IL PROGRAMMA RIABILITATIVO DEL PAZIENTE NEOAMPUTATO DI ARTO INFERIORE

Claudia Migliorini e Nicola Smania

Azienda Ospedaliera di VeronaAzienda Ospedaliera di Verona

Servizio di Rieducazione Funzionale- Policlinico GB RossiScuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione

IL PROGRAMMA RIABILITATIVO DEL PAZIENTE NEOAMPUTATO DI

ARTO INFERIORE

EPIDEMIOLOGIA(USA CANADA)

70 MALATTIE VASCOLARI ED INFETTIVE (61-70 anni) 22 TRAUMI (21-30 anni) 5 TUMORI (11-20 anni) 3 DEFORMAZIONI CONGENITE

RAPPORTO MASCHI FEMMINE

MALATTIA 211TRAUMA 721TUMORE 131DEFORMAZIONI CONGENITE 151

RAPPORTO AMPUTAZIONI ARTO INFERIORE SUPERIORE 111

EPIDEMIOLOGIA (ITALIA)

Amputazioni di arto inferiore 1996 1997 1998Amputazioni non specificate 1667 1139 1466Amputazioni dita 3565 3207 2948Amputazione piede 1060 819 735Amputazione caviglia 24 13 23Amputazione transmalleolare 62 57 69Amputazione transtibiale 940 899 808Disarticolazione di ginocchio 30 37 22Amputazione transfemorale 3811 3522 3137Disarticolazione di anca 52 50 53Emipelvectomia 77 74 103Totale 10788 9817 9364

Dati forniti dal Ministero della Sanitagrave sul numero annuo di amputazioni di arto inferiore in Italia

CAUSE DI AMPUTAZIONE

MALATTIA (vascolare neoplastica infiammatoria)74

INCIDENTI (stradali sul lavoro domestici per cause bellicche per colpi di arma da fuocohellip) 23

CORREZIONE DELLE MALFORMAZIONI CONGENITE 3

AMPUTAZIONI PER CAUSE VASCOLARI

Incidenza superiore allrsquo 80 delle amputazioni per malattia Per abitudini di vita e alimentari Allungamento dellrsquo attesa di vita (75 uomo 81 donne ISTAT 1998)

Arteropatia obliterante periferica

AMPUTATI SONO ANZIANI DI ETArsquo SUPERIORE AI 70 ANNI

CONDIZIONI COMPROMESSE DA

Insufficienza cardiovascolare 80 Diabete mellito 50 Patologie polmonari che aumentano il consumo di ossigeno 20 Retinopatia diabetica eo neuropatia periferica Stato ansioso-depressivo

LA RIABILITAZIONE DELLrsquo AMPUTATO NON Ersquo STANDARDIZZATA

bull Lunghi periodi di impotenza funzionale durante i quali i pazienti sono stati sottoposti a terapie farmacologiche e chirurgiche (by-pass)

bull Perdurare di insufficienza arteriosabull Necrosi tessutale dellrsquo estremitagrave

bullRiduzione progressiva delle capacitagrave deambulatorie

bullPeggioramento delle condizioni generali del malato

bullIpotrofia muscolare

bullRiduzione dellrsquo articolaritagrave degli arti inferiori

bullDeficit di equilibrio

INOLTRE LrsquoAMPUTAZIONEhellip Viene vissuta come momento fallimentare della terapia medica e

ricostruttiva vascolare Allontanamento dal nucleo familiare con ricovero in strutture di

lungodegenza ldquolrsquoinizio della finerdquo

PERDITA DELLrsquo AUTONOMIA

INVECE DEVE ESSERE CONSIDERATA COME UN INTERVENTO RICOSTRUTTIVO CHE RIMUOVE UNA SORGENTE DI DOLORE E DI

DISABILITArsquo DEL PAZIENTE

LA RIABILITAZIONE DELLrsquo AMPUTATO

bull Iniziata subito dopo lrsquointervento per evitare atrofia muscolare alterazioni trofiche e lrsquoipoventilazione

bull Effetti benefici dellrsquo esercizio sono potenziati dallrsquo allenamento e annullati da una prolungata inattivitagrave

