Opuscolo tecnico

Ruolo della fi sioterapia nella prevenzione delle cadute

2

Perché prevenire le cadute negli anziani?

Individuare il rischio di cadutaAffinché la prevenzione delle cadute porti frutti, bisogna

individuare per tempo i fattori rilevanti per le cadute e

integrare la prevenzione nelle terapie individuali e di

gruppo. Per questo motivo è fondamentale sensibilizzare i

fisioterapisti su questo importante argomento (come pos-

so capire in tempo se una persona rischia di cadere?) e

promuovere un lavoro interprofessionale. Dalla prescrizio-

ne fisioterapica fino allo scambio di informazioni, p. es.

relative a farmaci o terapie concluse, tutte le persone coin-

volte devono perseguire il medesimo obiettivo.

Nel quadro del programma principale «prevenzione delle

cadute» e del progetto «Via – Best Practice per la promo-

zione della salute in età avanzata» di Promozione Salute

Svizzera, l’upi ha realizzato – in collaborazione con

physioswiss – il presente opuscolo tecnico per fornire a

tutti i terapisti un manuale comprendente delle nozioni

approfondite sulla prevenzione delle cadute. Questo opu-

scolo tecnico riassume lo stato delle attuali conoscenze

specifiche alla fisioterapia senza però voler sostituire le

apposite formazioni continue.

Ruolo della fisioterapia Il ruolo della fisioterapia nella prevenzione delle cadute sta

nella prevenzione primaria e in quella secondaria. La pre-

venzione primaria mira a prevenire la caduta, spiegando ai

pazienti i possibili fattori di rischio, i comportamenti e gli

allenamenti specifici. Questa consulenza comprende l’ana-

lisi della situazione abitativa, l’influsso delle medicine, gli

occhiali e le protesi auricolari, l’alimentazione e l’attività

fisica individuale. La prevenzione secondaria entra in gioco

dopo che si è verificata una caduta e persegue l’obiettivo

di evitarne un’altra. La prevenzione delle cadute può esse-

re offerta in terapie individuali e / o di gruppo.

In qualità di specialisti per il movimento, i fisioterapisti

sono predestinati a individuare i bisogni degli anziani e a

indicare loro le consulenze o le attività più opportune.

Oltre a ciò, per quanto riguarda i rischi di caduta rilevati, le

indicazioni fornite ai medici e alle istituzioni di cure a

domicilio rappresentano una componente essenziale al

successo del lavoro interprofessionale. In questo modo i

fisioterapisti contribuiscono notevolmente alla condivi­

sione del sapere e alla riuscita dei processi di prevenzione.

La prevenzione delle cadute negli anziani con conseguenze gravi ha due vantaggi: 1) è possibile

evitare dolori e sofferenze per la persona infortunata e i suoi cari, 2) è possibile evitare o rinviare, nel

tempo, la necessità di cure con vantaggi non solo a livello della società ma anche a livello di econo-

mia sanitaria.

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Definizione delle caduteSecondo l’OMS, una caduta è un «evento improvviso in

conseguenza del quale una persona si ritrova involontaria-

mente distesa su un pavimento o su un piano più basso».[1]

IncidentalitàIn Svizzera, ogni anno cadono ca. 280 000 persone, ben

85 000 di queste hanno più di 65 anni. Delle 1473 persone

che muoiono a causa di una caduta, ca. il 96 % ha più di

60 anni.[2] Negli over 65enni cade il 25 % delle persone

che vive a casa propria e il 39 % di chi vive in una casa di

riposo o di cura.[3] I costi legati alle cadute degli over 65en-

ni ammontavano mediamente (2003 – 2008) a circa

1,4 mld di franchi l’anno.[4] Con l’evoluzione demografica

in Svizzera, in particolare l’invecchiamento demografico, le

sfide tenderanno ad aumentare: tra il 2010 e il 2060, il

numero degli over 80enni sarà quasi triplo.[5]

Prevalenza di cadute negli anzianiLa combinazione tra età e caduta è difficile: i processi di

invecchiamento biologici che comportano la riduzione

della forza muscolare e la perdita della capacità visiva e

auditiva vanno di pari passo con un’elevata prevalenza di

cadute. Le cadute influenzano spesso lo stato di salute

generale delle persone anziane e possono rendere neces-

sario il ricovero in un ospedale o in una casa di cura e di

riposo.

Fattori di rischio per le caduteNella maggior parte dei casi è la combinazione di diversi

fattori di rischio a comportare una caduta. La debolezza

muscolare (con un rischio di caduta 4,4 volte superiore)

nonché i disturbi dell’andatura e dell’equilibrio (con un ri-

schio di caduta 3 volte superiore) rientrano tra i maggiori

fattori di rischio.[7] Esistono fattori di rischio estrinseci (riferiti

all’ambiente fisico) e intrinseci (riferiti all’individuo). Per pre-

venire le cadute bisogna dunque intervenire su questi tre

punti. Gli interventi che sembrano essere i più efficaci sono

quelli che mirano a migliorare i fattori di rischio intrinseci.[8]

Fattori di rischio estrinseci [9, 10]

• Pericoli legati all’ambiente fisico: condizioni di luce / illu-

minazione carenti, pavimenti lisci / scivolosi, tappeti non

fissati, presenza di animali domestici, scale ripide, dispo-

sitivi di sicurezza mancanti in bagno e tromba delle sca-

le (p. es. scorrimano, ringhiere), verde breve ai semafori • scarpe e vestiti non adeguati • deambulatori mal regolati • ausili visivi e acustici insufficienti

