UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI CAMERINO

FACOLTÀ DI FARMACIA

Corso di Laurea Specialistica in FarmaciaDipartimento di Scienze Chimiche

“ANALISI DEI SISTEMI FARMACEUTICI

IN ALCUNI PAESI DELL’UNIONE EUROPEA”

Tesi compilativa di Laurea in

Tecnologia, Socio-Economia e Legislazione Farmaceutiche II

LAUREANDO: RELATORE:

Giacomo Fiorelli Chiar.mo Prof. Sante Martelli

Anno Accademico 2006/2007

INDICE

pag. 3 INTRODUZIONE

Evoluzione della farmacia in Europa

pag. 6 1. RAFFRONTO TRA I SEI PAESI ESAMINATI

1.1 Organizzazione generale dell’assistenza sanitaria

1.2 Distribuzione dei farmaci

1.3 Istituzione di farmacie

1.4 Proprietà di farmacie

1.5 Personale di farmacia

pag. 21 2. ANALISI

2.1 Accessibilità

2.1.1 Il servizio farmaceutico alla popolazione

2.1.2 Disponibilità dei farmaci

2.1.3 Orari di apertura

2.2 Qualità

2.2.1 Personale di farmacia

2.2.2 Trend dell’integrazione

2.2.3 Servizi della farmacia

2. 3 Spesa

2.3.1 Spesa sanitaria

2.3.2 Spesa farmaceutica

2.3.3 Vendite

2.3.4 Confronto di prezzi

2.3.5 Esame comparativo tra nazioni

1

pag. 65 3. VALUTAZIONI

3.1 Ruolo dei community pharmacist

3.2 Valutazioni dei servizi farmaceutici specifiche per i singoli paesi

pag. 76 4. EVOLUZIONE DELLA SITUAZIONE ITALIANA

pag. 86 5. CONCLUSIONI

5.1 Conseguenze delle deregolamentazione sul possesso delle farmacie

5.2 Conseguenze della deregolamentazione sull’istituzione delle farmacie

5.3 False aspettative

5.4 Conclusioni generali

pag. 94 BIBLIOGRAFIA

2

INTRODUZIONE

L’interesse per l’argomento trattato in questa tesi è nato soprattutto in seguito

ai provvedimenti governativi recentemente adottati, in particolare al

cosiddetto Decreto Bersani che tanto clamore ha suscitato nel mondo della

farmacia italiana. Come studente di farmacia ormai giunto alla fine del

percorso formativo ho voluto approfondire l’argomento, anche per cercare di

capire quale futuro attenda il farmacista e la farmacia italiana. Mi sono ben

presto reso conto che il mondo è diventato davvero piccolo, che siamo sempre

più interdipendenti e che dobbiamo abituarci, volenti o nolenti, a pensare che

siamo italiani, ma soprattutto europei. Il processo di integrazione europea è

stato lungo e difficile, ma da quando è stata introdotta la moneta unica e la

politica monetaria viene decisa a Bruxelles e ci vengono imposti i parametri

di Maastricht, di fatto gli stati hanno perso gran parte della loro autonomia

vera. Studiando la legislazione farmaceutica ho potuto considerare che il

mondo del farmaco è regolamentato da normative C.E. che debbono essere

recepite nell’ordinamento nazionale. Questa gigantesca operazione di

adeguamento alle normative comunitarie ha pervaso tutti i campi e oggi in

ogni settore esistono regole comuni. Solo così, infatti, poteva essere reso

possibile il raggiungimento dell’obiettivo che si erano dati i padri fondatori

dell’Europa: la fondazione di un unico mercato in cui fosse possibile la libera

circolazione dei beni, dei capitali, dei cittadini. Ma se è vero quanto detto per

il farmaco, anche nel campo della farmacia aperta al pubblico avremo a che

3

fare con l’Europa e con le sue regole, che sono fondamentalmente quelle

dell’abolizione di vincoli che ostacolano la libera circolazione di uomini,

capitali e beni di ogni genere. Ed allora mi sono chiesto se non fossero

provinciali e sterili le varie prese di posizione pro e contro alcuni

provvedimenti e se non fosse il caso di mettere il naso fuori di casa nostra per

vedere come stanno andando le cose negli altri paesi europei e capire un po’

più a fondo com’è il mondo della farmacia, quali evoluzioni e quali

prospettive la attendono. Ho perciò cercato di reperire informazioni relative

ad altri paesi europei.

Evoluzione della farmacia in Europa

L’istituto farmacia nei vari paesi europei sperimenta una serie di situazioni e

di sistemi variegati e complessi, quindi è difficile che vi siano due paesi con

la stessa organizzazione. In alcuni paesi il sistema è fortemente

regolamentato, in altri la deregolamentazione è stata spinta a livelli notevoli.

Quel che c’è da osservare però è che il processo di deregolamentazione che ha

investito alcuni paesi, ha avuto una notevole accelerazione in questi ultimi

anni, soprattutto in nord Europa. Nella ricerca di dati riguardanti la farmacia

in Europa, mi è stato molto utile un lavoro effettuato da un istituto di ricerca

austriaco specializzato in indagini statistiche in ambito sanitario,

l’Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen Austrian Health

Institute (ÖBIG) che ha svolto un’accurata ed estesa indagine su alcuni paesi

europei. Da tale ricerca commissionata dalla PGEU (PHARMACEUTICAL 4

GROUP OF THE EUROPEAN UNION) sono stati attinti la maggior parte

dei dati concernenti i paesi europei analizzati in questa tesi.

Essendo ormai numerosi i paesi aderenti alla Comunità Europea ed essendo in

essi diversificata l’organizzazione della Sanità in generale, e del sistema

farmacia in particolare, sarebbe troppo oneroso andare ad analizzare la

situazione in ogni singola realtà nazionale. Lo scopo della nostra tesi è quello

di andare a cogliere gli aspetti evolutivi del Sistema Farmacia in questi ultimi

anni, al fine di valutare le ripercussioni che tale evoluzione ha generato sulla

farmacia, sul farmacista e sul servizio reso al cittadino. Perciò si è deciso di

rivolgere l’attenzione a due gruppi di paesi scelti come campione

rappresentativo di due diverse situazioni. Nella nostra selezione dei paesi da

analizzare, scelta opinabile come sempre succede in questi casi, abbiamo

escluso i paesi C.E. di grande dimensione, quali la Germania, Francia,

Inghilterra e Italia e i paesi di dimensione molto piccola. Tra i paesi di media

dimensione abbiamo selezionato due gruppi di tre paesi ciascuno. Il primo

gruppo, costituito da Irlanda, Olanda e Norvegia, è rappresentativo di paesi in

cui in questi ultimi 10-15 anni il processo di “liberalizzazione” del sistema è

stato molto spinto, al fine di creare un ambiente favorevole alla concorrenza.

Il secondo gruppo di paesi, costituito da Austria, Finlandia e Spagna, è invece

rappresentativo di quelle realtà in cui la situazione relativa alla farmacia è

rimasta sostanzialmente statica. Dal confronto tra questi due gruppi di nazioni

abbiamo cercato di trarre delle considerazioni e di valutare le ripercussioni

5

che questo processo di liberalizzazione può comportare sia per quanto

riguarda la farmacia come azienda commerciale sia per quanto riguarda la sua

capacità di fornire servizi alla popolazione in termini di fruibilità e di qualità

percepita. Con la nostra analisi abbiamo anche cercato di valutare le

ripercussioni di questi processi evolutivi sui vari sistemi sanitari nazionali e

sulla figura del farmacista, operatore fondamentale inserito in questo sistema.

1. RAFFRONTO TRA I SEI PAESI ESAMINATI

1.1 Organizzazione generale dell’assistenza sanitaria

Iniziamo con una panoramica generale sui paesi scelti per meglio inquadrare

il sistema farmacia in ognuno di essi. I paesi presi in considerazione

differiscono non solo per quanto riguarda il settore farmaceutico (più o meno

regolamentato), ma anche per le loro dimensioni e popolazione così come per

l’organizzazione dell’assistenza sanitaria in generale.

L’organizzazione dell’assistenza sanitaria in Irlanda e Spagna si basa sul

servizio sanitario nazionale (National health service: NHS), mentre l’Austria

organizza la sua assistenza sanitaria all’interno di un sistema assicurativo

sociale.

Il sistema sanitario norvegese è principalmente basato sulle tasse (sebbene

tutti i residenti siano assicurati dal sistema assicurativo nazionale), e la

responsabilità per la fornitura dei servizi è decentralizzata in cinque regioni

6

sanitarie. E l’amministrazione centrale è incaricata di regolare e controllare i

servizi.

Tab.1: Key data on the countries selected

In Olanda il sistema sanitario consiste in una combinazione tra assicurazione

sanitaria pubblica e privata. Un’assicurazione sanitaria ufficiale è obbligatoria

per persone con un reddito non superiore ad una certa soglia; persone con un

reddito maggiore, come i lavoratori autonomi, possono optare per

un’assicurazione sanitaria privata. In Finlandia, c’è un sistema misto dato che

l’assistenza sanitaria si basa sulle tasse ma è fornita dalle autorità locali con

un parziale sussidio da parte dello stato. Tutti i residenti finlandesi sono anche

assicurati con un piano di assicurazione sanitaria nazionale, che ricopre ad

esempio le medicine per i pazienti ambulatoriali.

Sebbene questi paesi siano di dimensioni molto differenti, le differenze nel

numero di abitanti per medico sono relativamente piccole. Se si guarda il

7

numero di posti letto ogni 1000 abitanti, si vede che un paese, l’Austria, ha

ancora a disposizione un largo numero di letti per malati acuti.

Un indice del consumo farmaceutico è dato dal numero medio di prescrizioni

per abitante (tabella 1). Mentre in Spagna la media nel 2004 è aumentata a

23,6, è solamente di 5,4 per gli abitanti norvegesi. Sia tra i paesi

regolamentati che tra i deregolamentati, ci sono degli stati con un numero di

prescrizioni per abitante relativamente alto, e uno con un numero

relativamente basso. Il numero di prescrizioni per abitante dipende tra l’altro

dal numero di articoli concessi per ricetta, che alcuni paesi stabiliscono. Per

esempio in Spagna è permesso un solo articolo per prescrizione, mentre in

Portogallo ne sono permessi fino a quattro. In Austria non c’è un limite, ma in

media una prescrizione contiene due articoli. Inoltre, quando si considera il

numero di prescrizioni per abitante per ogni paese, bisogna considerare che le

dimensioni delle confezioni possono essere differenti. Per esempio in Olanda,

a seconda della situazione e del tipo di medicina, la quantità fornita può

essere al massimo per 15, 30, o 90 giorni, mentre i pazienti in Finlandia

ricevono farmaci per un massimo di tre mesi.

L’Irlanda e l’Olanda possono essere considerati in generale, e in particolare

riguardo all’assistenza sanitaria, come paesi liberali. In questi paesi non ci

sono mai state regolamentazioni per certe zone o ci sono state limitatamente e

l’organizzazione e la fornitura di servizi per la comunità sono state lasciate

per molto tempo al settore privato. Il settore dell’assistenza sanitaria in

8

Norvegia è stato a lungo deregolamentato, ma negli ultimi quindici anni ha

subito diverse riforme che hanno portato ad una deregolamentazione assieme

alla liberalizzazione di altri servizi di interesse generale come la fornitura del

gas, dell’energia e delle telecomunicazioni. Austria , Finlandia e Spagna, in

termini di assistenza sanitaria, possono al contrario essere considerati paesi

piuttosto regolamentati. Per quanto riguarda l’assistenza sanitaria in Spagna, è

importante menzionare che il servizio sanitario nazionale è stato sottoposto ad

una regionalizzazione, con la quale le competenze sono state trasferite alle

comunità autonome, che si è riflesso anche sul sistema farmaceutico.

1.2 Distribuzione dei farmaci

In genere, nei vari paesi dell’Unione Europea, le farmacie sono i principali o

gli unici dispensatori di farmaci con obbligo di ricetta. Ciò vale anche per i sei

paesi considerati. In questi, infatti, le farmacie sono le figure chiave nel

dispensare farmaci, in particolare quelli con obbligo di ricetta, con qualche

eccezione, come in Austria, dove specialmente nelle aree rurali i medici

dispensatori hanno un ruolo importante. I medici dispensatori esistono anche

in Irlanda e in Olanda, dove il loro ruolo è meno importante che in Austria.

L’indice dei dottori dispensatori e delle farmacie in Austria è circa 0,85,

mentre in Irlanda ed in Olanda è rispettivamente di 0,11e 0,33.

9

Tab.2: Key dispensaries of pharmaceuticals in 2005.

In alcuni paesi le farmacie ospedaliere possono comportarsi come le farmacie

aperte al pubblico, sono cioè aperte al pubblico. Tra i paesi esaminati questo è

vero solo per la Norvegia. In Olanda, solo le farmacie ospedaliere nelle

cliniche ambulatoriali (policliniche) sono accessibili al pubblico generico e

sono quindi considerate come community pharmacies, mentre le farmacie

ospedaliere servono solamente i pazienti interni.

In Norvegia, Austria e Finlandia le farmacie possono avere un numero

limitato di farmacie succursali (una al massimo in Austria, e tre in Finlandia),

che sono supervisionate dalla farmacia a cui fanno capo e sono legalmente

considerate come parte di tale farmacia.

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In tutti i paesi esaminati alcuni medicinali vengono dispensati al di fuori delle

farmacie. Solo in Spagna questo compito è riservato ai farmacisti. Tuttavia, va

notato che la Spagna è il paese più fornito di farmacie.

Tab.3: Supervision of dispensaries of pharmaceuticals in 2005

In Olanda gli OTC sono dispensati principalmente da drugstore certificati

piuttosto che dalle farmacie. Tutta la gamma degli OTC può essere venduta

da tali drugstore, mentre negozi con licenze speciali sono autorizzati a

dispensare solo una gamma ristretta di OTC. I cosiddetti pharmacy outlet in

Norvegia e i “medicine chest” (dispensari) in Finlandia, lavorano sotto la

supervisione di una farmacia, mentre gli altri outlet che vendono OTC come i

drugstore in Olanda e in Irlanda, e i LUA-shops in Norvegia non sono

supervisionati da un farmacista. Questi negozi che lavorano senza la

supervisione di una farmacia, esistono principalmente nei paesi

deregolamentati e in Austria. Tuttavia i drugstore austriaci e irlandesi hanno

solo una ristretta gamma di OTC per l’automedicazione. In Norvegia, i

pharmacy outlet hanno l’intera gamma di OTC, mentre i LUA-shop hanno

11

solo una lista ristretta di al massimo 50 OTC (in realtà 10-15 dei più venduti).

