normeautoriper gli

Le proposte di pubblicazione saranno accettate a giudizio del comitato di redazione.Ogni articolo esprime il lavoro e/o le convinzioni degli autori i quali assumono la responsabilità diquanto dichiarato. Quando l’articolo esprime o può coinvolgere la responsabilità o l’immaginedell’istituzione di appartenenza o quando gli autori parlano a nome della medesima, occorrerà unaliberatoria scritta dei relativi responsabili.La pubblicazione dei lavori è gratuita; il materiale anche originale pervenuto, anche se non pubblicato,non sarà restituito.Gli autori sono tenuti a specificare se la proposta di pubblicazione è stata inoltrata presso altreriviste.Il comitato editoriale si riserva di eseguire, nell’eventualità che appaia opportuno, un lavoro direvisione formale del testo, ferma restando la conservazione dei contenuti espressi dall’Autore, perrenderli conformi allo stile della Rivista.

La rivista In...formazione OSDI pubblica lavori di interesse didattico, scientifico e assistenzialiriguardanti il diabete e gli argomenti correlati.Indicare, oltre al proprio indirizzo, il numero di fax e l’indirizzo e-mail per l’eventuale corrispondenza.La struttura del lavoro dovrà conformarsi alle seguenti indicazioni:- Titolo: il titolo deve essere il più possibile conciso, ma chiaramente esplicativo della natura del

lavoro.- Nome dell’Autore (o degli Autori): nomi e cognomi per esteso in lettere maiuscole; accanto a

ciascun nome uno o più asterischi con riferimento alla successiva indicazione.- Indicazione, preceduta dal relativo numero di asterischi, per ciascun autore della qualifica o

struttura di appartenenza; va indicato l’indirizzo e-mail dell’Autore cui fare riferimento.- Riassunto: il riassunto dovrà essere non superiore alle 300 parole e illustrare succintamente scopo

del lavoro e risultati.- I riferimenti bibliografici dovranno essere riportati in calce al lavoro numerati progressivamente

in cifre arabe poste tra parentesi quadre:indicando il cognome e le iniziali del nome dell’Autore, il titolo dell’articolo per esteso, il titolodella rivista, il volume (in corsivo), i numeri della prima e dell’ultima pagina e l’anno.

Le bozze di stampa inviate agli autori devono essere corrette e restituite entro 4 giorni.

Il materiale dovrà essere inviato all’indirizzo e-mail: rivista@osdi.it

IN...FORMAZIONEPeriodico trimestraledell’Associazione OSDIOperatori Sanitaridi Diabetologia ItalianiVia Guelfa, 9 - 40138 Bolognawww.osdi.itAutorizzazione del tribunaledi Lecce n. 1014 - marzo 2009

DIRETTORE RESPONSABILEMaria Teresa Branca

VICE-DIRETTORERoberta Chiandetti

COMITATO SCIENTIFICORoberta ChiandettiMaria Teresa BrancaGiovanni Lo GrassoLia Cucco

COMITATO DI REDAZIONEGemma AnnicelliElisa BelliniLia CuccoRaffaella FiorentinoMarcella LaiElisa LevisGiovanni Lo GrassoVilma MaglianoAlberto PambiancoSilvana PastoriClara ReboraKatia SpeeseSilvia Tiozzo

PROGETTAZIONE GRAFICA,IMPAGINAZIONE E STAMPAALTOGRAF73042 Casarano (Le)Tel. 0833.502319

som mario

a cura di Lia Cucco 16nursing diabetologico

editoriale del direttoredi Maria Teresa Branca 4

13vita associativa

26Articolo originaleL’autocontrollo glicemico ed i glucometridi ultima generazione,cosa è cambiato nell’ultimo decennio …di Abbati Cristiano

lettera del presidentedi Giovanni Lo Grasso 7

32Dito a scatto: cause e rimedidi L. Pagano, M. C. Vulpiani, D. Trischitta,M. Vetrano, A. Orologi, E. Amore

36Iniettare o no?di Helen Mosnier-Pudar

editorialedirettoredel

di Maria Teresa Branca

Con l’autunno si torna sui banchi di

scuola e alla routine quotidiana delle

attività di lavoro e di studio, anche

Osdi torna ad occuparsi dei doveri

associativi anche se, in realtà, anche

l’estate non è stata priva di impegni.

Come sapete è avvenuto il rinnovo

dei componenti del Direttivo Nazio-

nale e delle cariche istituzionali, nella

lettera del Presidente viene data la

presentazione formale del nuovo

CDN ma anche una sorta di imperati-

vo, che mi piace sottolineare,

sull’importanza del gruppo di lavoro.

D’altra parte l’intera associazione è

da considerarsi un grande gruppo di

lavoro che condivide successi, entu-

siasmi, gioie insieme a difficoltà e

momenti di scoraggiamento.

Gli ultimi tempi non possiamo certo

considerarli facili, le difficoltà che

l’associazione vive sono molteplici e

spesso coerenti con il clima a cui as-

sistiamo quotidianamente anche nei

nostri ambienti lavorativi, la carenza

di risorse è un comune denominatore

che purtroppo non riguarda solo la

Sanità, anche se, i tagli alla spesa

pubblica molto spesso la riguardano.

Come professionisti del settore, non

possiamo restare inerti di fronte al

rischio che, la carenza di risorse,

possa avere una ricaduta negativa

sulla qualità dell’assistenza, sulla

qualità dei servizi che eroghiamo e

quindi sui pazienti ma, come ribadi-

sce la collega Lia CLia Cucuccco o nell’articolo

della rubrica sul Nursing di questo

numero, dobbiamo impegnarci ad

individuare criteri di efficacia ed

appropriatezza delle cure che sia-

no in grado di soddisfare i bisogni

sanitari emergenti con qualità, si-

curezza, economicità ed equità.

A questo proposito, vi invito alla let-

tura del suo interessante articolo

relativo alla qualità delle cure intesa

come sfida interprofessionale ma

nella quale alcuni risultati dipendono

molto dalle cure infermieristiche.

Descrivere un esito e attribuirlo

all’infermieristica significa capire

quanto e che cosa gli infermieri

riescono a modificare nel percorso

del paziente…., in questo piccolo

assunto è contenuta una delle mag-

giori difficoltà dell’infermieristica

non solo italiana, che costituisce una

delle sfide più importanti della no-

stra professione; la ricerca dei risul-

tati e la possibilità di poter misurare

gli esiti, infatti, deve tenere conto

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di una serie di va-

riabili che non con-

sento una imme-

diata risposta causa-effetto e che

portano a delle difficoltà oggettive

che si ripercuotono anche sulla

“invisibilità” della nostra professione.

La lettura dell’articolo, stimola una

serie di considerazioni sulle quali

forse sarebbe utile un ulteriore con-

fronto.

In questo numero abbiamo anche tre

articoli originali che affrontano diver-

se tematiche molto attuali come:

l’Aderenza alla terapia insulinica di

Helen Mosnier-PHelen Mosnier-P udarudar,, Medico Prati-

cante presso il Servizio delle Ma-

lattie Endocrine e del Sistema Me-

tabolico Cochin Hospital – Parigi,

che ci fornisce una disamina dei prin-

cipali ostacoli che possono incontra-

re i pazienti nell’affrontare il delicato

percorso di aderenza alla terapia e di

quanto può essere importante ricer-

care, come strategia, delle soluzioni

personalizzate.

L’articolo del collega AbbAbbati Cati Cristia-ristia-

nnoo,, Inf. Coord. UOSD Diabetolo-

gia/Endocrinologia

Ospedale San Giovanni Evangeli-

sta di Tivoli –Roma, riguarda un al-

tro importante argo-

mento molto dibat-

tuto: l’autocontrollo

glicemico alla luce delle nuove norma-

tive. Noi sappiamo che negli ultimi

anni la ricerca e lo sviluppo tecnologi-

co ha permesso l’utilizzo di “device“

innovativi per l’autocontrollo glicemi-

co, che garantiscono maggiori perfor-

mance analitiche e semplicità d’uso;

nell’articolo possiamo trovare delle

indicazioni su come ci possiamo

orientare nella scelta del device più

idoneo e più sicuro per il paziente.

Infine l’articolo della Dott.ssa LLuciaucia

PPaganaganoo Medico-Chirurgo Medicina

Fisica e Riabilitazione - Università

degli Studi di Roma La Sapienza -

Facoltà di Medicina e Psicologia -

Azienda Ospedaliera Sant’Andrea,

che ci propone un contributo sulle

cause e rimedi del Dito a scatto, un

argomento nuovo per la nostra rivi-

sta che trova comunque l’interesse

dei nostri lettori.

Vi auguro buona lettura!

Eccoci qua, dopo un’estate che mi auguro sia stata per tutti voi serena e piacevole; per

OSDI è stata comunque un’estate di attività, finalizzata a continuare percorsi intrapresi

ed ipotizzare possibili sviluppi futuri. La conclusione del Congresso Nazionale ha coinciso

con il rinnovo delle cariche elettive e quindi con l’ingresso di quanti, candidandosi a

rappresentare e “dirigere” l’associazione nel prossimo futuro, sono stati votati ed eletti,

complimenti a tutti ed auguri di buon lavoro!

Prima di presentare l’attuale CDN, che mi piace definire “Gruppo di Lavoro” volevo

ringraziare quanti hanno concluso il loro mandato, Maria Teresa, Giuseppe, Anna, Anna

Maria, Claudio, per quello che hanno fatto in questi anni per l’Associazione e per il

contributo che continueranno a dare con spirito di gruppo e condivisione di obiettivi.

A sostituirli sono state elette le colleghe Marcella Lai, Vilma Magliano, Silvana Pastori,

Katja Speese e Silvia Tiozzo che avranno il compito di rappresentare l’associazione per

i prossimi quattro anni insieme a Gemma, Roberta, Lia, Raffaella, Elisa, Alberto e il

sottoscritto quali già componenti del CDN.

In occasione della prima seduta del CDN ho proposto a Marcella di assumere il ruolo

di Vice Presidente: tale scelta è ricaduta sulla sua persona in quanto riconosco in lei doti

indispensabili per ricoprire un simile ruolo di rilevo e perché sono fiducioso che

contribuirà ad arricchire il percorso di crescita della Nostra Associazione. Un sentito

“GRUPPO DI LAVORO”

letteradel presidente

di Giovanni Lo Grasso

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grazie a Marcella per aver accettato l’incarico e ai componenti il CDN per averne avallato

la scelta.

Per certi versi mi viene di assumere un tono serio e rigoroso per ricordare a tutti e in

particolar modo a me stesso le difficoltà e il duro compito che ci aspetta. Le difficoltà

che sono insite nelle attività associative, nell’universo infermieristico, nelle norme e

regole che le organizzazioni e le istituzioni si danno, rendono il nostro compito spesso

difficile e complesso e forse per semplificare ed ipotizzare soluzioni efficaci ed efficienti

dovremmo fare una sorta di esercizio, che Tiziano Terzani in un suo scritto sintetizzava

così: “….. riportare ogni problema all’essenziale. Se si pongono le domande di fondo, le

risposte saranno più facili.”

Le nostre domande di fondo quali sono? Ne vorrei porre una io: che infermieri vogliamo

essere?

Se riusciamo a trovare una risposta comune a domande di “fondo” anche lo stare insieme

in un’associazione sarà più semplice e servirà a rafforzare il nostro ruolo e la nostra

azione.

