7 marzo 2009 AMNCO

Osteopatia in odontoiatria Stefano Colasanto

Odontoiatra specialista in ortognatodonzia osteopata D.O. libero professionista in Roma

(stefano.colasanto@fastwebnet.it)

Sommario

Una breve presentazione ............................................................................................................... 2

Dov’è l’incontro tra odontoiatria e osteopatia? Cos’è la postura, e in cosa l’osteopata può aiutare il dentista? .............................................................................................................................................. 2

Cos’è l’osteopatia?......................................................................................................................... 4

Caso clinico 1 ................................................................................................................................. 5

Cosa succede all’unità corporea? ................................................................................................... 5

Anatomia funzionale in osteopatia ................................................................................................. 6

I legamenti dell’ATM ...................................................................................................................... 7

I muscoli dell’ATM ......................................................................................................................... 9

Come fare un controllo posturale..................................................................................................14

Verifica degli apparecchi ortodontici .............................................................................................15

Caso clinico 2 ................................................................................................................................15

Bite o plantari? .............................................................................................................................16

Quale può essere il concetto-guida della nostra pratica quotidiana? .............................................16

Caso clinico 3 ................................................................................................................................17

Guardare le radiografie .................................................................................................................17

Meccanismo craniosacrale ............................................................................................................19

Possibili cause di blocchi cranio-sacrali? ........................................................................................22

Possibili cause iatrogene odontoiatriche: ......................................................................................22

Possibili effetti ..............................................................................................................................22

Caso clinico 4 ................................................................................................................................23

Caso clinico 5 ................................................................................................................................23

Variazioni di posizione mandibolare dopo terapia osteopatica ......................................................24

Una breve presentazione

Il mio interesse per l’osteopatia è nato dalla mia tesi di laurea, pubblicata su “Mondo ortodontico”

qualche anno fa, dal titolo “Valutazione clinico-radiografica dei rapporti tra dorso curvo e mal occlusione”.

Allora non c’era ancora Pubmed o banche dati online, e quindi si cercavano articoli a mano, ma riguardo alla correlazione tra postura e occlusione c’erano solo nove articoli. Oggi è un argomento di cui si parla tanto. All’epoca eravamo dei pionieri. La cosa interessante è che ho lavorato per due anni su questa tesi e alla fine arrivarono delle conclusioni interessanti: c’era una buona correlazioni tra lordosi cervicale

e posizione anteroposteriore della mandibola. Ma il rapporto più statisticamente significativo era

tra la lordosi lombare e la disposizione anteroposteriore dell’osso mascellare:

all’aumentare della lordosi lombare corrisponde una posizione diversa del mascellare; meno significativa è la correlazione tra rachide cervicale e mandibola. Era una tesi assurda per l’epoca. È sempre stato ottenuto lo stesso risultato al ripetersi delle osservazioni senza sapere mai il motivo di tali correlazioni, ma poi, studiando osteopatia, la correlazione l’ho trovata.

Uno studio proposto al Congresso dei Docenti di Odontoiatria del 1995 ha poi messo in luce le implicazioni posturali nella terapia con Regolatore di Funzione di Frankel (Festa, Colasanto, Vettese, Castaldo): oltre a lavorare in bocca, erano state individuate delle correlazioni con la lordosi cervicale, con la posizione dell’osso joide nonché con la flessoestensione del capo. Lavorare in bocca diventava in tal modo l’inizio di un percorso che riguardava l’intera unità fisica del paziente e fu lì che iniziai a lavorare con gli osteopati. All’epoca gli osteopati non studiavano la bocca, a differenza dei chiropratici. Ho frequentato sei anni di scuola (ora insegno al CERDO di Roma).

Dov’è l’incontro tra odontoiatria e osteopatia? Cos’è la postura, e in cosa l’osteopata può aiutare il dentista?

Un primo limite da considerare è il seguente: quali sono i confini dell’apparato stomatognatico?

Attorno a questo ruota sia il discorso terapeutico che legale perché come odontoiatra, posso lavorare entro certi confini anatomici. Se prendiamo la definizione del dizionario medico Dorland leggiamo: “I limiti dell’odontoiatra sono le strutture della bocca e delle fauci, considerate collettivamente quando provvedono alla funzione di masticazione, deglutizione, fonazione e respirazione”. È una definizione molto asettica. Prendiamo l’homunculus di Penfield che si studia in fisiologia: sulla corteccia sensoriale e motoria la bocca ha una grandissima rappresentazione e su entrambe le cortecce tale rappresentazione copre circa il 35%, sia come sensibilità che come attività motoria per la bocca, un altro 35% è per la mano, il resto corrisponde al resto del corpo. Quindi mano e bocca sono importanti per nutrirci, ma qualcosa che capita alla bocca può anche avere buone ripercussioni sul resto del corpo. I riflessi possono essere ampi.

Da uno studio del 1974 di N. A. Shore leggiamo che l’apparato stomatognatico comprende “tutto ciò che è al di sopra del cingolo scapolare”, e quindi avremo anche il mento ed il cingolo scapolare. Il discorso (qui è ironico, N.d.A.) è che i muscoli non “sanno” di essere divisi anatomicamente in entità singole; se vediamo come sono regolati e messi, ci accorgiamo che è come se fossero tutti insieme come un unico muscolo. Diciamo che didatticamente li dividiamo ma che in realtà è tutto quanto un insieme, ed è una critica che viene mossa all’EMG (elettromiografia) di superficie che è qualcosa di aspecifico rispetto a quella ad ago, ma non è comunque corretto perché è tutto un unicum: il platisma non può funzionare senza modiolo, senza buccinatore ecc… Frankel aveva scoperto questo già un milione di anni fa.

C’è anche uno schema di Brodie che era stato fatto con cartone ed elastici e che è molto intuitivo: muovendo qualunque pezzo si modifica tutto il sistema descritto che non è altro che la relazione tra componenti ossee e fasciali. Questo sta su tutti i libri di gnatologia. Girata la pagina ce ne dimentichiamo.

Poi è capitato l’evento del 1998 a Torino: la S.I.D.O. organizzò una conferenza inerente alla questione

ATM (articolazione temporo-mandibolare) da cui è stato ottenuto un quadernino molto interessante.

C’erano Michael Gelb, Marcel Korn, Okeson, Slavicek e Mentha. Fu interessante la definizione di Gelb:

“Non si può trovare relazione centrica ripetibile se la colonna cervicale non è centrata e stabile”. È la prima volta che trovo un documento ufficiale con connessione esposta tra colonna cervicale e relazione centrica.

La colonna vertebrale però di nuovo non sa di essere divisa in segmenti, quindi funziona come un pezzo unico. Dire che deve essere equilibrata e stabile che significa? La colonna cambia conformazione anche solo

con la respirazione: quando inspiriamo tendiamo ad appianare le nostre curve e quando espiriamo le aumentiamo. Ma non solo la curva cervicale: tutto il rachide è coinvolto. Siamo mobili, non siamo radiografie o pezzi di legno.

Oltretutto la relazione centrica della colonna cervicale come la studiamo? In ogni posizione. Che vuole dire? Vedete come funziona: se la colonna cervicale è stabile non è importante la posizione ma la mobilità

che dovremmo poter applicare su tutta la nostra attività. Non è importante la posizione ma la mobilità e la funzionalità.

Oggi Mondo Ortodontico pubblica a gennaio 2008 un aggiornamento su “occlusione e postura” ed

uno degli articoli è di Ciancaglini. Nel 1997 fu organizzata una

Consesus conference per studiare la relazione postura-occlusione durante cui fu negata qualunque correlazione "postura-occlusione". Ma fu un discorso medicolegale. Nel resto del mondo non si ragiona così. Gelb negli anni ‘50 aveva pubblicato ricerche sulle relazioni tra postura e occlusione. Nel 2008 Ciancaglini, che era presente alla “Consesus conference” del 1997, dice che una mole di osservazione anatomiche, cliniche e sperimentali sostengono che c’è questa correlazione, ma in base a queste risultanze crediamo anche che ci siano limiti metodologici. Quindi non si

nega che ci sia correlazione, ma si aggiunge che non ci sono i mezzi per investigarla. In ogni caso, per non sbagliare, è consigliabile che, prima di procedere ad un riequilibrio orale,

si proceda con una riabilitazione cervicale.

