Newsletter mensile!anno XXIX!numero 4!aprile 2015 !!!Consiglio Direttivo!!Presidente: Claudio Pandullo!Vice Presidente: Dino Trento!Segretario: Ronald Tramarin!Tesoriere: Andrea Vuga!!Consiglieri: Roberto Adovasio, Mario Balestra, Fabrizio Briganti Piccoli, Gaetano Cast ronovo (Odont . ) , Gabriella Clarich, Francesco Franzin, Bruno Gambardella, Mauro Melato, Diego Paschina (Odont.), Giuliano Pesel, Cosimo Quaranta, Maurizio Spedicati, Laura Ukovich!!!Revisori dei Conti: Tiziana Cimolino (presidente), Paolo Gustini, Fabio Ranieri, Rinaldo Rolli (supplente)! !!Commissione Odontoiatri: Diego Paschina (Presidente), Gaetano Castronovo, Antonella Bonivento, Claudia Busecchian, Denis Pregarc!!!Direttore responsabile: !Laura Ukovich

In questo numero:!!1.Lettera del Presidente! !

!2.Lettera del Presidente CAO!!3.Giovani Medici - Le fatiche del

giovane Werther!!4.Cr i t ic i tà de l la formazione

medica: l’audizione del ministro Giannini!

!5.ECM e medici competenti!!6.Lo stress ossidativo - seconda

parte - LA PRATICA CLINICA!!7.Corso di aggiornamento: i nuovi

aspetti della responsabilità professionale medica!

!8.AMMI: le attività di maggio!!!

Ordine dei Medici Chirurghi!ed Odontoiatri!della Provincia di Trieste!

!!!!!Scegliere con saggezza!

!Carissime Colleghe,!Carissimi Colleghi,!Questo mese vorrei trattare con voi un tema a mio parere di estrema rilevanza nell’attua-le scenario della moderna sanità: l’appropr-iatezza.!La stima dell’OMS, secondo la quale una percentuale della spesa sanitaria compresa tra il 20% e il 40% rappresenterebbe uno spreco causato da un utilizzo inefficiente delle risorse (WHO 2010), appare molto ve-rosimile anche per l’Italia.
In molti settori è possibile evidenziare un

sovra utilizzo di risorse, che emerge anche dal confronto dell’Italia con gli altri paesi svi-luppati dell’area OCSE: si citano di seguito alcuni esempi, non certamente esaustivi.!Uno di questi settori, citato anche dalla sintetica relazione OCSE 2011 sul nostro paese, è rappresentato dalle tecnologie medicali, ad esempio in radiologia. Il numero di apparec-chiature di RMN (Risonanza Magnetica Nucleare) e TAC (Tomografia Assiale Computeriz-zata), aumentato negli ultimi anni in tutti i Paesi sviluppati, nel nostro presenta nel 2010 un rapporto rispetto al numero di abitanti tra i più alti: 22,4 RMN e 31,6 TAC per milione di abi-tanti, entrambi molto al di sopra della media OCSE (rispettivamente 12,5 e 22,6), vicini ai limiti superiori rappresentati da USA e Grecia. E anche le stime sul numero di esami effet-tuati ci pone ai primi posti tra i paesi OCSE.  
Gli stessi radiologi, anche nella consapevolezza dei danni conseguenti ad un’eccessiva esposizione alle radiazioni ionizzanti, si stanno interrogando sull’appropriatezza degli esami radiologici che eseguono: sono davvero tutti necessari? 
Un recente studio eseguito da alcuni di essi in Italia su prestazioni radiologiche ambulato-riali ha dimostrato l’appropriatezza solamente del 56% di queste. Questo vuol dire che il 44% delle prestazioni radiologiche ambulatoriali  prese in esame poteva essere evitato senza recare alcun danno al paziente. !Un altro esempio eclatante dell’eccessivo e inappropriato ricorso a prestazioni sanitarie è rappresentato dal numero  di parti eseguiti con cesareo: il loro rapporto rispetto al numero totale di parti (quasi 40%) è in Italia tra i più alti nel  mondo. E, come quasi sempre avvie-ne, emergono evidenti disparità tra le regioni italiane, con molte di esse al di  sotto del