Tornando alla domanda “che infermieri vogliamo essere?” mi viene in mente una risposta:

“infermieri competenti”.

Il termine competenza sempre più entra nella dialettica professionale ed è sempre stato

fortemente presente nell’ambito di OSDI, sin dalla sua origine quando l’associazione si

è data come mandato statutario il riconoscimento dell’infermiere esperto in ambito

diabetologico (esperto in quanto possessore di competenze). Le competenze sono frutto

delle conoscenze e delle abilità che, se spese in un determinato contesto, sono finalizzate

al raggiungimento di un obiettivo, che mi piace ricordare dovrebbe e deve essere quello

di offrire servizi sanitari di qualità erogati da professionisti competenti.

Bisogna puntare sulla crescita professionale e sulla necessità di sfruttare ogni occasione

per migliorare il servizio sanitario così da garantire le migliori cure possibili erogate dai

“migliori” professionisti possibili.

Il lavoro da fare è tanto e quindi rimbocchiamoci le maniche dal momento che per

perseguire queste finalità il contributo di tutti è indispensabile.

Buon lavoro a Tutti Noi.

Giovanni Lo Grasso

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Si è svolto a Bari presso l’Una hotelregina il convegno Osdi Puglia sul tema ildiabete tipo 1 e le sue complicanze.All’evento sono intervenuti in qualità direlatori: il Prof. Francesco Giorgino, pro-fessore ordinario di endocrinologia Uni-versità di Bari, la Dott.ssa Zasso Erika,Cordinatrice U.O endocrinologia OspedaleA.Perrino ASL Brindisi e vicepresidenteOsdi Puglia, la Dott.ssa Cimenes Pierainfermiera, Dipartimento di endocrinologiaOspedale SS Annunziata Taranto e consi-gliere regionale Osdi Puglia.

L’inizio dei lavori è stato precedutodall’intervento della Presidente Osdi Puglia,Dott.ssa M. Grazia Accogli, che ha puntatol’attenzione su alcune importanti riflessioniinerenti l’educazione terapeutica comeelemento fondamentale per migliorarel’aderenza alla terapia e prevenire le com-plicanze.

Nella prima parte del convegno il Prof.F. Giorgino ha trattato l’importante tema-tica della ricerca tecnologica e dei grandipassi avanti fatti nella cura del diabete.Nella sua relazione dal titolo ”il diabetetipo1 nuovi orizzonti terapeutici” è emersoche nel prossimo futuro avremo nuovidispositivi “intelligenti” in grado di sem-plificare la vita dei pazienti con diabete ditipo 1. Gli infusori di insulina oggi sulmercato, grandi come una scatola di fiam-miferi, già leggono in tempo reale la gli-cemia, ma poi il paziente deve interveniresul dosaggio dell’insulina. I nuovi dispositivi“intelligenti” superano l’intervento ma-nuale perché sono in grado di leggere laglicemia e rilasciare l’insulina richiesta inbase alle necessità.

Parliamo del pancreas artificiale ingrado di riprodurre l’attività del pancreasdanneggiato dalla malattia. Il pancreas

BARI 19 GIUGNO 2014

IL DIABETE TIPO1 E LE SUECOMPLICANZEIMPARIAMO A RICONOSCERLE

artificiale, perfettamente indossabile, èun congegno davvero sofisticato, compo-sto da un sistema per misurare i livelli dizucchero e le loro minime variazioni, unsoftware di calcolo, che determina la quan-tità di insulina necessaria in ogni momentoe un sistema di erogazione, ovvero unapompa per l’infusione dell’insulina.

L’idea di base è, dunque, quella diavere un dispositivo impiantabile che sop-perisca alle funzioni mancanti del pancrease che svincoli il paziente da numerose efastidiose autoanalisi e iniezioni di insulina.

La ricerca è molto vicina ad ottenereil risultato sperato con questo gioiello dellatecnologia, che si spera potrà presto essereutilizzato.

Nella seconda relazione dal titolo“L’educazione terapeutica all’autocontrolloglicemico come prevenzione dellecomplicanze” la dott.ssa Zasso Erika haspiegato l’importanza dell’EducazioneTerapeutica, chiave di volta nella gestionedel diabete, che consiste nell’aiutare ilpaziente e la sua famiglia a comprenderela malattia ed il trattamento, a collaborarealle cure, a farsi carico del proprio statodi salute e conservare e migliorare la pro-pria qualità di vita per ridurre le compli-canze micro e macro vascolari.

Il corso è proseguito con la Tavolarotonda “Esperienze a confronto:l’importanza del team nell’educazioneterapeutica” nella quale sono intervenuti:la Dott.ssa Aurelia Rosa Bellomo Damato,Katia Tempone, Concetta Centonza, Apol-

lonia Bivacco e Maria Teresa Branca, chehanno portato alcune esperienze relativeall’attivazione di percorsi educativi delteam diabetologico. Da queste esperienzeè emerso che, nonostante le mille difficoltàlogistiche, burocratiche ed organizzativecomuni a tutti i centri/reparti dell’areadiabetologica, la volontà di essere di aiutoal paziente, supera spesso la mancanza dirisorse ottimizzando quelle esistenti peressere di sostegno al paziente.

Nella seconda parte del convegno ladott.ssa Cimenes Piera, nella relazione“lipodistrofie: come riconoscerle eprevenirle” ha fornito informazioni utilisulla prevenzione di questa fastidiosa com-plicanza. Ha ribadito il concetto che ènecessario, innanzitutto, evitare di iniettaresempre nello stesso sito, ruotare accurata-mente il punto di iniezione di circa 1 cm.dal punto precedente (e ciò vale per tuttii siti che il paziente adopera siano essil’addome, le gambe, le braccia o i glutei),evitare il riutilizzo degli aghi, in quantoanche dopo una sola iniezione la puntadell’ago subisce delle deformazioni spessonon visibili ad occhio nudo che provocanonei tessuti dei microtraumi sui qualil’insulina può agire come fattore di crescitalocale promuovendo la formazione deinoduli lipodistrofici.

Momento interessante dell’evento èstata la presenza di alcuni pazienti diabeticitipo 1, che ringraziamo per la disponibilità,insieme ai quali è stato possibile realizzareuna dimostrazione pratica su come vaeffettuata una corretta ispezione dei sitidi iniezione per riconoscere la presenza dieventuali zone lipodistrofiche.

Un ringraziamento particolare va alDott. Giuseppe Traversa, Presidente regio-nale dell’associazione pazienti diabetici diBari, che ha dato, ancora una volta, lapresenza e la disponibilità ad un confrontodiretto e un dialogo costruttivo tra opera-tori e pazienti.

Ringraziamo, inoltre, l’azienda Roche,sponsor non condizionante dell’evento,che si è resa disponibile nella realizzazionedi questa giornata di formazione.

Per il direttivo Osdi PugliaMaria Grazia Accogli

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a cura di Lia Cucco

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GLI ESITI SENSIBILI ALLE CUREINFERMIERISTICHE:UN CONCETTO/PROBLEMAPER GLI INFERMIERI

INTRODUZIONE

I sistemi sanitari nel mondo industria-lizzato si trovano a dover affrontare ilproblema dell’incremento dei costi:l’evoluzione delle tecnologie, l’aumentodelle richieste di assistenza e sicurezzadelle cure, i mutamenti delle condizioniepidemiologiche e demografiche,

l’ampliamento delle disparità socio-economiche, si contrappongono aduna riduzione delle risorse a di-sposizione. La cura delle personediabetiche costa in Italia il 9% dellerisorse sanitarie e di queste ben del68% è dovuto ai ricoveri.

E’ diventata pertanto semprepiù importante l’individuazione dicriteri di efficacia ed appropriatezza

delle cure che siano in grado di soddisfarei bisogni sanitari emergenti con qualità,sicurezza, economicità ed equità.

Le funz ion i deg l i in fermier inell’erogazione di un’assistenza ospeda-liera sicura, efficace ed efficiente comenella promozione della salute e nella ge-stione delle malattie croniche sono benconosciute [1] e non sorprende che siaall’interno che all’esterno della professione

si parli di potenziali risparmi dei costiattraverso un maggior investimento sugliinfermieri e sui servizi infermieristici.

I l miglioramento della qualitàdell’assistenza, elemento essenziale diqualsiasi soluzione pratica e sostenibile,deve però poggiare su dati affidabili checorrelino l’assistenza agli outcome (esiti,risultati) [2].

Sebbene la qualità sia giustamentericonosciuta come una sfida interprofes-sionale, nell’ambito di questa sfida è statodimostrato che alcune tipologie di esitisiano sensibili e dipendano dalle cureinfermieristiche. Lo scopo dell’articolo èoffrire una panoramica di quello che laletteratura propone in termini di risultatie criticità, per stimolare una riflessione suquali possano essere le azioni e le domandedi ricerca per il futuro, in particolare perchi, come noi, si occupa di persone con ildiabete ma anche di prevenzione dellamalattia.DEFINIRE GLI ESITI SENSIBILIALL’ASSISTENZA INFERMIERISTICA

Il termine outcome è stato introdottonella valutazione dei sistemi sanitari daDonabedian, nel 1966 [3] per identificare

Stimolare unariflessione suquali possanoessere le azionie le domande diricerca per ilfuturo

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quei fattori che erano capaci di influenzare,all’interno delle organizzazioni sanitarie,la qualità dell’assistenza ai pazienti.“L’assistenza sanitaria è di qualità adeguatase gli operatori che la erogano, effettuandogli interventi che il progresso delle cono-scenze scientifiche indica come capaci diprodurre effetti desiderati e appropriati,congruenti con i valori morali della societàe realizzati in modo tale da generare sod-disfazione in coloro che li ricevono, sonoin grado di massimizzare i benefici espressiin termini di salute aggiunta a fronte deirischi corsi per produrli” [4]

La sfida della qualità ha comportatola necessità anche per gi infermieri didimostrare come e quanto riuscissero aincidere sulla qualità dell’assistenza e con-seguentemente a incrementare le ricerchesu quali outcome fossero sensibili alle cureinfermieristiche.

E’ importante però quando si parla diesiti sensibili alle cure infermieristicheconfrontarsi con alcune descrizioni presentiin letteratura.

Van Der Bruggen e Groen li hannodefiniti come un aspetto, riferitoall’individuo, gruppo o popolazione, mi-surato od osservato in un certo periodo,che deve essere obiettivo per clinici ericercatori e soggettivo per il paziente ela famiglia [5]. Questo concetto di esito,è stato ricercato dagli autori con un studioDelphi, con l’obiettivo di arrivare a deline-are la differenza tra gli esiti assistenzialigenerali conseguenti ad una attività mul-tidisciplinare e multiprofessionale e gli esitisensibili alle attività di nursing. Johnson eMaas li hanno spiegati come stati, com-portamenti o percezioni variabili del pa-ziente, della famiglia, o del care giverconseguenti ad interventi assistenziali econtestualizzati a un livello medio di astra-zione [6].

Per Doran, una delle più attive ricerca-trici dei nursing outcomes, questi sono gliesiti rilevanti e persistenti dell’assistenzainfermieristica per i quali ci sono prove diefficacia empirica che correlano il contri-buto di care degli infermieri ai risultati sulpaziente [7].