Cos’è l’osteopatia?

L’osteopatia è una disciplina complementare alla medicina ufficiale. In America c’è il corso di medicina

tradizionale ed osteopatica, e solo dopo 2 anni in comune si sceglie il percorso preferenziale. In America questo esiste da 40 anni.

L’elaborazione dell’osteopatia la dobbiamo ad Andrew Taylor Still (1828-1917) che, dopo la grande guerra, rimane vedovo e senza figli, e non può far nulla per salvarli nonostante fosse medico. Preso da una crisi professionale, lascia la sua professione di medico e rinizia a studiare i fondamentali della medicina, come l’anatomia, la fisiologia ed anche la patologia. Ad un certo punto, dopo anni di studio, cominciò a stendere questi concetti:

Se stiamo in buona salute è anche perché possiamo muoverci. L’unità è intesa nell’ottica per cui quello

che capita al piede può ripercuotersi sulla bocca o su un altro organo. Noi didatticamente dividiamo il corpo in regioni, ma il corpo non lo sa. È fondamentale riacquistare la corretta vascolarizzazione della regione malata. Può sembrare lapalissiana: ci sono delle zone disfunzionali in cui non si avverte il battito cardiaco nonostante sia perfusa, ma non abbiamo una corretta entrata-uscita, soprattutto uscita (drenaggio).

In osteopatia ripristiniamo la corretta mobilità non solo ossea, non facciamo solo i thrust che sono significativi fino ad un certo punto (il rumore non è proporzionale alla salute che si ottiene).

Lavoriamo a livello osseo, muscolare, fasciale, nervoso, vascolare. Questo perché una riduzione o assenza di mobilità è l’inizio di una patologia.

Quando troviamo la lesione osteopatica? Quando troviamo restrizione di mobilità in uno o più parametri. Questa limitazione può essere mantenuta da capsule, fasce, muscoli, problemi neurologici con una catena di eventi che dobbiamo risalire per trovare la causa e curare. Le conseguenze di questo è l’irritazione nervosa, la stasi, la tossiemia, la fibrosi, l’anossia. Se una fascia, un legamento, una struttura molle più o meno elastica si fibrotizza, diventa un nodo. L’esempio che faccio per far capire il paziente è che

noi viviamo in una muta da sub; bene che vada è della nostra misura, ma in patologia siamo in una muta di 1-2 misure più piccole e dobbiamo cercare di ridare mobilità anche perché, ovviamente, ad ogni metamero corrisponderanno degli organi annessi.

Caso clinico 1

Lo scoliosometro è un filo a piombo doppio che ci fa vedere come ci rapportiamo rispetto alla gravità

(e quindi solitamente al piano di terra). Rispetto ad un filo avremo allineati orecchio, spalla, anca e malleolo sulla linea di gravità. Possiamo essere più avanti o indietro se ci sono dei compensi. Questa paziente era anteriorizzata rispetto al filo.

Questa persona si presenta da me per

sciatica, dolore alle gambe, trattata con FANS. Si tratta della compressione del nervo sciatico (L4-S1) con riflessi dai glutei in giù, che a seconda della zona e della modalità di compressione può essere più o meno estesa. Il medico che prescrive FANS non sbaglia perché lui conosce solo quello: il medico, però, non ha visto la persona, ma il sintomo. Ragioniamo quindi: se sto in avanti, o cado per terra o mi devo raddrizzare facendo

carico su due punti, uno all’altezza lombare ed uno all’altezza del collo, così da poter volgere il viso in avanti. Anche se la mia postura è in avanti, io so che le due zone sono le più colpite e più rigide, senza mobilità. Se io rimetto la paziente dritta, con tecniche osteopatiche, non ha più sciatica perché gli spazi vertebrali si sono allargati. La vascolarizzazione migliora, i muscoli si rilassano e quindi non c’è ragione di avere della sintomatologia nervosa. Se io su questa irritazione e di blocco muscolare do il miorilassante, ottengo la stessa cosa che se mi rubassero la macchina e io spegnessi l’antifurto.

Chi ha dato l’ordine al muscolo di bloccarsi? Devo vedere perché il muscolo è stato bloccato. È una cosa diversa. La mobilizzazione è attraverso manovre ortopediche, elettromagnetiche, tissutali, fasciali.

Cosa succede all’unità corporea?

Nell’unità del corpo l’ultima articolazione è l’ATM (articolazione temporomandibolare). Noi siamo

come un pendolo al contrario. I nostri carichi vanno dal bacino alla zona lombare, dorsale (con 8 articolazioni con coste e vertebre superiori ed inferiori), poi zona cervicale con vertebre piccole e mobili

che diffondono il carico, e poi l’ultima “vertebra” è la zona ATM, la più in alto ed ultima valvola di sfogo del nostro sistema e che può sopperire ad una serie di problemi perché è la più mobile.

È una doppia articolazione peraltro: la prima è tra il condilo ed il menisco, la seconda è tra menisco e fossa, con una mobilità estrema.

Unità del corpo significa anche che una disfunzione craniale (il cranio non è fisso ma può avere diminuzioni delle mobilità) se trattata può determinarmi miglioramento delle disfunzioni viscerali, dei dolori cronici, dell’artrite reumatoide, dei problemi del sistema nervoso autonomo, dei problemi visivi, uditivi, psicologici, della scoliosi, dell’indebolimento del sistema immunitario (lavorando sul cranio posso ottenere la diminuzione di 2 gradi di febbre in un minuto).

Questo perché la flogosi dà una diminuzione del trofismo ed un rallentamento o blocco funzionale (vasi, nervi e muscoli). Il problema della flogosi si manifesta in base ad un terreno particolare che poi manifesta la diminuzione del trofismo.

Come osteopata cerco cosa ha rallentato quella zona. Quando non ho una buona innervazione, vascolarizzazione ecc… lavoro in quel distretto considerando il problema sintomatico come un campanello di allarme. Il medico deve trovare i segni che diventeranno sintomi, che il paziente ancora non avverte.

William Garner Sutherland (1873-1954),

medico giornalista, allievo del primo osteopata (Still) ha merito per la medicina mondiale tradizionale e non: porta finalmente il concetto di mobilità sul cranio. Egli verificò che, effettivamente, le suture craniali non sono fatte a caso, ma hanno sempre lo stesso disegno, e che non si ossificano mai.

Un cranio secco lo possiamo rompere semplicemente riempiendolo di ceci (igrofili) e mettendoci dell’acqua. Le suture sono visibili per tutta la vita. Se non c’è ossificazione allora c’è mobilità. Sutherland lo ha studiato per 60 anni.

Allo stesso modo, la zona ileo-sacrale è divisa,e si vede bene in tutte le Rx, ma in ortopedia non si considera come articolazione solo

perché non manifesta ampi

movimenti.

Anatomia funzionale in osteopatia

In osteopatia non facciamo solo l’anatomia classica ma applicata e funzionale. Prendiamo ad esempio i legamenti: i legamenti sulle radiografie non sono visibili, o almeno non

dovrebbero esserlo così come i muscoli. Tuttavia a volte osserviamo delle opacità più o meno marcate in presenza di queste strutture. Perché? Il legamento è una formazione dotata di una certa elasticità, che collega A con B e che cerca di mantenerne i rapporti tra queste due parti in maniera stabile. Se c’è una torsione o una distensione, otteniamo un effetto diverso in base all’entità dell’evento; una distensione traumatica porterà alla rottura del legamento. Una tensione lenta e cronica comporta invece una fibrotizzazione dello stesso. Nella zona di tensione fisiologicamente si depositano sali di calcio, in

particolare nelle zone di origine ed inserzione del legamento, e questo rende il legamento visibile. Se ossifico le zone periferiche, il centro di tensione torna morbido ed elastico. Se continuo, fibrotizzo un’altra

parte di legamento, e così via. Alla fine posso avere una fibrosi completa del legamento e posso capire che il sistema non sta funzionando bene. Se il legamento è visibile all’Rx, allora si è fibrotizzato: è un problema che il paziente accusa da anni.

