LA RIEDUCAZIONE PROPRIOCETTIVA NEL PAZIENTE AMPUTATO TRANS-FEMORALE

DURANTE L'ADDESTRAMENTO PROTESICO Gestione del disequilibrio e innovazione tecnologica

Settimio Decarolis

INTRODUZIONE CAPITOLO 1 - PAZIENTE CON AMPUTAZIONE TRANS-FEMORALE CAPITOLO 2 - STAZIONE ERETTA, DEAMBULAZIONE E PROPRIOCEZIONE NEL PAZIENTE AMPUTATO TRANS-FEMORALE CAPITOLO 3 - PROGETTO-PROGRAMMA TERAPEUTICO RIABILITATIVO DELL'AMPUTATO TRANS-FEMORALE CAPITOLO 4 - APPROCCIO RIABILITATIVO SPERIMENTALE CON RIEDUCAZIONE PROPRIOCETTIVA (tavola basculante elettronica) CAPITOLO 5 - MATERIALI E METODI DI STUDIO CAPITOLO 6 - RISULTATI E CONCLUSIONI BIBLIOGRAFIA

INTRODUZIONE Nel periodo di tirocinio svolto presso il Centro Protesi INAIL di Roma, sono stato a contatto con persone che avevano gravi disabilità. Questa esperienza mi ha portato ad una riflessione: le disabilità non sono un punto d'arrivo, bensì un punto d'inizio, una nuova vita, una nuova sfida, "una nuova roccia da scalare". L'amputazione, di per sé, è un evento drammatico che menoma l'immagine della persona manifestandosi come qualcosa che si è perduta, e come tale comporta per l'individuo una serie di reazioni diverse, dipendenti sia dalla sua personalità, sia da fattori esterni. L'esigenza di avere nuove conoscenze sul paziente amputato, e la relativa carenza di materiale in letteratura medica internazionale a riguardo, mi ha portato ad intraprendere tale studio. Ricordando che la propriocezione è la consapevolezza della postura, del movimento e delle variazioni di equilibrio, nonché la conoscenza di posizione, peso e resistenza di oggetti in relazione al corpo, mi sono chiesto: cosa succede nel paziente amputato quando vengono eliminati da un arto inferiore un grande numero di propriocettori, cioè le terminazioni nervose specializzate che hanno il compito di inviare i messaggi sensoriali al sistema nervoso centrale? Quindi lo scopo di tale studio è stato quello di verificare l'efficacia del trattamento propriocettivo, nel paziente con amputazione trans-femorale, tramite la tavola basculante elettronica, e al tempo stesso valutare quanto i dati raccolti si discostino da quelli che si hanno con il trattamento standard.

Bisogna premettere però, che nella letteratura medica internazionale non è presente alcuno studio che approfondisca tale argomento, se non l'utilizzo del trattamento propriocettivo e della tavola basculante elettronica per altre patologie d'interesse ortopedico. CAPITOLO 1 - PAZIENTE CON AMPUTAZIONE TRANS-FEMORALE L'amputazione è l'indicazione assoluta quando non si possono offrire al paziente altre alternative soddisfacenti. Consiste nella resezione di un segmento distale di un arto ed è ottenuta sezionando lo scheletro nella sua continuità. Con essa ci si propone di salvaguardare il paziente da gravi complicazioni generali, o si mira ad ottenere un significativo miglioramento della sua qualità di vita. "Amputare più distalmente possibile" non è più una reale necessità. Oggi, la disponibilità di sussidi altamente perfezionati ha messo in condizione il chirurgo di salvaguardare quanto più possibile dell'arto da amputare. AMPUTAZIONE TRANS-FEMORALE Le amputazioni di coscia, secondo lo schema classico dei livelli di amputazione proposto da Slocum, si dividono in: - terzo superiore - terzo medio - terzo inferiore Il livello ideale è il terzo medio, dove, i muscoli hanno migliore consistenza, equilibrio e sono in grado di ricoprire l'estremità ossea. Il livello di amputazione è determinato dalla collocazione possibile delle articolazioni meccaniche (ginocchio, tibio-tarsica, gomito, radio-carpica); dal braccio di leva di propulsione, calcolato in base alle inserzioni dei muscoli; dalla pervietà della vascolarizzazione profonda; dalle condizioni in cui si effettua l'intervento: un intervento d'urgenza non consente di studiare l'altezza ideale dell'amputazione. CAUSE DI AMPUTAZIONE Le cause di amputazione sono le seguenti: 1- PATOLOGICHE: - insufficienza arteriosa grave - dolore ischemico con o senza ulcerazioni - infezioni - tumori maligni primitivi 2- TRAUMATICHE: - ustioni, folgorazioni, congelamenti, radiazioni - incidenti stradali e lavorativi - cause belliche, sportive, domestiche 3- CONGENITE: - farmacologiche - tossiche - fisiche

4- ACQUISITE: - arti paralitici, pseudoartrosi grave - anchilosi non funzionale EPIDEMIOLOGIA Per una definizione generale del quadro epidemiologico sono stati analizzati, sulla base delle informazioni contenute nelle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO), tutti i ricoveri per intervento di amputazione agli arti inferiori nell'anno 2000. Ai fini degli obiettivi del presente rapporto è stata presa in particolare considerazione la fascia di età compresa tra i 45 ed i 64 anni. Le amputazioni di coscia, in questa fascia di età, vengono effettuate nel 73.24% dei casi. Questo gruppo specifico di interventi è equamente distribuito per sesso e i maschi presentano un rischio relativo di amputazione al di sopra del ginocchio inferiore di circa il 2% rispetto alle femmine, con rispettive incidenze di 70.1 e 41.2 interventi per 100.000 abitanti/anno.

Ricoveri ordinari per amputazione della coscia

per sede anatomica e sesso, età > 50 (Italia 2000) In questa fascia di età gli interventi all'arto inferiore (esclusi piede e dita del piede) vengono eseguiti in 7 casi su 10 al di sopra del ginocchio e più del 70% di questi è per cause traumatiche. PROTESI UTILIZZATA DAI SOGGETTI STUDIATI Il campione di pazienti osservati hanno avuto a disposizione protesi identiche, costituite da un'invasatura flessibile, che a differenza dell'invasatura a pareti rigide, ha la capacità di stimolare direttamente il moncone facendogli ricevere stimoli esterocettivi, grazie allo spessore sottile delle pareti, alla loro flessibilità e adattabilità alle variazioni di volume del moncone a seguito delle contrazioni muscolari. All'invasatura è associato: - un telaio in fibra di carbonio, laminato, rigido, che contiene l'invasatura e funge da struttura portante e resistente dovendo trasmettere i carichi al resto della protesi - un piede articolato, che permette movimenti su tutti i piani dello spazio. Grazie alla mobilità di questa articolazione, il paziente ha la possibilità di ricevere in maniera chiara le percezioni che arrivano dal terreno e quindi di capire come esso è fatto, anche perché permette un appoggio completo e uniforme sul terreno. Quindi anche questa componente è importante per una buona stimolazione propriocettiva e per permettere al paziente di camminare su terreni sconnessi, superare salite, discese e ostacoli.

- un ginocchio policentrico, il quale garantire stabilità alla protesi sia nella posizione di ortostatismo che nelle fasi di appoggio e durante la deambulazione. Esso ha un sistema meccanico, azionato da particolari movimenti del moncone, effettuati all'interno dell'invasatura, che controlla il movimento di flessione-estensione dell'articolazione. È difficile riprodurre il complesso movimento del ginocchio in maniera fisiologica, soprattutto se a livello del SNC non arrivano precise informazioni su come è posizionato il moncone e su come esso si muove. STATO PSICOLOGICO OSSERVATO NELL'AMPUTATO Lo schema corporeo rappresenta il rapporto tra l'individuo e l'ambiente circostante. È grazie alla nostra immagine del corpo che possiamo entrare in comunicazione con il prossimo, quindi, la disabilità turba inevitabilmente lo schema corporeo iniziale e con esso il rapporto che l'individuo aveva con l'ambiente esterno determinando anche una perdita delle capacità relazionali. Nel percorso seguito, si è notato che, il processo psicologico del paziente amputato cambia a secondo del periodo temporale in cui si trova. Nel percorso riabilitativo, che va dall'amputazione all'utilizzo della protesi, si ha di solito una fase iniziale di shock in cui il paziente non reagisce, sembra indifferente a tutto ciò che lo circonda; una fase del rifiuto durante la quale il paziente si dimostra incapace di confrontarsi con la realtà, cioè con la disabilità. L'immagine corporea precedente e tutti i valori simbolici che vi si collegano sono sempre presenti e la realtà è troppo dolorosa da affrontare. Il paziente non "tocca" e non guarda mai il lato amputato. E ancora una fase d'irritazione e d'aggressività: la realtà diventa inaccettabile, il paziente si sente solo ed è in collera verso tutti quelli che non hanno, secondo lui, evitato questa catastrofe; una fase della depressione reattiva: il paziente non ha più voglia di niente. Ed infine una fase di reinvestimento nel futuro: i desideri ricompaiono,