In Norvegia, il self-service per gli OTC è permesso nelle farmacie, mentre

non è permesso nei pharmacy outlet e nei LUA-shop.

Dal punto di vista della salute pubblica, è importante evidenziare che gli

outlet di OTC, che non sono supervisionati da una farmacia, sono spesso

gestiti da “non professionisti” (eccetto i drugstore certificati in Olanda) che

non sono qualificati o non sono autorizzati a dare consigli sui farmaci che

vendono.

1.3 Istituzione di farmacie

Nel contesto dell’istituzione delle farmacie è importante sottolineare che la

direttiva sul mutuo riconoscimento delle qualifiche professionali (Direttiva

2005/36/EC) che regola, oltre ad altri aspetti, il titolo professionale di

farmacista, stabilisce specificamente che la distribuzione geografica delle

farmacie è una responsabilità dello Stato Membro. La grande maggioranza

degli stati membri dell’UE ha sistemi che regolano l’accessibilità ai servizi

farmaceutici; per esempio i criteri per l’istituzione. Tuttavia, molto spesso i

criteri differiscono nei vari paesi.

Nei tre paesi regolamentati ci sono regole ufficiali precise, mentre in Irlanda,

Olanda e Norvegia attualmente non ci sono. In Norvegia le regole per

l’istituzione di una farmacia sono state abolite con il processo di

deregolamentazione nel Marzo 2001. Prima del 2001, il National Board of

12

Health, in accordo con le community authorities istituì un piano per

l’istituzione di nuove farmacie per i cinque anni seguenti. Secondo il piano, se

doveva essere istituita una nuova farmacia, i farmacisti avrebbero potuto

richiederne la proprietà. In Irlanda le regole sull’istituzione, introdotte nel

1996, sono state revocate nel 2002. Includevano criteri topografici e

demografici, e il requisito di non danneggiare le farmacie esistenti. Gli

olandesi non hanno mai avuto regole ufficiali. Fino al 1998, l’associazione

olandese dei farmacisti (KNMP) ha applicato una politica propria sulla

istituzione di farmacie, spesso ignorata dai non membri. Anche se non ci sono

regole ufficiali per quanto riguarda l’istituzione delle farmacie in Olanda,

l’istituzione può essere ostacolata dalle autorità locali se non rientra nel piano

regolatore della municipalità.

Le regole sull’istituzione nei paesi regolamentati considerano il bisogno

farmaceutico della popolazione locale. In Austria e in Spagna ci sono criteri

topografici e demografici specifici, con criteri modellati appositamente per le

diverse regioni. Inoltre, l’istituzione di una farmacia in Austria può anche

venire ostacolata dalle autorità locali se non è adeguata al locale piano

regolatore.

In Finlandia, come in altri paesi Nordici (es. Danimarca), non ci sono criteri

topografici e demografici predefiniti. Tuttavia in questi paesi, l’apertura di

nuove farmacie è soggetta ad un sistema di licenza che è regolato dalla

National Agency of Medicine (NAM). La NAM basa le sue decisioni sul 13

bisogno di ogni municipalità e concede la licenza seguendo un sistema di

merito tra i farmacisti che domandano per licenze vacanti.

Tab.4: Establishment rules for community pharmacies in 2005

1.4 Proprietà di farmacie

Riguardo alle regole per il possesso di una farmacia, ci sono delle differenze

anche tra le nazioni regolamentate e quelle deregolamentate. In questo

contesto è importante ricordare che la Direttiva EU 2005/36/EC sul

riconoscimento delle qualifiche professionali permette agli stati membri di

proibire la partecipazione di compagnie commerciali nella distribuzione dei

farmaci al pubblico.

Nelle tre nazioni regolamentate (Austria, Finlandia e Spagna) solo i

farmacisti, formati secondo la direttiva EU 2005/36/EC possono avere una 14

farmacia. Nei paesi deregolamentati ogni individuo o persona legale può

possedere una farmacia. Tuttavia questi paesi utilizzano un numero di

strumenti legali per regolare il gestione e la supervisione della farmacia. Per

esempio, in tutti i sei paesi esaminati, durante gli orari di apertura deve essere

presente sempre almeno un farmacista. Tuttavia questa regola è attualmente

posta in discussione in Olanda e questo obbligo potrebbe essere omesso nel

nuovo Dutch Pharmacy Act.

Tab.5: Ownership regulation on pharmacies in 2005

Inoltre, in Irlanda e in Norvegia vi sono limitazioni riguardo alla proprietà di

una farmacia, escogitate allo scopo di ridurre un conflitto di interessi. In

15

questi paesi, i medici, anche se prescrivono farmaci, non possono possedere

una farmacia (in Irlanda questo è limitato all’area in cui esercita il medico). In

Norvegia i produttori non possono possedere una farmacia, mentre è

permesso ai grossisti. Di conseguenza, in Irlanda, in Olanda e in Norvegia c’è

una grossa partecipazione dei grossisti farmaceutici al settore farmaceutico.

Un’altra regolamentazione, derivante dalla deroga in accordo alla direttiva EU

1985 sul riconoscimento delle qualifiche in farmacia (Direttiva 85/433/EEC

consolidata dalla direttiva 2005/36/EC) stabiliva che un farmacista che ha

avuto un’istruzione professionale in un altro paese Europeo o EEA non può

possedere, dirigere o supervisionare una farmacia prima di tre anni. Questa

deroga, è stata adottata da sette stati membri, tra i quali l’Irlanda, l’Olanda,

l’Austria e la Spagna.

Nella maggior parte dei paesi esaminati, le farmacie possono essere possedute

individualmente o in compartecipazione. In Austria in caso di comproprietà il

farmacista dirigente (laureato) deve avere più della metà delle quote della

società. A proposito della multiproprietà, ad esempio nel caso in cui una

stessa persona legale possiede più di una farmacia, la distinzione tra i due

gruppi di nazioni è ovvia: nelle tre regolamentate, il possesso di più farmacie,

così come la formazione di catene sono vietate (con l’Austria che permette

una farmacia succursale per community pharmacy e la Finlandia con un

massimo di tre farmacie succursali per una community pharmacy).

16

In Irlanda, in Olanda e Norvegia la multiproprietà è permessa e anche molto

comune. In Olanda non è stata permessa per i membri della Dutch Pharmacy

association (KMNP) fino al 1987. In Norvegia, dove le multiproprietà sono

sempre state permesse nella forma di farmacie succursali, c’è stata una forte

crescita di catene di farmacie subito dopo la deregolamentazione del marzo

2001, così forte che adesso sono rimaste soltanto 13 farmacie indipendenti.

Una conseguenza della multiproprietà è la nascita delle catene di farmacie,

che stanno penetrando in maniera crescente nel mercato irlandese, olandese e

norvegese. In alcuni casi, quando la multiproprietà è permessa, sono state

introdotte regolamentazioni aggiuntive per garantire una concorrenza leale.

Ad esempio, in Norvegia una catena non può controllare più del 40% delle

farmacie che sono sul mercato. Questo per impedire che una catena abbia

troppo controllo del mercato.

1.5 Personale di farmacia

Il personale di una farmacia consiste di: farmacisti (indipendenti e/o

impiegati), talvolta di personale con altra formazione accademica

(prescrizionisti, in qualche nazione nordica), tecnici di farmacia e/o assistenti

e altro personale.

In tutte le sei nazioni esaminate, come in tutti gli stati membri dell’UE, la

figura chiave in una farmacia è certamente il farmacista. In tutte le sei nazioni

prese in considerazione la farmacia deve essere posseduta e/o supervisionata

17

da un farmacista. Il farmacista è responsabile del personale della farmacia e

della qualità del servizio fornito dalla farmacia. I farmacisti sono anche

legalmente responsabili per tutte le attività svolte nella farmacia durante

l’orario di apertura. In tutte sei le nazioni i farmacisti devono ricevere una

formazione universitaria (secondo la direttiva EU 2005/36/EC in vigore dal 7

settembre 2005, che ha consolidato le preesistenti direttive 85/432/EEC e

85/433/EEC dal 1985). Questi provvedimenti stabiliscono a livello europeo i

requisiti minimi comuni del curriculum per lavorare in farmacia incluso: la

durata (almeno 5 anni), il contenuto degli studi e il periodo di tirocinio

formativo (in-service training). In linea con la direttiva 2005/36/EC, la durata

della formazione universitaria per i farmacisti va da 5 anni (Irlanda, Spagna,

Norvegia), a cinque e mezzo (Austria e Finlandia), fino a sei anni in Olanda.

18

Tab.6:Requirements for the qualification of pharmacy staff in 2005

Nelle sei nazioni esaminate, ci sono differenze significative nella

composizione e nella qualifica dello staff di una farmacia costituito da non 19

farmacisti. In Norvegia e in Finlandia, nelle farmacie lavorano i cosiddetti

“prescriptionists”, che hanno ricevuto un’educazione universitaria di 3 anni. I

prescriptionists, cui è permesso vendere i farmaci con obbligo di ricetta,

generalmente lavorano sotto la supervisione del farmacista. Possono anche

dare consigli ai clienti. Nel caso non ci sia un farmacista per dirigere una

farmacia succursale, i prescriptionists possono avere anche questa

responsabilità.

Nei paesi esaminati, la durata della formazione richiesta per gli assistenti di

farmacia o per i tecnici, va da 2 a 4 anni. La formazione si riflette nelle

competenze degli assistenti di farmacia. Mentre in Austria gli assistenti che

hanno fatto solo 2 anni di formazione hanno solo competenze limitate, in

Olanda, per esempio possono preparare farmaci, fornire prescrizioni e dare

consiglio ai clienti. Nonostante ciò, finché questi assistenti lavorano secondo

le linee guida e le regole del farmacista, il farmacista è responsabile delle loro

azioni. Fino a qualche anno fa in Irlanda vi era la formazione di assistenti con

il diritto di vendere farmaci per un “breve periodo” (ad esempio in caso di

malattia del farmacista). A questi “assistenti qualificati” o “assistenti ai

chimici farmaceutici” è permesso supervisionare una farmacia nel caso in cui

il farmacista sia in malattia o in vacanza. Tranne che in Irlanda e in Olanda

nessuna delle nazioni esaminate ha assistenti cui sia permesso vendere

farmaci.

20

Tutte le nazioni analizzate richiedono un tirocinio pratico per gli studenti in

farmacia, per i prescriptionist, per tecnici/assistenti. In tutte le nazioni

selezionate è previsto anche un aggiornamento professionale e un tirocinio per

i farmacisti praticanti, fornito dalle università e dalle associazioni di

farmacisti. La partecipazione regolare ai corsi di aggiornamento è un obbligo

deontologico per i farmacisti in tutti i sei paesi esaminati e anche nel resto

dell’Europa. Comunque solo qualche nazione lo ha reso obbligatorio per

legge; tra le nazioni esaminate in questo studio, solo l’Olanda e la Finlandia.

In aggiunta, recentemente la Spagna (anche Italia e Portogallo) ha realizzato

un sistema per cui le attività di aggiornamento professionale sono legate alla

licenza della farmacia. I corsi di aggiornamento per gli assistenti farmacisti

sono obbligatori solo in Olanda.

Dopo aver esaminato il livello di qualificazione e la composizione del

personale di farmacia, appare chiaro che il livello di controllo è più alto nelle

nazioni regolamentate.

2. ANALISI

2.1 Accessibilità

2.1.1 Il servizio farmaceutico alla popolazione

In ognuna delle 6 nazioni studiate, i farmaci sono venduti principalmente

mediante le farmacie aperte al pubblico. Come indicatore della diffusione

delle community pharmacies abbiamo usato “il numero di abitanti per

21

farmacia”. La tabella 7 mostra che il numero di abitanti per farmacia

differisce considerevolmente, coprendo un raggio che va dai 2047 abitanti per

farmacia in Spagna (numero più basso) ai 9368 in Olanda (numero

relativamente elevato). Abbiamo già detto che in Irlanda, Olanda e Austria i

farmaci con obbligo di ricetta (POM) non sono venduti solamente nelle

community pharmacies ma anche da medici dispensatori. Se consideriamo la

distribuzione dei POM, inclusi quindi le community pharmacies e i medici

dispensatori, le differenze tra le nazioni esaminate restano ancora grandi e il

numero di abitanti per distributore rimane relativamente alto in Olanda e in

Norvegia.

Tab.7: Density of pharmacies, and density of pharmacies and other POM dispensaries in 1995 and 2005

Il numero di abitanti per distributore di POM è un riferimento chiave per la

valutazione del settore farmaceutico. I pazienti desiderano una facile

22

accessibilità e un buon numero di farmacie e di altri distributori di POM.

Comunque, bisognerebbe trovare un bilanciamento tra la buona accessibilità

dei servizi farmaceutici e la sostenibilità dei servizi. Un ridotto numero di

abitanti serviti da una farmacia, potrebbe pesare sulla sostenibilità della

farmacia, in termini di minore capacità di una farmacia di investire (ad

esempio in forniture o in personale aggiuntivo). Una farmacia che non ha un

magazzino adeguato causa inconvenienti ai pazienti, e porta il paziente a

visitare più volte la farmacia per avere il medicinale prescritto.

Ad esempio, nella regione spagnola di Navarra, che è l’unica regione della

Spagna che non ha rigidi controlli sull’istituzione delle farmacie, le farmacie

di nuova istituzione hanno aperto solo nelle aree urbane, portando ad una

elevata densità di farmacie in queste aree. Di conseguenza, al momento, le

farmacie in queste aree urbane lavorano con un magazzino molto piccolo e

molte tengono soltanto il minimo dei farmaci obbligatori, il che ha già causato

problemi di scarso rifornimento. Per prevenire questa situazione, quando sono

state tolte le regolamentazioni sull’istituzione delle farmacie, alcune nazioni

europee (non esaminate in questa ricerca) hanno deciso di reintrodurre le

regole. Ad esempio, nel 1994 il governo belga ha introdotto una moratoria

sull’istituzione di nuove farmacie; nel 1997 il governo greco ha introdotto

limitazioni sull’apertura di nuove farmacie; in Estonia il 1°gennaio 2006 sono

state stabilite nuove regole per limitare il numero di nuove farmacie (Scrip

2005).

23

Alle nazioni in cui il numero di abitanti per dispensatore di POM è basso si

sono presentate altre sfide. Ad esempio, dove il numero di abitanti per

farmacia è elevato, è fondamentale garantire personale efficiente, disponibile

non solo a gestire la quantità di lavoro da svolgere e a prevenirne il

sovraccarico, ma anche assicurare che i farmaci siano regolarmente

consegnati dai grossisti, così che i prodotti siano disponibili in numero

sufficiente.