Lettera del Presidente

30%, la nostra Regione ad esempio, mentre la Campania supera il 60%; la percentuale di parti cesarei è inoltre molto più alta nel settore della sanità privata rispetto a quella pubbli-ca. !Infine il consumo procapite di antibiotici è in Italia uno dei più alti tra i Paesi OCSE, anche in questo caso poco inferiore a quello della Grecia, con evidenti disomogeneità tra le Re-gioni italiane.  !Se la riduzione di prestazioni inappropriate, che rappresentano uno spreco di risorse e non offrono benefici tangibili ai pazienti ma piuttosto maggiori rischi, costituisce sempre un preciso imperativo etico, tanto più pressante appare in questo momento di crisi economica che in Italia mette a rischio la sostenibilità del servizio sanitario nazionale e la tutela della salute, e accentua in maniera allarmante le disuguaglianze tra i cittadini. !Già negli anni ’90 Sandro Spinsanti scriveva: !“La buona medicina ci appare il frutto di una contrattazione molteplice che deve tener con-to di tre diversi parametri: l’indicazione clinica (il bene del paziente), le preferenze ed i va-lori soggettivi del paziente ed infine l’appropriatezza sociale. Alle due dimensioni finora considerate, oggi dobbiamo infatti aggiungerne una terza: l’appropriatezza sociale  degli interventi sanitari, in una prospettiva di uso ottimale di risorse limitate, solidarietà con i più fragili ed equità. L’assistenza sanitaria, dovendo conciliare nelle sue scelte esigenze diver-se e talvolta contrastanti, senza minimamente rinunciare alle esigenze della scienza, ci appare oggi più che mai un’arte. L’ideale medico dell’epoca postmoderna è una leadership morale”. "A questo proposito il gruppo Slow Medicine ha avviato nel dicembre del 2012 il progetto ha “FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO”, nella convinzione che, come è avvenuto negli Stati Uniti, la spinta all’utilizzo appropriato e senza sprechi delle risorse disponibili non possa che partire da una precisa assunzione di responsabilità da parte dei professio-nisti della salute e in primo luogo da parte dei medici, in alleanza con pazienti e cittadini. !Il progetto lanciato da Slow Medicine se-gue quella che era stata la proposta di Howard Brody nel 2010 sul New England Journal of Medicine e che ha preso forma negli USA con Choosing Wisely.
L’individuazione da parte dei professionisti di una lista di esami diagnostici e trattamenti dei quali non è dimostrato il beneficio per molti pazienti e che a volte possono procurare più danno che beneficio, oltre a rappresen-tare un concreto passo verso un utilizzo più appropriato delle risorse, lancia all’opinione pubblica il forte messaggio che in sanità a volte è meglio fare meno, e che non sempre il medico che prescrive più esami e prestazioni è il medico più competente. !Nel dettaglio, ogni società scientifica/associazione di professionisti che aderisce al proget-to individua una lista di cinque test diagnostici o trattamenti, ovviamente a partire da quelli già indicati negli USA, che in Italia:!

• sono effettuati molto comunemente "

• non apportano benefici significativi, secondo prove scientifiche di efficacia, alle principali categorie di  pazienti ai quali vengono generalmente prescritti "

• possono al contrario esporre i pazienti a rischi "Non è stato volutamente incluso tra i criteri di scelta quello dell’alto costo, perché il proget-to non fosse considerato come un “razionamento” di risorse.!In accordo con Brody, Slow Medicine suggerisce ad ogni società scientifica/associazione di professionisti di costituire per questo obiettivo un gruppo di studio di alto livello che in-cluda “professionisti con competenze specifiche in  epidemiologia clinica, biostatistica, po-litica sanitaria e medicina basata sulle prove scientifiche (EBM)”. !Una volta raggiunto l’accordo sulla lista di cinque test diagnostici o trattamenti, ogni socie-tà scientifica /associazione di professionisti mette a punto un piano di implementazione e di formazione dei propri membri, per dissuaderli dall’utilizzo di quel test o trattamento per determinate categorie di pazienti. !Slow Medicine favorisce gli scambi di informazioni tra le diverse società scientifiche/asso-ciazioni di professionisti e tra  queste e associazioni di cittadini; inoltre provvede a diffon-dere presso l’opinione pubblica sia il progetto statunitense e le pratiche già individuate da Choosing Wisely, con le relative indicazioni pratiche mirate ai cittadini, sia puntuali infor-mazioni sull’evoluzione del progetto in Italia e sulle società scientifiche e associazioni ade-renti al progetto. !Dato che la relazione tra medici e pazienti e il rapporto di fiducia che ne è alla base riveste un’importanza fondamentale ai fini di una maggiore appropriatezza, Slow Medicine intende supportare i professionisti nel loro rapporto con il paziente con vari mezzi, compresi quelli audiovisivi come in USA. !In conclusione il progetto “FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO” rappresenta una scommessa, del tutto in linea con la dimostrazione di John Øvretveit di qualche anno fa secondo la quale nel sistema sanitario la qualità non aumenta i costi ma anzi li riduce: la scommessa che attraverso il coinvolgimento dei professionisti sia possibile anche in Italia migliorare la qualità e la sicurezza dei servizi sanitari attraverso la riduzione di pratiche (esami diagnostici e trattamenti) che, secondo le conoscenze scientifiche disponibili, non apportano benefici significativi ai pazienti ai quali sono generalmente prescritte, ma pos-sono, al contrario, esporli a rischi. Attraverso il progetto, ci si può attendere di ridurre gli alti costi del servizio sanitario non attraverso tagli lineari, che ne mettono a serio rischio la so-pravvivenza e accentuano ulteriormente le disuguaglianze tra i cittadini, ma  intervenendo sulle cause più eclatanti di spreco nello stesso interesse dei pazienti.!La Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri, FMOM-CeO, ha ufficialmente aderito al progetto ed ha concesso il proprio patrocinio all'iniziativa ed è mia intenzione implementare a livello locale tutte le iniziative collegate.!Il progetto si accorda bene con quanto sancito dal nuovo Codice deontologico che invita il medico a tenere conto dell’uso ottimale delle risorse e nell’articolo 6 recita così:!

