Organizzazione di un centro di III livello · Nel mondo ogni 20 secondi un arto inferiore è...

Organizzazione di un centro di III livello

Cristian Nicoletti Responsabile Servizio Piede Diabetico e Vulnologia

Casa di Cura Dr Pederzoli Spa - Peschiera del Garda (Vr) www.piede-diabetico.com

Peschiera del Garda (VR) Casa di Cura Pederzoli

CORSOTEORICO PRATICO

SULLA GESTIONEDEI PAZIENTI

CON PIEDE DIABETICO

18 MAGGIO 2015

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WHAT DO THEY NEED ?GardaLakeDiabeticFoot

Il problema non è salvare l’arto, ma la vita!GardaLakeDiabeticFoot

Per affrontare un problema, bisogna prima conoscerlo…

Il 15% dei diabetici avrà un’ulcera del piede almeno 1 volta nella vita

I diabetici rappresentano ormai il 6% della popolazione mondiale, ma fino al 70% delle amputazioni non traumatiche agli arti inferiori sono a carico di soggetti diabetici

Nel mondo ogni 20 secondi un arto inferiore è amputato come conseguenza del diabete


PREVALENZA DEL DIABETE MELLITO

MONDO 5,9%

ITALIA 4,9%

VENETO 4,2%

Fonte: ISTAT 2010


Neuropatico? Ischemico? Infetto?GardaLakeDiabeticFoot

PIEDE ISCHEMICO vs NEUROPATICO Aspetto


PIEDE ISCHEMICO vs NEUROPATICO Cute


IPERCHERATOSI =

ALLARME ROSSO!GardaLakeDiabeticFoot

PIEDE ISCHEMICO vs NEUROPATICO Sede delle ulcere


PIEDE ISCHEMICO vs NEUROPATICO Dolore


PIEDE ISCHEMICO vs NEUROPATICO Test diagnostici


Pressione alla caviglia….


Pressione all’alluce….


IN ESTREMA SINTESI

Segni e sintomi di neuropatia Test del monofilamento POS

Diapason POS

Segni e sintomi di ischemia TcPO2<30 mmHg

ABI<0,9

Compresenza di 2 o più fattori

Piede neuropatico

Piede ischemico

Piede neuroischemico

32%

31%

37%GardaLakeDiabetic

Foot

INFEZIONI DEL PIEDE DIABETICO

CRONICHEACUTE

flemmone

gangrena umida

fascite necrotizzante

gangrena secca

osteomielite

cellulo linfangite


Bacteria Isolated from DFIs Range (%) Mean (%) GRAM POSITIVI Stafilococco Aureo 13-62 39 Stafilococco Coag. Neg 4-88 31 Enterococci 7-46 27 Other Streptococci 4-87 34

GRAM NEGATIVI Enterobacteriaceae 18-100 61 Pseudomonas aeruginosa 2-46 15

ANAEROBI Bacteroides spp 2-85 32 Other genera 2-100 47 20 published studies, mostly of inpatients

Lipsky 2006


DFI: Etiologic Agents Based on Presentation

Gram (+)

Anaerobes Gram (-)

Ulcere superficialiRecentiInfezione lieve

Ulcere profondeCronicheInfezione moderata/severa

Modified from: van der Meer et al Diab Med 1996; 13:548GardaLakeDiabeticFoot

Batteri più frequentemente isolati nei primi 6 mesi di attività presso il “Servizio Piede Diabetico e Vulnologia” della CdC Dr Pederzoli di Peschiera del Garda (Vr) (giugno- dicembre 2008)

11%

40%

49%


31GardaLakeDiabetic

Foot

• Test condotto su 1666 diabetici con ulcere plantari neuropatiche

• Confrontato con biopsia ossea

• Sensibilità 87% • Specificità 91% • VPP 57% • VPN 98%

PROBING TO BONE NEGATIVO = NO OSTEOMIELITE


MODELLO DIAGNOSTICO MINIMO

✓ Esame obiettivo ✓ Tampone colturale ✓ Radiografia standard ✓ Ossimetria transcutanea

…possibilmente nell’ambito della 1^visita…GardaLakeDiabeticFoot

GRADO0 I II III

NO infezione NO ischemia 0% 0% 0% 0%

Infezione 12,5% 8,5% 28,6% 92%Ischemia 25% 20% 25% 100%

Infezione + Ischemia 50% 50% 100% 100%

Armstrong et al- Diabetes Care 1998;21:855-9GardaLakeDiabetic

Foot

“The main action in reducing social and economic costs in d iabet ic foot management should be reduction of major amputations”