La tabella 8 mostra che negli ultimi 10 anni in tutte le nazioni analizzate c’è

stato un aumento o una stabilizzazione nella densità dei dispensatori di POM,

tranne che in Irlanda. In Irlanda la densità è diminuita nella seconda metà

degli anni 90, quando erano in vigore regolamentazioni sull’istituzione, anche

se ogni anno hanno aperto molte community pharmacy, ad esempio 25 nel

1999, molte delle quali in aree rurali e svantaggiate. Dopo la liberalizzazione

nel 2002, quando la densità era al livello più basso (2937 abitanti per

distributore di POM) - a causa di un numero decrescente di dottori

dispensatori in linea con la crescita della popolazione - la densità dei

distributori di POM ha iniziato a crescere nuovamente con l’apertura di nuove

farmacie, la maggior parte delle quali in aree urbane economicamente

attraenti.

Nella maggior parte dei sei paesi esaminati, negli ultimi 15 anni, il numero

delle farmacie o di altri punti distribuzione di POM è aumentato in maniera

abbastanza stabile. Sebbene in Olanda e in Austria sia aumentato il numero 24

delle farmacie, negli ultimi anni il numero di altri dispensatori (ad esempio i

dottori dispensatori) è sceso. Ciò ha comportato solo una minore crescita nel

numero dei venditori di POM. In Spagna, anche se il numero delle farmacie è

cresciuto notevolmente, la densità generale delle farmacie è rimasta stabile,

come nelle altre 2 nazioni regolamentate. Questo può essere attribuito ai

criteri di istituzione. Se il numero di distributori di POM in una nazione

specifica non è aumentato considerevolmente, significa che per la

popolazione è sufficiente l’attuale numero delle farmacie.

Tab.8: Development of the number of inhabitants per pharmacy or other POM dispensary1 1990 – 2005

25

In Norvegia si può vedere il più grande calo nel numero di abitanti per

dispensatore, principalmente dovuto ad una improvvisa crescita nel numero

delle farmacie dopo il marzo 2001, quando le regole sull’istituzione e sulla

proprietà vennero abolite. Un effetto simile, comunque di minore entità, può

essere osservato in altri due paesi (Irlanda e Olanda), dopo la

deregolamentazione del settore farmaceutico. Comunque bisogna sottolineare

che, specialmente in Norvegia, la situazione prima del cambio di legislazione

in relazione all’accessibilità era abbastanza problematica, poiché c’era

soltanto una farmacia ogni 11000 abitanti, quando la media europea era di

circa 3500 abitanti per farmacia.

In termini di analisi abbiamo considerato le farmacie succursali in Norvegia,

Austria e Finlandia come normali community pharmacies, poiché offrono gli

stessi servizi e soddisfano le necessità di salute pubblica. Tuttavia, è

importante notare che le farmacie succursali in Norvegia e Finlandia possono

essere condotte da prescriptionists.

In aggiunta, quando si considera il numero delle farmacie in una nazione, è

importante guardarne la posizione all’interno del territorio. Anche se lo

sviluppo delle farmacie in una nazione appare stabile o la densità delle

farmacie è in generale migliorata, uno sguardo più attento può rivelare che la

diffusione delle farmacie è passata dalle aree rurali a quelle urbane. Sebbene

non è stato possibile ottenere i dati sulla diffusione delle farmacie per tutte e

26

sei le nazioni considerate, la tabella 9 fornisce una visione globale della

collocazione regionale delle farmacie.

Basandoci sui dati disponibili per le nazioni selezionate abbiamo trovato

indicazioni sul raggruppamento delle farmacie nelle aree urbane in tutte e tre

le nazioni deregolamentate. Ad esempio in Irlanda, dopo la

deregolamentazione, le nuove farmacie hanno aperto principalmente nelle più

grandi città e particolarmente nel centro delle città, dove le farmacie sono

molto vicine tra loro (vedi sotto). Non si hanno informazioni sulla

distribuzione delle farmacie per i paesi regolamentati.

Con il raggruppamento delle farmacie nelle aree urbane economicamente

attraenti, c’è preoccupazione per l’inadeguato servizio delle farmacie nelle

aree rurali. Per esempio in Norvegia, sebbene siano state istituite più di 130

nuove farmacie dalla liberalizzazione del marzo 2001, solo 9 di esse sono

state aperte in città prive di una farmacia o di una succursale, infatti la

maggior parte delle aperture di nuove farmacie si è verificata in municipalità

dove i servizi farmaceutici erano già disponibili, mentre ancora 199

municipalità su 434 non hanno una community pharmacy (46%). Tuttavia in

Norvegia, per un accordo tra il ministero della salute e le catene di farmacie,

nessuna farmacia è stata chiusa nelle aree rurali negli ultimi anni. Questo è in

chiaro contrasto con la situazione negli altri paesi, come ad esempio l’Austria,

dove ogni città ha almeno una farmacia o un medico dispensatore, e la

Finlandia che ha un simile numero di municipalità 444 di cui solo 42 (9,5%) 27

senza farmacia. Oltre all’Austria anche l’Irlanda e l’Olanda permettono, in

aree scarsamente popolate, la distribuzione di farmaci ai medici dispensatori,

per compensare l’assenza di punti vendita di POM. Come risultato, il 97%

della popolazione olandese vive ad una distanza di massimo 4,5 km dal più

vicino rivenditore di POM. Il restante 3% vive in aree meno densamente

popolate. Quando si interpretano questi dati, si dovrebbe tenere a mente che ci

sono grandi differenze tra la densità di popolazione dell’Olanda, e dei paesi

nordici come e ad esempio Norvegia e Finlandia, dove le zone meno popolate,

o le aree rurali sono molto più estese. Nelle tre nazioni regolamentate le

regole sull’istituzione, adattate alle regioni, specialmente quelle in Spagna,

tengono in considerazione le piccole differenze tra le aree urbane e rurali,

riguardo alla disponibilità di dispensari POM.

Nessuno dei tre paesi deregolamentati ha definito le distanze minime tra le

farmacie. Così risulta che spesso tale distanza è molto piccola. In Austria e

Spagna, esistono regole sulle distanze; in Spagna vengono adattate alle

particolari caratteristiche delle regioni (densità di popolazione). In Finlandia

la National Agency for Medicines determina il numero di farmacie all’interno

di ciascuna area, ma non la distanza tra esse.

28

Tab.9: Accessibility of pharmacies in 2005

29

2.1.2 Disponibilità dei farmaci

30

Oltre all’accessibilità delle farmacie, è importante osservare come le farmacie

possono fornire al paziente i medicinali richiesti in un tempo accettabile

(tabella 10).

Tab.10: Availability of pharmaceuticals in 2005

In cinque dei paesi analizzati (tre regolamentati e due deregolamentati) la

legislazione o l’autoregolamentazione garantisce l’immediata disponibilità dei

farmaci richiesti più frequentemente. In Irlanda non ci sono né

autoregolamentazioni né regole ufficiali che garantiscano l’immediata

disponibilità dei farmaci. Di conseguenza, i pazienti posso dover aspettare

fino ad un giorno per il loro medicinale. Dal 1996, le farmacie olandesi non

sono più obbligate ad avere in magazzino tutti i farmaci più richiesti. Per

assicurare una immediata disponibilità di medicinali, le farmacie austriache e

31

finlandesi seguono le regole ufficiali, stabilenti che i farmaci richiesti più

frequentemente debbano essere immediatamente disponibili. Alle farmacie è

permesso specializzarsi, per esempio, in uno specifico gruppo di pazienti (ad

esempio i pazienti diabetici). Fino ad ora poche farmacie si sono

specializzate. La Dutch Pharmacy Standard (Nederlandse Apotheeknorm,

NAN), comunque, richiede l’immediata disponibilità dei farmaci più richiesti,

altri la disponibilità entro 24 ore. Poiché i fondi assicurativi sanitari

richiedono la conformità alle linee guida della NAN, la maggior parte delle

farmacie lo fa.

In Norvegia il tempo di attesa per i clienti di una farmacia è stato per molto

tempo uno dei problemi più importanti. Qualche anno fa era normale che i

clienti dovessero aspettare diverse ore per la spedizione delle ricette. La

recente introduzione del “direct dispensing”, che significa che il farmaco

prescritto viene consegnato direttamente mentre il cliente aspetta, ha

contribuito a diminuire considerevolmente i tempi di attesa.

L’unica nazione tra quelle esaminate che ha definito ufficialmente un

magazzino minimo per le farmacie è la Spagna. Ma c’è la preoccupazione

che, anche se il minimo ufficiale è considerato sufficiente, in alcune regioni

(in particolare l’esempio di Navarra), le farmacie possano ridurre il loro

magazzino a questo minimo, il che potrebbe causare una mancanza di

disponibilità di farmaci. Questa situazione deriva dal fatto che queste

farmacie fronteggiano la concorrenza con le nuove che hanno aperto nelle 32

stesse zone dopo che la liberalizzazione delle regole di istituzione della

farmacia ha avuto luogo in Navarra. In Olanda le regolamentazioni sulla

immediata disponibilità dei farmaci non sono ufficiali, ma sono stabilite nei

contratti tra le farmacie e i fondi assicurativi sanitari. Delle cinque nazioni

con legislazioni o autoregolamentazioni sulla disponibilità immediata dei

farmaci più richiesti, l’Austria e la Spagna sono le sole che normalmente

ricevono le consegne dai grossisti più di due volte al giorno (Austria 3 volte al

giorno, Spagna da 2 a 4 volte al giorno). In molte nazioni europee

regolamentate (come Austria, ma anche Germania e Francia), ulteriori

consegne di emergenza, anche di un pacco, sono normalmente fornite dai

grossisti entro un’ora (ad esempio in taxi). In Irlanda, al contrario, ci sono una

o due consegne al giorno dai grossisti alle farmacie, di cui la seconda (del

pomeriggio) non è standard. La frequenza più bassa di consegna da parte dei

grossisti si nota in Finlandia (5 volte alla settimana) e in Norvegia (4 volte

alla settimana).

2.1.3 Orari di apertura

La disponibilità dei farmaci è anche determinata dagli orari di apertura dei

punti di distribuzione dei POM. In tutte sei le nazioni selezionate esiste una

qualche forma di regolamentazione degli orari di apertura, ma su livelli

diversi: normalmente non è scritto in una legge nazionale, ma regolato a

livello regionale o di comunità (come in Austria), o definito con accordi con

la reimbursement authority (Irlanda) o con gli health insurance funds

33

(Olanda). In Finlandia i farmacisti possono scegliere liberamente gli orari di

apertura, ma devono comunicarli alle autorità; prima del 1995 le autorità

dovevano approvare gli orari di apertura.

Le regolamentazioni sugli orari di apertura normalmente includono un

minimo di ore di apertura, durante le quali alle farmacie viene richiesto di

rimanere aperte. Le farmacie devono attenersi almeno a questi orari di

apertura. Inoltre, ad esempio in Irlanda, alcune farmacie aprono per una o due

ore di Domenica. Questo è comunque facoltativo, non scritto nell’accordo

con la reimboursement authority. In Norvegia a causa della

deregolamentazione le ore minime richieste sono diminuite da 40 a 35 alla

settimana. Tuttavia gli attuali orari di apertura sono aumentati, in media, di

due ore alla settimana.

Quando si paragonano le ore medie di apertura nei giorni lavorativi non ci

sono grandi differenza tra le sei nazioni. Nella maggior parte delle nazioni

scelte le farmacie sono aperte dal Lunedì al Venerdì, dalle 8 o 9 di mattina

alle 18. Gli orari di apertura delle farmacie devono essere visti nel contesto

degli orari generali di apertura dei negozi di una nazione. In Norvegia e in

Finlandia, ad esempio, le farmacie nei centri commerciali hanno orari di

apertura più lunghi (fino alle 8 di sera), come gli altri negozi del centro

commerciale. Nelle sei nazioni scelte le farmacie hanno orari di apertura

limitati nel fine settimana; sono normalmente aperti al pubblico il Sabato

mattina e non la Domenica tranne in Finlandia, in Spagna (in parte) e in

34

Irlanda (in parte). Le altre nazioni prevedono turni di pausa durante il fine

settimana, per la maggior parte a rotazione.

Due nazioni, Norvegia e Finlandia, hanno una farmacia che è aperta e fornisce

un servizio di 24 ore al giorno. In Spagna, dove ci sono regolamentazioni

regionali sugli orari di apertura delle farmacie, il 15% delle farmacie fornisce

un servizio di 24 ore al giorno. Per assicurare 24 ore di accessibilità, le

farmacie nelle tre nazioni deregolamentate, in Austria e in Spagna cooperano

a livello regionale, offrendo così un servizio notturno (e nel fine settimana) su

una base di turni a rotazione. Delle nazioni che forniscono questi turni a

rotazione, Austria e Spagna sono le sole dove c’è sempre un farmacista

disponibile durante la notte e nei fine settimana, mentre in altre nazioni, ad

esempio in Irlanda e in Olanda, è possibile che un farmacista di turno ma in

pausa sia reperibile via cellulare.

2.2 Qualità

La qualità dei servizi sanitari dovrebbe essere valutata tenendo conto del

miglioramento della salute e della qualità della vita del cittadino. I servizi

farmaceutici non rappresentano, in questo senso, un’eccezione.

Come indicatori della qualità del servizio farmaceutico sono stati usati la

disponibilità del personale professionale di farmacia, l’aumento

dell’integrazione nel settore di farmaceutico e la quantità dei prodotti e dei

servizi offerti dalle community pharmacies.

35

2.2.1 Personale di farmacia

La qualità del servizio è fortemente determinata dal personale della farmacia e

dalla sua qualifica. L’elemento chiave nella farmacia è il farmacista, che è

responsabile della vendita dei farmaci. Le sei nazioni mostrano grandi

differenze nel numero dei farmacisti per 10000 abitanti.

Tab.11: Pharmacy staff in 2005

Il numero relativamente basso di abitanti per farmacia, che è stato anche il

caso dell’Irlanda, si riflette in un grande numero di farmacisti ogni 10000

abitanti, che ammonta a 8,5 in Spagna e a 8,9 in Irlanda. In tutte le altre

nazioni studiate il numero di farmacisti per 10000 abitanti è molto più basso.

Tra le nazioni regolamentate, la Norvegia e l’Olanda sono quelle che hanno

meno farmacisti per 10000 abitanti. Comunque, in queste due nazioni e in

Finlandia, gran parte dei compiti dei farmacisti sono svolti dai cosiddetti

36

prescriptionists (Norvegia e in Finlandia) o dai farmacisti assistenti (Olanda).

Inoltre si deve però sottolineare che i prescriptionists e gli assistenti di

farmacia olandesi hanno avuto una formazione minore rispetto a quella dei

farmacisti.

