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IN QUESTO NUMERO

2012/2013: QUALI PROSPETTIVE

PER L’ASSOCIAZIONE?

DALLA LEGGEN. 115,A CHE PUNTOSIAMO NELLALEGISLAZIONEDIABETOLOGICA?

A 25 ANNI

normeautoriper gli

Le proposte di pubblicazione saranno accettate a giudizio del comitato di redazione.Ogni articolo esprime il lavoro e/o le convinzioni degli autori i quali assumono la responsabilità diquanto dichiarato. Quando l’articolo esprime o può coinvolgere la responsabilità o l’immaginedell’istituzione di appartenenza o quando gli autori parlano a nome della medesima, occorrerà unaliberatoria scritta dei relativi responsabili.La pubblicazione dei lavori è gratuita; il materiale anche originale pervenuto, anche se non pubblicato,non sarà restituito.Gli autori sono tenuti a specificare se la proposta di pubblicazione è stata inoltrata presso altreriviste.Il comitato editoriale si riserva di eseguire, nell’eventualità che appaia opportuno, un lavoro direvisione formale del testo, ferma restando la conservazione dei contenuti espressi dall’Autore, perrenderli conformi allo stile della Rivista

La rivista In...formazione OSDI pubblica lavori di interesse didattico, scientifico e assistenzialiriguardanti il diabete e gli argomenti correlati.Indicare, oltre al proprio indirizzo, il numero di fax e l’indirizzo e-mail per l’eventuale corrispondenza.La struttura del lavoro dovrà conformarsi alle seguenti indicazioni:- Titolo: il titolo deve essere il più possibile conciso, ma chiaramente esplicativo della natura del

lavoro.- Nome dell’Autore (o degli Autori): nomi e cognomi per esteso in lettere maiuscole; accanto a

ciascun nome uno o più asterischi con riferimento alla successiva indicazione.- Indicazione, preceduta dal relativo numero di asterischi, per ciascun autore della qualifica o

struttura di appartenenza; va indicato l’indirizzo e-mail dell’Autore cui fare riferimento.- Riassunto: il riassunto dovrà essere non superiore alle 300 parole e illustrare succintamente scopo

del lavoro e risultati.- I riferimenti bibliografici dovranno essere riportati in calce al lavoro numerati progressivamente

in cifre arabe poste tra parentesi quadre:indicando il cognome e le iniziali del nome dell’Autore, il titolo dell’articolo per esteso, il titolo dellarivista, il volume (in corsivo), i numeri della prima e dell’ultima pagina e l’anno.

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Il materiale dovrà essere inviato all’indirizzo e-mail: rivista@osdi.it o su supporto digitale a: ChiandettiRoberta SOC 1 Medicina Generale Azienda Ospedaliero-Universitaria 33100 Udine

IN...FORMAZIONEPeriodico trimestraledell’Associazione OSDIOperatori Sanitaridi Diabetologia ItalianiVia Guelfa, 9 - 40138 Bolognawww.osdi.itAutorizzazione del tribunaledi Lecce n. 1014 - marzo 2009

DIRETTORE RESPONSABILERoberta Chiandetti

VICE-DIRETTOREMaria Teresa Branca

COMITATO SCIENTIFICORoberta ChiandettiMaria Teresa BrancaRosanna ToniatoLia Cucco

COMITATO DI REDAZIONEGemma AnnicelliLia CuccoRaffaella FiorentinoGiuseppe FrigauElisa LevisGiovanni Lo GrassoAlberto PambiancoClara ReboraAnna Satta HaiAnnamaria TeseiClaudio Vitiello

PROGETTAZIONE GRAFICA,IMPAGINAZIONE E STAMPACarra Editrice73042 Casarano (Le)Tel. 0833.502319

som mario

14vita associativaa cura di Roberta Chiandetti

a cura di Lia Cucco 24nursing diabetologico

33La neuropatia diabetica

Articolo originale

di Abbati Cristiano

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IN QUESTO NUMERO

2012/2013: QUALI PROSPETTIVE

PER L’ASSOCIAZIONE?

DALLA LEGGEN. 115,A CHE PUNTOSIAMO NELLALEGISLAZIONEDIABETOLOGICA?

A 25 ANNI

lettera del presidentedi Roberta Chiandetti 4

10X Congresso NazionaleOSDI 2012E’ Tempo di bilanci...a cura di Maria Teresa Branca

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Carissimi,

a pochi mesi dall’inizio del mio mandato e in prossimità della fine di questo 2012, è tempo dicercare di fare un bilancio fra quello che si è fatto e quella che è la progettualità futura dellanostra Associazione. Siamo in un periodo difficile e denso di impegni; il momento è difficoltosoe le politiche sanitarie di questi ultimi mesi non sono favorevoli a chiarire un ruolo certo all’internodel quale collocare gli infermieri e OSDI. Le gare CONSIP, la posizione di Assobiomedica cheimpedisce il supporto economico ad eventi ECM per tutte le Aziende aderenti (e le Aziende chefino ad ora hanno finanziato l’Associazione lo sono tutte) stanno determinando grosse difficoltàal reperimento dei fondi necessari al mantenimento degli obiettivi di formazione che tradizional-mente caratterizzano la nostra Associazione. Sarà necessario un impegno serio e coerente conil momento che stiamo vivendo. I tagli e le razionalizzazioni non possono e non devono lasciarciindifferenti e anche noi, nel nostro piccolo, cercheremo di muoverci con coerenza e sobrietà; ilmandato sarà quello di prestare ancor più attenzione alla sostanza che alla forma. Sono certa,tuttavia, che la perseveranza e la costanza che più volte ci ha contraddistinto ci farà da guida.Superare questo difficile momento storico è una vera e propria sfida per la nostra Associazionee vedere coronati i nostri progetti sarà ancor più gratificante.

Altro importante elemento di riflessione per tutti noi sono i cambiamenti organizzativi e leindicazioni “politiche” che si stanno profilando all’orizzonte.

In occasione della “Seconda Conferenza sul Diabete” che si è svolta nel mese di Novembre u.s.presso la Sala Zuccari del Palazzo Giustiniani del Senato della Repubblica cui l’associazione ha partecipato, è stato reso noto un documento circa l’”indagine conoscitiva sulla patologia diabeticain rapporto al Servizio sanitario Nazionale”. E’ stato un evento significativo, realizzato nell’ambitodelle attività per la Giornata mondiale del Diabete 2012 e promosso dal Comitato per i diritti dellapersona con diabete insieme a Diabete Italia e con l’Alto Patrocinio della Presidenza della Repubblica.

letteradel presidente

di Roberta Chiandetti

Dicembre 2012

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La Conferenza si proponeva , come già scritto dal Past President Maria Teresa Branca in occasionedella Prima Conferenza, di realizzare un bilancio della gestione del diabete nel nostro Paese eportare all’attenzione delle Istituzioni, delle Associazioni Scientifiche, delle Associazioni deiPazienti e dei media, alcune significative questioni, tra cui, la disomogeneità assistenziale trale diverse Regioni Italiane e l’importanza di realizzare una concreta sinergia tra tutti gli “attori”del sistema salute: istituzioni politiche, società scientifiche e di volontariato.

Il documento redatto ha fatto emergere la necessità , a livello politico, di una programmazionedi medio e lungo periodo che affianchi gli interventi sanitari adottati a livello regionale eterritoriale, promuovendo un’assistenza omogenea e garantita su tutto il territorio nazionale.E’ quindi urgente un Piano nazionale sul diabete come atto necessario all’attuazione di strategie di prevenzione e di modelli di assistenza che garantiscano l’integrazione, l’equità e l’empowerment.In linea con quanto auspicato dalle istituzioni circa una competenza “trasversale” nella cura enell’assistenza al paziente con diabete, il Consiglio Direttivo Nazionale ha deliberato la promozionedell’assemblea Straordinaria per la modifica allo Statuto che apre l’iscrizione a OSDI a tutti gliinfermieri. La decisione è stata supportata dall’analisi dei vantaggi derivanti:possibilità di averemaggiori iscritti, maggiore pluralismo all’interno dell’associazione, possibilità di attrarre socicreando dei percorsi di formazione riservati agli iscritti, evitare di continuare a sprecareprofessionalità, (colleghi cresciuti culturalmente e professionalmente, anche grazie ad OSDI, cheloro mal grado sono costretti a non poter rinnovare l’iscrizione perché oggi operano non più inambito diabetologico) e infine, ma non di certo per importanza, divulgare al maggior numerodi colleghi le conoscenze finalizzate ad una corretta gestione del paziente affetto da diabete.Per contro, non è stato possibile evidenziare alcun svantaggio stante che Soci provenienti da altriambiti professionali non possono in nessun modo togliere “diritti” o “opportunità” a nessunodegli attuali soci. La stampa di questo numero di “In...formazione OSDI “coincide con le date diorganizzazione dell’Assemblea di cui quindi, in questo momento, non conosco l’esito. Mi auguroche tutti i soci che vi parteciperanno comprendano non solo l’esigenza ma anche l’opportunitàmigliorativa che il confronto con colleghi con altre esperienze professionali porta con se.

E sempre a proposito di formazione, due belle notizie. La prima è che a ottobre si è concluso ilpercorso di verifica e di certificazione della SFO: meglio di così non poteva andare!! Il certificatorescrive: “il miglioramento continuo perseguito dall’organizzazione ha portato il sistema a livellidi eccellenza”. Un grazie di cuore al Direttore Elisa Bellini e a tutto il gruppo Scuola: DanielaCristofanelli, Giuseppe Frigau, Lucia Melita, Monica Saoncella. Grazie naturalmente anche a MariaTeresa Branca che rappresenta il CDN nel gruppo SFO e collabora al raggiungimento degli obiettivi“di squadra”.

L’altra bella notizia è la conclusione del “Corso di alta formazione in “Infermiere esperto inassistenza al paziente diabetico”. E’ la conclusione di un’avventura per la quale ringrazio perprima cosa i partecipanti al corso per “l’averci creduto “ e per la grande quantità di suggerimentie di proposte che ne sono scaturite. Grazie anche al Direttivo della Sezione Veneto che ha saputo,con intelligenza e abilità , creare i presupposti per l’ingresso di OSDI nell’Università di Padova.E’ stata la nostra “prima volta”; organizzare un corso di questo tipo all’interno dell’Universitàinsegna molte cose e certamente quello che verrà dopo saprà essere anche meglio!! La speranza

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è quella di poter avere altre occasioni, per intanto ci godiamo “l’esserci stati” in un percorso lacui rilevanza non solo formativa ma anche “politica” di fronte alle istituzioni è enorme.Ancora due parole sui progetti futuri.