“il medico in ogni ambito operativo persegue l’uso ottimale delle risorse pubbliche e private salvaguardando l’efficacia, la sicurezza e l’umanizzazione dei servizi sanitari, contrastando ogni forma di discriminazione nell’accesso alle cure”!!Buon lavoro a tutti!

!!! ! Dott. Claudio Pandullo!!! ! Presidente!!! ! OMCeO Trieste

!!!!!!Ad un recente incontro di colleghi impegnati sul fronte odontoiatrico-legale/assicurativo è emerso come, contrariamente a quanto spesso si sente, il contenzioso per presunta mal pratica è abbastanza stabile e non in pericoloso aumento. Buona notizia ovviamente. Quello che è meno buono è la tenden-za a richiedere risarcimenti fuori misura. In questo c'è probabilmente l'aggressività dei legali ai quali forse piace la tipica contrattazione da suk o se preferite da Paperino vs zio Paperone, ovvero chiedo 100 per avere 10, c'è l'avidità di qualche paziente convinto di mettersi a posto per la vita, l'illusoria convinzione che “tanto paga l’assicurazione” e notoriamente le assicurazioni elargiscono soldi a pioggia, ma c'è anche sicuramente un comportamento a mio modo di vedere non condivisibile da parte di colleghi odontoiatri o medici legali che in fase di per-izia invocano una sorta di ordalia con richieste francamente alle volte improbabili, nel sen-so che è assai improbabile chiudere in via extragiudiziale il caso su quelle basi e che se si arrivasse a giudizio è assai improbabile che il giudice assecondi quelle cifre. In più di un intervento al ProOF (Progetto Odontologia Forense), il suo Presidente prof. Norelli, Diret-tore dell'Istituto di Medicina Legale di Firenze, ha spesso ricordato come le posizioni delle parti non debbano essere per forza coincidenti, ma non possono essere neppure radical-mente divergenti. L'intervento di un “perito”, presuppone un giudizio di tipo scientifico, pro-fessionale, e la scienza non andrebbe tirata come un elastico. Non è possibile che per un collega il curante sia un genio e per l'altro un incapace. Un vecchio detto affermava di ne-gare sempre, anche di fronte all'evidenza. Affermazione popolare, da caffè, da barzelletta, che non andrebbe applicata tra professionisti. Dico questo perché parlando con alcuni col-leghi che trattano come me questi problemi, ho constatato che anche loro hanno avuto esperienze come le mie, in cui a fronte di danni risibili o poco documentati o addirittura in assenza di danni venivano richiesti soldoni. Altre volte il curante chiamato in causa il cui comportamento non era obiettivamente esente da critiche negava ogni addebito anche un poco risentito delle lamentele del paziente. Sempre in questo incontro si è parlato del problema della restituzione dell'onorario, aspetto spesso visto con stupore e stizza da parte del curante soccombente, quasi che la parcella sia comunque un qualcosa di dovuto e quando acquisita automaticamente intangibile. È stata creata una piccola commissione i cui risultati vi porterò appena in mio possesso. Anche interessante il problema della conti-nuità assicurativa, che è l'unica in grado di garantire la copertura degli anni pregressi. Det-to in soldoni, visto che il paziente può citarci anche per atti compiuti anni addietro, questi sono coperti solo se non esistono periodi scoperti, cioè devo aver avuto sempre una assi-

Lettera del Presidente CAO

curazione. E' importante precisare come la prescrizione decorra, ai sensi dell’art. 2935, “dal giorno in cui il diritto può essere fatto valere” e quindi dal momento in cui l’evento dannoso viene ad esistenza o si appalesa come tale. Questi ed altro ancora potrebbero essere spunti per un incontro magari ECM.!A proposito di ECM vi sarà arrivata una comunicazione che colleghi che avevano i titoli per essere medici competenti hanno perso la possibilità di farlo perché privi dei crediti forma-tivi. L'evento è stato lo spunto per verificare tramite la società che tiene conto dei crediti la situazione degli odontoiatri. Sono emerse delle criticità che in teoria potrebbero essere motivo di sanzione disciplinare. Controllate la vostra posizione agendo di conseguenza.!Alcuni di noi (forse non tutti) abbiamo ricevuto per posta certificata una comunicazione da parte di un ingegnere elettrotecnico che ci ricordava con toni drammatici l'obbligo di certifi-cazioni ed adempimenti. Alcune considerazioni. Sono anni che ognuno di noi dovrebbe, ma mi sento di dire ha, un proprio esperto di fiducia che esegue periodici controlli sulla messa a terra ed impianti elettrici, il terrorismo di paventare sanzioni pesanti poteva risparmiarselo. Giustamente un collega si chiedeva come aveva avuto quegli indirizzi mail e soprattutto si lamentava della messa in chiaro degli stessi. Per carità non sono segreti di stato, ma visto che ci rompono le scatole con consensi, privacy e altro trovo giusto che tut-ti seguano le regole. Ma tutto questo è il segno di come vanno e stanno andando le cose. L'ingegnere in oggetto non offriva solo dei servizi e delle informazioni, faceva una pubblic-ità informativa, per i miei gusti un po' aggressiva. Non possiamo lamentarci più che tanto, tenendo conto di quanto la categoria è riuscita a partorire in questi anni tipo camion con dazebao pubblicitari, sederi di autobus, paginate non sempre ineccepibili neppure lessi-calmente, offerte disarmanti, volantinaggio porta a porta, cose non sempre lecite ma il più delle volte (purtroppo) possibili che hanno dato la stura ad un crescendo che probabil-mente coinvolgerà anche altre professioni. Aspettiamoci allora, e senza lamentarci, con-trolli impianto idrico con disostruzione water (se necessario) a soli 10,75€, controllo impianto elettrico con cambio lampadina (se necessario) a soli 21,48 €. Sic transit gloria mundi.!!!

