ISSN 1970-741X A n n o V I I N u m e r o 8 / 2 0 1 2 Poste Italiane Spa - Sped. in abbonamento postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. I comma I, DCB Milano Taxe Perçue

IN ARRIVO IL TESTPER LE PROTESI INFETTE

LE LINEE GUIDA AAOS SULLATROMBOSI VENOSA PROFONDA

IL QUESITO DIAGNOSTICOI REPORT SCIENTIFICI

DAL CONGRESSO EFORTCORSI

E CONGRESSIAPPROCCIO BIOLOGICO

ALLA PATOLOGIA DI SPALLA

Come stanno gli anziani in Italia e qual è il loro rapportocon la sanità? Un quadro piuttosto preciso emerge dalLibro Bianco 2012 "La salute dell'anziano e l'invecchia-mento in buona salute: stato di salute, opportunità equalità dell'assistenza nelle regioni italiane", redattodall'Osservatorio nazionale sulla salute nelle Regionidell'Università Cattolica di Roma e presentato al Senato. Certamente non è un paziente facile, l’anziano. In ospe-dale spesso è passivo, in ambulatorio è stressante:riporta ogni tipo di disturbo psiconevrotico, soprattuttodisturbi isterici e ossessivi; tra le espressioni somatiche,le più frequenti sono i dolori articolari, la cefalea e icapogiri, la stitichezza, l’anoressia, l’insonnia, la stan-chezza immotivata. La vera depressione, spessoaccompagnata dall’ansia e da spunti di ostilità e diffi-denza, è presente, ma lo è meno di quegli stati di apa-tia caratterizzati da ritiro sociale, mancanza di interessidi scopi, inattività. Un paziente complesso, che talvoltaè trattato con fastidiosa sufficienza. Come comportarsi? Ricerche recenti hanno dimostratoche sottoporre sistematicamente gli ultrasettantenni acontrolli medici nel tentativo di prevenire o ritardare lemalattie che affliggono generalmente gli anziani nonserve a molto. Questi risultati sono facilmente compren-sibili quando si tenga conto che la maggior parte diquelle malattie, pur potendosi manifestare prevalente-mente in età avanzata, affondano le loro radici benaddietro nella vita dei pazienti interessati.L’ipertensione, la demineralizzazione delle ossa, le com-plicanze del diabete, la compromissione della funzionerespiratoria nei fumatori, le malattie coronariche nonsono che alcuni importanti esempi tra molti altri possibi-

Dare più attenzioneal paziente anziano

EDITORIALE L ’ i n t e r v i s t a

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Antonio Andreacchio

Ortopedia pediatrica: Italiaa confronto con Europa e UsaOrtopedia pediatrica: Italiaa confronto con Europa e Usa

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Strategie preventive: la curadei bambini è il primo passoL’ortopedia pediatrica italiana è scientificamente e culturalmente alla pari con Europa e Stati Uniti, ma non le sue strutture. C’è ancheuna forte criticità su Drg e ingresso di nuovi studenti nella specialità

Professor Andreacchio, qualè la situazione attuale dell'or-topedia pediatrica a livellointernazionale e a livelloeuropeo?L'ortopedia pediatrica ogginel mondo soffre di un calo di“vocazioni”. Molti dei paesioccidentali, Stati Uniti in testa,risentono di un'importantediminuzione di giovani colle-ghi che vogliono dedicarsi aquesta disciplina. Come i più ben sanno, l'orto-pedia nasce per curare i bam-bini e le loro deformità conge-nite e solo molto più tardi l'or-topedico diventa anche trau-matologo. È di un passato

relativamente recente l'abban-dono della parte pediatrica avantaggio preminente del-l'adulto. In questo un ruolofondamentale hanno giocatol'aumento della vita media, ilcalo delle nascite, lo sviluppodelle protesi articolari e dinuove tecniche come l'artro-scopia. L'ortopedico è andatosempre più specializzandosiper distretto corporeo, mentrel'ortopedia pediatrica è ancorauna branca dove il medicocopre un ampio spettro didistretti anatomici e patologie. Questo di conseguenzaaumenta le difficoltà, leresponsabilità, i rischi profes-

sionali e le rivalse assicurative.Il tutto contribuisce ad allon-tanare i giovani dall'intrapren-dere questa carriera. A tuttociò si aggiunge, in una certapercentuale, l'insufficienteformazione offerta sull'argo-mento ai giovani colleghidurante il loro corso di specia-lizzazione in ortopedia.

Concentriamoci sull'Italia.Siamo al passo con i colle-ghi europei e americani?Il livello qualitativo dell'Italiapuò oggi competere al pari dipaesi che tutti hanno sempreritenuto più importanti. Imedici italiani sono cultural-mente preparati e qualificati.La generazione degli ortope-dici pediatrici che mi hannopreceduto intuirono chel'apertura verso le altre nazio-ni era fondamentale, contri-buirono a fondare societàscientifiche importanti e indi-carono la strada da seguire. Lamia generazione si è formatacon una preparazione matu-rata in Italia e all'estero, noiparliamo l'inglese e di conse-guenza abbiamo potuto impa-rare dai colleghi americani edialogare con loro. Il nostro “spread” non è sul

piano culturale ma su quellologistico-organizzativo. Ladisponibilità economica nor-damericana non ha pari almondo e di conseguenza illivello assistenziale è elevatoperché l'intero sistema sup-porta il medico nella suaopera. Con i colleghi europeisiamo storicamente abituati aconfrontarci e anche qui ladifferenza viene percepita piùa livello di strutture che di pre-parazione dei singoli. Alcunestrutture svizzere e tedeschepresentano un altissimo stan-dard di organizzazione, men-tre altri paesi presentanosituazioni di gran lunga infe-riori alle nostre.Concluderei, nel complesso,che la preparazione italiananon sfigura in campo interna-zionale; e comunque lo scena-rio in cui opera il medico ita-liano viene percepito di unostandard inferiore solo seprendiamo come riferimentole grandi nazioni occidentali,ma in assoluto il livello dellenostre strutture è medio-alto.

Le strutture ospedaliere ita-liane sono dunque la mag-giore criticità del sistema. Igrandi imprenditori non

investono più in sanità esicuramente la crisi econo-mica non aiuta. C'è unmodello estero dal quale sipuò trarre spunto?Se gli imprenditori non sup-portano il sistema si immagi-ni se investono sulla sanità delbambino. Il sistema Drg puòessere sicuramente inadegua-to ma risulta assolutamenteincongruo quando prende inesame la parte pediatrica. Manovre assolutamentesuper qualificate vengonomesse alla stregua di normaliprocedure, poiché nessuno dicoloro che presiede al sistemasi rende conto che un pazien-te di 3 mesi e uno di 40 anninon sono assolutamenteparagonabili, anche se subi-scono la stessa procedura.Molte delle manovre che sieseguono sui bambini devonoessere compiute in anestesiapoiché la collaborazione cheoffre un bambino spaventatonon è la stessa di un adultocollaborante. Perfino la“banalità” di un esame delsangue viene approcciato contecniche e situazioni diversetra bambini e adulti. Tutto ciò che è ovvio ai più,non lo è evidentemente agliocchi dei politici, il cui unico

scopo è il risparmio e in que-sto perdono di vista chesaranno i bambini di oggi acontribuire a pagare le nostrepensioni di domani. L'ortopedia pediatrica ottem-pera, tra le altre sue nobilimissioni, a quella di evitareche bambini malati oggi sianoadulti disabili domani, conl'ovvia ricaduta sul sociale esul sistema contributivo. Una“banale” displasia dell'anca, senon diagnosticata o non trat-tata adeguatamente, può esi-tare in una grave patologia,con una ricaduta drammaticasul paziente, la sua famiglia, lasocietà. Un recente studio austriacoha dimostrato che il costosociale di una displasia del-l'anca diagnosticata e trattataadeguatamente e tempestiva-mente entro il terzo mese divita comporta un costo dicirca 2.000 euro complessivi,con il risultato di avere unsoggetto completamente sanoin grado di inserirsi, ovvia-mente, nel contesto sociale ediventando un contribuentedel sistema. Un bambino lacui medesima patologia vienediagnosticata oltre i 6 mesicomporta un costo al sistemasanitario di oltre 45.000 euro,

Tabloid di Ortopedia ha intervistato il professor AntonioAndreacchio, direttore della struttura complessa di ortope-dia pediatrica dell'Ospedale Infantile Regina Margherita diTorino. Il professor Andreacchio presiederà i lavori del quin-to congresso di traumatologia pediatrica, che si terrà dal 24al 26 gennaio 2013 proprio a Torino.Antonio Andreacchio, apprezzato chirurgo a livello naziona-le, ha anche una grande visibilità all'estero, guadagnatagrazie alle numerose pubblicazioni internazionali ma ancheall'impegno profuso in questi anni all'interno della prestigio-sa European Paediatric Orthopaedic Society (Epos), dellaquale oggi ricopre il ruolo di consigliere all'interno del diret-tivo (eletto con un vero e proprio plebiscito nel 2010 aZagabria: 93 preferenze su 120 votanti).

A Torino, presso il centro congressi Torino Incontra, dal 24al 26 gennaio 2013 si ripete l'appuntamento con il congres-so di traumatologia pediatrica, giunto alla sua quinta edizio-ne. Una manifestazione che non è espressione di una socie-tà scientifica ma è il frutto del lavoro delle persone che ope-rano in un unico dipartimento ospedaliero: il reparto di orto-pedia pediatrica dell'Ospedale Infantile Regina Margheritadi Torino. Il primario, Antonio Andreacchio, è stato affianca-to – come nelle attività di tutti i giorni – da Matteo Paonessae Lorenza Marengo, arrivando a definire un programmascientifico di alto livello, ancora una volta premiato e ricono-sciuto da Sitop (Società italiana di ortopedia e traumatologiapediatrica) e Siot, che hanno concesso il loro patrocinio.È lo stesso Antonio Andreacchio a presentarci i contenuti eil format di questo appuntamento congressuale.

Ancora una volta siamo riusciti a organizzare un evento cheincomincia ad avere ormai una sua storia nel panoramanazionale, essendo giunti alla quinta edizione. Siamo riusci-ti a mantenere contenute le spese di iscrizione in modoassolutamente concorrenziale, e in questo periodo di crisinon è cosa da poco. Spero che riusciremo anche quest'an-no a riempire una sala congressuale di colleghi giovani emeno giovani, esperti e non esperti della materia.Ci sforziamo di mantenere un aspetto didattico nell'andare aesaminare tutte le fratture dei vari distretti. In tutto questolasciamo ampio spazio alle domande e al confronto e, moti-vo di vanto personale, abbiamo sempre – e sottolineo sem-pre – rispettato i tempi. A questo canovaccio collaudatoaggiungiamo ogni anno qualche argomento e qualche

speaker di grande livello. Quest'anno, all'ormai storico ospi-te e amico Pierre Lascombes, ideatore del metodo di inchio-damento endomidollare elastico di cui in Italia siamo la strut-tura che vanta la maggior esperienza e casistica, si affiancail professor ThomasWirth di Stoccarda. La sua grande espe-rienza nel trattamento dell'osteogenesi imperfetta ci permet-te di aprire una finestra sull'argomento. Le sessioni sui casi clinici sono un momento di grande inte-resse e coinvolgimento di tutti e le abbiamo rimpinguate. Lasessione di sabato si arricchisce di un altro argomento nellasessione di chirurgia della mano. Non tralasciamo mai lerelazioni su radiologia e anestesia, materie quanto maiimprescindibili nel nostro operare quotidiano. Altre figureprofessionali come gli operatori sociali e i clown che lavora-no con noi hanno modo di ricordare a tutti che lavorare coni bambini rappresenta un modo un po'speciale di rapportar-si con i pazienti.Questo mix di esperienze e quotidianità, la possibilità dipoter avere ampio spazio per discutere e domandare agliesperti, l'ambiente amichevole ma qualificato sono gli ingre-dienti che, a mio parere, hanno consentito a questo eventodi giungere alla sua quinta edizione (e speriamo di potercontinuare) ottenendo il consenso dei colleghi partecipanti eil riconoscimento da parte della Siot sin dalla sua prima edi-zione con il suo patrocinio, cosa che ci inorgoglisce e cispinge a ripetere l'evento.

Prof. Antonio Andreacchio

Segreteria del congresso: Selene srlTel. 011.7499601 - Fax 011.7499576 - selene@seleneweb.com

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A TORINO IL CONGRESSO DI TRAUMATOLOGIA PEDIATRICA

li di malattie la cui prevenzione deve cominciare moltoprima di varcare la soglia dei 70 anni. Si tende – para-dossalmente – a dedicare minor attenzione ai problemidell’anziano che non a quelli del giovane e dell’adulto.Ciò è dovuto, almeno in parte, a una radicata convinzio-ne di scarsa possibilità di successo (e quindi di gratifi-cazione) nel trattamento degli anziani. Eppure la formulazione di una diagnosi precisa o laricerca di una terapia efficace per una specifica patolo-gia sono forse meno importanti che impegnarsi a mette-re in atto tutto quanto è possibile per preservare, in quelfragile individuo che è l’anziano, una dignitosa indipen-denza: molto spesso saranno efficaci interventi minorima di grande utilità, come rendergli possibile la deam-bulazione con la cura dei piedi; migliorare la sua alimen-tazione consigliandogli cibi e metodi di preparazioneadatti alle possibilità del suo apparato digerente e dellasua capacità di masticazione; migliorare il suo udito,con presidi oggi ottimi. Altrettanto importante è rendere l’anziano costantemen-te partecipe della vita che gli scorre intorno e che tendecontinuamente a emarginarlo. Forse la strada d’uscita dall’ansia cupa che la spendingreview sanitaria investe oggi tutti noi passa proprio perla stretta porta della capacità di guardare gli altri conocchi diversi, abbandonando i facili ottimismi del passa-to ventennio per abbracciare la volontà di costruire lapropria serenità anche attraverso progetti condivisi egesti di comunicazione positiva.

(Paolo Pegoraro)

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> Antonio Andreacchio (a sini-stra), direttore della strutturacomplessa di ortopedia pediatricadell'Ospedale Infantile ReginaMargherita di Torino, e PierreLascombes (a destra), direttoredell’unità di ortopedia pediatricadell’Ospedale di Ginevra e ideato-re del metodo di inchiodamentoendomidollare elastico

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con un’alta percentuale didisabilità residua. Il medesi-mo bambino la cui diagnosiviene formulata oltre l'anno divita comporta un costo dioltre 250.000 euro e da adultoandrà incontro ad ulteriorispese mediche in termini diprotesizzazioni ripetute,restando per sempre un onereper il sistema assistenziale.È difficile trovare un modelloperfetto ma probabilmenteun occhio più attento ad alcu-ni aspetti collegati all'etàpediatrica e alcune politicheatte a investire sulla preven-zione sarebbero auspicabili.

A che velocità procede laricerca scientifica in ortope-dia pediatrica? Quali legrandi sfide di questa chi-rurgia per il prossimo futu-ro?La ricerca è attiva in molticampi e in molte delle patolo-gie congenite di cui sonoaffetti i bambini. Penso che le risposte a moltiinterrogativi verranno, nelnostro campo, dagli studigenetici che potranno svelarei misteri, comprendere i pro-blemi, suggerire le soluzioni. L'industria potrà offrircimateriali sempre meno inva-sivi, facili da impiantare, effi-caci nel trattare le patologie

scheletriche. Le tecniche chi-rurgiche saranno supportatein questo senso dalla cono-scenza e dai materiali.Un punto che comunqueconsidero fondamentale saràla condivisione della cono-scenza con chi, ancora oggi,troppo ignora su taluni aspet-ti dell'ortopedia pediatrica ecomunque evita di confron-tarsi con i centri qualificati especializzati. Questo aspetto,con i tempi che corrono, con-tribuirà al risparmio dellaspesa pubblica in termini dicure e di giornate perse nel-l'assistenza e sottratte al lavo-ro da parte di genitori cheassistono i loro figli malati.