In Norvegia vediamo una notevole diminuzione sia del numero dei farmacisti

che del personale per farmacia. Questa diminuzione è iniziata nel 2001 ed è

dovuta al grande aumento del numero di farmacie, considerando che il

numero di farmacisti è rimasto relativamente stabile. Nel 2003 il numero di

farmacisti per farmacia in Norvegia si è stabilizzato, ma il numero degli

elementi dello staff per farmacia ha continuato a diminuire.

Tab.12: Pharmacy staff: number of pharmacists per 10.000 inhabitants 1990 - 2005

In Olanda, il personale della farmacia è aumentato negli ultimi anni,

soprattutto a causa del grande aumento degli assistenti farmacisti. Una parte

relativamente grande dello staff di farmacia in Olanda consiste di assistenti

37

farmacisti che hanno il diritto di vendere farmaci. Questo si riflette anche in

un basso rapporto farmacisti/non farmacisti.

Tab.13: Pharmacy staff: number of pharmacists per pharmacy 1990 - 2005

Attualmente la Norvegia, dopo l’Olanda, è ancora al secondo posto in quanto

a personale, esso infatti è proporzionato al grande numero di abitanti che la

farmacie devono servire in queste nazioni.

Tab.14: Pharmacy staff: staff per pharmacy 1990-2005

38

Tab.15: Pharmacy staff: Number of pharmacists per non-pharmacists 1990-2005

In Irlanda è spesso difficile trovare un farmacista che diriga una farmacia. Il

numero di posti all’università per gli studenti di farmacia era molto limitato,

poiché solo una università (Trinity college a Dublino) offriva un corso in

farmacia. Pochi anni fa altre due università irlandesi hanno iniziato ad offrire

39

corsi di farmacia. Ancora non ci sono laureati provenienti da queste due

università, i primi stanno finendo gli studi quest’anno. Inoltre, l’abolizione

della “regola dei tre anni” con il nuovo Pharmacy Act, entrato in vigore nel

2006, permette ai farmacisti che hanno conseguito la laurea in altre nazioni

europee di aprire, possedere o dirigere una farmacia in Irlanda. Esperti nel

settore si aspettano che questo sviluppo porti ad un ulteriore aumento del

numero delle farmacie.

A causa della mancanza di farmacisti, l’oscillazione del personale della

farmacia in Irlanda e in Norvegia è relativamente grande. In Irlanda i

farmacisti impiegati rimangono da 1 o 2 anni in una farmacia, mentre in

Finlandia un farmacista ci sta da 5 a 10 anni. In Norvegia la forte domanda di

farmacisti, dovuta al grande incremento nel numero delle farmacie, ha portato

a stipendi molto alti e al reclutamento di farmacisti dai paesi vicini e dai paesi

baltici. Se combiniamo il numero di farmacisti per farmacia, il rapporto

farmacisti/non-farmacisti e il numero di farmacisti per 10000 abitanti (cfr.

tabella 11), possiamo concludere che la disponibilità di esperti farmaceutici

nelle community pharmacies è meglio garantito in Austria e Spagna, seguite

dall’Irlanda, Finlandia e, per ultime, Olanda e Norvegia.

L’indipendenza professionale dei farmacisti da altre figure nel mercato

farmaceutico implica che le loro attività non sono guidate da, ad esempio,

obiettivi di fatturato o promozioni di prodotti selezionati. Nelle tre nazioni

regolamentate, le community pharmacies sono esclusivamente possedute da 40

farmacisti individuali. Di conseguenza, in queste tre nazioni i farmacisti

hanno un alto livello di indipendenza professionale. Dall’altro lato, nelle tre

nazioni senza regolamentazioni anche i non farmacisti possono possedere

farmacie, e i proprietari di farmacie possono avere più di una farmacia

(proprietà multipla). Questo ha contribuito, in tutte e tre le nazioni senza

regolamentazioni, alla formazione di catene di farmacie possedute da non

farmacisti, principalmente grossisti farmaceutici. Specialmente in Norvegia la

quota di farmacie possedute da farmacisti individuali è attualmente molto

bassa (cfr. tabella 16). Inoltre, il 75% dei farmacisti norvegesi ha riportato che

il conflitto tra interessi professionali e commerciali è diventato più grande

negli ultimi anni (Anell 2005). In Irlanda e in Olanda, una quota

ragionevolmente alta di farmacie è ancora posseduta da farmacisti

indipendenti.

2.2.2 Trend dell’integrazione

La liberalizzazione della proprietà delle farmacie ha portato grandi

conseguenze in tutte le tre nazioni deregolamentate. Le farmacie in questi

paesi si sono integrate sia orizzontalmente, formando catene di farmacie, che

verticalmente, poiché le farmacie sono possedute anche da altre figure come i

grossisti farmaceutici.

Come si può vedere nella tabella 16, il più grande cambiamento è avvenuto in

Norvegia, dove attualmente l’81% delle farmacie è posseduto da uno dei tre

41

grandi grossisti del mercato, mentre solo il 19% di tutte le farmacie è ancora

in mano ai farmacisti. Di questo 19% solo 13 farmacie (2,4%) sono

completamente indipendenti, mentre nelle altre c’è una sorta di accordo

contrattuale con i grossisti o con altre farmacie. Analizzando la riforma

farmaceutica in Norvegia, diversi esperti considerano l’integrazione verticale

come il cambiamento più importante (ANELL 2005). Questa quota del 19%

delle farmacie possedute dai farmacisti in Norvegia è drastica, confrontata

con gli altri paesi deregolamentati (cfr. tabella 16): in Olanda il 70% delle

farmacie appartiene ai farmacisti e in Irlanda il 90% (ammontava ancora a

quasi il 95% 20 anni fa, quando è iniziato il processo di cambiamento delle

regole sulla proprietà). Nelle nazioni del gruppo di controllo, poiché la

regolamentazione vieta l’integrazione verticale, tutte le farmacie

appartengono ai farmacisti.

42

Tab.16: Vertical and horizontal integration in the pharmacy sector

Le farmacie nei paesi non regolamentati possono essere parzialmente

possedute da non farmacisti. In Norvegia, per esempio, i farmacisti che

posseggono una farmacia possono avere un accordo con un grossista secondo

cui, dopo il pensionamento del farmacista, la farmacia andrà interamente in

43

mano al grossista. In Irlanda, secondo le disposizioni di uno dei tre grandi

grossisti, ai farmacisti viene offerta l’opportunità di comprare una farmacia in

un periodo di 12 anni. Per questo periodo di tempo, il farmacista rimane un

impiegato ma possiede una parte sempre crescente della farmacia.

Mentre nelle nazioni regolamentate le catene di farmacie non sono permesse,

nelle tre nazioni deregolamentate, negli ultimi dieci anni, se ne è osservata la

nascita e la crescita. In Olanda, le catene di farmacie ci sono da più tempo, ma

da quando è diventato più semplice per un non farmacista possedere una

farmacia e da quando i membri della Dutch Pharmacy Association (KNMP)

possono possedere più farmacie, il numero e la dimensione delle catene di

farmacie sono aumentati. Le attuali catene di farmacie in Olanda puntano a

crescere continuamente e ad inglobare sempre più farmacie. Al momento, più

del 30% di tutte le farmacie olandesi è parte di una catena.

In Olanda stanno nascendo ancora altre catene di farmacie, mentre in

Norvegia il numero delle catene si è stabilizzato. In Norvegia ci sono

attualmente tre grandi catene di farmacie. Queste catene insieme possiedono

una parte di farmacie così grande che per altre è impossibile entrare nel

mercato. Tuttavia non ci sono quasi più farmacie indipendenti (2%) che non

siano state incorporate in una catena. Le tre catene di farmacie in Norvegia

hanno grande rilievo nel settore farmaceutico nazionale. Per prevenire che

una di queste catene abbia troppo potere sul mercato, non è permesso il

controllo di più del 40% delle farmacie operanti sul territorio nazionale. 44

Le catene di farmacie in Irlanda e in Olanda non sono ancora diventate così

potenti come le tre possedute dai grossisti in Norvegia. Ciò può dipendere dal

fatto che in Irlanda e in Olanda, in risposta alla multiproprietà, i farmacisti

hanno iniziato a cooperare e a formare essi stessi catene di farmacie. Tuttavia,

in Irlanda solo il 24% delle farmacie è posseduto da farmacisti indipendenti e

non è quindi parte di una catena, mentre questa percentuale nel 1993 era del

44% e nel 1985 del 60%. L’indipendenza professionale dei farmacisti da altre

figure nel mercato farmaceutico implica che le loro attività non sono guidate

da, ad esempio, obiettivi di fatturato o promozioni di prodotti selezionati.

Nelle tre nazioni regolamentate, le community pharmacies sono

esclusivamente possedute da farmacisti individuali. Di conseguenza, in queste

tre nazioni i farmacisti hanno un alto livello di indipendenza professionale.

Dall’altro lato, nelle tre nazioni senza regolamentazioni anche i non farmacisti

possono possedere farmacie, e i proprietari di farmacie possono avere più di

una farmacia (proprietà multipla). Questo ha contribuito, in tutte e tre le

nazioni senza regolamentazioni, alla formazione di catene di farmacie

possedute da non farmacisti, principalmente grossisti farmaceutici.

2.2.3 Servizi della farmacia

Analizzando la qualità delle farmacie nelle nazioni, si deve dare uno sguardo

più attento alla gamma di prodotti e servizi forniti. Considerando che non vi è

un metodo diretto per misurare la qualità dei sevizi farmaceutici, sono stati

45

usati parametri alternativi. Grazie ad essi, si sono notate differenze nella

qualità dei servizi farmaceutici tra i due gruppi di nazioni analizzate.

Questa chiara distinzione tra le nazioni regolamentate e non, si vede ad

esempio nella produzione dei farmaci in farmacia. Nei paesi regolamentati

quasi tutte le farmacie hanno un laboratorio che permette loro di produrre

farmaci selezionati, preparazioni dermatologiche soprattutto. In Austria e

Spagna la produzione di farmaci all’interno delle farmacie è per tradizione un

importante servizio della farmacia, che si riflette nel fatto che tutte le farmacie

in queste nazioni sono equipaggiate con un laboratorio per la preparazione dei

farmaci. Anche in Finlandia ogni farmacia può preparare farmaci. Tuttavia, le

preparazioni magistrali in Finlandia costituiscono una parte molto piccola del

totale delle medicine prescritte. Nelle nazioni deregolamentate, la

preparazione dei farmaci all’interno della farmacia gioca un ruolo molto più

piccolo, solo poche farmacie hanno un laboratorio. In Irlanda, dove la

preparazione dei farmaci non è mai stata una tradizione, solo poche farmacie

hanno un laboratorio. In Olanda e in Norvegia le farmacie senza laboratorio si

fanno preparare le loro formulazioni magistrali da una delle farmacie che ha

la strumentazione necessaria.

Sia in Irlanda che in Norvegia la maggior parte degli affari delle farmacie si fa

su prodotti non farmaceutici, come i prodotti per la cura della pelle. In

Norvegia, alcune farmacie hanno anche una cassa separata per i prodotti non

farmaceutici. La vendita di prodotti non farmaceutici da parte delle farmacie 46

norvegesi è soggetta a limitazioni: i prodotti devono mirare a mantenere o a

migliorare la salute delle persone, e non possono rappresentare più del 15%

del fatturato della farmacia. Restrizioni sui prodotti non farmaceutici sono in

vigore anche in Austria; anche in questo caso, devono essere legati alla salute

in generale e devono essere presentati in modo da non influenzare l’aspetto

della farmacia (una farmacia non deve sembrare un supermercato).

In Irlanda, invece, la vendita dei prodotti non farmaceutici in farmacia è per i

clienti una cosa abituale. I clienti irlandesi si aspettano infatti di trovare una

grande varietà di prodotti non farmaceutici in farmacia. In Irlanda, le farmacie

e specialmente le farmacie di catena nelle città, assomigliano più ad altri

negozi (tipo supermercato), con la loro grande varietà di prodotti non

farmaceutici come macchine fotografiche, occhiali da sole, calzature,

cartoline e prodotti simili. La situazione è l’opposto in Olanda, dove i clienti

non si aspettano e non accettano da parte delle farmacie la vendita di molti

prodotti non farmaceutici, come quelli per il bagno. In Olanda, questi prodotti

vengono venduti principalmente nei drugstores.

47

Tab.17: Quality of pharmacy services

La consulenza farmaceutica gioca un ruolo importante nelle community

pharmacies di tutte sei le nazioni sotto esame. Nella valutazione, si dovrebbe

considerare che in Norvegia e in Finlandia la consulenza può essere effettuata

anche dai prescrizionisti, in Irlanda e in Olanda da assistenti farmacisti

(qualificati). Questi gruppi professionali hanno avuto minor formazione e

tirocinio, rispetto ai farmacisti. Secondo il Norvegian Econ report alcuni

farmacisti avvertono che il tempo speso nella consulenza al paziente si è

48

ridotto con la deregolamentazione (Econ Analyse AS 2004). Inoltre, alle

farmacie in Norvegia è permesso vendere gli OTC attraverso un sistema self

service. In Norvegia e in Finlandia i farmaci vengono venduti anche nelle

cosiddette “pharmacy outlets” e “medicine chests”. Questi outlets sono sotto

la supervisione di una farmacia, ma sono diretti da persone che non hanno né

la competenza né il diritto di fornire consigli o avvertenze. Si dovrebbe

menzionare che il numero di medicine chests (dispensari) in Finlandia è

relativamente basso e in diminuzione. Inoltre, in Irlanda, Olanda, Norvegia e

Austria è permesso vendere gli OTC anche nei drugstore e altre rivendite (ad

esempio i LUA shops in Norvegia) che non sono supervisionati da un

farmacista e che non possono dare consigli ai propri clienti. In Olanda

comunque, i direttori dei drugstores (o altri membri dello staff) devono avere

uno speciale “drugstores diploma” perché gli sia permesso vendere OTC.

Questo diploma implica che la persona in questione abbia la necessaria

esperienza per consigliare e avvertire sull’uso degli OTC.

I servizi svolti dalla farmacia sono un contributo all’assistenza sanitaria.

Questi servizi farmaceutici vanno da quelli tipici, come il controllo delle

interazioni tra farmaci e lo smaltimento dei farmaci scaduti, ad altri servizi,

come la misurazione della pressione sanguigna, la dispensazione di dosaggi

appositi per persone anziane e la promozione di programmi sanitari completi,

ad esempio per smettere di fumare o per la prevenzione del diabete. Ci sono

49

indicazioni che hanno rivelato che nelle nazioni regolamentate le farmacie

offrono una maggiore varietà di questi servizi farmaceutici.

