Il dolore nel paziente amputato di arto inferiore ... · totale delle amputazioni di arto inferiore...

Il dolore nel paziente amputato di arto

inferiore: approccio farmacologico

Dott. M. NebbiaDirigente medico 1° livello

U.O. Med. Fisica e Riabilitazione P.O.Riab. “B.V.C.” Fatebenefratelli

San Maurizio C.se-Torino

San Maurizio C.se, 9 Novembre 2013

“Il percorso riabilitativo della persona amputata”

P.O.Riab."B.V.C." Fatebenefratelli S.Maurizio C.se-Torino09/11/2013

�Ogni anno circa 10000nuovi amputati di artoinferiore in Italia

�Circa 4500sono anziani


�Le amputazioni transfemoralirappresentano circa il 35% deltotale delle amputazioni di artoinferiore

� Il rapporto tra amputazionitransfemorali e transtibiali è dicirca 4:1


CAUSE

� Patologie vascolari periferiche 70%

� Patologia tumorale ossea 10%

� Traumatologia 17%

� Malformazioni congenite 3%


COMORBILITA’� Diabete mellito � Ipertensione arteriosa

� Dislipidemia

Aterosclerosi

Arteriopatia obliterante arti inferiori

10-15% amputazione

Il 50% ha malattia cardio-respiratoria


IL FUMO RADDOPPIA IL RISCHIO DI AMPUTAZIONE

� Circa il 40% degli amputati per causevascolari muore entro 2 anni

� Circa il 30% degliamputati subiscel’amputazione dell’artocontrolaterale


IL RICOVERO IN REPARTO DI RIABILITAZIONE INTENSIVA

� Spesso precoce (6°/7° giorno post-operatorio)

� Attenta valutazione clinica (anamnesi)

Comorbilità


OSSERVAZIONE-ABILITA’

� E’ stato mobilizzato?

� Mantiene corretto allineamento posturale?

� E’ in grado di eseguire i passaggi letto-carrozzina?

� E’ stato verticalizzato?


VALUTAZIONE DEL MONCONE

� Dimensioni

� Ferita chirurgica

� Mobilità


VALUTAZIONE DEL DOLORE

Scale di valutazione dell’intensità:

1. Scale numeriche (NRS)2. Scale analogiche visive (VAS)3. Scale verbali (VRS)


NRS (Numeric Rating Scale)

Scala numerica:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nessundolore

Il dolore più forte che possa

immaginare


NRS (Numeric Rating Scale)Vantaggi:� Chiara e semplice per il paziente� Solo il 2% ha difficoltà a compilarla� Significato comune in contesti culturali diversi� Anche in condizioni cognitive limitatamente

compromesse

Svantaggi:� Può essere difficile tradurre in un numero la

complessità di una sensazione dolorosa


VAS (Visual Analogic Scale)

� Semplice e comprensibile� Di facile somministrazione� Presenta limitazioni nei pazienti con difficoltà

motorie e percettive


VRS (Verbal Rating Scale)Utilizza un numero variabile di aggettivi per descrivere l’intensità del dolore:

� Nessuno 0� Molto lieve 1� Lieve 2� Moderato 3� Forte 4� Molto forte 5


SCALE ANALOGICHE


SCALE DI INTENSITA’ (NRS 0 -10)

� Dolore lieve fino a 4

� Dolore moderato 5-6

� Dolore forte 7-10

UNA BUONA ANALGESIA MANTIENE IL DOLORE <5


TIPIZZAZIONE DEL DOLOREPOST-AMPUTAZIONE

� Sensazione di arto fantasma

� Moncone doloroso

� Arto fantasma doloroso


SENSAZIONE DI ARTO FANTASMA

E’ un’immagine viva della parte perduta; èmolto comune negli amputati e diminuiscecon il tempo. Di solito svanisce entro ilprimo anno. E’ una varietà di fenomenisensitivi, primo fra tutti la “presenza”dell’arto mancante, avvertito spesso inposizione distorta.