Griffiths li indica come aspettidell’esperienza, del comportamento dellostato di salute del paziente che sono de-

terminati in tutto o in parte dall’assistenzainfermieristica ricevuta e che dipendonoanche dalla quantità e dalla qualitàdell’assistenza stessa. [8]

Nella Nursing Outcomes Classification(NOC) un risultato infermieristico è definitocome “ uno stato, un comportamento,una percezione di un individuo, o famigliao comunità che viene misurato attraversoun continuum in risposta a un interventoinfermieristico. I risultati sono espressicome concetti che riflettono lo stato, ilcomportamento o la percezione attualedell’assistito, del caregiver, della famiglia,della comunità piuttosto che uno specificoobiettivo atteso”[9]. Per l’InternationalClassification for Nursing Practice(ICNP), l’esito infermieristico è lostatus di una diagnosi dopo unintervento assistenziale.

Quindi potremmo dire che,non esistendo ancora una defi-nizione universalmente accettata,nursing outcome o nursing sen-sitive outcome, indica una con-dizione, un comportamento o unapercezione misurabile del pazientee della famiglia influenzata osensibile o attribuibile alle cureinfermieristiche, rilevabile neltempo.

Esiti infermieristici misurabili, richiedo-no di accettare il nursing come una varia-bile e che sia possibile ricercare la relazionetra questo (inteso come variabile indipen-dente o intervento) e ciò che succede alpaziente (variabile dipendente o esito).Stressando ulteriormente il concetto, po-tremmo distinguere tra i nurses outcomecioè l’esito degli infermieri e i nursingoutcome che dipendono dai comporta-menti professionali degli infermieri chenon sono solo tecnici, ma anche relazionalied educativi. In alcuni studi gli esiti infer-mieristici sono distinti dagli esiti sensibiliall’infermieristica e dalla performance[10].

I MODELLI

Le prime ricerche sanitarie sulla qualitàdell’assistenza si sono maggiormente in-teressate di strutture e di processi e solosuccessivamente di outcome intesi comecosti, durata della degenza, mortalità e

Esiti infermieristicimisurabili, richiedonodi accettare il nursingcome una variabilee che sia possibilericercare la relazionetra questo (inteso comevariabile indipendenteo intervento) e ciò chesuccede al paziente(variabile dipendenteo esito)

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soddisfazione del paziente. Negli studiinerenti il nursing gli esiti contemplavanoanche la soddisfazione degli infermieri ela fidelizzazione (senso di appartenenza)ad una struttura, un parametro ritenutorilevante negli Stati Uniti [11], ma di cuinon c’è tradizione in Italia [12].

Da questi studi, in particolare con ilavori di Aiken (1997) si è iniziato a capireche sugli outcome pesano e interagisconoaltri sistemi: l’organizzazione, la collabo-razione tra professionisti, il benessere degliinfermieri.

Già l’American Academy of NursingExpert Panel on Quality Health Care, avevasviluppato nel 1994 un modello concet-tuale che unisce gli esiti degli assistiti conl’organizzazione, le caratteristiche specifi-che dei pazienti e gli interventi assistenzialierogati, ipotizzando che gli interventiassistenziali non influenzano direttamentegli esiti, ma interagiscano con i vari sistemicon cui interagisce la persona e quindinon solo il sistema fisiologico, ma anchequello organizzativo o i gruppi [13]. IlModello degli Outcome Sanitari di Qualità(Quality Health Outcome Model) che neè conseguito mette insieme i fattori fun-zionali, sociali, psicologici e fisici/fisiologicicon le esperienze dei pazienti e si è foca-lizzato su cinque outcome: il raggiungi-mento di un self-care appropriato, la di-mostrazione di comportamenti atti apromuovere la salute, la qualità di vitacorrelata allo stato di salute, la percezione

di essere ben assistito (paziente), la correttagestione dei sintomi secondo criteri con-divisi [14]. A questo modello, di respiromultidisciplinare, se ne è affiancato unaltro studiato per la figura infermieristica[15]) testato successivamente [16] dove iruoli degli infermieri (indipendenti, dipen-denti, interdipendenti) “uniscono le strut-ture dell’infermiere, dell’organizzazionee del paziente con gli esiti del paziente eil funzionamento del team” [7]. Il modelloè rappresentato nella figura che segue[7].

Aiken e altri [17-18] hanno inveceelaborato una struttura basata sul presup-posto che i modelli organizzativi in cui gliinfermieri hanno maggiore autonomia,con controllo delle risorse a livello di unitàoperativa e con attenzione al migliora-mento delle relazioni tra medici e infer-mieri, permettono di raggiungere migliorioutcome per i pazienti, una diminuzionedelle complicanze e della mortalità, unitoa un maggior livello di soddisfazione pergli infermieri.

LA SCELTA DEGLI OUTCOME

Negli ultimi due decenni di ricercasono state proposte diverse classificazionidei nursing sensitive outcome che potrem-mo raggruppare in due filoni diversi: unofocalizzato sugli eventi avversi e l’altro piùcentrato sul paziente e sulle strutture.

Del primo fanno parte gli studi di Lohr(1985) che proponeva un elenco di seicategorie basato sulla continuità assisten-

STRUTTURA PROCESSO ESITO

PazienteEtà, sesso, istruzione,tipologia e gravità della patologia,comorbilità

InfermiereIstruzione, esperienza

OrganizzazioneOrganico, mix di personale,carico di lavoro, ambiente di lavoro

Ruolo indipendenteInterventi infermieristici

Ruolo medico-assistenzialeCure mediche, sfera d’azioneampliata della pratica infermieristica

Ruolo interdipendenteComunicazione all’internodel team, coordinamento delle cure,gestione dell’assistenza

Gli esiti del pazientesensibili al nursingCapacità di svolgere le attivitàdi vita quotidiana, self-care,controllo dei sintomi,sicurezza/eventi avversi,soddisfazione del paziente

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ziale: mortalità, eventi avversi e compli-canze durante il ricovero in ospedale,guarigione inadeguata, prolungamentodel problema clinico, peggioramento dellecondizioni di salute, declino della qualitàdi vita [19]. Altri approcci hanno invecesuggerito di valutare gli outcome da unpunto di vista clinico (le risposte del pa-ziente agli interventi), funzionale (miglio-ramento o peggioramento delle funzionifisiche, economico (costi e durata delladegenza) e percettivo (soddisfazione delpaziente e degli operatori) [20]. Griffithspropone un elenco di indicatori, basatosui risultati della ricerca, classificandolicome outcome relativi alla sicurezza (le-sioni, failure to rescue, cadute , infezioni,errori di terapia….), outcome di efficacia(livello di staff, skill mix, esperienza, cono-scenza e abilità dello staff, IADL e self-care, supporto alla cessazione del fumo,reclutamento dello staff), outcome dicompassione (soddisfazione del paziente,comunicazione, uso della contenzione)[21].

Guardando le ultime revisioni siste-matiche si può concludere che esiste ungran numero di studi per cercare di misu-rare l’apporto infermieristico al percorsodi cura, anche se esistono ancora limita-zioni metodologiche e di attribuzione.Nello studio di Lake (2006) non è statatrovata una relazione. provata tra il lavorodegli infermieri e una diminuzione dellecadute e delle lesioni da decubito [22],ma è stato dimostrato che un incrementodi personale infermieristico è associato auna riduzione del tasso di mortalità ospe-daliero nelle terapie intensive, nei pazientichirurgici e nei pazienti in terapia farma-cologica [23]. Una revisione Cochrane del2011 ha dimostrato una riduzione delladegenza e delle lesioni da pressione cor-relata all’inserimento di infermieri specia-lizzati all’interno del team assistenziale[24]. Per i pazienti pediatrici una revisionedel Joanna Briggs Institute sugli esiti cliniciin un ospedale chirurgico, mette in evi-denza come una riduzione delle ore infer-miere/paziente sia associata a un aumentodelle infezioni, delle complicanze cardio-polmonari post-operatorie e a un aumentodella degenza [25]. Un recentissimo studio svolto nelle chirurgie di alcuni ospedali

europei mette in relazione un aumentodel carico di lavoro per infermieri perpaziente con l’aumento della probabilitàdi morire entro 30 giorni dal ricovero del7% , mentre un aumento del 10% diinfermieri con titolo di studio superiore(bachelor) è stato associato con una dimi-nuzione di tale rischio del 7%. [26]. Rima-ne problematica in questi studi la dimo-strazione del legame diretto tra i livelli dipersonale e i singoli pazienti ed essendospesso i risultati presentati come media,non si sa ad esempio come gli infermieriprendono le decisioni.

La letteratura per fortuna è ricca anchedi esiti positivi e tra questi, rilevanti sonogli studi sul self-care e l’utilizzo dei servizisanitari. Gli studi confermano il self-care come un esito sensibile all’assistenzainfermieristica, indispensabile ai pazientiper il controllo dei sintomi, il miglioramen-to delle attività di vita e il benessere, fattoriche influenzano positivamente anche uncorretto utilizzo dei servizi sanitari. Il self-care è ritenuto un fattore indispensabilenelle persone con malattie croniche erende il trasferimento di potere (empower-ment) ai pazienti e l’apprendimento delleabilità di autogestione [27].

In particolare, le evidenze scientificheindicano che gli interventi sono efficacinel migliorare le conoscenze e i compor-tamenti relativi al self-care e sono impor-tanti nella continuità assistenziale.

Gli studi più recenti sono guidati daiprincipi alla base della cura nelle malattiecroniche (asma, diabete, ipertensione,insufficienza cardiaca, cancro, ictus):l’educazione sulla patologia, il trattamento,le abilità per il self-care, obiettivi condivisie piani di azione individuali, individuazionee discussione dei fattori che impedisconoil self-care. Nei lavori con medici e infer-

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mieri, le funzioni degli infermieri sono dicoordinamento dell’assistenza, di miglio-ramento alla partecipazione, di sostegnoall’automonitoraggio, all’accesso alle ri-sorse, alla promozione dell’aderenza.

Di conseguenza, gli esiti indagati piùfrequentemente negli studi riguardano:l’aderenza al regime di prescrizione deifarmaci, l’esecuzione di comportamentisalutari nell’alimentazione, nell’eserciziofisico e nella gestione dello stress, il mo-nitoraggio e la gestione dei sintomi,l’impegno nelle attività di vita quotidiana.A questi si sono aggiunti recentementeindicatori clinici di patologia (per es glice-mia), il controllo dei sintomi, le funzionifisiche e mentali, la qualità di vita correlataalla salute, i costi dell’assistenza. Le evi-denze scientifiche indicano chiaramenteun miglioramento nell’esecuzione di com-

portamenti di self-care a seguito diprogrammi psico-educativi, cogni-tivo-comportamentali e di autoge-sione forniti dagli infermieri. Per-tanto, il comportamento di self-careè sensibile all’assistenza infermieri-stica ed è indispensabile per realiz-zare gli outcome dei pazienti e diassistenza sanitaria auspicata.”[7].