I controlli sanitari vengono offerti dai farmacisti in Irlanda, Norvegia, Austria,

Spagna e Finlandia. I controlli includono per esempio test diagnostici come la

misurazione della pressione del sangue, del colesterolo e il controllo del peso.

L’Irlanda e la Norvegia hanno appena iniziato ad offrire questo tipo di servizi.

Inoltre le catene di farmacie in Norvegia hanno iniziato ad offrire ai loro

clienti una membership, con la quale ricevono ad esempio sconti sui controlli

sanitari, ma non sui normali servizi della farmacia (quindi non su medicinali o

assistenza). In Olanda tali servizi non sono offerti dalle farmacie, ma piuttosto

dai medici generici e dai centri sanitari. Le farmacie Olandesi offrono

controlli regolari agli strumenti dei clienti per la misurazione della pressione

sanguigna o della glicemia. Le community pharmacies sono attivamente

coinvolte nella promozione e prevenzione sulla salute. Le tre nazioni

regolamentate analizzate e l’Olanda sono regolarmente coinvolte in piani

speciali di prevenzione sanitaria. Inoltre, l’Association of Finnish Pharmacies

pubblica tre volte all’anno una rivista per i clienti (terveydeksi “for your

health”), che fornisce informazioni aggiornate sulle medicine, sulle terapie e

la prevenzione sanitaria.

In Olanda, le farmacie sono poi coinvolte nelle campagne sanitarie nazionali

ma non offrono controlli sanitari ai propri clienti. Le farmacie in Irlanda

(prevalentemente quelle nelle aree urbane) e in Norvegia stanno iniziando a 50

fornire servizi farmaceutici come la misurazione della pressione sanguigna. In

Spagna, ad esempio, le community pharmacies collaborano ai programmi

sulla salute promossi dalle autorità pubbliche regionali come la campagna

Plenufar, puntando a correggere le abitudini alimentari della popolazione e a

promuovere uno stile di vita e una dieta salutari.

2.3 Spesa

2.3.1 Spesa sanitaria

Negli ultimi 10 anni, la spesa sanitaria di tutte e sei le nazioni è cresciuta (cfr.

tabella 18). La crescita maggiore è avvenuta in Irlanda e in Norvegia, dove è

più che raddoppiata. In entrambe queste nazioni il grande aumento della spesa

sanitaria è coinciso con la crescita della prosperità economica. Si noti che

quando si mettono in relazione dati finanziari di altri paesi con quelli della

Norvegia, deve essere preso in considerazione l’andamento del tasso di

cambio della Corona Norvegese (NOK) in confronto all’Euro, che è invece

favorevole per le nazioni con l’Euro.

In tutti e tre i paesi deregolamentati, l’aumento nella spesa sanitaria è stato

maggiore di quello del Prodotto Interno Lordo (PIL). Invece nelle nazioni

regolamentate la quota del PIL spesa per l’assistenza sanitaria è diminuita

(Austria) o è rimasta approssimativamente la stessa (Finlandia e Spagna).

Inoltre, nel 2003 la spesa sanitaria per abitante nei paesi deregolamentati è

51

stata maggiore rispetto ai paesi regolamentati, la più elevata è stata in

Norvegia con 4208 Euro per abitante.

Tab.18: Health expenditure in 2003 and development

Non ci sono differenze strutturali tra le nazioni con e senza regolamentazioni

per quanto riguarda la spesa sanitaria pubblica. In generale non è osservabile

nessuna più incisiva influenza del sistema farmaceutico sulla spesa

farmaceutica, poiché anche se la quota di spesa pubblica sulla salute in

Norvegia è alta, è relativamente bassa in Olanda.

2.3.2 Spesa farmaceutica

La spesa farmaceutica in tutte sei le nazioni è aumentata. In Finlandia è stata

osservata una crescita relativamente moderata del 66% nella spesa totale

farmaceutica negli ultimi otto anni. Nelle altre due nazioni regolamentate e in

Olanda i tassi di crescita nella spesa farmaceutica sono stati un po’ più alti,

ma non sono ancora eccessivi. In Irlanda e in Norvegia la crescita della spesa

farmaceutica è stata significativa; è più che raddoppiata durante gli ultimi

52

dieci anni. In ogni caso, questi risultati indicano che la deregolamentazione

non è, per definizione, una efficace misura per il controllo dei costi.

Considerando la spesa farmaceutica nei tre paesi regolamentati, nel 2003 una

larga quota della spesa sanitaria era dovuta ai farmaci (tabella 19). Inoltre,

mentre nelle nazioni regolamentate la quota della spesa farmaceutica è

aumentata tra il 1995 e il 2003, nelle tre senza regolamentazioni è rimasta

abbastanza stabile. Tuttavia per l’Irlanda e la Norvegia, il tasso di crescita

della spesa farmaceutica per abitante tra il 1995 e il 2003 è più alta che nelle

nazioni regolamentate. Questo indica che la liberalizzazione del settore

farmaceutico e l’aumento della concorrenza non portano necessariamente ad

un contenimento della spesa sui farmaci. Discuteremo ulteriormente di questo

nel capitolo “sviluppo di vendite e prezzi”.

Tab.19: Pharmaceutical expenditure in 2003 and development

53

E’ da notare che la percentuale della spesa farmaceutica pubblica sul totale

della spesa farmaceutica in Finlandia (circa 54%) e Norvegia (circa 59%) è

molto più bassa della rispettiva percentuale di spesa pubblica sul totale della

spesa sanitaria (Finlandia 76,5%, Norvegia circa 84%). La ragione di questo

sta nel sistema di rimborso farmaceutico di queste due nazioni: in Norvegia

solo i farmaci prescritti con la “ricetta blu” sono pagati quasi completamente

dal Piano Assicurativo Nazionale e in Finlandia il livello di rimborso sui

farmaci è del 50% (per malattie gravi e croniche, fino al 100%).

Nelle altre quattro nazioni, quasi tutti i POM sono più o meno completamente

rimborsati, specialmente in Irlanda. Questo si riflette sulla più alta quota di

spesa farmaceutica pubblica sul totale della spesa farmaceutica.

2.3.3 Vendite

Il fatturato delle farmacie può essere grosso modo diviso in due categorie:

fatturato sui farmaci e fatturato sui prodotti non farmaceutici, come i

dispositivi medici e i cosmetici. In generale, in tutte e sei le nazioni il centro

di interesse delle farmacie è la vendita dei farmaci. In due delle nazioni

deregolamentate, Irlanda e Norvegia la quota di fatturato che risulta dalla

vendita dei prodotti non farmaceutici è maggiore che nella maggior parte dei

paesi regolamentati. Anche se in queste due nazioni i prodotti non

farmaceutici costituiscono una importante fonte di entrate per la farmacia,

questo non è il caso dell’Olanda e delle nazioni regolamentate.

54

Come detto in precedenza nel capitolo “servizi della farmacia”, la

popolazione irlandese si rivolge largamente alle farmacie quando ad esempio

compra prodotti per il bagno. In Norvegia i prodotti non farmaceutici sono

principalmente prodotti per la cura della pelle. In Norvegia per evitare che i

prodotti non farmaceutici prendano il sopravvento e per mantenere il tipico

aspetto delle farmacie, la percentuale del fatturato di una farmacia derivante

dai prodotti non farmaceutici non deve superare il 15%. Come vediamo dalla

tabella 20, le farmacie norvegesi sono in media vicino al loro limite legale

rispetto alla quota dei prodotti non farmaceutici. Anche le farmacie austriache

devono ridurre la quota dei prodotti non farmaceutici per mantenere il tipico

aspetto della farmacia. Comunque in Austria non è stabilito alcun limite

specifico.

La quota di prodotti non farmaceutici venduti in farmacia è parzialmente

determinata dall’impronta tradizionale. Ad esempio in Olanda le persone non

sono abituate al fatto che le farmacie vendano prodotti per il bagno e prodotti

di bellezza, e così non li comprano lì. Questa è stata una causa importante

dell’infruttuoso tentativo della catena britannica Boots di entrare nel mercato

farmaceutico olandese.

Un altro chiaro risultato dell’analisi mostra che nelle farmacie il fatturato

degli OTC è destinato a diminuire se gli OTC vengono venduti anche in punti

vendita diversi: dall’insediamento dei LUA-shop in Norvegia la vendita di

paracetamolo in farmacia è scesa del 30,1% e per l’ibuprofene del 16,7%.55

Tab.20: Pharmacy turnover in 2004

Oltre alla capitalizzazione del mercato farmaceutico, che è abbastanza diversa

nelle sei nazioni analizzate (la Spagna è il mercato più grande), anche la

crescita media di mercato varia considerevolmente: mentre in Irlanda il

mercato totale è cresciuto tra il 2001 e il 2004 del 60%, in Austria la crescita è

stata abbastanza moderata, con solo l’8% (cfr. tabella 21).

In Irlanda la crescita del mercato è da un lato basata sulla prosperità

dell’economia e dall’altro lato sul cambiamento delle abitudini di consumo

dei farmaci. I prezzi dei POM in Irlanda sono rimasti abbastanza stabili

perché dal 1993 c’è un congelamento dei prezzi sui medicinali con obbligo di

ricetta.

In termini di OTC il più alto tasso di crescita è osservabile in Spagna, mentre

il tasso di crescita di Austria e Finlandia (rispettivamente più 5% e 8%, 2001

– 2004) è stato basso.

56

Tab.21: Development of pharmaceutical market in deregulated countries versus regulated countries (basis 2001)

2.3.4 Confronto di prezzi

Una delle argomentazioni a favore della liberalizzazione, è che in generale a

causa della deregolamentazione il livello dei prezzi scende, il che, nel campo

dell’assistenza sanitaria, porterebbe beneficio ai pazienti e al sistema sanitario

che lotta per contenere la spesa sanitaria.

Poiché i prezzi dei POM, specialmente se rimborsabili, sono direttamente

(con un prezzo ufficiale) o indirettamente (con un accordo sul prezzo o criteri

di rimborso) controllati dallo stato, lo sviluppo dei prezzi degli OTC mostra

più che altro l’impatto della deregolamentazione sulla spesa farmaceutica di

tasca propria.

57

Lo sviluppo dei prezzi degli OTC, che è stato analizzato sulla base di un

confronto di prezzo tra i quattro OTC più venduti e, se disponibili su altri dati

sull’andamento dei prezzi a livello locale. Per la Norvegia, i dati necessari

sono disponibili solo per gli ultimi 2 anni, quindi non è permesso un

confronto di prezzo prima e dopo la deregolamentazione nel 2001. Da una

prospettiva di salute pubblica le riduzioni di prezzo, o al limite uno stabile

sviluppo dei prezzi degli OTC sono da considerarsi favorevolmente. Questo

porta alla seguente valutazione: tra le sei nazioni messe a confronto, l’Irlanda

ha mostrato le più ampie fluttuazioni di prezzo mentre un documento

governativo ha riportato tassi di crescita abbastanza alti per l’ibuprofene e il

paracetamolo in Norvegia. In nessuna delle sei nazioni si sono osservate

chiare riduzioni di prezzo per almeno due degli OTC selezionati. L’Aciclovir,

che in alcune nazioni (ad esempio l’Austria) è passato da Rx a OTC solo alla

fine degli anni 90, ha mostrato lo sviluppo di prezzo più continuo.

Un paragone tra i tre OTC più venduti (paracetamolo 500 mg compresse,

ibuprofene 200 mg compresse e aciclovir 2 g - 50 mg/g - crema/unguento) sul

livello del prezzo di acquisto in farmacia è mostrato nelle figure 22, 23 e 24.

Con l’eccezione dell’Irlanda e della Finlandia, il prezzo delle più costose

compresse di paracetamolo è aumentato in tutte le nazioni dal 3 al 6% in

media durante gli ultimi 5 anni. Il prezzo assoluto per unità in Euro non è

esattamente paragonabile, così in Austria l’OTC più costoso sul mercato

contenente 500 mg di paracetamolo è il “Vicetamol” polvere effervescente.58

Guardando al paracetamolo meno costoso vediamo che dal 2000 il suo prezzo

è sceso in tutte le nazioni tranne che in Irlanda, dove è salito del 15,7%.

Questo è abbastanza interessante poiché, secondo i report pubblicati dalla

Commissione Europea, la deregolamentazione dovrebbe portare ad una

riduzione dei prezzi e non ad una crescita. Inoltre, si è osservato che dopo il

de-listing, il prezzo di tali prodotti de-listed, tende a salire.

Tab.22: Price development of paracetamol in case study countries versus control group countries 1996 – 2005

59

Tab.23: Price development of ibuprofen in case study countries versus control group countries 1996 – 2005

Anche il prezzo dell’ibuprofene in Irlanda è caratterizzato da fluttuazioni, con

un picco nel 2002 per il prodotto il più costoso da 200mg sul mercato,

accompagnato da un prezzo sempre basso dell’ibuprofene compresse della

Clonmel. Si nota che tra il 2000 e il 2005 il prezzo del più costoso ibuprofene

60

OTC è approssimativamente aumentato del 13,4% in Irlanda e del 3,2% in

Olanda. Al contrario nei paesi regolamentati il suo prezzo è sceso (Spagna) o

al massimo è rimasto stabile (Austria e Finlandia), cfr. tabella 23.

La più alta variazione di prezzo tra il prodotto più costoso e il meno costoso

può essere osservata in Irlanda (differenza di prezzo: 0,20 Euro per

compressa), mentre la differenza minore si trova attualmente in Norvegia e

Austria.

Lo sviluppo del prezzo dell’aciclovir è caratterizzato da una riduzione

complessiva dal 2000 al 2005, oscillante da un minimo di circa il 4,0% in

Irlanda, Spagna in Finlandia per il prodotto meno costoso, ad un aumento del

2,0% in Irlanda per la più cara crema aciclovir sul mercato. La tabella 24

mostra che i tassi di crescita nelle nazioni regolamentate sono al di sotto di

quelli delle nazioni senza regolamentazioni.

Tab.24: Price development of aciclovir in case study countries versus control group countries 1996 - 2005

61

Per quanto riguarda la Norvegia un rapporto governativo norvegese

pubblicato nell’ottobre 2004 ha riportato tassi di crescita abbastanza alti per

varie sostanze OTC, tra queste l’ibuprofene, il paracetamolo e i fungicidi.

62

2.3.5 Esame comparativo tra nazioni

Tab.25: Evaluation of community pharmacy services with regard to accessibility, quality and expenditure

In generale, i dati presentati nelle tabella 25 indicano che, riguardo al primo

aspetto (l’accessibilità), le nazioni regolamentate si comportano in qualche

modo meglio delle nazioni deregolamentate, poiché le community pharmacies

e altri dispensari POM in queste nazioni non solo sono sufficienti nel numero,

ma sono anche sparse per tutto il paese, e la disponibilità di farmaci è più

garantita. In relazione al secondo aspetto (la qualità), le differenze tra i paesi

regolamentati e quelli deregolamentati circa l’indipendenza professionale dei

63

farmacisti e l’importanza del ruolo dei servizi di laboratorio sono

particolarmente evidenti. Riguardo all’importanza del ruolo dei farmaci, ci

sono differenze tra i paesi studiati, ma esse non hanno a che vedere con la

divisione tra nazioni con regolamentazioni e senza.