Ha delle caratteristiche cliniche: � CENESTESICHE: distorsione

della sensazione di posizionedell’arto mancante

� CINETICHE: movimento dell’artomancante

� ESTEROCETTIVE: punture dispillo, vibrazioni, sensazione difreddo/caldo



TRATTAMENTO

� Il paziente dovrebbe essereinformato e rassicuratoprima dell’intervento diamputazione

� Non esiste trattamentofarmacologico efficace


MONCONE DOLOROSO

� E’ un dolore cronico nella regione amputata.� Diffuso o localizzato� Spesso è palpabile un neuroma da amputazione

(proliferazione iperplastica di cellule di Schwanne di fibre nervose conseguente ad azionetraumatica su un nervo periferico che ne abbiacomportato una completa interruzione e cherappresenta l’esito di un tentativo inefficace dirigenerazione)


MONCONE DOLOROSO

E’ presente con una incidenza tra il 10% eil 25% anche se praticamente tutti gliamputati sviluppano un neuroma daamputazione


MONCONE DOLOROSO

CAUSE

LOCALI• Trauma diretto

chirugico• Ischemia• Flogosi• Infezione• Trauma cutaneo• Spine ossee

NEUROPATICHE• Neuromi dolorosi• Modificazioni SNC da

deafferentazione


MONCONE DOLOROSO

SINTOMI E SEGNI CLINICI

� Continuo/intermittente� Focale/diffuso� Attivato dal movimento e/o dalla

palpazione del moncone� Attivato da stress emotivo� Spesso associato ad arto fantasma

doloroso


ARTO FANTASMA DOLOROSO

� Dolore cronico percepitonella parte mancanteamputata

� Alta incidenza (70% circa)� Possibile correlazione tra

dolore pre-amputazione einsorgenza di artofantasma doloroso



MECCANISMI FISIOPATOLOGICI

� Periferici: perdita di attivitànervosa periferica e sviluppodi attività abnorme (neuroma)

� Spinali: da deafferentazione� Centrali: da modificazioni

della corteccia cerebrale etalamiche

� Psicologici



Tutti questi fattori svolgono un ruolo nellagenesi dell’arto fantasma doloroso. Non èchiaro perché alcuni pazienti diventanocronici e altri no. Certamente questofenomeno non può essere attribuito allasola lesione anatomica.



CARATTERISTICHE

� Subito dopo l’amputazione� Riferito alla parte distale dell’arto amputato� Continuo/intermittente� Intensità variabile, spesso associato disturbi

sensitivi (parestesie)� Variabile (urente, crampiforme, trafittivo,

folgorante, compressivo, sordo o continuo)� Aggravato da insonnia, fatica, stimolazioni del

moncone� Durata imprevedibile


QUALE DOLORE?� NOCICETTIVOCausato dalla stimolazione dei nocicettori a livello cutaneo, muscolare,

connettivale, periostale. Solitamente descritto come ben localizzato,puntorio o gravativo

� NEUROPATICOCausato da lesione nervosa periferica o centrale. Normalmente proiettato

nell’area innervata dalle terminazioni colpite. Descrittoprevalentemente come urente, trafittivo, a scossa elettrica. Può esserepresente iperalgesia e/o allodinia

� MISTOPresenta caratteristiche nocicettive e neuropatiche


SCALA DOLORE OMS


1° GRADINO� FANS• Utili sulla componente infiammatoria• Hanno effetto tetto: aumentando le dosi aumentano effetti collaterali,

non l’efficacia� PARACETAMOLO• In associazione con i FANS ne potenzia l’effetto analgesico.• Fino a 4 gr/die per lunghi periodi (esistono indicazioni di 6 gr/die per

6-7 giorni!!)• Tossicità epatica

DA SOLI NEL DOLORE LIEVE-MODERATO, COME ADIUVANTI,IN ASSOCIAZIONE CON OPPIOIDI DEBOLI e/o FORTI NELDOLORE MODERATO o FORTE


2° GRADINO� OPPIODI DEBOLI• CODEINAAgonista dei recettori μ, circa 10 volte meno potente della morfina. In

associazione con il paracetamolo ha attività antalgica superiore a quella dei singoli componenti(500 mg + 30 mg, max 6 bust/cp die)

• TRAMADOLOAgonista dei recettori μ e inibitore reuptake serotonina-noradrenalinaMinore depressione respiratoria e stipsiSegnalate crisi epilettiche e disturbi psichiatriciConsigliato dosaggio massimo di 400 mg/die


3° GRADINO

� OPPIODI FORTI• Non hanno effetto tetto: aumenta dose e

aumenta analgesia• Tolleranza e dipendenza: rotazione degli

oppiodi nei pazienti in trattamento cronico

• Depressione respiratoria, sedazione,allucinazioni, nausea, vomito, vertigini, stipsi


• MORFINA• Agonista recettori μ• Assunta per via orale, sottocutanea, endovenosa (nel passaggio

da orale a parenterale ridurre la dose a 1/3)• Titolazione: consigliate dosi orali a pronto rilascio ogni 4 h.