OCCORRE PEROrsquo VALUTARE LA FUNZIONE CARDIACA LE PATOLOGIE OSTEO-ARTICOLARI LA AFFEZIONI DEL SISTEMA NERVOSO E LE TURBE

DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Inizio della riabilitazione coincide con EPISODI ISCHEMICI eo FENOMENI ARITMICI determinati dal consumo di ossigeno

nel paziente amputato durante il training deambulatorio con la protesi si egrave rilevato un AUMENTO DEL CONSUMO DI OSSIGENO rispetto al normale fino

9 in amputazione di gamba49 in amputazione di coscia

200 in bi-amputato

IMPORTANZA PRIMARIAdella valutazione cardiovascolare e

respiratoria

per correggere con una terapia farmacologica adeguata e indirizzare o interrompere il

training riabilitativo

VALUTAZIONE CLINICA GENERALE

bull FUNZIONE CARDIACA E MALATTIE CARDIOVASCOLARI

bull PATOLOGIE OSTEOARTICOLARIbull AFFEZIONI DEL SISTEMA NERVOSObull TURBE DELLA FUNZIONE

RESPIRATORIA

MALATTIE CARDIOVASCOLARIProcesso cronico evolutivo condizionato ed accellerato da fattori di rischio

ANAMNESIbull Ipertensione arteriosabull Fumo bull Diabete mellitobull Dislipidemiabull Altre manifestazioni aterosclerotichebull Epoca di manifestazione della patologia

diabetica eo vascolare che ha condotto allrsquo amputazione noncheacute alla sua evoluzione

ESAME OBIETTIVObull Soffi cardiaci eo vascolaribull Asimmetria della pressione arteriosa omeralebull Eventuali masse pulsantibull Trofismo e situazione vascolare obiettiva dellrsquo arto

superstite

ESAMI EMATOCHIMICIbull Di routine bull Guidati dalla patologia cronica


ESAMI STRUMENTALI bull Ecocolordoppler arto superstite e del distretto carotideo per

individuare precocemente ed eventualmente correggere stenosi eo ostruzioni arteriose sopra eo sotto aortiche

bull ECG in condizioni basebull Monitoraggio pressione arteriosa in clino ed ortostatismo bull Monitoraggio frequenza cardiaca


ACCERTAMENTI SUCCESSIVI

bullAlterazioni ECG suggestive per cardiopatia ischemica cronica suggeriscono studio ECOCARDIOGRAFICO con valutazione della chinesi e delle dimensioni ventricolari sxbullTurbe ritmiche richiedono approfondimento con ECG dinamico delle 24 ore (Holter)

La valutazione clinico-strumentale di base e dopo stress test permette di limitare la comparsa di segni o sintomi che richiedono la sospensione o la limitazione dellrsquo intensitagrave del trattamento riabilitativo

PER POTER AVVIARE IL TRAINING FISICO OCCORRE ESCLUDERE PAZIENTI CON

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTEScompenso cardiacoAngina Aritmia non controllata dalla terapiaInfezioni acuteTromboflebite

CONTROINDICAZIONI RELATIVEMalattie metabolicheCardiomegaliaMarcata obesitagraveAffezioni neuromuscoloscheletriche limitanti lrsquoattivitagrave fisica

ESERCIZIO FISICObull La possibilitagrave di svolgere un lavoro fisico maggiore egrave limitata dalla capacitagrave del soggetto di

incrementare la portata cardiaca tramite aumento della frequenza e della gittata sistolica in misura differente a seconda dellrsquo intensitagrave dellrsquoesercizio svolto e della postura in cui lrsquoesercizio viene effettuato

In posizione ORTOSTATICA Per sforzo al 40-50 del massimo consumo di ossigeno lrsquoincremento della portata egrave sostenuto dallrsquo

aumento della FC e GSPer carichi di lavoro di intensitagrave maggiore interviene aumento della FCPer intensitagrave di lavoro maggiore del 70 si ha incremento dellrsquo estrazione di ossigeno favorita dallo

spostamento a dx della curva di dissociazione dellrsquo Hb

bull Incremento del flusso sanguinio distrettuale fino a 20-25 volte il valore di riposo pari al 90 della portata cardiaca