Nei programmi dell’associazione, rimane come punto cardine l’aspetto formativo degli associati.Si cercheranno di fare valutazioni di opportunità circa la programmazione di corsi di rilevantecontenuto assistenziale anche se non ECM. Come detto, le Aziende non possono finanziare eventiECM, almeno per ora, ma questo non può e non deve in alcun modo condizionare la nostraformazione e la nostra voglia di essere competenti. Grazie a tutti i Direttivi Regionali per quelloche stanno facendo e per quello che si stanno impegnando per fare.

Oltre alla formazione, l’Associazione intende continuare il grosso progetto sulle raccomandazioniassistenziali in campo diabetologico - Le position statement Osdi- . Insieme ai Consulenti ci sista interrogando sulle modalità di prosecuzione del percorso, attraverso l’implementazione dinuove ricerche di evidenze e il loro aggiornamento. Il progetto è sempre più ambizioso e sfidante,ma faremo di tutto per poterlo proseguire.

Anche per il 2013 è in programma il Congresso tra Direttivo Nazionale e Direttivi Regionali. Iltradizionale incontro si svolgerà nel mese di febbraio 2013 e vedrà come sempre coinvolti inprima persona i Presidenti Regionali. Sarà l’occasione per un confronto efficace e costruttivo traregioni e per informare le sezioni regionali sulle eventuali novità.

E’ di prossima realizzazione l’aggiornamento del sito OSDI allo scopo di renderlo più fruibile epiù facilmente navigabile. All’interno è prevista l’attivazione della piattaforma FAD: fra gli obiettiviassociativi, infatti, c’è anche la Formazione a Distanza (FAD) con la quale speriamo di accogliereun numero elevato di partecipanti, abbattendo contemporaneamente i costi e coniugando strategieformative universali, in grado di raggiungere gli operatori in modo omogeneo.Un doveroso ringraziamento va al CDN, attuale e “passato”. Sono veramente colpita dall’impegno,dalla responsabilità e dalla serietà con cui viene vissuto il mandato , ora come in passato.Grazie a Maria Teresa Branca che ha saputo prepararmi a questo difficile ruolo e che continuaa essere presente in caso di bisogno.Grazie al “gruppo Rivista” che ha saputo far crescere In...formazione OSDI in questi anni e a tuttii colleghi che hanno voluto raccontarsi. Essere il Direttore della Nostra Rivista è stato per meun onore, onore che passo con gioia e soddisfazione a partire dal Nuovo Anno a Maria TeresaBranca che in questi anni mi ha supportato. In bocca al lupo a lei ed al gruppo che l’affiancherà.

In conclusione non restano che gli Auguri, Auguri per un Sereno e Santo Natale e per un NuovoAnno di pace, salute, serenità e gioia per Voi e per le Vostre famiglie.

AUGURI A TUTTIRoberta Chiandetti

Presidente Osdi

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X CONGRESSONAZIONALEOSDI 2012

A conclusione dei lavori congressuali si sente

il bisogno di condividere, non solo le emozioni

e le tensioni progettuali, ma anche i risultati

oggettivi di un lungo ed impegnativo percorso.

Il resoconto del congresso è un momento par-

ticolarmente importante perché permette di

confrontare l’impegno, di quanti hanno lavorato

per la realizzazione dell’evento, con i risultati

ottenuti; inoltre, ci permette di focalizzare le

eventuali note negative per poterle correggere.

Di questo congresso possiamo affermare con

molta serenità che il bilancio è nettamente in

positivo perché l’impegno assunto per

l’iniziativa è stato coronato dal successo e dal

trionfo della manifestazione. Molti sono stati

gli apprezzamenti verbali che mi sono giunti

da parte dei partecipanti e dai relatori. Un

congresso che a più riprese è stato definito di

alto contenuto culturale e scientifico e partico-

larmente partecipato. I simposi congressuali

sono stati molto stimolanti e di particolare

interesse, così come le comunicazioni orali, che

hanno fornito validi spunti di riflessione per

la nostra categoria.

Un singolare successo si è concretizzato nella

plenaria dedicata alle “Raccomandazioni di

trat tamento ass is tenzia le in campo

diabetologico” sia per i contenuti delle relazioni

che per la competenza dei relatori e dei mode-

ratori ai quali, ancora una volta, rivolgo i miei

apprezzamenti, in particolare ringrazio la Prof.

A. Palese e il Dott. L. Benci per la loro rigorosa

e puntuale disamina.

Un altro momento interessante della manife-

stazione è stato la Tavola Rotonda dell’ultima

giornata congressuale, alla quale hanno parte-

cipato le autorità scientifiche e istituzionali.

In una sala gremita di colleghi attenti e carchi

A cura di:Maria Teresa BrancaPresidente del Congresso OSDI 2012

È tempo di bilanci...

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di aspettative, si è discusso di: quale futuro

per la formazione e il nursing “specialistico

in campo diabetologico, un tema che ha ani-

mato la platea con punte di discussione anche

abbastanza accese, poiché è, e continua ad

essere, un argomento molto sentito nella co-

munità infermieristica, soprattutto, in un mo-

mento in cui il dibattito sulle competenze

avanzate continua ad essere oggetto di discus-

sione e di vivaci e vigorose polemiche. I relatori

intervenuti, sotto la attenta regia del modera-

tore, Dott. C. Gargiulo, hanno saputo dare le

risposte più appropriare ai numerosi colleghi

intervenuti.

A completezza del resoconto delle giornate

congressuali, di seguito, vi riporto i dati dei

risultati dei questionari compilati dai parteci-

panti, che ci forniscono un rapporto oggettivo

e dettagliato di come è stato vissuto il congresso,

sia dal punto di vista scientifico/formativo che

dal punto di vista organizzativo.

Sono stati analizzati circa 400 questionari.

Dall’analisi dei risultati delle schede di valuta-

zione evento, complessivamente si può rilevare

un gradimento molto alto (la quasi totalità delle

valutazioni risulta “buona” o “eccellente”) sia

per gli argomenti, sia per la qualità educativa

che per la possibilità di utilizzo dei contenuti

proposti nella pratica quotidiana.

Nel grafico seguente si analizza la qualità

scientifica e didattica della manifestazione e

si evidenzia un complessivo gradimento con

qualche difficoltà legata alla gestione dei tempi

e alla interattività a causa dei numerosi conte-

nuti proposti.

Le modalità di gestione dell’erogazione relative

agli aspetti organizzativi e logistici risultano

avere un gradimento valutato tra buono ed

eccellente con qualche difficoltà legata, in alcuni

e sporadici casi, alle informazioni logistiche e

alla disponibilità della segreteria.

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Poiché il congresso è ampiamente supportato

dalle sponsorizzazioni esterne è stato per noi

fondamentale stimare come, i partecipanti,

hanno valutato l’influenza degli sponsor sui

contenuti della formazione.

La quasi totalità dei partecipanti ha ritenuto

che, da parte degli sponsor, non ci siano state

influenze che abbiano inficiato la qualità della

formazione erogata.

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I grafici analizzati, complessivamente, eviden-

ziano che il risultato atteso è stato molto vicino

a quello ottenuto.

Gli elementi di criticità rilevati sono stati con-

testualizzati e analizzati dal CDN con l’obiettivo

di mettere in atto, dove possibile, azioni cor-

rettive volte al miglioramento dei congressi

futuri.

In particolare si è predisposto una maggiore

attenzione alla razionalizzazione dei tempi di

erogazione attraverso lo snellimento dei con-

tenuti formativi o l’aumento, ove possibile,

delle giornate didattiche e, soprattutto, una

maggiore attenzione agli aspetti logistici poiché,

alcuni partecipanti, hanno evidenziato delle

difficoltà legate alla gestione dei trasferimenti

dalla sede congressuale agli alberghi.

La qualità percepita della manifestazione ha

comunque superato le piccole difficoltà regi-

strate. La nutrita partecipazione nelle sale, non

sempre scontata in questo tipo di eventi, è stata

molto significativa, per questo motivo possiamo

affermare con estrema serenità che il bilancio

è nettamente in positivo.

Il successo della manifestazione è sicuramente

frutto della meticolosa e attenta gestione del

comitato scientifico ed organizzativo, ma anche,

dello spessore culturale e professionale dei

relatori intervenuti ai quali, approfittando di

questo spazio nella nostra rivista, vanno i miei

e nostri ringraziamenti. Voglio ancora utilizzare

l’opportunità di questo articolo, per ringraziare

tutti coloro che hanno contribuito ad ottenere

questo importante successo e per augurare a

tutti le più serene e felici festività natalizie

Buon Natale e Buon anno a tutti

Maria Teresa Branca

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E’ questo il titolo del convegno che siè svolto a Napoli il 28 settembre scorso .Questo corso è nato dalla necessità diformare gli infermieri della nostra regionealla conoscenza degli obiettivi glicemici,dei nuovi schemi di terapia insulinica ,degli strumenti di somministrazione dellaterapia insulinica, dei software per calcolarei boli di insulina, dei glucometri, dei sof-tware di analisi e gestione dei dati glice-mici. Questo perché dobbiamo educarela persona con diabete ad essere in gradodi trasformare un numero derivante dallarilevazione della glicemia capillare in undato, una informazione da elaborare eanalizzare dalla quale far scaturire delleazioni. Partendo dal dato glicemico rileva-to, il paziente deve essere in grado dicompiere delle scelte razionali per riportarela glicemia all’interno dei valori prestabiliti. Tutto il corso è stato molto formativoe ricco di contenuti. Si è parlato dei farmaciinsulino - sensibilizzanti, dei secretagoghie delle sulfaniluree e della possibilità chequesti ultimi possono dare ipoglicemia edi quanto sia importante riconoscere eprevenire il sintomo ed agire di conseguen-za.

“Molto interessante la relazione dellacol lega Carmela Punzo inerenteall’autocontrollo strutturato nella terapia

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orale, inteso come un atto propedeuticoalle decisioni. Importante sottolineare che,se non si associa una educazione terapeu-tica i dati forniti dal glucometro resterannonumeri inservibili. Si rende evidente ladifferenza tra l’autocontrollo della glicemiae l’autocontrollo strutturato. Il primo èl’interpretazione dei risultati glicemici e iconseguenti interventi terapeutici(sull’alimentazione, sull’attività fisica, e/osui farmaci) effettuati dal paziente, voltia migliorarli; il secondo significa seguireil test nella giusta frequenza, al momentogiusto, nella giusta situazione. Ogni glice-mia eseguita deve essere analizzata dalpaziente per prendere decisioni. Strutturaresignifica che il sistema è personalizzato.”

