Oncologie - Medical Market

Revista profesioniștilor din Sănătate OncologieOncologie20

15

www.cortech.ro www.elekta.com

Publicaţie adresată cadrelor medicale

Citeşte revista în format digital

EditorCalea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23e-mail: [email protected]

„Niciun efort nu e prea mare pentru a-i convinge pe oncologii români să rămână în ţară“ - Interviu cu Prof. Dr. Patriciu

Achimaş, manager al Institutului Oncologic din Cluj Napoca6

Noile terapii anti-tumorale cresc calitatea vieții pacienților cu cancer de prostată în stadiu avansat 8

„State of the art” în tratamentul cancerului de col uterin 10Soluţiile moderne de blocare a cateterelor 12

„Medicii oncologi din România au pregătire europeană însă posibilităţi româneşti”- Interviu cu Prof. Florinel Bădulescu 16

Genetica moleculară a cancerului colorectal. O posibilă abordare de rutină în oncologie 18

Tomosinteza - o promisiune pentru viitor 20ONCODEEP – Teste de ultimă generaţie

pentru individualizarea tumorilor canceroase 23

Indicațiile examenului IRM în explorarea sânilor 24Epsilon Landauer servicii de monitorizare dozimetrică 26Tumoră benignă laterocervicală gigantă – caz clinic 28

Heterogenitatea cancerelor mamare. Noi perspective terapeutice 30

Spitalul OncoFort motorul creşterii cifrei de afaceri a companiei Gral Medical 31

Rolul radioterapiei în tratamentul multidisciplinar al cancerului bronhopulmonar 38

Rolul radioterapiei în terapia multidisciplinară a cancerului esofagian 44

Conferinţa Best of ASCO 50

18

24

20

www.revistamedicalmarket.ro

ISSN 2286-648X

4

Sumar

6

Articole de specialitate


Niciun efort nu e prea mare pentru a-i convinge pe oncologii

români să rămână în ţară

Ce participare va înregistra cel de-al XXV-lea Congres al Societății Române de Radioterapie și Oncologie Medicală ? Din ce domenii conexe vor mai veni specialisti? Ce colaboratori sau parteneri de peste hotare vor fi prezenti la acest congres? Ce mesaj doriti sa transmiteti pentru medicii și rezidenţii oncologi din România participanti la Congres?

Anul acesta organizatorii Congre-sului au ales ca temă:Tratamentul mul-tidisciplinar al tumorilor toracice. Până la această dată sunt înscrişi peste 500 de participanţi, marea majoritate onco-logi medicali şi radioterapeuţi dar şi din alte specialităţi: medici epidemiologi, anatomopatologi, radiologi, chirurgi de chirurgie toracică, pneumologi, hema-tologi, fizicieni medicali pecum şi un număr important de fizicieni şi asistenţi medicali.

Congresul se va desfaşura sub egida ESMO (Societatea Europeană de Onco-logie Medicală) şi ESTRO (Societatea Europeană de Radioterapie Oncologică).

Invitaţi din străinătate sunt mai ales din Franţa (Institut Gustave Roussy Pa-

ris, Faculté de Médecine Lyon-Sud), Germania (Univ Heidelberg, Univ Es-sen), Elveţia (Lugano, Lausanne) şi Univ din Oxford.

Mesajul este cel de abordare multi-disciplinară a pacientului oncologic şi de a participa la cât mai multe proiecte co-mune de cercetare. Doar în acest fel vom progresa prin prisma rezultatelor onco-logice şi ne vom putea înscrie numele în marea familie internaţională a medicinii oncologice.

Consideraţi oportună o mai bună colaborare între specialistul oncologic și medicii din alte specialităţi în scopul depistării precoce și tratării cancerului?

