esperto

59

ALLEGATO IV

GRADO DELLE RACCOMANDAZIONI Grado A Almeno una metanalisi, revisione sistematica o RCT valutata come 1++ e direttamente applicabile alla popolazione considerata; oppure una revisione sistematica di RCT o un insieme di evidenze costituite soprattutto da studi valutati come 1+ , direttamente applicabili alla popolazione considerata e dimostranti una coerenza complessiva dei risultati. Grado B Evidenze comprendenti studi valutati come 2++ o meglio, direttamente applicabili alla popolazione considerata e dimostranti una coerenza complessiva dei risultati. Evidenze estrapolate da studi valutati come 1++ o 1+ Grado C Evidenze comprendenti studi valutati come 2+ o meglio, direttamente applicabili alla popolazione considerata e dimostranti una coerenza complessiva dei risultati. Evidenze estrapolate da studi valutati come 2++ Grado D Evidenze di livello 3 o 4 Evidenze estrapolate da studi valutati come 2+

60

RINGRAZIAMENTI

Si ringrazia il Professore Giunta

E il Dottore De Masi