La diagnosi prenatale: comeviene affrontata? Quali leanomalie riscontrate più difrequente? La diagnosi prenatale è avan-zata e sviluppata in centrialtamente qualificati come ilnostro, dove la quotidianacollaborazione con i gineco-logi deputati a tali diagnosiaccresce la conoscenza dientrambi. È solo attraversol'esperienza, che si fonda sullapratica maturata su grandinumeri, che si struttura unasolida conoscenza. Se è veroche "l'abito non fa il monaco",in alcuni casi, permettemi di

chiosare che "il saio avvicinaalla santità". Le anomalie scheletrichesono quelle più spesso riscon-trabili in epoca prenatale gra-zie all'alto grado di tecnologiadegli strumenti e alle sapientimani di coloro che li usano. Inostri colleghi ginecologi rie-scono a fare diagnosi non solodi aplasie, polidattilie, piedetorto congenito che potrebbe-ro risultare relativamentesemplici ma formulano bril-lanti diagnosi come sindromicomplesse, scoliosi congenite,sindromi polimalformative. A noi ortopedici pediatrispetta il difficile compito delcolloquio con la famiglia almomento della diagnosi equello più arduo del tratta-mento al momento dellanascita.

Qual è l’importanza degliospedali pediatrici? E qualile criticità del consenso nel-l'ospedalizzazione del picco-lo paziente? Gli ospedali esclusivamentepediatrici sono pochi in Italiae non si sottraggono almomento di crisi e incertezzache vive il Paese.Rappresentano un patrimo-nio imprescindibile di espe-rienza e qualificazione di cuisarebbe un delitto privarsi.

Ovunque, nel mondo, laddo-ve esiste un ospedale pediatri-co questo viene sostenuto ed èun fiore all'occhiello per lacittà che lo possiede. La curadei bambini è la missioneforse più elevata a cui vienechiamata la classe medica.Fino al secolo scorso il tasso dimortalità neonatale era eleva-to e a tutt'oggi rappresentauno dei parametri con cui sigiudica lo standard di cureofferto da una nazione.Alcune malattie come lapoliomielite hanno procuratodanni incalcolabili in terminidi salute con ricadute sullaprevidenza fino a mezzo seco-lo fa. I bambini necessitano di curema anche di ambienti di curadedicati che solo gli ospedalipediatrici possono offrire.Giocattoli, cure materne, assi-stenze da parte di personalespecializzato sono importantiquanto le medicine.La necessità di ottenere unconsenso informato rappre-senta sicuramente una criti-cità in un mondo familiarequanto mai variegato concoppie di fatto, separazioni,divorzi, affidamenti con-giunti. Spesso ci si trova adover operare in contesti dif-ficili e spesso i genitori nonperdono occasione di trian-golare le difficoltà sui bam-

bini e questo complica nonpoco le situazioni già di persé difficili.

Siete gli unici in Italia, eforse anche in Europa, a uti-lizzare la tecnica delle perledi solfato di calcio introdot-te a riempire la cavità osseanel trattamento delle cistisolitarie dell'osso in etàpediatrica.Quali i vantaggi principalidi questa tecnica?Perché è ancora così pocodiffusa?Il trattamento della cisti soli-taria dell'osso è ancora larga-mente dibattuto e, data labenignità dell'affezione, leterapie e le scelte alla basedelle proposte terapeuticherestano ancora tutte valide. Inparticolare, l'approccio che daquasi due anni abbiamo adot-tato nel reparto che dirigo, èquello di essere maggiormen-te aggressivi con quelle loca-lizzate all'arto inferiore, ed inparticolare al collo del femo-re, ove una frattura potrebbe,oltre che risultare invalidantein fase acuta, anche determi-nare esiti svavorevoli sullabiomeccanica. Siamo invecepiù tolleranti con quelle acarico dell'arto superiore edell'omero in particolare. Nel primo caso la tecnica

consiste nell'"infibulare" l'ossomalato, riuscendo così ad"armarlo" e impedire fratturee deformità; nel secondo casoutilizziamo la tecnica che pre-vede il riempimento dellacavità cistica con perle di sol-fato di calcio. Quest'ultimasoluzione è stata una tecnicadi cui, pur avendo letto gliarticoli della letteratura, mi haconvinto quando vista prati-care sul campo durante il mioperiodo al Children'sHospital di Philadelphia. Lasemplicità, la breve duratadell'intervento accoppiate airisultati confortanti mi hannoconvinto ad adottare il meto-do. La sorpresa personale è stataquella di essere uno dei pochi,se non l'unico, sicuramentetra i primi, ad utilizzarla inambito europeo. Ritengo chespesso i chirurghi prima diabbandonare una tecnica afavore di un'altra debbanotoccare con mano i risultati epossano realmente fidarsi dichi la sta utilizzando. Tant'èche ad oggi, dopo aver perso-nalmente parlato in Italia e inEuropa di tale opzione tera-peutica, alcuni amici-colleghihanno incominciato ad utiliz-zarla con pari soddisfazioneed efficacia.

Andrea Peren

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NEWS dal congresso Siot 2013Roma, Hotel Marriott, 10-14 novembre

Con 240 voti su 266 votantiPaolo Cherubino è statoeletto martedì 13 novembrealla presidenza della Societàitaliana di ortopedia e trau-matologia (Siot). Succede aMarco d'Imporzano erimarrà in carica per i pros-

simi due anni. Paolo Cherubino è professo-re ordinario di ortopediaall'Università dell'Insubria eprimario di ortopediaall'Ospedale di Circolo diVarese. Il neo presidente ha salutato

i soci Siot con un discorso alcongresso nazionale diRoma fortemente orientatoal rispetto dell'etica nellaprofessione, sia dal punto divista clinico che da quelloscientifico.

Paolo Cherubino è il nuovo presidente Siot

«I giovani sono stati unapriorità per Siot durantel'ultima presidenza e losaranno ancora nella pros-sima». Così Marcod'Imporzano, presidenteSiot, durante la sessione"spazio giovani" di martedì13 novembre nell'ambitodel congresso nazionale diRoma. Un incontro nelquale forse era lecito aspet-tarsi la diretta partecipazio-ne degli specializzandi.Così non è stato, e sonostati proprio d'Imporzano ePietro Bartolozzi a sottoli-nearlo in coro: «con questatavola rotonda volevamodare spazio ai giovani. Ogginon ci siamo riusciti.Cambieremo allora lastruttura di questo "spazio"giovani per cercare unaloro più diretta partecipa-zione».Ma cosa ha fatto Siot in que-sti anni per andare incontroai più giovani? d'Imporzanosottolinea anzitutto il lavorosvolto sul rischio clinico: «ipiù giovani, per potersicimentare nella chirurgia

maggiore, devono essereprotetti, tutelati». C'è poi lanuova e ampia offerta diformazione a distanza(Fad), realizzata proprio perintercettare le necessitàdidattiche degli specializ-zandi, alla ricerca di conte-nuti «certificati, consultabilipiù volte e verificabili expost. Per questo la Fad. Aicongressi invece si trovanoinformazioni "volatili" espesso ripetitive, se nonaddirittura scorrette inqualche caso». Ha conclusod'Imporzano. Anche perquesto motivo Siot ha chie-sto a tutte le società super-specialistiche affiliate diorganizzare anch'esse al lorointerno un programma dicorsi Fad.C'è anche un'idea perfinanziarla: il direttivo Siotpropone che i soci devolva-no il 5 per mille alla forma-zione dei più giovani. Inquesto modo, spiegano,sarà possibile finanziare laFad senza la necessità deicontributi delle aziendesponsor.

Per i giovani chirurghicomunque qualcosa simuove sul fronte associati-vo: è recente la costituzionedell'Associazione italianaspecializzandi in ortopedia etraumatologia (Aisot -www.aisot.it), presieduta daGiulio Maria MarcheggianiMuccioli, che ha già chiestol'affiliazione a Siot.«L'associazione è nata percostruire a livello nazionaleun punto d'incontro per noispecializzandi italiani, sem-pre frammentati e chiusinelle nostre scuole di appar-tenenza - spiega il presiden-te dalle pagine web dell'as-sociazione -. Per farci sentirecome una "voce sola" con"idee condivise" all'internodelle scuole di specializza-zione. Per essere presentiquando verremo chiamatiad esprimere la nostra opi-nione sul futuro assetto dellaformazione in ortopedia etraumatologia in ambitonazionale ed europeo.

Siot per i giovani

«Pronti a fare "sciopero delladiagnosi ragionata"». CosìMarco d'Imporzano, presi-dente del Collegio italianodei chirurghi (Cic) durante ilavori scientifici di martedì13 novembre del congressoSiot a Roma. La particolare forma di scio-pero sarebbe orientata, incaso di indisponibilità delministero ad ascoltare le

richieste dei chirurghi, a faremergere i reali costi dellacosiddetta medicina difensi-va, sempre più diffusa.Come? Sottoponendo ipazienti a tutti gli esami pos-sibili e utili in relazione aldisturbo lamentato. Unapproccio scientificamente erazionalmente inappuntabile,che farebbe però impennare icosti per diagnosi degli ospe-

dali italiani. Secondo il presi-dente del Cic e della Siot,questa estrema soluzione diprotesta porterebbe il deciso-re politico a comprendere ireali costi della medicinadifensiva, sensibilizzandolomaggiormente a intraprende-re iniziative legislative a dife-sa della professione del chi-rurgo, stritolato dalla morsadel contenzioso.

Cic: «pronti a "sciopero della diagnosi ragionata"»

L'assemblea dei soci Siot haapprovato, durante la riu-nione amministrativa dimartedì 13 novembre nel-l'ambito del congressonazionale di Roma, la costi-tuzione di un comitato eticoche avrà il compito di lavo-rare a una proposta di codi-ce etico, che sarà poi pre-

sentato all'assemblea per lavotazione.Dopo un breve dibattito insala si è deciso che il comi-tato etico durerà in caricadue anni e potrà esserericonfermato in tutto o inparte.Questo comitato agirà comeorgano consultivo della

società scientifica e segnale-rà anche eventuali compor-tamenti "devianti" dei soci.Come ha spiegato in salal'avvocato Ernesto Macrì,l'eventuale intervento san-zionatorio rimarrà inveceesclusiva competenza deiprobiviri, come accade giàoggi.

Approvato il comitato etico Siot

Secondo i dati diffusi alcongresso Siot, l’Italia è aiprimi posti in Europa per ilnumero di protesi d'ancaimpiantate, circa 100.000all'anno. Il numero di inter-venti sull'anca sta crescendoal ritmo del 5%, con unaspesa di un miliardo e tre-cento milioni di euro peroperazioni e ricoveri e costiche superano i 500 milionidi euro per la riabilitazione.L’età media al momento delprimo intervento è di circa56 anni per la protesi d’ancae 65 anni per la protesi diginocchio. Nel 65 per centodei casi la sostituzione del-l'anca riguarda le donne, e lapercentuale sale al 75 percento se l'impianto è succes-sivo a una frattura da osteo-

porosi.Grazie ai nuovi materiali èaumentato il numero degliinterventi in persone giova-ni: ogni anno 20.000 protesivengono impiantate neipazienti under 65 e 5.000 inpazienti con meno di 50anni. Ma il nostro paese è ai primiposti in Europa anche pernumero di protesi impianta-te in tutte le articolazioni.Tra il 2002 e il 2012 le stati-stiche mostrano un aumen-to degli interventi del 150%per le sostituzioni protesi-che di anca e del 250% perquelle di ginocchio. Ognianno in Italia si effettuanooltre 163.000 interventi diartroprotesi con un succes-so sempre maggiore per la

loro capacità di togliere ildolore e di restituire unabuona funzione compro-messa della malattia artico-lare. Raramente, però, l’in-tervento fallisce per ilsopraggiungere di compli-canze. I fallimenti possono realiz-zarsi subito dopo l’interven-to, nella fasi di riabilitazio-ne, oppure a distanza, dopoun periodo di benessere piùo meno lungo. Il fallimento,nella gran maggioranza deicasi, è dovuto alla perdita difissazione della protesiall’osso. Alle volte però nelleprotesi dolorose non è pos-sibile trovare una causacerta di fallimento. Diventadifficile inquadrare il casoclinico e dare risposte certe.

I numeri della chirurgia protesica

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Bioteck, da sempre impegnata nello svilup-po di dispositivi medici all’avanguardia chesi avvalgono di processi di lavorazione ditessuti naturali per la rigenerazione ossea,ha modificato nel corso del 2011 il suoassetto societario passando da società aresponsabilità limitata (srl) a società perazioni (spa) per perseguire obiettivi di svi-luppo e crescita aziendale. Ha avviato lavo-ri di ampliamento della sede produttiva diRiva presso Chieri, in provincia di Torino,per creare un customer centre provvisto disale corsi e conferenze, attrezzato coninnovative tecnologie di telecomunicazione,che potrà essere impiegato per una forma-zione, direttamente sul luogo di lavorazionedei dispositivi medici, alla rete vendita eche sarà dedicato anche a corsi di appro-fondimento sugli scaffold Bioteck per ope-ratori del settore, sia pubblico che privato.Sarà possibile organizzare visite alla sedeproduttiva per conoscere direttamente lediverse fasi di lavorazione degli innestiBioteck, che mantengono standard di asso-luta sicurezza e qualità rispettando comple-tamente le proprietà biologiche e biomec-

caniche dei tessuti processati.Nel corso del 2012 Bioteck ha aperto unnuovo e attrezzato laboratorio di biochimi-ca, ampliando i mezzi a disposizione per ildipartimento di ricerca e sviluppo, per offri-re agli utilizzatori dei suoi dispositivi un’ac-curata assistenza tecnica e per garantire unattento controllo qualità dei dispositivi medi-ci Bioteck. Per dirigere questo nuovo labo-ratorio si è ricorsi al reclutamento di nuovopersonale altamente specializzato, con dot-torati di ricerca nell’ambito della biologia,chimica, biochimica e proteomica.

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Tra 12 mesi arriva il testper le protesi infetteMesso a punto da due équipe del “Galeazzi” di Milano, il nuovo testpromette di identificare i batteri che crescono vicino alle protesi. Tra unanno, al termine della sperimentazione, il test arriverà in tutti gli ospedali > Carlo Luca Romanò

Professor Romanò, quanto èrilevante il problema delleinfezioni dopo l’impianto diuna protesi?Le infezioni protesiche colpi-scono circa 3.000 personeogni anno in Italia. Esse rap-presentano, sulla base diun'ampia ricerca condottanegli Stati Uniti e recente-mente pubblicata, la primacausa di fallimento delle pro-tesi di ginocchio e la terzacausa di fallimento delle pro-tesi di anca. In pratica, uno odue pazienti su cento che sisottopongono all'interventodi protesi articolare (anca,spalla, ginocchio, caviglia,gomito ecc.) sviluppanoun’infezione periprotesica.

Dato che le infezioni protesi-che tendono facilmente adiventare croniche, si stimache oggi in Italia alcune deci-ne di migliaia di pazientisiano affetti da questa condi-zione molto invalidante, chetalora si manifesta solo con ildolore a livello dell'articola-zione operata. Infatti, in molticasi, le infezioni delle protesiarticolari non mostrano iclassici segni dell'infiamma-zione – arrossamento, calorelocale, gonfiore o febbre.L'unico sintomo presente è,quindi, spesso solo il dolore.In questi casi occorronoesami particolari per scoprirese la protesi "che fa male" èdolorosa per un'infezione o

per un altro motivo. Questadiagnosi è, tuttavia, moltoimportante, dato che il tratta-mento di una protesi infetta ècompletamente diverso daquello di protesi dolorose peraltri motivi.

Qual è l’attuale stato dell’ar-te relativo alla prevenzione?Per prevenire le infezionidelle protesi vengono poste inatto diverse misure. Tutti ipazienti, ad esempio, ricevo-no un antibiotico in coinci-denza con l'intervento chi-rurgico. Purtroppo questonon è sufficiente ad annullareil rischio infettivo. Altre pos-sibilità oggi sono rappresen-tate dall'uso di cementi osseiarricchiti con antibiotico o daaltri dispositivi per il rilasciodi antibiotico locale, che pos-sono essere utilizzati durantel'intervento chirurgico. IlCentro di chirurgia ricostrut-tiva e delle infezioni osteo-articolari dell'Irccs Istitutoortopedico Galeazzi diMilano che dirigo, è inoltrecapofila in un progetto diricerca europeo sull'utilizzodi gel da spalmare sulla pro-tesi per renderla più resisten-te all'attacco dei batteri.Naturalmente è importanteche anche l'ambiente dellasala operatoria e dell'ospeda-le sia protetto dai batteri.Sempre presso il nostro isti-tuto abbiamo sperimentatol'uso di tessuti antibatterici, inmodo da avere camici e tele-rie poco o nulla contaminatedai batteri che normalmenteinvece circolano anche negliospedali. I risultati di questostudio, che coordino anche inqualità di presidente dellaSocietà europea delle infezio-ni osteo-articolari (Europeanbone and joint infectionsociety, Ebjis), viene presen-tato in Regione Lombardia il14 dicembre 2012 nell'ambitodi un convegno interdiscipli-nare.