Fattori di rischio intrinseci [9, 10] • Debolezza muscolare: La debolezza muscolare negli

anziani quale fattore di rischio principale emerge special-

mente anche nel contesto della perdita della massa

muscolare legata all’età (sarcopenia). In questo caso esiste

una coesistenza stretta con la «frailty», una sindrome

multidimensionale con progressiva perdita di diverse fun-

zioni e successivo rischio di morbilità e mortalità. Il rischio

di cadere è particolarmente elevato nei malati di demenza

con funzioni esecutive limitate (pianificazione di attività

motorie). • Disturbi dell’andatura e dell’equilibrio • Sindrome post­caduta • Disturbi alla vista e all’udito • Vertigini • Disturbi psichici e cognitivi • Dipendenza (alcol, droghe) • Breve perdita di coscienza (sincope) • Incontinenza, minzione frequente • Malnutrizione • Multimorbilità • Multimedicazione (conseguenze di quantità e inte razione

dei farmaci prescritti e acquistati su iniziativa propria) • Dolori

Gli anziani e le cadute

Caduto 3 volte o di più Caduto 2 volte

In economie domestiche

Frequenza delle cadute nell'arco di 1 anno, 2007 e 2008 / 09Percentuale della popolazione a partire da 65 anni

Quellen: ©UST[6]

In case di cura e di riposo

Caduto 1 volta Non caduto

5% 13%5%

8%15%

18%75%

61%

4

Relazione fisioterapica in caso di rischio di cadutaI capitoli successivi sono dedicati ai punti principali di anam-

nesi ed esami medici specifici per la prevenzione delle

cadute.

AnamnesiSe una persona è a rischio caduta o lo si presuppone, sarà

utile partire dai fattori di rischio per chiarire dei quesiti

specifici. Prima bisogna intervistare il paziente per farsi

un’idea del problema principale e degli effetti sulla vita

quotidiana.

Anamnesi senza caduta precedente

• Diagnosi

– Quali diagnosi e diagnosi secondarie sono state for-

mulate per la persona? I fattori rilevanti per il rischio

di caduta sono per esempio la riduzione dell’acuità

visiva, la polineuropatia, l’incontinenza, la riduzione

delle capacità cognitive, le malattie neurologiche e

cardiovascolari.

– Quali lesioni e interventi chirurgici ha subito finora la

persona?

• Medicazione

– Quale medicazione è stata stabilita per la persona?

– A quale ora della giornata vengono presi i farmaci?

– La persona deve andare in bagno di notte? Questa

informazione è importante in caso di assunzione

serale di sonniferi o farmaci contro l’ipertensione.

• Vertigini

– La persona soffre di vertigini?

Se sì, l’esame del paziente inizia con un’anamnesi

precisa.

• Ausili

– La persona usa degli ausili?

Se sì, quali, con quale frequenza, da quando e

perché?

– Tali ausili sono stati consegnati e regolati su misura del

paziente da parte di uno specialista?

– La persona è stata istruita nel loro uso?

• Dolori

– La persona accusa dei dolori?

Se sì, bisogna procedere a un esame approfondito per

individuare il dolore.

• Statodiallenamento

– In quale stato di allenamento si presenta la persona

(tipo e frequenza delle attività fisiche)?

– Quale distanza riesce a percorrere attualmente a piedi

e qual è il fattore limitante?

• Alimentari

– Può essere utile porre delle domande sulle abitudini

alimentari (quanto mangia la persona e cosa). Negli

anziani la malnutrizione è spesso un problema che

può indebolire il corpo e di conseguenza comportare

una caduta.

– La persona assume liquidi a sufficienza? La disidrata-

zione è un problema frequente negli anziani.

• Vitaquotidiana

Domande relative alla vita quotidiana

– in che modo vive la persona,

– professione,

– passatempi,

– mobilità (p. es. uso dei mezzi pubblici),

– ambiente sociale (risorsa o ulteriore problema?).

Anamnesi

5

Anamnesi relativa alla caduta dopo che si è verificata una cadutaLa specifica anamnesi relativa alla caduta costituisce una

base importante per rilevare i fattori di rischio di una

caduta. Fornisce informazioni sulle possibili cause e sui

meccanismi delle cadute, costituendo la base per l’esame

fisico. Nelle persone con limitazioni cognitive o disturbi del

linguaggio si consiglia di far effettuare l’anamnesi da terzi.

Va tenuto conto dei seguenti punti.

• Analisi mirata dei fattori di rischio intrinseci ed

estrinseci

• Ricostruzione della caduta

– Dove, come, in quali circostanze e svolgendo quali

attività è caduta la persona (inciampata, caduta all’in-

dietro stando in piedi, facendo una torsione, alzando-

si, caduta improvvisamente in avanti, caduta dal letto,

scivolata sul ghiaccio…)?

– C’erano segni concomitanti o premonitori quali

vertigini o perdita di coscienza?

– Momento della caduta? La persona cade sempre di

notte, è possibile che, ad. es., i sonniferi siano una

delle cause?

• Sindrome post-caduta

Per accertare una sindrome post­caduta bisogna porre

tre domande:

1) il paziente teme di cadere di nuovo?

2) a persona era in grado di rialzarsi autonomamente

dopo la caduta?

3) Se no, quanto tempo è rimasta per terra?

Gli ultimi due punti sono considerati fattori di rischio per

l’insorgere di una sindrome post­caduta. La Falls Efficacy

Scale (vedi p. 7) permette di individuare quanto una per-

sona teme di cadere.