Il FLUSSO CUTANEO egrave in rapporto allrsquointensitagrave dellrsquoesercizioSub-massimale la frazione di di portata che perfonde la cute aumenta per favorire la dispersione del

calore Sforzo massimale cute diventa pallida per riduzione del flusso ematico locale

bull Riduzione delle resistenze vascolari direttamente proporzionale allrsquointensitagrave dellrsquo attivitagrave metabolica dei muscoli sotto il controllo di fattori locali ipossia modificazione interstiziale di potassio aumento dellrsquo acido lattico

RIABILITAZIONE CARDIOVASCOLARE

Lrsquo ALLENAMENTO FISICO permette un maggior adattamento dei muscoli allo sforzo grazie ad unrsquo aumentata capacitagrave di utilizzare il metabolismo aerobio con incremento del consumo massimale di ossigeno

NELLrsquo ARTERIOPATICOhellip

bull Riduzione dellrsquo apporto ematico ai tessuti che interessa la riserva funzionale circolatoria e lrsquo utilizzazione tessutale dellrsquo ossigeno

bull Peggioramento delle costanti emoreologiche e variazioni delle attivitagrave enzimatiche

Lrsquo esercizio fisico determina un incremento dellrsquo estrazione di ossigeno e riduzione della liberazione di lattato

Incremento dellrsquo attivitagrave metabolica nei muscoli dopo training

controllati

Occorre far lavorare sistematicamente la muscolatura al di sotto dellrsquo occlusione facendo attenzione che durante lrsquoesercizio non si manifesti dolore

CARICO DEL LAVORO VIENE STABILITO CON LA REGOLA DEI 23

Si eseguono i 23 del numero degli esercizi che determinano dolore suddivisi in 3 serie consecutive intervallati da pause di 3 min per 2 voltedie

Test basali determinati da rilevazioni doppler delle pressioni tibiali

LrsquoESERCIZIO NON DEVE SUPERARE LA SOGLIA DELLA CLAUDICATIO

bull Educare lrsquo arteriopatico a camminare a velocitagrave costante e con passi lunghi per consentire un rilasciamento muscolare adeguato

bull Dopo 10-15 min di esercizio raffreddamento di 3-5 min con deambulazione tranquilla per eliminazione dei prodotti del metabolismo muscolare ed evitare ipotensione arteriosa

bull Associare respirazione forzata prolungata per aumentare

la capacitagrave respiratoria la quantitagrave di sangue ossigenatolo svuotamento veno-linfatico di distretti toracico addominale e

periferico

STRATEGIE DEL TRAINING RIABILITATIVO

MALATTIE OSTEOARTICOLARI

bull RELATIVE ALLrsquo ETArsquo

bull VALUTAZIONE DEL MONCONE

VALUTAZIONE DEL MONCONE In fase pre protesica

1) Complicanze a carico della cute difetti di cicatrizzazione per insuff irrorazione possibili aderenze invaginazioni cheloidi fistole dermatiti follicoliti eccesso o scarsitagrave di tessuti molli

2) Edema del moncone per modificazione della normale distribuzione dei vasi sanguigni e del sistema linfatico prodotta dallrsquo amputazione

3) Parti osseedifetti di lunghezza del moncone irregolaritagrave nellrsquo estremitagrave dellrsquo osso sezionato comparsa di esostosi osteoporosi

4) Disturbi delle articolazioni prossimali allrsquo amputazioneatteggiamenti viziati per contratture retrazioni capsulari o alterazioni della struttura articolare

5) Dolore del monconedolori ischemici legati a turbe trofiche e circolatorie dolori drsquoalterazione del segmento osse da patologie cutanee da cicatrici dolori neurogeni parestesie neuromi arto fantasma

AFFEZIONI SISTEMA NERVOSO

NEUROPATIE PERIFERICHENEUROMI agiscono come piccolissimi

circuiti elettrici che continuamente spediscono messaggi di dolore al cervello senza correlazione con un reale danno sul moncone