Esistono tipologie di germiche più spesso si associano aqueste infezioni ?Le infezioni periprotesichesono più frequentementecausate da germi che risiedo-no sulla nostra pelle. Quandoquesti batteri entrano nelnostro corpo e aderisconoalle protesi iniziano a molti-plicarsi, causando le infezioni

periprotesiche. Questo pro-cesso è, a volte, molto lento,per cui un’infezione protesicasi può manifestare con ildolore o con un arrossamen-to e gonfiore locale anchedopo mesi o addirittura unoo due anni dopo l'intervento.

Quali sono gli attuali stan-dard diagnostici?La diagnosi oggi si basa sualcuni particolari esami delsangue e su indagini radio-grafiche speciali. In qualchecaso è possibile eseguire unago aspirato, prelevando conun ago del liquido vicino allaprotesi e facendolo analizza-re.

Ci può parlare del nuovotest che avete messo apunto? Con il professor LorenzoDrago, che dirige ilLaboratorio di analisi clini-che e microbiologiche del“Galeazzi” di Milano, abbia-mo recentemente messo apunto un sistema nuovissimoe molto promettente peridentificare i batteri che cre-scono vicino o sulle protesiarticolari. Si tratta di un pro-dotto chimico, denominatoDtt, che è in grado di far"staccare" i batteri dalle pro-tesi rimosse, perché dolorose.In questo modo possiamoidentificare il germe che hacausato l'infezione e farequindi delle terapie antibioti-che mirate e personalizzate. Questo nuovo sistema dia-gnostico, da utilizzare tuttele volte che si rimuove unaprotesi dolorosa e sospettainfetta, raddoppia il poteredi identificazione del germerispetto ai metodi tradizio-nali. Attualmente, dopo la valida-zione del test in vitro, sta pro-seguendo lo studio su protesidolorose rimosse e i risultatisono più che soddisfacenti.La ricerca è talmente interes-sante che è stata pubblicatasulla prestigiosissima rivistaClinical Orthopaedics andRelated Research, che ha volu-to anche metterla in coperti-na per darle maggior rilievo.

Quale tipo di impiego potràavere?L'obiettivo, al termine di unperiodo di sperimentazione

che proseguirà per un annopresso il nostro istituto, èquello di mettere tutti gliospedali italiani e non solonelle condizioni di effettuareuna diagnosi di certezza diinfezione nelle protesi dolo-rose e di poter identificarecon precisione il germe chel'ha causata con un kit dia-gnostico di basso costo e dielevata efficacia. Poter dia-gnosticare con sicurezzaun’infezione periprotesica è

oggi uno dei principali obiet-tivi di tutti i centri ortopediciavanzati. In prospettiva, inol-tre, lo stesso sistema potràessere usato anche per le pro-tesi usate in cardiochirurgia,neurochirurgia, chirurgiaplastica, urologia e altre spe-cialità, che presentano glistessi problemi di diagnosidelle protesi ortopediche arti-colari.

Renato Torlaschi

Non capita spesso, ma una delle più prestigiose riviste scien-tifiche internazionali ha dedicato la sua copertina a uno studioitaliano. Nel suo numero speciale di ottobre, ClinicalOrthopaedics and Related Research ha pubblicato 13 articolifocalizzati sull’argomento delle infezioni alle protesi articolari,che ne passano in rassegna le principali novità riguardo allapato-fisiologia, alla prevenzione, alla diagnosi e al trattamento.Una rilevanza particolare viene riservata a una ricerca condot-ta presso l’Irccs Istituto ortopedico Galeazzi di Milano e firma-ta da Lorenzo Drago, Carlo Luca Romanò, Roberto Mattina,Valentina Signori ed Elena De Vecchi, che presenta un testinnovativo che permette di isolare i batteri responsabili delleinfezioni con un’efficienza più che doppia rispetto ai sistemiattualmente in uso.A Carlo Luca Romanò, che al Galeazzi è responsabile delCentro di chirurgia ricostruttiva e delle infezioni osteo-rticolari(Crio), abbiamo chiesto di aiutarci ad approfondire il problemadelle infezioni periprotesiche per capire a che punto siamo inuna delle principali sfide affrontate oggi in ortopedia.

LO STUDIO CONDOTTO ALL’IRCCS GALEAZZIAttualmente per migliorare la diagnosi delle infezioni prote-siche e ridurre i falsi negativi si ricorre alla sonicazione eallo scraping, mentre non esistono metodi chimici che offra-no buoni risultati nell’individuazione dei batteri. I ricercatori milanesi del Galeazzi hanno verificato le pro-prietà del ditiotreitolo (Dtt) e della N-acetilcisteina (Nac) nel-l’identificare i batteri che sono normalmente presenti nelleprotesi infette; in particolare hanno esaminato loPseudomonas aeruginosa, lo Staphylococcus aureus, loStaphylococcus epidermidis e l’Escherichia coli.S. aureus e S. epidermidis sono stati scelti in quanto utiliz-zati in altri studi precedenti ed essendo i patogeni più fre-quentemente coinvolti nelle infezioni periprotesiche, mentreP. aeruginosa ed E. coli sono rappresentativi dei batterigram-negativi che producono biofilm.I ricercatori si sono chiesti se ditiotreitolo e N-acetilcisteinasono in grado di rimuovere i batteri dai biofilm che si forma-no sui materiali utilizzati per le protesi, se Dtt e Nac stacca-no la stessa quantità di batteri di sonicazione e scraping ese le metodiche danno risultati riproducibili.La sperimentazione è avvenuta su dischi di titanio e dipolietilene ricoperti da biofilm batterici, verificando l’effica-cia di Dtt e di Nac, in base alla concentrazione e alla dura-ta dell’esposizione, nell’individuare il maggior numero dibatteri. Dopo un trattamento per 15 minuti con 1g/L di ditiotreitolo,la conta batterica media è stata simile a quella ottenuta conla sonicazione (rispettivamente 5,3 e 4,9 LogCFU/mL),migliore rispetto allo scraping (3,4) e al trattamento per 30minuti con 2g/L di N-acetilcisteina (1,9). Inoltre, Dtt e soni-cazione hanno mostrato una buona riproducibilità.«Il trattamento con Dtt – concludono gli autori dello studiopubblicato su Clinical Orthopaedics and Related Research– può rappresentare un utile strumento nel processo didecision-making quando occorre stabilire se una protesi èrealmente infetta e quale terapia antibiotica sia più appro-

priata o, in termini di pro-spettiva clinica, può ren-dere più efficaci le tecni-che di coltura di labora-torio per diagnosticare leinfezioni protesiche».

R. T.

Drago L, Romanò CL,Mattina R, Signori V, DeVecchi E. Does dithiothreitolimprove bacterial detectionfrom infected prostheses?A pilot study. Clin OrthopRelat Res 2012 Oct;470(10):2915-25.

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> Radiografia di protesi di ginocchio da revisione infetta. Il quadroradiografico può essere, come in questo caso, apparentemente deltutto normale, pur in presenza di una infezione, che sarà dimostratasolo dall'esame della protesi, che era dolorosa, espiantata ed esamina-ta dal punto di vista microbiologico

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Dottor Castagna, qualiavanzamenti sono staticompiuti dalla chirurgiadella spalla? Dobbiamo premettere chela spalla è un'articolazionecomplessa e anche per que-sta ragione per lungo tempoè stata negletta: la scarsaconoscenza andava di paripasso con diagnosi e terapiemolto generiche. Questasituazione è proseguita finoa quando l'ortopedia è dive-nuta scienza autonoma, conuna propria identità e digni-tà. Fino a metà del secolo scor-so gli ortopedici erano glistessi chirurghi generali“meno dotati” o chi, nonessendo nelle grazie deibaroni, veniva collocato acoprire questo ruolo,all’epoca considerato mino-re. Negli ultimi decenni si è

assistito a un cambiamentoradicale: l'ortopedia haconosciuto un impulso stra-ordinario a tutti i livelli, mafra le grandi articolazionil'ultima a crescere è stataproprio la spalla. Il padre della moderna chi-rurgia della spalla, il dottorCharles Neer, descrisse nel1972 il meccanismo “con-flittuale” della spalla comecausa di dolore e lesionianatomiche, affrancandocifinalmente dall’elementare eimprecisa diagnosi di“periartrite”. Da allora, gra-zie anche alla crescita dimetodiche diagnostichesempre più raffinate (riso-nanza, Tac e infine l’artro-scopia) si comprese che isintomi e le disfunzionidella spalla potevano averecause e meccanismi diversie talvolta complessi.

Non più quindi soltantoperiartiriti, ma patologiadella cuffia dei rotatori,instabilità, artrosi e fratturesono diventati grandi capi-toli dell’ortopedia della spal-la, ognuno dei quali ha vis-suto e sta vivendo un inten-so processo di crescita e disviluppo in termini diinquadramento, terapia eanche prevenzione.

Il dolore alla spalla puòquindi affondare le sueradici in tante possibilicause.Il delicato equilibrio cheregola la funzione di questaarticolazione è influenzatoda molti fattori tra lorodiversi ma strettamenteinterattivi: i rapporti schele-trici fra la testa omerale e lascapola sono guidati dal-l’azione di ben 21 muscoli,dei quali gli elementi dellacosiddetta cuffia dei rotato-ri è l’anima centrale.La cuffia dei rotatori è ungruppo di tendini nastrifor-mi (piatti) che si fondonotra loro e avvolgono lasuperficie anteriore, supe-riore e posteriore della testaomerale (proprio come unacuffia) guidando le fasi cru-ciali dell’ampio movimentoche è concesso (e richiesto)alla spalla: elevazione, rota-zione interna ed esterna cheguidano l’arto superiore neisuoi movimenti nello spa-zio.Il cedimento di elementidella cuffia può quindi esse-re causa di dolore e disfun-zione.Altre volte è la delicata sta-bilità dell'articolazione cheviene compressa da traumi(la cosiddetta “lussazione”,che si può presentare concaratteristiche diverse) einfine i processi degenerati-vi e infiammatori, comeartrosi o artrite reumatoide,possono alterare nel tempofunzione e sintomi.Inquadrare questo scenariodi condizioni varie, com-plesse e spesso embricate èstata ed è ancora la primasfida della scienza dedicataalla spalla. Dalla buona diagnosi deveperò derivare, se possibile,una cura efficace. E la tera-pia delle problematichedella spalla è anch’essa unasfida, difficile ma stimolan-

te e avvincente.Quali sono le novità neltrattamento chirurgicodelle problematiche legatealla spalla?Partendo dalla premessaappena fatta il trattamentodelle patologie della spallanon può essere semplicisti-co e monotecnicistico. La chirurgia rappresentauna delle tante opzioni adisposizione: è uno stru-mento da usare con la giustaindicazione e, naturalmen-te, con padronanza tecnica.Dunque la spalla può, e nondeve, essere operata a tutti icosti e gode, comunque, digrandi benefici dalla buonariabilitazione e da un buonuso. Non tutti ad esempioconoscono quei pochi maessenziali movimenti (deco-aptazione articolare, rinfor-zo dei rotatori e dei fissatoridi scapola e correzione dieventuali vizi posturali,anche professionali) cheservono a mantenere lasalute della spalla. Fino a non molti anni faanche atleti di alto livellospesso seguivano una pre-parazione assai generica enon appropriata per labuona salute della spalla. Essendo un sistema funzio-nale complesso e al tempostesso sofisticato, l'aspettoriabilitativo ha grande rilie-vo sia come prevenzione ecorrettivo (senza arrivareper forza alla chirurgia), siacome percorso fisioterapicopost-operatorio. In ognicaso, quando la fisioterapianon può raggiungere glieffetti sperati, si può ricor-rere alla chirurgia, che offreun ricco ventaglio di opzio-ni.

Vediamo allora le variepossibilità che la chirurgiapresenta?La protesica di spalla rap-presenta una risposta all'ar-trosi e alla degenerazionedella cartilagine e anche asituazioni estreme di lesionemassiva non riparabile dellacuffia dei rotatori nelle per-sone anziane.Tuttavia nelle aspettativefunzionali va tenuto bene inconto che le problematichebiomeccaniche e clinicheche deve affrontare la prote-si della spalla sono moltopiù complesse se paragonate

ad altre protesi articolari,come ad esempio quelle diginocchio e anca; ciò èdovuto al fatto che la prote-si deve ripristinare e ripro-durre un sistema biomecca-nico delicatissimo, che spes-so è molto compromessodalla patologia esistente.Quando la cuffia dei rotato-ri è rotta, essa spesso puòessere riparata usando tec-niche chirurgiche anchemininvasive (artoscopia,anestesia loco-regionale,dimissioni in giornata). La scelta del trattamentochirurgico, ovviamente,dipende dalla severità deisintomi, dalla salute genera-le del paziente e dalle richie-ste funzionali per l'articola-zione interessata (cioè daquello che si chiede allaspalla di fare). In giovaniattivi si consiglia in generalela riparazione del tendine.In alcuni individui piùanziani, per i quali non sianecessaria un’attività dell'ar-ticolazione al di sopra dellatesta, la riparazione chirur-gica può non essere cosìfondamentale. Se è presenteun dolore cronico con ridu-zione della funzionalità arti-colare il consiglio di affron-tare la strada chirurgica puòessere preso in considera-zione ad ogni età, ma sem-pre con attenzione al rap-porto costo/beneficio per ilpaziente. Come già accennato moltipazienti anziani che presen-tano artrosi della spallaassociano anche la lesionealla cuffia dei rotatori, tal-volta non riparabile permotivi di ampiezza dellalesione e/o per ragioni bio-logiche. A metà degli anniOttanta in Francia vienemessa a punto da PaulGrammont una protesi defi-nita “inversa”: la sfera ome-rale viene montata sulla sca-pola mentre sull'omeroviene messa una concavità.Questo particolarissimodisegno protesico riesce arestituire una accettabilefunzione, anche senza i ten-dini della cuffia, sfruttandosolo il muscolo deltoide.Questa soluzione si è rivela-ta una risposta straordinariaper tutta quella utenza over70 con artrosi dolorosa dispalla e rottura della cuffiadei rotatori non riparabile.Il dolore si riesce così a eli-

minare quasi sempre.

Quali progressi si stannocompiendo nel campodella mininvasività?Il concetto di mininvasivitànell'impianto protesico haconquistato terreno dalmomento che le protesi dispalla, come tutte le protesi,ma queste più di altre,vanno incontro al processodi usura dei componenti.I moderni disegni modularipermettono tecniche direvisione semplificate.Ma anche il disegno delleprotesi si sta sempre piùispirando alla minima inva-sività – per quanto possibilein una sostituzione articola-re – e al pensiero di “what isnext”, cioè cosa possiamofare eventualmente dopo.Ad esempio con le protesi dirivestimento la sezione del-l’osso omerale è molto con-tenuta: si ricopre solo lasuperficie usurata della testaomerale degenerata.

Quali le novità sul frontedei materiali utilizzati? L'annoso problema dei bio-materiali (ad esempio leparti in polietilene possonousurarsi e i frammenti faci-litare ulteriori danni localicome il riassorbimento del-l’osso periprotesico) è alcentro dell’attenzione e dellaricerca: ceramiche e nuoveleghe metalliche o accop-piamenti. Da alcuni anni è stato intro-dotto anche il pirocarbonioo pirocarbonato, materialedi derivazione spaziale cheha la capacità di ridurre ilmeccanismo di frizione esofferenza dell'osso che siinterfaccia con l'impiantoprotesico. Naturalmentel'impianto costruito conquesto materiale di ultimis-sima generazione richiedeun monitoraggio nel tempoprima di un giudizio defini-tivo, però possiamo direche, al momento, sta dandogrande soddisfazione. I sistemi modulari consen-tono di ridurre l'invasivitàdella chirurgia di revisioneoltre a un adattamento sulcampo all'anatomia dellospecifico paziente. Non va inoltre dimenticatoche la chirurgia protesicadella spalla può essere com-

Nuovi concetti di curadelle patologie della spallaNelle riparazioni tendinee i processi biologici influiscono sull’efficacia del trattamento chirurgico: il trattamento dei tendini della cuffia dei rota-tori oggi guarda con attenzione ai meccanismi biologici ultramolecolari > Alessandro Castagna

Nuove prospettive di cura e riabilitazione per chi soffre dipatologie alla spalla. Ne abbiamo parlato con lo specialista in ortopedia e medi-cina dello sport Alessandro Castagna, responsabile del ser-vizio di chirurgia della spalla all'Istituto clinico Humanitas diRozzano (Milano), che da molti anni si occupa elettivamen-te della patologia della spalla e del suo trattamento chirurgi-co, in particolare con tecniche mininvasive artroscopiche. Inquesto campo il dottor Castagna ha sviluppato le propriecompetenze con ripetuti soggiorni di studio e approfondi-mento negli Stati Uniti.