In relazione agli indicatori selezionati, la graduatoria mostra che la qualità dei

servizi farmaceutici nelle tre nazioni regolamentate tende ad essere superiore

a quella delle tre deregolamentate. Riguardo al terzo aspetto (la spesa), nelle

tre nazioni regolamentate e in Olanda la crescita della spesa farmaceutica

sembra più moderata, e nelle nazioni regolamentate i prezzi degli OTC

tendono ad essere più stabili.

3. VALUTAZIONI

3.1 Ruolo dei community pharmacist

Il farmacista è una delle figure professionali fondamentali del sistema

sanitario. Poiché l’assistenza sanitaria in generale e i farmaci in particolare

sono considerati un bene unico, per i quali è necessaria una cura ed una

conoscenza speciali, la formazione e il tirocinio dei farmacisti nell’Unione

Europea sono regolate da direttive specifiche per la professione, create per

garantire la buona qualità della cura e del servizio offerto. Inoltre, i farmacisti

esercitano secondo codici etici e standard professionali severi. Un documento

chiave da menzionare in questo contesto sono le “Good Pharmacy Practice

(GPP) per le farmacie aperte al pubblico e le farmacie ospedaliere”, che

64

forniscono gli standard per il sevizio farmaceutico. Il documento è stato

sviluppato dalla International Pharmaceutical Federation e adottato ed

incorporato in un documeto WHO (WHO 1996). Anche il PGEU ha adattato

questo documento al contesto Europeo e lo ha incorporato come standard

europeo chiave.

I farmacisti sono attivi in numerosi campi, come l’industria farmaceutica e i

grossisti, laboratori clinici e ospedali, ma principalmente in farmacia.

Nelle community pharmacies, i farmacisti come professionisti della salute

giocano un ruolo importante sulla prevenzione e sul trattamento delle

malattie. È un dato di fatto che il ruolo del farmacista, specialmente nelle

farmacie aperte al pubblico, sia cambiato nei decenni passati, dato che “il

farmacista non è più soltanto un venditore di medicine e un esperto di prodotti

farmaceutici, ma anche membro di un team coinvolto nell’assistenza

sanitaria”. (WHO 1998).

Questa citazione si riferisce al ruolo primario dei farmacisti delle farmacie

aperte al pubblico che è quello di vendere principalmente farmaci con obbligo

di ricetta. La spedizione e il controllo delle ricette è ancora un’attività

importante e richiede grande esperienza riguardo ai farmaci venduti,

conoscenza del paziente e comunicazione con altri professionisti della salute.

Le attività di un farmacista richiedono controllo sui farmaci venduti col

proposito di evitare pericolose interazioni ed effetti collaterali negativi.

65

Così, la spedizione delle ricette richiede una buona comunicazione con il

paziente e la sua informazione.

L’altro compito tradizionale dei farmacisti è citato nel documento WHO

riguardante la preparazione dei farmaci, che è ancora oggi di grande

importanza in diversi paesi poiché permette ai pazienti di ricevere

preparazioni per le loro necessità. Questa attività si riflette anche nella

interazione del farmacista con i pazienti e le loro necessità, da un lato, e

dall’altro con coloro che prescrivono.

Tab.26

Questi due esempi di attività più tradizionali hanno reso evidente che fornire

informazioni e consigli sulla salute è una responsabilità chiave delle farmacie

aperte al pubblico. Questo non è vero soltanto per i farmaci prescritti (per

esempio, si sa che nel trattamento di malattie croniche non più del 50% dei

66

pazienti, lasciati a loro stessi, prende farmaci nella maniera in cui vengono

prescritti dai medici, (Haynes 1999), ma consiglio e avvertimento sono

diventati particolarmente importanti con l’aumento dell’importanza della

automedicazione e dell’autocura.

In questa funzione di consulente nella salute pubblica, al farmacista che opera

al pubblico viene chiesto di intraprendere un dialogo per ottenere sufficienti e

dettagliate informazioni sulla condizione del paziente e sui suoi bisogni.

Basandosi su questo “screening”, il farmacista passerà alle informazioni

importanti (ad esempio sul come prendere un farmaco, informazioni di

sicurezza). Nel dare consigli, il farmacista deve preoccuparsi che un prodotto

di automedicazione non interagisca negativamente con nessun farmaco

prescritto preso dal paziente, e che l’automedicazione non porti ad effetti

negativi. Così, un community pharmacist deve non solo conoscere bene i

farmaci, ma dovrebbe anche essere formato nelle tecniche di comunicazione e

di screening di specifiche condizioni e malattie dei pazienti.

La figura 26 riassume le attività chiave effettuate dal community pharmacist. I

compiti del farmacista sono interconnessi con i prodotti che vende. Questi

sono, prima di tutto, farmaci (medicinali con obbligo di ricetta e OTC),

insieme a paramedicinali, e a prodotti non farmaceutici come apparecchiature

mediche, riguardo alle quali il farmacista è tenuto a dare informazioni e

consigli. Altri “prodotti” sono i servizi dell’assistenza farmaceutica, dove per

assistenza farmaceutica si intende “la diretta e responsabile fornitura di cure

67

mediche che si propone di migliorare la qualità della vita del paziente”.

(ASHP 1993). I servizi farmaceutici, che vanno dai controlli sanitari e test

diagnostici (come la misurazione della pressione sanguigna e la misurazione

della colesterolemia) a programmi per la promozione (ad esempio smettere di

fumare e prevenzione del diabete) e cura delle malattie, sono offerti dalle

farmacie in molte nazioni e mettono in evidenza il ruolo dei community

pharmacist nella salute pubblica, riguardo alla prevenzione e alla promozione.

L’importanza delle informazioni sulla salute fornite nella farmacia aperta al

pubblico è supportata anche dalla statistica secondo cui un consumatore su

quattro che visita una farmacia chiede “solo” consiglio sulla salute e non

compra alcun farmaco (Consejo General de Colegios Oficiales de

Farmaceuticos España 2003). Inoltre, i sondaggi hanno dimostrato che tra i

professionisti della salute il farmacista è quello in cui si confida

maggiormente ed è tenuto in grande considerazione per la sua affidabilità e

professionalità (TNS Gallup 2003, Newcom 2005).

In questo contesto, si dovrebbe ricordare anche che le farmacie sono spesso,

in particolare nelle aree rurali, il primo punto di contatto per quanto riguarda

le notizie legate alla salute. I pazienti vanno dal proprio community

pharmacist con domande specifiche e con chiare aspettative su consigli e

aiuti.

68

D’altro canto, può anche succedere che il pubblico veda il farmacista da una

diversa prospettiva; più come un commesso specializzato, invece che come un

professionista della salute. Comunque, sembra che questa diversa visione sia

collegata alla vasta gamma di prodotti non farmaceutici offerti dalle farmacie.

Tab.27

Come discusso e mostrato in figura 26, la coordinazione e l’interazione con

gli altri professionisti sanitari è un’attività chiave dei community pharmacists.

Naturalmente questo non è limitato a consigliare ed informare i pazienti. In

diversi casi può essere necessario contattare i medici prescriventi, come nella

programmazione della terapia farmacologica dove, per esempio, la

compliance dei pazienti non viene monitorata. Inoltre, come fornitori di

69

medicinali altamente qualificati, i farmacisti devono tenere buoni e regolari

contatti con i propri fornitori nella catena di distribuzione.

Ci sono perciò varie interazioni tra farmacisti, come mostrato in tabella 27.

Per mantenere aggiornato ed assicurare un’alta qualità del servizio

farmaceutico, un farmacista indipendente che possiede una community

pharmacy deve incoraggiare e motivare il suo staff (farmacisti impiegati ed

altro personale) e preoccuparsi che il loro servizio corrisponda a standard di

alto livello.

3.2 Valutazioni dei servizi farmaceutici specifiche per i singoli paesi

I profili delle nazioni studiate forniscono una elaborata discussione sui

cambiamenti e sugli sviluppi che si sono verificati in ognuna delle sei nazioni,

ad esempio riguardo alle regolamentazioni della farmacia, alla diffusione e

alla spesa farmaceutica. Un riassunto dei principali cambiamenti e delle

analisi degli sviluppi e della attuale situazione nel settore farmaceutico è

presentato nelle tabelle 28, 29, 30.

Il settore farmaceutico in Irlanda sembra essere piuttosto liberale, poiché ci

sono poche regolamentazioni. Le regolamentazioni esistenti si trovano

soprattutto nel Community Pharmacy Contractor Agreement. Ad esempio, la

clausola 9 di questo accordo descrive i doveri professionali dei farmacisti.

Fino alla metà degli anni ‘90, non c’erano mai state regole sull’istituzione o

70

sul possesso di una farmacia. Nel 1996 sono state introdotte regolamentazioni

sull’istituzione delle farmacie dal Minister of Health and Children di allora.

Nel 2002, questi criteri sono stati revocati.

In generale in Irlanda la densità dei dispensari di POM (principalmente

farmacie ma anche medici dispensatori) è buona se paragonata alle altre

nazioni. Dal 2002, c’è stata una diminuzione del numero di abitanti per

dispensario di POM, ma il numero non ha ancora raggiunto il livello del 1990.

Comunque, si è notato che le farmacie tendono a raggrupparsi nelle aree

urbane più attraenti. Le reali conseguenze di questa concentrazione non si

vedono ancora, ma la questione importante per gli anni a venire sarà quella di

assicurare una sufficiente copertura farmaceutica nelle aree rurali d’Irlanda.

La rimozione della deroga secondo la quale ai farmacisti laureati fuori

dall’Irlanda non è permesso dirigere una farmacia prima di 3 anni, e

l’aumento del numero di posti per gli studenti di farmacia, sono

provvedimenti da cui ci si aspetta un aumento del numero di farmacisti idonei

alla direzione di nuove farmacie in Irlanda.

Come in Irlanda, il settore farmaceutico Olandese è sempre stato abbastanza

liberale. Per fare un esempio, la vendita degli OTC fuori dalle farmacie era

già stata permessa nel 19° secolo. Regole ufficiali per l’istituzione delle

farmacie non sono mai esistite, al loro posto la Royal Dutch Pharmaceutical

Society (KNMP) ha applicato la sua politica di istituzione e relative sanzioni.

71

Dal 1998 l’applicazione di restrizioni all’istituzione di farmacie non è più

permessa. Tuttavia c’è ancora qualche condizionamento sull’istituzione di

nuove farmacie da parte dei community zoning plans e da parte delle

assicurazioni sanitarie, che hanno il diritto di scegliere se fare o meno un

contratto con una farmacia. Il diritto delle assicurazioni sanitarie di fare

contratti permette a queste di definire requisiti per le farmacie, che per la

maggior parte includono il Dutch Pharmacy Standard.

In Olanda, come in Irlanda, i POM sono distribuiti in qualche area rurale

anche dai medici dispensatori. Il numero di abitanti per dispensario di POM

(farmacie, medici dispensatori e farmacie policliniche) è relativamente alto se

paragonato a quello di altri paesi europei. Inoltre, è più facile che le farmacie

si stabiliscano in aree urbane piuttosto che rurali.

Attualmente, sia in Irlanda che in Olanda, la principale sfida per il settore

farmaceutico è la stesura di un nuovo Pharmacy Act. In Irlanda la “regola dei

3 anni” (derogazione) sarà rimossa, saranno introdotte regole di idoneità alla

pratica e la Pharmaceutical Society of Ireland si baserà su di uno statuto

ufficiale più forte e sulla possibilità di sanzionare i farmacisti. In Olanda le

discussioni sulla formulazione del nuovo Pharmacy Act riguardano

soprattutto l’abolizione della regola secondo cui un farmacista deve sempre

essere presente in una farmacia. Questo può significare che in futuro non

occorrerà che un farmacista sia sempre presente in farmacia.

72

In Norvegia, fino al marzo 2001, il settore farmaceutico era uno dei più

regolamentati. Il Norwegian Board of Health prendeva decisioni

sull’istituzione di nuove farmacie, e la Norvegia aveva un numero di abitanti

per farmacia relativamente grande se paragonato ad altre nazioni europee.

Nel marzo 2001 è entrato in vigore un nuovo Pharmacy Act, che ha introdotto

la libera istituzione delle farmacie e permesso ai non farmacisti di possedere

farmacie. Inoltre, con il nuovo atto, gli standard qualitativi sono stati resi più

severi e si è data più attenzione al come una farmacia dovrebbe apparire.

Come conseguenza della rimozione delle regole di istituzione, in Norvegia il

numero delle farmacie è aumentato drasticamente del 35% tra il 2001 e il

2005. Tuttavia, il numero di abitanti per dispensario POM in Norvegia è

ancora relativamente alto. Inoltre, come in Olanda e in Irlanda, le nuove

farmacie tendono a concentrarsi nelle aree urbane. A causa del forte aumento

del numero di farmacie in Norvegia, dal 2001, il numero di farmacisti e dei

membri del personale per farmacia è diminuito. La carenza di farmacisti e di

altro personale potrebbe diventare un problema se il numero delle farmacie

continuasse a crescere. In un report pubblicato da ECON, i farmacisti dicono

di credere che la crescente pressione lavorativa, che è soprattutto dovuta allo

scarso numero di unità di personale, ha portato ad una diminuzione della

qualità dell’informazione fornita ai pazienti. I pazienti, comunque, ritengono

che il livello di informazione sia alto come prima del 2001.

73

Come parte del processo di liberalizzazione, dal 2003 è stata permessa la

vendita di un certo numero di OTC fuori dalle farmacie, in negozi chiamati

“LUA shops”. Negli anni passati il numero di questi LUA shop è cresciuto a

quasi 6000, portando il fatturato delle farmacie ad una diminuzione del 25-

30%. In Norvegia oltre al miglioramento dell’accessibilità dei dispensari di

medicinali, un altro sviluppo positivo degli ultimi anni è stata la diminuzione

del tempo che un paziente deve attendere per la spedizione della propria

ricetta.