• Cadute precedenti

– Nell’anno trascorso e nell’ultimo mese, quante volte si

sono verificate delle cadute o delle quasi­cadute?

– La persona ha riportato delle lesioni?

– La persona ha sviluppato delle strategie proprie per

prevenire le cadute? Quali?

In questo modo si può risalire sia alla frequenza sia

all’eventuale progressione. È anche utile chiedere

informazioni sulla prima caduta e le possibili cause.

• Misure adottate

– In base alle cadute (cadute attuali o precedenti) sono

state già adottate delle misure come p. es. analisi o

adeguamento della situazione abitativa oppure

organizzare una rete di assistenza composta da

parenti o organizzazioni sanitarie (Spitex, assistenza e

cura a domicilio, Pro Senectute, sistema di chiamata di

soccorso)?

– Sono stati effettuati degli esami medici?

– Questi hanno comportato delle modifiche come

p. es. nella somministrazione di medicine o l’adegua-

mento di calze elastiche?

– La persona vittima di cadute ha potuto fare

fisioterapia?

– Se sì, quali interventi sono stati particolarmente

efficaci?

6

Oltre alla verifica della statica, dell’agilità e della funzione

sensoriale, dell’osservazione della mobilità generale, dei

sintomi di dolore, dello stato nutrizionale e dell’andatura

(analisi dell’andatura) nonché per la valutazione di ausili e

scarpe bisogna tener conto anche dei seguenti punti.

Dimostrazione funzionaleDopo che si è verificata una caduta, i pazienti vanno invi-

tati a mostrare, se possibile, l’attività durante la quale è

occorsa la caduta o che l’ ha preceduta.

EquilibrioIl controllo differenziato dell’equilibrio permette di

piani ficare un allenamento specifico e individuale. La Berg

Balance Scale (vedi p. 7) è un test clinico per valutare

l’equilibrio.

Va tenuto conto dei seguenti punti.

• Controllo anticipatorio (proactive balance)

Si intende l’adeguamento automatico e preparativo

della postura prima di un movimento pianificato. Con la

perdita del controllo anticipatorio, l’inizio di un movi-

mento mette già in pericolo l’equilibrio. Il limite di stabili-

tà è la massima distanza o inclinazione (spostamento del

peso) che una persona è in grado di raggiungere in ogni

direzione, senza modificare la superficie di supporto.

Nelle persone con una sindrome post­caduta acuta

(vedi p. 12) già stando in piedi si osserva una rigidità

forte o co­contrazione che non permettono più questi

movimenti controllati.

• Equilibrio statico

Si valuta l’equilibrio in diverse posizioni: stazione eretta

senza apoggio, stazione eretta a piedi uniti, stazione

eretta con i piedi in semi­tandem, stazione eretta con i

piedi in tandem e stazione eretta su di un piede (conte-

nuto in Berg Balance Scale).

• Equilibrio reattivo

Ci sono due reazioni possibili:

– le reazioni correttive sono reazioni che intervengono

se si rischia di perdere l’equilibrio, senza modificare la

superficie di supporto.

– le reazioni protettive sono reazioni con modifica della

superficie di supporto, p. es. passi di protezione con

l’estremità inferiore o reazione di supporto con quella

superiore.

• Sistemi d’equilibrio periferici

I sistemi dell’equilibrio periferici (informazioni visive,

vestibolari, somatosensoriali) possono essere differen-

ziati mediante il Clinical Test for Sensory Interaction in

Balance (vedi p. 7).

Forza / Coordinazione / Motricità Le paresi e i deficit di forza possono incrementare notevol-

mente il rischio di caduta. A seconda della problematica

per l’oggettivazione si può ricorrere a test manuali per

misurare la forza muscolare, a cellule di misurazione della

forza oppure a test funzionali come il Five Chair Rise Test

(vedi p. 7).

Capacità cardiopolmonareQualora sussistesse un elevato pericolo di caduta dovuto a

un fisico che sopporta solo una sollecitazione bassissima,

può essere utile ricorrere a semplici stress­test oppure

al test di deambulazione di 3 o 6 minuti. Se necessario,

durante il test si può anche misurare la saturazione di

ossigeno nel sangue.

Assessment [10, 11]

Si raccomanda di iniziare con un test di mobilità completo

(ad es. DEMMI).

L’analisi dei singoli item di un assessment sostiene la for-

mazione di ipotesi fisioterapiche e fa parte del processo

del clinical reasoning. Fondamentalmente vale il principio

che un assessment in sé non è sufficiente per valutare il

rischio di caduta di una persona. Per questo motivo i

test / assessment (cfr. tabella a pag. 7) andrebbero sempre

accompagnati da rilevazioni dei diversi fattori di rischio.