> La radiografia mostra una protesi inversa di ultima generazione in sede

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plicata dall'insorgenza diinfezioni, dalla persistenzadel dolore, da lesioni neuro-logiche, dall'usura dell'im-pianto stesso e quindirichiedere un intervento direvisione che, non a caso,sta aumentando.Scegliere quindi un disegnodi impianto modulare puòessere un'idea saggia daparte del chirurgo a tuteladel futuro del suo paziente.

Quali le verità scientificheraggiunte nella chirurgiadella cuffia?La cuffia dei rotatori è l'ani-ma della spalla, secondo lafamosa definizione data dalprofessor Mario Randelli,fondatore della Società ita-liana della spalla e padredelle chirurgia della spallain Italia. È quell'insieme di tendiniche avvolgono in profondi-tà, a forma di nastro, la testadell'omero. Questi nastrisono quattro: superiormen-te troviamo il tendine delmuscolo sovraspinato, ante-riormente quello delmuscolo sottoscapolare eposteriormente i tendini deimuscoli sottospinato.Questi tendini, purtroppo,tendono a consumarsi e arompersi anche in modopara-fisiologico, ma nonper questo la situazione èdolorosa e clinicamentesignificativa: uno studio diradiologi americani supazienti asintomatici (nonaffetti da dolore alla spalla)ha messo in luce, attraversorisonanza magnetica fina-lizzata ad osservare lo statodi salute delle cuffie, unaserie di evidenze interessan-ti. Nei soggetti under-40anni non c'erano lesioni nel96% dei casi, nel 4% si evi-denziava una rottura parzia-le della cuffia, mentre nel

range 40-60 anni l'assenzadi lesioni scende al 70% deicasi, la rottura parziale sirileva nel 24% e lo strappodel tendine nel 4%; over 60anni solo il 46% delle perso-ne analizzate non avevalesioni alla cuffia, parzialenel 26% e lesione completanel 28%. Ciò dimostra chela lesione del complessomuscolo-tendineo nonsempre si associa a dolore edisfunzione.L’elevata incidenza della rot-tura di cuffia fa comprende-re come, almeno in unaquota dei casi, essa possaessere legata a un processobiologico nel quale si alteral'equilibrio omeostaticovitale della ultrastrutturadel tendine, una sorta di“malattia” del tendine stes-so. Da alcuni anni la ricercaè focalizzata sul ruolo dienzimi, come ad esempio lemetalloproteasi responsabilidi contribuire a “smontare”la struttura robusta del ten-dini. L’aspetto biologico,ancora da inquadrare com-pletamente, fa comprendereanche i risultati della chi-rurgia ricostruttiva dellacuffia. Ci siamo infattiaccorti che nella chirurgiaricostruttiva della cuffia siregistra un tasso di ri-rottu-ra parziale assai elevato, dal10-15 per cento fino al 94per cento. Nonostante que-sti numeri apparentementeinquietanti, il 97% dipazienti, da quanto emergeanche da un nostro studio,pur in presenza di una rot-tura parziale, si definisconoclinicamente contenti e alladomanda se rifarebberol'operazione rispondonoaffermativamente.

Allora a questo punto dob-biamo capire perché siverifica la ri-rottura della

spalla e da dove sia origi-nato il dolore... Esatto. Per questo ci siamointerfacciati con gli aspettibiologici riguardanti il ten-dine e abbiamo scopertoche i tendini della cuffia deirotatori si rompono proba-bilmente, e da un certopunto di vista semplice-mente, perché si ammalano.Come accennavamo alcunienzimi come le metallopro-teasi servono a mantenerel'omeostasi della matriceextracellulare del tendine:quando questo equilibrio sialtera il tendine si indeboli-sce. I processi biologici influi-scono anche sull’efficaciadel trattamento chirurgico,condizionandone l’efficacia.Per questo, assieme ad altrispecialisti del settore, abbia-mo non a caso coniato il ter-mine di "mancata guarigio-

ne", preferendolo a quello diri-rottura, che non è com-pletamente esatto. In sintesiè un problema di capacità diquel tendine di guarire eformare un tessuto efficien-te ed efficace. Ci stiamo convincendo cheper migliorare i risultati lachirurgia che eseguiamodeve essere affinata nonsolo dal punto di vista tecni-co ma deve essere anchecoadiuvata da un supportodi tipo biologico. La partitapiù moderna oggi passaattraverso la risorsa dellabiologia, attraverso nuovecure che inibiscano i pro-cessi che portano alla rottu-ra dei tendini della cuffiaagendo su meccanismi bio-logici ultramolecolari. Adesempio per ora è accertatoche sugli MMPs (metallo-proteasi) possono influirealcune sostanze, come alcu-

ni antibiotici – le doxicicli-ne – in grado di aiutare itendini nella fase post ope-ratoria, come pure è dimo-strato che il paziente fuma-tore può andare incontro auna mancata guarigione deltendine in maniera più ele-vata rispetto a un pazientenon fumatore.Infine, un'ultima panora-mica sull'instabilità dellaspalla.Vorrei precisare che l'insta-bilità della spalla è un fattointrinseco alla spalla stessa,è una questione biomecca-nica: un'articolazione nonpuò essere così mobile e altempo stesso essere stabile.Il 3% della popolazione disana e robusta costituzioneva incontro alla lussazione.L'instabilità può colpire tuttie agli occhi “cinici” dellospecialista non deve essereconsiderato un dramma.

Certo che se l'evento trau-matico agisce su una strut-tura già predisposta e laindebolisce, il fenomenorischia di diventare recidi-vante. Correggere questasituazione consente anchedi prevenire futuri danniper tutta l'articolazione. E,in caso di lussazione recidi-vante, viene in soccorso lachirurgia: ad oggi si cono-scono oltre 100 tecniche, dicui 95-96 ormai sono supe-rate, ma 4-5 tecniche sonovalide. Vorrei da ultimo ribadireche solo lo specialista puòconsigliare la metodica piùadatta e che nessuna tecnicachirurgica garantisce alcento per cento di restareimmuni da recidive. Ancheun buon intervento puòrecidivare.

Irene Giurovich

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CELLULE STAMINALI PER LA RIGENERAZIONEANCORA LONTANI DALLA ROUTINE CLINICA

«La ricerca traslazionale è la protagonista dell’evoluzio-ne scientifica moderna e l’utilizzo di cellule staminali inmolti campi, tra cui lo stimolo dei processi rigeneratividei tessuti danneggiati, rappresenta senza dubbio unodegli orizzonti più stimolanti e promettenti» ci ha spie-gato Alessandro Castagna, responsabile del serviziodi chirurgia della spalla all'Istituto clinico Humanitas diRozzano (Milano).Secondo il chirurgo tuttavia, come spesso avviene, laspinta commerciale supera di gran lunga quelli chesono i fatti scientifici consolidati. «Le cellule staminalisono ormai descritte come presenti ovunque, anchenelle creme di bellezza. In realtà queste specialissimecellule possono essere isolate e “prodotte” solo in cen-tri altamente specializzati (detti cell factory), il costo èancora elevatissimo e sopratutto il controllo formale daparte delle istituzioni è rigidamente regolato. Attenzionequindi a false chimere e a promesse miracolistiche aprezzi da saldo che spuntano qua e là. La strada delbuon utilizzo delle “vere” cellule staminali su larga scalaè ancora lunga e onerosa» ha concluso Castagna.

?> RX (1), pr. frontale

Abdul è un signore di 50 anni che vive in Italia da circa10 anni, lavorando come tornitore in un laboratorio diModena.Abdul si è recentemente recato in ospedale per eseguireun’indagine radiografica (1) e di risonanza magnetica (2)alla spalla destra: l’impegnativa del medico curanteriportava la dicitura “postumi di trauma”.A causa della barriera linguistica, non è stato possibileeseguire un’accurata anamnesi della storia clinica delpaziente: si è solo capito che il trauma risaliva a circa 2mesi prima e che è stata eseguita una sorta di trazione sulbraccio, con seguente bendaggio.

INDAGINI STRUMENTALILa radiografia (1) non evidenzia franchi segni di frat-tura recente e i rapporti articolari gleno-omerali par-rebbero conservati; si segnala solo grossolana irrego-larità iperostosica al tratto diafisario prossimale ome-rale, sul versante interno, reperto non rilevante attual-mente.L’indagine artro-Rm (2), eseguita previa somministrazio-ne intra-articolare di mdc paramagnetico, mette in rilie-vo i seguenti dati:- ispessimento capsulare anteriore e posteriore, condistacco capsulo periostale della capsula articolare;- fissurazioni del labbro glenoideo posteriore;- irregolarità del profilo corticale della testa omerale sulversante antero-inferiore.

IPOTESI DIAGNOSTICHE Quale potrebbe essere stata la noxa traumatica subitadal paziente?

• Frattura del collo chirurgico omerale con lussazioneanteriore della testa omerale• Lussazione posteriore della testa omerale, con frattu-ra da stivamento• Lussazione anteriore della testa omerale, con fratturada stivamento• Frattura della glena scapolare con sublussazioneposteriore della testa omerale

a cura di giorgio castellazzila soluzione a pagina 22

> RM (2), ax T1 a

> RM (2), ax T1 b > RM (2), ax T1 c

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REPORTS FROM EFORT CONGRESS

In diretta dai reporters scientificiEfort le Relazioni dal Congresso di

Berlino (23-25 maggio 2012)

Il prossimo congresso dell’European Federation of NationalAssociations of Orthopaedics and Traumatology (Efort)si terrà dal 5 all’8 giugno 2013 a Istanbul, in Turchia

INFO: www.efort.org/istanbul2013

[ ]IL DECENNIO DELLA SICUREZZA STRADALE OMS: L’OBIETTIVO È DIMEZZARE LE MORTI A CAUSA DEL TRAFFICOCirca 1,3 milioni di morti l’anno al mondo a causa del traffi-co; un dato che nel 2020 potrebbe raggiungere 1,9 milioni senon verranno intraprese misure per contenere questo anda-mento, soprattutto in vista di una crescita economica deipaesi emergenti. Il Congresso Efort di Berlino, in occasionedel “Decennio di iniziative per la sicurezza stradale” indettodall’Oms, si è occupato anche di questa problematica.

«Nel 2009 sono morte sulle strade del mondo quasi 1,3milioni di persone. Le statistiche sugli incidenti hanno regi-strato valori alle stelle soprattutto nei paesi emergenti in cuiil boom economico ha provocato un aumento del numero diveicoli. Nel 2020 avremo circa 1,9 milioni di morti per inci-denti stradali se non verranno intraprese misure per conte-nere questo andamento» così il dottor Manjul Joshipura,traumatologo dell’Oms, si è espresso in una sessione del 13°Congresso Efort di Berlino. Questo è il motivo per cui l’Omsha proclamato il Decennio delle iniziative per la sicurezzastradale 2011-2020. L’obiettivo è quello di ridurre il numerodi morti per incidenti stradali a circa 900.000.

Traffico dei veicoli come killer globaleIl traffico della strada è un killer, causa quotidianamentecirca 3.500 morti, quasi lo stesso numero delle morti pertubercolosi e addirittura superiore a quello delle morti permalaria. Rappresenta il 2,1% di tutte le cause di morte e portagli incidenti del traffico a occupare l’undicesimo posto nellaclassifica generale delle cause più frequenti di morte. Inoltrestime dell’Oms indicano che gli incidenti del traffico provo-cano annualmente ferite non mortali a 20-50 milioni di per-sone. «Se non verranno posti rimedi, le lesioni causate dagliincidenti del traffico rappresenteranno nel 2030 la quintacausa più frequente di morte. Almeno la metà di questi inci-denti possono essere evitati» ha affermato il dottorJoshipura.

Oms: salvare cinque milioni di vite, soprattutto nei paesi poveri L’impegno è di vitale importanza, come viene chiarito dal dot-tor Joshipura: «Se avremo successo nell’invertire l’andamentoglobale e nel ridurre immediatamente il numero di morti peril traffico, avremo salvato per il 2020 non meno di cinquemilioni di vite umane». Il potenziale di una riduzione di que-sto tipo non è tuttavia lo stesso in ogni luogo. In tema di pre-venzione degli incidenti è già stato fatto molto dai paesi occi-dentali altamente industrializzati. «Siamo preoccupati per ipaesi emergenti, sono impegnati in un processo dinamico permettersi alla pari in termini di economia e benessere. Hannoelevatissimi tassi di crescita dei veicoli registrati nonostante laqualità delle strade e in particolar modo la loro normativa nonvadano di pari passo con la crescita. Alla luce di questa situa-zione, è indispensabile che i paesi che abbiano già ottenuto unsoddisfacente livello nell’implementare la prevenzione condi-vidano le proprie conoscenze ed esperienze» ha sottolineatol'esperto.Statisticamente la povertà è uno dei maggiori fattori di rischiodegli incidenti del traffico, soprattutto per gli utenti della stra-da deboli, come pedoni e ciclisti. Nei paesi a basso e medioreddito muoiono per incidenti del traffico rispettivamente21,5 e 19,5 soggetti ogni 100.000. Per quanto riguarda i paesiad alto reddito il valore è di solo 10,3 soggetti. I paesi a bassoe medio reddito rappresentano il 90% degli incidenti almondo sebbene posseggano solo il 48% dei veicoli registrati.

I primi e gli ultimi della classeSebbene i dati internazionali disponibili non siano del tutto para-gonabili a causa dei differenti metodi di raccolta e di calcolo, lestatistiche rivelano fatti sorprendenti. Per esempio i paesi mem-bri dell'Ocse registrano una tendenza al ribasso dei decessi perincidenti (Spagna, Portogallo e Francia hanno le maggiori ridu-zioni), il Sudamerica registra valori costanti o lievemente in cre-scita (per esempio Cile, Brasile o Perù). Al contrario, i paesi in viadi sviluppo come il Bangladesh o il Myanmar, per esempio,hanno assistito dagli anni ’90 al 2007 al raddoppiarsi del nume-ro di morti, mentre negli stati africani come il Benin o ilCamerun il dato è triplicato e in Cambogia dal 1995 è aumenta-to di addirittura 16 volte.Tuttavia, una linea di demarcazione può anche essere vista all’in-terno dell’Europa, dove dal 2000 al 2010 le morti per il traffico sisono all’incirca dimezzate in tutto il continente, da 54.300 a30.700. Il dottor Carl Haasper (Divisione di traumatologia,Hannover Medical School) ha presentato al Congresso Efort ilsuo lavoro su questo argomento: «I paesi in Europa occidentalehanno visto le maggiori riduzioni, mentre quelli a oriente dellavecchia cortina di ferro, per esempio Romania e Bulgaria, inalcuni casi hanno addirittura registrato aumenti». Nel 2009 l’UErilevava una media di 70 morti su un milione di abitanti. I paesicon il più urgente bisogno di misure erano Romania (130),Grecia (129), Polonia (120), Lettonia (112), Lituania (110) eBulgaria (118). All’estremo opposto i migliori erano GranBretagna (38), Svezia e Olanda (39 ciascuno), Svizzera eNorvegia (45 ciascuno) e Germania (51), Finlandia (52), Islanda(53) e Irlanda (54).

La Germania è un modello di prevenzione La Germania offre un grande esempio di come evitare le vittimedella strada. Il dottor Haasper ha spiegato che «nel 1965, laGermania Ovest, con solo 17 milioni di veicoli, ha registratooltre 21.000 morti a causa del traffico. Nel 2010, con più di 50milioni di veicoli, soltanto 3.648 morti sulle strade».Le fasi di questo successo hanno interessato cambiamenti gra-duali a diversi livelli. «Dal punto di vista legislativo abbiamoosservato sostanziali diminuzioni delle morti sulla strada inseguito alla riduzione del limite di velocità a 100 sulle stradeordinarie, alla riduzione per i guidatori del tasso alcoolico nelsangue da 0,8 a 0,5 grammi/litro e all’introduzione obbligatoriadei caschi per i motociclisti, delle cinture di sicurezza per gliautomobilisti e dei seggiolini per i bambini. Altri progressi sisono avuti grazie alla migliorata tecnologia automobilistica comele zone a deformazione programmata, l’airbag o l’ABS e un dise-gno stradale più sicuro che comprende le barriere flessibili delbordo stradale, la separazione del traffico motorizzato da quellonon motorizzato e dal passeggio. Per gli incidenti che accadonononostante queste misure, è stata perfezionata la catena dei soc-corsi al punto da ridurre le morti sulla strada» ha riferito il dot-tor Haasper.