I legamenti dell’ATM

I legamenti che consideriamo sono il legamento stilo-mandibolare, che va dall’apofisi stiloide fino

all’angolo della mandibola, lo sfeno-mandibolare che arriva al di sopra dell’emergenza del nervo alveolare inferiore (il bimbo fa movimenti orizzontali con la mandibola finchè non spuntano i primi denti; quando compaiono i primi denti, c’è un raddrizzamento del collo e la bocca inizia a funzionare in verticale ed è in questo momento che il legamento inizia a funzionare e, per eccessiva trazione in apertura e chiusura, si formano la fossa e l’eminenza con ossificazione dell’origine ed inserzione; l’inserzione dello sfeno-mandibolare, in

seguito a trazione, forma l’esostosi che è la spina di Spix assente alla nascita, a protezione del nervo alveolare inferiore. Altro legamento importante è il temporo-mandibolare che ha un ramo anche una più avanti (vedi immagine).

Secondo l’anatomia statica la mandibola è una leva di terzo genere, con fulcro sul condilo e quando si

apre ruota perfettamente intorno al condilo. Se noi andiamo però a vedere l’anatomia funzionale, quello che capita è che la bocca non funziona ruotando, non c’è asse di rotazione, ma l’azione è sul legamento temporo-mandibolare su cui si virtualizza l’asse di rotazione della mandibola.

I condili sono diversi tra destra e sinistra e non sono tondi; sono dei condili, usando un’immagine

suggeritami da Piero Silvestrini, a forma di pallone di rugby. Sono come l’urna dell’estrazione del lotto. È un asse di rotazione che cambia secondo per secondo, ed è attorno a questo che ruota la mandibola. Il condilo non è un centro di rotazione. La temporomandibolare non è un’articolazione da carico come la caviglia, il ginocchio, il bacino. L’ATM non è quindi mai in compressione nella norma. L’assiografia usa l’osso come asse di riferimento, ma noi possiamo aprire e chiudere la bocca anche senza condilo. La cosa importante è il muscolo. La posizione di asse cerniera presuppone dei condili uguali.

Bardaro S. – Nell’ATM prevale il legno e non l’acqua ( che sono condilo e fossa); il legno sono i legamenti che prevalgono.

Il legamento mai considerato è lo stilo-joideo, che unisce l’apofisi stiloide con i grandi corni dell’osso joide, e quindi troviamo poi la lingua che stabilizza l’osso joide. Su www.odontoline.it c’è dibattito sulla funzionalità dell’osso joide. L’osso joide in cefalometria può non essere utile. Ma l’osso joide ha 28 muscoli

e legamenti inseriti. Goodheart, nella kinesiologia applicata, parlava dell’osso joide come la carrucola del

nostro corpo perché vi arrivano muscoli da davanti, dietro, sopra e sotto, destra e sinistra. Se si muove bene, noi avremo una funzione di tutto l’apparato stomatognatico; se è bloccato potremo avere riflessi su tutto l’organismo; questo legamento è fondamentale perché se lo vedo in RX so già che è disfunzionale.

Questa persona ha mancanza del supporto posteriore, verticalizzazione della colonna, perdita della

dimensione verticale e scivolamento della mandibola in alto ed indietro, spazio assente rispetto alla colonna cervicale, e ci sono due legamenti completamene fibrotizzati. Questa persona aveva dolori cervicali

lancinanti, e se c’è opacità posteriore del legamento nucale vuol dire che è in via di fibrosi anche questo. È un discorso di stress meccanico dinamico. Il dentista ha fatto su questo paziente una combinata neanche

tanto male, ma il problema è che gli ha scombussolato il suo assetto. Il problema non è del dentista: se avesse conosciuto la situazione di massima ristrettezza di mobilità, avrebbe preso delle contromisure.

La sindrome di Eagle di cui questo paziente soffre consta di fibrotizzazione del legamento stilo-joideo, con massima rigidità della persona che è enormemente legata; qualunque cosa facciamo, dobbiamo dire che ci sarà un adattamento. Se facciamo un’occlusione perfetta questo soggetto non la regge. Dovrà fare una seria di bite per allungare le strutture a livello fasciale e posturale. Ma ha trent’anni. A livello occipitale c’è l’origine del legamento nucale. È un’estrapolazione un po’ esoterica ma se è presente quello che io ho chiamato “segno del ciuffo” (punta sporgente dietro l’occipite che corrisponde alla fibrotizzazione

dell’origine del legamento nucale), può essere considerato sinonimo di conflitti profondi perché è il risultato di un viso che guarda in basso, su sé stesso.

Bardaro S. - In agopuntura il punto 26 VG (vaso governatore) che sta sotto l’origine nasale, se punto dalla parte interna della bocca, sblocca il paziente con stasi e retroflessione minima. È il punto di Bershka, la cui linea cammina sulla testa. È nell’inserzione alta del frenulo. Sotto il labbro inferiore c’è il punto vaso concezione.

L’interruttore dei due punti è la lingua che, se messa sullo spot, in soggetti bloccati fa muovere il collo. Il legamento sfeno-mandibolare spesso sfonda l’incisura petro-timpanica, entra nell’orecchio medio e

dà luogo al legamento di Pinto che si trova tra il condilo e l’ossicino del martello. Tutto questo nasce secondo l’embriologia dal primo arco branchiale; dalla cartilagine di Meckel nascono martello e incudine. Stiloide e joide nascono dal secondo arco branchiale. Dal primo arco branchiale nascono anche i muscoli masticatori. Dal secondo arco nascono anche i muscoli mimici.

Nel 1968 viene descritto il legamento di Pinto, probabile responsabile della sintomatologia di ottundimento

dell’orecchio quando c’è disfunzione ATM; una delle prime sensazioni positive della terapia ATM è quella dell’orecchio “stappato”. Anche tra martello e disco vi è un legamento che può rapportarci l’ATM con l’orecchio.

Sul disco si sosteneva che si inserisse esclusivamente il muscolo pterigoideo esterno; nel 2004 da tremila dissezioni è risultato che nell’80% dei casi sul disco si inseriscono sia lo pterigoideo esterno, sia il temporale sia massetere. È tutto un pezzo unico, non possiamo distinguere i muscoli e coinvolgerli singolarmente. Tutti vanno a lavorare sul disco.

Le fibre muscolari si intrecciano in maniera anarchica sul viso. Il modiolo è un punto di smistamento delle forze e serve a rilassare i vari muscoli, ed è il punto 4 STOMACO, utile nel lifting biologico fatto con agopuntura, utile anche per ottimizzare trazione dei muscoli.

I muscoli dell’ATM

I quattro muscoli coinvolti sono i due pterigoidei, il massetere ed il temporale. Il muscolo massetere, insieme al quadricipite femorale, è il più forte che possediamo. Chiude la bocca.

La Potenza del massetere è di 400 Kg di carico. Anni fa fu fatto un esperimento sui detenuti della Cayenna che incisero le palline del flipper di piombo pieno con i soli denti. Questo muscolo non si inserisce piatto sulla mandibola ma con una miriade (caso unico) di piccole inserzioni sul ramo della mandibola perchè è fondamentale stringerla. Deve avere il massimo della percezione in questa zona per stringere; è un muscolo gigantesco. Non è tanto importante la forza, quanto più la presa. Per il massetere si contano due o tre inserzioni (superficiale, media e profonda).

Poi c’è il muscolo temporale che didatticamente e funzionalmente è diviso in fasci anteriore, medio e

posteriore. È un muscolo vastissimo ma non è solo il muscolo, quanto più la fascia del temporale che anatomicamente è una struttura spessa e dura, che arriva quasi alla sutura sagittale. La fascia è perimisio e endomisio. È tutto unito tra il contenente e le fibrille che sono in mezzo alle fibre muscolari. Se io contraggo il muscolo mi va ad influire anche sulla fascia esterna. Una contrazione spasmodica del temporale mi coinvolge metà testa o tutta la testa. Nella sutura ci sono fibre nervose che, a seguito di uno spasmo del temporale, possono essere schiacciate o intrappolate dando mal di testa.