Esame fisico

7

Assessment Contenuto Applicazione

Berg Balance Scale (BBS) Test dell’equilibrio · Consigliato per referto, pianificazione del trattamento, decorso · Parzialmente consigliato per prognosi relativa a equilibrio e rischio di caduta

· Standard oro per la valutazione dell’equilibrio > con sintomi di riduzione della forza ricorrere anche p. es. a Five Chair Rise Test

Clinical Test for Sensory Interaction in Balance (CTSIB)

Differenziare disturbi dell’equilibrio · Consigliato per referto

De Morton Mobility Index (DEMMI)[12] Test di screening · Consigliato come test di screening per misurare la mobilità > Test di mobilità completo in 5 parti (letto, sedia, equilibrio statico, camminata, equilibrio dinamico), indicato soprattutto nella fase di transizione da stazionario a ambulatoriale

Dynamic Gait Index (DGI) Test per valutare l’adeguamento dinamico dell’andatura a diverse esigenze

· Consigliato per referto, pianificazione del trattamento · Parzialmente consigliato per decorso e prognosi > ottimo test per valutare l’andatura nelle persone con vertigini, per differenziare i sistemi di equilibrio e delle possibili cause delle vertigini

Falls Effi cacy Scale (FES-I) Rilevazione dell’effi cacia associata alle cadute mediante la valutazione soggettiva della compe-tenza che permette di gestire le situa zioni nella vita quotidiana legate a un rischio di caduta

· Consigliato per referto in caso di sospetto di sindrome post-caduta e per la misurazione del decorso per presentare un cambiamento del comportamento nella vita quotidiana

Five Chair Rise Test Test per misurare la forza nelle gambe · Consigliato come test di screening per la forza nelle gambe · Parzialmente consigliato per misurare il decorso

Timed Up and Go (TUG) Test per valutare l’andatura · Consigliato per referto, pianificazione del trattamento e misurazione del decorso

· Buon test di screening in caso di popolazione «pre-frail»

Modifi ed Timed Up and Go Test per valutare l’andatura con dual-task · Consigliato come test di screening per le capacità cognitive dual-task durante l’andatura. I tempi del TUG e del TUG modificato vengono paragonati

Tinetti-Test / Performance Oriented Mobility Assessment POMA

Test per valutare l’andatura e l’equilibrio · Consigliato come test di screening · Non consigliato per fare una prognosi del rischio di caduta > per differenziazione più precisa, a seconda del punteggio nel test Tinetti, in seguito effettuare BBS oppure DGI

8

Analisi e pianificazione del trattamento

Analisi • La persona stima in modo realistico i propri limiti? Le

capacità cognitive e la capacità di cambiare sono buone? • Quanto è alto il pericolo di cadere e di ferirsi? Quanto è

fragile (frail) la persona? • Risorse, limiti e potenziale della persona? • Sono necessarie delle misure protettive? • Pianificare come devono susseguirsi i punti principali del

trattamento

Stabilire gli obiettiviInsieme al paziente vengono stabiliti gli obiettivi realistici,

rilevanti nella vita quotidiana, specifici, misurabili e termi-

nabili. Nella maggior parte dei casi questi vengono formu-

lati a livello delle attività e della partecipazione. Si analizza

quali cambiamenti a livello della struttura del fisico e della

funzionalità del fisico nonché quali attività parziali siano

necessari per raggiungere questi obiettivi.

Per valutare il grado di raggiungimento degli obiettivi si può

ricorrere allo strumento Goal Attainment Scale (GAS)[13],

che riporta gli obiettivi individuali definiti di comune accor-

do dal paziente e dal terapista. Anche il controllo del grado

di raggiungimento degli obiettivi viene effettuato congiun-

tamente dopo un determinato lasso di tempo.

Pianificazione del trattamentoIn base all’analisi e agli obiettivi vengono scelti individual-

mente i metodi e le tecniche che sono in relazione alle

risorse a disposizione, ai fattori dell’ambiente circostante

nonché alle idee e ai desideri della persona. Gli interventi

vengono adeguati continuamente allo stato attuale.

Luogo del trattamentoIl luogo in cui si svolge il trattamento dipende spesso dalle

capacità fisiche dei pazienti e dalla loro mobilità. Il tratta-

mento a domicilio permette al terapista di verificare anche

le condizioni abitative. Il tragitto da casa allo studio di fisio-

terapia può essere visto come un’opzione terapeutica

supplementare.

– Trattamento stazionario

– Trattamento ambulatoriale

– Trattamento a domicilio: questa opzione consente al

terapista valutare criticamente il contesto abitativo della

persona. A questo scopo può essere utile consultare

l’opuscolo tecnico 2.250 «Accertamento sulla prevenzio-

ne delle cadute nelle economie domestiche private».

9

• Coinvolgereparenti/conoscentiespecialisti

– Coinvolgere i parenti o le persone di riferimento,

contatto con altri specialisti coinvolti come medico di

famiglia, Spitex, ergoterapia

– Se necessario sopralluogo per valutare spazi abitativi e

consigli per adeguamenti

– In caso di disturbi della vista, ad esempio degenera-

zione maculare progressiva, contattare un centro

di consulenza per persone con disabilità visiva

(www.ucbc.ch) che si occuperà di analizzare la situa-

zione e definire esercizi da svolgere nel contesto

abitativo.

• Avviaremisurealungotermineeattivitàal

terminedellaterapiaindividuale

Accertamento degli spazi abitativiUn accertamento degli spazi abitativi e la seguente elimi-

nazione delle fonti di pericolo in casa sono rilevanti per le

persone che precedentemente sono cadute. Dopo una

degenza ospedaliera preceduta da una caduta, un tale

accertamento dovrebbe essere parte integrante del proce-

dimento terapeutico.[9]

A seconda della situazione si consiglia di coinvolgere

l’ergoterapia, Spitex o i parenti.