La prevenzione funziona: imparare dall’esperienza«Questa è la lezione: la prevenzione funziona! Mentre noi, inoccidente, abbiamo fatto un’esperienza in modo doloroso, ipaesi emergenti possono imparare da noi ed effettivamenteevitare quello che altrimenti potrebbe essere una prevedibileepidemia di future morti a causa del traffico – ha spiegatoHaasper al Congresso Efort –. In occidente abbiamo, più omeno, raggiunto la soglia più bassa; a questo punto possiamosolo fare miglioramenti marginali con le nuove innovazionitecnologiche, come i dispositivi che permettono il manteni-mento della distanza di sicurezza. La maggior parte degli

altri paesi ha ancora un enorme potenziale in materia di pre-venzione degli incidenti. Meno della metà dei membri Omsha finora approvato una legislazione nazionale sui cinquefattori chiave per la riduzione del rischio, cioè i limiti deltasso alcolico, i limiti di velocità, l’uso obbligatorio del casco,delle cinture di sicurezza e dei seggiolini per i bambini. Soloil 15% ha una normativa completa in materia di sicurezza. Èdella massima importanza l’implementazione di questi cam-biamenti, che in Germania ci hanno aiutato in modo cosìeclatante».

I RISCHI DELL’ORA LEGALE:NUOVI STUDI DIMOSTRANO UN NOTEVOLE AUMENTO DI INCIDENTI DEL TRAFFICO

Nel corso delle prime quattro settimane di inizio esta-te, dopo il passaggio all’ora legale, si registra unaumento significativo nel numero di incidenti del traffi-co; un simile aumento viene registrato dopo la transi-zione all’ora solare. I gruppi maggiormente coinvoltisono in primavera i motociclisti (+ 42,2%) e in autunnoi pedoni (+ 29,2%).

Al Congresso Efort è stato presentato il primo studioche differenzia gli effetti dell’ora legale sui diversi grup-pi di utenti del traffico. Sulla base dei dati statistici rela-tivi al decennio 1996-2006 sul database degli incidentidel traffico forniti dal Dipartimento britannico dei tra-sporti, i ricercatori hanno esaminato gli incidenti morta-li o con gravi ferite avvenuti nel periodo compreso traquattro settimane prima e quattro settimane dopo ilcambiamento dell’ora da solare a legale e viceversa e imomenti della giornata in cui il cambiamento di orarioha significato una diversa luce rispetto a quanto sareb-be stato in periodi normali. Il risultato ha mostrato due sorprese: per quanto riguar-da il rischio di incidenti dovuto all’ora legale, non soloha fatto la differenza se la potenziale vittima dell’inci-dente era un pedone, un automobilista o un motocicli-sta, ma anche se il cambio dell’ora era quello primave-rile o autunnale. Dopo il cambio all’ora legale, in prima-vera, il numero totale degli incidenti registrati è aumen-tato in quasi tutti i gruppi, nei motociclisti persino fino al42,2%. Solo gli incidenti ai pedoni hanno registrato uncalo del 7,9%. Dopo il cambio dell’ora in autunno, gliincidenti stradali gravi e mortali sono aumentati rispetti-vamente del 29,2% e del 18,6% per i pedoni e per gliautomobilisti.Risulta tuttora non chiaro il modo esatto in cui il cambiodell’ora aumenti il rischio di incidenti. «Lo studio mostracomplessi cambiamenti nelle lesioni gravi o mortali deidiversi gruppi di utenti della strada – ha detto il respon-sabile dello studio, il dottor Joseph Alsousou (Oxford) –.I risultati di determinati sottogruppi dimostrano che lospostamento all’ora legale non salva le vite. Questo èparticolarmente evidente tra i motociclisti e può esseredovuto a una varietà di fattori, compresi la ridotta visi-bilità, le variazioni nell’utilizzo della strada in seguito aicambiamenti del livello di luce e al disturbo dei ritmicircadiani. È necessario un maggior lavoro su questoargomento che permetta di sviluppare strategie di pre-venzione».

CHIRURGIA DELLA FRATTURA D’ANCA: OPERARE PRIMA È MEGLIO

THE REPORTS FROM EFORT CONGRESS

Nelle persone anziane il tasso di mortalità dovuto alle frat-ture più gravi – la frattura del collo del femore – si riducequando la chirurgia viene eseguita il più tempestivamentepossibile.

La frattura del collo del femore è un evento di grande importan-za in pazienti con osteoporosi in quanto la loro sopravvivenza èspesso interessata da preesistenti co-morbilità. Non era ancorastata data risposta, con certezza scientifica, alla domanda sullatempistica ideale per il necessario intervento chirurgico. «La chirurgia tempestiva è associata a una riduzione della mor-talità in ospedale – hanno detto il dottor Chika Uzoigwe e ildottor Rory Middleton del Leicester Royal Infirmary (RegnoUnito) presentando uno studio al 13° Congresso Efort diBerlino –. Intervenire entro le prime 36 ore è vantaggioso intermini di riduzione della mortalità. Tuttavia intervenire entro24 o persino 12 ore è addirittura più vantaggioso per la riduzio-ne del rischio di decesso in ospedale. Naturalmente anche età econdizioni generali del paziente hanno una certa importanza». Il British National Institute of Clinical Excellence (Nice) racco-manda che l’intervento chirurgico sia eseguito il giorno stesso

o quello seguente all’accettazione. Analogamente la Societàtedesca di chirurgia traumatologica consiglia il trattamentochirurgico entro 24 ore e raccomanda di ritardare l’interventosolo in caso di gravi patologie preesistenti. I ricercatori britan-nici hanno ora suffragato tali raccomandazioni dall’analisi deidati statistici sulla mortalità in pazienti con frattura del collodel femore.

Migliore prognosi con una chirurgia tempestivaSono stati valutati i dati di 2.056 pazienti trattati tra il 2008 e il2011 per frattura di collo del femore presso il reparto di orto-pedia e traumatologia del Leicester Royal Infirmary. L’analisi hachiaramente dimostrato che la chirurgia tempestiva risulta lamigliore opzione per il paziente in termini di riduzione delrischio di mortalità in seguito all’intervento. La mortalità inospedale è aumentata di 1,58 volte per i pazienti trattati oltre 36ore dall’accettazione. Una minore mortalità si è riscontrataquando l’intervento era stato eseguito entro 12 ore dall’accetta-zione. «L’intervento tempestivo porta a una riduzione dellamortalità in ospedale» ha detto il dottor Henry Burnand, rela-tore al Congresso Efort di Berlino.

GOMITO DEL TENNISTA: UN’ANCORETTA PER MIGLIORI RISULTATI

La chirurgia, su casi di particolare gravità di sindrome delgomito del tennista, offre migliori risultati se il tendinestaccato del gomito viene fissato con una piccola ancoraposizionata nell’osso del braccio. Presentati i risultati diuno studio al Congresso Efort.

La chirurgia mininvasiva si sta diffondendo sempre piùcome trattamento per i problemi articolari che non trova-no ancora una risposta adeguata, come il gomito del tenni-sta. I chirurghi statunitensi hanno ora fatto una primavalutazione sul miglioramento dei risultati rispetto allatecnica artroscopica, normalmente utilizzata in questi casi.I pazienti riprendono più velocemente il completo usofunzionale del gomito nel post-intervento se il chirurgoposiziona un’ancoretta in materiale plastico nell’osso delbraccio per suturare il tendine dell’estensore breve delcarpo staccato. «Nel breve e nel lungo termine l’ancorettaha dato risultati migliori rispetto alle tecniche che non laprevedevano» ha riferito al 13° Congresso Efort il dottorRaymond R. Monto del Nantucket Cottage Hospital,responsabile dello studio.Il gomito del tennista è una sindrome dolorosa causatadall’infiammazione dell’inserzione dell’estensore breve delcarpo. Il nome non è casuale. È una patologia che interes-sa soprattutto tennisti e golfisti, di solito a causa di erratetecniche del colpo che mettono in tensione proprio questogruppo di muscoli. Spiega il dottor Monto: «Circa il 40%dei giocatori di sport con racchetta soffrono di gomito deltennista. Tuttavia è una patologia comune anche tra arti-giani e lavoratori manuali». Anche l’errata postura e persi-no la tensione sfavorevole nell’utilizzo della tastiera e del

mouse potrebbero rientrare tra le cause della patologia. Nell’80-95% dei casi i trattamenti non chirurgici del gomi-to del tennista (fisioterapia, somministrazione di cortisonee antidolorifici, cinturini, bendaggi e tutori) portano abuoni risultati. «Tuttavia, recidiva e i sintomi sono estre-mamente dolorosi, soprattutto nei casi cronici» ha sottoli-neato Raymond R. Monto. La chirurgia deve essere presain considerazione per i casi gravi, in cui non si osservanomiglioramenti dopo sei mesi.

Sbrigliamento del tessuto danneggiato in casi severi Il metodo di sbrigliamento di Hoffmann e Nirschl è una delletecniche tradizionali della chirurgia del gomito del tennista.In questa tecnica i muscoli o i tendini interessati vengonoprima staccati, poi il tessuto degenerato viene asportato. Perripristinare la funzione dei tendini, i chirurghi eseguono unpiccolo tunnel normalmente a livello dell’inserzione dell’os-so, sulla regione laterale del braccio, l’epicondilo laterale del-l’omero. In tale sede si esegue sutura chirurgica del tendinecon l’ancoretta.

Utilizzo di ancorette al posto di tunnel ossei Un’innovativa alternativa al tunnel è quella di posizionareun’ancoretta di sutura sull’osso del braccio. L’ancoretta hasolo 2,4 millimetri di spessore e 7 millimetri di lunghezza.Normalmente è realizzata in polietere-chetone (PEEK) o inPLDLA, un materiale bioriassorbibile. Spiega il dottorMonto: «Grazie alla sua piccola dimensione e all’eccellentebiocompatibilità, l’ancoretta permette ai muscoli estensoristaccati dall’articolazione del gomito (tricipite brachiale) un

ancoraggio sicuro, affidabile e permanente a livello delleinserzioni sul braccio».

Prima comparazione di due metodiIl dottor Monto ha spiegato che «la sutura con ancora è sem-plice ed è già utilizzata da molti chirurghi. Tuttavia, nonavevo mai fatto una valutazione più approfondita di questometodo». È la prima volta infatti che il chirurgo fa un con-fronto tra la tradizionale chirurgia di sbrigliamento e ilmetodo chirurgico che associa allo stesso approccio l’anco-raggio tendineo. Nello studio sono stati arruolati 50 pazienti con gomito deltennista senza risposta dopo sei mesi di trattamento conantinfiammatori, fisioterapia, tutore e infiltrazioni di corti-sone. Tutti i pazienti che avevano eseguito risonanza magne-tica preoperatoria sono stati seguiti a intervalli regolari.

Rapido miglioramento con ancorettaI risultati indicano che l’ancora velocizza in modo sostan-ziale la dell'epicondilite laterale dell’omero. Dopo soltan-to un mese i pazienti del gruppo con l’ancora hannoriportato risultati secondo l’indice di performance Mayo.Nel gruppo di confronto con tunnel, si è riscontrato unmiglioramento solo dopo il terzo mese. Un secondometodo di valutazione conosciuto come “Disabilities ofthe arm, shoulder and hand outcome questionnaire” oDASH ha evidenziato che ai pazienti del gruppo con l’an-cora erano sufficienti solo due mesi per raggiungere illivello che generalmente viene raggiunto dai pazienti inun anno.

> Il professor Pierre Hoffmeyer, presidente Efort, durante la cerimoniainaugurale del congresso

THE REPORTS FROM EFORT CONGRESS

FATTORI DI CRESCITA E CELLULE STAMINALI PER LA GUARIGIONE DELLE FRATTURENuove strategie potrebbero essere di aiuto nel trattamentodelle fratture ossee non guarite dopo sei mesi. Si parlasoprattutto di fattori di crescita, cellule staminali dei pazien-ti e impianti bioattivi. Le prime applicazioni cliniche sonoabbastanza promettenti.

Il numero delle fratture ossee con complicazioni è in crescita:soprattutto nelle persone più anziane e nonostante una terapiaadeguata, la guarigione delle fratture è spesso ritardata o nonha successo. Nel corso del 13° Congresso Efort di Berlino sonostate presentate possibili soluzioni da parte di ricercatori tede-schi. «È necessario che vengano ulteriormente sviluppati nuovisistemi di sintesi e che i problemi di difficile guarigione venga-no trattati con nuovi metodi, per esempio con l’aiuto delle cel-lule staminali e dei fattori di crescita» ha detto il professorGerhard Schidmaier, responsabile del reparto di traumatolo-gia dell’ospedale universitario di Heidelberg.

Fratture esposte, tumori e osteoporosi peggiorano le proba-bilità di guarigione Le complicanze in seguito agli eventi fratturativi e l’insufficien-te evoluzione della guarigione si verificano soprattutto quandola biologia dell’osso è alterata. Questo avviene in un terzo dipazienti in caso di fratture esposte di terzo grado. Il 40% ne èaffetto nei casi di infezione e l’alterazione avviene fino all’80%dei casi dopo la chirurgia per tumore e la radioterapia sull’osso.Ma l’osteoporosi rappresenta anche un importante fattore dirischio: il ridotto metabolismo rallenta il processo di rimodel-lamento e di guarigione tanto che una frattura su cinque gua-risce lentamente con quadro di atrofia ossea.«A causa dell’aumentata aspettativa di vita, i casi consideratisolo pochi anni fa una rarità, sono aumentati in modo signifi-cativo e aumenteranno di più in futuro» ha sottolineatoSchmidmaier.

Tecniche attuali non soddisfacentiSi parla di “non unioni” o di “pseudoartrosi” se i difetti dell’os-so non consolidano anche dopo sei mesi e se i monconi di frat-tura sono in continuo movimento. Solitamente un’ulteriorestabilizzazione dell’osso con l’utilizzo di mezzi di sintesi è diaiuto quando la causa è dovuta a problemi meccanici, mentrela complessità aumenta notevolmente in seguito a infezione equando la causa è biologica. La pseudoartrosi poco grave è stata finora trattata con midollo

osseo prelevato dalla zona pelvica del paziente, ma questo spes-so genera dolore nel punto di prelievo. Nei casi che implicanofratture di oltre due centimetri, vengono frequentemente utiliz-zati fissatori ad anello per allungare l’osso: un processo moltolungo e complicato, con incerte prospettive di successo.

Le proteine sostituisco la fissazioneNuovi approcci per promuovere la guarigione dell’osso si indi-rizzano sui fattori di crescita. «Questo interessa le proteine delcorpo umano, che al giorno d’oggi possono essere prodotte sin-teticamente. L’associazione di cellule ossee e staminali puòanche guarire estesi difetti, nella stessa misura in cui può gene-rare un danno in seguito a un’infezione. Questa terapia ha ilvantaggio che di solito il paziente non necessita di un'ulteriorefissazione» ha spiegato l’esperto. Questi fattori di crescita sonogià stati impiegati nella pratica clinica, soprattutto in pazienticon insuccessi chirurgici.

Successo in nove pazienti su dieciPer il posizionamento dei fattori di crescita vengono richiestiuno o due interventi, in base alla dimensione del difetto dell’os-so. «Per fratture molto estese o dopo un’infezione, l’osso pato-logico viene dapprima asportato mediante un primo interven-to. Quindi viene fatto crescere nuovo periostio utilizzandocemento osseo, prima di un secondo intervento chirurgico incui il difetto viene riempito con cellule e fattori di crescita» hacontinuato il professor Schmidmaier. L’obiettivo: i pazientidovrebbero essere in grado di eseguire il carico completo dopopoche settimane con tutti gli impianti sottocutanei. Questo èstato raggiunto nell’88% dei 400 pazienti trattati a Heidelberg.