! ! ! Dott. Diego Paschina!! ! ! Presidente CAO!! ! ! OMCeO Trieste

!!!!!!!Come poter descrivere al meglio la situazione in cui si trovano migliaia di giovani Medici, al momento bloccati in un limbo formativo che apparentemente non trova via d'uscita? Diffi-cile, davvero difficile cercare di mettere nero su bianco i sentimenti di tutti i giovani profes-sionisti che in questi tempi si vedono preclusa la possibilità di portare a compimento un obbiettivo, un sogno, che con tanto entusiasmo hanno intrapreso anni fa. Già dall'inizio, dall'esame di ammissione a Medicina, tutti gli studenti sapevano che non sarebbe stato facile, ma la situazione è diventata addirittura inverosimile. Dopo anni di studio intenso, di fatiche e sacrifici sia personali che di tutta la famiglia, migliaia di giovani Medici si sono ritrovati con le carte in tavola completamente stravolte. L'esame di ammissione alle scuole di specializzazione, reso nazionale, ha visto cambiare completamente i criteri di selezione, a percorso di studi già concluso. L'attesa di un bando, inoltre, rimandato di mese in mese innumerevoli volte, ha reso impossibile ai Medici di poter programmare seriamente la pro-pria vita lavorativa e personale nell'attesa dell'esame stesso. Al momento dell'uscita del bando non sono stati forniti né una bibliografia né un programma, lasciando i concorrenti nell'impossibilità di prepararsi in maniera adeguata ed equa, in un lasso di tempo di soli due mesi. L'esame ha presentato numerose lacune: le sedi e gli orari sono stati riferiti al-l'ultimo, alcune sedi utilizzate si sono dimostrate totalmente inadeguate, sono state riferite numerose irregolarità come l'allacciamento ad internet dei computer in alcune sedi, l'assenza di separatori tra le postazioni e quindi la possibilità di confrontarsi dei candidati, che è sfociata nella presenza di punteggi dubbi in alcune sedi. Il 31 ottobre il Miur ha reso noto che c'è stato un grave errore da parte del Cineca e cioè lo scambio di due prove in toto, contenenti 30 domande ciascuna, corrispondenti a due diverse aree. In un primo momento è stato comunicato che le prove sarebbero state ripetute, decisione che avrebbe portato numerosi disagi ai partecipanti che avevano sede d'esame in una città diversa dal-la propria residenza. Successivamente, è stato deciso di neutralizzare, arbitrariamente ed a posteriori, due domande per area che sono state considerate non pertinenti, modificando così un bando a 30 domande a concorso ormai concluso ed a punteggi già noti, andando così a falsare completamente le graduatorie. Dulcis in fundo, alcune domande del test sono state successivamente annullate perché non corrette.!Tutto ciò ha portato ad incredulità, rabbia ed infine rassegnazione. Perché, nonostante le difficoltà e gli imprevisti, nonostante i ritardi e l'impossibilità di prepararsi in modo adeguato ed uguale per tutti, i Medici credevano in un esame meritocratico, limpido, costruito in maniera strutturata e che avrebbe davvero premiato la conoscenza. Tutto ciò però non è avvenuto. Quale futuro prevedere? Ulteriori degradazione e delusione di una intera cate-goria che vede presa in giro la propria serietà e professionalità? Tutti ci auspichiamo il

Giovani Medici - !Le fatiche del giovane Werther

contrario, ma cosa aspettarsi dal Bel Paese se le scadenze del nuovo bando sono già state nuovamente rimandate?!!

! ! ! Dott.ssa Mina Mahnic!! ! ! Giovane Medico!! ! ! OMCeO Trieste

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!Nella seduta del 21 aprile 2015 delle Commissioni riunite Istruzione pubblica, beni culturali e Igiene e sanità si è svolta l’ audizione del Ministro dell' istruzione, dell'università e della ricerca, Stefania G iann in i , su l le ques t ion i connesse all'accesso alla formazione universitaria e post universitaria in medicina. Il ministro Giannini ha svolto una relazione e fornito risposta ad una prima serie di quesiti,