Ulteriori informazioni:

Accertamento sulla prevenzione delle cadute

nelle economie domestiche private, opuscolo

tecnico dell’upi 2.250

Deambulatori: il piacere di passeggiare,

opuscolo dell’upi 3.176

Contenuti del trattamento

• Fisioterapia

– Terapia individuale

– Intervento fisioterapico specifico in base all’analisi e

alla pianificazione del trattamento

– Eventualmente anche intervento in gruppi

Misure supplementari

• Promuovere le attività proprie (allenamento a casa)

– Consegnare le informazioni per iscritto

– Se possibile, consegnare alle persone con limitazioni

cognitive una documentazione fotografica degli

esercizi e coinvolgere attivamente parenti, amici,

volontari e Spitex

– Integrare nella vita quotidiana, trovare uno stimolo

• Supporti

– Consigliare, consegnare, adeguare e istruire come

usare i supporti (p. es. rollator, bastone, salva­anche)

– Controllo dello stato e verifica di supporti già

disponibili (p. es. piedini per stampelle, scarpe speciali,

stecche)

– Chiarire, in caso di persone con limitazioni cognitive,

se un determinato supporto può aumentare il rischio

di caduta

• Consulenzeperprevenirelecadutenellavita

quotidiana

– Consigliare quali attività dovrebbero essere evitate in

base al pericolo di ferirsi

– Ma trovare assolutamente anche attività utili che il

paziente può svolgere senza paura e in modo sicuro.

Evitare l’inattività!

– Trovare equilibrio tra sicurezza e autonomia

10

Allenamento

Allenamenti principali [10] Vanno allenati principalmente l’equilibrio e la forza. In

linea di massima il rapporto tra l’allenamento dell’equili-

brio statico e dinamico e l’allenamento della forza dovreb-

be essere di 2⁄3 contro 1⁄3. La forza e l’equilibrio vengono

allenati secondo i principi d’allenamento generali e com-

pletati dal dual­ / multitasking nonché da esercizi per alzar-

si da terra.

EquilibrioI normali processi degenerativi dell’età dovuti all’insuffi-

ciente allenamento dell’equilibrio comportano maggiori

oscillazioni e irregolarità nell’andatura che sono legati a un

maggiore rischio di caduta.[9] Gli anziani possono però alle-

nare facilmente l’equilibrio: le persone che iniziano solo

quando sono anziani ottengono risultati simili a chi si è

allenato durante tutta la vita.[14] L’allenamento dell’equili-

brio deve prendere 2⁄3 del tempo per l’allenamento dedica-

to alla prevenzione delle cadute.

Durante l’allenamento tenere particolarmente conto dei

seguenti punti: • ricorrere a una vasta variazione di esercizi • programma di allenamento progressivo, sicuro,

individuale, focalizzato e basati sugli obiettivi da

raggiungere • combinazione di esercizi dell’equilibrio statici / dinamici

a cui si aggiungono attività motorie, cognitive e

motorio­cognitive (attività multiple)

ForzaNella prevenzione delle cadute, l’allenamento della forza

persegue l’obiettivo di aumentare la forza massima (iper-

trofia, aumento della massa muscolare) e della forza esplo-

siva (power) affinché le attività quotidiane possano

nouovamente essere svolte autonomamente. La forza

esplosiva è particolarmente importante per poter preve­

nire le cadute in una situazione critica. L’allenamento della

forza permette di contrastare la sarcopenia e la perdita

della capacità funzionale quotidiana specifica per l’età.

Questo comporta a conservare l’autonomia. Il solo allena-

mento della forza invece non riduce le cadute. 1⁄3 dell’alle-

namento per prevenire le cadute deve essere dedicato

all’allenamento della forza.[10]

Tener conto dei seguenti punti durante l’allenamento. • L’allenamento si focalizza sulle estremità inferiori e la

muscolatura del tronco (stabilità prossimale per mobilità

distale). • Programma d’allenamento progressivo: solo un conti-

nuo incremento individuale degli stimoli porta frutti!

Normative del carico per l’allenamento dell’«equilibrio statico»

Normative del carico Equlibrio (statico)

Intensità Definito da livello di difficoltà

Svolgimento Svolgere i movimenti in modo corretto ovvero con un’elevata qualità tecnica

Quantità esercizi Almeno 1 esercizio per l’equilibrio statico

Serie 4 serie di 20 secondi

Frequenza allenamento 2 volte / settimana nel gruppo + 1 volta / settimana individualmente a casa (alternando ovvero completando equilibrio / forza)

Pause 2 minuti tra gli esercizi

Normative del carico per l’allenamento dell’«equilibrio statico»

Normative del carico Equlibrio (dinamico)

Intensità Definito da livello di difficoltà e da velocità del movimento

Svolgimento Svolgere i movimenti in modo corretto ovvero con un’elevata qualità tecnica

Quantità esercizi Almeno 1 esercizio per l’equilibrio dinamico

Serie 4 serie di almeno 20 secondi fino a massimo 60 secondi

Frequenza allenamento 2 volte / settimana nel gruppo + 1 volta / settimana individualmente a casa (alternando ovvero completando equilibrio / forza)

Pause 2 minuti tra gli esercizi

11

Attività multipla (dual- e multitasking)La capacità di svolgere attività multiple è il presupposto

per poter gestire situazioni di stress che potrebbero com-

portare una caduta. Le riserve per restare attenti dovreb-

bero dunque essere sufficienti per poter, ad esempio,

camminare e rispondere contemporaneamente a una

domanda. Se una persona anziana non ne fosse in grado,

potrebbe trattarsi di un problema cognitivo o di un proble-

ma motorio­funzionale che lascia presupporre un maggio-

re rischio di caduta. È stata la fisioterapista Lillemore Lundin­

Olsson a descrivere per prima questo fenomeno nel 1997.