Gli impianti bioattivi inducono la guarigioneL’esperto di Heidelberg spera in una futura evoluzione graziealla ricerca sugli impianti bioattivi: «Le sostanze attive possonoanche essere rilasciate dalla superficie degli impianti, in prede-terminate sequenze temporali, a condizione che siano rivestitiin modo appropriato» ha detto il professor Schmidmaier alCongresso Efort. I tratti di informazione genetica con la mappa genetica per leproteine della crescita potrebbero quindi stimolare le celluleintorno ai difetti dell’osso per costruire le proprie proteine equindi avviare il processo di guarigione osseo. Il successo sem-bra vicino: questa tecnica di trasporto viene già praticata in cli-nica con l’utilizzo di antibiotici.

LA TERAPIA CON CAMPI ELETTROMAGNETICI RIDUCE L’INDOLENZIMENTO MUSCOLAREI campi elettromagnetici pulsati a bassa frequenza permetto-no un recupero più veloce delle distrazioni muscolari. I ricer-catori hanno mostrato che con questo metodo i maratonetipossono alleviare più velocemente l’indolenzimento muscola-re e ritornare prima all'attività sportiva.

L’indolenzimento muscolare è uno dei più comuni disturbi intutti gli sport. Secondo uno studio presentato da alcuni ricerca-tori danesi al 13° Congresso Efort di Berlino la terapia con ondeelettromagnetiche pulsate (PEMF) è un’efficace trattamento. Nelmetodo da loro testato, brevi impulsi elettromagnetici vengonoinviati attraverso il tessuto lesionato, generando correnti e stimo-lando la riparazione cellulare. «Siamo stati in grado di dimostra-re che nei maratoneti l’indolenzimento muscolare a insorgenzaritardata può essere ridotto con la terapia a onda elettromagneti-ca pulsata» ha osservato il professor Sten Rasmussen, responsa-bile dello studio. Rasmussen è un chirurgo ortopedicodell’Aalborg Hospital ad Aalborg, in Danimarca.

La decelerazione crea mini distrazioni muscolariL’indolenzimento muscolare a insorgenza ritardata è la forma didolore che solitamente si manifesta dopo ore da un grande sfor-zo muscolare. È causato da micro distrazioni dei sarcomeri, lepiù piccole unità funzionali del tessuto musco lare. Le distrazionisono causate dalla decelerazione di un movimento.

L’infiammazione si sviluppa nelle distrazioni. Insieme all’acqua,questi formano edemi e danno origine a tumefazione muscola-re. Si genera il tipico dolore da distrazione se i prodotti di rifiutovengono trasportati 12-24 ore più tardi e colpiscono le cellulenervose.

L’impulso magnetico stimola la rigenerazioneAlcuni studi mostrano che molti dei più diffusi accorgimenti,come lo stretching prima e dopo l’esercizio, hanno uno scarsoeffetto. Persino i massaggi mirati ritardano la guarigione invecedi velocizzarla. Il trattamento con il calore, da parte sua, offrerisultati positivi per il sollievo dal dolore e il recupero delle fibremuscolari. In questo primo studio randomizzato a doppio cieco,placebo controllato, i ricercatori danesi hanno mostrato che laterapia con onda elettromagnetica pulsata può affermarsi cometerapia efficace dell’indolenzimento muscolare.

Studio sui maratonetiPer lo studio è stato selezionato un gruppo di 133 atleti che par-tecipano a quattro maratone. Dopo il completamento di unagara a ciascuno è stato consegnato un dispositivo, da portare acasa, per la terapia con onda elettromagnetica pulsata. L’ondaelettromagnetica pulsata genera due onde sinusoidali di 2-msec,27,12 MHz al secondo. Il picco magnetico del campo è stato 0,05Gauss (G), ha indotto un campo elettrico medio nel muscolo di

10 mV/cm con un effetto di 7,3 mW/cm3. A tutti i soggetti è statochiesto di utilizzare il dispositivo quattro volte al giorno per 20minuti e di mettere il dispositivo sul punto più doloroso dei loroquadricipiti.

Valutazione durante squat e corsaAi soggetti non è stato detto che un dispositivo su due era undispositivo placebo con un campo elettromagnetico disattivato.Il gruppo placebo non se ne è accorto poiché il sistema non pro-duce alcuna sensazione ai tessuti. I ricercatori sono stati quindiin grado di stabilire l’efficacia dell’applicazione in rapporto algruppo placebo. Le differenze sono state valutate tre volte al gior-no nel corso dell’esercizio di squat a 90° che i soggetti pensavanodi eseguire, in seguito è stata rappresentata graficamente l’inten-sità del dolore. Inoltre sono stati registrati i tempi di corsa nelgiorno successivo alla maratona.

Guarigione più veloce dal dolore e corse più lungheIl gruppo di terapia con i dispositivi attivati ha prodotto i miglio-ri risultati. Il primo e il secondo giorno dopo la maratona l’inten-sità del dolore era diminuita in modo rilevante rispetto al grup-po placebo. I tempi di corsa del giorno successivo alla maratonane hanno dato conferma. Con la terapia a onda magnetica pul-sata gli atleti hanno corso in media 61 minuti mentre quelli delgruppo di controllo hanno corso "solo" per 27 minuti.

> Il professor Hakki Sur, presidente del comitato organizzativo delcongresso Efort che si terrà a Istanbul nel 2013

THE REPORTS FROM EFORT CONGRESS

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE DA FRAGILITÀ UNA NUOVA INIZIATIVA EUROPEALa sola Germania registra circa 115.000 fratture di collodel femore all’anno. In Europa, complessivamente, sonocirca 600.000. Ortopedici e reumatologi sono ora al lavoroa livello europeo per ottimizzare il trattamento medico diqueste fratture, presentare strategie interdisciplinari e ten-tare di prevenire successive fratture.

«Esistono più di due milioni di fratture da fragilità all’annonei cinque paesi più estesi d’Europa. Si tratta di fratture d’os-so causate da osteoporosi in persone anziane. Il dato dellefratture nella sola Germania ammonta a 115.000. Questinumeri determinano un peso finanziario sui sistemi sanitarieuropei di circa 31 miliardi di euro all’anno – ha sottolineatoal 13° Congresso Efort di Berlino il professor KarstenDreinhöfer del Charité University Medicine and MedicalPark Humboldtmühle di Berlino –. Negli ultimi anni abbia-mo fatto grandi progressi nello sviluppo di nuovi trattamentie di migliori tecniche chirurgiche. Tuttavia, esistono ancora

grandi margini di miglioramento degli ospedali per quantoriguarda la salute perioperatoria, per le patologie associate inquesto ampio gruppo di pazienti e per il trattamento postope-ratorio, soprattutto per la prevenzione di ulteriori fratture».

Osteoporosi: scarsi successi in Europa, drammatico incremento nel mondoL’osteoporosi è una delle patologie più frequenti legate all’etàavanzata. Implica una diminuzione della densità ossea chegenera un aumentato rischio di fratture da caduta, che altri-menti non causerebbero danni. Nella sola Germania vivonootto milioni di persone che soffrono di osteoporosi. Il dato alivello europeo non è inferiore a 30 milioni. Le più devastan-ti fratture da fragilità sono le fratture del collo del femore chespecifiche necessità per la mobilizzazione e la riabilitazionedei pazienti. Il professor Dreinhöfer ha dichiarato che «negliultimi anni abbiamo lavorato per rallentare in Europa il gran-

de aumento di fratture legateall’età avanzata causata dal-l’invecchiamento dellapopolazione. Continuiamotuttavia a notare un forteaumento del numero di frat-ture nel mondo, perché que-sta dinamica demograficasta interessando sempre più ipaesi emergenti, come Indiae Cina. Nei prossimi 20 anninel mondo è atteso unaumento di quattro voltedelle fratture».

Nasce l'European Alliancefor Musculoskeletal HealthIl professor Dreinhöfer haspiegato che «le patologiereumatiche e quelle inclusenelle specialità ortopedichee chirurgiche traumatologi-che interagiscono stretta-mente con le persone piùanziane. È quindi logico

coordinare gli sforzi della ricerca e gli approcci terapeutici inun modo interdisciplinare basato su dati con evidenza scien-tifica. Questa è la proposta dell’European Alliance forMusculoskeletal Health». La nuova associazione è stata pre-sentata al Congresso Efort di Berlino dal suo presidente, ilprofessor Pierre Hoffmeyer (Geneva University Hospital) edal presidente del consiglio di amministrazione di Eular, ilprofessor Gerd-Rüdiger Burmeester (Charité UniversityMedicine Berlin). Il suo fine è di offrire un maggior sostegnoa Bruxelles a entrambe le specialità nella negoziazione deifondi dell’UE per importanti progetti di ricerca e per la salva-guardia dei diritti dei pazienti.

Nuove raccomandazioni per migliorare le cureUna particolare preoccupazione è rivolta ai pazienti deboliaffinché non lascino l’ospedale ancora più debilitati rispetto aquando erano entrati. Per ottenere questo i pazienti hannobisogno di un pronto e adeguato trattamento chirurgico entropoche ore dalla frattura (finora spesso trascorrono da 48 a 96ore) e di un’efficace assistenza medica per le patologie associa-te offerta da un team interdisciplinare. Il team deve compren-dere non solo gli ortopedici/traumatologi, responsabili inprima istanza, ma anche internisti, per esempio reumatologi,geriatri ed esperti della riabilitazione. Un’attenzione specialedeve essere data a un ricco introito di cibo e liquidi, a evitareil decubito, alla mobilizzazione post-operatoria e alla riabili-tazione dei pazienti il più velocemente possibile.

Prevenzione: un aspetto poco considerato Dopo una prima frattura ossea il rischio di altre fratture ènotevolmente aumentato. Gli esperti vedono quindi unimportante spazio per il miglioramento delle cure durante ilfollow-up. Il professor Dreinhöfer riferisce come «allo statoattuale i pazienti dimessi dopo una frattura da fragilità spessosono lasciati soli. Di conseguenza, visti i loro fattori di rischioper altre fratture, il fatto che si verifichino nuove fratture èsemplicemente una questione di tempo».

REVISIONE DI PROTESI D'ANCA: NUOVO SISTEMA DI FISSAZIONE SEMBRA PRONTO PER DIVENTARE ROUTINEIl nuovo metodo “impaction grafting” considera la fissazio-ne delle revisioni di artroplastica dell’anca nella massa osseaprimitiva in sostituzione del cemento. Il vantaggio dellanuova procedura è soprattutto per i pazienti più giovani,aprendo la possibilità di future revisioni più semplici e menoproblematiche .

Il costante aumento dell’aspettativa di vita, oltre al fattoche a pazienti sempre più giovani venga attualmente posi-zionata un’artroprotesi d’anca, porta a un aumento delnumero di protesi che dovranno essere sostituite. Per alcu-ni pazienti questo può avvenire fino a quattro volte. Le fissazioni tradizionali, con posizionamento di cementoo metallo, danneggiano il circostante tessuto osseo, ren-dendo le successive revisioni sempre più difficili e passibi-li di complicanze. Al contrario, la nuova tecnica “impac-tion grafting” fissa la protesi all’osso senza il cemento.Al 13° Congresso Efort di Berlino il professor DieterChristian Wirtz, direttore della Clinica ortopedica e dichirurgia traumatica dell’ospedale universitario di Bonn,ha spiegato che «viene sostituito l’osso alterato e quindi siadatta il nuovo tessuto. Questo significa che l’opzione della ricostruzione biologicadel tessuto osseo è diventata una realtà. È un grande passoin avanti e deve diventare una procedura standardizzataper tutti i pazienti per i quali questo metodo è applicabile,anche in relazione all’età».

La soluzione “impaction grafting”In Europa circa 500.000 protesi d’anca vengono eseguite in unanno, 200.000 delle quali in Germania. Spesso la prima protesideve essere sostituita; in Germania questo avviene su circa30.000 protesi. «Sempre più protesi d’anca devono essere sosti-tuite più volte - ha detto il professor Wirtz -. Attualmente ancheil terzo e il quarto reimpianto sono diventati una realtà. Il pro-blema è che il femore si indebolisce progressivamente e/o sidanneggia con il cemento e/o con la fissazione metallica finoracomunemente utilizzati. La fissazione di ogni nuova protesid’anca diventa sempre più difficile e infine del tutto impossibi-le. Se dovessero essere sostituite parti del femore sempre piùgrandi – il che significa protesi di sempre maggiori dimensioni– il tasso d’infezione aumenterebbe da meno dell’1% al 25%. Ledeficitarie inserzioni muscolari sull’osso causerebbero proble-mi nella deambulazione e incidenza di lussazione fino al 30%.Infine, se tutto il femore deve essere sottoposto a sostituzioneprotesica, sarà necessario impiantare anche una protesi totaledel ginocchio, che salva l’arto, ma rende impossibile una deam-bulazione normale. Per lungo tempo siamo stati quindi allaricerca di fissazioni che preservassero l’osso».L’idea dei ricercatori è stata quella di ottenere una sostituzioneossea intorno alla protesi e una sua crescita. Tuttavia i risultatisono stati di modesta entità, almeno fino allo sviluppo dellanuova tecnica “i mpaction grafting” che non prevede l’utilizzodel cemento. Il tessuto osseo spongioso, ricavato da altripazienti sottoposti a protesi d’anca, viene pressato e inseritonella cavità femorale. In questo modo la protesi senza cemento

può essere inserita in una solida struttura, compattata di mate-riale biologico. «Se la vascolarizzazione è adeguata, questacompressione favorisce l’osteointegrazione eterologa da partedell’osso del paziente, che si adatta e cresce al suo interno - sot-tolinea Wirtz -. L’osso generato in modo biologico si comportacome osso primitivo del paziente. Se fosse necessaria un’altrarevisione di artroplastica d’anca la prognosi sarebbe significati-vamente migliore grazie a un osso di maggiore tenuta».

Innovazione da introdurre nella pratica clinica: i costi extra pagano Le possibilità della nuova tecnologia sono state discusse alCongresso Efort di Berlino. Ora gli specialisti ambiscono afare di questa operazione tecnicamente innovativa un tratta-mento standard in tutti i casi. «Grazie all’"impaction grafting"la ricostruzione dell’osso biologico è ora così affidabile che sipotrebbe passare dalla fase sperimentale all’applicazione cli-nica su vasta scala – commenta il professor Wirtz –. Cioè iltrattamento deve essere fatto ogni volta che la crescita biolo-gica dell’osso sia possibile e razionale, tenendo conto dellavascolarizzazione e dell’età del paziente. È vero che l’interven-to è più lungo e costoso e che le modifiche dell’osso impiega-no più tempo rispetto alla presa del cemento solitamente uti-lizzato. Tuttavia il vantaggio è che la sostituzione della prote-si diventa più semplice, meno traumatica per l’osso e conmeno complicanze: alla fine questo rende il trattamento piùvantaggioso».

IMPATTO DELLA NICOTINA SULLA GUARIGIONE DELL’OSSO: UN PERICOLO O UNA NUOVA TERAPIA?Il fumo fa male. Secondo un recente studio però la nicoti-na, in concentrazioni non elevate, avrebbe un effetto posi-tivo sul metabolismo osseo e sulla guarigione delle frattu-re. Secondo un altro studio invece, i chirurghi dovrebberoconsigliare ai loro pazienti di smettere di fumare prima disottoporsi a un intervento di chirurgia ortopedica.

È possibile che una bassa dose di nicotina, la stessa contenu-ta in poche sigarette, possa avere un impatto positivo sullaguarigione di un osso fratturato? Al 13° Congresso Efort diBerlino, in cui 7.000 esperti si sono radunati per discutere gliultimi risultati nei propri campi, il dottor Rami Kallala delLeeds Teaching Hospital (Gran Bretagna) ha risposto a que-sta domanda con un «sì» condizionato. I commenti dei ricer-catori: «Le sigarette non hanno certamente l’impatto positivoche può avere la sola nicotina. I fumatori sono consapevolidell’effetto stimolante della nicotina. In determinate concen-trazioni questa sostanza può anche essere benefica per ilmetabolismo osseo e per la guarigione delle fratture.L’impatto positivo sembra tuttavia diventare negativo appenaentra in gioco un’alta concentrazione della sostanza». Il dot-tor Kallala e il suo team hanno messo a fuoco il problema sela nicotina, isolata dagli altri ingredienti nocivi del fumo,abbia un effetto sul metabolismo osseo. Sono stati analizzatiun totale di 54 studi, comprendenti lavori in vivo e in vitro suumani e animali, relativi all’impatto della nicotina sull’osso esulla guarigione delle fratture.