formulati dai senatori Manuela Serra, Bianco, Bocchino e Dalla Zuanna. Il ministro Stefania Giannini ha evidenziato, in via preliminare, le criticità connesse all'attuale percorso formativo nel settore medico, rilevando che esse attengono a caratteristiche specifiche dei due livelli di accesso rappresentate, rispettivamente, dal numero programmato per l'ingresso nelle facoltà di medicina e dalle selezioni per accedere alle scuole di specializzazione post-laurea. Con riferimento al primo aspetto, emerge una difficoltà di carattere quantitativo dovuta al fatto che, sulla base dei dati dell'ultimo anno accademico, il numero dei giovani aspiranti a frequentare le facoltà di medicina era di 67 mila unità, a fronte di circa 10.500 posti disponibili, con un rapporto di 6 a 1.  Con riferimento, invece, al secondo profilo, il numero degli aspiranti alla frequenza di scuole di specializzazione risultava di 10 mila laureati, a fronte di circa 5.500 borse disponibili, ossia in un rapporto di 2 a 1. Il Ministro ha sottolineato che la seconda criticità risulta molto più grave della prima, in quanto comporta il fatto che un numero molto elevato di giovani laureati in medicina, al netto di quelli che optano per la medicina generale, dovrà, nella migliore delle ipotesi, attendere una seconda possibilità per l'accesso alla specializzazione.  In base ai dati riportati, ha sottolineato che, come primo intervento, sarebbe necessario uno sforzo economico per aumentare il numero delle borse di specializzazione: a tale riguardo, il Governo, già lo scorso anno, ha compiuto un enorme sforzo, incrementando le borse da circa 3.000 a circa 5.500, il che rappresenta un progresso significativo, seppure ancora lontano dal fabbisogno pari a circa 8.500 borse di specializzazione necessarie. Il Ministro si è inoltre soffermato sui filtri qualitativi della procedura di accesso alle facoltà di medicina, rilevando che essa appare all'altezza delle best practices europee, alla luce del livello di eccellenza della nostra classe medica. Nel constatare, poi, che, anche negli altri Paesi a noi paragonabili, come la Francia, la Germania e la Spagna, è presente un filtro selettivo per l'ingresso nelle facoltà di medicina, ha rappresentato l'opportunità di svolgere una riflessione sulla tipologia di meccanismo selettivo. Passando all'aspetto dei contenziosi giurisdizionali sui test di accesso, ha rilevato che, in molti casi, essi sono stati generati non tanto da episodi di mal

Criticità della formazione medica: !l’audizione del ministro Giannini

funzionamento, bensì da fattispecie di mancata preservazione dell'anonimato della prova. Per quanto attiene alla specializzazione post-laurea ha ricordato che il decreto legislativo n. 368 del 1999 aveva previsto la riduzione della durata dei corsi di formazione specialistica, allineandoli ai modelli europei. Tuttavia, anche in considerazione della mancata attuazione di tale provvedimento, è stato recentemente adottato il decreto ministeriale 4 febbraio 2015 n. 68, in corso di pubblicazione sulla Gazzetta ufficiale, che reca l'approvazione degli ordinamenti didattici delle scuole di specializzazione, la riduzione della durata, nonché la razionalizzazione e la rivisitazione del sistema, anche attraverso l'accorpamento del numero delle scuole. Altresì, è previsto che almeno il 70 per cento della formazione debba consistere nello svolgimento di attività professionalizzanti basate sulla pratica e sul tirocinio, consentendo poi agli specializzandi di svolgere il loro percorso all'interno di una più ampia rete formativa soggetta a procedure di accreditamento. La nuova tempistica impone, poi, di pubblicare il 30 aprile di ogni anno il bando per il concorso nazionale finalizzato all'accesso alle nuove scuole di specializzazione, in modo che le relative prove si tengano entro il mese di luglio. In conclusione ha ribadito l'alta qualità delle strutture mediche e cliniche del nostro Paese, che vede l'Italia spesso al primo posto in Europa o seconda soltanto alla Francia e ha auspicato che le iniziative fin qui intraprese rappresentino un ulteriore avanzamento, ferma restando la necessità di risolvere la principale criticità rappresentata dal numero ristretto di borse di specializzazione che, nonostante gli sforzi compiuti, deve essere ancora ulteriormente innalzato.!!!

Marcello Fontana!Ufficio Legislativo!

FNOMCeO!

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!Più volte numerosi colleghi mi hanno chiesto a cosa servissero gli ECM e se ci fosse veramente un controllo dei crediti acquisiti. Ecco la risposta che si evince dalla sfortunata vicenda vissuta in prima persona da parte dei nostri colleghi medici competenti. Il Ministero della Salute ha infatti avviato le procedure per la cancellazione dall’elenco nazionale dei medici competenti quei medici che non hanno provveduto a trasmettere la certificazione dell’avvenuta partecipazione al programma ECM per il triennio 2011-2013,

necessaria per poter svolgere le funzioni di medico competente. L’art. 38, comma 3, del D.Lgs. 81/08 prevede infatti che “per lo svolgimento delle funzioni di medico c o m p e t e n t e è n e c e s s a r i o partecipare al programma di educazione continua in medicina ai sensi del decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229, e successive modificazioni e integrazioni, a partire dal programma triennale dovranno essere conseguiti nella misura non inferiore al 70% del totale nella disciplina medicina del