C’è anche una particolarità, che è pertinenza della neurofisiologia: il massetere, ed in parte anche il temporale, è privo degli organi del Golgi.

Il muscolo ha due recettori: il cervello deve sapere quanto si contrae e come sta funzionando (il tono). I recettori sono i fusi neuromuscolari e il Golgi. I primi sono al centro della fibra, il Golgi è a livello del tendine.

Come si attivano i fusi neuromuscolari? Sono al centro del muscolo e si attivano in allungamento. Il riflesso rotuleo è attivo per fusi neuromuscolari: allunghiamo la fibra, il fuso è informato ed accorcia la fibra. I recettori di Golgi sono stimolati in accorciamento e stanno sui tendini. Se il tendine è molto accorciato, il muscolo può far male.

Perché il massetere non ha Golgi? I fusi dei muscoli masticatori sono diversi. In osteopatia ci sono tecniche che funzionano solo perché ci sono questi. Il cervello cosa vuole sapere? Il cervello è più interessato ad un allungamento, e non dell’eventuale accorciamento perché la funzione è l’accorciamento, la masticazione. Quando chiudiamo la bocca abbiamo a 12 anni una dimensione verticale x, a 60 anni non ho più i denti di sopra e ho un’altra dimensione verticale (x meno 1,5 cm) ma posso continuare a stringere. A 80 anni perdo altro 1,5 cm e ho un muscolo che comunque deve poter continuare a stringere. Il cranio e fermo. Non c’è nessun altro muscolo che possa continuare a funzionare con 3 cm in meno perché si affloscerebbe. Senza denti poi gli anziani stanno meglio perché non hanno più le informazioni parodontali che sono le zone tra le più densamente innervate.

Chi vicaria l’organo del Golgi? È nella contrazione che si attiverebbe, e allora il sostituto sta nella sensibilità parodontale. Il nostro chiudere i denti cambia in base alla posizione. La mandibola è l’unico osso del cranio che si può muovere. È fondamentale per capire come stiamo messi al cervello tramite il parodonto. Quando chiudiamo i denti diamo il segnale “stop”: puoi stringere un pochino di più ma poi non puoi andare oltre, e mandiamo un input al cervello della nostra sensazione nello spazio. Noi abbiamo contatto tra i denti quando deglutiamo e resettiamo tutta la postura; è in quel momento che informiamo il sistema nervoso dei gradi di inclinazione del capo e che resettiamo tutta la postura.

Come prendiamo quindi il morso di costruzione per i nostri manufatti? Per ora è in piedi. Tutto quello che faccio è in piedi. Se io faccio una placca notturna prendo la posizione sdraiata.

Per il bruxismo uso una placca morbida e non dura.

Stringendo e con micromovimenti, se metto duro su duro (faccio così per rieducare la masticazione) semplicemente do lo stesso sfogo e carico sulla placca che alla fine si spacca. Con la placca morbida ho qualcosa di strano in bocca, quindi la prima sensazione è che il cervello spegne un attimo gli impulsi; e nei primi giorni il paziente non contrae più come prima. Poi ricomincia, ma il materiale è un silicone; il paziente stringe ma dopo un po’ è elastico, quindi ridà indietro parte dell’energia e i pazienti sono costretti a riaprire la bocca. Con queste placche le persone si svegliano con la bocca aperta e i muscoli

detesi. Il bruxismo in questo momento è elencato come disturbo del sonno e non tanto occlusale. Il bruxismo diurno è comunque diverso da quello notturno.

Gli ultimi due muscoli che consideriamo sono gli pterigoidei interni ed esterni. La mandibola è molto morbida e mobile e l’ATM è una doppia articolazione, la più mobile che abbiamo;

perché viene tenuta come arcata guida? Chi fa ortodonzia usa il diametro intercanino: l’osso mascellare è più adattabile, ma tratteniamo e prendiamo come arcata guida quella che riusciamo a lavorare meno, ed è un problema nostro. Purtroppo ancora adesso persone con overjet esagerati e mascellare in asse

vengono trattati con la teo per distalizzare l'arcata superiore. Internamente troviamo lo pterigoideo interno

I muscoli fondamentali sono però gli pterigoidei esterni: conosciamo come funzionano; questo muscolo ha due capi: uno superiore ed uno inferiore; il superiore si inserisce sul disco, l’inferiore sul collo del

condilo. Parlando di anatomia funzionale, il condilo ha questo collo che ha una incisura. La natura non fa le cose per caso. Un condilo tondo è più resistente di uno con una testa e con sotto un’incisura. Ma sopra la testa c’è un menisco con il primo fascio del muscolo pterigoideo, e l’altro fascio agisce sul’incisura. Perché questo? Al di sopra del condilo troviamo la fossa cranica media, e lo spessore del tetto è minimo fino ad essere papiraceo; nonostante questo è difficilissimo che il condilo penetri nella fossa cranica media, proprio perché è fatto come una fialetta (testa con sotto un’incisura) che si spezza sull’incisura durante un trauma, e il muscolo pterigoideo esterno si porta dietro quel pezzettino di osso. Il fatto che sia una articolazione non da carico lo dimostra il fatto che, se si mettono delle ferule per fratture del condilo non si avevano vantaggi. Se si mette una placca che blocca il condilo, come le coste che si lasciano libere perchè le fasce le tiene unite, nella frattura di condilo ben calibrato, si ricementa sul braccio basso dell’articolazione senza problemi, cosa che non succederebbe se l’ATM fosse da carico, come il ginocchio che si deformerebbe se fosse lasciato libero dopo una frattura. Il discorso fondamentale è l’inserzione sul disco: quando il disco sta normalmente in avanti, sotto c’è il condilo, dietro c’è il legamento posteriore del disco. Lo pterigoideo è legato allo sfenoide. Lo sfenoide si trova più anteriormente e medialmente rispetto al condilo. Il capo superiore dello pterigoideo si inserisce sul disco, il capo inferiore sul collo del condilo. Quando apro la bocca il capo inferiore tira in avanti il collo: il disco rimane dietro tenuto dal legamento posteriore, la testa del condilo va avanti. In chiusura della bocca il capo superiore porta di nuovo avanti il disco, ed il capo inferiore si detende. Se il capo superiore va in spasmo il disco rimane avanti e sbatte contro la testa del condilo provocando il click che è sempre reciproco (in andata e in ritorno, che non significa che lo sento a orecchio). Se si fibrotizza si ottiene il lock. Se il muscolo pterigoideo capo superiore è in spasmo non porta solo in avanti il disco ma anche

medialmente. La fossa del condilo è piccola, se il disco va avanti e medialmente, il condilo va posteriormente ed esternamente; non è un caso che le più frequenti disfunzioni ATM siano con il condilo posteriore che sta lì perché non c’è più spazio nella sua loggia. Il disco sopra il condilo ci rimane se ci sono le condizioni giuste per ricreare contrazione e decontrazione dello pterigoideo esterno che, però, lavora anche in sinergia con trapezio. A volte i click scompaiono lavorando sulla zona dorsale.

Anche l’apertura della bocca cambia in base all’inclinazione del capo e del corpo; per togliere quindi il click si deve modificare la postura. Se il disco va avanti insieme al condilo, il legamento posteriore vicaria la funzione del disco andando a essere trazionato sul condilo. Il problema è la contrazione del capo superiore che si dovrebbe rilasciare quando si contrae il capo inferiore. Un muscolo, un’innervazione, due azioni per i due capi diversi. Il click è il rumore del condilo che recupera il disco, e dopo il click queste due parti sono perfettamente unite. Se non fosse così il disco non rimarrebbe in avanti, ma ritornerebbe indietro con il condilo; invece rimane uno spasmo del capo superiore che rimane in avanti. Con una panoramica possiamo vedere questi condili.

Quando ci sono queste situazioni, se sta capitando su entrambi le articolazioni ATM, allora saranno entrambe appiattite, e a quel punto pensiamo che stia masticando in protrusiva e che sia una persona che o ha mancanza di denti posteriori e sta masticando da quarto a quarto, o ha un bruxismo ma comunque non ha un morso profondo. Da una panoramica possiamo vedere anche altre cose. Rimane il fatto che le informazioni vadano prese dall’anatomia funzionale.