Risultati ampiamente negativi sugli animali Risultati concordanti sono stati ottenuti sul fatto che la nico-

tina abbia notevoli effetti, sia positivi che negativi, sulle ossadi umani e animali. I risultati sugli animali sono stati principalmente negativi. Peresempio la nicotina si è dimostrata inibitrice della sintesi dialcuni tipi di collagene e quindi con effetto deleterio sullaguarigione delle fratture. È stato anche dimostrato che lanicotina aveva un effetto negativo sulla struttura dell’osso eche riduceva i livelli di vitamina D, sostanza necessaria per ildeposito del calcio nel tessuto osseo. Il dottor Kallala ha dettoche «con questi risultati è bene tenere presente che la concen-trazione di nicotina, nella maggior parte degli studi su anima-li, è nettamente superiore rispetto al livello che si riscontre-rebbe persino nei forti fumatori. In alcuni studi su animali èstato dimostrato l’opposto, cioè come moderate dosi di nico-tina fossero in grado di rallentare o persino di invertire il pro-gredire dell’osteoporosi».

Effetti stimolanti della nicotina sul metabolismo osseo In uno studio in vitro su cellule umane sono stati anche osser-vati effetti positivi. A basse concentrazioni, la nicotina si èdimostrata avere azione di stimolo sulla divisione cellulare esul metabolismo osseo.In modo particolare, stimola gli osteoblasti MG-63 e SAOS-2,cellule simili a quelle responsabili della formazione dell’osso.La nicotina, inoltre, aumenta l’espressione del c-fos e la sinte-si di proteina e collagene. Questi processi sono responsabilidella formazione e del rimodellamento osseo. A concentra-zioni più elevate gli effetti di stimolo diventano negativi.Molti studi mostrano che più alte concentrazioni di nicotinahanno un effetto inibitorio o addirittura tossico sulle celluleossee. «I risultati positivi fino a ora ottenuti sono significativi solo inmodo condizionale – spiegano gli esperti –. Nella pratica cli-nica, questo è principalmente dovuto a limitazioni solo del-l’effetto della nicotina sulla guarigione dell’osso. Dovrebberoessere condotti ulteriori ricerche di base e studi clinici perconoscere in che modo la nicotina interessi la guarigione del-l’osso. Solo a quel punto sarebbe possibile tracciare delle con-clusioni per la pratica clinica» ha sottolineato il dottorKallala.

Fumatori meno soddisfatti dopo la chirurgia del ginocchio Anche il dottor Cronan Kerin e il suo team dell’AintreeUniversity Hospital Liverpool hanno presentato i risultati alCongresso Efort. L’esperto ha stabilito che i fumatori sonostati meno soddisfatti del trattamento di chirurgia del ginoc-chio. In modo particolare ha esaminato il successo a mediotermine della terapia chirurgica con microfratture, una tecni-ca che nell'ultimo decennio si è dimostrata valida per il trat-tamento delle lesioni cartilaginee del ginocchio. Come noto sitratta di una procedura relativamente non costosa e tecnica-

mente semplice. L’osso viene perforato in modo che i vasi san-guigni vascolarizzino la cartilagine circostante. In questomodo le cellule staminali raggiungono la superficie interessa-ta e generano una cartilagine sostitutiva stabile e resiliente.Per questo studio il suo team ha chiesto ai pazienti dopo l'in-tervento se erano in generale soddisfatti dell’esito del tratta-mento e di valutare il risultato funzionale, per esempio seerano in grado di flettere completamente il ginocchio. Al que-stionario hanno risposto 196 pazienti.

Si dovrebbe smettere di fumare prima di un intervento chirurgicoI risultati mostrano che il 72% dei pazienti era soddisfatto deirisultati. Spiega il dottor Kerin che, secondo i risulati della suaindagine, la soddisfazione del paziente «è legata principal-mente a un fattore, vale a dire al fatto che il paziente sia omeno fumatore».Solo il 54% dei fumatori era soddisfatto del risultato dellaterapia a differenza del 76% dei non fumatori. Un fumatore sutre (34%) era completamente insoddisfatto, mentre la percen-tuale di non soddisfatti tra i non fumatori era di uno su sette(15%). «La mia conclusione è che il fumo condiziona in modosfavorevole il risultato dell'intervento con microfratture.Questo è un risultato importante per l’orientamento di noichirurghi. In futuro, i chirurghi dovrebbero consigliare aipropri pazienti di smettere di fumare in previsione di unintervento chirurgico» ha sottolineato il dottor Kerin.

THE REPORTS FROM EFORT CONGRESS

> Il professor Dieter Wirtz (a sinistra) e il professor KarstenDreinhöfer (a destra), presidenti del comitato organizzativo dellamanifestazione scientifica

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Trombosi venosa profondaLe linee guida AaosUna corretta profilassi riduce di molto il rischio di Tvp. Le linee guida americane, che si focalizzano sulla chirurgia protesica, fissano alcune evidenze e ne mettono in discussione altre

Èun documento di 865pagine, quello pro-dotto dall’American

academy of orthopaedicsurgeons (Aaos) sul trom-boembolismo venoso. Sitratta delle linee guida perla prevenzione di questacomplicanza negli inter-venti di artroplastica dianca e di ginocchio: fitta ditabelle che mettono a con-fronto i risultati degli studipubblicati sull’argomento,abbraccia i principi dellaevidence-based medicine.In Italia, la Società italianadi ortopedia e traumatolo-gia (Siot) ha recepito leindicazioni dell’associazio-ne americana oltre a quellegià pubblicate a curadell’American college ofchest physicians e delNational institute forhealth and clinical excel-lence e ha emesso un pro-prio documento per aiutarei chirurghi ortopedici afronteggiare questo eventoparticolarmente frequente.È stato il professor BrunoM. Marelli del GaetanoPini di Milano a indicare,in una recente intervista aTabloid di Ortopedia, ledimensioni del fenomeno.«In assenza di profilassi –ha spiegato il chirurgo –l’incidenza di trombosivenosa profonda (Tvp) èdescritta con una percen-tuale variabile dal 45 al 57%per la chirurgia protesicadell’anca e dal 40 all’84%

per quella di ginocchio.Attualmente, tramite laprofilassi antitromboembo-lica, la percentuale di Tvp èscesa al 4-5% dei soggettitrattati». Le cifre chiarisco-no molto bene il fatto che«Tvp e sindrome post-trombotica sono condizio-ni relativamente comuni,con un impatto rilevantesulla morbidità post-opera-toria (mentre l’embolia pol-monare, fortunatamentemolto più rara, è invece unacausa importante di morta-lità ospedaliera)», mamostrano anche l’enormeefficacia di una adeguataprofilassi.A presiedere il gruppo dilavoro che ha sviluppato lelinee guida dell’Aaos è statochiamato Joshua Jacobs,chirurgo ortopedico pressoil Rush university medicalcenter di Chicago. «Gliinterventi di sostituzionedelle articolazioni dell’ancae del ginocchio – spiegaJacobs – sono tra le proce-dure chirurgiche di mag-gior successo nel ripristina-re le funzionalità normali enel minimizzare il dolore.Tuttavia, proprio perché sitratta di interventi moltofrequenti, è essenzialeridurre al minimo compli-canze come quelle trombo-tiche».Tipicamente l’embolia pol-monare è asintomatica,anche se sono possibilidispnee a insorgenza

improvvisa, dolore toracicoe mal di testa.Analogamente, edema edolore agli arti inferioripossono essere presenti incaso di Tvp, ma più spessonon si rileva alcun sintomosignificativo.La maggior parte di questipazienti non richiede ulte-riori trattamenti: un recen-te studio condotto inDanimarca mostra che tra ipazienti sottoposti a chi-rurgia protesica d’anca o diginocchio, pochissimirichiedono un’ospedalizza-zione per Tvp nei tre mesisuccessivi all’intervento:rispettivamente lo 0,7% e lo0,9%. Tra le misure preventive, gliesperti americani hannoanalizzato la sicurezza el’efficacia dei dispositivimeccanici compressivi, rea-lizzati per migliorare la cir-colazione sanguigna negliarti inferiori dopo l’inter-vento, mentre la terapia far-macologica comprendediversi principi anticoagu-lanti. Riportiamo qui adestra, in sintesi, i diecipunti che compongono lelinee guida dell’Aaos.

Giampiero Pilat

Fonte: Preventing venousthromboembolic disease inpatients undergoing electivehip and knee arthroplasty.www.aaos.org/guidelines

LE 10 RACCOMANDAZIONI DELL'AAOSSUL TROMBOEMBOLISMO VENOSO

1. Raccomandiamo di non effettuare l'ecodoppler come routine post-operatorianei pazienti sottoposti ad artroplastica elettiva di anca o di ginocchio. (grado diraccomandazione: forte)

2. I pazienti che si sottopongono ad artroplastica elettiva di anca o di ginocchiosono già ad alto rischio di tromboembolismo venoso. Il medico dovrebbe accertar-si che il paziente non abbia già avuto un precedente episodio. (grado di racco-mandazione: debole) Le evidenze non sono chiare riguardo ad altri fattori che possano aumentare ilrischio di tromboembolismo venoso in questi pazienti e quindi non possiamo espri-mere raccomandazioni in merito ad accertamenti. (grado di raccomandazione:inconclusivo)

3. I pazienti che si sottopongono ad artroplastica elettiva di anca o di ginocchiosono a rischio di emorragia e delle complicazioni che vi si associano. In assenzadi evidenze affidabili, è opinione di questo gruppo di lavoro che i pazienti debba-no essere controllati riguardo a problemi emorragici noti come l’emofilia o a pato-logie epatiche attive che incrementano ulteriormente tale rischio. (grado di racco-mandazione: consenso)

4. Suggeriamo che i pazienti interrompano il trattamento con agenti antipiastrini-ci (come l’aspirina o il clopidogrel) prima di essere sottoposti ad artroplastica elet-tiva di anca o di ginocchio. (grado di raccomandazione: moderato)

5. Suggeriamo l’utilizzo di agenti farmacologici e/o dispositivi meccanici com-pressivi per la prevenzione del tromboembolismo venoso nei pazienti che si sotto-pongono ad artroplastica elettiva di anca o di ginocchio e che non hanno ulterioririschi di emorragie oltre a quelli comportati dalla chirurgia stessa. (grado di racco-mandazione: moderato)Le evidenze non sono chiare riguardo alle strategie profilattiche ottimali e quindinon possiamo esprimere raccomandazioni in merito. (grado di raccomandazione:inconclusivo)In assenza di evidenze affidabili, è opinione di questo gruppo di lavoro chepazienti e medici discutano in merito alla durata della profilassi. (grado di racco-mandazione: consenso)

6. In assenza di evidenze affidabili, è opinione di questo gruppo di lavoro che ipazienti che si sottopongono ad artroplastica elettiva di anca o di ginocchio e chehanno già avuto episodi precedenti di tromboembolismo venoso, ricevano una pro-filassi farmacologica e l’applicazione di dispositivi meccanici compressivi. (gradodi raccomandazione: consenso)

7. In assenza di evidenze affidabili, è opinione di questo gruppo di lavoro che ipazienti che si sottopongono ad artroplastica elettiva di anca o di ginocchio e chehanno problemi emorragici noti (per esempio l’emofilia) e/o patologie epatiche atti-ve, utilizzino dispositivi meccanici compressivi al fine di prevenire il tromboembo-lismo venoso. (grado di raccomandazione: consenso)

8. In assenza di evidenze affidabili, è opinione di questo gruppo di lavoro che ipazienti siano sottoposti a mobilizzazione precoce dopo artroplastica elettiva dianca o di ginocchio. La mobilizzazione precoce ha un basso costo, rischi minimiper il paziente ed è conforme alla pratica corrente. (grado di raccomandazione:consenso)

9. Suggeriamo l’utilizzo di anestesia neuroassiale (come l’intratecale, l’epiduraleo la spinale) per i pazienti che si sottopongono ad artroplastica elettiva di anca odi ginocchio allo scopo di limitare la perdita di sangue, anche se le evidenze sug-geriscono che l’anestesia neuroassiale non influisce sul tromboembolismo venoso.(grado di raccomandazione: moderato)

10. Le evidenze non sono chiare riguardo al fatto che i filtri per vena cava infe-riore prevengano l’embolia polmonare nei pazienti che si sottopongono ad artro-plastica elettiva di anca o di ginocchio che hanno controindicazioni per la chemio-profilassi e/o trombosi residua. Quindi non possiamo esprimere raccomandazioniin merito. (grado di raccomandazione: inconclusivo)

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Bisturi virtuali per la chirurgia spinaleTecnologie avanzate promettono un trattamento radiochirurgico di alta precisione e indolore, in grado anche di scongiurare danni al tessuto sano attorno alla massa tumorale

Primitivi o metastatici,i tumori alla colonnavertebrale richiedono

un trattamento complesso,tipicamente multidiscipli-nare, in cui è richiesta lacollaborazione di ortopedi-ci, neurochirurghi, oncolo-gi e radiologi. Tra i tumori spinali, lemetastasi sono di granlunga le forme più diffuse ele recenti linee guida della

Società italiana di ortope-dia e traumatologia hannoevidenziato i miglioramen-ti ottenuti in questi ultimianni a livello diagnostico eterapeutico, che hanno tra-sformato una patologiaritenuta poco o per nullatrattabile verso una condi-zione in cui le prognositendono sempre più spessoa essere maggiormentefavorevoli, sia in termini di

sopravvivenza che di quali-tà della vita.Anche in quest’ambito, la tec-nologia è uno degli elementichiave nel determinare gliindubbi progressi clinici chesi sono ottenuti. A Rozzano,presso l’Humanitas cancercenter, è stata presentata il 13novembre scorso l’ultimameraviglia tecnologica chepromette un impatto notevo-le sul trattamento di diverse

forme tumorali, tra i qualianche quelli spinali. Novalis Radiosurgery, rea-lizzato da Brainlab, ha lecarte in regola per diventa-re un nuovo standard neltrattamento radiochirurgi-co, basandosi su tecnologieavanzate che rendono pos-sibile un trattamento di altaprecisione e indolore e chepermettono di proteggereed evitare di danneggiare il

tessuto sano circostante. Ècomposto da un lettinorobotizzato che si muove insei dimensioni (avanti,indietro, in alto, in basso,basculamento e tilt) per ilposizionamento preciso delpaziente combinato con unpotente acceleratore linearemade in Usa.In occasione della presen-tazione Maurizio Fornari,responsabile dell'Unitàoperativa di neurochirurgiadell'Istituto clinicoHumanitas di Rozzano(Milano), ha inquadratouno dei principali fattoriche hanno ostacolato iltrattamento radioterapicodei tumori: «un grandissi-mo problema in questeforme tumorali è la necessi-tà di effettuare delle radio-terapie ad altissime dosi edestremamente concentrate.A eccezione della testa,tutto il resto del corpoumano continua a muover-si, sia per l’attività respira-toria che in conseguenzaall’attività cardiaca tra-smessa attraverso i vasiall’intero organismo.Infatti, le prime macchinecon cui si faceva radiochi-rurgia erano una specie dicasco: le Gamma Knife».Ideata da Lars Leksell, pro-fessore di neurochirurgiapresso il Karolinska Institutedi Stoccolma, e dal radiobio-logo Bjorn Larsson nei lon-tani anni cinquanta, laGamma Knife diede il viaalla radiochirurgia: usava iraggi gamma in sostituzioneal bisturi per trattare diversepatologie cerebrali senza lanecessità di aprire la scatolacranica. Risparmiando i tes-suti sani, non richiedendoincisione o anestesia genera-le, eliminando i rischi diinfezione e di emorragia, ildispositivo inaugurava unanuova era ma, come ricordail dottor Fornari, scontavaancora molti limiti: «succes-sivamente c’è stata unanuova generazione di mac-chine, come la CyberKnife,in cui il movimento delsistema che emetteva i raggisi muoveva consensualmen-te all’organo che veniva irra-diato». Inventata da John R.Adler, professore allaStanford University,CyberKnife dispone di unbraccio mobile che, attraver-so un sistema di robotica

avanzato, consente di orien-tare la radiazione in centina-ia di posizioni differenti,mentre la guida è basatasulle immagini prodotte daTac, Pet e Rmn prima deltrattamento.Novalis Radiosurgery è lanuova generazione di que-sta serie di dispositivi pereffettuare una radiochirur-gia sempre più efficace esicura; comprende un siste-ma di monitoraggio a raggiinfrarossi e di posiziona-mento del paziente oltre aun imaging ad altissimarisoluzione e in tempo realenel corso della sedutaradioterapica, garantendocosì un’altissima precisionedi irradiazione.Proprio questa caratteristi-ca rende il dispositivo idea-le per i trattamenti sull’en-cefalo, dove in uno spazioristretto sono presentistrutture molto delicate eimportanti da preservare.In questa zona consente ditrattare patologie sia beni-gne (nevralgie del trigemi-no, neurinomi acustici,meningiomi e adenomiipofisari) che maligne,quali tumori primitivi emetastasi cerebrali, oltre atumori del sistema nervosoperiferico (cordomi, e con-drosarcomi).«Il lettino robotizzato –spiega il dottor Fornari, cheha già utilizzato il sistemain fase sperimentale – dia-loga con il sistema di emis-sione delle radiazioni, per-mettendo di mantenere unaprecisione assoluta di mirasul tumore anche per lelesioni che rappresentanoun bersaglio mobile, ossiatutte quelle spinali e soma-tiche, che si muovono ine-vitabilmente per via delrespiro del paziente. Inquesto modo, da una parteaumenta in maniera espo-nenziale la precisione deltrattamento, dall’altra siampliano le indicazioni peril trattamento radiochirur-gico di tumori finora nonaggredibili con questametodica, con indubbiovantaggio per i pazienti».