il paziente accetta la sua amputazione (equilibrio fragile). Saranno le prove della vita che permetteranno la verifica sull'integrità psichica. L'elaborazione della situazione ha durata variabile per ciascuna persona e richiede un adattamento e un aiuto adeguati. I diversi stadi descritti non vengono vissuti uno dopo l'altro, ma uno "dentro" l'altro e a volte uno stadio ricopre l'altro. Qui entrano in gioco i terapisti che con la loro complementarietà moltiplicano e favoriscono le possibilità di reinserimento sociale e lavorativo. Per aiutare i pazienti, è necessario ascoltarli, farli uscire dalla loro solitudine e dalla loro pigrizia proponendo loro un lavoro creativo e valorizzante. L'influenza dell'ambiente familiare non deve essere sottovalutata: la famiglia partecipa attivamente alla riabilitazione perché ogni membro dell'ambiente vivrà parallelamente una sua personale elaborazione della situazione post -amputazione in funzione dalla perdita di capacità della persona menomata. CAPITOLO 2 - STAZIONE ERETTA, DEAMBULAZIONE E PROPRIOCEZIONE DELL'AMPUTATO TRANS-FEMORALE STATICA NORMALE E PROPRIOCEZIONE Nel secolo scorso, il professor J. Paillard, introdusse i concetti di "corpo situato e di corpo identificato" e li definì come un approccio psico-fisiologico del concetto di schema corporale. A Babinski (1899) si devono i primi dati sugli "aggiustamenti" posturali associati ai movimenti volontari, derivati dall'innervazione e dai difetti di coordinazione tra postura e movimento nei pazienti con problemi cerebellari. Da allora, è stato stabilito che, sia nell'uomo che nell'animale, il movimento intenzionale è accompagnato e seguito da fenomeni posturali. Infatti i differenti lavori realizzati negli ultimi cento anni fanno considerare il sistema tonico come "un insieme strutturato" a entrate multiple e con numerose funzioni complementari: - lottare contro la forza di gravità e mantenere una stazione eretta - opporsi alle forze esterne - situarci nello spazio-tempo strutturato che ci circonda - permetterci l'equilibrio nel movimento, guidarlo e rinforzarlo. Per realizzare questo "exploit" neuro-fisiologico, l'organismo utilizza: - gli esterocettori (tatto, vista, udito) che ci posizionano in rapporto al nostro ambiente - i propriocettori che posizionano le differenti parti del nostro corpo in rapporto all'insieme, in una collocazione prestabilita - i centri superiori che integrano i selettori di strategia, i processi cognitivi (Paillard) e rielaborano i dati provenienti dalle due fonti precedenti. Tuttavia, esiste, una "costante posturale" che rappresenta la posizione ideale del corpo nello spazio (statica normale), in un momento preciso della nostra evoluzione filogenetica. SISTEMA PROPRIOCETTIVO La propriocezione (Sherrington, 1906) rappresenta l'insieme dei messaggi sensoriali inviati al sistema nervoso centrale da terminazioni specializzate: i propriocettori, rappresentati dai recettori articolari, legamenti, tendini, muscoli

e recettori labirintici. Quindi, i propriocettori sono considerati dei recettori periferici (Sherrington, 1906) come gli esterocettori e i telecettori. Nel 1980 Mountcastle e Willis attribuiscono alla propriocezione il significato di "consapevolezza della posizione degli arti", mentre con cinestesia essi intendono la "consapevolezza del movimento articolare". Oggi vari autori indicano la propriocezione come la consapevolezza della postura, del movimento e delle variazioni di equilibrio, nonché la conoscenza di posizione, peso e resistenza di oggetti in relazione al corpo. La propriocezione è considerata una variante specializzata della modalità sensoriale del tatto e comprende le sensazioni del movimento articolare (cinestesia) e la posizione articolare. Praticamente, i recettori periferici, insieme a quelli visivi (informazioni sulla situazione ambientale) e vestibolari (informazione sulle accelerazioni lineari ed angolari), inviano costantemente informazioni al sistema nervoso centrale (SNC). A sua volta, il SNC integra ed elabora il messaggio e invia impulsi efferenti agli "effettori" cioè ai muscoli interessati, con l'obiettivo di avere un movimento economico, funzionalmente valido e coordinato che salvaguardi l'integrità biologica dei tessuti. IL FEEDBACK SENSORIALE Il controllo motorio e posturale è organizzato secondo meccanismi di feedback (retroazione, riadattamento automatico, costante e circolare ad ogni modificazione esogena od endogena) e di feedforward (adattamento di base ai modelli comportamentali in previsione dell'azione). Con il termine feedback si individua un metodo di controllo di un sistema basato sulla reintroduzione dei risultati della performance precedente. Il controllo per retroazione presuppone un'evoluzione in modo "adattivo" del sistema, verso nuove configurazioni più adatte a un compito specifico. In ambito biologico il biofeedback (BFB) può essere descritto come una tecnica che consente di rivelare al paziente informazioni visive e/o uditive relative ai propri eventi fisiologici interni al fine di insegnare al soggetto a manipolare o controllare questi eventi (Multar e Hulstyn 1984). Nel 1907 Meige e Feindel usarono questo espediente in un caso di "torcicollo spasmodico", ponendo il paziente di fronte ad uno specchio in modo che fosse informato sui propri movimenti e posture. Questo tipo di BFB, lento e superficiale, era utilizzato come elemento motivazionale. Oggi, grazie alle moderne tecnologie, le informazioni di BFB sono caratterizzate da una maggior qualità, obiettività, accuratezza e immediatezza del messaggio. L'informazione è indipendente dall'attenzione del terapista e dall'affettività del paziente e si basa sul rilievo di attività fisiologiche non accessibili in altro modo. DISTURBI STATICI OSSERVATI NELL'AMPUTATO Per rilevare questi disturbi sono state valutate, dei pazienti esaminati, le rotazioni delle spalle e del bacino (parliamo di scapola e ileo). Si è notato che le tensioni erano in rotazione o in torsione e nella maggior parte dei casi, queste perturbazioni erano associate realizzando un disturbo statico più o

meno complesso, responsabile delle ipertensioni articolari posteriori e delle ipersollecitazioni muscolo-legamentose. Siamo quindi arrivati a dire che, nel paziente amputato, visto che delle catene muscolari sono interrotte e la statica è garantita dalle "catene muscolari posturali", ci troveremo sempre di fronte a disfunzioni o disarmonie più o meno gravi delle catene propriocettive, e si avrà come conseguenza un disturbo del tono della postura.

Disturbi statici in rotazione dei cingoli scapolari e pelvici, essi possono comportare

nei pazienti amputati blocchi vertebrali e pelvici (piano orizzontale)

Squilibri omolaterali

(piano frontale)

Squilibri controlaterali

(piano frontale)

DISTURBI DEL CAMMINO OSSERVATI NELL'AMPUTATO Si è osservato come i difetti posturali nella fase statica si riflettono nella fase dinamica e quindi nel cammino del paziente amputato. I principali difetti del cammino notati, sono stati i seguenti: - andatura con ginocchio flesso: può essere provocata da un allineamento non corretto delle componenti della protesi, da limitazione articolare dell'anca, accorciamento muscolare o da un non corretto insegnamento della tecnica di passo con la protesi - zoppia di fuga: può essere causata da problemi inerenti l'altezza della protesi, da dolore al moncone o al moncone sotto carico, o da una riabilitazione non corretta - diversa lunghezza dei passi: si notano se la protesi è troppo alta o il piede è in eccessiva flessione plantare. Se la protesi è troppo bassa si noterà una vistosa zoppia con abbassamento della spalla omolaterale in fase di carico sulla protesi - tendenza al varismo o valgismo del ginocchio dal lato dell'amputazione: si possono notare soprattutto nelle prime fasi del percorso riabilitativo, quando sono ancora in corso le prime modifiche di statica della protesi.

CAPITOLO 3 - PROGETTO-PROGRAMMA TERAPEUTICO RIABILITATIVO DELL'AMPUTATO TRANS-FEMORALE L'EQUIPE MULTIDISCIPLINARE L'organico è costituito: 1- staff medico: Ortopedico, Internista, Cardiologo, Fisiatra 2- staff tecnico: Ingegnere e Tecnico ortopedico 3- équipe riabilitativa: Fisioterapista, Terapista Occupazionale 4- équipe socio-sanitaria: Assistente sociale e Psicologo 5- staff infermieristico: Caposala, Infermiere della riabilitazione, OTA. Queste figure sono impegnate in diversi compiti, uno di fondamentale importanza è quello della "prima visita". Il paziente viene valutato, per quanto riguarda, l'aspetto psico-fisico, per elaborare gli obiettivi da raggiungere attraverso il trattamento riabilitativo. SCALE DI VALUTAZIONE Le scale di valutazione del paziente amputato utilizzate dai fisioterapisti presso il Centro Protesi sono:

Scala per la valutazione della deambulazione

Viene effettuata all'inizio del trattamento protesico con l'aiuto di due punti mobili ed al momento della dimissione. Il percorso che viene valutato è di 15 metri, in più ci sono 5 metri iniziali e 5 metri finali. La scala è suddivisa in un tempo di andata ed uno di ritorno. Per quanto riguarda il percorso che il paziente deve svolgere, viene valutato il tempo di percorrenza ed il numero di passi.

Scala utilizzata sul territorio Nazionale in tutti i Centri INAIL

La scala viene somministrata ad inizio ed a fine trattamento protesico. Valuta la capacità del paziente di svolgere attività di vita quotidiana con la protesi, assegnando un punteggio che va da 0 a 4 per ogni attività, sopra descritta. RIEDUCAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE AMPUTATO: FASE POST-CHIRURGICA E PRE-PROTESICA Le cure post-chirurgiche e pre-protesiche hanno lo scopo di: - predisporre in maniera idonea il moncone alla successiva fase di protesizzazione - intervenire psicologicamente sulla situazione emotiva del paziente - ripristinare le condizioni generali del paziente - aumentare progressivamente la resistenza allo sforzo fisico - evitare ulteriori complicanze dovute a contratture, rigidità e retrazioni. Il trattamento riabilitativo terrà conto di: - livello d'amputazione - età del soggetto

- attività svolte prima dell'amputazione - presenza di altre patologie Il trattamento riabilitativo avrà inizio con una serie di esercizi effettuati dal paziente a letto, fino ad arrivare alla rieducazione in palestra. La rieducazione a letto consiste nel far apprendere: - manovra di rotolamento, che rappresenta un buon esercizio per migliorare i passaggi posturali e il cambio di decubito nel letto, che deve essere frequente per evitare le complicanze (piaghe da decubito)

Manovra di rotolamento sul letto

- spostamenti letto-carrozzina; vengono svolti con l'impiego di un piano rigido, per agevolare il trasferimento

Passaggio dal letto alla carrozzina

Trasferimento dal letto alla

Carrozzina con ausilio di tavoletta

- l'esercizio del "ponte", eseguito fin dal primo giorno rende più semplice la verticalizzazione

Esercizio di sollevamento del bacino ("fare il ponte")

La rieducazione in palestra consiste nel mantenere o migliorare l'articolarità e la forza di tutti gli arti, nel mantenere posture corrette, nel prevenire infezioni della cute dell'arto amputato e di quello contro laterale attraverso una particolare igiene e ispezione quotidiana facendo attenzione alla zona dell'inguine e degli ischi; infine nel migliorare e mantenere le attività di vita quotidiana. Le rigidità articolari, presenti a causa di posture viziate, vanno subito prevenute, dando delle informazioni al paziente su di esse e su come evitarle; particolarmente importante è evitare la flessione della coscia sul bacino, per quanto riguarda gli amputati dì coscia, e l'atteggiamento viziato di abduzione della stessa. Gli esercizi più importanti per il mantenimento del tono-trofismo muscolare e del range di mobilità articolare sono:

ESERCIZIO 1: STRETCHING DELL'ILEO-PSOAS Ginocchio al petto, l'altro arto esteso sul materasso. Il paziente porta un arto flesso verso il petto mentre spinge l'altro esteso contro il letto o il materasso. Ripetere lo stretch con l'arto opposto tirato verso il petto e l'altro spinto esteso sul materasso o il letto. Il fisioterapista può assistere il paziente nell'esecuzione dell'esercizio, spingendo un arto al petto e mantenendo l'altro "piatto" sul materasso.