Un altro outcome su cui si stannosviluppando molteplici studi èl’utilizzo dei servizi sanitari comeesito sensibile al nursing e in questo

momento di scarsità delle risorse i risultatidella ricerca potrebbero aiutare nel pren-dere decisioni assistenziali di qualità, chesiano eque e con uno sguardo ai costi.Sono stati condotti studi ampi per alcunetipologie di pazienti (persone con asma,diabete, ictus e insufficienza cardiaca), glioutcome hanno riguardato in particolarele visite in Pronto Soccorso e le ri-ospedalizzazioni. Gli interventi infermieri-stici sono fortemente rappresentatidall’educazione del paziente e della fami-glia per il self-care, gli interventi telefonici,i follow-up clinici da parte degli infermieri,la gestione dei casi, il coordinamentodell’assistenza, il coinvolgimento degliinfermieri nel coordinamento dei teammultidisciplinari. In particolare per le per-sone con diabete, in una revisione siste-matica in cui l’intervento infermieristicoera di case management infermieristico

(promozione del self-care, visite domiciliario follow-up telefonici, piano di dimissionepersonalizzato), è stata osservata unariduzione statisticamente significativa delnumero di giorni di ri-ospedalizzazione,mentre solo 3 studi sui 7 della revisionehanno mostrato una riduzione sostanzialedegli accessi al pronto soccorso [ 27]

In uno studio osservazionale di coorteappaiato con 980 persone con diabete,la gestione infermieristica della malattiaper via telefonica, con un piano di inter-vento personalizzato di self-managementha portato ad una riduzione del 48% deigiorni di degenza nel gruppo di controllo,con un risparmio economico superioreall’investimento [29]. Gli stessi autori, inuno studio precedente, con 1220 personecon diabete, avevano dimostrato unariduzione del 18% delle ospedalizzazioni,del 22% dei giorni di degenza, aumentodella valutazione e gestione medica del12%. L’intervento infermieristico era statorealizzato con un programma telefonicoev idence-based, progettato perl’erogazione di servizi educativi, di coun-selig e di monitoraggio [30]

In un altro studio condotto in Califor-nia su 331 pazienti, un programma digestione della malattia diretto da infermieriutilizzando algoritmi terapeutici per ilcontrollo glicemico e il follow-up consi-gliato, ha portato ad una riduzione del45% degli accessi evitabili al PS legati aldiabete, con un risparmio di spesa [32].

STRUMENTI E METODI DI VALUTAZIO-NE: OMAHA, HHCC E NOC

Valutare gli esiti sulla singola personaè estremamente importante.

Esistono diverse classificazioni per lavalutazione dei problemi assistenziali alivello individuale.

L’ Omaha System proposto nel 1970dal VNA (Visiting Nurses Association -USA) è una tassonomia standardizzata,basata sulla ricerca, disegnata per miglio-rare la pratica, la documentazione e lagestione dell’informazione infermieristica.E’ un modello di raccolta dati di naturainfermieristica che ne facilita l’analisi el’inquadramento sottoforma di problemi,interventi relativi e valutazioni di esitoattraverso tre componenti: PCS Problem

I risultati dellaricercapotrebberoaiutare nelprenderedecisioniassistenziali di qualità, chesiano eque e conuno sguardoai costi

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Classification Scheme (Schema di classifi-cazione del problema), IS InterventionScheme (Schema degli interventi) PRSOProblem Rating Scale for Outcomes (Scaladi valutazione del problema per gli esiti)

Per le cure domiciliari l’Home HealthCare Classification (HHCC) è stato ricono-sciuto dall’ANA nel 1991 come appropria-to per documentare la pratica infermieri-stica. Si avvale di quattro set di variabiliper definire gli interventi e gli esiti attesi:le diagnosi infermieristiche, il livello dimiglioramento atteso, l’intervento infer-mieristico e le modalità di attuazione[ 33].Più conosciuta in Italia, grazie anche allatraduzione, è la classificazione NOC chenella versione 2013 ha validato 490risultati, dopo 20 anni di lavoro del gruppoIowa Outcome. Ogni risultato ha un titoloidentificativo, una definizione, un insiemedi indicatori di risultato riferibili alle speci-fiche condizioni, percezioni o comporta-menti correlati al risultato, una scala divalutazione a 5 valori di tipo Likert, unaselezione dei risultati bibliografici.

La classificazione è incentrata sullamisurazione dei risultati in funzione deidiversi ambiti specialistici assistenziali econsidera i risultati che possono essereutilizzati con persone senza limiti di età.

Gli esiti sono focalizzati sulla persona,sulla famiglia, sui care giver o su unacomunità.

Sono indicati una serie di criteri divalutazione della correlazione all’assistenzainfermieristica relativi alla produzione oall’influenza di un risultato positivo o adevitare un risultato negativo, oppure airisultati prodotti dall’incapacità di attuareun intervento infermieristico, ma anche segli interventi che hanno prodotto o influen-zato il risultato rientrano negli scopi dellapratica infermieristica.

Sono suggeriti raggruppamenti di NOCper area clinica infermieristica e tra questeanche quella diabetologica, che comprendeuna serie di esiti clinici (peso, stato nutri-zionale, integrità tissutale…), funzionali(accettazione, livello di depressione, resi-lienza…), di self-care (autogestione deldiabete, comportamento di adesione…)e di integrazione sociale (sostegno socia-le… ). I NOC sono in genere utilizzatiinsieme alla tassonomia sugli interventi

NIC (Nursing Interventions Classificatione alle Diagnosi Infermieristiche NANDAInternational [ 9].

I DATA SET MINIMI INFERMIERISTICI

Esistono a livello internazionale sistemidi database minimi infermieristici per laraccolta dei dati sugli outcome dei pazientie dell’assistenza, nati dalla necessità nonsolo di rendere visibile quello che gli infer-mieri fanno, ma soprattutto per la valu-tazione dei contributi degli infermieriall’assistenza infermieristica.

Di Essi sono stati definiti come un “setminimo di elementi informativi con defi-nizioni e categorie uniformi riguardanti ladimensione specifica della professioneinfermieristica, che soddisfa le esigenzedi informazioni di diversi utenti di dati nelsistema sanitario” [34].

Lo scopo è di raccogliere, standardiz-zare, archiviare i principali dati infermieri-stici che sono confrontabili, con possibilitàdi aggregare i dati a livello di pazienti, diunità operativa, aziendale e di sistema[35].

Nei data base sugli outcome infermie-ristici (Nursing Outcome Databases NOD)con un lavoro di revisione della letteraturae con il parere di esperti si è arrivatiall’individuazione di indicatori di qualitàassociati prevalentemente all’assistenzainfermieristica, piuttosto che ad altri ope-ratori e tra questi le lesioni da compres-sione durante i ricoveri, le cadute, la sod-disfazione del paziente per le cureinfermieristiche. In seguito sono stati ag-giunti lo staffing infermieristico e lo skill-mix, che indica i vari tipi di figure infer-mieristiche impegnate nei reparti. I NODvengono principalmente utilizzati negliStati Uniti. In Europa il Belgio, i Paesi Bassi,la Svizzera e l’Irlanda hanno dataset minimiinfermieristici. Grossen et al [36] hanno

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messo a confronto i vari sistemi per capirei punti di forza e di debolezza.

In particolare i DMI condividonol’obiettivo di descrivere e confrontarel’assistenza infermieristica (problemi pa-zienti, interventi, outcome, risorse…) fa-cilitano la ricerca e il management, pos-sono influenzare le decisioni politiche. Ledifficoltà riguardano gli item identificati(diagnosi, outcome), e i dati demografici(per pazienti e per infermieri), la necessitàdi valutare l’affidabilità e la validità deldatabase, la scarsità di sistemi con cartellecliniche informatizzate [37].

LA MISURAZIONE

La misurazione degli esiti presentadella criticità, ben descritte da Palese etal: [38:] l’attribuzione dei risultati chepotrebbero essere derivati da altri opera-tori, la necessità di considerare le variabilidi contesto, l’assenza di basi razionali dialcune relazioni tra assistenza ed esito, lamancanza di reportistica, in Italia moltoevidente, la validità e l’affidabilità dellostrumento di misurazione.

CONCLUSIONI

Ricercare gli esiti sensibili o attribuibilialle cure infermieristiche non è semplice.Descrivere un esito e attribuirloall’infermieristica significa capire quantoe che cosa gli infermieri riescono a modi-ficare nel percorso del paziente, attivandointerventi assistenziali volti all’iden-tificazione e alla risoluzione di problemidi salute di pertinenza infermieristica epartecipando ad attività di supporto pro-fessionale alle cure mediche [1]. Ma es-sendo il nursing parte di un sistema com-plesso, nella ricerca degli outcomes si devetenere conto di una serie di variabili chedipendono dagli assistiti, singoli o casisti-che, dalla malattia, dall’infermiere, dalcontesto, dagli approcci multidisciplinarie interdisciplinari, dalla misurazione [38].Se è così difficile, vale la pena misurarli?Ci sono buone ragioni per farlo.

Senza risultati siamo invisibili, anoi stessi, prima che agli altri: il vuotodi conoscenze sugli esiti di quello chefacciamo non ci permette il confronto conaltri professionisti, con gli amministratori

o con le persone sane o malate. Senzaconfronto non può esserci miglioramento.

Quello che facciamo non è scontato:dobbiamo documentarlo e dimostrare checosa abbiamo prodotto, essendo oggiprofessionisti responsabili dell’assistenzae questo vale anche quando possiamovantare delle teorie infermieristiche diriferimento[39] come per esempio nel self-care.

Lavorare alla definizione di un set diesiti espresso in un linguaggio omogeneoe misurabile con metodologie validate,ci permetterebbe di documentare i cam-biamenti sui pazienti, confrontarci permigliorare l’assistenza, formulare delleraccomandazioni, influenzare la forma-zione.

La scelta degli indicatori non è neutrae deriva anche dalla filosofia di nursingnella quale gli infermieri più si riconosco-no, oltre a ruoli e funzioni attribuiti perlegge.

Ad esempio, un filone su cui si staorientando la ricerca in campo diabetolo-gico, soprattutto nel mondo anglosassone,riguarda la possibilità che le persone condiabete di tipo 2 siano gestite molto dainfermieri formati e da medici non specia-listi, con la possibilità per gli infermieri diprescrizione di alcuni farmaci. I risultati diquesti studi indicano che le prescrizionisono appropriate e il servizio più tempe-stivo[40], che le cure erogate sono similia quelle dei medici in termini di qualità divita e meno costose [41-42].

Nel confronto con la realtà italiana, lanon prescrivibilità farmacologica da partedegli infermieri, contestualizza immedia-tamente la non applicabilità, ma la do-manda è se questa sia la strada che vo-gliamo perseguire per le competenzeavanzate .

Interessanti ed esportabili sono invecei risultati significativi sulla riduzione deigiorni di degenza quando un team diinfermieri specializzati è specificatamenteimpiegato sui pazienti ricoverati per dia-bete. Risultati positivi sono riscontrabili innumerosi studi in contesti ospedalieri [43],con potenziale riduzione dei costi e mi-glioramento della qualità delle cure edell’aderenza [44].

Un altro elemento che si può estrapo-lare dagli studi è la ricaduta sugli outcome

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del grado di istruzione degli infermieri: glispecialisti per gruppi di pazienti selezionatiparrebbero ottenere migliori risultati.

Un accenno va fatto ai limiti di carat-tere teorico quando parliamo di self-care.Infatti non si è chiarito quali siano glielementi essenziali che distinguono lecaratteristiche che compongono il self-care da quelli che compongono gli inter-venti infermieristici. Inoltre la ricerca èostacolata dalla mancanza di una defini-zione coerente di self-care e delle sueconcettualizzazioni. Per esempio alcuniautori hanno fatto una distinzione tra self-care e autogestione, definendo il self-carecome un processo decisionale naturaleper la selezione e l’esecuzione di compor-tamenti che mantengono la stabilità fisio-logica, e l’autogestione come un processodecisionale messo in atto in risposta asintomi presentati.