Lo pterigoideo porta la mandibola sul "nastro" finchè non subentrano i muscoli digastrici che danno la

reale apertura della bocca: se i due pterigoidei funzionano insieme, avremo protrusione; altrimenti avremo una lateralità che sarà masticare a destra se si contrae lo pterigoideo sinistro e viceversa.

Il lato di masticazione normale è libero. Può capitare di avere un lato di masticazione preferito. Noi dovremmo però poter masticare con

entrambi i lati; se lo facciamo solo da un lato possiamo avere una serie di problematiche da ipertono del massetere, del temporale da maggiore funzione di quel lato che utilizziamo. Se ho cefalea destra e non riesco a masticare a sinistra, finchè non do maggiore libertà non avrò forse la risoluzione del problema. Non è importante la posizione: l’importante è che io sia libero di masticare dove voglio. Se ho un muscolo che me lo impedisce, allora lì subentra il problema. Quando la mandibola è ricentrata, si attivano i due pterigoidei.

Noi chiediamo spesso di effettuare una lateralità che però è lo spostare la mandibola da un lato, atto che faccio volontariamente. Cosa viene attivato? Se voglio una lateralità sinistra, si attivano i muscoli pterigoidei esterni che mi portano il condilo anteromedialmente ed in basso, perché davanti c’è l’eminenza. Il condilo controlaterale fa attivare fasci medi e posteriore del temporale per ruotare. È uno scivolamento a cassetto ma è totalmente diverso se effettuiamo una masticazione a sinistra in cui attiviamo lo pterigoideo

esterno ed i sovrajoidei ed il massetere e PTI controlaterali; lo pterigoideo interno prima è a riposo con il massetere; il temporale con il suo fascio posteriore porta indietro la mandibola. Questo significa che analizziamo lateralità e masticazione insieme. La lateralità che valutiamo con l’elettromiografia non è un movimento che attuiamo durante la giornata per mangiare. Non ha una funzione diagnostica.

Se ci fosse il massetere senza il temporale che è inserito sulla coronoide, non avremmo lo spazio alla

fine del movimento di chiusura delle fauci al di sopra il condilo. Il temporale prende la coronoide e la porta

in alto.

La diagnosi non è sulla posizione ma sulla mobilità.

La posizione 4-7 di Gelb è molto corretta ma si deve vedere come sta il resto del corpo. Valutiamo quindi la ATM non solo nei limiti anatomici dell’articolazione, ma nei limiti di compenso organici che sono il corpo intero.

L’ultimo che mette le mani sul problema è quello ritenuto responsabile di tutti i danni al paziente.

Come fare un controllo posturale

La mandibola è “appesa” al cranio ed è sottoposta a tutti gli stress. Compriamo due fili a piombo

(Chinesport) in maniera che l’operatore possa mettersi sempre nella stessa posizione. Nella norma dovremmo avere la persona tagliata in due metà se vista da dietro, e se presa lateralmente il filo deve passare per orecchio, spalla e malleolo. In questa posizione tutti i carichi sono giustamente distribuiti fino al piede che raccoglie il maggior carico. Il piede riesce a distribuire il suo carico verticale sul piano orizzontale, longitudinale e trasversale. Il 75% del carico è distribuito dietro, il 25% è davanti sulle dita. Con i tacchi scarico di più davanti; se poi si deformano dita e alluci non è un caso. Le scarpe ottimali devono avere la pianta larga ed il tacco di 2-3 cm.

La mandibola è il bilanciere del nostro corpo; vuol dire che noi pensiamo alla mandibola come punto di riferimento da sistemare, ma non ci è mai stato insegnato che è il bilanciere. Nella stragrande maggioranza dei casi la mandibola agisce come bilanciere del corpo ovvero come lo strumento dell’equilibrista. La mandibola deve mantenere quindi il carico all’interno del poligono dei piedi. Se si tende ad andare in avanti

si sposta il bilanciere, aumentando il momento di inerzia e quindi avvicinandolo. Se si va indietro si porta il bilanciere in avanti e viceversa. Se siamo dritti chiudiamo meglio la bocca. Se andiamo in avanti le catene muscolari ci portano la mandibola indietro.

A 9 anni, c'è uno schema iniziale su cui agire: posso e ho il dovere e diritto di andarlo a modificare. Se sono un adulto sono abbastanza stabilizzato e devo vedere se ho la possibilità di modificare la posizione della mandibola, altrimenti togliamo un compenso e la persona sta malissimo nonostante sia una posizione di seconda o terza classe. Prima, seconda e terza classe ortodontiche sono state fatte da Angle in base ai molari e premolari considerati solo in senso sagittale, anche se noi siamo in tre dimensioni. Noi non siamo simmetrici oltretutto. Avere una sola classe di occlusione può non essere possibile. Gelb faceva vedere che persone in terza classe potevano non avere mai problemi, anche se è una posizione antiestetica.

Angle non aveva fatto una elettromiografia, né un discorso posturale. In un bambino possiamo modificare tutto perché è in crescita (ortodonzia funzionale di qualunque tipo anche, non entro nel merito delle varie scuole); se noi diamo l’input poi le cose corrono per conto loro. Se è vero che la mandibola è il bilanciere, può essere altrettanto vero che la posizione della mandibola influenzi la postura. La bambina ha la postura in avanti ed il mento dietro.

In una postura anteriorizzata possiamo avere una classe due e problema cervicodorsale e quindi di spalle basse, problema diaframmatico, pressione addominale con tendenza alla ptosi, iperestensione del ginocchio. Non ha senso chiedere un RX cervicale, ma si deve chiedere tutta la colonna con una chiave di lettura precisa.

Se sono anteriorizzato allora la mandibola si stringe andando in alto ed indietro, e quindi i denti possono essere sovraffollati in avanti per diminuzione dello spazio intercanino. I denti seguono l’espansione del palato.

Verifica degli apparecchi ortodontici

Semplicemente si fa un esame posturale con il bite in bocca e senza bite. Se ci sono modificazioni

posturali positive allora il bite è corretto. Se da una posizione corretta si crea un difetto, allora il bite è scorretto. Se da una posizione scorretta la situazione aggrava il bite è ancora scorretto.

Caso clinico 2

Paziente donna con postura anteriorizzata. Dopo lavori dal dentista in bocca in poliambulatorio

(bloccaggio 7-7-7-7), stava abbastanza bene ma la sera andava a letto e non riusciva più a controllare la mandibola e faceva tantissima fatica ad addormentarsi.

Facciamo fare allora il TEST di APERTURA MASSIMA e valutiamo quindi se la persona è rigida o fluida. Si fa dietro il filo a piombo. Se non ci sono problemi rimane nella stessa posizione quando ha la bocca chiusa e quando ce l’ha aperta. Ci sono due modi per aprire la bocca: abbassare la mandibola o alzare la mascella. Senza coinvolgimenti a distanza in questa azione si muove solo la colonna cervicale. Altrimenti, se per aprire la bocca, va indietro tutta la linea fino ai malleoli, vuol dire che è rigidissima. Poi si chiede la lateralità: se ha problemi muove solo le labbra e non i denti; non riesce a scardinare l’occlusione. Poi la mettiamo supina: compare una pseudolateralità destra e sinistra con “bascularità”. Da sdraiata compare la posteriorizzazione della mandibola, e una posizione differente della colonna. Se i denti sono serrati e non lateralizzabili, allora il collo ha i muscoli totalmente contratti. Da distesa la paziente poggia dietro le spalle, quindi rilassa la massa muscolare retronucale che comunque rimane in parte rigida (meno rigida relativamente all’ortostatismo). Questa diminuzione di tono ha permesso la minima lateralizzazione. Questa persona deve aver avuto un buon bloccaggio non commisurato con la situazione posturale. Quando stava in piedi non aveva la possibilità di avere contatti buoni essendo estremamente rigidi, e la sera quando si rilassava, la mandibola non faceva altro che muoversi, come se la mandibola si liberasse dal blocco della giornata. Ho sbloccato allora solo la parte solo cervicale, anche se non è una procedura solita, anche perché è l’ultima valvola di sfogo dell’organismo, e l’ho messa seduta. Dopo questa manovra la lateralità era migliorata, ed iniziava ad esserci una lateralità di scorrimento, a cassetto. Alla fine della terapia la signora è più posteriorizzata.