lavoro e sicurezza degli ambienti di lavoro”. Il Ministero della Salute - Direzione generale della prevenzione sanitaria - ha avviato le procedure per la cancellazione, dall’elenco nazionale medici competenti, di circa 5.000 sanitari non in regola con gli ECM.!Alla luce di tutto ciò si sono creati allarmismi tra medici, datori di lavoro e Ordini provinciali. Sono state numerose le segnalazioni di “chiarimenti” sulla questioni anche da parte di chi è in possesso di tutti i requisiti previsti dalla legge e che ha inviato a tempo debito l’autocertificazione del completamento del ciclo triennale formativo 2011-2013 al competente ufficio ministeriale. Il sito internet del Ministero ha fornito alcune indicazioni sulla procedura per avviare le richieste di correzione dell’elenco. Le associazioni di medici del lavoro e di medici competenti maggiormente rappresentative e la FNOMCeO stanno valutando la possibilità di proporre il recupero dei crediti ECM non ottenuti da parte dei medici competenti che, per validi e documentati motivi, non hanno potuto completare il ciclo triennale formativo. Ai sensi del D.M. del 4 marzo 2009 ai medici competenti era già stato concesso di recuperare l’eventuale formazione incompleta per il triennio 2011-2013 nel corso del successivo anno 2014. Ora la FNOMCeO auspica l’adozione di un’ulteriore proroga, da parte del Ministero della Salute, al fine di consentire a quei medici competenti

ECM e medici competenti

che abbiano svolto un numero consistente ma non sufficiente di crediti ECM il recupero del debito pregresso entro il 31 dicembre 2015. !Nel complesso questa vicenda ci ricorda che l’obbligo della formazione continua in medicina è reale e che gli ECM vanno acquisiti. !Ricordo che l’OMCeO di Trieste vanta una vasta offerta di corsi ECM del tutto gratuiti per i propri iscritti; per maggiori informazioni e per l’elenco dell’offerta formativa: www.omceotrieste.it - sezione “Incontri all’Ordine”.!!! ! ! ! ! ! ! ! ! dott.ssa Laura Ukovich!! ! ! ! ! ! ! ! ! Consigliere!! ! ! ! ! ! ! ! ! OMCeO Trieste! !

http://www.omceotrieste.it

!!!! !Il laboratorio che ‘non c’è’!

! La scarsa attenzione dei medici al problema dello stress ossidativo è legata in buona parte al problema della sua valutazione di laboratorio e all’incertezza terapeutica. Inizialmente, gli studiosi ci hanno messo del tempo per accordarsi sui parametri biochimici più utili alla ‘quantificazione’ dei radicali liberi circolanti. I radicali sono molecole instabili non dosabili direttamente. Occorre pertanto valutare il livello nel sangue di molecole stabili derivanti dallo stress ossidativo. Da qualche anno c’è un buon accordo sulla validità in questo senso in particolare di due sostanze: la malonil-dialdeide (MDA) plasmatica e gli F2alfa-isoprostani plasmatici e, meglio, urinari. Ambedue sono prodotti dalla perossigenazione lipidica delle membrane cellulari dovuta principalmente ai radicali liberi. Ne consegue che, a stress ossidativo maggiore, corrisponde un aumento significativo e parallelo della MDA e degli isoprostani.!

Il laboratorio rimane a tutt’oggi un illustre sconosciuto poiché il costo del dosaggio accurato di questi due parametri è stato finora eccessivo e quindi accessibile soltanto ai centri di ricerca. Oggi la presenza di kit sempre meno costosi potrebbe rendere il loro dosaggio appetibile anche per i comuni laboratori.!

Negli ultimi anni è avvenuta la validazione scientifica di un nuovo test, economico e di facile esecuzione, il dROMs test. Proposto da un’azienda italiana, misura, mediante spettrofotometria, la capacità del siero di ossidare una sostanza di riferimento. Si è imposto in alcuni paesi, principalmente in Giappone, dove i ricercatori lo utilizzano alle volte anche come unico parametro di valutazione dello stress ossidativo. Tale potere ossidante è direttamente proporzionale alla quantità dei radicali liberi circolanti. In verità, il test sembra essere influenzato da interferenze con altre sostanze presenti nel sangue, per cui è da considerarsi meno preciso rispetto, ad esempio, al dosaggio della MDA (considerato il ‘gold standard’ per la valutazione dello stress ossidativo). Pur con questi

limiti, esso può essere considerato un test di routine attendibile. E’ eseguibile da qualsiasi laboratorio (lo spettrofotometro è uno strumento sempre presente) per mezzo degli appositi kit acquistabil i dall ’azienda produttrice ed è economico (20-30 € per l’utente). Il risultato del test viene espresso in unità/Carratelli. Valori inferiori a 300 U/Carr. sono considerati normali, tra 300 e 320 borderline e patologici se superiori a 320. Nelle donne in età fertile, sembra risentire del

ciclo mestruale, tanto da raggiungere nel periodo del picco estrogenico anche valori di 380 U/Carr. Per questa ragione, è raccomandabile che esse eseguano il test nei primi giorni di

Lo stress ossidativo - seconda parte - LA PRATICA CLINICA

mestruazione. Nella mia modesta esperienza, è utile anche includere la variabile età (i giovani sani hanno valori più vicini a 200 U/Carr.) e considerare, per tutti, francamente patologici valori superiori a 400 U/Carr.!

Da quanto sopra, non c’è più motivo oggi per trascurare la valutazione in laboratorio dello stato ossidativo nella pratica clinica in tutti i pazienti che meritano tale approfondimento. E sono tanti. !