ESERCIZIO 2: POTENZIAMENTO ATTIVO DEI MUSCOLI ABDUTTORI DELLA COSCIA Il paziente solleva l'arto o il corpo contro gravità. Questo esercizio è importante per la tonificazione di tutto il moncone.

ESERCIZIO 3: POTENZIAMENTO CONTRO RESISTENZA DEI MUSCOLI ABDUTTORI DELLA COSCIA Il terapista oppone resistenza contro l'arto sollevato in abduzione del paziente

ESERCIZIO 4: POTENZIAMENTO DEI MUSCOLI ADDOMINALI Il paziente, supino su un piano, con le braccia incrociate sul petto, solleva la testa e stacca le scapole dalla superficie d'appoggio.

ESERCIZIO 5: POTENZIAMENTO DEGLI ADDUTTORI DELL'ANCA Il paziente, in decubito laterale, con un cuscino tra le ginocchia, deve stringere il cuscino con il moncone e con l'arto contro laterale e mantenere la stretta per 10 secondi. Cambia poi lato e ripete l'esercizio con l'arto contro laterale.

ESERCIZIO 6: ESTENSIONE DELLA SCHIENA È importante per la verticalizzazione. Il paziente prono con le braccia lungo i fianchi, deve inarcare la schiena sollevando dal piano il capo, il tronco e gli arti inferiori, e ritornare nella posizione di partenza.

Il principale obiettivo della rieducazione post-chirurgica è la "verticalizzazione" del paziente che inizia con la stazione seduta, rinforzata e migliorata con esercizi che stimolano reazioni idonee contro la perdita di equilibrio, permettendo così al paziente di ritrovare un buon aggiustamento posturale in rapporto alla posizione verticale. Questo aggiustamento permette delle azioni a livello del bacino e del tronco, attivando i muscoli della postura eretta (muscoli addominali e spinali). In questa fase viene compresa l'acquisizione del passaggio dalla posizione sdraiata a quella seduta. Il rinforzo muscolare permetterà al paziente di recuperare i deficit funzionali presenti e di sfruttare contemporaneamente la sua nuova condizione: con o senza protesi il paziente deve poter eseguire la maggior parte possibile delle attività della vita quotidiana. Sarà quindi eseguito un lavoro muscolare globale e, di conseguenza, saranno incoraggiati i movimenti del collo ed il rinforzo muscolare del trapezio e di tutti i muscoli dell'arto superiore, del tronco e dell'arto inferiore contro laterale che sicuramente sopporterà, durante le prime fasi dell'addestramento con la protesi, la maggior parte del carico. MONCONE: PATOLOGIE E TRATTAMENTO La tollerabilità e la funzionalità della protesi dipendono strettamente dallo stato del moncone. Il moncone trans-femorale funzionale presenta: - buona motilità attiva garantita da gruppi muscolari validi e funzionalmente bilanciati - buon trofismo tissutale

- efficiente circolazione emolinfatica - cicatrice chirurgica solida e non dolente - forma cilindrica ed estremità rotondeggiante. Per poter raggiungere la fase di protesizzazione è indispensabile l'integrità del moncone; sarà quindi utile effettuare su di esso un esame clinico atto a valutare l'idoneità anatomo-funzionale del segmento residuo al carico,

l'integrità della catena cinetica prossimale all'amputazione e infine la presenza di anomalie e/o patologie preesistenti o successive all'amputazione, che possano ritardare o pregiudicare il training di addestramento. È Importante anche valutare lo stato della cute e quindi della cicatrice chirurgica, delle aderenze ai piani sottostanti, delle patologie cutanee; e ancora la presenza di By-Pass; oppure se un nervo sciatico troppo superficiale rimane imbrigliato nella cicatrice; importante è anche la presenza di edema. Infine viene valutato lo stato generale psico-fisico del paziente. Per quanto riguarda la riduzione dell'edema, è molto importante nella fase pre-protesica effettuare il bendaggio, che dovrà essere insegnato al paziente per essere utilizzato tutte le volte che non verrà indossata la protesi (con la sola eccezione del riposo notturno). Il bendaggio ha la funzione di accelerare l'ipotrofia dei tessuti molli e fa sì che il moncone raggiunga rapidamente la forma ideale per l'invasatura (simile ad un cono con apice verso il basso) ed il volume "ideali" per la protesizzazione. Le bende utilizzate sono elastiche solo in direzione longitudinale. Devono avere un'altezza minima di 7 cm e massima di 12 cm.

Benda e calza elastica

MONCONI CORTI Due sono le cause che compromettono la funzionalità della protesi: lo squilibrio muscolare tra abduttori ed adduttori e tra flessori ed estensori che comporta un atteggiamento in abduzione o un atteggiamento in flessione del moncone o la ridotta quantità di tessuti molli, che non permette l'utilizzo di protesi ad aderenza muscolare. Quando è possibile conservare almeno 10 cm di diafisi, è possibile utilizzare le protesi ad aderenza muscolare, a condizione che il trocantere sia bene imbottito dalle parti molli e si aggiunga alla protesi una cintura di sicurezza. ARTO FANTASMA Il fenomeno dell'arto fantasma viene distinto in: - arto fantasma vero e proprio che ha carattere di realtà, somatognosia e topognosia dove si ha la sensazione di compiere movimenti con le parti mancanti dell'arto - sensazione dell'arto fantasma però non obbligatoriamente presente a carico della parte mancante, di natura propriocettiva o esterocettiva.

Spesso la sensazione dell'arto fantasma viene alleviata e tende a scomparire nella fase di protesizzazione. L'arto fantasma può essere più o meno doloroso. La presenza di un dolore pre-amputazione è chiaramente una condizione necessaria per sviluppare i dolori dell'arto fantasma, anche se i meccanismi fisiologici che sottolineano queste memorie somatosensoriali del dolore, sono sconosciuti. Ci sono poi alcuni fattori che aggravano il dolore come l'attenzione, le emozioni, la pressione del moncone, le variazioni meteorologiche e la protesi; e alcuni fattori che attenuano il dolore come il riposo, la distrazione del paziente, i movimenti del moncone ed il massaggio dello stesso. Merzenick nel 1984, ipotizzò che la percentuale dei cambiamenti nella lunghezza e nella grandezza dell'arto fantasma è proporzionale al processo di riorganizzazione corticale, che avviene nell'area 3b della corteccia somatosensoriale dopo amputazione. In particolare, l'acuità sensoriale del moncone aumenta, come se esso occupasse più territori corticali originariamente corrispondenti alle parti dell'arto amputato o dell'arto assente dalla nascita (aplasia congenita). Quindi la riorganizzazione corticale, dopo amputazione, implica un'espansione degli input del moncone entro regioni cerebrali originariamente rappresentanti l'arto amputato. Il fenomeno dell'arto "fantasma" è una prova diretta che le manifestazioni percettive non sono costituite esclusivamente da un continuo flusso di informazioni sensoriali che vanno dai recettori somatici al SNC. Esse infatti presentano un'importante componente centrale, la cui disfunzione può causare percezioni di stimoli non esistenti. Tali precisazioni sono indispensabili, considerando che una buona parte degli studi sulla plasticità del sistema somatosensoriale nell'uomo si basa su descrizioni riguardanti percezioni anomale. Katz (1992) definisce il dolore dell'arto fantasma non come una sindrome unitaria, ma come una classe di sintomi. Alcuni pazienti, infatti, riferiscono che l'arto fantasma è in una posizione innaturale che causa un'atroce e straziante dolore; altri hanno la sensazione di avere un crampo. Molti amputati descrivono il dolore come indistinguibile da quello provato all'arto prima dell'amputazione. Per altri, invece, la sensazione dell'arto fantasma è vissuta come una serie di intensi dolori scottanti. Le persone amputate, quindi, soffrono frequentemente di svariati tipi di dolori e non di una sindrome dolorosa unitaria. TRATTAMENTO DEL DOLORE NELL'ARTO FANTASMA Per quanto riguarda il trattamento del dolore dell'arto fantasma, prima di ricorrere alle terapie previste per l'analgesia (es. farmaci psicotropi, ansiolítíci, triciclici, stabilizzatori di membrana) occorrerà accertare con attenzione che la spina dolorosa non sia imputabile a cause che hanno soluzione chirurgica (es. neuroma dello SPE) e perciò non imputabili all'arto fantasma. Può essere tentato, nel caso di arto fantasma doloroso, un trattamento con ultrasuoni, ionoforesi con farmaci antinfiammatori e correnti antalgiche (TENS).