Dopo questo intervento sono iniziatii lavori di gruppo. Questa è l’esperienzadi Teresa Borrelli, tutor nei lavori di gruppo.

“Con il primo lavoro di gruppo, il casoclinico, i partecipanti hanno dimostratodi aver lavorato con voglia, interesse,comprendendo e rendendo proprio ilconcetto della variabilità della glicemia,dando suggerimenti sia sullo stile di vita(alimentazione, sport) che sulla terapiadei farmaci e sull’autocontrollo. Hannointeragito tra di loro sugli argomenti trattatie hanno mostrato consapevolezza deicontenuti che avevano appreso. I lavori sisono svolti in un clima attivo e frizzantetanto che il tempo è passato in fretta.....Anche in plenaria c’è stato un ascoltoe una partecipazione attiva, e le varieperplessità sorte nel gruppo, derivanti daidifferenti contesti lavorativi degli infermieri,sono state ampiamente risolte.

Nel secondo lavoro di gruppo “GIOCODEI FARMACI”, il clima era meno frizzan-te, ma si avvertiva una forte attenzioneverso le molecole dei farmaci usati indiabetologia. Con grande interesse e par-tecipazione i discenti si confrontavano traloro e con i tutor (medici e infermieri). Tradi loro è avvenuta una notevole interazio-ne, chiedevano e pretendevano spiegazio-ni. Il confronto e lo scambio di opinioniche è avvenuto in quella giornata è statoproficuo. Ognuno si è portato a casaconoscenze nuove e nuovi confronti permigliorare sia il rapporto con la personadiabetica e operatori che la consapevolezzache il diabete è una malattia complessa e

che ha un grosso impatto sulla persona”.“Nella sua relazione la collega Nunzia

Di Palma ribadisce quanto sia importanteche l’educazione all’autocontrollo sia fattain maniera chiara e comprensibile, inseritain un programma di educazione strutturata rivolta al singolo assistito o ad un gruppodi assistiti. Purtroppo la realtà, molto spes-so, è un’altra. Noi infermieri ci ritroviamoa svolgere tale ruolo in piena attività am-bulatoriale (sala da attesa piena , telefonoche squilla) con tutte le difficoltà checomporta. E’ importante che nel program-ma di lavoro del proprio ambulato-rio/reparto sia individuato uno spaziodedicato all’attività educazionale.”

Questa è solo una sintesi di una gior-nata di formazione che si svolta a Napoli.Una giornata ben riuscita, in cui tutti ipartecipanti hanno avuto un ruolo attivoe dinamico, supportati da una meraviglio-sa giornata di sole e da una location in-cantevole.

Osdi Campania

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Nella splendida cornice della “Tenutadei Ciclamini” ad Avigliano Umbro il 19e 20 ottobre 2012 si è svolto l’eventoformativo dal titolo “Automonitoraggioglicemico: strumento chiave perl’autogestione delle persone con diabetedi tipo 2 insulino-trattato”.

Il corso nasce dalla volontà del direttivoregionale di sottolineare l’importanza dimonitorare la glicemia e di quanto siaimportante motivare i l pazienteall’autogestione.

L’automonitoraggio è momento cen-trale nella gestione quotidiana del diabetee, per il paziente, la conoscenza dei proprivalori glicemici e la capacità di mantenerela glicemia il più possibile all’internodell’intervallo di normalità rappresentanoobiettivi principali nella gestione dellamalattia. Questi obiettivi si raggiungonoanche mediante la capacità del personalesanitario di trasferire al paziente gli stru-menti idonei per effettuare l’autocontrolloe soprattutto per saperne interpretare inumeri che da quest’ultimo si generano.Sappiamo tutti quanto sia poco efficacel’autocontrollo inteso solo come misura-zione occasionale della glicemia e quantoal contrario sia importante che il pazienteabbia la possibilità di ricevere un bagagliod’informazioni “personalizzate” sulle tec-n i c h e d i a u t o - m o n i t o r a g g i o ,sull’interpretazione dei risultati e sulleeventuali decisioni appropriate da attuare;decisioni che possono riguardare azionicorrettive sulla terapia e/o sullo stile divita.

Numerosi i partecipanti, provenientida tutto il Lazio.

La prima sessione dell’evento era arti-colata da due lavori di gruppo, nei qualitutti i partecipanti hanno apportato il

proprio prezioso contributo derivante dallapersonale esperienza lavorativa.

Sono seguite poi tre relazioni, la primadel dott. Graziano Santantonio,

diabetologo responsabile del serviziodi diabetologia dell’ospedale di Civitavec-chia, sull’argomento: ”Gli obiettivi dellavariabilità glicemica per la prevenzionedelle complicanze”. Il dott. Santantonioci ha fatto riflettere su quanto sia impor-tante la cultura dell’autocontrollo e quindidella variabilità glicemica, associato aivalori di Hb1A, nel raggiungere l’obiettivodi buon compenso, dando giusto risaltoallo scarico dati e quindi all’uso dellacartella informatizzata. La dott.ssa Anna-maria Prioletta, diabetologa presso il centrodiabetologico ACISMOM Camillo Negrodi Roma, al suo primo invito ad un eventoOsdi, è riuscita, con la sua relazione su”Gli schemi terapeutici in relazioneall’evoluzione naturale del diabete di tipo2”, a trasmettere informazioni tecniche ea stimolare l’interesse sulle indicazioniterapeutiche e sugli aspetti fisiopatologici

NOTIZIE DAL LAZIO

nel corso della storia naturale del diabete.A seguire la mia relazione come Presidenteregionale Osdi Lazio dal titolo “ Gli obiettividell’autogestione per le persone con dia-bete mellito tipo 2 in trattamentoinsulinico”. Mi è sembrato opportunosottolineare l’importanza del percorsoeducativo strutturato del paziente, il ruolofondamentale dell’interpretazione del datoricavato dall’autocontrollo che permetteuna migliore gestione della malattia equindi contribuisce ad un buon controllometabolico. Ho cercato di sottolinearel’importante strumento a disposizionedell’infermiere che sono le “Positionstatement” di OSDI, in particolare il nu-mero 3, in cui si fa riferimento alle racco-mandazioni sull’autocontrollo glicemico.

A chiusura della serata, come dopocena, una piacevole performance musicaleperfettamente inserita nella splendidalocation della cittadella musicale del fa-moso paroliere Mogol.

La seconda sessione dell’evento, ilsabato mattina, si è aperta con la relazionedel dott. Mauro Ragonese, coordinatorenazionale centri diabetologici ACISMOM,su “L’ascolto attivo, il counseling e

l’intervista motivazionale”. Motivare alcambiamento e all’ascolto attivo, far com-prendere le basi dell’intervista motivazio-nale e le differenze nell’utilizzo di domandeaperte e chiuse sono stati i temi trattatidal dott. Ragonese. Con competenza egiusto equilibrio tra nozioni ed ironia, èriuscito a creare in aula un clima di pro-fonda attenzione mista a momenti diattiva partecipazione.

Il lavoro di gruppo con role playingche ne è seguito, aveva come filo condut-tore nel mandato la relazione sulla comu-nicazione. Sono stati creati esempi di roleplaying interessanti, durante i quali sonostati mantenuti i contenuti del mandatosenza esagerare né nel drammatico eneanche, come spesso accade, inun’eccessiva ironia. Ultima, ma moltointeressante, vista anche la complessitàdell’argomento, la relazione della dott.ssaPrioletta sulla “Terapia Ipoglicemizzante”.In questa relazione, come noi del gruppodi progetto ci auguravamo, sono statiapprofonditi temi su indicazioni, contro-indicazioni e meccanismo d’azione deifarmaci ipoglicemizzanti e sono statecolmate alcune lacune che forse, nonsempre, si è disposti a palesare. Il climad’aula, in questo contesto l’ha permesso!

Un GRAZIE doveroso, quindi, a chi ciha permesso la buona riuscita dei lavori,i quarantacinque infermieri arrivati daRoma e dalle provincie del Lazio che hannopartecipato attivamente e con interesseall’evento. Grazie al Responsabile delprogetto Daniela Cristofanelli e.... GRAZIEdi cuore a tutti.

Anna PenzaInf.prof. C.D. Acismom

Presidente Regionale Osdi Lazio

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Le note dell’inno d’Italia riecheggiavanoin tutta la loro maestosità, nel superbosalone d’onore del coni. Così si dava inizioil 12 novembre c.m. al World DiabetesDay. Il tema della manifestazione: “Lapromozione degli stili di vita salutarinell’anno europeo dell’invecchiamentoattivo e della solidarieta’ tra le generazioni”.

Sullo schermo in fondo alla sala, veni-vano proiettate le immagini di un passato

vittorioso, i cui protagonisti sono stati deigrandi personaggi dello sport italiano,alcuni dei quali presenti alla manifestazio-ne. Vedere scorrere le immagini di queimomenti di gloria dal 1948 fino alle olim-piadi e paraolimpiadi del 2012, è statosicuramente un momento di forte emo-zione e nostalgica commozione.

Alla manifestazione erano presenti: ilportiere della nazionale italiana di calcio,

WORLD DIABETES DAY

NOTIZIE DAL LAZIO

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vincitrice ai mondiali di calcio in Spagnanel 1982 il grande Dino Zoff, il pugile NinoBenvenuti, campione mondiale e olimpico,primo italiano ad aver vinto nel 1967 iltitolo mondiale di pesi medi al MadisonSquare Garden di New York, MargheritaGranbassi campionessa olimpica di scher-ma, Abdon Pamich campione olimpico dimarcia, Mario De Luca, azzurro di canot-taggio italiano del 1948.

Ma forte ed incisiva la presenza diatleti affetti da diabete tra i quali AlbertoGhelli, podista di gran fondo. La testimo-nianza degli atleti che l’attivita fisica svoltaregolarmente, oltre che a livelli agonistici,è sicuramente la strada migliore per unbuon compenso della malattia stessa.

Con la premiazione e consegna deipremi over 60 per lo sport Aniad/ChangingDiabetes Awards 2012, si concludeva laprima parte, sicuramente quella più emo-zionante.

La seconda parte ha visto protagonistile figure istituzionali: Gianni Pittella, vicepresidente del parlamento europeo, MarioPescante, presidente delle CommissioniPolitiche dell’Unione Europea della Cameradei Deputati, Emanuela Baio, Segretariodella Presidenza del Senato, Renato Lauro,rettore dell’università di Roma Tor Vergata,Giuseppe Ruocco, direttore generale dellaprevenzion del ministero della salute etc…insomma un parter veramente ricco...lasenatrice Baio, affetta da diabete dall’etàdi nove anni è stata molto incisiva sullaprevenzione delle complicanze e sullatempest iv ità del l’ informazione esull’educazione alimentare che già nellescuole primarie dovrebbe essere un per-corso da perseguire visto l’incrementoesponenziale dell’ obesita’ infantile.