Che cosa potrebbe guidarci nella sceltadegli outcome presenti in letteratura: lanostra finalità specifica, ovvero il miglio-ramento delle capacità dell’assistito, ilconcetto di salute cioè la capacità dellapersona di innalzare il proprio livello diqualità di vita, che può coesistere conalterazioni o patologie, le potenzialitàattivabili nell’individuo, mettendolo alcentro del processo di cura. Tutto ciòovviamente deve essere declinato in azionistrutturate, valutate da esiti misurabili.

COSA POTREMMO FARE

Le classificazioni, più volte presentatenell’articolo, non definiscono il nursing enon definiscono le differenze tra gli ope-

ratori, ma possono essere utili se diventanostrumenti e non fine della professione,che comunque ha bisogno di essere col-legata agli effetti come ha bisogno dilavorare in team multidisciplinari.

In Italia l’Emilia Romagna sta avviandoun progetto di ricerca sul monitoraggiodei Nursing Sensitive Outcome con loscopo di realizzare in ambito ospedalieroun osservatorio su un set di esiti: lesionida pressione, cadute e contenzione, permigliorare la qualità dell’assistenza e ilconfronto tra le Aziende Sanitarie dellaRegione. [45].

Anche noi potremmo iniziare con unset minimo di indicatori condivisi tra quellipresenti in letteratura e nelle classificazionie provare. La complessità del concetto diesiti sensibili alle cure infermieristiche el’ambiguità dei suoi attributi può averostacolato gli sforzi di ricerca perl’applicazione pratica [ 45] ma se noniniziamo non sapremo mai che stradastiamo percorrendo e dove vogliamo arri-vare.

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INTRODUZIONE

Tutti i grandi Trial sul diabete qualiil DCCT (4), l’UKPDS (5), l’EDIC (6), ecc.,ribadiscono l’importanza di uno strettocontrollo glicemico per contrastare lecomplicanze legate alla malattia.

Le attuali raccomandazioni dell’ADAper l’utilizzo dei glucometri impongonoi seguenti punti:

ottenere e mantenere il controlloglicemico;prevenire ed individuare gli episodidi ipoglicemia;evitare la comparsa di iperglicemiasevera;aggiustare i cambiamenti degli stilidi vita.Il termine ”automonitoraggio“ si

L’AUTOCONTROLLO GLICEMICOED I GLUCOMETRIDI ULTIMA GENERAZIONE,COSA È CAMBIATO NELL’ULTIMODECENNIO …

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Abbati Cristiano, Inf. Coord. UOSD Diabetologia/EndocrinologiaOspedale San Giovanni Evangelista di Tivoli ( Roma )VicePresidente OSDI Lazio

abbati.cristiano@tiscali.it

ABSTRACT

Il diabete mellito ( DM ) è una patologia cronica complessa che richiede al pazientecontinui interventi terapeutici e modifiche degli stili di vita per poter ottenereuna qualità di vita adeguata.Quando il controllo metabolico non è soddisfacente, il paziente può andareincontro nel medio-lungo termine, a gravi complicanze multiorgano comel’insufficienza renale, la neuropatia, la nefropatia, la retinopatia, le malattiecardiovascolari (1), le infezioni, le ulcere agli arti inferiori, che possono esitaretalvolta in amputazioni parziali o totali.In accordo all’attuale posizione dell’American Diabetes Association ( ADA ),l’automonitoraggio glicemico ( Self Monitoring Blood Glucose SMBG ) è consideratoun cardine essenziale nella gestione del paziente diabetico, soprattutto perquello insulino-trattato (2-3).Nel corso dell’ultimo decennio, grazie alla ricerca ed allo sviluppo di nuovetecnologie, sono stati immessi sul mercato dell’autocontrollo dei “device“innovativi, che garantiscono maggiori performance analitiche, in grado disemplificare la gestione e l’interpretazione dei dati ottenuti.

27

riferisce alla misurazione delle glicemiecapillari mediante l’utilizzo di un glucome-tro, effettuate dal paziente o dai suoifamiliari, al di fuori del contesto ospeda-liero.

Il termine ”autocontrollo“ si riferisceinvece all’interpretazione dei risultati edai conseguenti interventi terapeutici voltia migliorarlo.

Misurare solo la glicemia quindi nonbasta, bisogna interpretare correttamentei report ottenuti per poter prendere ledecisioni terapeutiche più corrette.

Da questi risultati viene prescritta quin-di la terapia più adeguata; ma siamoveramente sicuri della correttezza di questireport?

Nel corso dell’ultimo decennio, tuttele Aziende Farmaceutiche impegnate nelsettore, hanno immesso sul mercato deglistrumenti sempre più accurati e precisi.

Per accuratezza s’intende la concor-danza tra la glicemia capillare e quelladeterminata in laboratorio.

Per precisione s’intende la capacitàdello strumento di fornire lo stesso valoreglicemico su più misurazioni effettuatesullo stesso campione, contenente unadata quantità di glucosio.

Breton MD e Kovatchev BP (7), in unostudio clinico con simulazione dei dati,hanno validato l’ipotesi che, più si ampliail limite di inesattezza di misurazione, piùsi rischia di compiere errori negli aggiusta-menti terapeutici a breve, e più si rischiadi avere un peggioramento del controlloglicemico a lungo termine.

Sempre in questo studio, i due ricer-catori hanno evidenziato le probabilità diperdere una misura di ipoglicemia, a diversilivelli di errore di misura.

Valori glicemici non accurati possonofalsare gli aggiustamenti terapeutici conconseguenti risultati non corretti.

NORMATIVA EN ISO 15197

Per poter commercializzare in Europai misuratori della glicemia capillare è ne-cessario che essi siano marchiati CE, ovveroche soddisfino i requisiti delle norme tec-niche EN ISO ( International Organizationfor Standardization ) e che i requisiti e laperformance siano verificati da un EnteCertificatore Terzo ( Notified Body ).

L’Unione Europea pubblica periodica-mente in Gazzetta Ufficiale l’elenco el’edizione delle Norme Tecniche EN ISOapplicabili alla Dir. 98/79 inerente ai dia-gnostici in vitro.

I requisiti necessari ad un dispositivomedico per ottenere il marchio CE, nonsono in alcun modo paragonabili ai rigorosiprocessi richiesti per ottenere l’appro-vazione di un farmaco.

Sono state richieste pertantol’adozione di misure di verifica di affidabi-lità e sicurezza più severe, sia in fase diautorizzazione, sia dopo la loro immissionesul mercato.

E’ fondamentale che il processo diregolamentazione, immissione in commer-cio, verifica e sorveglianza post-marketingdi questi dispositivi siano estremamenteefficaci per evitare leggerezze che possanocompromettere l’efficacia degli strumentie la salute dei pazienti.

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La prima edizione della norma è laCEN EN ISO 15197 del 2003, che stabi-lisce i requisiti di accettabile prestazio-ne analitica e specifica la procedura perdimostrarla.

Tale normativa imponeva che il 95 %dei risultati doveva rientrare nel rangecompreso tra ± 15 mg/dL per glicemieinferiori a 75 mg/dl oppure nel rangecompreso tra ± 20 % per glicemie ≥ a 75mg/dL.

Le misurazioni erano eseguite da uti-lizzatori opportunamente “addestrati“ ela valutazione degli interferenti era consi-derata, ma senza specifiche ne di tipo diinterferenti, ne di livello.

Dopo 10 anni, il 15 Maggio 2013,dall’organismo che si occupa degli Stan-dard Internazionali, sono state pubblicatele nuove norme ISO in cui numerosi edimportanti parametri qualitativi sono statiriesaminati e resi, dunque, più stringenticon l’obiettivo di garantire una maggioresicurezza.

La nuova normativa EN ISO 15197 del2013, a differenza della precedente, im-pone che il 95 % dei risultati ricadano nelrange compreso tra ± 15 mg/dL per glice-mie inferiori a 100 mg/dL oppure nelrange compreso tra ± 15 % se la glicemiaè ≥ 100 mg/dL.

Inoltre il 99 % delle misurazioni otte-nute deve ricadere nelle zone A + B dellaConsensus Error Grid ( EGA ).

Non dovrebbero comparire misurazioninelle zone C-D-E in quanto il trattamentoterapeutico non risulta adeguato, anzipericoloso per la vita del paziente (8).

A differenza della normativa del 2003dove venivano arruolati utilizzatori“addestrati“, nella nuova normativa sonostati scelti utilizzatori “comuni“.

In un recente studio (9) sono stativalutati 43 misuratori di glicemia in com-mercio in Europa e, quindi, con marchioCE: ed è emerso che circa l’80% degliapparecchi testati soddisfa la vecchia nor-mativa ISO 2003, mentre circa la metànon supera il test di qualità, se si applicala nuova versione della normativa ISO2013.

METODI DI LETTURA

Gli strumenti per la rilevazione dellaglicemia capillare funzionano tramite duesistemi :

1) sensori a rilevazione colorimetrica;2) sensori a rilevazione elettrochimica.Nel metodo a rilevazione colorime-

trica, il sangue scioglie i reagenti inne-scando una reazione evidenziata da unospecifico indicatore colorimetrico.

Il colore sviluppato è proporzionalealla quantità di glucosio presente nelcampione di sangue. In base ad uno spe-cifico algoritmo, lo strumento calcola laquantità di glucosio nel campione in fun-zione della luce assorbita.

Il metodo colorimetrico era più utiliz-zato in passato, oggi è stato quasi deltutto sostituito dal metodo elettrochimicoin quanto si verificavano delle alterazionidi lettura sulla finestra ottica per accumulodi detriti con conseguenti bias analitici.

I sistemi di ultima generazione sfrut-tano invece sensori di tipo elettrochi-mico, che utilizzano letture derivanti dallaquantificazione di una corrente elettricanota generata a seguito di una reazioneenzimatica.

In base ad uno specifico algoritmo lostrumento calcola la differenza tra la quan-tità di corrente iniziale e quella finale, cheè proporzionale alla concenrazione diglucosio nel sangue.

INTERFERENZE SUL RISULTATO FINALE

Sempre nella nuova normativa del2013, vengono forniti i livelli di accettabi-

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lità per poter dichiarare l’esclusione dellepossibili interferenze (± 10 mg/dL e ±10% rispetto al campione di controllo) alivelli definiti in apposite linee guida (Cli-nical Chemistry EP7-A2 Guideline).

Quando si parla di automonitoraggioè necessario considerare tutti quei fattoriche possono interferire sull’accuratezzadel dato glicemico.

Questi fattori possono dipendere dalsistema (strisce reattive, meter), dall’utiliz-zatore (manualità), da interferenti endo-geni ed esogeni, oppure dalle condizioniambientali.

Gli interferenti endogeni sonol’ematocrito, la bilirubina, l’acido urico(10), l’urea, la creatinina, il colesterolo edi trigliceridi.

I valori di ematocrito possono inficiaresensibilmente l’accuratezza delle misura-zioni (11-12); l’aumento del numero glieritrociti impedisce meccanicamente ladiffusione del plasma attraverso lo stratoreagente, bloccando i pori nella membranao diminuendo il volume plasmatico dispo-nibile per la diffusione (13) .

Come conseguenza, elevati valori diematocrito determinano una sottostimadella glicemia; al contrario, valori bassipossono generare una sovrastima(14-15).

Gli interferenti esogeni sono il mal-tosio, l’icodextrina, il galattosio, loxilosio (16), il paracetamolo (17), l’acidoascorbico, l’ossigenoterapia.

Gli interferenti ambientali compren-dono invece l’altitudine, la temperatura,l’umidità ambientale (18).