In odontoiatria c’è la diatriba estetica vs. funzione. Una cosa estetica può non essere funzionale e viceversa, e quindi dobbiamo decidere che risultato ottenere col paziente. oltretutto ognuno è diverso

dall’altro: ho avuto un paziente che quando metteva lo scheletrato vedeva meno da un occhio; il motivo? toccava il palatino, un ossicino piccolo connesso a delle strutture che per compressione dava fastidio all’occhio. Ma non è una regola, più che altro un caso sfortunato da dover considerare.

Bite o plantari?

Visualizzo la postura del paziente e trovo, guardandolo da dietro, un’inclinazione da sinistra a destra dal

basso verso l’alto del rachide intero fino al capo in ortostatismo. Con i rulli di cotone (sistema veloce per deprogrammare: se tu non avessi i denti o le interferenze dei denti cosa faresti?) la situazione può cambiare: si può modificare di poco migliorando. Allora vado a lavorare solo sui muscoli: in osteopatia c’è una tecnica che si applica con il paziente in ortostatismo, come un massaggio connettivale; questa persona migliora tantissimo ed è tutta dritta, ma a livello cervicale rimane inclinata verso destra. Sblocco sul lettino ed una volta fatto questo avrò bisogno di un plantare a destra o un bite più alto a sinistra. Bisogna tornare indietro e vedere comunque che il piede valgo finale è il risultato di un sovrappeso passato che oggi comunque va corretto.

Prima di decidere bite e plantari è importante agire sulle radiografie, ma senza dimenticare il paziente. Oggi 8 millimetri di dismetria sono considerati come variabilità individuale. Nessuno va a vedere le dismetrie della mandibola però. Non interessano e non vengono viste. Una gamba corta vera è rarissima.

Se C1 si avvicina al cranio per alterazione del piano occlusale, c’è anche avvicinamento della mandibola al rachide cervicale alto. Uno spazio ci deve sempre essere tra mandibola e rachide, e corrisponde topograficamente alle arterie trasverse di C1 sotto le orecchie che sono punti non dolenti; se fanno male è un problema a livello cervicale (problema di postura, di lingua, o di occlusione, e va analizzato sul paziente).

A livello dell’atlante c’è una bascula data dall’asse dei condili che spesso va ad incrociarsi con la zona funzionale del forame magno dove va l’epistrofeo. Immaginate l’equilibrio tra i condili ed il forame magno. Pensate che la mandibola basculi su C1 e C2 in base a come sta messa la testa lì sopra ed è giusto che sia così.

È tanto vera la correlazione tra occlusione e prime vertebre cervicali che si è osservato che di tutti i fusi neuromuscolari dell’organismo, il 25% è sul massetere (dati forniti da De Cicco), il 25% sulle prime tre cervicali, il 50% sul resto del corpo. È enormemente importante per il nostro organismo, ed è logico perché dobbiamo guardare davanti, dai nostri occhi dipende la nostra postura (i non vedenti hanno postura diversa da quella dei vedenti).

Quale può essere il concetto-guida della nostra pratica quotidiana?

Normalmente è la simmetria, ma la vita è movimento in tre dimensioni e non possiamo avere il

simmetrico in tre dimensioni; non abbiamo mai un movimento puro in una o due dimensioni. A livello vertebrale se ho una vertebra in flessione, non posso avere anche una rotazione ed un’inclinazione di pari livello dello stesso parametro. Quindi avrò gradi minori degli altri movimenti. Posso avere grande flessione, poca inclinazione e minima rotazione. Oppure le altre combinazioni. Quando ci muoviamo e camminiamo, anche la testa ruota in base al braccio che va avanti e non abbiamo mai un movimento simmetrico. Avremo movimenti non puri verso una dimensione. Quindi non possiamo chiedere ai nostri pazienti di essere simmetrici. Sui libri è scritto (disegno con i condili perfettamente uguali, stessa forma ed incidenza) che la

simmetria esiste. Ma in realtà i condili hanno angoli diversi ( il craniostato di Mongini aveva segnato 22° sulla linea mediana, ma i condili non si trovano mai allo stesso grado d’arco).

Anche nei fotomontaggi con gli emivisi messi insieme vediamo che unendo due metà uguali vengono fuori persone diverse.

N. Sergueff dice che la nascita è asimmetrica: conserviamo tutta la vita un disegno fasciale asimmetrico. L’importante non è la simmetria spaziale, ma la possibilità di rispondere alle sollecitazioni

dell’ambiente. L’importante è muoverci per reagire anche alle difficoltà. Cercare la simmetria non è probante. Dovremmo andare a cercare la funzione.

Caso clinico 3

Quando sono uscito dall’Università, uno dei miei Professori diceva che per noi ortodonzisti lo scopo era quello di centrare le linee mediane. Vediamo però intanto quale linea mediana.

Diagnosi ortodontica dell’immagine: buona occlusione (prima classe), linea mediana deviata verso

sinistra (anche poco), e chi tratta problemi di ATM sa che il “poco” può dare comunque grandi problemi;

tutto dipende dalla fluidità e dalla rigidità del paziente. Dovremmo spostare la

mandibola verso destra? Ma guardiamo a sinistra: ha un dente che blocca la mandibola a sinistra.

Noi stendiamo la persona e, passando una linea immaginaria per il giugulo, lo sterno ed il pube,

cerchiamo la linea mediana che collega il mento. Il naso può essere storto, ma non lo considero. Considero la glabella ed il nasion come limiti. Se il corpo è tutto storto non devo raddrizzare la mandibola. Si deve vedere se ha sintomi o meno. Non dobbiamo arrogarci il diritto di allineare tutto quello che vediamo.

La persona era invece deviata scheletricamente a destra. cosa avremmo combinato?

Guardare le radiografie

Nella norma dobbiamo immaginare quindi lo spillo che regge la palla da biliardo (atlante e cranio). Il

problema è che questa testa non è neanche conficcata al centro, ma nella parte posteriore. Il forame magno è posteriore, non centrale. Dobbiamo quindi immaginare una palla che sta sbilanciata in avanti, e

quindi o teniamo la colonna cervicale dritta, o semplicemente molleggiamo e facciamo una lordosi cervicale. Ecco a che serve la lordosi cervicale.

Se io metto la cervicale dritta (rettilinizzazione della curva cervicale, scritto su alcuni Rx cervicali),

ottengo una zona cervicale bloccata per evitare che io faccia in avanti con il cranio; ma la cosa peggiore è se pieghiamo in avanti, se facciamo un’inversione di curva, perché la testa pesa tantissimo e tutta la muscolatura posteriore deve a quel punto compensare per rimetterci in asse.

Quando vediamo una situazione di questo tipo dobbiamo stare attenti ad agire. Questo paziente avrà la mandibola indietro, portata vicino il rachide cervicale. Qui c’è stato un problema di parto (vedi slide). Ha tutto schiacciato ed anche se apparentemente non ci sono grandi problemi, si può vedere che la mandibola è stata schiacciata in alto ed indietro. Come se qualcuno avesse usato un forcipe. A livello di panoramica non vedo un granché, ma il collo parte a D4 e D5 ed i muscoli sono estremamente tesi per fare in modo che il paziente guardi un pochino in avanti. È così stretto da quel lato, che a 12 anni ha canino e premolare e poi basta. Non aveva più denti.

Aveva un ritardo della crescita? Strano perché i controlaterali li aveva. Molto spesso i denti non escono perché non hanno spazio in senso verticale, non trasversale. Sono cioè in compressione e lo vedo con un attivatore sui settimi che a 15 anni non ancora escono. Questo ragazzo era completamente schiacciato, ma non è un discorso parodontale, solo di diminuzione della verticalità.