Persona quindi molto sensibile ai dirittidelle persone con diabete, ha presentatodurante questo suo incarico politico, nu-merosi provvedimenti per la tutela dellepersone affette da questa patologia.

Tema unico quindi, che ha visto con-cludere la particolare giornata con unadiscussione finale sull’ importanzadell’attività fisica come strumento di curaper il paziente con diabete ed ha lanciatomesssaggi incoraggianti sull’aumento dellapercentuale di pazienti che fanno attivita

fisica, aumentata di circa del 50%, sebbenesolo il 15% la svolga con regolarità.L’attività fisica rimane quindi una sorgenteimportante di eterogeneità,i pazienti mo-tivati e responsabili possono comunqueraggiungere grandi traguardi ed oggi neabbiamo avuto ancora una volta le provetangibili…

Per il Direttivo Osdi LazioAnna Penza

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Anche quest’anno l’Italia ha aderitoalla Giornata Mondiale del Diabeteistituita dall’ ONU nel 1991. In circa 500piazze italiane, nelle giornate del 10 e 11novembre si è voluto celebrare l’evento,non con sterili conferenze, ma con inizia-tive di prevenzione e sensibilizzazione. Lagestione è a cura di Diabete Italia,un’organizzazione nazionale che raccogliemedici, operatori sanitari, associazioni dipersone con diabete. Referente regionaleper le 25 piazze del Piemonte è la presi-dente di OSDI Piemonte, Vilma Magliano.

All’insegna dello slogan nazionale“CONTRO IL DIABETE: OCCHI APERTI!”anche Torino, con il patrocinio della Re-gione Piemonte, della Provincia e dellaCittà di Torino, si è impegnata nella ma-nifestazione, che si è svolta sabato 10novembre nel piazzale a fianco del Lingot-to, con la presenza di tre tendoni pneu-matici forniti dalla C.R.I.

Sotto la prima tenda si sono alternatiper tutta la giornata volontari della CRI,dietiste e infermieri dell’OSDI Piemonte(CDR in prima linea), a controllare gratui-

TORINO 10 NOVEMBRE 2012

NOTIZIE DAL PIEMONTE

GIORNATA MONDIALEDEL DIABETE

tamente la glicemia capillare e redarre iquestionari sulla valutazione del rischio disviluppare il diabete. La presenza di medicidiabetologi di AMD e SID garantiva assi-stenza e informazioni preziose.

Negli altri due tendoni lo Slow Food,sotto la guida del suo vice-presidente SilvioBarbero, effettuava percorsi sensoriali ededucativi al cibo; contemporaneamentemedici della Medicina dello Sport interve-nivano sull’importanza dell’attività fisicanella prevenzione e cura del DM, e lo staff

del Centro Prevenzione Retinopatia chia-riva aspetti su questa complicanza deldiabete.

Ahimè, le inclementi condizioni meteo(a Torino ha piovuto a dirotto per tutta lagiornata) ha sconvolto i nostri piani e nonha consentito di svolgere al meglio lamanifestazione. Nonostante la minoreaffluenza di pubblico, sono stati effettuatioltre 500 controlli della glicemia capillare,avviando qualche caso “sospetto” a con-trolli più specifici.

Purtroppo è invece saltata la previstacamminata di 3 km sulla pista sopraelevatadel Lingotto.

Grazie di cuore a tutti i volontari e agliiscritti che hanno rinunciato ad un sabatoall’asciutto per portare il loro contributo!

Per il CRD OSDI PiemonteMauro Ravera

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a cura di Lia Cucco

nursingdiabetologico

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A 25 ANNI DALLA LEGGEN. 115, A CHE PUNTOSIAMO NELLA LEGISLAZIONEDIABETOLOGICA?

Il diritto alla salute nel nostro paeseè garantito dall’articolo 32 della Costitu-zione “a) la Repubblica tutela la salutecome fondamentale diritto dell’individuoe interesse della collettività e garantiscecure gratuite agli indigenti. b) nessunopuò essere obbligato a un determinatotrattamento se non per disposizione dilegge. La legge non può in nessun casoviolare i limiti imposti dal rispetto dellapersona umana”.

La salute è quindi un diritto universalee un interesse della collettività e il terminesalute, in particolare si riferisce agli statisoggettivi e alle condizioni che influenzanoil benessere e la qualità di vita.

Queste affermazioni vanno oggi con-testualizzate in uno scenario epidemiolo-gico di progressivo invecchiamento dellapopolazione, che è passato da una carat-teristica di alta mortalità ad una di altamorbilità, in cui chi ha più di 75 anni èammalato all’86.2% di una malattia cro-nica, mentre la popolazione generale neè affetta al 38% .

L’uniformità nell’accesso alle cure èuna questione ancora aperta e delicata

per il nostro sistema sanitario nazionale,nonostante i principi ispiratori di unifor-mità e universalità. Ricordiamo che è solocon la riforma del 1978 (Legge n. 833)che la salute è diventata un pilastro dellostato e del popolo italiano, sostituendoun sistema corporativo che garantiva ildiritto alle cure solo ai lavoratori e alle lorofamiglie. A fronte di tale evoluzione, chesta creando una domanda di servizi semprepiù ampia e diversificata, anche il contestoeconomico finanziario ed epidemiologicorisulta trasformato rispetto a quegli anni.La tendenza che si è avuta con il passaredel tempo è stata quella di definire cen-tralmente i vincoli di risorse e delegare laresponsabilità della spesa alle Regioni eagli enti locali. Dal 2001, a seguito dellariforma del titolo V della Costituzione“……spetta alle Regioni la potestà legisla-tiva, salvo che per la determinazione deiprincipi fondamentali, riservata alla legi-slazione dello Stato …..”

Secondo alcuni, questo sistema stacreando una sostanziale disomogeneitànell’accesso alle cure, probabilmente per-ché la riforma dell’art V della Costituzione

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sembra mossa più che dall’obiettivo dimiglioramento di standard qualitativi e diefficienza su tutto il territorio nazionaledall’impegno di dover controllare la spesacomplessiva, che sicuramente va control-lata per contenere i costi dell’ammi-nistrazione pubblica e gli sprechi, ma nonrafforza le istituzioni locali che dovrebberoavere autonomia nel gestire i propri budget[1].

La mancanza di risorse dovrebbe por-tare a fare solo le cose necessarie e utiliper il paziente, cioè appropriate, comediceva Archibald Cochrane, investire nellaprevenzione, in particolare primaria, suglistili di vita, per ridurre l’impatto dellemalattie sul sistema sociale e sanitario,facendo stare meglio le persone; investiresu sistemi informatici, smaterializzazione,per visualizzare e condividere esami stru-mentali ed ematochimici, cartelle di pa-zienti ecc; spostare in modo garantista lecure dall’ospedale al territorio; affrontarele disuguaglianze, con maggiore attenzio-ne alle fasce più deboli della popolazione.In particolare, su questo aspetto uno studioin Inghilterra ha stimato costi aggiuntiviannui per il servizio sanitario inglese deri-vanti dalle disuguaglianze di salute supe-riore a 6 miliardi di euro.

Nella realtà, la saggezza aristotelica– phronesis- non sempre guida le decisionipolitiche.

In questo momento come vengonotutelati i diritti delle persone con diabete?

“I diritti di coloro che hanno il diabetesono gli stessi diritti umani e sociali dellepersone senza diabete.

I diritti comprendono la parità di ac-cesso all’informazione, all’educazione te-rapeutica, al trattamento del diabete ealla diagnosi e cura delle complicanze.

Il sistema sanitario deve garantire allapersona con diabete l’uso di metodi dia-gnostici e terapeutici appropriati, in modouniforme su tutto il territorio nazionale.

Il diritto delle persone con diabete avivere una vita sociale, educativa, lavorativaalla pari delle persone senza diabete deveessere considerato l’obiettivo primariodelle azioni di governo” (Manifesto deidiritti della persona con diabete 2009). Il

Manifesto è frutto della risposta concretadel Progetto Dawn e fa riferimento allaDichiarazione Universale dei Dirittidell’uomo e alla Carta europea dei dirittidel malato.

Questi diritti sono rivendicati in Italiada circa 3 milioni di persone che secondoi dati ISTAT 2010 sanno di essere ammalatidi diabete.

Non è da oggi che la nostra Repubblicasi occupa di diabete. La prima legge suldiabete comparsa in Europa è italiana: la legge 115 del 1987 “Disposizioni per laprevenzione e la cura del diabete mellito”che seppure scarsamente finanziata fu labase per l’istituzione della rete diabetolo-gica su tutto il territorio nazionale e dellatutela della persona diabetica. Di seguitouno stralcio dell’articolo 1 dove si auspi-cano progetti obiettivi e azioni program-mate per fronteggiare la malattia del dia-bete mellito, considerata di alto interessesociale.

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A livello nazionale esiste inoltre unaesenzione per patologia con codice 013-250, che, come sappiamo, ha diversecarenze: basti pensare alla non gratuitàdell’educazione la cui necessità è bendocumentata dalle evidenze. Il dirittoall’esenzione non è previsto per le presta-zioni finalizzate al suo accertamento, masolo a malattia diagnosticata. Se ciò abbiaun peso sulla diagnosi tardiva o miscono-sciuta non sappiamo dire. E’ un fatto però,che nella Giornata mondiale del diabetesi scoprono sempre delle persone coniperglicemia sconosciuta.

La 115 fu una legge di iniziativa po-polare, in cui le associazioni ebbero ungrosso ruolo, ma a 25 anni dalla suapromulgazione in alcune regioni non hatrovato ancora applicazione. Inoltre nelconfronto tra le diverse abbondanti legi-slazioni regionali , emergono differenzeanche notevoli che documentano unadisparità di cura e disomogeneità.Cercherò di analizzare le questioni chemaggiormente influiscono sulla vita dellepersone con diabete e possono dare aditoa disparità di trattamento. Le notizie legi-slative di seguito riportate sono statetratte dalla Guida alla legislazione suldiabete in Italia, a cura della Società Italianadi Diabetologia.

ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZIDI DIABETOLOGIA

Nella legge 115 si identifica comeStruttura di diabetologia (art 2) l’unitàorganizzativa per l’erogazione delle pre-stazioni e dei presidi necessari. L’atto diintesa Stato-Regioni, per gli articoli 2 e5 (riportato di seguito) della 115, è statoun altro momento importante per deter-minare i livelli organizzativi dell’assistenzadiabetologica e promuovere la collabora-zione con il medico di medicina generale,ma è rimasto sconosciuto alla gran partedei legislatori regionali.

La Legge n. 115 del 16 marzo 1987e il successivo Atto d’Intesa Stato-Regionidel 1991 rappresentano, quindi, la base

legislativa di riferimento specifica per laprogrammazione dell’assistenza al pazien-te con diabete in Italia, in accordo con idiversi Piani Sanitari o disposizioni Secondoil Ministero della salute, con dati aggiornatial 2010, la regolamentazione a livellolocale dell’assistenza diabetologica sembra abbastanza omogenea per quanto riguar-da la parte sanitaria, meno per quantoriguarda l’impatto sociale della patologia.

Il quaderno sul diabete del Ministerodella salute, Fa le seguenti considerazionisulla attuale situazione:”Quasi tutte leRegioni hanno recepito la Legge n. 115del 1987, ma in diversi casi si è trattatosolo di un semplice riferimento contenutonei piani sanitari triennali o in leggi diportata più generale. Solo alcune hannoaccolto il provvedimento nazionale condelibere specifiche di giunta regionalecontenenti indicazioni attuative. La mag-gior parte delle Regioni ha, tuttavia, adot-tato in materia ulteriori provvedimenti,dedicati in alcuni casi all’organizzazionegenerale della rete assistenziale, in altri aspecifici settori della stessa.

Per quanto concerne, in particolare,la rete d’assistenza, quasi tutte le Regionihanno previsto l’istituzione di servizi spe-cialistici diabetologici, sia a livello ospeda-liero, nell’ambito di un sistema diparti-mentale interdisciplinare e polispecialistico,sia a livello territoriale. Non sempre, tut-tavia, si è riuscito a definirne con esattezzail ruolo.

E’ previsto da quasi tutte le Regionil’affidamento degli stessi ai diabetologipediatri nei servizi di diabetologia pedia-

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trica, mentre mancano in molti casi leindicazioni sull’istituzione delle equipepediatriche di diabetologia con attribuzio-ne di personale dedicato. Appaiono scarsele indicazioni relative alla definizione delruolo svolto dai medici di medicina gene-rale (MMG), ne si e provveduto alla defi-nizione di specifici programmi di assistenzada parte degli stessi MMG e pediatri dilibera scelta (PLS), secondo quanto previstodai DPR e dai contratti decentrati.

La definizione di un collegamentoorganizzativo tra ospedale e territorio perassicurare un’adeguata continuità assisten-ziale e contenuta in quasi tutti i provvedi-menti regionali, come pure la previsionee istituzione di specifiche commissioni diesperti.

Non appare ancora chiaro, invece, ilruolo svolto dai distretti nell’ambito dellarete assistenziale per il paziente con dia-bete mellito.

Sono poche le Regioni che hannofornito indicazioni sulla formazione delpersonale sanitario, cosi come sugli inter-venti di educazione sanitaria rivolti allapopolazione diabetica. Con riferimento

Appaiono altresì scarse le indicazionifornite dalle Regioni sui campi scuola.

Per quanto concerne la regolamenta-zione di specifici aspetti legati alla materiain oggetto, tutte le Regioni hanno fornito,seppure spesso in maniera contrastante,indicazioni sull’erogazione dei presidi sa-nitari.

Poche sono le Regioni che hanno for-nito indicazioni sull’inserimento dei diabe-tici nelle attività scolastiche, nelle attivitàsportive e in quelle lavorative.

Sono assenti indicazioni sul reinseri-mento sociale dei cittadini colpiti da gravicomplicanze post-diabetiche.

L’importanza delle Associazioni diVolontariato è riconosciuta dalla maggiorparte delle Regioni.

Sotto il profilo della prevenzione, in-vece, sono poche le Regioni che individua-no fasce di popolazione a rischio diabetee ancora meno sono quelle che prevedonospecifici interventi operativi sulle stesse”[2].

I riferimenti legislativi più recenti sistanno muovendo nella direzione della

gestione integrata con il medico di medi-cina generale, ma i modelli organizzativirestano estremamente disomogenei peril numero delle ore di apertura, per lacollocazione (ospedale – territorio), per leattribuzioni (unità semplici, complesse, diriferimento), per numero e professionalitàdi operatori presenti.

I PRESIDI PER L’AUTOCONTROLLO

Nei quaderni del ministero della salute[2] si legge:”L’automonitoraggio è parteintegrante della terapia del diabete mellitocon modalità differenti in relazione allecaratteristiche cliniche della malattia edè soggetto ad una prescrizione medica eregolato dalla normativa vigente. Le normesanciscono il diritto alla scelta condivisatra diabetico e medico”. Vi è quindi unriconoscimento della necessità di adattarealcune caratteristiche dei glucometri allepersone che ne dovranno fare uso, carat-teristiche che sono un valore aggiunto airequisiti di precisione e affidabilità stabilitidalle normative. Con chi il paziente debbastabilirlo, è discorso da riprendere in altrasede. Le recenti decisioni di gara nazionale per i presidi diagnostici per la rilevazionedel glucosio, sembrerebbero contrastarecon questa affermazione. Le raccoman-dazioni cliniche sull’automonitoraggiosono contenute negli Standard italiani per la cura del diabete mellito e nelle Racco-mandazioni OSDI 2011-12., oltre che nelleraccomandazioni IDF, ADA e ISPSD.

La spesa stimata, in costo annuo, è dicirca 600/700 milioni di euro ed è inferiorerispetto altre nazioni europee [3].

La gran parte delle regioni (18) ha inqualche modo regolamentato la prescrivi-bilità dei presidi.

In 9 regioni è possibile la prescrizioneanche alle persone in solo trattamentodietetico, nel diabete di tipo 2 quasi tuttele leggi distinguono a seconda della pre-scrizione di terapia insulinica o trattata-mento con farmaci ipoglicemizzanti oralisegretagoghi, in alcune regioni con nu-mero di controlli inferiori a quelli racco-mandati. Per il DM1 sono invece 3 leregioni più restrittive (Marche, Sicilia eSardegna, ma in quest’ultima solo per gli

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adulti.) e si va da 25 strisce al mese dellaSicilia, ai 250 dell’Umbria o illimitati delFriuli Venezia Giulia. Le prescrizioni per ildiabete in gravidanza sono poco specifi-cate.

MICROINFUSORI

Poco più della metà (12 regioni) si èdata delle regole per la prescrizione deimicroinfusori, Alcune (Umbria, Toscana,Veneto) indicano i centri di riferimento.Viene sempre sottolineata la necessità diistruzione ed educazione, in Umbria ilpaziente firma un patto di collaborazionee un periodo di prova di due mesi. Inrealtà però la variabilità di prescrizione èmolto più ampia essendo a discrezionalitàdelle singole ASL. Non è ancora previstoil rimborso dei sensori per il monitoraggiocontinuo della glicemia.

PIEDE DIABETICO

Il piede è cenerentola nella legislazioneregionale: solo Piemonte e Toscana hannodelibere specifiche. La Toscana nel 2008ha esteso l’esenzione per patologia nellacompartecipazione alla spesa sanitariaper prestazioni inerenti la cura e la pre-venzione delle ulcere, in un notevole sforzoorganizzativo. In Lombardia sono statecodificate alcune prestazioni ambulatorialicome l’ossimetria e le medicazioni avan-zate, che in questo modo possono otte-nere un rimborso specifico. In Piemonte,attraverso la compilazione di un pianoterapeutico, il paziente ha diritto ad usu-fruire gratuitamente delle medicazionisemplici ed avanzate e questo già dal2000.

SCUOLA

Il Ministero dell’istruzione, insieme alMinistero della Salute, [4] disciplina lagestione del diabete in ambito scolasticoper la somministrazione di insulina. Comeriportato nelle Raccomandazioni di tratta-mento assistenziale in campo diabetolo-gico dell’OSDI, quanto scritto nell’accordonon garantisce il diritto alla salute. Inparticolare la disposizione appare ambigua

nella parte in cui non prevede un’azionetendente a risolvere il problema del dirittoalla salute del bambino (….In caso diimpossibilità il dirigente scolastico avvertei genitori e il sindaco….)

Sull’auto-somministrazione non vi èalcun accordo o intesa a livello nazionale.La Regione Lombardia si serve di personaledella ASL per la somministrazione di insu-lina, mentre gli insegnanti possono farlosolo su base volontaristica.

E’ interessante che si preoccupi dellapreparazione dei docenti per linee di com-portamento da adottare in situazioni fre-quenti. La regione Toscana nel protocollodel 30 marzo 2009 per la somministrazio-ne di insulina ha fatto un lavoro congiuntocon regione, istituzioni scolastiche, diabe-tologia pediatrica e associazioni di volon-tariato con la finalità di garantire le miglioricondizioni di accoglienza e permanenzain sicurezza dei giovani diabetici in ambitoscolastico. La regione Marche fornisceun’assistenza multidisciplinare, non soloper la somministrazione di insulina, maanche per favorire una migliore qualità divita. Per quanto riguarda la transizionedal servizio di diabetologia pediatrica aquello per adulti, la Società Italiana diEndocrinologia e Diabetologia Pediatrica(SIEDP), ha elaborato un documento perfavorire la transizione, in accordo con SIDe AMD. Secondo gli accordi previsti dalSSN il passaggio dovrebbe avvenire entroil diciottesimo anno di età, ma vista ladelicatezza della decisione, bisogneràtenere conto di motivazioni non solo cli-niche, ma anche affettive e relazionali.Le Regioni sono povere di riferimenti inmerito.

ATTIVITÀ FISICA

Nessuna Regione ha nella sua legisla-zione provvedimenti strutturati per favorirel’attività fisica delle persone con diabete,garantendo sicurezza e accessibilità.

Non ci sono ostacoli al rilascio delcertificato di idoneità fisica se non sonopresenti complicanze invalidanti (Legge115 art.8), mentre per l’attività agonisticaè necessario il certificato del diabetologo.