PATOLOGIE RIFERIBILI ALL'UTILIZZO DELLA PROTESI Le patologie del moncone possono essere conseguenza dell'utilizzo della protesi. Nella fase della protesizzazione si riscontrano patologie di minore entità che permettono in un breve periodo di tempo il superamento del problema come l'iperemia reattiva e arrossamenti causati da attrito o frizione con l'invaso della protesi, che possono essere risolti con l'uso di pomate al cortisone o semplicemente con l'abbandono della protesi per un periodo di tempo e l'applicazione di creme protettive, nutrienti ed emollienti. Questi quadri legati spesso all'utilizzo della prima o di una nuova invasatura, sono piuttosto frequenti e non pregiudicano generalmente l'esito del trattamento protesico-riabilitativo: tendono infatti a scomparire con il tempo. Per una prevenzione di queste patologie, sarà opportuno fornire al paziente indicazioni sull'igiene del moncone; molte patologie dei tessuti cutanei, infatti, che spesso rendono necessario l'abbandono della protesi per lunghi periodi, potranno essere evitate mediante l'adozione di semplici accorgimenti igienici come il lavaggio regolare e continuo sia del moncone che della protesi con acqua e sapone neutro delicato; la tonificazione della pelle con prodotti astringenti (il più semplice è acqua ed aceto o acido citrico diluito o alcol metilico a 10%); il massaggio della cute. Disturbi più frequenti, nelle fasi successive, sono legati alla presenza di osteofiti sull'apice del moncone osseo, che sollecitati dall'uso della protesi possono causare dolore e quindi la necessità dell'intervento chirurgico. È possibile, tra le altre manifestazioni patologiche che giungono alla nostra osservazione, rilevare la presenza di fibrillazioni o fascicolazioni muscolari fino ad arrivare a vere e proprie contrazioni in sequenza (epilessia del moncone). In questo caso il trattamento è farmacologico e l'andamento di tale patologia può essere estremamente "capriccioso" e poco prevedibile. Può essere utile, quindi, l'adozione di tecniche di rilassamento. Spesso è poi possibile rilevare a livello inguinale delle "borsiti" da iperpressione che possono regredire dopo le opportune correzioni sull'invaso o cronicizzare fino a rendere necessaria la pulizia chirurgica. La terapia nella fase attiva può essere locale (impacchi di ittiolo), generale (antibiotici più antinfiammatori) o contemporanea. Infine non bisogna trascurare le cicatrici, perché la loro presenza, se patologica, può indurre qualche problema nel contatto con l'invasatura. Comunque sulla base del tipo di cicatrice avremo un trattamento differente: per le cicatrici aderenziali sono indicati massaggi di scollamento e applicazione di pomate nutrienti ed emollienti; per le cicatrici cheloidi sono indicate pomate al cortisone e ionoforesi; infine le formazioni iperplastiche callose e verrucoidi vanno asportate, dopo il trattamento con acido salicilico ed acido lattico (50% + 50%); e se questo non é stato sufficiente, anche chirurgicamente. Il massaggio terapeutico rappresenta un mezzo di prevenzione nei confronti di queste patologie in quanto favorisce la stimolazione delle fibre del sistema neurovegetativo, le terminazioni vascolari ed il ripristino di un efficace circolo linfatico; favorisce inoltre la sedazione del dolore, migliora l'ossigenazione del tessuto ed infine stimola il ripristino di un tono trofismo muscolare efficiente.

FASE DELLA PROTESIZZAZIONE, ADDESTRAMENTO ALL'USO DELLA PROTESI L'obiettivo primario della rieducazione protesica è quello di consentire al paziente l'utilizzo ottimale della protesi stessa. In questa fase è importante il lavoro di equipe, infatti, oltre al lavoro del fisioterapista, saranno importanti gli aggiustamenti tecnici fatti dai tecnici ortopedici e la presenza del medico per il controllo di patologie associate (ipertensione, by-pass, diabete) e del moncone. Gli obiettivi minimi da raggiungere al termine dell'addestramento, in funzione delle caratteristiche del paziente, saranno: la deambulazione assistita con deambulatore o senza deambulatore, la deambulazione con due punti mobili, la deambulazione con un punto mobile, la deambulazione senza ausili, il reinserimento nella vita sociale e dove possibile in quella lavorativa. Questi obiettivi potranno poi essere modificati in funzione dei risultati ottenuti durante l'iter riabilitativo. Le fasi dei percorso di addestramento di un paziente con amputazione trans-femorale sono: 1- Esercizi in attesa della protesi Se le condizioni dell'arto contro laterale lo consentono, in attesa di ricevere la protesi, si faranno eseguire al paziente esercizi di estensione dell'anca (per rinforzare i muscoli ischiocrurali ed il grande gluteo) e del ginocchio (rinforzo del quadricipite). Inoltre, si insegneranno al paziente esercizi da eseguire autonomamente anche a partire dalla posizione seduta (esercizi isometrici). 2- Tecnica per calzare e sfilare la protesi In questo esercizio, il terapista mostrerà al paziente il tipo di cuffia prevista e la tecnica per indossarla, la quale varierà a seconda del tipo di cuffia (tradizionale, in stirene con chiodo). L'apprendimento di questa metodica è il primo passo per il raggiungimento dell'autonomia del paziente. Mentre il paziente è seduto su una sedia, il terapista calza la cuffia. Il passo successivo consiste nell'introdurre all'interno dell'invasatura il moncone con la cuffia. Quando il paziente sente che il moncone è in posizione corretta all'interno dell'invasatura della protesi, il terapista verificherà ciò, valutando un adeguato appoggio ischiatico e del tendine degli adduttori. L'appoggio ischiatico e il tendine degli adduttori sono i punti di repere che il paziente e il terapista devono tener presenti per calzare in modo corretto la protesi. Per togliere la protesi il paziente dovrà afferrare lateralmente l'invasatura e sfilare piano il moncone rivestito dalla cuffia. Una volta tolta l'invasatura si dovrà sfilare la cuffia dal moncone. Inizialmente, la tecnica di introduzione ed estrazione del moncone dall'invasatura deve essere ripetuta più volte dal terapista, fin quando il paziente non sarà in grado di ripetere tutte le operazioni in autonomia. In questa fase, il paziente deve abituarsi a indossare la protesi il più a lungo possibile durante il giorno, per aumentare la "compliance" moncone-invasatura e per far diminuire le eventuali sensazioni spiacevoli legate al contatto della cute del moncone con il nuovo materiale.

3- Esercizi di ortostatismo per il ripristino dell'equilibrio tramite la protesi Gli esercizi di ortostatismo tra le parallele si effettuano in due fasi differenti: una fase statica ed una dinamica. Quella statica è una fase importante e delicata, dal punto di vista sia riabilitativo che psicologico per il paziente. Infatti, per la prima volta dopo aver subito l'intervento di amputazione, il paziente verrà rimesso in piedi in modo che cominci a prendere confidenza con la sua protesi e a riadattare lo schema corporeo modificato con l'amputazione. Vengono effettuati esercizi di ortostatismo ponendo il paziente tra le parallele, davanti ad uno specchio quadrettato affinché, una volta imparati, li possa ripetere da solo. Questi esercizi hanno lo scopo di abituare il paziente a spostare il peso corporeo sulla protesi e sono utili per ottenere precisione nei movimenti che esso eseguirà quotidianamente, dove è indispensabile una perfetta coordinazione e coscienza della posizione del corpo nello spazio. È importante che il terapista verifichi che le zone di carico (appoggio ischiatico, inguinale e apice del moncone) non siano dolorose, per evitare che il paziente tenda a "fuggire" dalla protesi, compromettendo la prosecuzione del trattamento. Pertanto, il terapista dovrà prestare molta attenzione a tutto quanto il paziente riferisce riguardo al moncone: presenza di formicolii, dolori, sensazione di costrizione ecc. Gli esercizi effettuati tra le parallele, utilizzando le mani come appoggio, sono: - alternare il carico sull'arto contro laterale sano e su quello protesizzato - porre il carico completo sulla protesi con triplice flessione della gamba contro laterale, la quale viene sollevata.

Si passerà alla fase dinamica tra le parallele solo quando il paziente potrà eseguire questi esercizi senza dolore e senza aiutarsi con le mani. 4- Tecnica per sedersi e rialzarsi con la protesi Il paziente dovrà imparare a portare il peso sull'arto contro laterale sano portando avanti la protesi cercando di non caricare con gli arti superiori sui braccioli. 5- Fase dinamica: simulazione delle fasi del passo tra le parallele Solo quando il paziente avrà raggiunto un equilibrio stabile e si sentirà sicuro sulla protesi, il terapista potrà iniziare la fase successiva tra le parallele. Questa è detta "fase dinamica", in quanto viene insegnata la corretta sequenza delle fasi del passo utilizzando il metodo dello "schema crociato". Il paziente: - porta in avanti l'arto superiore contro laterale alla protesi; l'arto inferiore conservato è in appoggio e regge il corpo in equilibrio; contemporaneamente inizia la flessione dell'anca tramite l'ileo-psoas ed il retto femorale residuo e del ginocchio mediante gli ischio crurali - si passa, quindi, alla fase di lancio della protesi con l'estensione del ginocchio meccanico mediante il quadricipite femorale, finché il tacco del piede protesico prende contatto con il terreno - a questo punto con la leggera flessione del ginocchio dell'arto protesico (15'-20') e la sua successiva estensione il paziente sposterà il peso sulla protesi spostando poi in avanti l'arto superiore omolaterale alla protesi e raggiungendo la fase di carico completo sul piede protesico, dando così inizio alla fase successiva - la propulsione dell'arto conservato si otterrà quando esso inizierà a realizzate la triplice flessione con spinta sull'avampiede per divenire oscillante - in questo momento tutto il peso del paziente è sostenuto dall'arto protesizzato. Terminata la fase di oscillazione, il peso si sposterà in avanti sull'arto conservato e si riporterà avanti l'arto superiore contro laterale al lato protesizzato ripartendo con la fase "a". Ricordiamo che il cammino normale o "rotondità del passo" nel paziente amputato si ha solo se tutti i vari "momenti", sopra descritti, vengono

effettuati in maniera corretta. Se vi è un errore o un deficit, il cerchio si rompe e c'è "zoppia".

6- Deambulazione con un punto fisso ed uno mobile Terminato l'addestramento tra le parallele, il terapista porterà il paziente al di fuori di esse in modo da continuare la deambulazione aiutandosi con un "punto fisso ed un punto mobile", ripetendo lo schema crociato. Il punto fisso è una parallela, quello mobile un tetrapode o un antibrachiale che va tenuto dal lato della protesi.

7- Deambulazione con un punto fisso

Raggiunto un buon livello di controllo della protesi, il paziente, sempre assistito dal terapista, potrà iniziare a deambulare solo con un punto d'appoggio fisso, in genere una parallela posizionata sul lato contro laterale alla protesi.