Mentre accompagnava i pazienti dalla sala d’attesa fino

allo studio, poneva loro una domanda. Ne risultò che chi si

fermava per dare la risposta nei successivi sei mesi presen-

tava un tasso di caduta elevatissimo.[15]

La capacità cerebrale può essere migliorata se all’allena-

mento della forza e dell’equilibrio si aggiungono compiti

motorici, cognitivi o motorio­cognitivi. Si esercitano situa-

zioni nelle quali si devono svolgere diversi compiti contem-

poraneamente. È particolarmente importante integrare nel

compito come si è giunti alla decisione.

Esempio per compiti multipli nell’allenamento: dire deter-

minate sequenze numeriche, attribuire delle lettere nell’al-

fabeto, reagire o non reagire a stimoli acustici o visiuali,

trovare la rima a una parola ecc. Soprattutto nel settore

stazionario è sempre più frequente l’uso dei computer per

l’allenamento motorio­cognitivo.

Alzarsi da terraIl 47 % delle persone cadute, ma rimaste illese, non sono

in grado di alzarsi da sole dopo essere cadute.[16] Per que-

sto motivo è importante che nella fisioterapia si faccia con

ogni singolo paziente anziano – a prescindere dalla patolo-

gia – l’esercizio di mettersi per terra e di rialzarsi.

Ulteriori informazioni:

Prévention des chutes, documentazione tecnica

dell’upi 2.104 (in francese e tedesco) [10]

Sturzprävention, Teilprojekt im Rahmen des

Projekts «Best Practice Gesundheitsförderung

im Alter» [9]

12

Terapia in caso di vertigine (dell’anziano)La forma più diffusa di vertigini negli anziani è il capogiro

cronico non sistematico (vertigine dell’anziano) che può

sorgere per la somma dei cambiamenti fisiologici dovuti

all’età nelle strutture che elaborano le informazioni nel cor-

po, alla polipatia e agli effetti collaterali dei farmaci. La ver-

tigine dell’anziano è una sindrome geriatrica con cause

multiple. In supplemento all’anamnesi delle vertigini può

essere molto utile il Dizziness Handicap Inventory (DHI).[11]

La vertigine dell’anziano va differenziata dalle vertigini nella

terza età,[17] un sintomo di vertigine con eziologia rilevabile

e definibile (vestibolare, cocleo­vestibolare, centrale, altre

cause). La vertigine dell’anziano deve essere sottoposta a

una visita medica minuziosa.

Spesso per paura delle vertigini si evitano alcuni movimenti

e attività. Ne consegue una carenza di allenamento che

comporta un aumento del timore di avere delle vertigini e

una maggiore limitazione dell’autonomia. La fisioterapia

può individuare mediante un’anamnesi complessiva e test

specifici del sistema vestibolare, oculare e sensoriale una

possibile causa delle vertigini o una disfunzione dei sistemi

dell’equilibrio. Questo permette di trattare in modo speci­

fico i disturbi delle vertigini.

La terapia multimodale persegue l’obiettivo di ridurre i sin-

tomi delle vertigini e migliorare le funzioni dell’equilibrio e

di conseguenza l’autonomia nella vita quotidiana median-

te l’allenamento di tutti i sistemi che sostengono l’equili-

brio e mediante abituazione (abituarsi alle vertigini

mediante esposizione ripetuta): • allenamento specifico dell’equilibrio, allenamento del

sistema somatosensoriale (vedi capitolo allenamento

dell’equilibrio) • allenamento del sistema vestibolare con torsioni,

cambiamenti di direzione, variazione della velocità • allenamento del sistema optocinetico con esercizi di

fissazione dello sguardo, allenamento saccadico, test di

Halmagyi­Curthoys e allenamento del riflesso

vestibolo­oculare • integrato da: misure di prevenzione delle cadute, allena-

mento della funzionalità nella vita quotidiana nonché

rilassamento ed ergonomia

Terapia in caso di sindrome post-caduta«Il grande timore di cadere di nuovo» – Dopo una caduta

si osservano non solo conseguenze fisiche gravi, ma anche

psicosociali che non sono da meno. Mentre una frattura

guarisce, è spesso più difficile riacquistare la fiducia in sé

andata persa. Dal 1982 la paura di cadere è sempre ritor-

nata ad essere oggetto di studio e le definizioni contengo-

no punti differenti: «…una paura costante di cadere che

finisce per limitare le attività quotidiane; profonda autoef-

ficacia legata alla prevenzione delle cadute e conseguente

paura di cadere; paura di cadere e perdita della fiducia

nelle capacità di equilibrio».[14]

La caduta comporta una paura di cadere di nuovo. La

sindrome post­caduta innesca una spirale negativa con

conseguente riduzione delle attività, allenamento insuffi-

ciente, perdita dell’equilibrio e ritiro dalla vita sociale.