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PATENTE

La questione patente ha una storiasofferta. Le disparità nell’applicazionedella legge 85 del 2001 [5] per il rilasciodella patente di guida nelle varie regioni ha portato nel 2006 a nuove disposizioni[6]. Un successivo Decreto Ministeriale(G.U. n 301 27 12 2010) ha recepito ladirettiva dell’Unione Europea 2009/112/CE, recante modifica della direttiva 91/439 CEE del Consiglio per la patente di guida.E’ stato però necessario un nuovo Decreto[7], per chiarire cosa si intendesse peripoglicemia grave e ipoglicemia ricorrente,nominate nel precedente provvedimento.Un problema non indifferente è il costoper il rinnovo, diverso nelle varie regioni e il percorso non facilitato per gli accer-tamenti, in molte regioni a pagamentopieno.

QUALCHE SPUNTO DI RIFLESSIONE

Il primo è un invito a leggere la Guidaalla legislazione sul diabete in Italia dellaSocietà Italiana di Diabetologia, (da cuiho tratto i riferimenti legislativi), perchéognuno possa confrontare il corpo legi-slativo della propria regione con le altre.Personalmente quello che mi ha colpitodi più è la grande quantità di materialeprodotto, che presenta delle differenzenotevoli nell’organizzazione dell’assistenza,anche in termini di equità. La regionaliz-zazione dovrebbe servire a dare una assi-stenza di maggiore qualità perché local-mente si conoscono le peculiarità dellapopolazione assistita, del territorio dovele persone vivono, si muovono, mangiano,invecchiano. In realtà queste peculiaritànon vengono colte e non è ben chiaro avolte che cosa abbia mosso il legislatore in una direzione piuttosto che in un’altra.A ciò si aggiunge che non sempre le leggivengono applicate e quindi il confrontotra quello che è stato deliberato e quelloche è stato applicato può aiutare a capirecosa non ha funzionato e perché. Infine,le ASL possono prendere altre decisioni aseconda dei loro budget, in assenza dinormative: la discrezionalità può crearegrandi disuguaglianze.

Ma è soprattutto l’organizzazione adessere motivo di riflessione perché il mododi organizzarsi può fare la differenza intermini di accessibilità, garanzia, bestpractice, continuità delle cure, risultati.Una lettura critica della legislazione cipuò aiutare per il benchmarking, che, inuna delle sue migliori definizioni è “lapratica di essere abbastanza umili da am-mettere che qualcun altro è migliore inqualcosa ed essere abbastanza saggi daprovare ad imparare ad essere come lui esuperarlo” [9]. La disomogeneità dei servizisicuramente ha risentito della mancanza nel nostro paese di un Piano Nazionaleper il Diabete, per la cui mancanza lo statoitaliano è stato richiamato anche dal Par-lamento europeo con la risoluzione del15 marzo 2012, con appello agli statimembri di provvedere alla sua realizzazionee a mettere in atto misure idonee per laprevenzione.

Un’ altra grande criticità si riscontradella distribuzione dei presidi che in alcuneregioni sono accessibili anche a chi è interapia solo con dieta, mentre in altre èoperata una restrizione, rispetto alle lineeguida, alle persone in trattamento confarmaci ipoglicemizzanti segretagoghi oinsulina nel DM2 o anche nel DM1. In unmomento di scarsità di risorse ogni azionedeve essere giustificata da motivazioni dievidenza clinica e di buona pratica, perchél’ automonitoraggio non inserito in unprogramma educativo non fa solo malealle risorse economiche ma anche al pa-ziente.

Lo studio ROSES ha insegnato chel’automonitoraggio strutturato, inseritoin un programma educativo e di attivitàfisica ha dato risultati in termini di perditadi peso e miglioramento dell’emoglobinaglicosilata, senza risultare stressante. Ipazienti reclutati erano trattati con metfor-mina: ciò per dire che altre evidenzesull’automonitoraggio devono essere an-cora ricercate, ma l’expertise e tanti studici dicono che l’automonitoraggio di persé non è curativo, ma può essere stressan-te. E’ eticamente non accettabile chevengano sprecate risorse che potrebberoessere meglio impiegate.

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L’altra criticità è sul trattamento delpiede diabetico che sconta un grave ritardonella gratuità per la prevenzione e per lecure.

E’ ancora più iniquo se pensiamo chespesso le persone con ulcere hanno menorisorse finanziare e culturali per accedereai servizi, ma non è uguale se io houn’ulcera in Toscana o in Abruzzo.

La disuguaglianza non risparmia ne-anche i pazienti più piccoli. La legislazionenazionale è carente e le sensibilità regionalidiverse. A questo proposito mi vengonoin mente due studi su diabete e scuolache sono ulteriore punto di riflessione. Inuno studio preliminare con approccioermeneutico fenomenologico i partecipan-ti hanno descritto le loro esperienze divita a scuola come un processo di appren-dimento dinamico. Sono stati individuatiquattro temi intrecciati tra loro: impararea essere padrone della propria malattia,imparare a trovare il modo di sentirsi aproprio agio, l’apprendimento a nonessere diversi, e imparare a non lasciareche gli altri (soprattutto i genitori) si pre-occupino di loro [10]. Nel secondo siraccomanda di prendere in considerazionespecifici ostacoli situazionali che gli ado-lescenti devono affrontare per la proget-tazione di interventi efficaci per migliorarenella scuola la cura del diabete [11], ancheperché la scuola è spesso il primo luogodi autogestione. Infine sull’educazionesolo alcune Regioni hanno riferimenti per terapia educazionale, virtuosamente laRegione Toscana ha esteso l’esenzione013 anche all’educazione già dal 1999.In Friuli Venezia Giulia esiste una deliberache approva il programma di educazioneterapeutica rivolto al soggetto diabetico[12] , inoltre prevede un case manager didistretto per la Gestione Integrata. Soloin Veneto dal 2011 è previsto nelle unità

operative di diabetologia un infermiereesperto in diabete [13 -14].

In questo momento chiedere più risor-se sembra un’utopia, ma dobbiamo riu-scire a convincere legislatori e politici cheil vecchio detto prevenire è meglio checurare, è un investimento. In questa otticale cure primarie costituiscono uno deiprincipali strumenti per affrontare le disu-guaglianze: il rapporto 2008 dell’OMS(Primary Health Care, Now More ThanEver) ha chiaramente affermato che unruolo forte delle cure primarie è significa-tivamente associato con una distribuzionepiù equa di salute sia tra paesi diversi cheall’interno dello stesso paese, mentre iresponsabili della politica sanitaria devonoaccettare e comprendere che la vita deipoveri ha lo stesso valore di quelle piùbenestanti e soprattutto devono avere ilcoraggio di assegnare maggiori risorsedove c’è più bisogno [15]. Invece noicontinuiamo a spendere molto per cureospedaliere, come nel Regno Unito (58 e60% del totale rispettivamente), mentrela Germania rimane al di sotto del 35%.La quota dei costi ospedalieri è inversa-mente proporzionale a quella utilizzataper le cure ambulatoriali sul territorio,nella primary care, o in strutture speciali-stiche extraospedaliere, come invece è inGermania (Disease management Program)ma abbastanza rappresentata anche inSpagna e in Francia [16]. La cura dellepersone con diabete è un carico socialeed economico considerevole: è necessariomigliorare la possibilità di curarsi, occorredifferenziare la spesa, in modo che gravitisull’ospedale il meno possibile e sia ingrado di offrire alle persone ciò che e utilee appropriato. E’ difficile però ottenerequesto se non si pongono le basi per unaomogeneità dell’assistenza che è il primorequisito dell’equità.

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1. Davide Integlia Accessibilità delle cure nelle regioni italiane Care 2,12. Quaderni del Ministero della Salute n 10 pag 32, giugno luglio 2011.Appropriatezza clinica,

strutturale, tecnologica e operativa per la prevenzione, diagnosi e terapia dell’obesità e del diabetemellito

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BIBLIOGRAFIA

INTRODUZIONE

L’unità di base del sistema nervoso èil neurone; il suo compito è quello diinviare le informazioni da una parte all’altradell’organismo attraverso degli impulsielettrici.

Ciascun nervo presenta un corpo cel-lulare ed un prolungamento chiamatoassone che ha il compito di condurre gliimpulsi in periferia, dove entra in contattocon dei recettori, presenti nei muscoli,nella cute e negli organi interni.

Gli assoni sono avvolti da una guainamielinica che permette agli impulsi elet-trici di viaggiare in maniera veloce edefficiente.

La neuropatia diabetica può esseredefinita come è un disordine dimostrabilea livello somatico e/o autonomico delsistema nervoso periferico, che può essereclinicamente evidente o che si può mani-festare in forma sub-clinica nel corso dellamalattia diabetica, senza che siano evidenti

altre cause di neuropatia e può colpirequasi ogni organo o apparato del corpoumano.

Solo dopo la scoperta dell’insulina(1921 – 1923) che rese possibile la soprav-vivenza dei pazienti affetti da DM1, sicominciò a prendere coscienza di questacomplicanza.

I più importanti studi risalgono al 1950quando si cominciarono ad osservare neipazienti la mobilità, il tono muscolare, lasensibilità, i riflessi e le lesioni dei piedi.

LA NEUROPATIADIABETICA

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Abbati Cristiano, Infermiere Coordinatore U.O.D. Diabetologia e malattie DismetabolicheOspedale S. Giovanni Evangelista di Tivoli (Roma)Consigliere Regionale OSDI Lazioabbati.cristiano@tiscali.it

Figura 1.Neurone

ABSTRACT

I pazienti affetti da diabete mellito con inadeguato controllo metabolico, possono andareincontro a diverse complicanze come retinopatia, nefropatia, neuropatia, piede diabetico edeventi cardiovascolari.

La neuropatia diabetica ( N.D. ) è una complicazione microvascolare abbastanza frequente,gravata da pesanti ricadute sulla qualità di vita, sulla morbilità e mortalità, sia per l’impattoinvalidante delle forme dolorose che per i deficit sensitivi e motori.

Malgrado l’alta prevalenza e l’impatto clinico, è la complicanza meno diagnosticata e piùspesso misconosciuta; al momento l’unica misura efficace in grado di prevenirne l’insorgenzao arrestarne la progressione rimane l’autocontrollo glicemico.

EPIDEMIOLOGIA

L’incidenza di N.D. è rara nei primi 5anni nei pazienti con DM1 mentre superail 50% dopo alcune decadi di durata dellamalattia; nei pazienti con DM2 può esserepresente già all’esordio clinico.

Alcuni studi epidemiologici hannoosservato che circa il 50% dei pazientiaffetti da diabete da oltre 25 anni svilup-pano questa complicanza.

La sua prevalenza fra la popolazionevaria tra il 13 ed il 54 % con una mediadi circa il 30%.

PATOGENESI

La patogenesi è imputabile al disordinemetabolico ed alla vasculopatia associata; singolarmente o verosimilmente insiemeesse determinano una grave sofferenzadelle fibre nervose motorie e sensitive,associate ad un decadimento funzionaleprogressivo.