La valutazione deve essere condottaa 2 livelli di concentrazione glicemica, unoda 50 a 100 mg/dL e l’altra tra 250 e 350mg/dL; se la deviazione è > del 10% lasostanza deve essere classificata comeinterferente.

INNOVAZIONI TECNOLOGICHE

Oltre all’accuratezza ed alla precisione,che sono 2 caratteristiche insostituibili, inuovi glucometri presentano una serie diinnovazioni tecnologiche tra cui:

• sono maneggevoli, di piccole dimen-sioni, con display colorato ed allarmi acu-stici;

• utilizzano la tecnologia autocoding (nonrichiedono più la codifica);

• consentono di ottenere la media glice-mica di tutti i valori registrati;

• aspirazione capillare del sangue (ridu-zione dell’errore di campionamento);

• porta di inserimento striscia retroillumi-nata (esecuzione del test in scarse con-dizioni di luce);

• campione di sangue e tempo di esecu-zione del test ridotti;

• prelievo effettuabile da diverse zonedel corpo (palmo della mano);

• descrizione dettagliata degli errori (nonpiù messaggi in codice);

• aggiunta di note ai profili glicemici(malattia, malessere, stress, sport, ecc.);

• impostazione della funzione di avviso(si può impostare l’orario per la rileva-zione successiva);

• rilevazione della chetonemia (in casodi iperglicemia);

• trasmissione dati al PC ed invio deireport per posta elettronica (telemedi-cina);

• inserimento di informazioni relative aicarboidrati ed alle unità di insulina;

• elevato numero di memorizzazioni dati(fino a 2000);

• riduzione delle interferenze da sostanzeendogene ed esogene;

• plasmacal ibrazione (s i ott ienel’equivalente plasmatico).

La maggior parte dei pazienti cheafferiscono nei nostri ambulatori notanola differenza tra la glicemia eseguita me-diante il prelievo di laboratoiro e quellarilevata la mattina dell’esame mediante illoro glucometro.

Per questo motivo, la maggior partedelle Aziende Farmaceutiche hanno pla-smacalibrato (19) i glucometri ; in praticalo strumento legge quanto glucosio ècontenuto nel campione di sangue capil-lare, lo moltiplica per 1,11 che è il fattoreplasma-equivalente e fornisce un risul-tato sovrapponibile a quello di laboratorio.

ERRORI DI CODIFICA DELGLUCOMETRO

Gli strumenti non codificati corretta-mente possono determinare un errore

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mediano del 43 % (20).Due studi differenti (21-22) sono

concordi sull’incidenza del problema: circa1 soggetto su 6 non codifica correttamen-te lo strumento o dimentica di codificarlo,con risultati inadeguati.

I glucometri di ultima generazioneutilizzano la tecnica autocoding, ossiala prima striscia reattiva di ogni nuovoflacone utilizzato, codifica tutte le altre.

CONCLUSIONI

L’autocontrollo glicemico consente unmiglioramento del controllo metabolicoquando il paziente viene correttamenteeducato ad interagire con la propria gli-cemia, modificando la terapia insulinicain funzione dei dati rilevati.

Prestazioni analitiche migliorate con-sentono di concorrere all’ottimizzazioneinsulinica, particolarmente importante ecomplessa nei pazienti di tipo 1 oppurein quelli che utilizzano il microinfusore,riducendo al minimo le fonti di variabilitàche possono impattare sulle decisioniterapeutiche.

Esso rappresenta quindi un vero eproprio strumento terapeutico, da pre-scrivere secondo precise indicazioni emodalità, preceduto da un addestramentoefficace da parte di un team sanitarioqualificato.

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Il dito a scatto, detto anche tenosino-vite stenosante, o morbo di Notta, dalnome di colui che per primo, nel 1850,descrisse tale patologia, è un disturbo incui una delle dita delle mani rimane inposizione piegata, per poi raddrizzarsi conun brusco scatto (come se venisse tiratoe rilasciato un grilletto, “trigger finger“).La malattia è causata dal restringimentodella guaina sinoviale che circonda il ten-dine del dito colpito. Il disturbo è spessodoloroso e, in condizioni particolarmentegravi, può determinare un vero e proprioblocco funzionale della sede colpita.

Il dito a scatto insorge più comune-mente nella mano dominante e nellamaggior parte dei casi colpisce il pollice,il medio o l’anulare. La patologia puòcolpire più dita contemporaneamente ecoinvolgere entrambe le mani. Tra i prin-cipali fattori di rischio per l’insorgenza diquesta patologia, oltre che l’artrite reu-matoide, troviamo il diabete mellito,l’ipotiroidismo, la rizoartrosi, specie insoggetti che compiono movimenti di presaripetuti: un soggetto è più incline a svilup-pare il dito a scatto se costretto ad afferrareun oggetto, come uno strumento o unutensile per lavoro (forbici, cesoie...), perlunghi periodi di tempo. La patologia puòessere presente anche nel bambino dallanascita ed in questi casi si parla di dito a

scatto congenito.(1) Il trattamento tera-peutico varia in relazione alla gravità edalla durata del disturbo.

BREVI CENNI ANATOMICI

I muscoli che muovono le dita dellamano sono situati nell’avambraccio, al disopra del polso.

Lunghi tendini, chiamati flessori, par-tono dai muscoli dell’avambraccio, passa-no nel polso e si inseriscono sulle falangidelle dita. Quando si flette un dito, ilflessore scorre attraverso vari tunnel piut-tosto stretti che si chiamano pulegge, lacui funzione è mantenere il tendine ade-rente al piano osseo. Semplificando sipotrebbe dire che sono le corde che per-mettono alle dita di flettersi. Quandopassano dal palmo alle dita le corde ten-dinee sono tenute aderenti al piano osseodalle puleggie, che sono dei piccoli tunneldi tessuto fibroso.

CAUSE E SINTOMI

Le cause del dito a scatto non sonostate ancora del tutto chiarite; esistonoperò diversi fattori di rischio. Molto fre-quentemente, infatti, la tenosinovite ste-nosante viene osservata in tutti quei sog-getti che, per lavoro o per hobby, fannoun uso particolarmente intenso della ma-

DITO A SCATTO: CAUSE E RIMEDI

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Dott.ssa Lucia PaganoMedico-Chirurgo. Medicina Fisica e Riabilitazione - Università degli Studi di Roma La Sapienza - Facoltà di Medicinae Psicologia - Azienda Ospedaliera Sant’Andrea.Prof.ssa Maria Chiara VulpianiResponsabile U.O.S Medicina Fisica e Riabilitativa - Azienda Ospedaliera Sant’Andrea, Facoltà di Medicina e Psicologia- Università La Sapienza di Roma.Prof.ssa Donatella TrischittaDirigente Medico, presso la Cattedra di Ortopedia e Traumatologia della II Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Universitàdegli Studi di Roma “La Sapienza”- Servizio di Fisiatria.Dott. Mario VetranoFisiatra-Azienda Ospedaliera Sant’Andrea, Facoltà di Medicina e Psicologia - Università La Sapienza di Roma.Dott. Alberto OrologiMedico di Medicina Generale ASL RM.F. Specialista in Odontostomatologia.Dott. Emiliano AmoreDirigente Medico presso l’Azienda Sanitaria Provinciale ASP di Siracusa, l’Ospedale Umberto I - Libero professionistanel campo dell’oncoplastica, in particolare nel caso del tumore alla mammella, e della Medicina e Chirurgia Estetica.

E-mail: luciana.pagano@alice.it

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no; ciò, in alcuni casi, provoca a lungoandare un’infiammazione della guainatendinea. Circa il sesso e l’età si è rilevatauna maggiore incidenza della patologiain donne ed anziani. Inoltre, soggetti conpatologie citate nella parte introduttiva(in specie il diabete mellito) sono definitipiù a rischio in termini di sviluppodell’infiammazione causa del dito a scatto.Tale infiammazione aumenta il volumedel tendine (tenosinovite), rendendo diffi-coltoso il passaggio attraverso la puleggia.Il perdurare della confricazione del tendinecon la puleggia contribuisce ad alimentarela infiammazione con conseguente doloree, causando un ispessimento della puleggiastessa, un impedimento alla scorrimentodel tendine.

Quando si cerca di estendere il dito,il tendine rimane bloccato all’ingressodella puleggia; aumentando la forza ne-cessaria per completare il movimento, iltendine riesce a superare l’ostacolo pro-vocando lo scatto che il paziente avverte.(figura 1) La stadiazione della malattiasecondo la classificazione di Green (utileclinicamente, ma soprattutto nell’otticadella scelta terapeutica) prevede quattrostadi (da I a IV). Nello stadio I, il soggettolamenta dolore, edema e difficoltà a ese-guire i movimenti attivi di flesso-estensione, ma non si registra un vero eproprio scatto del dito coinvolto. Nel se-condo e terzo stadio, fasi subacute dellamalattia, si ha la comparsa, soprattuttoal mattino, del blocco in flessione cheperò il soggetto può correggere attiva-mente (stadio II) oppure passivamente -cioè, in termini più grossolani, bisognaaiutarsi con l’altra mano - (stadio III); nellafase cronica della patologia, il blocco inflessione non è più correggibile (stadioIV). Spesso il paziente ha avuto o avràaltre tendinopatie come gomito del ten-nista, morbo di Dupuytren o tendinite dide Quervain che sono comunque disturbicompletamente diversi dalla malattia deldito a scatto. La risoluzione spontaneadel dito a scatto è rara pur se possibile.

DIAGNOSI

La diagnosi di dito a scatto è sempliceed essenzialmente clinica basandosisull’evidenza dello scatto e sul riscon-

tro, alla palpazione dell’articolazione me-tacarpo-falangea, di una formazione no-dulare che scorre avanti e indietro in sin-cronia con la flesso-estensione del ditointeressato dal problema.(2) Il medico edin generale gli operatori sanitari che sioccupano della importante problematicadella malattia diabetica possono porre alpaziente diverse domande dirimenti sulpiano diagnostico e conseguentementeterapeutico. (tabella 1) Può inoltre risultarecomunque di una certa utilità l’esecuzionedi un’ecografia allo scopo di verificare ilgrado di infiammazione dei tendini flessori.(3) Richieste di altri esami diagnostici sonodecisamente rare e riferibili a casi decisa-mente particolari. Ad esempio, la Risonan-za Magnetica può essere utile solo neicasi dubbi per una diagnosi differenziale.Molto raramente, per effettuare la visita,può essere necessaria l’iniezione di unanestetico locale.