Se ho un paziente II classe, con mandibola arretrata, e applico la trazione per portare indietro i denti a coniglietto, che succede? La lingua aveva un’introflessione anteriore e mantiene la posizione arretrata (quando si contrae la lingua si allarga). Se metto la trazione, la lingua è un palloncino e blocca il collo. Ci sono persone con denti bellissimi, ma non girano più la testa.

Possiamo fare una diagnosi importante guardando una panoramica. Masticando da entrambe le parti io ho un’usura bilaterale con due condili di forma più o meno uguale. Ma a volte ci troviamo con RX in cui c’è un condilo tondo ed uno smusso. Che facciamo in questo caso ma soprattutto, che è successo?

È una delle diagnosi possibili di lato di masticazione. Se entrambi i condili hanno attrito nella stessa maniera (difficile!) avremo distruzione di entrambi. Se avviene solo da un lato allora c’è un blocco da una parte, e l’altra che si deve muovere di più si consuma. Lo sfregamento sull’eminenza interessa il condilo libero, l’altro rimane fermo. Il dolore non è un criterio di giudizio per capire dov’è il blocco. Se dipingo un muro in alto uso la scapolo-omerale destra; poi arriva l’artrosi e mi inclino e ruoto arrivando comunque a dipingere ma mi blocco al fianco opposto, controlaterale perché si sta facendo male quello per compenso. L’origine è però un’altra. Succede molto frequentemente nella ATM. La zona che non si muove difficilmente fa male.

Effettivamente possiamo sapere quindi che il lato non sano è quello di masticazione. Avete notato che spesso i pazienti perdono un sesto inferiore a destra ed uno inferiore a sinistra, ma da un lato si inclinano quelli intorno, dall’altro no? Nella zona di masticazione c’è chiusura in senso verticale. Il sesto estratto vent’anni prima può essere ancora dritto se è nel lato di masticazione che avrà anche il massetere ipertrofico rispetto al controlaterale.

Il sistema organismo sa di dover evitare (riflesso di evitamento) un determinato lato di

masticazione perché c’è una lesione, e questo porta ad una mancata consapevolezza per assente sintomatologia. Non mangiare da un lato significa anche ristagno tossinico, e rallentamento non stop della funzione. Se faccio in questo caso un’estrazione malvagia togliendo l’ottavo di destra, nonostante infezione e dente non ci siano più, il problema può rimanere fissato e il paziente non ci mastica. Essendoci grande focalità sintomatica o asintomatica, facendo estrazione cruenta il paziente fissa il problema lì, e non va più via. Va preparato il paziente con varie tecniche come l’omeopatia e l’omotossicologia. Qui si parla però di riflessi neurali più che di omeopatia e omotossicologia. Deve essere dato un drenante o non si permette una via di fuga all’infiammazione che da lì parte, e non è un discorso solo batterico. Se si usa l’antibiotico nel caso degli ottavi, si distrugge il collegamento con il tenue (ottavi inferiori e superiori) e si trasporta il problema a livello dell’altro distretto.

Un paziente con dieci estrazioni, senza preparazione alcuna aveva una nevralgia su un labbro che apparentemente non era connessa alle estrazioni ma se la lingua sfiorava le labbra urlava dal dolore e questa situazione si portava avanti da 4 anni. È uscito dallo studio del Dottor Pelosi che cantava e rideva perché era un problema di pterigoideo esterno.

Il limite dell’osteopatia è l’integrità anatomica. La mobilità la ripristino finchè ho la continuità anatomofisiologica. Si deve individuare l’elemento preponderante e lesionale in senso funzionale e sintomatico in quel momento.

Bardaro S. - Eliminare le problematiche locali fissate è possibile con lidocaina e silicea.

Meccanismo craniosacrale

Le ossa craniali presentano fasi alterne di flessione e di estensione. Ritorniamo al discorso iniziale scoperto da Sutherland: le suture sono delle “zolle” in continuo

movimento ossia delle frazioni di osso che in realtà si muovono per tutta la vita. Tant’è vero che se voi

prendete un cranio di un anziano, sono visibilissime tutte le suture. Sutherland scoprì che il disegno delle suture era uguale in tutti i crani ed era collegabile ad un possibile movimento. Questo range di movimento

lo chiamiamo range di plasticità delle ossa craniche di 12μm; da studi col laser e con RMN (Viola Fryman, grande osteopata lo ha dimostrato grazie anche a strumenti della NASA), si è visto che si tratta di un

movimento diverso dagli altri, con un ritmo suo, con ciclicità tra 10-12 cicli al minuto. L’obiezione iniziale è che 12μm sono pochi, ma la Bausch fa cartine d 12μm e noi dentisti le usiamo. È un’entità che misuriamo e percepiamo col tatto.

Il meccanismo craniosacrale cos’è? Noi abbiamo all’interno del nostro cranio, che è mobile, una formazione fondamentale che la dura madre che appartiene alle fasce e membrane del cervello; è tenacemente legata al periostio e forma la falce del cervello che va dall’apofisi crista galli, fino a sfioccarsi nel tentorio del cervelletto, si unisce nella falce del cervelletto e tappezza il forame magno da cui esce. La dura madre è un foglietto estremamente duro ed inestensibile (trasmette trazione soprattutto, ma anche compressione, da un estremo all’altro). La dura madre riveste tutto il cranio interno tranne i seni venosi, canali formati dalla dura madre e periostio (ci sono le impronte dei vasi nel cranio). Non si chiamano vene ma seni apposta per questo. Il sacco endolinfatico non è tenuto fermo dalla dura madre (parte terminale dell’orecchio interno). La cavità di Meckel con il ganglio semilunare di Gasser (del quinto nervo, il trigemino) ed il trigemino davanti rocca petrosa nel cavo di Meckel è foderata dalla dura madre che avvolge il ganglio di Gasser. Da qui il ganglio dà i tre rami del trigemino. I vasi meningei hanno la loro bella parete e sono veri vasi, ricoperti ma tenuti liberi dalla dura madre. La dura madre è innervata perché il cervello deve sapere cosa capita. Il trigemino innerva insieme con il vago, il plesso cervicale e l’ipoglosso anche la dura madre. Nel 1918 il Grey, nella sua anatomia, cita l’esistenza di un ramo sensoriale dell’ipoglosso che può essere utile per la neurofisiologia e la neurostomatologia.

Il nervo è un cavetto che va solo in un senso: in entrata o in uscita e basta, si credeva. I cavetti sono invece elettrici: un assone nella stessa fibra nervosa può dare messaggi in andata e ritorno (teoria

ipotizzata da Irving Korr, medico osteopata americano neurofisiologo che lo aveva pensato negli anni ’50) ed è stato oramai dimostrato.

Ogni zona associativa e zona di smistamento dipende da quanti messaggi vi arrivano, per cui a livello del ganglio di Gasser e mesencefalico del trigemino arrivano afferenze sensitive ed escono efferenze motorie; se però io sto parlando nell’aula, tu mi senti benissimo quando tutti tacciono; se a me arrivano le vostre chiacchiere tutte insieme ed io parlo con uno, questi sente una parola su tre ed il messaggio arriva

spezzettato. Se il trigemino lavora in maniera giusta, tutte le sensazioni della dura madre sono interpretate bene e mandate al cervello, ma se ci son masticazioni sbagliate, contatti, infezioni, i messaggi della dura madre possono essere male interpretati fino ad avere dolenzie, mal di testa mandati dal trigemino che non è una nevralgia ma semplicemente un infastidimento di un rumore di fondo che può derivare dalla bocca. Se mettete in mezzo anche il fatto che chi governa la funzione dei muscoli oculomotori è il trigemino, potete immaginare cosa voglia dire avere interferenze tra bocca ed occhi e viceversa, con in mezzo dura madre e mal di testa ecc… Se tutto funziona bene arriva un messaggio e parte un messaggio. Tornando alla dura madre, questa riveste tutto tranne le zone mobili, ed oltre queste non riveste neanche le suture. Superato il forame magno, la dura madre si inserisce su C2 e C3 e poi riveste il midollo e i forami di coniugazioni delle vertebre, ma senza essere attaccata, e si inserisce su S2 dopo cui c’è il filum terminale. Da C2-C3 si arriva direttamente a S2, tranne per i manicotti a livello delle varie radici nervose che escono lungo la colonna vertebrale. Quello che accade su S2 si riflette a C2-C3 e sopra a livello del forame magno e del sistema craniale che abbiamo all’interno. Se ci muoviamo a livello del cranio lo stesso movimento ce l’abbiamo trasportato lungo tutto l’asse. Questo è la base della terapia cranio sacrale. È una sola parte dell’osteopatia. È un meccanismo molto importante da studiare. Questa correlazione è netta. Magoun, allievo di Sutherland, ha pensato di descriverla con l’immagine dello stendino o del tiro alla corda: se tiro da un lato accade la stessa cosa controlateralmente. Una caduta con trauma sul bacino va a finire sul cranio. Un’anestesia che buca la dura madre (la spinale) se provoca una piccola emorragia darà una piccola fibrosi e blocco della dura madre. Si tratta delle donne che hanno mal di testa post partum. L’epidurale non colpisce la dura madre. Ho una paziente che è stata anestetizzata durante la contrazione del parto. A dieci giorni dal parto arriva con dolori lombari e basocraniali derivati dal fatto che aveva fossilizzato quella