ARTO FANTASMA

ARTO FANTASMA

1551 descritto da Ambroise Paregrave1969 Weinstein lo definisce come

ldquolrsquo impressione soggettiva della consapevolezza di un segmento corporeo mancante o deafferentato da parte di un paziente senza turbe psichiche o cognitiverdquo

Compare anche a seguito di altri eventi mutilanti ed in associazione a lesioni nervose amputazioni di arti mastectomie estrazioni dentarie enucleazione del globo oculare malattie mutilanti degli arti agenesia degli arti lesioni SNP lesioni del tronco dellrsquoencefalo del talamo e dei lobi parietali

ARTO FANTASMA

bull Vero e proprio egrave la percezione dellrsquo arto mancante a seguito dellrsquo amputazione con tutte le sue caratteristiche spaziali tende a comparire subito dopo lrsquo amputazione e puograve persistere anche indefinitivamenteha carattere di realtagrave e il soggetto ha la sensazione di compiere movimenti con le parti mancanticaratteri di somatognosia e topognosia

bull Sensazionitutte le sensazioni non obbligatoriamente presenti a carico della parte mancante (parestesie dolore senso di pesantezza)

ARTO FANTASMA

Disturbo di SCHEMA CORPOREO

Schema corporeo rappresentazione mentale del proprio corpo e della sua

posizione nello spazio

ALTRI DISTURBI DELLO SCHEMA CORPOREO DESCRITTI

emisomatoagnosia anosognosia per lrsquo emiplegia autotopoagnosia asimbolia per il dolore macro-microsomatognosia autoscopia

RIORGANIZZAZIONE del SISTEMA SENSORIALE (Kaas Florence 1997)

ldquoSPATIO-TEMPORAL PROPERTIES OF THE PATTERN OF EVOKED PHANTOM SENSATION

IN A LEFT INDEX AMPUTEE PATIENTSrdquoS Aglioti N Smania A Atzeri G Berlucchi (Behavioral Neuroscience 1997)

Homunculus sensitivus

Dolore arto fantasma

bull Fenomeno di plasticitagrave maladattativabull Avvertito nella parte piugrave distale dellrsquo arto

amputatobull Di natura ESTEROCETTIVA (sensazione

di bruciore pugnalata)bull Di natura PROPRIOCETTIVA

(schiacciante crampiforme)bull Durata continuo o intermittente bull Intensitagrave da lieve a lancinante

Evoluzione del dolore dellrsquoarto fantasma

DOLORE ACUTO DEL MONCONE

Si risolve rapidamente se persiste possibile infezione fattori vascolari o psicologici

DOLORE CRONICO DEL MONCONE

Fattori legati alla protesi speroni ossei neuroma doloroso spasmi muscolari di tipo crampiforme dolore di tipo ischemico di tipo urente

TRATTAMENTO DEL DOLORE DOLORE TIPO URENTE (meccanismo vascolare)

VASODILATATORI DOLORE TIPO CRAMPIFORME (meccanismo muscolare)

MIORILASSANTI o BIOFEEDBACK ALTRI TRATTAMENTI

TENS

ULTRASUONI

TECNICHE DI RILASSAMENTO

ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI

NEUROLETTICI (aloperidolotioridazina)

ANTIEPILETTICI (carbamazepina clonazepam)

TECNICHE PER ALLEVIARE IL DOLORE DELLrsquo ARTO FANTASMA

avvolgere il moncone in un asciugamano caldo e morbido fare mentalmente degli esercizi con lrsquoarto mancante nel punto in cui duole rilassare mentalmente lrsquoarto mancante e con esso il moncone fare qualche leggero esercizio generale fare degli esercizi con il moncone stringere i muscoli del moncone e rilasciarli lentamente applicare un bendaggio elastico od una calza contenitiva sul moncone Se si egrave giagrave in

possesso della protesi indossarla e fare una piccola passeggiata Se dopo averla indossata la protesi procura fastidio egrave opportuno toglierla e indossarla nuovamente dopo alcuni minuti Se il moncone egrave stato troppo compresso dallinvaso la rimozione della protesi puograve alleviare la pressione esercitata sulle terminazioni nervose

cambiare posizione muoversi o alzarsi immergere in acqua calda o usare una doccia per massaggiare il moncone massaggiare il moncone con le mani avvolgere il moncone con un cuscino termico