Diversi studi clinici hanno dimostratoche la durata, la gravità della malattia el’età di insorgenza del diabete sono fon-damentali nel determinismo del danno.

La neuropatia diabetica può esseresuddivisa essenzialmente in 2 gruppi:

1) NEUROPATIA PERIFERICA SENSITIVO-MOTORIA

2) NEUROPATIA VEGETATIVA

La neuropatia periferica sensitivomotoria è di gran lunga la più frequentee determina prevalentemente alterazionia carico della mobilità e della sensibilitàdegli arti, soprattutto gambe e piedi.

Possono comparire dolore intenso chespesso peggiora di notte, parestesie chesi manifestano con formicolio, solletico,punture di spillo, torpore ai piedi, bruciore,prurito, gonfiore, fitte lancinanti, sensa-zione di freddo e di caldo ingiustificatedalla temperature esterna.

I primi ad essere colpiti sono i nervipiù lunghi; per questo motivo la sintoma-tologia comincia spesso dai piedi e sie s tende ve r so l e gambe con“distribuzione a calza“ e successivamen-te può manifestarsi alle mani con“distribuzione a guanto“.

I pazienti che ne soffrono sentono

come se indossassero una guaina o unpaio di gambaletti troppo stretti ; se tra-scurato tale sintomo può progredire finoalla completa insensibilità con rischiodi ferite ed ulcerazioni su cui possonotrovare terreno fertile le infezioni.

Quando il danno interessa le fibrenervose di maggior calibro possono com-parire anche debolezza muscolare conperdita della sensibilità, soprattutto agliarti inferiori, che determina cambiamentinel modo di camminare ed addiritturadeformazioni del piede del paziente (1).

Si possono formare vesciche e piaghesui punti di iperpressione plantare che, senon trattate in maniera tempestiva, pos-sono provocare gravi infezioni che possonogiungere fino ad interessare le struttureossee (osteomielite).

La neuropatia vegetativa si manife-sta invece con alterazioni a carico di variapparati:a) sintomi gastrointestinali: gonfiore, erut-

tazione, rallentato svuotamento gastri-co, diarrea alternata a stitichezza, doloriaddominali, perdita di peso corporeo.

b) alterazioni della termoregolazione:aumento della sudorazione notturnanella parte superiore del corpo e ridu-zione della sudorazione agli arti inferioried ai piedi.

c) alterazioni dei sensi: i pazienti avverto-no una sensazione di sapore diversodei cibi.

d) alterazioni oculari: in seguito ad undanno dell’innervazione della pupilla,il paziente presenta difficoltà ad adat-tarsi ai cambiamenti della luce (difficoltàdi guida durante la notte).

e) difficoltà nel riconoscere l’ipoglicemia:il paziente presenta insensibilità aisintomi dell’ipoglicemia con possibileperdita di coscienza.

f) alterazioni della minzione: il pazientepresenta difficoltà nello svuotare com-pletamente la vescica, incontinenzanotturna, costante sensazione di riem-pimento vescicale.

g) alterazioni della sessualità: nell’uomopuò essere presente difficoltànell’erezione mentre nella donna sec-chezza vaginale; durante i rapportisessuali può comparire dolore ed in-sensibilità.

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h) alterazioni cardiocircolatorie: si manife-stano con variazioni pressorie, vertigini,ipotensione ortostatica, tachicardia ariposo, battito cardiaco che non rispon-de alle sollecitazioni dell’esercizio fisico,nei casi più gravi infarto del tessutocardiaco senza avvertire dolore.

SINTOMATOLOGIA

La sintomatologia dipende dal distrettocolpito; i sintomi possono avere una distri-buzione unilaterale o bilaterale, asimme-trica o simmetrica, localizzandosi nelleregioni distali degli arti, manifestandosispesso nelle ore notturne, interferendo intal modo con la qualità del sonno.

Si hanno deficit sensitivi, motori evegetativi che possono essere positivi(per irritazione con aumento della funzio-nalità) oppure negativi (per marcato de-ficit e diminuzione della funzionalità).

SCREENING DEI PAZIENTI DIABETICI

Le procedure di screening e dia-gnosi precoce consentono di individuare2/3 dei pazienti che presentano una neu-ropatia subclinica.

Lo screening deve essere effettuatoannualmente in tutti i pazienti con DM1da almeno cinque anni mentre nei pazienticon DM2 già all’esordio della malattia.

Lo screening deve includere un esameclinico e strumentale, con un’attenta con-siderazione dei sintomi e la valutazionedella sensibilità vibratoria, valutazionedella pressione mediante monofilamentoe la presenza dei riflessi tendinei.

LINEE GUIDA SULLA PREVENZIONE ECURA DELLA N.D.

Le principali linee guida sulla pre-venzione e cura della N.D. hanno sta-bilito dei punti fondamentali (2):• mantenere un accurato controllo

glicemico:– glicemia a digiuno < 110 mg/dl;– glicemia pre-prandiale compresa tra70 e 100 mg/dl;– glicemia post-prandiale < 160 mg/dl;– HbA1c < 7 %.

E’ stato chiaramente dimostrato cheottimizzare il compenso metabolico ritarda

la comparsa e rallenta la progressionedella neuropatia (3), sia nei pazienti condiabete di tipo 1 che in quelli con diabetetipo 2.

• mantenere un accurato controllopressorio:– pressione arteriosa < 130/80 mm/Hg (

nel paziente con microalbuminuria P.A.< 120/70 mm/Hg ).

• mantenere un accurato controllolipidico:

– trigliceridi < 150 mg/dl;– colesterolo LDL < 100 mg/dl, colesterolo

HDL > 40 mg/dl nell’uomo e > a 50mg/dl nella donna.

• correzione dei fattori di rischio:– eliminare il fumo di sigaretta ed i supe-

ralcolici;– praticare costantemente dell’attività

fisica moderata;– seguire con regolarità la dieta e la tera-

pia farmacologica.

ESAMI DIAGNOSTICI

L’esame neurologico può rivelare lapresenza di segni obiettivi come la ridu-zione della sensibilità tattile superficiale etermica, una minore vivacità dei riflessiosteotendinei e debolezza muscolare.

La sensibilità pressoria si eseguemediante monofilamento di Semmes-Weinstein di 10 grammi; è costituito daun filo di nylon libero ad un’estremità edattaccato ad una base all’estremità oppo-sta.

Il filamento viene appoggiato in corri-spondenza della falange distale, dell’alluce,della prima e quinta testa metatarsale perosservare la capacità di riconoscere lapressione del monofilamento.

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Figura 2.Autocontrollo glicemico

Figura 3.Sensibilità pressoria

La sensibilità vibratoria si esegueper mezzo di un diapason da 128 Hzapplicabile sulle articolazioni distali (alluce).

Se il paziente non avverte la vibrazioneo la avverte solo ad una soglia elevata(superiore a 25 v) ha un deficit di sensibilitàvibratoria.

La mancanza della sensibilità tattile evibratoria identifica il paziente ad altorischio di ulcerazione del piede.

Lo studio dei riflessi achillei si evocapercuotendo sul tendine d’Achille, mentreil paziente si trova in ginocchio sul lettocon i piedi sporgenti all’esterno oppurein posizione supina.

In condizioni normali si ottienel’estensione del piede sulla gamba.

E’ indispensabile il contributo degliesami elettrofisiologici VCM - VCS(velocità di conduzione motoria e sensitiva)che quantizzano la velocità con cui vienecondotto uno stimolo nervoso nelle fibredei nervi periferici e la modalità di rispostaallo stesso.

Lo studio dei potenziali evocati dàinvece delle informazioni sull’integritàfunzionale di un nervo e le strutture ana-tomiche che esso attraversa.

L’elettromiografia (EMG) è la regi-strazione dell’attività elettrica muscolaree permette di studiare il sistema nervosoperiferico.

L’elettroneurografia (ENG) rappre-senta invece lo studio dei parametri neu-rofisiologici di conduzione nervosa e mi-sura la capacità di trasmettere gli impulsinervosi ed i comandi motori ai vari muscoli.

La biopsia del nervo surale puòmostrare una degenerazione assonale,demielinizzazione segmentale e modifica-zioni delle cellule perineurali e dei vasiendoneurali.

TERAPIA FARMACOLOGICA

Sono disponibili alcuni farmaci checonsentono di trattare efficacemente ildolore neuropatico che è riferito da circail 30 – 35 % dei pazienti.

L’acido alfalipoico è il farmaco an-tiossidante più testato in studi clinici con-trollati; esso ha la capacità di neutralizzarei radicali liberi di ossigeno formati in ec-cesso nel nervo periferico della personacon diabete.

Dalla metanalisi di questi trial clinici èemerso che i sintomi di neuropatia peri-ferica venivano significativamente ridottidal trattamento (4).

Il gabapentin (Neurontin) è un anti-convulsivante utilizzato nel trattamentodel dolore neuropatico.

Esso ha visto un netto incremento deiconsumi sul territorio nazionale, occupan-do nel 2003 il quarto posto per spesalorda pro-capite tra i farmaci del sistemanervoso centrale. (5)

Il pregabalin (Lyrica) influisce nelmodo in cui il calcio penetra nelle cellulenervose; in questo modo si riduce l’attivitàdi alcune cellule nervose nel cervello e nelmidollo spinale, con conseguente riduzio-ne del rilascio di altri neurotrasmettitoriche intervengono nel dolore.(6)

La duloxetina (Cymbalta) è stataapprovata dall’FDA nel trattamento deldolore neuropatico periferico nei pazientiaffetti da diabete mellito.

Questo farmaco ha dimostrato di eser-citare un’azione rapida e duratura neldolore, anche durante la notte.

Agisce aumentando i livelli di dueneurotrasmettitori, serotonina e noradre-nalina, regolando così la sensibilità aldolore. (7)

In un altro gruppo di pazienti è statoutilizzato il trandolapril (8), un ACE-inibitore che ha mostrato un significativomiglioramento di alcuni parametri elettro-fisiologici nel gruppo trattato rispetto algruppo placebo.

In un altro trial è stato utilizzato unACE-inibitore, il quinapril, con effettopositivo sulla funzionalità del sistemanervoso autonomico. (9)

Il tramadolo, un antagonista dei re-cettori degli oppioidi, si è dimostratoefficace nel trattamento doloroso dellaN.D. e nel miglioramento di alcuni aspettidella qualità di vita del paziente.