contrazione. Si spiega la correlazione tra lordosi lombare e mascellare che è sotto l’etmoide, dove si inserisce la dura madre. Se sono tirato indietro posso avere spostamento indietro del mascellare. La cosa interessante

è che questo schema esisteva già (il mascellare fa movimento a cassetto) ed è di Delaire che è l’inventore della maschera di Delaire.

Da questo deriva un sistema di ruote dentate che come una carrucola funzionano sincrone. Si tratta di un core link tra zona occipitale e zona sacrale. Quando manca questa sincronia sappiamo che manca questa informazione.

A livello delle suture avremo vasi e nervi: se c’è una compressione a livello temporale o dei muscoli

masticatori, o per colpa degli pterigoidei, avremo un gioco minore o ridotto a livello delle suture che possono essere intrappolate con “sciatica della sutura” che non è che una cefalea.

La sutura non si ossifica, è diversa da strutture simili come epifisi e diafisi. Tagliando un omero non avremo soluzione di continuità a livello del reticolato osseo tra l’ex-epifisi e diafisi, avremo un pezzo unico. Prendiamo in considerazione una sutura, la più semplice è la sfeno-squamosa.

Sutherland ha scoperto che sono fatte tutte uguali: non è vero che le suture si affrontano pari, ma sono

intrecciate metà superiormente e metà inferiormente, sono embricate sul piano sagittale. Questa

conformazione si chiama “cambio di bisellatura”. Quindi sfenoide e temporale possono muoversi l’uno rispetto all’altro, e idem vale per il lato opposto; possiamo virtualizzare un asse di movimento delle ossa fisso in tutti i crani che funzionano in una certa maniera come una serie di ruote dentate. Non sono impronte digitali.

Ossa pari: rotazione esterna ed interna. Ossa impari: flessione ed estensione. L’obiezione fondamentale è che si dice che il cranio di un cadavere non si muove, ma lo scheletro è

secco. La pronosupinazione in vivo comunque non può essere riprodotta su uno scheletro. “Un vecchio palo del telegrafo non possiede più le proprietà elastiche dell’albero da cui proviene” è una

frase emblematica dei vecchi osteopati.

Possibili cause di blocchi cranio-sacrali?

- Traumi scheletrici; cadute sui glutei possono darci problemi. - Disfunzioni viscerali; in osteopatia è importante sia il peso che la ptosi (funzione e postura), sia lo

stato dei visceri (il secondo cervello – testo che vi consiglio di leggere). Nell’intestino ci sono mille miliardi di neuroni, più del midollo spinale.

- Cicatrici ed aderenze, esterne o interne quindi, che possono creare grossi blocchi a livello dello scambio cranio-sacrale.

- Terapie odontoiatriche.

Possibili cause iatrogene odontoiatriche:

- Apertura eccessiva e prolungata della bocca. - TEO (trazioni extraorarie) eccessive. - Archi ortodontici troppo rigidi - Ganci ritentivi troppo stretti; siamo tutti sicuri dell’interlock degli incisivi, ma i ganci e i ponti non li

controlliamo. - Ponti rigidi incisivi superiori.

Possibili effetti

- Niente: subclinica. È soggettivo. - Cefalea. - Cervicalgia. - Vertigini e sintomi legati al vago. - Difficoltà respiratorie. - Problemi visivi.

Caso clinico 4

STRAIN VERTICALE

ALTO

Bambino di 7 anni, classe III, scivolamento mandibola, dentizione mista. Sono usciti gli

incisivi inferiori, quelli superiori sono in compressione. La premaxilla è in compressione. Deviazione sulla sinistra. Lo metto in postura sul filo a piombo. Il bimbo è a destra. La mandibola forse sta riequilibrando? Metto allora i rulli (test

di Mersemann). Da questa situazione passa a stare dritto. È un test di Mersaman classico. Ho messo i rulli, ho cambiato la postura quindi ho capito che deriva dai denti e che devo mettere

l’apparecchio. Ho un’ora di tempo e faccio una seduta osteopatica. Faccio le manipolazioni e vedo che succede, fissando un appuntamento

dopo 3-4 settimane. Dopo un mese, prima di prendere le

impronte, lo rimetto in postura e senza rulli; la bocca non è cambiata ma il bambino è dritto. Cos’è successo? È cambiata la colonna vertebrale. Ecco perché i test di posturologia servono hic et nunc. A questo punto mi prendo 6 mesi di tempo. I denti iniziano ad uscire in pochi giorni, ed in 7 mesi la classe III arriva in classe I.

Caso clinico 5

STRAIN VERTICALE BASSO

Una mandibola arretrata può essere incarcerata. Qui abbiamo un’arcata superiore strettissima e una

mandibola arretratissima; dobbiamo quindi allargare il palato. Ma se la linea mediana è storta? Test con i rulli e lingua sullo spot negativi. Ho un “pezzo di legno” davanti. Nonostante gli stimoli che

davano cambiamento, non ottengo nulla. Lavorare con espansore rapido può essere in questi casi pericolo a meno che non ridia elasticità alla persona.

Bardaro S. - Sono bambini Natrum Carbonicum. L’importante è che si inizi a smuovere. Metto anche l’espansore di Mcnamara.

Questa bambina quando mette gli occhiali cambia postura. Ho cambiato i mascellari, quindi cambio anche le orbite e quindi deve cambiare gli occhiali.

Variazioni di posizione mandibolare dopo terapia osteopatica

Caso del Dr. Chiesa. Lavora con bite interdentati e la bocca va dove deve

andare. Arriva la paziente “x” e gli mette il bite “y”. Poi manda dall’osteopata o dal chiropratico e trova che poi deve modificare il bite. Con la miocentrica si può capire dove la mandibola andrebbe se non ci fossero i denti.

Dopo la visita osteopatica è cambiata la dimensione verticale. Il bite non serve più.Il meccanismo degli interneuroni spiega perché da una causa così piccola possiamo avere effetti così

grandi. Il sintomo parte da A e arriva a B. Se ho un “pizzico 100” ho “dolore 100” se non ci sono interneuroni. Gli interneuroni sono stazioni di scambio in cui il “treno” può modificare percorso e velocità di trasmissione; il segnale parte da A con 100 e può arrivare amplificato, uguale o smorzato a B. Alla base della soglia avremo cellule con potenziali enormi anche per stimolazioni piccolissime. Ci sono zone che rispondono tantissimo.

Il testo “La nuova ortodonzia” spiega in parte queste cose. Concludo dicendo che “Se la funzione e la mobilità vengono ripristinate l’organismo ha in sé la potenzialità di guarire”. È la filosofia osteopatica. Still dice invece: “ L’osteopatia è prima anatomia, poi anatomia e quindi anatomia”. Siti da tenere a mente per trovare l’elenco degli osteopati che hanno frequentato un corso di

formazione di 6 anni in Italia sono:

REGISTRO OSTEOPATICO ITALIANO WWW.ROI.IT ASSOCIAZIONE DIFFUSIONE OSTEOPATIA WWW.ADOITALIA.IT Ringrazio tutti per l’attenzione.