Avendo a disposizione una quantificazione dello stato ossidativo del singolo paziente, il medico è in grado, quando necessario, di intervenire con la terapia antiossidante adeguata (vedi dopo) e di valutarne gli effetti nel tempo. Il paziente è più facilmente convincibile della necessità di perseguire a lungo tale terapia, potendo verificarne l’efficacia con un semplice esame del sangue. !

La scelta del paziente in cui meriti ricercare l’esistenza di uno stress ossidativo può basarsi pertanto su uno dei due criteri seguenti:!

1. La presenza di una patologia nota per essere accompagnata da stress ossidativo.!

2. Lo studio accurato del paziente, sul piano anamnestico e biometrico, meglio con l’utilizzo di un questionario elaborato ad hoc, per una valutazione degli elementi principali favorenti lo stress ossidativo. Questo approccio richiede naturalmente una maggiore padronanza della materia da parte del medico.!

!La strategia terapeutica!

Di fonte all’evidenza di uno stress ossidativo, documentata dal dato di laboratorio, è necessaria una strategia antiossidante ‘globale’, che tenga presente i vari fattori favorenti lo stress ossidativo, al di fuori della patologia in atto. I più importanti sono: il sovrappeso, la qualità dell’alimentazione (sotto l’aspetto pro e antiossidante), l’attività fisica, lo stress psichico e fisico (interventi chirurgici), la qualità del sonno, il fumo di tabacco e l’inquinamento dell’aria.!

Se i valori del dROMs test non sono troppo elevati (< 400 U/Carr.), è possibile che il miglioramento delle abitudini di vita (peso e alimentazione in primis), sia sufficiente a normalizzare lo stato ossidativo. Il test in questo caso andrebbe ripetuto a distanza di 4-6 mesi. !

Nei casi in cui i valori di partenza siano superiori a 400 U/Carr., oltre all’intervento sulle abitudini di vita ed eventualmente sul peso (che deve rappresentare sempre il primo approccio al problema), può essere utile una terapia antiossidante. A questo proposito esistono incertezze sull’utilizzo dei singoli agenti antiossidanti. Alcuni autori pongono anche il problema di una loro eventuale pericolosità, in considerazione del fatto che, in determinate circostanze, i radicali liberi possono rappresentare elementi di difesa (ad esempio antibatterica e antitumorale). Di fatto, non esistono al momento linee guida e tantomeno protocolli terapeutici che orientino il medico nella scelta degli antiossidanti ottimali per ogni singola patologia favorente lo stress ossidativo. E’ una materia complessa

e in continua evoluzione. Tuttavia, è mia opinione che tali incertezze non esimano il medico dall’occuparsene nella sua pratica clinica. Dato per scontato che la presenza di un stress ossidativo non elevato, evidenziato col laboratorio, richieda come si è detto un’attenzione allo ‘stile di vita’ del paziente, la domanda è: di fronte a un importante stress ossidativo, considerando le persistenti incertezze della letteratura, è ‘prudente’ non procedere a una terapia con antiossidanti oppure è ragionevole farlo? Io propendo per la seconda soluzione, sempreché sia prescritta da un medico competente sull’argomento e venga monitorata sul piano clinico e di laboratorio. !

La scelta terapeutica avviene nell’ambito di piante medicinali a forte capacità antiossidante (Ginkgo biloba, Panax Ginseng, Mirtillo, Tè verde, e molte altre), complessi molecolari o singole molecole di origine vegetale (silimarina, curcumina, rutina, diosmina, picnogenolo, resveratrolo, licopene, ecc.), vitamine ad alte dosi (E, C) e sostanze antiossidanti ubiquitarie nell’organismo (acido lipoico, CoQ10) o molecole favorenti la sintesi del glutatione e l’attività degli enzimi antiossidanti (selenio, N-acetil-cisteina e altre). !

E’ vero che la terapia ottimale in ogni singola situazione di stress ossidativo è ancora oggetto di studio. I medici esperti nel campo hanno tuttavia a disposizione elementi orientativi in tal senso. Mi riferisco alla scelta dell’antiossidante (spesso di un cocktail con più ‘rimedi’) e al suo/loro dosaggio che, in analogia a ogni trattamento farmacologico, deve basarsi sui dati della letteratura. Vale la pena ricordare che le indicazioni delle aziende produttrici di fitoterapici e di antiossidanti vanno considerate con la massima cautela per il loro basso grado di affidabilità. La loro ‘libertà di azione’ deriva dal fatto che sono dispensate dal rendere conto alle autorità sanitarie sulle proprietà preventivo/terapeutiche dei loro prodotti; mi riferisco in particolare a quelli che vanno sotto il nome (inappropriato e persino ridicolo) di ‘integratori alimentari’.!

In conclusione, considerando la mole di lavori scientifici attestanti l’importanza patogenetica e il danno derivante dall’eccesso di radicali liberi nell’organismo, è mia convinzione che, nonostante le incertezze riguardanti il trattamento, i tempi siano maturi per procedere alla valutazione di laboratorio dello stato ossidavo dei pazienti a rischio e considerare l’opportunità di intervenire quando necessario. !

!! Dott. Matetiahu Nathan Levi!! Docente a contratto di ! ! !! Fitoterapia clinica e stress ossidativo! !! Facoltà di Farmacia - Università di Trieste!