Apleqvist J, Clin Podiatr Med Surg 1998 Jan; 15(1):21-39


3 anni 5 anni

JONES RN, MARSHALL WP, Adv Skin Wound Care 2008, 21 (3) 118-123

MORTALITA’ PER AMPUTAZIONE MINORE E MAGGIORE D’ARTO IN SOGGETTI DIABETICI

50 % 72 %

Mortalità cancro dello stomaco a 5 anni 75% GardaLakeDiabeticFoot

US CENSUS BUREAU, Washington DC Inflation Calculator 2013

Costo (USD) del trattamento di un piede diabetico infetto


[…] most of these amputations are probably avoidable by appropriate care […]

Med Clin N Am 97 (2013) 911-946


LIVELLI DI ASSISTENZA PER SOGGETTI CON PIEDE DIABETICO


Appropriatezza organizzativa di un centro di III livello per il trattamento del piede diabetico


Diabetologo Chirurgo vascolare

Radiologo interventista

InfettivologoMicrobiologo

Chirurgo plasticoPodologo

Dermatologo

Ortopedico

Tecnico Ortopedico

Specialista Wound Care

Medico Iperbarico

Specialista Terapia

Antalgica


TERAPIA MULTIMODALE


Orientamenti terapeutici

Il piede NEUROPATICO va SCARICATO

Il piede ISCHEMICO va RIVASCOLARIZZATO

Il piede INFETTO va trattato con ANTIBIOTICI e/o CHIRURGIA



✓ Trattamento locale della lesione

✓ Scarico

✓ Rivascolarizzazione

✓ Trattamento antibiotico/chirurgico delle infezioni

CURA DEL DIABETEGardaLakeDiabeticFoot

% di guarigione a 12 settimane

- Total Contact Cast 89,5% - Gambaletto rimovibile 65% - Talus 58,3%

p=0.0026

Armstrong et al- Diabetes Care 2001;24:1019-22GardaLakeDiabetic

Foot

21 g


Guarigione a 12 settimane (%)

- Total Contact Cast 95% - Tutore non rimovibile 85%

Tempo di guarigione (settimane)

- Total Contact Cast 6,5 ± 4,4 - Tutore non rimovibile 6,7 ± 3,4

p=NSGardaLakeDiabeticFoot


✓ Trattamento locale della lesione

✓ Scarico

✓ Rivascolarizzazione

✓ Trattamento antibiotico/chirurgico delle infezioni


Non trattare le ulcere clinicamente non infette - Antibioticoresistenza - Comparsa di effetti collaterali - Interazione tra farmaci

Mirato sulla base dell’antibiogramma ma confermato sulla base della risposta clinica

- Durata della terapia - Conferma o sostituzione del farmaco

Alla diagnosi clinica necessario impostare una terapia empirica

TRATTAMENTO ANTIBIOTICO


1. POSSIBILITA’ DI VALUTAZIONE URGENTE DAL PAZIENTE 2. ACCURATEZZA DIAGNOSTICA (MODI E TEMPI) 3. TEMPESTIVITA’ E ACCURATEZZA TERAPEUTICA 4. DISPONIBILITA’ DI LETTI RISERVATI (ANCHE IN URGENZA) 5. DISPONIBILITA’ DI SPAZI CHIRURGICI (ANCHE IN URGENZA) 6. DISPONIBILITA’ DI SALA ANGIOGRAFICA / IBRIDA (ANCHE IN

URGENZA) 7. DISPONIBILITA’ DI TEAM MULTIDISCIPLINARE COORDINATO 8. DISPONIBILITA’ DI DEVICE / MATERIALI / TECNOLOGIE

ALL’AVANGUARDIA (EBM) 9. DISPONIBILITA’ DI ORTESI / CALZATURE / PLANTARI

Appropriatezza organizzativa di un centro di III livello: criticità


SENZA

Gestione multidisciplinare e

terapia multimodale

IN UN CENTRO DI TERZO LIVELLO


2009

2013

20112014

2015


U.O. Piede Diabetico e Vulnologia - Equipe

• Cristian Nicoletti – Responsabile, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo • Amelia Girelli – Coordinatrice, infermiera specialista in Wound Care • Emanuele Nasole – Aiuto, specialista in Dermatologia e Venereologia • Luca Spazzapan – Collaboratore, specialista in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva • Elena Solagna– Collaboratore, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo • Marcello Lino – Responsabile Chirurgia Vascolare ed Endovascolare • Bruno Migliara – Chirurgia Vascolare ed Endovascolare • Mattia Mirandola – Chirurgia Vascolare ed Endovascolare • Andrea Griso – Chirurgia Vascolare ed Endovascolare • Marco Ceschi – Ortopedico • Francesco Furlan– Radiologo Interventista • Marco Piacentini – Podologo • Davide Lucchetta, Andrea Malachin – Tecnici ortopedici • Matteo Checchetto, Stefania Vaccari, Carla Fadini- infermieri

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