• OSSICODONE• Circa 2 volte più potente della morfina• (10 mg ossicodone = 20 mg morfina orale)• Nel dolore severo con componente neuropatica.• Agonista recettori μ, κ, δ dell’encefalo e del midollo• Normalmente 10 mg ogni 12 h• Disponibili associazioni con Paracetamolo - 5,10,20 mg + 325

mg - (indicata nel controllo antalgico rapido, dosaggio massimo80 mg ossicodone/die) e con Naloxone - 5,10,20,40 mg +2.5,5,10,20 mg - (a rilascio prolungato, antagonizza i recettorioppiodi a livello intestinale riducendo la stipsi, dosaggiomassimo 80 mg ossicodone/die)


• FENTANYL• Transdermico• Raccomandato in pazienti con bisogno di oppioidi

stabile• Pazienti disfagici

• BUPRENORFINA• Transdermico o sub-linguale• Agonista recettori μ, antagonista recettori κ• Non associabile ad agonisti puri

• TAPENTADOLO• Agonista recettori μ e inibitore reuptake noradrenalina

(tramadolo)• Orale, a rilascio prolungato (ogni 12 h.)• Consigliato dosaggio iniziale di 100 mg die (max 500

mg/die)


Farmaci adiuvanti

Non specificamente analgesici ma che contribuiscono ad ottenere una

riduzione del dolore potenziando l’azione degli analgesici

� STEROIDI� ANTIDEPRESSIVI� ANTICONVULSIVANTI

� BENZODIAZEPINE

� NEUROLETTICI� BIFOSFONATI� ANTIINFETTIVI� ANTISPASTICI


� Antidepressivi� Depressione correlata al dolore� Dolore neuropatico� Effetto analgesico rapido (4-7 gg) e a

dosaggi inferiori (fino al 50%) rispetto aquanto occorre per effetto antidepressivo

• Amitriptilina (triciclici)10-25-50 mg per os alla sera

• Duloxetina60 mg/die per os


� Anticonvulsivanti� Indicati nel dolore neuropatico• CarbamazepinaBlocca canali del Na, inibisce scariche neuronali ad alta frequenza. Meccanismo

centrale ma è verosimile che l’azione “antineuropatica” sia anche a livelloperiferico

Dose iniziale 200 mg/die, dose max 600-800 mg/dieEffetti collaterali: sindr. Serotoninergica (agitazione, confusione, letargia, ipertermia,

vomito, diarrea, clonie e tremori), iponatriemia• Gabapentin, PregabalinBloccano i canali del Ca, riducono il rilascio di glutammato e Na, aumentano i livelli

di GABA

Gabapentin: efficace nel dolore cronico tra le 4 e le 6 settimane. Dose iniziale 100-300 mg la sera, poi incrementi ogni 3-4 gg fino a 1800 mg/die (possibile maxincremento fino a 2400 mg/die)

Pregabalin: siginificativa riduzione del dolore neuropatico già dopo 1 settimana;efficacia clinica pari al gabapentin ma migliore profilo farmacocinetico(maneggevolezza). Semplicità posologica: dose iniziale 150 mg die fino a dosemax 600 mg die

Effetti collaterali: sonnolenza, vertigini, edema periferico


EFNS (Federazione Europea Società Neurologiche)

� 2006 prime line guida sul dolore neuropatico, revisione nel 2010� Raccomandazioni finaliNei vari tipi di dolore neuropatico la prima linea è costituita da TRICICLICI

(25-150 mg/die), dal GABAPENTIN (1200-3600 mg/die) e dal PREGABALIN (150-600 mg/die)

Gli OPPIODI MAGGIORI nel dolore neuropatico non canceroso sono consigliati come seconda/terza opzione per il rischio di dipendenza.

Terapie combinate di GABAPENTIN + OPPIOIDI o TRICICLICI sono indicate quando si hanno risposte parziali ai singoli farmaci


� Farmaci adiuvanti� L’indicazione all’uso è mal definita

MOLTO PIU’ IMPORTANTE IDENTIFICARE I MECCANISMI

FISIOPATOLOGICI DEL DOLORE E APPLICARE DEI PROTOCOLLI

AD HOCAd esempio…


Paziente amputato con moncone dolorosoe dolore da arto fantasma concomponente neuropatica prevalente

Modesta o scarsa risposta agli oppioidi e risposta specifica agli anticonvulsivanti

� personalizzare il dolore� personalizzare il trattamento


“Il dolore non è affatto un privilegio, un

segno di nobiltà, un ricordo di Dio. Il

dolore è una cosa bestiale e feroce, banale e gratuita,

naturale come l’aria”Cesare Pavese

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