Renato Torlaschi

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Dottor Berruto, ci puòdescrivere innanzitutto laformula editoriale innovati-va di “Cartilagine: istruzioniper l’uso”? È un libro nato con un doppioprogetto e una doppia anima.Una cartacea più tradizionale,che tuttavia è stata pensata inmodo che servisse comecanovaccio, come sceneggia-tura per quella tablet, più

moderna e innovativa, in lineacon le nuove forme di comu-nicazione. Il libro tradizionaleè stato pensato con una vesteeditoriale molto visiva, diimmediata percezione daparte di chi legge, ricca intabelle, riassunti per punti,immagini e take home messa-ges. Ma la vera rivoluzione èrappresentata dalla versionetablet per Ipad.

Anche i contenuti si sonoadeguati alla nuova formula?La versione tablet si differen-zia da quella cartacea proprioper l'interattività e i contenutiiconografici. Se pensa che inuno stesso box immagine sipossono inserire sequenze dipiù immagini, o che nel testosi possono richiamare concollegamenti ipertestualisequenze video di alta qualità,può capire quanto questatipologia di libro sia innovati-va, elastica e meravigliosa-mente adattabile alla pubblici-stica scientifica.Oggi un ortopedico, andandosu iBooks, può scaricare a costiassai contenuti sul proprioIpad un libro di più di 300pagine arricchito da immaginie video che possono essereallargate, con testi e tabelle chepossono essere evidenziate:un’opera interattiva in conti-nuo divenire che può esserecontinuamente aggiornata eintegrata.

Anche l’argomento trattato,la cartilagine, è di grandeattualità in ortopedia: qualisono le principali novità suquesto tema?Le novità sono tante. Dal pro-gressivo tramonto delleormai storiche tecniche ditrapianto di condrociti all’in-troduzione di materiali nano-strutturati bioinduttivi, lamateria è in continua evolu-zione. Proprio per questicontinui aggiornamenti, l’ar-gomento della cartilagine piùdi altri si adatta perfettamen-te a un libro in versionetablet. Le promesse principaliche arrivano dai laboratori diricerca riguardano i biomate-riali e gli studi sulle possibili-tà rigenerative delle cellulestaminali.

A che punto siamo con l’ap-plicazione clinica?Clinicamente sia le tecniche ditrapianto di condrociti, chehanno ormai follow-up supe-riori ai dieci anni, sia le tecni-che più recenti, producono deibuoni risultati in più dell'80%dei pazienti trattati. Nonostante questo, nessunadelle tecniche finora utilizzatesi è dimostrata in grado diriprodurre cartilagine ialina,cioè cartilagine con le stessecaratteristiche di quella origi-nale.

Quali miglioramenti si sonoavuti nel trattamento conser-vativo delle lesioni condrali?Anche qui bisogna scindere laclinica dall'obiettività. Sia leinfiltrazioni con acido ialuro-nico, sia quelle con Prp, siatrattamenti quali la stimola-zione biofisica osteocondralehanno dimostrato di potercontrollare molto bene ildolore e quindi di potermigliorare i sintomi prodottidalle lesioni cartilaginee. IPrp danno un 70-80% dibuoni risultati clinici, ma nes-suno studio ha finora dimo-strato che siano in grado diricostruire cartilagine ialina.La stimolazione biofisica haraggiunto un buon livello dievidenza scientifica ed esi-stono alcuni lavori pubblica-ti sulle riviste scientificheinternazionali che confer-mano il valore di questo tipodi terapia.

E quali miglioramenti sisono avuti nel trattamentochirurgico?Direi che oggi il trattamentochirurgico è più modulatorispetto a qualche anno fa. Sicerca cioè di adattare le diver-se tecniche e i diversi materia-li al tipo di lesione. Si ragionain termini di dimensioni, sededella lesione, tipologia dipaziente e di ginocchio tratta-to, ma soprattutto si conside-ra se la lesione interessa lasola cartilagine o l'interocomplesso osso-cartilagine. Sitende inoltre ad associare agliinterventi sulla cartilagine, làdove necessario, interventicorrettivi sull’asse o sulla bio-meccanica del ginocchio.

Quale punto si può fareriguardo ai trapianti osteo-condrali?Oggi sono ancora utilizzati

ma l'uso di scaffold sinteticinanostrutturati, che stannodando buoni risultati a brevetermine, sta progressivamen-te aumentando. Tale tecnicapresenta l'indubbio vantag-gio, rispetto agli osteocondra-li, di non richiedere un prelie-vo da un'area del ginocchioper impiantarlo nell'arealesionata. Non si crea quindiun potenziale danno percurarne un altro.

Quali sono gli ambiti diapplicazione delle mesen-chimali e quali gli esiti?Il futuro sarà molto probabil-mente delle staminali. Oggivengono utilizzate isolate oassociate a scaffold nel tratta-mento delle lesioni condrali oosteocondrali. Ma non abbia-mo ancora ottenuto i risultatiche vorremmo.

Renato Torlaschi

Alcuni tra i maggiori esperti della Società italiana di chirur-gia del ginocchio, artroscopia, sport, cartilagine e tecnolo-gie ortopediche (Sigascot) hanno realizzato e dato allastampa un volume monografico su un tema di grande attua-lità, dal titolo “Cartilagine: istruzioni per l’uso”. Il testo passain rassegna gli approcci terapeutici, di tipo conservativo echirurgico, alla patologia della cartilagine, che in questi ulti-mi anni si sono arricchiti di tecniche innovative, come testi-moniato dai numerosi studi pubblicati in letteratura e da altrituttora in corso, ampiamente citati nel libro.Una delle novità è che il libro si presenta anche in una ver-sione tablet, modalità che ha permesso di enunciare inmaniera più efficace i concetti trattati. Sequenze di immagi-ni illustrano in modo approfondito le tecniche chirurgiche e iquadri patologici. Strumenti elettronici per sottolineare eaggiungere note scritte, video e tabelle a ingrandimento ren-dono il libro interattivo e stimolante da consultare. Uno degli autori è Massimo Berruto, responsabile dellaStruttura semplice dipartimentale di chirurgia articolare delginocchio presso l'Istituto ortopedico Gaetano Pini diMilano, a cui abbiamo chiesto di parlarci del libro.

LA SCHEDA DEL LIBROTitolo: Cartilagine: istruzioni per l'usoAutori: Elizaveta Kon, Massimo Berruto, Vincenzo Condello, Giuseppe Peretti, Mario RongaEditore: CIC Edizioni Internazionali256 pagine nella versione cartacea (prezzo: 85 euro)

IL LIBRO È ACQUISTABILE ONLINE SU www.academystore.it

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Cartilagine: da Sigascotle istruzioni per l’usoLa terapia delle lesioni cartilaginee è in continuo sviluppo: dai trapiantiosteocondrali si sta passando progressivamente agli scaffold sinteticinanostrutturati. Il futuro però sarà probabilmente delle staminali > Massimo Berruto

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CORSI E CONGRESSI << << 22

L’ A g e n d a d e l l ’ O r t o p e d i c o

14-16 gennaio1st European Congress Defining a reconstructionladder for the treatment of musculoskeletal conditionsusing regenerative approaches: a consensusconference. 1 Bone. 2 Cartilage. 3 Soft tissuesMilano, Aula Magna Università degli Studi di Milano Segreteria Organizzativa: Keyword Europa srlTel. 02.54122513 - Fax 02.54124871event@keywordeuropa.com - www.estrot2013.eu

24-26 gennaio5° Congresso di Traumatologia PediatricaTorino, Ospedale Infantile Regina MargheritaSegreteria Organizzativa: Selene Eventi e CongressiTel. 011.7499601 - Fax 011.7499576selene@seleneweb.com

26 gennaioLa gestione del paziente anziano con frattura dafragilità: problematiche chirurgiche, cliniche econsiderazioni medico legaliMilano, Palazzo delle StellineSegreteria Organizzativa: VTB CongressiTel. 02.57506065 - info@vtbcongressi.com

8 febbraioLa patologia del ginocchio nell’etàdell’accrescimentoPadova, Crowne Plaza Conference CenterSegreteria Organizzativa: MV CongressiTel. 0521.290191 - Fax 0521.291314r.olivieri@mvcongressi.it - www.mvcongressi.it

15 febbraioCorso Rome Elbow 2013 Protesi di gomito: stato dell'arteRoma, Università La Sapienza Segreteria Organizzativa: Zeroseicongressi srlTel. 06.8416681 - Fax 06.85352882info@zeroseincongressi.it

21-22 febbraio5° Congresso dell'Accademia Universitaria diOrtopedia e TraumatologiaAncona, Clinica Ortopedica A.O.U. Ospedali Riuniti Segreteria Organizzativa: CongrediorTel. 071.2071411 - Fax 071.2075629info@congredior.it

23 febbraioArtroscopia gomito e polso nella traumatologia:passato, presente e futuroMilano Segreteria Organizzativa: Segreteria SIATel. 051.380748 - Fax 051.3764173segreteriascientifica@siaonline.itwww.siaonline.net

1-2 marzo5° Congresso internazionale teorico-pratico dichirurgia di ginocchio con live surgeryLa ricostruzione protesica compartimentaleMilano, Hotel Marriott Segreteria Organizzativa: Keyword Europa srlTel. 02.54122513 - event@keywordeuropa.com

18-20 marzoGiornate di aggiornamento multiprofessionaleVII corso teorico-praticoRiabilitazione, una scienza in cammino: il nuovoin medicina fisica e riabilitativaLa Villa (BZ)Segreteria Organizzativa: Medi K srlTel. 06.48913318 - Fax 06.89280089lavilla2013@medik.net - www.simfer.it

19-23 marzoAnnual Meeting of the American Academy ofOrthopaedic Surgeons (AAOS)Chicago, UsaSegreteria Organizzativa: AAOSmeeting@aaos.org - www.aaos.org

22 marzoAll around the wrist: intracarpal lesionsMilano, Istituto Ortopedico Gaetano PiniSegreteria Organizzativa: Keyword Europa srlTel. 02.54122513 - info@keywordeuropa.com

La diagnosi esatta è «lussazione posteriore della testa omerale con frattura da stivamento».Di seguito, il corrispettivo TC pre-riduzione.

ORTORISPOSTARISPOSTA AL QUESITO DIAGNOSTICO

2013

> TC, coronale, finestra per osso> TC, assiale, finestra per osso

Tabloid di Ortopedia Anno VII - numero 8 - dicembre 2012Mensile di informazione, cultura, attualità

Direttore responsabilePaolo Pegoraro p.pegoraro@griffineditore.it

RedazioneAndrea Peren redazione@griffineditore.it

Segreteria di redazione e trafficoMaria Camillo customerservice@griffineditore.itTel. 031.789085 - Fax 031.6853110

Grafica e impaginazioneMinù Art • boutique creativa - www.minuart.it

Hanno collaborato in questo numero: Giorgio Castellazzi,Irene Giurovich, Giampiero Pilat, Renato Torlaschi

PUBBLICITÀ

Direttore commercialeGiuseppe Roccucci g.roccucci@griffineditore.it

VenditeStefania Bianchi s.bianchi@griffineditore.itSergio Hefti (Agente) s.hefti@griffineditore.itManuela Pavan (Agente) m.pavan@griffineditore.itFabrizio Rasori (Agente) f.rasori@griffineditore.itNadia Santini (Agente) n.santini@griffineditore.it

TIRATURA DI QUESTO NUMERO: 8.000 copie

EDITORE: Griffin srlP.zza Castello 5/E - 22060 Carimate (Co)Tel. 031.789085 - Fax 031.6853110www.griffineditore.it - info@griffineditore.itwww.dentaljournal.it - redazione@dentaljournal.it

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StampaReggiani spa - Divisione Arti GraficheVia Alighieri, 50 - Brezzo di Bedero (VA)Tabloid di Ortopedia, periodico mensile - Copyright© Griffin srlRegistrazione del Tribunale di Como N. 17/06 del 26.10.2006Iscrizione Registro degli operatori di comunicazione N. 14370 del 31.07.2006Poste Italiane SpA - Spedizione in abbonamento postale D.L. 353/2003(conv. In L.27/02/2004 n.46) art 1 comma 1, DCB Milano Taxe Perçue Abbonamento annuale Italia: euro 2.25 - Singolo fascicolo: euro 0.25Tutti gli articoli pubblicati su Tabloid di Ortopedia sono redatti sotto la responsabilità degli Autori.La proprietà letteraria degli articoli pubblicati è riservata a Griffin srl. Il contenuto del giornale non puòessere riprodotto o traferito, neppure parzialmente, in alcuna forma e su qulalsiasi supporto, salvo espres-sa autorizzazione scritta dell’Editore.Ai sensi della legge in vigore, i dati dei lettori saranno trattati sia manualmente sia con strumenti infor-matici e utilizzati per l’invio di questa e altre pubblicazioni o materiale informativo e promozionale. Lemodalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dalla legge. I dati potranno essere comuni-cati a soggetti con i quali Griffin srl intrattiene rapporti contrattuali necessari per l’invio della rivista. Iltitolare del trattamento dei dati è Griffin srl, al quale il lettore si potrà rivolgere per chiedere l’aggiorna-mento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione prevista per legge.In base alle norme sulla pubblicità l’editore non è tenuto al controllo dei messaggi ospitati negli spazi apagamento. Gli inserzionisti rispondono in proprio per quanto contenuto nei testi.

3-5 dicembre 11° Corso di aggiornamento annuale sullachirurgia ricostruttiva dell'arto inferiore: anca, ginocchio, tibio-tarsica e piedeBologna, Istituto Ortopedico RizzoliSegreteria Organizzativa: Symposia Eventi srlTel. e Fax 055.500081 - Mob. 335.7076628 segreteria@symposiaeventi.it

13-15 dicembreVII Congresso OrtoMedFirenze, Palazzo degli AffariSegreteria Organizzativa: Regia Congressi srlTel. 055.795421 - Fax 055.7954280 - info@regiacongressi.it

14 dicembre Corso teorico pratico Femoro-rotulea: dall'instabilità alla protesiMilano, Istituto Ortopedico G. Pini Segreteria Organizzativa: Keyword Europa srlTel. 02.54122513/79 - event@keywordeuropa.com

14 dicembre Congresso regionale ACOTOFratture da fragilità. Mininvasività in ortopediaNapoliSegreteria Organizzativa: Ble group srlTel. 0823.301653/361086 - Fax 0823.363828www.ble-group.com

2012 15 dicembre Giornate SIA. I incontro: la spallaTorinoSegreteria Organizzativa: Il Melograno ServiziTel. 011.505730 - Fax 011.590940www.ilmelogranoservizi.com - segreteria@ilmelogranoservizi.com

16 dicembre XVI congresso SLOTOLe pseudoartrosi. Impegno multidisciplinare allasostenibilità dell’eccellenza lombarda: il casodell’ortopedia e della traumatologia Milano, Palazzo CusaniSegreteria Organizzativa: Keyword Europa srlTel. 02.54122513 - info@keywordeuropa.com

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