Caratteristiche della sindrome post­caduta: • insicurezza e panico • ripresa lenta e a singhiozzi dopo una caduta • camminare aggrappandosi e irrigidendo i muscoli • disturbi dell’umore depressivi, depressioni • agressività, rifiuto • perdita dell’autonomia e della mobilità

Ulteriori informazioni:

Vertigo-Leitsymptom Schwindel

(in tedesco e inglese) [18]

Spirale negativa innescata dalla sindrome post­caduta

CadutaRitiro dalla vita sociale

Paura die cadere

Ridurre le attività

Allenamento insufficiente

Perdita delle forzePerdita

dell’equilibrio

Aspetti particolari della terapia

13

Dopo che una persona è caduta e non riesce più ad alzarsi

da sola – indifferentemente dal fatto che si sia ferita o

meno – è spesso inevitabile che sorgano conseguenze

psichiche negative. Il pericolo di una sindrome post­caduta

sale proporzionalmente al tempo che la persona resta per

terra. Se una persona resta per terra per oltre un’ora, si

manifesta persino un tasso di mortalità superiore nei

6 mesi che seguono.[19]

Informazioni relative alla terapia • Effettuare regolarmente assessment come retest

(controllo dei risultati) • Promuovere la fiducia nel movimento facendo fare

esperienze di movimento • Imparare i passi di protezione in caso di perdita

dell’equilibrio, prevenire le co­contrazioni • Allenamento della funzionalità nella vita quotidiana • Comportamento dopo una caduta, cambio della

posizione e muoversi per terra • Tecniche per rialzarsi da terra, aiuto, istruire i parenti • Parlare dei diversi supporti e esercitare come si usano

(deambulatori, sistemi di chiamata d’emergenza)

Un’altra buona possibilità nella terapia è di parlare delle

attività che fanno paura e di trasformarle in un esercizio.

L’esercizio serve ad allenare le capacità coordinative e

i muscoli necessari per il movimento. In questo modo si

realizzano nuovamente i presupposti per le relative

attività. [20]

L’uso di deambulatori va a pari passo con un rischio di

caduta 2,6 volte più alto. Un deambulatore non sostituisce

l’allenamento.[10] Raccomandazioni: • la prescrizione e la valutazione dei deambulatori va

effettuata da uno specialista; • il paziente va istruito nell’uso del deambulatore; • controllare ad intervalli regolari se il deambulatore

presenta segni di usura; • controllare ad intervalli regolari le impostazioni

personali e adeguarle al decorso della malattia.

Ulteriori informazioni:

Prévention des chutes, documentazione tecnica

dell’upi 2.104 (in francese e tedesco)

Accertamento sulla prevenzione delle cadute

nelle economie domestiche private, opuscolo

tecnico dell’upi 2.250

Maggiori informazioni: www.physioswiss.ch

14

Rete inter- e intradisciplinare

Segue un elenco delle possibilità per unirsi a una rete di

fisioterapisti con nozioni in un determinato campo. • Partecipare attivamente a circoli di medici generici e

presentare il ruolo della fisioterapia nella prevenzione

delle cadute. • Collaborare attivamente con l’organizzazione Spitex del

posto. • Informare altri attori (ad es. medico di famiglia, Spitex)

sulla possibilità di un trattamento a domicilio. • Collaborare con il centro di consulenza per persone con

disabilità visiva competente in loco (www.ucbc.ch) • Sul sito dell’Associazione Svizzera di Fisioterapia

physioswiss www.physioswiss.ch gli anziani, i medici

di famiglia, i parenti e gli specialisti nel settore della sa-

nità possono trovare i dati di contatto di soci locali che

offrono terapie specifiche (Servizi > Pratica di ricerca). • La commissione Geriatria, integrata nell’ambito Forma-

zione di physioswiss, ha accompagnato lo sviluppo dello

Specialista clinico in Geriatria ed è responsabile degli

aspetti tecnici della fisioterapia nella geriatria. • Il gruppo professionale Fisioterapia in geriatria (GFG),

integrato nella Società Svizzera di Gerontologia

www.sgg-ssg.ch, promuove il valore della geriatria

nella fisioterapia, rappresenta la fisioterapia nella colla-

borazione interprofessionale e organizza formazioni

continue che aiutano a realizzare una rete in cui scam-

biarsi informazioni teoriche e pratiche tra specialisti.

• Dei circoli di qualità permettono ai terapisti di mante­

nere un’elevata qualità e motivano a mettere in pratica

le tecniche più nuove. Il sito www.physioswiss.ch

fornisce una lista dei Circoli Q. • Le associazioni cantonali e regionali di physioswiss e

altri enti organizzano corsi destinati ai fisioterapisti

nell’ambito della prevenzione delle cadute. • La Lega svizzera contro il reumatismo

www.reumatismo.ch dispone di una rete di oltre

150 fisioterapisti con esperienza nelle visite domiciliari

per prevenire le cadute. La Lega svizzera contro il

reumatismo offre dei corsi per prevenire le cadute. • Su www.prevenzionecadute.upi.ch l’upi mette a

disposizione numerose documentazioni e informazioni

per gli specialisti.

La prevenzione delle cadute effettiva si svolge nel contesto interprofessionale e a livello comu­

nale. Il momento più adatto per sensibilizzare le persone potenzialmente a rischio caduta nei

confronti della tematica è il contatto diretto (p. es. fisioterapia individuale, appuntamento col

medico di famiglia, la Spitex che viene in casa, in farmacia). Queste figure professionali devono

essere informate bene e messe in comunicazione tra loro. Inoltre, a livello interprofessionale lo

scambio del sapere e delle informazioni va sostenuto, promosso e le procedure semplificate.

A livello della rete locale questo avviene nel modo più semplice.

15

Fonti

[1] Organisation mondiale de la Santé OMS, Aide-mémoire N°344, ottobre 2012.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs344/fr/, consultazione del 19 dicembre 2014

[2] upi – Ufficio prevenzione infortuni, STATUS 2014: Statistica degli infortuni non professionali e del livello di sicurezza

in Svizzera. Berna: upi; 2014.

[3] Ufficio federale di statistica UST, Santé des personnes âgées – Données, indicateurs; Locomotion et chutes.