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Figura 1.Dito a scatti

Tabella 1: Classificazione secondo Green

Grado IDolore, edema, movimenti irregolari del dito

Grado IIBlocco in flessione correggibile attivamente

Grado IIIBlocco in flessione correggibile passivamente

Grado IVBlocco in flessione non correggibile

TERAPIA

Dopo qualche giorno dalla comparsadei primi sintomi è meglio consultare ilmedico, che potrà consigliare una visitada uno specialista (chirurgo della manoo meglio ancora fisiatra, essendo il primoapproccio solitamente conservativo). Unaprima cura consiste nel tenere a riposo ildito, per esempio con l’aiuto di un tutoreappositamente studiato , per mantenereil dito colpito in posizione estesa, per untempo massimo di sei settimane, e seguireun ciclo di ultrasuoni e laserterapia perridurre l’infiammazione. Il medico potràprescrivere per qualche giorno anche Fans(antinfiammatori non steroidei) o cortiso-nici (antiinfiammatori steroidei) da assu-mere per via orale. Il medico può anchesuggerire di svolgere esercizi delicati cheaiutino a mantenere la mobilità articolaredel dito coinvolto. Nei casi di dito a scattodi media gravità si può tentare il ricorsoa infiltrazioni locali di corticosteroidi asso-ciate a somministrazioni orali di farmaciantinfiammatori. La terapia cortisonicarisulta più efficace nel caso in cui vengaeffettuata subito dopo la comparsa dellasintomatologia. L’infiltrazione è spessodolorosa nelle prime 24-48 ore ma spessorisolve il problema dello scatto. Si consi-gliano cicli di al massimo 2 infiltrazioni.La terapia locale con infiltrazione comportadei rischi connessi ai possibili danni altendine (rottura patologica), e non assicurala risoluzione completa della malattia. Neisoggetti affetti da patologie quali il diabetee l’artrite reumatoide, oppure se il dito ascatto e durato da molto tempo l’efficaciadella somministrazione di cortisonici puòrisultare ridotta. Se due infiltrazioni nonriescono a risolvere il problema si puòconsiderare l’esecuzione di due infiltrazionidi acido ialuronico. L’acido ialuronico è ilprincipale glicosamminoglicano della so-stanza fondamentale del tessuto connet-tivo. Permette l’immediato ripristino dellaviscosità del fluido sinoviale, il manteni-mento delle proprietà viscoelastiche per5-7 giorni dopo l’iniezione. Si iniettano 2cc di farmaco, usando un ago da insulina.Dal punto di vista tecnico per essere sicuridi essere sul punto giusto da infiltrare esul tendine è sufficiente pungere il tendineflessore con l’ago, dopo far muovere il

dito, e se l’ago si muove con il movimentodel dito, questo ci indica che siamo sultendine. Dopo basta retrarre l’ago di qual-che millimetro e quindi infiltrare con moltadelicatezza.(4-5-6)

Se i tentativi conservativi risultano vanisi può intervenire chirurgicamente, conla Liberazione percutanea del dito ascatto (o release percutaneo): in questaprocedura chirurgica, eseguita in anestesialocale, il medico chirurgo utilizza un agoper riportare alla posizione normale il ditobloccato. Il release percutaneo è più effi-cace se applicato ad indice, anulare emedio. Subito dopo l’intervento, il pazienteè sollecitato a muovere e ad estendere ledita. Generalmente il recupero è gradualee si completa nell’arco di 3 settimane.Nella maggior parte dei casi la fisioterapianon è necessaria e il recupero dell’usodella mano è veloce, qualora una riabili-tazione venisse ritenuta necessaria, gliesercizi interesserebbero la settimana suc-cessiva all’intervento. Immediatamentedopo l’intervento risulta utile l’uso nottur-no di uno splint denominato molla diLevame (figura 2) per mantenere il ditoin estensione che si consiglia mantenerefino a completa maturazione cicatrizialedei tessuti (circa trenta gg dall’intervento).Dopo un mese appunto viene eseguitauna visita di controllo finale. L’altrotrattamento possibile è la tenolisi deiflessori, che rappresenta una procedurachirurgica utile a migliorare i movimentidelle dita attraverso la liberazione deltendine dalle aderenze che ne limitano loscorrimento, al fine di ripristinarne la suanormale funzionalità. Dopo l’interventoè necessario osservare un periodo di ripo-so. Nella maggior parte dei pazienti siassiste ad un miglioramento già nei giornisuccessivi all’intervento, ma il recuperocompleto può richiedere fino a tre mesi.

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Ricorrere alla fisioterapia può contribuirea raggiungere un esito positivo al tratta-mento. Esteticamente la ferita chirurgicaè di ottima qualità ed è difficilmente rico-noscibile già ad un mese di distanzadall’intervento. Come cenni storici ricor-diamo che il primo trattamento chirurgicofu messo a punto da Schonborn nel 1889.

COMPLICANZE POST-OPERATORIE

Le rare complicanze che possono in-sorgere, a seguito del trattamento del ditoa scatto, includono:• rottura del tendine;• infezioni, spesso trattabili con antibio-

tici;• rigidità del dito, spesso determinata

dall’eccessiva cautela nel compieremovimenti nella fase post-operatoria;

• recidive, in casi eccezionali, anche adistanza di anni. (7)

RIMEDI E CONSIGLI PER ALLEVIARE ISINTOMI DEL DITO A SCATTO

Medici, Infermiere e Personale Sanita-rio che giornalmente o periodicamenteapprocciano pazienti diabetici dovrebberoessere istruito a dare dei suggerimenti permigliorare la qualità di vita di questi pa-zienti. (8) Pur sembrando delle banalità sitratta di indicazioni risultate efficaci e

scientificamente accettate come valide.(tabella 2)

CONCLUSIONI

Dal punto di vista clinico, il dito ascatto può presentarsi in modo differentea seconda dello stadio evolutivo del distur-bo e molte opzioni terapeutiche consen-tono il recupero funzionale della mano.

Il paziente ed il medico di MedicinaGenerale per primi devono saper coglierei segni clinici del dito a scatto, ma soprat-tutto devono cercare di prevenire la pro-gressione della malattia attraverso il ricorsoal Fisiatra o se necessario al Chirurgo dellaMano.

Tabella 2: Rimedi e consigli per alleviare i sintomidel dito a scatto

• Mantenere il dito a riposo per 4-6 settimane consentedi evitare l’eccessiva sollecitazione e di rilassarel’area interessata dal disturbo.

• Ridurre al minimo i movimenti di presa ripetuti edi lavori manuali impegnativi.

• Evitare sforzi eccessivi e traumi.• Utilizzare guanti anti vibrazioni in caso di attività

manuali ripetitive.• Compiere esercizi defaticanti per le mani e di rota-

zione per il polso.• Massaggiare il dito colpito può apportare benessere

e contribuire ad alleviare il dolore.

L’attenzione verso uno schema diinsulina ottimizzato per ottenere un buoncontrollo glicemico, prevenire o ritardarela comparsa di complicanze legate aldiabete è attualmente riconosciuta datutti. Questo risultato non può essereottenuto senza che i pazienti diventinoresponsabili del trattamento e senzaimplicazioni per loro, non solo in terminidi esecuzione delle iniezioni, ma anchein termini di controllo glicemico. Nono-stante un miglioramento nei dispositiviper le iniezioni, in particolare gli aghi,l’aderenza al trattamento dell’iniezionee, soprattutto, alla terapia insulinica ri-mane una sfida.

Il controllo glicemico (livello di emo-globina glicosilata - HbA1c, episodi diacido-chetosi) è correlato alla percentualedi iniezioni di insulina effettuata (1). Ventidel 57% dei pazienti, secondo gli studi,sostengono di essere limitati nella lorovita quotidiana dal numero di iniezioni di

insulina e dalla dose somministrata (1-3).Le circostanze dell’inizio del tratta-

mento con insulina variano a seconda deltipo di diabete. Nel diabete di tipo 1,l’inizio del trattamento corrisponde conla diagnosi. Non ci occuperemo qui ditutti i dettagli di una comunicazioneadeguata della diagnosi. In breve, si trattadi rispettare lo stato d’animo del paziente,esplorando i suoi sentimenti verso il dia-bete e il suo trattamento, cercando dicaptare le sue reazioni, soprattutto alivello emotivo, sul fatto di aver ricevutola diagnosi.

Nel diabete di tipo 2, la terapia insu-linica sarà indicata solo in caso di falli-mento del trattamento antidiabetico pervia orale. Al contrario del diabete di tipo1, la terapia insulinica non è di vitaleimportanza nel diabete di tipo 2, marimane essenziale per il controllo meta-bolico. Nonostante ciò, l’inizio è spessoritardato a causa dell’esistenza di barrieremultiple sia da parte del paziente che dichi lo cura. Le ragioni più frequentementeaddotte (4) dai pazienti sono la naturadefinitiva della terapia insulinica, la severitàdella malattia che porta al trattamentoinsulinico, l’obbligo che essa comporta,il rischio di ipoglicemia e la sensazione difallimento personale. Infine, le ragionilegate all’effettiva iniezione: la mancanzadi fiducia in se stessi, l’incapacità di por-tarla a termine e la sensazione di dolore.

I pensieri del paziente sulla gravitàdella malattia e il trattamento giocano unruolo importante nella accettazione dellaterapia con insulina nel diabete di tipo 2(5). Nei pazienti che non stanno già assu-

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Dr Helen Mosnier-Pudar,Medico Praticante presso il Servizio delle Malattie Endocrine e del Sistema MetabolicoCochin Hospital - Parigi

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mendo insulina, quasi la metà affermache la loro malattia non è sufficientementegrave da ricorrere a questo tipo di tratta-mento. L’inizio della terapia insulinicaindica, per il paziente, una progressionedella malattia, un fallimento di precedentitrattamenti e anche un fallimento perso-nale.

Ai loro occhi la terapia insulinica spessorappresenta l’insuccesso dell’autogestionedel diabete. Questa sensazione di fallimen-to può essere ulteriormente rafforzataqualora il medico presenti il ricorsoall’insulina come minaccia per cercare dimotivare il paziente.

Spesso si parla di resistenza alla terapiainsulinica (6). Questo termine riunisce leconvinzioni del paziente sulla terapiainsulinica, i suoi sentimenti di inadegua-tezza in relazione alle capacità necessarieper svolgere la terapia insulinica e lamancanza di conoscenza. Per superarequeste barriere, i pazienti hanno bisognoche coloro che li assistono ne prendanoatto. Solo questo riconoscimento permet-terà loro di trovare una soluzione checonsenta l’inizio della terapia insulinicanelle migliori condizioni possibili. Altri-menti, l’aderenza del paziente al program-ma della terapia ne sarà compromesso.Così, circa il 30% dei pazienti non iniziail trattamento o lo abbandona moltorapidamente (4). Le ragioni addotte daipazienti per tale comportamento sono ladecisione di seguire più minuziosamentei consigli circa la dieta e l’esercizio, lapaura delle iniezioni, l’impatto negativoa livello professionale e sociale, il caratterepermanente del trattamento, la pressioneche rappresenta e i dubbi circa l’utilitàdella terapia insulinica. Questi pazientispesso sentono di non aver ricevuto suf-ficienti informazioni sui rischi e i beneficidella terapia insulinica.

Alle barriere dei pazienti si aggiungonole barriere degli operatori sanitari. Unabuona conoscenza medica non sottinden-de la capacità dell’operatore sanitario diriconoscere ciò che impedisce ai pazientidi cominciare le iniezioni di insulina. Spessosi pone come barriera l’anticipazione deldolore, mentre gli aspetti psicologici, quali

i sentimenti riguardo alla gravità dellamalattia o la percezione del trattamentoinsulinico come dipendenza, sono scono-sciuti (5). Bisogna sempre sottolinearel’importanza del rapporto tra il pazientee l’operatore sanitario, che permette lorodi condividere le decisioni, le informazionicirca gli effetti collaterali della terapiainsulinica e le istruzioni sullo svolgimentodelle iniezioni.

L’aderenza a lungo termine alla terapiainsulinica da parte dei pazienti, sia quellicon tipo 1 o tipo 2 di diabete, e le suedeterminanti non sono ben note. In unrecente studio, più della metà (57%) deipazienti in trattamento con insulina hadichiarato di saltare le iniezioni di insulinae il 20% lo fa regolarmente, persino spes-so (2). I fattori di questa scarsa adesionesono un’età giovane, il basso reddito, unlivello di istruzione superiore, il diabete ditipo 2, il non seguire i consigli dietetici,un elevato numero di iniezioni quotidiane,il dolore delle iniezioni e l’imbarazzo cau-sato da questo dolore e la maggiore in-terferenza delle iniezioni nella vita quoti-diana.