In tutti e tre i paesi deregolamentati è ora possibile per i non farmacisti

possedere farmacie, ed è permessa una proprietà multipla (più di una farmacia

per proprietario), il che ha portato allo sviluppo di catene di farmacie, e a

farmacie (o catene di farmacie) che sono di proprietà di altri attori del sistema

di distribuzione farmaceutica. In Norvegia, la quota di farmacie possedute da

una catena di grossisti è particolarmente grande (81%). Sebbene il governo

abbia posto la limitazione per cui una catena di farmacie non può incorporare

più del 40% di tutte le farmacie, nel mercato norvegese ci sono tre grandi

catene di farmacie-grossisti che così hanno molto potere.

In Austria, Finlandia e Spagna, che hanno definiti criteri per l’istituzione di

nuove farmacie, la densità di dispensari di POM è rimasta abbastanza stabile

negli ultimi dieci anni. Il possesso di una farmacia in questi paesi è limitato al

farmacista e la multiproprietà non è permessa. Di conseguenza nel settore

farmaceutico non vediamo integrazione verticale né orizzontale.74

In Finlandia e in Austria, le maggiori sfide per il settore farmaceutico

vengono dalla crescente pressione dei proprietari dei drug-srore, che vogliono

o ricevere le licenze per la vendita di prodotti OTC, o aumentare la gamma di

OTC che è permesso loro vendere. Inoltre, nei paesi regolamentati, non si

attendono per il futuro prossimo drastici cambiamenti legali nel settore

farmaceutico. Tuttavia, gli sviluppi verso la liberalizzazione a livello europeo

possono influenzare il settore farmaceutico dei paesi regolamentati.

Tab.28,29,30: Assessment – Highlights on the selected countries

75

76

4. EVOLUZIONE DELLA SITUAZIONE ITALIANA

Se il sistema farmacia in Europa è in evoluzione, con diversa velocità nei vari

paesi, anche in Italia quella che fino all’altro ieri sembrava una situazione

statica, in realtà è venuta man mano evolvendosi, seppur molto lentamente. Il

cosiddetto “Decreto Bersani” (Decreto Legge 4 Luglio 2006 n°223, convertito

in legge, con modificazioni, 4 Agosto 2006 n°248, G.U. n°186dell’111

Agosto 2006 supplemento ordinario n°183) è apparso all’uomo della strada

un provvedimento improvviso, un fulmine a ciel sereno ed anche parecchi

farmacisti, almeno apparentemente, si sono d’un tratto trovati di fronte ad un

evento inatteso. Perfino le associazioni di categoria sono apparse frastornate

ed in preda al panico. Ci si rendeva conto finalmente che, al di là dell’impatto

economico che ne derivava, per il mondo della farmacia si era ad una svolta

epocale. Ma se andiamo ad analizzare un po’ più attentamente la situazione, ci

accorgiamo che questo provvedimento è il risultato, magari il più vistoso, di

un lungo processo evolutivo ampiamente prevedibile. Poco più di un anno

prima c’era stata un’avvisaglia, anch’essa molto significativa: il Decreto-

Legge 27 Maggio 2005, n° 87, Disposizioni urgenti per il prezzo dei farmaci

non rimborsabili dal Servizio Sanitario Nazionale. In esso si autorizzavano le

farmacie a vendere i farmaci senza obbligo di prescrizione medica (SOP) ed i

farmaci di automedicazione (OTC) operando uno sconto fino al 20% sul

prezzo massimo stabilito dall’azienda titolare. Veniva aperta una breccia

importante sulle mura del fortilizio della farmacia: quella dell’abolizione del

77

prezzo fissato per legge, unico sul territorio nazionale, e del divieto di

praticare sconti. Si apriva uno spiraglio alla concorrenza, sia pur

limitatamente ad una categoria di medicinali ed entro un tetto del 20%; si

stava andando verso un nuovo tipo di mercato. Quel provvedimento, che

chiamerò Provvedimento Storace dal nome dell’allora Ministro della Salute,

aveva incominciato a cambiare profondamente un mercato completamente

bloccato e protetto. Per molti versi era un provvedimento almeno altrettanto

significativo ed innovativo del decreto Bersani, anche se emanato senza il

battage pubblicitario di quest’ultimo e senza particolare opposizione da parte

dei farmacisti anche perché si provvide ad avvisare preventivamente le

associazioni di categoria e a spiegare loro che quello era il meno che si

potesse fare. Comunque dobbiamo prendere atto che in poco più di un anno

due capisaldi della farmacia sono stati praticamente abbattuti: l’esclusiva

della vendita dei medicinali in farmacia ed il prezzo fissato dal produttore.

Siccome i processi evolutivi all’inizio sono sempre lenti, ma poi accelerano,

ci troviamo attualmente ad assistere ad un nuovo motivo di scontro: il

tentativo di estendere agli esercizi commerciali che oggi possono vendere

SOP ed OTC la possibilità di vendere, con la mediazione di un farmacista

tutti i medicinali ad esclusione di quelli ammessi al rimborso da parte del

SSN. Come mai tutto ciò sta avvenendo rapidamente e governi di

orientamento opposto in questo settore hanno comportamenti simili? Il fatto è

che troppo spesso dimentichiamo di essere in Europa e che il credo di questa

78

entità politica ed economica è un mercato aperto in cui la concorrenza non

deve avere limiti. Infatti vediamo che anche altri monopoli sono stati

smantellati in Italia con risultati più o meno soddisfacenti. Ad esempio, nel

campo della telefonia, dell’energia elettrica, delle assicurazioni ed in altri

settori si continua ad operare in condizioni di monopolio o di oligopolio,

come nel caso della televisione, ma non vi è dubbio che le cose stanno

cambiando un po’ in tutti i settori ed è giunto il momento anche per la

farmacia. D’atro canto, ormai da dieci anni le autorità garanti della

concorrenza e del mercato stanno continuamente tempestando il governo di

segnalazioni e di pareri e di richieste di eliminare i troppi vincoli che

ostacolano la concorrenza dei servizi farmaceutici. Già dal 1998 l’autorità

garante della Concorrenza e del Mercato inviava al Parlamento e al Governo

una segnalazione (AS 144, decisione 11/06/1998, bollettino n° 23/1998)

effettuata ai sensi dell’articolo 21 della legge n°287/90, costituita da un ben

articolato ed approfondito documento, in cui veniva evidenziata la situazione

distorsiva del corretto funzionamento del mercato derivante dalla normativa

vigente che regola l’esercizio di una farmacia. Si richiamava inoltre il fatto

che già precedentemente l’Autorità Garante avesse svolto un’indagine

conoscitiva sugli ordini e collegi professionali ed avesse espresso delle

osservazioni in proposito.

Nella segnalazione AS 144 l’attenzione veniva focalizzata su punti

particolari:

79

L’esclusiva sulla vendita dei medicinali da banco

La regolamentazione numerica e la distribuzione territoriale delle

farmacie (pianta organica)

Le modalità di accesso al conferimento di un esercizio farmaceutico

I vincoli di orario

I vincoli alla pubblicità

Venivano poi illustrati gli effetti della normativa vigente sul mercato e le

distorsioni concorrenziali che ne derivavano. Non sempre le considerazioni

del Garante appaiono convincenti; anzi, in alcuni casi sono da respingere

come la vendita di farmaci non etici al di fuori del canale della farmacia.

Infatti, il Garante a questo proposito scriveva: “L’ampiezza dell’esclusiva

nella distribuzione al dettaglio dei farmaci varia considerevolmente nei paesi

dell’Unione Europea. In Belgio, Danimarca, Francia, Spagna, Italia,

Portogallo e Lussemburgo il farmacista mantiene il monopolio completo della

distribuzione dei farmaci. Viceversa in altri paesi, quali Germania, Olanda e

Regno Unito, la vendita dei farmaci non etici è autorizzata anche in altri

esercizi. In particolare, mentre in Germania il monopolio non sussiste solo su

un sottogruppo di farmaci non etici (erbe medicinali, antisettici, lassativi,

prodotti contro la tosse ecc.), nel Regno Unito le farmacie hanno il monopolio

di vendita esclusivamente sui farmaci etici e su un modesto gruppo di

medicinali vendibili senza prescrizione”. E fin qui il garante nulla diceva sul

80

fatto che la vendita fosse comunque riservata ad un farmacista, anche se

effettuata al di fuori della farmacia. Quando però poi passava a discutere delle

distorsioni concorrenziali determinate dalla normativa vigente, il suo pensiero

diveniva più esplicito: “…si può pertanto ritenere che solo per i farmaci etici

sussistano profili di pericolosità nell’uso incontrollato tali da suggerire la

limitazione dei canali di vendita. Inoltre la professionalità tipica del

farmacista nel caso dei prodotti non etici assume un ruolo del tutto

secondario. Se infatti il farmacista viene riconosciuto come valida fonte di

consiglio per il consumatore nella scelta del prodotto di automedicazione,

esistono tuttavia anche altri fattori determinanti quali l’esperienza familiare e

individuale. Inoltre, il farmacista viene per lo più consultato su specifica

richiesta del cliente e in occasione del primo acquisto del prodotto. Pertanto,

per quei consumatori già in possesso di tutte le informazioni necessarie per

l’impiego di questi prodotti, la consulenza del farmacista non è necessaria,

divenendo invece prevalente il ruolo di intermediazione commerciale. Quindi,

l’esclusiva attribuita al farmacista per la vendita di medicinali non etici non

sembra trovare lo stesso fondamento dell’esclusiva attribuita per la vendita

dei medicinali etici”. Questo ragionamento è del tutto incongruente perché, al

limite, diventa più pericoloso il farmaco da consiglio rispetto al farmaco etico.

Per quest’ultimo, infatti, essendo necessaria la ricetta medica, c’è a monte un

avallo da parte di un medico, mentre sul farmaco da consiglio la richiesta è

“filtrata” solo dal farmacista. La perdita dell’esclusiva per i farmaci non etici

81

da parte della farmacia è stata il risultato dell’azione dell’autorità garante, ma

anche della situazione europea. Il processo di liberalizzazione ha registrato

una tappa intermedia che, anche se non dirompente, era premonitrice di quello

che sarebbe stato il destino dei medicinali non soggetti a ricetta medica.

Infatti venne stabilita l’esposizione di un “bollino” sulla confezione dei

medicinali di automedicazione esposti in farmacia per renderli ben

riconoscibili dal cliente della farmacia e permettergli di prelevarli

direttamente ed autonomamente senza alcun intervento del farmacista. Ciò

rendeva possibile su questi farmaci la stessa operazione che viene effettuata in

un supermercato e finiva per assimilare l’acquisto di questi prodotti

all’acquisto degli altri beni, lasciando chiaramente prevedere quello che

sarebbe successo con questi medicinali. L’attenzione del Garante era rivolta

sulla pianta organica? Sì cercò di dare una risposta per allentare un po’ la

tensione cercando di abbassare il quorum di abitanti per ogni farmacia. In

particolare, il progetto Bernasconi ipotizzava di ridurlo da 4000 a 2500. Tale

progetto cadde in dirittura finale, complice anche la fine della legislatura

(2000). Da dieci anni il Garante della concorrenza sta combattendo

un’autentica crociata volta a togliere, o comunque a modificare, i vincoli di

orario, in verità anche per gli altri esercizi commerciali.

L’ultimo intervento in ordine di tempo è la segnalazione AS381 dell’1/2/2007

inviata l’1/2/2007 in cui il Garante appunta l’attenzione sui vincoli relativi

all’attività delle farmacie per quanto riguarda: a) l’orario di apertura massimo

82

quotidiano o settimanale; b) il limite minimo di giorni di chiusura per ferie

annuali; c) l’imposizione della chiusura domenicale e festiva; d) l’uniformità

degli orari di apertura come vincoli che impediscono la concorrenza tra le

farmacie. In quest’ultima segnalazione il Garante riporta anche una

considerazione importante laddove sostiene che i vincoli di cui si discute

risultano, infine, discriminatori, atteso che impediscono alle farmacie di

operare “ad armi pari” rispetto ai nuovi operatori autorizzati dalla legge

248/06 alla vendita dei farmaci. In definitiva, paradossalmente, la disciplina

nel garantire la capillarità della distribuzione di farmaci sull’intero territorio

nazionale, che solo ieri finiva anche per “proteggere” le farmacie dalla

concorrenza reciproca, oggi limita fortemente la capacità delle farmacie di

replicare alle pressioni concorrenziali esercitate dagli altri canali di

distribuzione dei farmaci SOP e di prodotti farmaceutici. Questo degli orari

potrebbe essere un altro dei vincoli destinati a cadere; anche se si ritiene non

vi sia un grande consenso sulla completa liberalizzazione degli orari. Gli strali

del garante si sono appuntati anche sul prolungamento eccessivo della

gestione provvisoria: la possibilità di protrarre la gestione provvisoria fino al

compimento del trentesimo anno di età da parte del più piccolo dei figli del

titolare defunto permetteva di protrarre di fatto la gestione provvisoria anche

per 30 anni. E’ un tempo francamente eccessivo che contribuisce anch’esso a

irrigidire il sistema e a far diminuire ulteriormente il numero delle farmacie in

vendita. Il garante, analizzando il numero di farmacie vendute in un arco

83

temporale, concludeva che anche da questo punto di vista si trattava di un

mercato oggettivamente bloccato. L’innovazione apportata dal Decreto

Bersani, con cui il diritto alla gestione provvisoria da parte degli eredi del

titolare defunto viene fissato in due anni, va vista nell’ottica della necessità di

venire in contro, almeno in parte, alle richieste del Garante. Un altro punto

molto controverso del Decreto Bersani è costituito dalla modifica apportata

alla gestione societaria delle farmacie. La riforma Mariotti (legge n°475 del

1968), che ancora costituisce la struttura portante della normativa nel campo

della farmacia, vietava la formazione di società per l’acquisto e la gestione di

farmacie. Tutto era incentrato sulla figura del titolare di farmacia, unico

proprietario della farmacia e unico responsabile della sua conduzione tecnico-

professionale nei confronti della pubblica amministrazione. L’articolo 11

della legge 475/1968 aveva posto un espresso divieto all’esercizio delle

farmacie in qualsiasi forma non individuale. Erano, e sono tuttora ritenuti

coerenti con la gestione delle farmacie private in forma individuale, i contratti

di associazione in compartecipazione agli utili della farmacia o di co-

interessenza (art. 2544 e 2554 Codici Civile) e la gestione in impresa

familiare (art. 230 bis Codice Civile). L’esigenza economica di una minore

personalizzazione della struttura ha condotto ad estendere, con la legge

n°362/1991, la titolarità della farmacia anche a società di persone con vincoli

ben precisi: tutti i soci devono essere farmacisti iscritti all’albo ed idonei alla

titolarità e viene esplicitamente vietata la partecipazione a più di una sola

84

società. La società deve avere per oggetto esclusivamente la gestione della

farmacia, la farmacia deve essere ubicata nella stessa provincia in cui ha sede

la società e ciascuna società deve essere titolare di una sola farmacia. Si tratta

di un adeguamento alla situazione europea poiché in gran parte degli altri

paesi europei la gestione societaria delle farmacie era già ammessa. Con una

serie di provvedimenti legislativi che interessano le farmacie comunali sono

state man mano autorizzate società di capitali e società per azioni di vario tipo

a capitale misto pubblico-privato. La legge 248/2006 modifica in parte i

requisiti per la partecipazione societaria. Vengono infatti mantenuti ancora dei

vincoli alla partecipazione, ma meno restrittivi: ora queste società possono

detenere fino a quattro farmacie ubicate nella provincia in cui la società ha la

sua sede legale. Un’altra significativa innovazione apportata dal cosiddetto

Decreto Bersani è l’abolizione dell’incompatibilità tra distribuzione

intermedia e gestione delle farmacie. Ma anche dietro questa innovazione

troviamo, più che le tanto sbandierate liberalizzazioni, la spinta inesorabile

dell’Europa. Infatti, dietro questo provvedimento troviamo la storia della

GEHE spa società leader a livello europeo nella distribuzione farmaceutica

intermedia e al dettaglio ed il tentativo di acquisizione dell’80% del pacchetto

azionario dell’azienda farmaceutica municipalizzata del comune di Milano.