DOLORE E RIABILITAZIONE DOPO LESIONE DA MINE ANTIUOMO

(J De Smet J Meynadier J E Charlton)

bull INFORTUNI DA MINEbull 1995-1996 9384 esplosioni (ICRC)bull 27 pazienti chirurgici 42 uomini

73 donne 198 bambini le15 anni

bull MODALITArsquo DI INCIDENTE1) passaggio su mina interrata (amputazione traumatica di arto inferiore lesioni arto inferiore eo genitali) 302) mine a frammentazione che esplodono a livello dellrsquo addome (mortali nel raggio di 25 m e causano lesioni entro 200 m) 503) maneggio di una mina (spesso bimbi causano lesioni al volto e danni agli AASS) 5

AMPUTAZIONE SOTTO GINOCCHIO PARAMETRO DI GRAVE SEVERITArsquo (WHO)

NECESSITArsquo MEDICHE

TERAPIA ACUTAbull Evacuazione del campobull Controllo dellrsquoemorragia con bendaggio

costrittivo o torniquebull Immobilizzazione delle fratturebull Vaccinazione antitetanica e profilassi

antibioticabull Se sospetto di ferita toracica drenaggio

toracico

SCALA DEL TRATTAMENTO DEL DOLORE ACUTO (WFSA)

bull anestesia locoregionale (controllo attivo del dolore preamputazione riduce la complicanza del dolore cronico)

RIABILITAZIONE bull movimenti passivi e mobilizzazione attiva con

gruccebull applicazione di protesi

ARTO FANTASMAbull TENSbull Paracetamolobull FANS

DOLORE E RIABILITAZIONE

ESPERIENZA CLINICA

bullBlocco neurolitico dei neurinomi puograve ridurre il dolore del monconebullTENS riduce s arto fantasma

Ersquo POSSIBILE TRATTARE

Lrsquo INDIVIDUO CON METODICHE

RELATIVAMENTE POCO COSTOSE ED EFFICACI

SCALE DI VALUTAZIONE Il Rivermead Mobility Index egrave una scala di disabilitagrave che esplora la dimensione della mobilitagrave del paziente

attraverso 15 item rappresentati dalla possibilitagrave di compiere alcuni comuni atti della vita quotidiana Un punteggio di uno egrave dato per ciascuna risposta positiva e zero per quelle negative Cosigrave la scala ha un punteggio che va da 0 (totale inabilitagrave) a 15

I primi sei item valutano il grado di mobilitagrave sul piano del letto sul raggiungimento della posizione seduta e di quella eretta mentre 7 egrave il primo item che rivela la possibilitagrave di deambulazione

Gli item 11-15 riflettono la potenzialitagrave di una buona autonomia come raccogliere qualcosa dal pavimento o camminare su qualsiasi terreno

Barthel Index monitora le attivitagrave della vita quotidiana usando una scala a 10 item che misura

lrsquoabilitagrave funzionale del paziente come mangiare vestirsi camminare e controllare le funzioni sfinteriche

Questa scala prevede uno score tra 0 e 100 il punteggio massimo indica unrsquoindipendenza funzionale ma non necessariamente una normalitagrave