Diversi fattori sono stati in particolareavanzati. Da una parte c’è l’interferenzadelle iniezioni nelle attività quotidiane.Quando sorge un conflitto tra la necessitàdi effettuare una iniezione di insulina eun impegno, il paziente può organizzarela sua attività in modo che si possa ese-guire l’iniezione oppure risolvere il con-flitto decidendo di non fare l’iniezione.Per ridurre l’onere che la terapia insulinicacomporta per i pazienti, gli operatorisanitari hanno bisogno di andare oltre aldare semplicemente una prescrizione e

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delle informazioni. Comprendere le diffi-coltà incontrate dai pazienti e aiutarli aricercare soluzioni personalizzate è unadelle questioni principali nella cura deipazienti in trattamento insulinico (7).

Gli altri due fattori che causano diffi-coltà sono legati all’esecuzione delle inie-zioni: dolore e sensazione di imbarazzo.La banalizzazione della procedura e laminimizzazione dei sentimenti sono fintroppo frequenti, ed i pazienti affermanoche i medici non dimostrano un interessesufficiente nei problemi incontrati. Il rico-noscimento delle difficoltà e la ricerca disoluzioni sono importanti per migliorarel’aderenza al trattamento. La condivisionecon i pazienti del miglior dispositivo diiniezione per loro in termini di ergonomia,visibilità e semplicità d’uso migliorerannole prestazioni delle iniezioni, soprattuttofuori casa, in pubblico ... Allo stessomodo, controllare i siti di iniezione escegliere l’ ago più appropriato, sonoelementi che faciliteranno lo svolgimentodelle iniezioni (8).

I fattori di rischio di scarsa aderenzavariano a seconda del tipo di diabete. Peril diabete di tipo 1, i pazienti che hannouno stile di vita poco salutare, compionoun elevato numero di iniezioni quotidianee coloro che trovano che questo interfe-risca notevolmente con la loro vita quoti-diana spesso mancano le iniezioni. Per ildiabete di tipo 2 si distinguono la giovaneetà e la scarsa osservanza dei consiglidietetici.

Quindi, l’educazione del paziente allosvolgimento dell’iniezione è un puntocruciale dal quale partire per una buonapratica. Per questo motivo, è essenzialeche i medici abbiano grande conoscenzae un know-how di altissimo livello sultema. Inoltre, al di là della padronanzadella tecnica dell’iniezione e della cono-scenza dei diversi dispositivi disponibili,devono essere competenti nella comuni-cazione e nella formazione.

Insegnare ad un altro come eseguireuna procedura non si può inventare.

Essere in grado di comprendere egestire reazioni spesso negative e le emo-zioni che accompagnano l’inizio del trat-tamento con insulina è molto importantee garantisce una corretta esecuzionedell’iniezione da parte del paziente.

L’iniezione di insulina è una procedurache spesso diventa abitudine.

La ripetizione di questa azione la rendepiù facile. Ma allo stesso tempo l’abitudinepuò diventare routine e quindi, senzaregole di buona pratica, la proceduradiventa meno precisa e si allontana dalpercorso consigliato. È quindi sempre piùimportante rivalutare la tecnica di iniezionecon i pazienti, ribadire i suggerimenti,rivedere tutti i passaggi e non esitare aripetere i messaggi.

Una maggiore conoscenza della ma-lattia e il suo trattamento, una migliorecapacità di mantenere le abitudini di vitae le competenze per risolvere i problemiche emergono nella vita quotidiana, inparticolare quelle legate al trattamento,consentono una migliore aderenza allaterapia insulinica (9). L’educazione tera-peutica aiuta i pazienti a sviluppare questacapacità. Avere padronanza della proce-dura e della sua tecnica è essenziale perconsentire al paziente di gestire piena-mente tutto il complesso processo che vadall’iniezione al controllo glicemico equindi il controllo metabolico. Questo puòessere solo se gli operatori sanitari hannole conoscenze mediche necessarie, maanche la relativa competenza metodolo-gica e didattica indispensabile per guidareil paziente nel suo percorso di assunzionedella terapia insulinica.

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BIBLIOGRAPHY

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2. Peyrot M, Rubin RR, Kruger DF, Travis LB: Correlates of insulin injection omission. DiabetesCare 2010;33:240-245.

3. Peyrot M, Rubin RR, Lauritzen T, Skovlund SE, Snoeck FJ, Matthews DR, Landgraf R, KleinebreilL: Resistance to insulin therapy among patients and providers: results of the cross-nationalDiabetes Attitudes, Wishes and Needs (DAWN) study. Diabetes Care 2005;28:2673–2679.

4. Karter JK, Subramanian U, Saha C, Crosson JC, Parker MM, Swain BE, Moffet HH, MarreroDG: Barriers to insulin initiation: the Translating Research into Action for Diabetes Insulin StartsProject. Diabetes Care 2010;33:733-735.

5. Nakar S, Yitzhaki G, Rosenberg R, Vinker S: Transition to insulin in Type 2 diabetes: familyphysicians’ misconceptions of patients’ fears contribute to existing barriers. J DiabetesComplications 2007;21:220-226.

6. Polonsky WH, Fisher L, Guzman S, Villa-Caballero L, Edelman SV: Psychological insulin resistancein patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005;28:2543–2545.

7. Peyrot M, Rubin RR. Behavioral and psychosocial interventions in diabetes: a conceptual review.Diabetes care 2007;30:2433-2440.

8. Rubin RR, Peyrot M, Kruger DF, Travis LB: Barriers to insulin injection therapy: patient andhealth care provider perspectives. Diabetes Educ 2009;35:1014–1022.

9. Link BG, Phelan JC, Miech R, Westin EI. The resources that matter fundemental social causesof health disparities and challenge of intelligence. J Health Soc Behav 2008;49:72-91.

Al momento della stampa della rivista altri eventi sono in fase di definizione.Rivolgersi al Presidente della Sezione Regionale per eventuali ulteriori informazioni

15 novembre 2013 - 15 novembre 2014 - Corso Online - Corso FAD. Il paziente con diabete: strategie di cura. SponsorRoche Diagnostics

16 dicembre 2013 - 16 dicembre 2014 - Corso Online - Corso FAD. Iniezioni di insulina in sicurezza. Sponsor Artsana

15 gennaio - 31 dicembre 2014 - Corso Online - Corso FAD. Dalla cura di sé alla cura del paziente diabetico:comunicazione ed educazione terapeutica. Sponsor Sanofi

13 e 27 settembre 2014 - Cavenago di Brianza (MB) - Devero Hotel - L’infermiere in prima linea nella gestione dellapersona in terapia insulinica con microinfusore. Multisponsor

26 e 27 settembre 2014 - Bisceglie (BT) - Nicotel - La Comunicazione all’interno del Team Diabetologico: trattamentodelle chetoacidosi e delle ipoglicemie. Lifescan

27 settembre 2014 - Vicenza - Hotel Magnolia - Oltre l’episodio ipoglicemico: focus su aspetti clinici, assistenziali,tecnologici comunicativi, sociali ed economici. Lifescan

3 e 4 ottobre 2014 - Napoli - Montespina Park Hotel - Guidare il paziente nel percorso educativo e terapeutico digestione del diabete. Lifescan

4 ottobre 2014 - Udine - Hotel Là di Moret - IPO, no grazie. Un percorso diagnostico educazionale per il paziente conipoglicemia. Lifescan

8 ottobre 2014 - Lamezia Terme - T Hotel - La transizione dei giovani con diabete mellito verso l’età adulta. Multisponsor

11 ottobre 2014 - Arco di Trento - Palace Hotel - Ipoglicemia: un killer silente. Lifescan

17 e 18 ottobre 2014 - Bologna - Starhotels Excelsior - Diabete di tipo 2 e adherence: quale miglioramento per laqualità della vita della persona con diabete e quale sostenibilità del sistema. AstraZeneca

24 e 25 ottobre - Cison di Valmarino (TV) - Castelbrando - Diabete nel tempo. Quanto incide l’educazione terapeuticanella prevenzione delle complicanze croniche. Sanofi

25 ottobre - Bagnatica (BG) - Airport Hotel - XI Congresso OSDI Lombardia - Tempo di Diabete: da ieri ad oggi, lacura e l’assistenza alla persona con Diabete. Multisponsor

31 ottobre 2014 - Orbassano (TO) - Az. Ospedaliera S. Luigi Gonzaga - Diabete di tipo 2 e adherence: qualemiglioramente per la qualità di vita della persona con diabete? AstraZeneca

7 novembre 2014 - Monza (MB) - Hotel de la Ville - Diabete di tipo 2 e adherence: quale miglioramento per la qualitàdi vita della persona con diabete? AstraZeneca

15 novembre 2014 - Todi (PG) - Hotel Europalace - VII Congresso OSDI Umbria - Le complicanze del diabete: quandoun corretto stile di vita può essere d’aiuto. Multisponsor

21 novembre 2014 - Genova - Novotel - Diabete di tipo 2 e adherence: quale miglioramento per la qualità della vitadella persona con diabete e quale sostenibilità del sistema? AstraZeneca

28 novembre 2014 - Lamezia Terme - T Hotel - Diabete di tipo 2 e adherence: quale miglioramento per la qualitàdella vita della persona con diabete e quale sostenibilità del sistema? AstraZeneca

28 novembre 2014 - Castelfranco Veneto (TV) - Hotel Fior - Diabete di tipo 2 e adherence: quale miglioramentoper la qualità della vita della persona con diabete e quale sostenibilità del sistema? AstraZeneca

29 novembre 2014 - Trento - Quid Hotel - L’anziano diabetico e le sue fragilità. Multisponsor

29 novembre 2014 - Osimo - G Gotel - Amare le differenze. Il Diabete nella società multietnica. Abbott

6 dicembre 2014 - Vinci-Sovigliana (FI) - Hotel Da Vinci - La multi-professionalità nella gestione del piede diabetico:dalla prevenzione alla cura. Bayer Diabetes Care

13 dicembre 2014 - Pineto (TE) - Hotel Parco degli Ulivi - Congresso OSDI Abruzzo - Il percorso diagnostico-terapeuticoassistenziale della persona con il diabete. OSDI

17 gennaio 2015 - Udine - Hotel Là di Moret - VII Congresso OSDI Friuli - Complicanze acute e croniche del diabete:centralità del ruolo infermieristico nella prevenzione primaria e secondaria. OSDI

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Fabio Favaretto fabio.favaretto@ospedaleuniverona.it

E’ mancata ad Aprile di quest’anno Annalisa Boldrin:una Moglie, una Mamma , un’Infermiera, una Cara Collega.

Un’infermiera dedicata anche Lei come noi, alla Diabetologia, dedicata tuttii giorni alla persona con diabete.

Vogliamo continuare a sentirla vicina e ricordarla insieme alle colleghe delladiabetologia di Padova nella sua riservatezza, nel coraggio e nella dignità che

ha saputo dimostrare lottando fino in fondo.Con stima e affetto il Direttivo Osdi Veneto vuole raggiungere con un forte

abbraccio la famiglia e le persone/colleghe che le hanno voluto bene.

Direttivo Osdi Veneto

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