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ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI TRIESTE

! !LUNEDI‘ 11 MAGGIO 2015

Azienda Ospedaliero-Universitaria "Ospedali Riuniti" di Trieste – Aula didattica C CORSO DI AGGIORNAMENTO

IL NUOVO CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA I nuovi aspetti della responsabilità professionale medica

Il secondo incontro seminariale promosso dall'Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Trieste e dal Dipartimento di Scienze Mediche e della Salute dell’Università degli Studi di Trieste, propone alcune riflessioni particolarmente importanti per tutti coloro che operano in campo sanitario. Perché un’attività volta alla guarigione ed alla liberazione dalla sofferenza, basata oggi più che mai sulla razionalità scientifica e sulle aspettative di una illimitata progressione della tecnica, deve essere invece gravata dalla costrizione di una delle più specifiche responsabilità fra quelle che spettano a chi “esercita” una professione? Quali sono le ragioni che costringono sempre più gli operatori sanitari a comportamenti percepiti come meno autonomi ed apparentemente sempre più condizionati da altri? Quale valore attribuire a regole dettate da una pratica clinica che sempre più si definisce attraverso una medicina basta sull’evidenza (EBM)? Qual è la linea che divide, in ambito sanitario, la colpa lieve dalla colpa grave? Perché l’attività di un operatore sanitario, oltre che nel definirsi in un “rapporto” con un altro essere umano, viene anche vista in un’ottica “contrattuale” in quanto erogazione di una prestazione sanitaria? A queste ed ad altre domande che eventualmente emergeranno nel corso del dibattito si cercherà di dare risposta nel corso del seminario, che avrà come obbiettivo principale la presentazione e l’illustrazione dei cambiamenti più significativi delle “regole” attuali in ambito penale e civile nell’ambito della responsabilità professionale degli operatori sanitari. !

Programma !14:00 – 14:30

La nuova frontiera: la medicina "sicura" ed il ritorno al giuramento ippocratico. "primum non nocere"

Dott. Claudio Pandullo Presidente Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Trieste !

14:30 – 15:00 L'operatore sanitario e le regole. Le leggi attuali e la loro evoluzione

Prof. Carlo Scorretti Direttore Scuola di Specializzazione in Medicina Legale

Università degli Studi di Trieste !15:00 – 15:30

EBM, sperimentazione, protocolli, linee guida e check list Prof. Gianfranco Sinagra

Direttore Dipartimento Cardiovascolare Azienda Ospedaliero-Universitaria "Ospedali Riuniti" di Trieste

ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI TRIESTE

!15:30 – 16:00

Profili penalistici: le nuove prospettive introdotte della Legge Balduzzi Avv. Isabella Marchini

Avvocato Foro di Trieste !16:00 – 16:30 Profili civilistici

Prof. Patrizia Ziviz Professore associato

Dipartimento di Scienze Giuridiche, del Linguaggio, dell’Interpretazione e della Traduzione !16.30 – 17.00 Questionario !!

Responsabile Scientifico: Dott. Claudio Pandullo, Presidente OMCeO Trieste. Sede: Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti di Trieste – Aula didattica C Strada di Fiume, 447 Iscrizioni Segreteria OMCEO TRIESTE - lun./merc. 9.00-17.00, mart./giov./ven. 09.00 – 14.00. tel. 040 636 856/040 636 624 Fax 040 368 998 E-mail omceots@iol.it !NUMERO MASSIMO PARTECIPANTI CON OBBLIGO ECM: 50 Medici Chirurghi e Odontoiatri.

mailto:omceots@iol.it

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! "Associazione Mogli Medici Italiani!

• Martedì 12 maggio: GITA A VICENZA !! 7.30: partenza da Piazza Oberdan!! 10.30: arrivo a Vicenza!! 10.30-12.30: tempo libero per mangiare, fare shopping, oppure visitare la mostra di ! Piero Guccione a Palazzo Chiericati (ingresso libero), o il Museo del Gioliello, ! nella stessa Basilica Palladiana (costo solo 2 euro esibendo il biglietto della mostra ! Tutankhamon..)!! 12.45 ingresso del primo gruppo alla ! Mostra Tutankhamon Caravaggio ! Van Gogh!! 13.00 ingresso del secondo gruppo ! alla Mostra Tutankhamon!Caravaggio Van Gogh!! 15.00 visita alla Villa Pedrotti, proprietà di un medico, che si dichiara orgoglioso di ! ricevere le moglie dei medici di Trieste ed entusiasta di conoscere anche qualche ! marito. !! Ci guiderà il dr. Giorgio D’Ausilio, cognato di Gabriella Silvestri, della cui ! !! competenza abbiamo avuto già prova.!! 17.45: partenza per il rientro!! 20.00: arrivo previsto a Trieste!Costo comprensivo di pullman, ingressi e guide, escluso il pranzo: 45 euro!!• Mercoledì 20 maggio: TORNEO DI BURRACO!! c/o il Circolo Marina Mercantile, ore 15.30 (arrivare prima per espletare i preparativi)!! quota di partecipazione: 20 euro a coppia!! per iscrizioni telefonare al 3407106903 (Serena) o al 33584408016 (Gilda)!! l’incasso sarà destinato al centro aiuto “La madre”

AMMI: le attività di Maggio