Avendo perso la partita, la ADMENTA Italia spa, che nel frattempo subentra

alla GEHE, ha presentato ricorso alla commissione U.E. sostenendo che il

divieto italiano per le imprese del settore della distribuzione farmaceutica di

85

acquistare partecipazioni nelle società di gestione delle farmacie contrasta con

alcuni principi del trattato comunitario. La commissione dell’Unione Europea

ha avviato una procedura di infrazione nei confronti del governo italiano. Ha

inoltre contestato, con lettera del 16/3/2005 di messa in mora del governo

italiano, che l’incompatibilità tra attività di distribuzione e attività di vendita

al dettaglio di prodotti farmaceutici ed il divieto per le imprese di

distribuzione di farmaci di acquisire partecipazioni in società che gestiscono

farmacie comunali viola i principi fondamentali del trattato dell’Unione

Europea, sanciti dagli articoli 43 e 56 che riguardano, rispettivamente, la

libertà di stabilimento e la libera circolazione di capitali. Il nostro governo ha

risposto alla commissione il 23/06/05 giustificando queste restrizioni in

quanto previste per garantire finalità di tutela della salute pubblica ed evitare

conflitti di interessi, assicurando adeguatamente che l’interesse alla

massimizzazione del profitto delle società di distribuzione non

compromettesse l’interesse ad una distribuzione imparziale delle specialità

medicinali. La U.E., in data 13/12/05, ha deciso di avviare la cosiddetta fase

contenziosa stragiudiziale sostenendo che le limitazioni presenti nella

legislazione italiana vanno oltre il necessario per raggiungere l’obiettivo della

salute. Il governo italiano in data 17/2/06 ha replicato in modo analogo, ma

più circostanziato a quanto argomentato nella risposta precedente. Nel

frattempo però, col Decreto Bersani si è affrettato ad eliminare

l’incompatibilità tra gestione di farmacie pubbliche e private e distribuzione

86

intermedia, ed eliminare l’obbligo per i grossisti di detenere almeno il 90%

delle specialità medicinali in commercio e la riduzione a due anni del periodo

massimo di gestione provvisoria da parte degli eredi. Nonostante questo

tentativo, la Commissione Europea non soddisfatta, in data 22/12/06, ha

presentato il ricorso alla corte di giustizia europea in quanto, non soddisfatta

neppure dopo l’approvazione del Decreto Bersani, ritiene necessario un

intervento diretto ed esplicito della corte di giustizia che sancisca con

sentenza l’incompatibilità con il diritto comunitario di qualsiasi norma che

legittimi, direttamente o indirettamente, l’incompatibilità tra distribuzione e

vendita al dettaglio dei farmaci. La lunga querelle tra C.E. e governo italiano

continua, ma si ha la netta sensazione che anche in Italia la farmacia sarà

preda delle multinazionali della distribuzione intermedia; diventeremo un

paese nord europeo anche noi?

5. CONCLUSIONI

Basandoci sull’analisi della situazione nelle nazioni studiate (Irlanda, Olanda

e Norvegia) e sul confronto di queste con le tre nazioni del gruppo di

controllo (Austria, Finlandia e Spagna), si è giunti alle seguenti conclusioni.

5.1 Conseguenze delle deregolamentazione sul possesso delle farmacie

La totale libertà nella proprietà delle farmacie (ad esempio non-farmacisti ai

quali è permesso possedere farmacie) porta facilmente ad una integrazione

verticale nel settore farmaceutico. In questo caso, il possesso delle farmacie

87

passa dai farmacisti ad altri attori all’interno del sistema di distribuzione, che

oltre ai farmacisti, sembrano molto spesso essere i grossisti. Questo può

portare ad una restrizione della libertà professionale dei farmacisti, per il fatto

che, come impiegati, essi devono seguire gli obiettivi dei loro superiori, quali,

ad esempio, il fatturato e severe regole sugli ordini, sulla vendita e sulla

promozione dei prodotti scelti. In aggiunta, l’integrazione verticale nel settore

farmaceutico può causare anche altri problemi.

In primo luogo, l’integrazione verticale può diventare una minaccia se porta

ad un conflitto di interessi. Per evitare questo, la maggior parte delle nazioni

ha deciso di non permettere ai medici e ai produttori di medicinali di

possedere farmacie.

In secondo luogo, la penetrazione di grandi compagnie nel settore

farmaceutico può rendere molto difficile per i farmacisti indipendenti

comprare farmacie, poiché le compagnie sono in grado di pagare grandi cifre.

Inoltre, un cambiamento nelle regole di proprietà per le farmacie causerà una

divisione tra la proprietà e la responsabilità professionale, che può creare

incertezza nei confronti dell’affidabilità in caso di cattiva conduzione o

negligenza in una farmacia. Per evitare che questo avvenga è necessaria una

chiara legislazione.

Permettere la proprietà di più farmacie porta alla nascita di catene. In queste,

le farmacie appartengono al proprietario della catena e sono supervisionate da

88

uno o più farmacisti. Alcune catene di farmacie, come già osservato, danno ai

farmacisti supervisori la possibilità di possedere in parte la farmacia.

L’integrazione orizzontale può diminuire la libertà professionale dei

farmacisti e portare ad una forte variazione del personale. L’indipendenza

della professione e la continua presenza del farmacista nella community

pharmacy è un fattore importante per creare una relazione forte e personale

col paziente che porta ad alti livelli di compliance al trattamento prescritto e

ulteriore sicurezza per i pazienti.

In combinazione con l’integrazione verticale, l’integrazione orizzontale può

diventare una minaccia se uno degli attori nel sistema di distribuzione

farmaceutica diventa troppo grande e prende troppo potere di mercato, per

esempio può portare a situazioni di monopolio o di oligopolio. Questo deve

essere evitato ponendo limiti alla crescita delle catene di farmacie. Ad

esempio in Norvegia, il numero di farmacie per catena è ristretto al 40% di

tutte le farmacie norvegesi.

5.2 Conseguenze della deregolamentazione sull’istituzione delle farmacie

La rimozione dei criteri per l’istituzione di nuove farmacie porta alla crescita

del numero di esse e perciò, probabilmente ad un aumento della densità delle

farmacie. L’entità dell’aumento dipende dalla situazione presente prima della

liberalizzazione. La crescita nel numero delle farmacie sarà più grande se la

89

diffusione delle farmacie era in precedenza relativamente bassa, come è

successo in Norvegia.

Ancora, in un settore farmaceutico liberale, senza criteri di istituzione per le

farmacie e con una sviluppata concorrenza, il crescente numero di community

pharmacies non implica una migliore accessibilità per tutti gli abitanti. Questo

poiché le farmacie di nuova istituzione tendono a raggrupparsi nelle aree

urbane a scapito di quelle meno densamente popolate, e qualche farmacia

esistente sceglie di lasciare le aree rurali e spostarsi in quelle urbane

economicamente più attraenti. In questo modo, la deregolamentazione può

portare ad un servizio malfornito nelle aree rurali, rispetto a città più grandi.

Comunque, si dovrebbe notare che, al di là di una migliore accessibilità delle

farmacie, un numero crescente di community pharmacies può anche avere

effetti negativi. Ad esempio, può essere danneggiata la vitalità economica

delle farmacie individuali, il che può comportare la riduzione della varietà di

farmaci disponibili nelle farmacie e che i clienti debbano visitare più

farmacie. Anche la qualità dei servizi forniti potrebbe risentirne in modo

negativo.

Inoltre, per il crescente numero di farmacie, insieme con una maggior

concorrenza nel settore farmaceutico, diminuirà il numero di farmacisti e

dell’altro personale della farmacia. Ciò poiché lo staff a disposizione deve

essere distribuito in più farmacie e i proprietari di farmacia cercano di tenere i

90

costi del personale più bassi possibile. La riduzione del personale in farmacia

può portare ad un incremento del carico di lavoro e anche ad una minore

qualità del servizio. Si è osservato che in generale la soddisfazione del

personale sta diminuendo in alcune nazioni senza regolamentazioni, poiché il

carico di lavoro è eccessivo e la loro libertà di scegliere quali prodotti

consigliare e vendere viene in qualche modo limitata.

Perciò sembra che la regolamentazione porti ad un più alto coinvolgimento

nella pratica professionale e che la deregolamentazione aumenti invece

l’importanza del business, portando ad una riduzione dello staff di farmacia

(costoso) e dei servizi, il che è più o meno vero per tutte le nazioni analizzate.

5.3 False aspettative

A parte le possibili conseguenze considerate sopra, la deregolamentazione nel

settore farmaceutico non sempre porta agli obiettivi prefissati.

Apparentemente, la liberalizzazione del settore farmaceutico non porta

necessariamente ad una maggiore concorrenza, come si può vedere in

Norvegia, dove ci sono attualmente solo tre grandi catene di grossisti

farmaceutici che possiedono insieme più dell’80% delle farmacie, non

lasciando praticamente possibilità a nuove farmacie di entrare nel mercato.

Come detto precedentemente, si devono prendere delle precauzioni per

prevenire che ciò accada. La deregolamentazione non riduce necessariamente

il prezzo degli OTC, dato che essi sono maggiormente connessi alla struttura

91

ufficiale che al sistema farmaceutico. In generale, la liberalizzazione e

l’aumento della concorrenza nel settore farmaceutico non garantiscono il

contenimento dei costi.

5.4 Conclusioni generali

A parte le possibili conseguenze e le false aspettative della

deregolamentazione, si possono trarre conclusioni su un livello più generale.

Prima di tutto, è evidente che gli sviluppi storici, le tradizioni e la cultura

hanno una grande influenza sul modo in cui le questioni sono regolate e in cui

i sistemi sono organizzati in una nazione, il che si riflette nell’assistenza

sanitaria e nella politica farmaceutica. Diversi stati membri EU hanno preso

iniziative per la deregolamentazione dei servizi pubblici nel corso degli ultimi

10 o 15 anni, spesso per la pressione delle autorità europee. La

deregolamentazione si è incentrata su molteplici aspetti (come la

telecomunicazione o la fornitura di energia), tra cui l’assistenza sanitaria e il

settore farmaceutico rappresentano “soltanto” ulteriori ambiti da

deregolamentare.

Questo processo di deregolamentazione “caso per caso” e il background

storico del sistema rendono difficile collegare alcuni sviluppi a specifiche

iniziative di deregolamentazione. Ad esempio, ci sono indicazioni che dicono

che la liberalizzazione e l’aumento della concorrenza nel settore farmaceutico

portino le farmacie a preoccuparsi dei prodotti più venduti a discapito delle

92

preparazioni magistrali. Comunque, nelle nazioni deregolamentate che sono

state analizzate in questo studio, questi servizi sembrano non aver mai giocato

un grande ruolo nel settore farmaceutico. Perciò le differenze osservate in

relazione alla preparazioni magistrali possono risultare da background storici

differenti.

Basandoci sul confronto analitico del settore farmaceutico nelle sei nazioni

esaminate, si può affermare che, in relazione all’accessibilità dei servizi

farmaceutici, le nazioni con regolamentazioni si comportano molto meglio di

quelle deregolamentate. Ciò poiché le community pharmacies e altri

dispensari di POM in queste nazioni non solo sono sufficienti nel numero, ma

sono anche diffusi uniformemente nel paese.

La qualità del servizio offerto dalle farmacie sembra essere sufficiente in

tutte le nazioni analizzate. Nondimeno, l’analisi ha fornito indicazioni sul

fatto che la qualità dei servizi farmaceutici nelle nazioni in cui il settore

farmaceutico è regolamentato è in qualche modo superiore a quella nelle

nazioni con il settore farmaceutico liberalizzato. Questo nella misura in cui la

vendita di farmaci nelle farmacie, e specialmente in altri punti vendita, è

supervisionata dai farmacisti, e riguardo all’impegno delle farmacie

nell’ambito della salute pubblica. Riguardo alla spesa farmaceutica, nelle

nazioni regolamentate la crescita è stata più moderata e i prezzi dei medicinali

OTC sono rimasti relativamente stabili.

93

In generale, le analisi degli sviluppi nelle nazioni deregolamentate hanno reso

chiaro che le riforme necessitano di essere ben preparate per avere l’impatto

previsto e che devono esserne considerate le possibili conseguenze negative.

Un buon esempio di questo è il Norwegian Agreement che previene la

chiusura delle farmacie nelle aree rurali. Inoltre, si dovrebbe valutare se in

una nazione la situazione giustifica la liberalizzazione. Ad esempio, una

insufficiente accessibilità e qualità dei servizi farmaceutici potrebbero essere

ragioni per la liberalizzazione del settore farmaceutico, come si può vedere in

Norvegia. Dall’altro lato, ad esempio, la liberalizzazione del mercato

farmaceutico spagnolo non sembra in questo momento giustificata.

Inoltre, è ora diventato chiaro che l’assistenza sanitaria è una questione

speciale e necessita di regolamentazioni. Questo si riflette nel fatto che, anche

nelle nazioni considerate molto deregolamentate, ci sono comunque

regolamentazioni per le farmacie, come riguardo alla disponibilità dei farmaci

o ai compiti e ai doveri delle community pharmacies. Anche se si sta

verificando qualche cambiamento, è sempre necessaria una struttura

normativa, ufficiale o no, per garantire una buona qualità del servizio. In

questo contesto, si vuole puntualizzare il fatto che, per garantire la buona

qualità dei servizi farmaceutici e l’esperienza professionale, i corpi normativi

e le associazioni professionali svolgono un ruolo importante nel settore

farmaceutico.

94

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