8- Deambulazione con deambulatore Con pazienti particolarmente insicuri e con risorse energetiche limitate per problemi fisici, l'addestramento continuerà all'esterno delle parallele con un deambulatore, prima di passare alla deambulazione con un punto fisso ed uno mobile sempre sotto controllo dei terapista. Per i pazienti amputati bilaterali, specie se anziani questo è già un obiettivo notevole se verrà raggiunto. 9- Deambulazione con due punti mobili La deambulazione con due punti mobili inizia a fornire una concreta mobilità al paziente. La scelta della tipologia di punto mobile sarà effettuata dal terapista in funzione del grado di autonomia e di sicurezza raggiunto dal paziente. Con due punti mobili la deambulazione sarà organizzata in due tempi: - con tre punti d'appoggio o di carico, costituiti dai due ausili e dalla protesi, mentre la gamba contro laterale è in fase di oscillazione - con due punti d'appoggio o di carico, costituiti da un antibrachiale contro laterale alla protesi e dalla protesi stessa, mentre l'altro antibrachiale e la gamba contro laterale sono in oscillazione dinamica. 10- Deambulazione con un punto mobile Si prosegue l'addestramento abbandonando uno dei punti mobili, mantenendo solo quello del lato opposto alla protesi, con funzione di stabilità ed equilibrio e non più di carico. 11- Deambulazione con la protesi, senza alcun ausilio Il paziente ha raggiunto un livello di controllo della protesi che gli consente di spostarsi in autonomia, anche se inizialmente dovrà camminare all'interno della palestra. È sempre seguito dal terapista che correggerà eventuali

imperfezioni della deambulazione che potranno insorgere con l'abbandonando degli ausili. Se necessario, si tornerà indietro nelle fasi precedenti per affinare l'addestramento. 12- Tecnica per cadere e rialzarsi Una volta terminato l'addestramento alla deambulazione, è utile insegnare al paziente la tecnica per cadere e rialzarsi da terra con la protesi. Nella caduta è fondamentale l'uso delle braccia e delle mani per ammortizzare l'impatto con il suolo e, quindi, non urtare il terreno con il viso. Il paziente, per rialzarsi da terra con l'aiuto delle braccia, solleva il busto (anche per questo è molto importante ottenere un rinforzo muscolare del tronco e degli arti superiori) e successivamente porta indietro il bacino e si mette in ginocchio. A questo punto il paziente si potrà alzare in piedi facendo leva sull'arto contro laterale sano. Questa fase dell'addestramento dovrà essere evitata nei pazienti anziani o con fratture in via di consolidamento. Anche i pazienti con gravi patologie concomitanti o con impossibilità ad effettuare sforzi eccessivi, saranno esclusi dall'eseguire questa parte dei percorso riabilitativo. 13- Tecnica per salire e scendere le scale Il paziente geriatrico, per salire le scale, tenderà principalmente ad usare l'arto contro laterale sano, mentre il paziente giovane sarà istruito a salirle alternando l'arto sano con l'arto protesizzato.

Per quanto riguarda la discesa delle scale nei pazienti geriatrici, è consigliabile insegnare la discesa di ogni singolo gradino utilizzando l'arto protesico, mentre nella maggioranza dei casi si insegnerà a scendere le scale alternando l'arto contro laterale sano con l'arto protesizzato.

14- Percorsi esterni Per consentire l'uso ottimale della protesi, nella vita di tutti i giorni, sarebbe utile completare l'addestramento anche all'esterno della struttura riabilitativa, con percorsi opportunamente predisposti, con ostacoli di diverso grado di difficoltà e deambulazione su terreni accidentati (asfalto irregolare, ghiaia, prato ecc.). La complessità dei percorso sarà personalizzata in base alle condizioni del paziente ed al tipo di componentistica applicata alla protesi.

15- Rifinitura della protesi Quando gli obiettivi del programma riabilitativo sono stati raggiunti e l'invasatura non dà più alcun problema, la protesi può essere rifinita.

Dopo aver consegnato al paziente la protesi rifinita, si effettueranno altri due o tre giorni di addestramento protesico, inizialmente ancora con un punto mobile. Lo scopo è quello di verificare la necessità di piccoli adattamenti dell'invasatura protesica. CAPITOLO 4 - APPROCCIO RIABILITATIVO SPERIMENTALE CON RIEDUCAZIONE PROPRIOCETTIVA (Tavola basculante elettronica) ESERCIZIO PROPRIOCETTIVO La rieducazione propriocettiva è una riprogrammazione neuromotoria, cioè una tecnica rieducativa che si basa sulla stimolazione del sistema neuro-motorio nella sua totalità. Quando si è in presenza di un trauma o di un amputazione, bisogna tenere in considerazione il fatto che, oltre alle lesioni anatomiche, vi è sicuramente una alterazione dei meccanismi propriocettivi. Questa alterazione porta ad un difetto di "lettura" dello spazio circostante da parte dei recettori che sono preposti alla trasmissione delle informazioni alle strutture centrali. D'altra parte per ottenere precisione nei movimenti che si eseguono quotidianamente, è indispensabile una perfetta coordinazione e coscienza della posizione nello spazio delle varie strutture muscolo-tendinee e legamentose implicate nel movimento. Alla luce di quanto sopra affermato, la rieducazione propriocettiva nell'amputato risulta di fondamentale importanza per ottenere un recupero completo, in quanto, dà al paziente la possibilità di migliorare il controllo neuromuscolare e l'equilibrio. Obiettivo primario della riabilitazione propriocettiva è infatti quello di rieducare i riflessi propriocettivi al fine di ottenere nuovamente un ottimale "controllo" articolare attraverso un perfetto gioco muscolare. Con la continua stimolazione dei meccanocettori periferici, vengono attivati i circuiti nervosi propriocettivi. La tecnica si basa su sollecitazioni benigne e controllate applicate alle articolazioni al fine di velocizzare le risposte muscolari per assorbire l'effetto destabilizzante anziché subirlo utilizzando sia esercizi in scarico che in carico naturale e appoggio su piani oscillanti (tavolette) in varie direzioni. PROPRIOCETTIVA "CLASSICA" Per esercizio propriocettivo classico, si intende, l'applicazione degli esercizi per la rieducazione propriocettiva al paziente amputato, nella fase protesica, come lo si applica al paziente normodotato. È importante precisare che il training propriocettivo non viene svolto alla fine della fase protesica, ma durante la stessa. Per effettuare gli esercizi sono stati utilizzati lo specchio quadrettato, le tavole basculanti (tipo Freeman) e cuscini di varia consistenza (sabbia, spugna, aria, gomma). Tutti gli esercizi vanno effettuati per 30" e per 3 volte; tra una ripetizione e l'altra il tempo di recupero è di 30".

ESERCIZI SU TAVOLE Gli esercizi sulle tavole basculanti vengono effettuati davanti allo specchio quadrettato, dando al paziente la possibilità di verificare la posizione del proprio corpo nello spazio, recepire e modificare, sotto il controllo visivo, i compensi che egli attua e che il terapista evidenzia. Proprio per questo motivo si deve sempre osservare il paziente, una volta che ha trovato l'equilibrio, dalla testa ai piedi. Questi esercizi, vengono svolti in sequenza prima ad occhi aperti davanti allo specchio, con le mani appoggiate sulle parallele; successivamente ad occhi aperti davanti allo specchio, con le mani sollevate sulle parallele; infine ad occhi chiusi con le mani sollevate dalle parallele.

ESERCIZIO 1: STAZIONE ERETTA CON APPOGGIO MONO-PODALICO Il paziente, mantenendo la stazione eretta portando il carico solo su un arto, deve mantenere una posizione di equilibrio. L'esercizio va effettuato su entrambi gli arti e, chiaramente, non deve evocare alcun dolore al moncone.

ESERCIZIO 2: STAZIONE ERETTA CON APPOGGIO BI-PODALICO Il paziente, in appoggio in piedi sull'attrezzo, deve mantenere una posizione di equilibrio per il tempo stabilito. Successivamente potrà effettuare esercizi di spinta alternando gli arti.

Tavola basculante in senso

latero-laterale o antero-posteriore

tavola basculante in senso antero-posteriore

o latero-laterale con fulcro a semi sfera

tavola basculante in senso antero-posteriore

o latero-laterale con appoggio dei piedi uno anteriore e l'altro posteriore che compiono rotazioni esterne e interne.

ESERCIZI DI RIPOSO ATTIVO Sono esercizi di preparazione al superamento delle barriere architettoniche. Gli esercizi vanno effettuati ognuno per 30" e per tre volte, con 30" di riposo e vanno effettuati nei momenti in cui si riposa tra i vari esercizi sulle tavole.

ESERCIZIO 1: RIPOSO ATTIVO NELLA POSIZIONE SEDUTA Al paziente, seduto davanti allo specchio, si contrappongono tra pavimento e piedi dei cuscini di varia consistenza, invertendoli tra di loro ogni 30". L'obiettivo è quello di capire il tipo di terreno che ha sotto il piede protesico, attraverso delle spinte verticali, mettendolo a confronto con il piede sano. Contemporaneamente si lavora sulla tonificazione dei muscoli adduttori delle cosce, che negli amputati a livello trans-femorale sono molto deboli. Tra le cosce del paziente si mette una palla morbida che deve essere schiacciata ripetutamente per 30".

Inoltre il paziente deve capire quale è la giusta postura da assumere nella stazione seduta: osservandosi allo specchio quadrettato e seguendo le osservazioni ed indicazioni del terapista, si rende conto della sua postura e se necessario la modifica.

PROPRIOCEZIONE E CAMMINO

ESERCIZIO 1: PERCORSO CON TERRENO VARIABILE Tra le parallele si costruisce un percorso con i cuscinetti di varia consistenza.

Il paziente deve effettuare il percorso andando a calpestare i cuscini con l'obiettivo di sentire le variazioni del terreno.