(in tedesco e francese), http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/fr/index/themen/14/02/01/key/07/05.html.

consultazione del 19 dicembre 2014

[4] upi – Ufficio prevenzione infortuni, dossier sicurezza dell’upi n. 09: Casa e tempo libero. Berna: upi 2012.

[5] Ufficio federale di statistica UST, Movimento della popolazione – Dati, indicatori; Speranza di vita.

http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/it/index/themen/01/06/blank/key/04/04.html, consultazione del 18 dicembre 2014.

[6] Ufficio federale di statistica UST, Gesundheit von Betagten in Alters- und Pflegeheimen, Erhebung zum

Gesundheits zustand von betagten Personen in Institutionen (2008/09), Neuchâtel 2012.

[7] American Geriatrics Society, British Geriatrics Society and American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on

Falls Prevention. Guideline for the prevention of falls in older persons. J Am Geriatr Soc, 2001; 49(5):664­672.

[8] Heinimann NB, Kressig RW. Stürze im Alter, Mini Review. Praxis 2014, 103(13):767­773.

[9] Gschwind YI, Wolf I, Bridenbaugh SA, Kressig RW. Best Practice Gesundheitsförderung im Alter (BPGFA):

Teilbereich Sturzprävention. Basilea: Ospedale universitario Basilea; 2011.

[10] upi – Ufficio prevenzione infortuni, documentation technique 2.104: Prévention des chutes –

exercices d’entraînement. Berna: upi 2013.

[11] Schädler S et al. Assessments in der Rehabilitation. Band 1: Neurologie. 3. Auflage. Berna: Huber; 2012.

[12] De Morton NA, Davidson M, Keating JL. The de Morton Mobility Index (DEMMI): An essential health index for an

ageing world. Health and Quality of Life Outcomes. 2008.

De Morton et al. Validity, responsiveness and the minimal clinically important difference for the de Morton Mobility

Index (DEMMI) in an older acute medical population. BMC Geriatrics. 2010.

[13] Rockwood et al. Responsiveness of goal attainment scaling in a randomized controlled trial of comprehensive ge-

riatric assessment. Journal of clinical Epidemiology. 2003; 56:736­743.

[14] Lord SR, Sherrington C, Menz B, Close JCT. Falls in older people: Risk factors and strategies for prevention.

Cambridge: Cambridge University Press; 2008.

[15] Lundin­Olsson L, Nyberg L, Gustafson Y. «Stops walking when talking» as predictor of falls in elderly people.

Lancet. 1997; 349:617.

[16] Tinetti M, Liu WL, Claus EB. Predictors and prognosis of inability to get up after falls among elderly persons. JAMA.

1993; 269:65­70.

[17] Meyer F. Altersschwindel und Schwindel im Alter. Der Allgemeinarzt. 2011; 33(20):32­34.

[18] Brandt Th, Dietrich M, Strupp M. Vertigo-Leitsymptom Schwindel. Berlino, Heidelberg 2013.

[19] Wild et al. How dangerous are falls in old people at home? British Medical Journal. 1981; 282:266­268.

[20] Jansenberger H. Sturzprävention in Therapie und Training. Stoccarda: Thieme; 2011: 297­311.

2.24

9.03

– 1

2.20

17

upi – Ufficio prevenzione infortuni, casella postale, CH­3001 BernaTel. +41 31 390 22 22, info@upi.ch, www.upi.ch

Per la tua sicurezza. Il tuo upi.

L’upi è il centro svizzero di competenza per la prevenzione

degli infortuni al servizio della popolazione. Svolge ricer-

che negli ambiti della circolazione stradale, dello sport,

della casa e del tempo libero e ne divulga i risultati attra-

verso consulenze, formazioni e campagne destinate tanto

agli ambienti specializzati quanto al vasto pubblico. Il sito

www.upi.ch offre maggiori informazioni.

Ulteriori informazioni

L’upi consiglia anche le seguenti pubblicazioni:

2.103 Misure architettoniche per la prevenzione delle

cadute negli istituti di assistenza e di cura agli

anziani (documentazione)

2.104 Prévention des chutes: exercices d’entraînement

(documentazione, solo in tedesco e francese)

2.120 Prevenzione delle cadute negli istituti di assisten-

za e di cura agli anziani (documentazione)

2.250 Accertamento sulla prevenzione delle cadute nelle

economie domestiche private (opuscolo tecnico)

2.272 Efficacia di un programma d’allenamento per la

prevenzione delle cadute (rapporto dell’upi)

3.143 Gambe forti per camminare sicuri (opuscolo)

3.159 Indipendenti fino a età avanzata (opuscolo)

3.176 Deambulatori: il piacere di passeggiare (opuscolo)

Le pubblicazioni dell’upi possono essere richieste

gratuitamente o scaricate in formato PDF:

www.upi.ch.

Partner

Colophon Gestione progetto: Barbara Pfenninger (upi) Team progetto: Pia Fankhauser (Vicepresidente physioswiss), Daniela Frehner (fisioterapista dipl. SUP, specialista clinica physioswiss Geriatria, KZU), Carmen Fürer Cernades (fisioterapista SUP), Silvia Knuchel­Schnyder (fisioterapista SUP, Ospedale pubblico di Soletta), Barbara Zindel (fisioterapista SUP, Lega svizzera contro il reumatismo), Therese Budliger (fisioterapista SUP), Marina Bruderer­Hofstetter (fisioterapista MSc, ZHAW)

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