Il prolungamento di questa terapia a6 mesi ha mostrato la persistenzadell’effetto analgesico del farmaco. (10)

Due studi clinici hanno invece verificatol’efficacia dell’ossicodone nella terapiadel dolore neuropatico in pazienti in cuinon era adeguatamente trattato con altrifarmaci (11).

Inoltre somministrato in dosi variabili

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Figura 4.Sensibilità vibratoria

Figura 5.Riflessi achillei

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fra 10 e 100 mg/die ha permesso di otte-nere un significativo miglioramento dellaqualità della vita (12).

Diversi altri farmaci sono stati utilizzatinel corso degli anni ma le prove della loroefficacia sono tali che in genere vengonoutilizzati come farmaci di terza scelta.

Alla luce dei risultati di recenti trialclinici, le linee guida per il trattamentodel dolore neuropatico, formulate da piùdi una società scientifica, sono state riela-borate negli ultimi anni.

Nella tabella a seguire vengono ripor-tate in maniera sintetica le raccomanda-zioni formulate dall’AMERICAN SOCIETYOF PAIN EDUCATORS (13), dall’EUROPEANFEDERATION OF NEUROLOGICAL SOCIE-TES(14) e dall’INTERNATIONAL ASSOCIA-TION FOR THE STUDY OF PAIN (15) :

Un’alternativa alla somministrazionedei farmaci per via sistemica è rappresen-tata dalle multiple applicazioni giornalieredi capsaicina sulla cute delle zone dovesi avverte il dolore. (16)

Infine, nei casi di mancata risposta apiù tipi di terapie farmacologiche condotteper un tempo adeguato ed a posologiecorrette, oppure in presenza di gravi con-troindicazioni, possono essere usate nuoveterapie come l’agopuntura (17) e diversetecniche di neuromodulazione elettrica.(18)

Recentemente è stata testata l’efficaciadi una nuova metodica con elettrostimo-lazione, denominata FREMS (frequencymodulated neuro stimulation) i cui risultatidimostrano un marcato effetto beneficosull’intensità del dolore così come su alcuniparametri di elettrofisiologia dopo sole10 sedute di tale terapia. (19)

Il botulino, ossia il veleno utilizzatoin chirurgia estetica, sembra aver dimo-strato una buona efficacia clinica nel trat-tamento del dolore neuropatico ; taleefficacia si esplica inibendo il rilascio diacetilcolina ed interagendo sulla stimola-zione nervosa fornendo quell’induzioneatta a ridurre il dolore.

Questa ricerca scientifica è stata con-dotta a Taiwan su 18 pazienti; i risultatiottenuti sono favorevoli ed attendono ilvaglia della comunità scientifica. (20)

STUDI CLINICI

Lo studio DCCT (Diabetes Control andComplication Trial) condotto su 1441 pa-zienti con diabete tipo 1 in alcuni centridegli USA e Canada ha suddiviso i pazientiin due gruppi utilizzando in un campioneuna terapia insulinica intensiva e nell’altrouno schema tradizionale con insulina.

Dallo studio è emerso che la terapiainsulinica intensiva rispetto a quella con-venzionale preveniva lo sviluppo di com-plicanze microvascolari, tra cui la neuro-patia, nel 50% dei pazienti presi in esame.(21)

Il controllo metabolico ottimale, findai primi anni della malattia ( prevenzioneprimaria ) consente di ridurre del 71 % ilrischio di sviluppare una neuropatia clinicaconfermata dagli esami strumentali e diprevenire a 5 anni di distanza delle ano-malie della conduzione nervosa.(22)

Lo studio UKPDS (United KingdomProspective Diabetes Study) ha studiato5000 pazienti con diabete tipo 2 in GranBretagna ed ha evidenziato che per ognidecremento di un punto percentualedell’emoglobina glicosilata si è avuta una

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Figura 6.Sintesi delle lineeguida per il trattamentodel dolore neuropatico

Società (anno) Farmaci di Iª scelta Farmaci di IIª scelta Farmaci di IIIª scelta

ASPE (2006) Duloxetina Gabapentin CapsaicinaPregabalin Tramadolo Lidocaina topicaAntidepressivi triciclici Venlafaxina CitalopramOssicodone Carbamazepina Topiramato

IASP (2007) Duloxetina / Gabapentin Tramadolo LamotriginaPregabalin / Venlafaxina Ossicodone CarbamazepinaAntidepressivi triciclici OxcarbazepinaLidocaina topica Topiramato / CitalopramMexiletina / Capsaicina

riduzione del 25 % del rischio di compli-canze microvascolari.(23)

Lo studio EDIC (Epidemiology of Dia-betes Interventions and Complications)ha dimostrato che i pazienti trattati inten-sivamente fin dall’esordio della malattiapresentano una prognosi più favorevolein termini di comparsa di danni d’organorispetto a chi non ha ricevuto un tratta-mento intensivo della glicemia.(24)

Un buon controllo metabolico è es-senziale non solo per prevenire lo sviluppodella neuropatia, ma anche per arrestarnela progressione.

Navarro et al. hanno documentato inmaniera inequivocabile che un lungo pe-riodo di euglicemia ottenuto medianteun trapianto di pancreas è in grado diarrestare il peggioramento della neuropatiagià in fase conclamata.(25)

Questi autori hanno seguito per 10anni un’ampia casistica di pazienti diabeticisottoposti a trapianto di pancreas che,già al momento dell’intervento chirurgicopresentavano una neuropatia periferica.

Questo campione di pazienti è statoconfrontato con un altro gruppo di pa-zienti diabetici non sottoposti a trapiantodi pancreas e trattati con una terapiainsulinica convenzionale.

Nel primo gruppo i vari indici clinici estrumentali si sono mantenuti stabili, nelsecondo gruppo si è assistito ad un pro-gressivo deterioramento di tutti i parametriesaminati.

Negli ultimi anni è tuttavia emersoche anche altri fattori oltre all’iperglicemiapossono condizionare l’insorgenza dellaneuropatia periferica.

Esplicativo è il lavoro di Tesfaye cheha preso in esame l’incidenza della neu-ropat ia somat i ca ne i paz ient idell’EURODIAB ed ha dimostrato come

essa sia associata, oltre che al grado dicontrollo metabolico, anche alla presenzadi ipertensione arteriosa, iperlipidemia,obesità ed abitudine al fumo di sigaret-ta.(26)

L’importanza clinica di questa associa-zione e la necessità di trattare in manieraaggressiva questi fattori di rischio modifi-cabili sono indicati dai risultati dello studioSteno-2.(27)

In questo trial clinico condotto in Olan-da, 80 pazienti con diabete tipo 2 e mi-croalbuminuria sono stati trattati in ma-niera intensiva con modificazione dellostile di vita e con terapia plurifarmacologicamirata a portare la glicemia, la pressionearteriosa ed i lipidi plasmatici a valoritarget indicativi di buon controllo.

Dopo un follow-up di circa 8 anni,questo gruppo ha presentato una minoreincidenza di complicanze microvascolari,fra cui la neuropatia autonomica, rispettoad altri pazienti in cui queste misure nonerano state implementate.

CONCLUSIONI

Una volta che la malattia si è instau-rata, le strategie terapeutiche sono alquan-to limitate e deludenti in quanto le lesionimieliniche ed assonali sono irreversibili.

Questa constatazione deve spingercia ribadire, ancora una volta, il concettoche la migliore profilassi è la prevenzioneche si attua soltanto con un accuratocontrollo metabolico (HbA1c < 7%).

È questo il messaggio che dobbiamotrasmettere affinchè medici, infermieri,pazienti e loro familiari si impegnino arispettare questo target che rappresentauna sicura garanzia di prevenzione dellecomplicanze anche a lungo termine edassicura una qualità di vita migliore senzaombre, ostacoli e sofferenze.

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15 dicembre 2012 - Romantik Hotel Posta 1899 - Montagnaga di Pinè (TN) - Aspetti assistenzialidi gestione del piede diabetico: dalla prevenzione alla cura attraverso un percorso multidisciplinare.Sponsor Bayer

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OSDI, raccogliendo la richiesta di tutti i soci di supporto e di AIUTO CONCRETO, ha offerto il proprio contributoeconomico con una donazione a favore dei TERREMOTATI DELL'EMILIA ROMAGNA aderendo all'INIZIATIVA di DiabeteItalia che, insieme alla Fe.D.E.R. (Federazione Diabete Emilia Romagna Pro Terremoto) è a sostegno dei terremotatiattraverso una raccolta fondi da destinare ad iniziative mirate.

Se interessati i dati per le donazioni sono:Federazione Diabete Emilia Romagna Pro Terremoto

Coordinate bancarie per l’operatività italianaIBAN IT 98 X 05080 23400 CC0400628639

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Presidente

Past President

Vice Presidente

Segretario

Consiglieri

Tesoriere

Roberta Chiandetti r.chiandetti@osdi.it

Maria Teresa Branca mtbranca@alice.it

Giovanni Lo Grasso giovanni.lograsso@hotmail.com

Giuseppe Frigau giufri@tiscali.it

Gemma AnnicelliLia CuccoRaffaella FiorentinoElisa LevisAlberto PambiancoClara ReboraAnna Hai SattaAnna Maria TeseiClaudio Vitiello

Michele Galantino

gemma.annicelli@libero.itlia.cucco@fastwebnet.itfiorentinoraffaella@tiscali.itelisa.levis@aopn.fvg.italpamb@libero.itclareb62@libero.itannasattahai@libero.itamtesei@asl9.marche.itclaudio.vitiello@alice.it

tesoreria@osdi.it

Abruzzo/MoliseCalabriaCampaniaE. RomagnaFriuli V.G.LazioLiguriaLombardiaMarchePiemontePugliaSardegnaSiciliaToscanaTrentino A.A.UmbriaVeneto

Roberto Berardinucci roby.gabri2011@libero.itPietro Maviglia pietromaviglia55@virgilio .itGemma Annicelli gemma.annicelli@libero.itLoredana Niero loredananiero@virgilio.itValentina Toffoletti vale.toffoletti@libero.itAnna Penza anna.penza@email.itVincenzo Rapino vincenzo.rapino@galliera.itMariarosa Cattaneo cattaneomariarosa@hotmail.itStefania Lani stefanialani@virgilio.itVilma Magliano vilmamagliano@gmail.comAnna Corvino corvino.anna@alice.itArianna Marceddu arimar1970@libero.itGiovanni Di Mauro dimaurogiov@tiscali.itCristiano Beltrami beltrami.cristiano@libero.itBruna Carli bruna.carli@apss.tn.itRaffaella Lupatelli ciccioformaggio2000@virgilio.itIva Manfroi ivamanf@inwind.it

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