ESERCIZIO 2: CAPIRE IL PASSO PROTESICO In questo esercizio il terapista è posizionato posteriormente al paziente con le mani a livello del cingolo scapolare o del bacino. Durante l'azione del cammino il terapista aiuta il paziente con la spinta delle mani sui cingoli e con la voce per far comprendere allo stesso il giusto movimento da eseguire. Ad esempio con delle spinte in senso postero-anteriore sul bacino, si può far capire il carico da portare sulla protei, oppure, se il paziente nella fase di appoggio non porta il carico sulla parte esterna e anteriore del piede (condizione indispensabile per far si che il ginocchio protesico si possa flettere) il fisioterapista crea un instabilità momentanea non corretta con spinte laterali e in avanti sul bacino che il paziente deve controllare e correggere. Questo esercizio è molto importante perché nel paziente amputato i difetti della deambulazione sono dati dal fatto che si ha la difficoltà di portare il peso sull'avampiede, situazione che permette una deambulazione corretta. Questa difficoltà si ha solitamente per due motivi: il primo è rappresentato dalla paura di perdere l'equilibrio portandosi in avanti; il secondo è una conseguenza del primo, e consiste nel fatto che il paziente va a ricercare i talloni e di conseguenza tende a portare il bacino in avanti e la parte dorsale della colonna vertebrale in dietro, facendone così scaturire una contrazione muscolare non corretta.

STIMOLAZIONI CON PERCUSSIONI Alla fine del trattamento, con il paziente ad occhi chiusi, creiamo delle percussioni sulla protesi con un martelletto, e il paziente deve capire e riferirci dove stiamo battendo. PROPRIOCETTIVA CON TAVOLA BASCULANTE ELETTRONICA Tali esercizi vengono assegnati in base allo status del paziente con l'ausilio di una macchina.

La macchina consiste in una pedana basculante collegata ad un computer dove è installato un software studiato appositamente per esercizi propriocettivi con bio-feedback audio-visivi. La figura seguente mostra la pedana in condizioni di lavoro:

La pedana è del tipo "a fulcro mobile". Come mostra la figura seguente il fulcro varia al variare della posizione

In pratica la pedana rotola su un profilo di diametro opportuno. Sono previsti vari profili di rotolamento intercambiabili. La pedana è dotata di un "encoder" per la rilevazione della posizione, azionato da una levetta in contatto col pavimento. L'abbinamento tra una tavola basculante ed un apparato elettronico, che fornisce in tempo reale il feed-back visivo sull'inclinazione della tavola, aumenta notevolmente il numero di situazioni biomeccaniche che il soggetto in appoggio deve gestire nell'unità di tempo. Il canale visivo permette, inoltre, di abbinare la percezione dell'inclinazione della tavola alla corrispondente percezione propriocettiva. Conseguenza dell'alta frequenza di situazioni biomeccaniche è l'elevato flusso di segnali diretti verso i centri nervosi, i quali vengono addestrati ad interpretarli in modo corretto e sempre più rapido; tutto ciò al fine di attivare risposte riflesse più efficaci, in tempo utile per gestire le situazioni che le hanno evocate. Per raffinare ulteriormente la capacità di utilizzo del segnale propriocettivo, è necessario, dopo la fase di addestramento, limitare le informazioni che il feed-back visivo fornisce. Un esercizio, quindi, può essere svolto escludendo l'informazione istantanea relativa all'inclinazione della tavola; tutto ciò favorisce l'utilizzazione, da parte del soggetto, dei segnali provenienti dai propriocettori periferici.

Viene in tal modo ottimizzato lo sfruttamento degli stimoli afferenti a livello cosciente, così come la capacità di produrre risposte motorie volontarie, sulla base di informazioni esclusivamente propriocettive. L'encoder è collegato a una scheda elettronica che provvede alla rilevazione dell'angolo del piano della tavoletta rispetto al pavimento su cui è appoggiata e ad inviare i dati ad un personal computer tramite una porta seriale. In questo modo verrà tracciato sul grafico il percorso effettuato dal paziente.

Lo scopo dell'esercizio sarà, quindi, quello di eseguire un percorso tracciato senza uscire dai margini (vedi freccia). Il cursore sarà pilotato tramite i movimenti degli arti inferiori poggiati sulla pedana. Nel caso in cui il paziente dovesse oltrepassare la zona tracciata, un segnale acustico lo avviserà attirando la sua attenzione (feedback audio-visivo). PROTOCOLLO RIABILITATIVO SPERIMENTALE Il protocollo riabilitativo con l'utilizzo del sistema basculante elettronico è diviso essenzialmente in tre fasi: - -- una prima fase di esplorazione articolare in posizione seduta (senza carico articolare) - una seconda fase di esercizi in posizione eretta con l'aiuto degli arti superiori e con progressivo carico sull'articolazione - una terza ed ultima fase di esercizi in stazione eretta senza l'ausilio degli arti superiori, controllando sempre il carico sull'articolazione. È quindi possibile modificare il programma riabilitativo, per consentire al paziente di verificare nuove risposte funzionali. I tracciati riabilitativi permettono questa plasticità d'intervento e con essi il terapista può controllare tre parametri fondamentali: - gli obiettivi (Joint position sense) - il tracciato - il tempo. Gli obiettivi equivalgono al concetto di sensazione della posizione e, all'interno di un tracciato riabilitativo, sono indispensabili per definire dei

punti di passaggio ben precisi. Quando il paziente transita e blocca il suo movimento all'interno di un obiettivo, si è certi che egli sta esplorando con l'arto un punto definito del suo spazio articolare. Il tracciato è necessario per dare al paziente una linea guida del movimento richiesto. In questo modo il terapista può comunicare la sua richiesta motoria tramite un canale diretto, immediato e riproducibile nel tempo. Attraverso il riscontro visivo dei tracciati riabilitativi il terapista, inoltre, può controllare il movimento articolare del paziente, così come può aggiungere o modificare una componente dell'esercizio, controllando sempre la sensibilità propriocettiva nel raggiungere determinati obiettivi. Prima fase Questa metodica di intervento è utilizzata in una primissima fase riabilitativa oppure per i pazienti non in grado di mantenere la stazione eretta. L'obiettivo è quello di dare al paziente alcuni dati percettivi da verificare senza caricare sul moncone. Inoltre, cambiando il livello di resistenza del fulcro basculante, si può introdurre anche un lavoro di rinforzo sia a livello muscolare che legamentoso; tutto ciò è molto importante per permettere al paziente di esplorare determinate sensazioni propriocettive con coinvolgimenti muscolari differenti. Seconda fase Quando il paziente è in grado di mantenere la stazione eretta, si può iniziare l'esplorazione di determinate sensazioni propriocettive con l'aiuto degli arti superiori e caricando progressivamente sull'articolazione. Il paziente in stazione eretta appoggia un piede sulla pedana mobile e l'altro su una superficie stabile. Questa fase, in relazione alle modalità di controllo del carico articolare ed alle condizioni percettive del paziente, è suddivisa a sua volta in tre situazioni: - esercizi senza l'utilizzo della superficie d'appoggio dove il paziente potrà caricare sulla pedana mobile solo una parte del suo peso corporeo (massimo 30% - 40%), in quanto gli arti inferiori vengono posti su due piani d'appoggio diversi - esercizi con la superficie d'appoggio (posizione arretrata) dove si propone al paziente un esercizio simile al precedente, ma con una componente di carico articolare superiore (massimo 50% - 60% del peso corporeo) - esercizi con la superficie d'appoggio (posizione avanzata perché gli arti inferiori sono posti sullo stesso piano d'appoggio) dove il paziente deve esplorare determinate sensazioni propriocettive con un carico articolare considerevole (70% - 80%), sempre aiutandosi con gli arti superiori. Terza fase In quest'ultimo passaggio è necessario che il paziente trovi i corretti aggiustamenti posturali senza l'aiuto degli arti superiori; anche questa fase è divisa a sua volta in due situazioni principali: - esercizi ad occhi aperti dove il paziente esegue i tracciati riabilitativi proposti precedentemente senza l'aiuto degli arti superiori e

contemporaneamente deve essere in grado di esplorare con il piede protesico determinate posizioni articolari e mantenere un buon controllo posturale sul progressivo carico corporeo (20%-30%-40% e non oltre l'80%) - esercizi ad occhi chiusi, dove, il paziente deve mantenere in asse la pedana e contemporaneamente tenere gli occhi chiusi e controllare tramite il feed-back acustico il carico applicato. CAPITOLO 5 - MATERIALI E METODI DI STUDIO POPOLAZIONE IN STUDIO Per il nostro studio abbiamo preso in esame quattro pazienti (2 maschi e 2 femmine) con amputazione trans-femorale ed età compresa tra i 45 e i 64 anni. I pazienti esaminati avevano in dotazione lo stesso tipo di protesi, ideale per il trattamento propriocettivo, composta dall'invasatura flessibile, da un ginocchio policentrico e dal piede articolato. I pazienti sono stati seguiti durante tutto l'iter riabilitativo protesico fino alla dimissione. Al trattamento protesico tradizionale è stato affiancato inoltre, l'approccio riabilitativo sperimentale propriocettivo con tavola basculante elettronica. CASO N. 1 Nome: F Cognome: G Età: 55 Sesso: M Diagnosi clinica: amputazione trans-femorale (terzo medio) sinistra traumatica (25/02/2006 Policlinico Umberto I) Data ricovero: 3 aprile 2006 Data dimissione: 23 Aprile 2006 Storia Il paziente è stato ricoverato (Centro Protesi INAIL di Roma) per la prima volta il 10 marzo per svolgere il training riabilitativo pre-protesico e protesico relativo all'utilizzo della protesi di prova (dimesso 28 Marzo). La seconda volta è stato ricoverato il 3 Aprile per svolgere il training riabilitativo protesico classico in associazione con il training riabilitativo propriocettivo sperimentale relativo alla protesi definitiva. In questo periodo di riabilitazione (3 Aprile-22 Aprile) il paziente ha effettuato anche esercizi come nella fase pre-protesica e il bendaggio elasto-compressivo quando non indossava la protesi. Osservazione (3 Aprile) Il paziente si è presentato alla nostra osservazione seduto in carrozzina senza indossare la protesi. Osservandolo dall'alto verso il basso mostrava un buon controllo del capo che si trova in asse col tronco. Le spalle erano posizionate correttamente e le braccia scendevano lungo il corpo ed erano appoggiate sui braccioli.