VALUTAZIONE DELLA DISABILITArsquoRivermead Mobility Index

(sigrave = 1 no = 0)bull 1 Puograve girarsi di lato senza aiuto 10487131048713sigrave = 1 10487131048713no = 0bull 2 Stando a letto puograve mettersi autonomamente seduto sul bordo 10487131048713sigrave = 1 10487131048713no = 0bull 3 Puograve sedere sul bordo del letto senza afferrarsi per 10 secondi 10487131048713sigrave = 1 10487131048713no = 0bull 4 Puograve alzarsi (da ogni sedia) in meno di 15 secondi e rimanere in piedi 15 secondi

usando le mani e con eventuale ausilio se necessario 10487131048713sigrave = 1 10487131048713no = 0bull 5 Puograve mantenere la stazione eretta per 10 secondi senza aiuto 10487131048713sigrave = 1 10487131048713no = 0bull 6 Puograve passare dal letto alla sedia e viceversa senza aiuto 10487131048713sigrave = 1 10487131048713no = 0bull 7 Riesce a camminare per 10 metri anche con ausilio ma senza supervisione 1048713sigrave = 1 1048713no = 0bull 8 Riesce a superare una rampa di 10 scalini con corrimano senza aiuto 10487131048713sigrave = 1 10487131048713no = 0bull 9 Riesce a camminare da solo allrsquoesterno sul marciapiede 10487131048713sigrave = 1 10487131048713no = 0bull 10 Riesce a camminare 10 metri senza ausilio neacute aiuto allrsquointerno 10487131048713sigrave = 1 10487131048713no = 0bull 11 Se cade qualcosa sul pavimento riesce a camminare 5 metri raccoglierla tornare

indietro 10487131048713sigrave = 1 10487131048713no = 0bull 12 Riesce a camminare su un terreno sconnesso senza aiuto 10487131048713sigrave = 1 10487131048713no = 0bull 13 Riesce ad entrare e uscire da vasca o doccia senza supervisione e lavarsi da solo

10487131048713sigrave = 1 10487131048713no = 0bull 14 Riesce a salire e scendere 4 gradini senza corrimano ma con ausilio se

necessario 10487131048713sigrave = 1 10487131048713no = 0bull 15 Riesce a correre 10 metri senza zoppicare in 4 secondi 10487131048713sigrave = 1 10487131048713no = 0

VALUTAZIONE DELLA DISABILITArsquoBarthel Index

bull Alimentazione Autonomo 10 con aiuto (per tagliare) 5

bull Fare il bagno Autonomo 5 Igiene corpo si lava viso e denti si pettina si rade 5

bull Vestirsi Autonomo 10 con aiuto (per stringhe) 5

bull Alvo buon controllo 10 incidenti occasionali 5 incontinenza 0

bull Vescica buon controllo 10incidenti occasionali 5incontinenza o sonda 0

bull Uso del water autonomo (anche padella) 10 con aiuto 5

bull Trasferimento sedia-letto autonomo 15 minima assistenza 10 puograve sedere ma massima assistenza per spostarsi 5

bull Deambulazione autonomo x 45 metri 15 con aiuto x 45 metri 10 carrozzina x 45 metri 5

bull Salita scale Autonomo 0 con aiuto 5

OBIETTIVO RIABILITATIVO

OTTIMALE UTILIZZAZIONE DELLA PROTESI

PREVENZIONE O TERAPIA DELLrsquo ARTEROPATIA NELLrsquo ARTO SUPERSTITE

INSERIMENTO NELLA VITA SOCIALE

FASI DEL TRATTAMENTO PROTESICO

Fase post-chirurgica preprotesica

Fase della protesizzazione

Fase postprotesica

LrsquoITER RIABILITATIVO DEL PAZIENTE NEO AMPUTATO

PREPROTESICA bendaggio

idrochinesiterapia

posture massoterapia terapia fisica

POSTPROTESICA Ricostruzione dello schema corporeo

terapia occupazionale

AUTONOMIA

Grazie dellrsquo attenzione

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EPIDEMIOLOGIA(USA CANADA)

70 MALATTIE VASCOLARI ED INFETTIVE (61-70 anni) 22 TRAUMI (21-30 anni) 5 TUMORI (11-20 anni) 3 DEFORMAZIONI CONGENITE

RAPPORTO MASCHI FEMMINE

MALATTIA 211TRAUMA 721TUMORE 131DEFORMAZIONI CONGENITE 151

RAPPORTO AMPUTAZIONI ARTO INFERIORE SUPERIORE 111




































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IL PROGRAMMA RIABILITATIVO DEL PAZIENTE NEOAMPUTATO DI ARTO INFERIORE

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