Per quanto riguarda gli arti inferiori, il destro era in posizione corretta, il moncone si presentava, invece, flesso ed extraruotato. Il paziente, supino sul lettino, presentava una posizione corretta del capo, degli arti superiori e dell'arto inferiore destro. Al contrario il moncone in questa posizione era in un atteggiamento di flessione ed extrarotazione. Valutazione Con la mobilizzazione passiva, è stato effettuato il bilancio articolare delle più importanti articolazioni su tutti i piani di movimento. A livello dell'anca destra, il grado di articolarità era nella norma; l'esecuzione del test di Tomas ha permesso di escludere retrazioni dell'ileo-psoas.

Test di Tomas: paziente supino che deve avvicinare al petto un ginocchio. Si valuta se vi è flessione contro laterale dell'anca.

È stata valutata la forza muscolare dei principali gruppi muscolari: il paziente ha raggiunto un buon "grading" muscolare grazie alla riabilitazione pre-protesica svolta nel il primo ricovero. Valutazione del paziente con la protesi Nella posizione eretta, tra le parallele, il paziente mostrava il capo in estensione e lo sguardo rivolto in avanti. Le spalle erano elevate in quanto si sosteneva alle parallele; il tronco rispetto al bacino era flesso in avanti di qualche grado, ma questa postura dipendeva da una mancanza di equilibrio, e non come nella maggior parte dei casi, da una retrazione dell'ileo-psoas. Attraverso due bilance si è potuto notare che il peso corporeo era ben distribuito su entrambi gli arti. Il paziente ha riferito che non si sentiva sicuro e che a volte perdeva l'equilibrio; per questo motivo la base di appoggio era allargata. Nella posizione seduta il paziente mostrava un buon controllo del capo che era in asse col tronco. Le spalle rispetto alla posizione eretta erano posizionate correttamente e le braccia scendevano lungo il corpo ed erano appoggiate sui braccioli. Gli arti inferiori si trovavano flessi a livello dell'anca e del ginocchio a 90° e il paziente ricercava ogni volta che si sedeva la corretta posizione della protesi. Obiettivi riabilitativi: - deambulazione libera - reinserimento nella vita quotidiana e lavorativa Scale di valutazione (dimissione primo ricovero) Time Walking Test: 60 passi in 120" (andata + ritorno = 30 metri) Valutazione mobilità dell'amputato: 41 Scale di valutazione (dimissione secondo ricovero) Time Walking Test: 69 passi in 105"(andata + ritorno = 30 metri) Valutazione mobilità dell'amputato: 46 CASO N. 2 Nome: M Cognome: T Età: 47 Sesso: F

Diagnosi clinica: amputazione trans-femorale (terzo medio) sinistra a causa di liposarcoma (02/07/97 Gemelli) Protesi in dotazione: invasatura flessibile - ginocchio policentrico - piede articolato Data ricovero: 6 Marzo 2006 Data dimissione: 27 Marzo 2006 Storia La paziente è stata ricoverata (Centro Protesi INAIL di Roma) il 6 Marzo per svolgere il training riabilitativo protesico classico in associazione con il training riabilitativo propriocettivo sperimentale relativo all'utilizzo della nuova protesi. La precedente è stata sostituita per le inadeguate dimensioni dell'invaso rispetto al moncone. Osservazione (6 Marzo) La paziente si è presentata alla nostra osservazione seduta in carrozzina con la protesi indossata. Osservandola dall'alto verso il basso mostrava il capo in asse col tronco, mentre le spalle erano lievemente inclinate sul piano frontale (destra più alta). Il tronco era tutto spostato a destra facendo gravare la maggior parte del peso sull'emibacino di destra (per cercare di risolvere questa situazione, nei primi tre giorni si è utilizzato un cuscino come spessore sotto la natica destra per far capire alla paziente la posizione corretta del tronco). L'arto inferiore destro si trovava flesso a livello dell'anca e del ginocchio a 90° ed il piede era ben posizionato. L'arto inferiore sinistro, invece, era leggermente abdotto. La paziente, supina sul lettino (senza protesi), presentava una posizione corretta del capo, degli arti superiori e dell'arto inferiore destro. Al contrario il moncone in questa posizione era in un atteggiamento di flessione ed extrarotazione. Valutazione Con la mobilizzazione passiva, abbiamo valutato il bilancio articolare delle più importanti articolazioni su tutti i piani di movimento. A livello dell'anca sinistra, il grado di articolarità non era alterato nel movimento di estensione: test di Tomas negativo. Valutazione della paziente con la protesi Nella posizione eretta, tra le parallele, la paziente aveva la base d'appoggio allargata (riferiva che solo in questo modo era in grado di mantenere l'equilibrio), il piede destro era ben posizionato mentre il piede sinistro con la protesi si trovavano in extrarotazione a causa di una forza ridotta dei muscoli intra-rotatori e adduttori dell'articolazione dell'anca. Osservando la paziente lateralmente si notava che il tronco rispetto al bacino era posteriorizzato e l'anca di sinistra si trovava in iper-estensione per un deficit dei flessori. Il complesso del bacino era inclinato in basso a destra e ruotato leggermente a sinistra; questo ha causato delle posizione di compenso di tutto il tronco e del capo. A livello delle spalle, la spalla di sinistra era più alta e anteriorizzata rispetto a la spalla di destra. Il capo invece, si trovava in leggera flessione verso sinistra.

La paziente, la prima volta che ha indossato la nuova protesi, ha riferito di sentirsi e vedersi "storta" e di non caricare del tutto il peso corporeo sulla protesi per paura di cadere in quanto la sentiva molto diversa dalla precedente anche se più leggera e maneggevole. Nella posizione seduta la paziente mostrava un buon controllo del capo, che si trova in asse col tronco. Le spalle erano leggermente inclinate sul piano frontale (sinistra più alta). Il tronco è spostato a sinistra (rispetto alla linea mediana) facendo gravare la maggior parte del peso sull'emibacino. L'arto inferiore destro si trova flesso a livello dell'anca e del ginocchio a 90°, con il piede ben posizionato. L'arto inferiore sinistro è invece leggermente abdotto. Obiettivi riabilitativi: - deambulazione libera - reinserimento nella vita quotidiana e lavorativa Scale di valutazione (dimissione primo ricovero) Time Walking Test: 56 passi in 130" (andata + ritorno = 30 metri) Valutazione mobilità dell'amputato: 39 Scale di valutazione (dimissione secondo ricovero) Time Walking Test: 64 passi in 110" (andata + ritorno = 30 metri) Valutazione mobilità dell'amputato: 45 CASO N. 3 Nome: F Cognome: S Età: 48 Sesso: M Diagnosi clinica: amputazione trans-femorale (terzo medio) destra traumatica (08/05/2006 A. Gemelli) Data ricovero: 19 Giugno 2006 Data dimissione: 10 Luglio 2006 Storia Il paziente è stato ricoverato (Centro Protesi INAIL di Roma) per la prima volta il 22 Maggio per svolgere il training riabilitativo pre-protesico e protesico relativo all'utilizzo della protesi di prova (dimesso 10 Giugno). La seconda volta è stato ricoverato il 19 Giugno per svolgere il training riabilitativo protesico classico in associazione con il training riabilitativo propriocettivo sperimentale relativo alla protesi definitiva (dimesso 10 Luglio). Osservazione (19 Giugno) Il paziente si è presentato alla nostra osservazione seduto in carrozzina senza indossare la protesi. Osservandolo dall'alto verso il basso mostrava un buon controllo del capo che si trova in asse col tronco. Le spalle erano posizionate correttamente e le braccia scendevano lungo il corpo ed erano appoggiate sui braccioli. Per quanto riguarda gli arti inferiori, il sinistro era in posizione corretta, il moncone si presentava, invece in una posizione di flessione.

Il paziente, supino sul lettino, presentava una posizione corretta e un buon controllo del capo e gli arti superiori erano ben posizionati lungo il corpo. Anche l'arto inferiore sinistro era posizionato correttamente, mentre il moncone anche in questa posizione era ancora in flessione. In questa posizione si è valutato il moncone visto che il paziente era in clinica per la prima protesi e l'amputazione era avvenuta da poco. È stata misurata prima la circonferenza del moncone tracciando una linea immaginaria che va dalla SIAS all'apice mediale del moncone, poi partendo dal basso, è stata misurata la circonferenza salendo verso la SIAS ogni 8 cm per tre volte. I dati sono stati confrontati con quelli dell'arto contro laterale, evidenziando che la circonferenza del moncone fosse più ampia dell'arto contro laterale di circa 1.5 cm. Per questo motivo si è ritenuto opportuno effettuare il bendaggio elasto-compressivo nei momenti in cui il paziente non indossa la protesi. Valutazione Con la mobilizzazione passiva, è stato valutato il bilancio articolare delle più importanti articolazioni su tutti i piani di movimento. A livello dell'anca destra, il grado di articolarità era nella norma; sono state escluse retrazioni dell'ileo-psoas eseguendo bilateralmente il test di Tomas. Test di Tomas: negativo. Valutazione del paziente con la protesi Nella posizione eretta, tra le parallele, il paziente aveva il capo posizionato correttamente e lo sguardo rivolto in avanti. Le spalle erano elevate in quanto il paziente si sosteneva alle parallele; il tronco rispetto al bacino era in flessione anteriore, questa posizione non è scaturita da una retrazione del muscolo ileo psoas. Attraverso due bilance si è verificato che il peso corporeo non era ben distribuito su entrambi gli arti, ma maggiore sull'arto di sinistra (circa 10% in più). La base di appoggio risultava lievemente allargata. Nella posizione seduta il paziente possedeva un buon controllo del capo che si trova in asse col tronco. Le spalle erano posizionate correttamente e le braccia scendevano lungo il corpo ed erano appoggiate sui braccioli. L'arto inferiore di sinistra era flesso a livello dell'anca e del ginocchio a 90° ed il piede ben posizionato. L'arto inferiore di destra, invece, era in una posizione di abduzione. Obiettivi riabilitativi: - deambulazione libera - reinserimento nella vita quotidiana e lavorativa Scale di valutazione (dimissione primo ricovero) Time Walking Test: 58 passi in 125" (andata + ritorno = 30 metri) Valutazione mobilità dell'amputato: 40 Scale di valutazione (dimissione secondo ricovero) Time Walking Test: 61 passi in 115" (andata + ritorno = 30 metri) Valutazione mobilità dell'amputato: 43 Note

Durante l'iter riabilitativo, sono stati effettuati: linfodrenaggio, bendaggio elasto-compressivo e rinforzo muscolare, che in parte hanno contribuito alla riduzione della circonferenza del moncone. Questo ha permesso che la protesi potesse essere calzata correttamente. Inizialmente, facendo riferimento alla gestione della protesi e del moncone, il paziente ha avuto delle difficoltà nel trovare i punti di repere per calzare la protesi, ma una volta acquisiti non ci sono stati più problemi. Alla ripresa della deambulazione il paziente ha effettuato uno sforzo maggiore per capire lo spostamento del carico dal retro piede all'avampiede protesico che rappresenta il passaggio fondamentale per far flettere il ginocchio. CASO N. 4 Nome: N Cognome: M Età: 57 Sesso: F Diagnosi clinica: amputazione trans-femorale (terzo inferiore) destra a causa di un incidente stradale (10/07/2000 Gemelli) Data ricovero: 1 Settembre 2006 Data dimissione: 20 Settembre 2006 Storia La paziente è stata ricoverata (Centro Protesi INAIL di Roma) l'1 Settembre per svolgere il training riabilitativo protesico classico in associazione con il training riabilitativo propriocettivo sperimentale relativo all'utilizzo della nuova protesi. La precedente è stata sostituita per le inadeguate dimensioni dell'invaso rispetto al moncone. Osservazione (6 Marzo) La paziente si è presentata alla nostra osservazione seduta in carrozzina con la protesi indossata. Osservandola dall'alto verso il basso mostrava un buon controllo del capo che però era inclinato verso sinistra. La spalla sinistra si trovava più in alto rispetto a quella di destra (distanza tra il lobo dell'orecchio e l'apice della spalla sinistra minore di quella di destra). Il tronco era leggermente spostato a destra rispetto all'asse mediano. Gli arti superiori erano posizionati correttamente. L'arto inferiore sinistro era posizionato correttamente, mentre quello di destra in leggera abduzione. La paziente, supina sul lettino (senza protesi), presentava una posizione corretta e un buon controllo del capo. Gli arti superiori erano ben posizionati lungo il corpo. L'arto inferiore sinistro era posizionato correttamente, mentre il moncone era in flessione ed extrarotazione. La circonferenza del moncone è stata valutata tracciando una linea immaginaria che va dalla SIAS all'apice mediale del moncone, poi partendo dal basso è stata misurata la circonferenza salendo verso la SIAS ogni 8 cm per tre volte e confrontando poi i dati con l'arto contro laterale. Valutazione

Con la mobilizzazione passiva, è stato valutato il bilancio articolare delle più importanti articolazioni su tutti i piani di movimento. A livello dell'anca destra, il grado di articolarità non era alterato nel movimento di estensione: test di Tomas negativo. Valutazione della paziente con la protesi Nella posizione eretta, tra le parallele, la paziente aveva il capo in flessione verso sinistra e lo sguardo rivolto in avanti. La spalla destra era più bassa rispetto alla sinistra. In questa posizione il tronco era leggermente spostato a destra con l'emibacino di destra inclinato verso l'alto rispetto a quello di sinistra perché la paziente, inizialmente, non era abituata a caricare sulla nuova protesi. Gli arti inferiori erano posizionati in maniera corretta, ma la base di appoggio era allargata perché la paziente aveva difficoltà nel mantenere l'equilibrio. Nella posizione seduta il capo era leggermente inclinato verso sinistra rispetto all'asse mediano del tronco. Sul piano frontale, la spalla sinistra si trovava più in alto rispetto a quella di destra (distanza tra il lobo dell'orecchio e l'apice della spalla sinistra minore di quella di destra). Il tronco si trovava leggermente spostato a destra rispetto all'asse mediano. Gli arti superiori erano posizionati correttamente. L'arto inferiore sinistro era posizionato correttamente, mentre quello di destra in leggera abduzione. Obiettivi riabilitativi: - deambulazione libera - reinserimento nella vita quotidiana e lavorativa Scale di valutazione (dimissione primo ricovero) Time Walking Test: 52 passi in 140" (andata + ritorno = 30 metri) Valutazione mobilità dell'amputato: 38 Scale di valutazione (dimissione secondo ricovero) Time Walking Test: 55 passi in 135" (andata + ritorno = 30 metri) Valutazione mobilità dell'amputato: 41 Note Nella valutazione delle attività di vita quotidiana senza protesi, la paziente riusciva a lavarsi e a vestirsi con buona autonomia, adattandosi a ogni situazione di disagio. Per quanto riguarda l'utilizzo e la gestione del moncone e della protesi la paziente mostrava, inizialmente, difficoltà nell'indossare la protesi e quindi necessitava di aiuto, ma una volta imparato a trovare i punti di repere non ha avuto più difficoltà. Nella deambulazione tra le parallele la paziente inizialmente effettuava i passi con la base di appoggio allargata e molte volte strisciava la punta del piede protesico per terra. Si è lavorato molto nella fase di statica-dinamica per far capire alla paziente la corretta flessione dell'anca. CAPITOLO 6 - RISULTATI E CONCLUSIONI RISULTATI

Sono stati messi a confronto, attraverso la somministrazione delle due scale di valutazione i dati riguardanti la dimissione del primo ricovero dove il paziente ha svolto solo il trattamento tradizionale e i dati riguardanti la dimissione del secondo ricovero dove il paziente ha svolto il trattamento propriocettivo sperimentale.

Dati ottenuti dalla somministrazione del Questionario

di Valutazione della mobilità dell'amputato

Dati ottenuti dalla somministrazione del Time Walking Test

Per quanto riguarda i risultati, al momento dimissione definitiva, avendo svolto il trattamento riabilitativo sperimentale propriocettivo associato al trattamento protesico standard, il primo paziente ha incrementato rispetto alla prima dimissione di 4 punti il punteggio del questionario della mobilità dell'amputato ed ha effettuato il percorso di 30 metri diminuendo il tempo di percorrenza di circa 15" ed aumentando i passi di 9 unità; il secondo paziente invece ha incrementato rispetto alla prima dimissione di 6 punti il punteggio del questionario della mobilità dell'amputato ed ha effettuato il percorso di 30 metri diminuendo il tempo di percorrenza di circa 20" ed aumentando i passi di 8 unità; il terzo paziente ha incrementato rispetto alla prima dimissione di 3 punti il punteggio del questionario della mobilità dell'amputato ed ha effettuato il percorso di 30 metri diminuendo il tempo di percorrenza di circa 10" ed aumentando i passi di 3 unità; il quarto ed ultimo paziente ha incrementato rispetto alla prima dimissione di 3 punti il punteggio del questionario della mobilità dell'amputato ed ha effettuato il percorso di 30 metri diminuendo il tempo di percorrenza di circa 5" ed aumentando i passi di 3 unità. Complessivamente si sono avuti in tutti e quattro i casi risultati positivi rispetto all'applicazione dell'approccio sperimentale propriocettivo con tavola basculante elettronica. Soprattutto nello svolgimento delle attività di vita quotidiana i pazienti hanno acquisito una buona sicurezza grazie al miglioramento dell'equilibrio sia statico sia dinamico. CONCLUSIONI Da questo lavoro è emerso un aspetto fondamentale del training riabilitativo sperimentale propriocettivo con tavola basculante elettronica: la possibilità di controllare il carico articolare permettendo all'esercizio propriocettivo di inserirsi in maniera adeguata anche nella fase precoce del percorso riabilitativo dell'amputato.

Molti studi evidenziano come, nel processo di recupero propriocettivo degli arti inferiori, sia fondamentale l'abilità del paziente nel controllare il proprio carico corporeo scaricato al suolo in modo da permettergli una migliore adattabilità del moncone nell'invasatura. Per lavorare su questo aspetto il terapista, quindi, può proporre al paziente dei lavori con carico compreso tra due riferimenti: - il carico minimo richiesto - soglia del dolore. Una lesione come l'amputazione comporta necessariamente che il delicato equilibrio propriocettivo, realizzato dai diversi meccanocettori, sia stato alterato; è importante, quindi, fornire al paziente un particolare sistema di "ricalibrazione", che gli consenta di integrare ciò che "sente" a livello propriocettivo con ciò che realmente produce motoriamente. L'esperienza svolta presso il Centro INAIL di Roma ha dato dei risultati positivi. L'efficacia di un programma di rieducazione o di allenamento aumenta in modo significativo in funzione di: - personalizzazione e progressiva complessità degli esercizi - motivazione con cui viene effettuato il lavoro - presa di coscienza dei risultati. L'estrema versatilità nella gestione delle informazioni che caratterizza la tavola basculante elettronica, consente al terapista di personalizzare il training in maniera ottimale. I tre diversi livelli di difficoltà strutturali (profili di basculamento intercambiabili) e quelli liberamente impostabili via software, permettono di programmare la progressione del lavoro con la massima libertà. Il feedback, che con la tavola basculante elettronica si esprime ai massimi livelli, offre al paziente spunti concreti di motivazione e presa di coscienza della prestazione e al fisioterapista la possibilità di interagire con ogni tipologia di recettori periferici. Questo permette di adattare sempre l'esercizio al paziente, creando quindi un percorso riabilitativo estremamente soggettivo, in grado di rispondere realmente al problema, perché all'interno dello stesso quadro patologico esistono molte differenze, e la risposta all'esercizio, da parte del paziente, può cambiare sensibilmente durante il trattamento. BIBLIOGRAFIA

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inferiore - http://www.inail.it

Fisioterapista Settimio Decarolis Tesi di Laurea - Relatore: Ft Lucilla Maimone UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI ROMA "TOR VERGATA" - FACOLTA' DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN FISIOTERAPIA - Presidente Prof. Ernesto Ippolito - Sede IRCCS-IDI Anno accademico 2005/2006 "Un ringraziamento particolare al mio Relatore Lucilla Maimone, che ha fatto crescere in me la sua stessa passione

per questo ambito della Fisioterapia. Mi ha insegnato ad essere "forte" e ad avere sicurezza di fronte ad una realtà tanto difficile come questa che ho affrontato. Grazie Lucilla."

A mia madre e alla mia famiglia