Modelul pe care îl propunem ca Centru Comprehensiv de Cancer este cel al colaborării în primul rând cu re-ţeaua medicilor de familie, sustinuţi de Direcţia de Sănătate a Judeţului Cluj, dar şi de celelalte Direcţii de Sănătate din Regiunea de NV a ţării, şi putem vorbi în acest sens de succesul înregistrat de Programul de Screening al cancerului de col uterin. În egală măsură este im-portantă colaborarea noastră cu toate specialităţile implicate în diagnosticul şi tratamentul diferitelor localizări neo-plazice maligne. Rezultatele pot fi citite în studiul CONCORD – 2, acestea fiind

bune atât în ceea ce priveşte cancerele la care efectuăm toate secvenţele terapeu-tice în IOCN, cât şi în cazul celor care sunt operate în alte servicii ex: neurochi-rurgie şi urmeaza tratamentul adjuvant în Institutul nostru.

În calitate de manager al Institutului Oncologic Cluj, ce proiecte și planuri prioritare aveţi, inclusiv în domeniul cercetării? Cum apreciaţi nivelul de dotare și înzestrare al Institutului Oncologic din Cluj în comparaţie cu alte spitale de profil din România?

Interviu cu Prof. Dr. Patriciu Achimaş, manager al Institutului Oncologic din Cluj

http://www.revistamedicalmarket.ro

7


Oncologie

În ceea ce priveşte diagnosticul, prin cooperarea dintre medicii anato-mopatologi, cercetatorii din domeniul biologiei moleculare şi specialiştii în genetică, într-un interval scurt de timp vom putea elibera rezulatate complexe care vor cuprinde toate componentele anterior menţionate în caracterizarea tumorilor. Acest lucru va avea desigur un impact în terapie şi evaluarea pro-gnosticului. În domeniul chirurgiei şi radiotrapiei, căutam să introducem mereu tehnici noi şi sperăm că noile terapii din oncologia medicală să îşi găseasca cit mai repede locul în trata-mentele noastre. Cercetarea reprezintă o componentă definitorie a unui Cen-tru Comprehensiv de cancer, cu toate componentele: clinică, populaţională, fundamentală, translaţională. Dovada o fac numeroasele studii clinice şi publi-caţiile tuturor profesioniştilor implicaţi în cercetare din Institut.

Dotarea Institutului este una peste medie, dacă ne raportam la realităţile na-ţionale, dar e nevoie să ne procupăm an de an pentru îmbunătăţirea şi înnoirea acesteia odată cu progresele tehnologiei.

Care sunt cancerele sau formele de cancer care au încidenţa cea mai crescută în România în ultimii ani și în ce măsură aceste cancere pot fi puse pe seama stilului de viata, stres, mediu?

Cancerul mamar, bronhopulmonar (BP), de col uterin şi colorectal (CR) sunt cele mai frecvente localizări maligne în populația țării noastre. La bărbați predo-mină (în ordine descrescătoare) cancerul BP, CR, prostatic şi gastric, iar la femei cancerul mamar, de col uterin, CR şi BP (în continuă creştere în ultimii ani!).

Fumatul, stilul de viață (alimentație, stress), factorii de mediu, precum şi absența sau ritmul insuficient de desfăşurare la nivel populațional al pro-gramelor organizate de screening, pen-tru cancerele detectabile precoce con-form recomandărilor CE, constituie fac-torii majori de risc pentru fiecare dintre aceste îmbolnăviri.

Majoritatea tratamentelor actuale pentru cancer ţintesc celulele canceroase sau ţesuturile canceroase. Ce ne puteti spune despre progresele făcute în sensul de a trata cancerul ca un proces multidimensional la nivel de organism?

Din fericire, teoriile mecaniciste în tratarea cancerului au fost demult depă-şite. Am învăţat în ultimii ani cum teo-ria evoluţionistă ne poate explica istoria naturală a acestor îmbolnăviri, vorbim de numeroase localizări şi diferite sub-tipuri, date de mutaţii a numeroase gene (în unele situaţii), precum şi apariţia de noi mutaţii odata cu evoluţia bolii. La toate aceste noi informaţii încercăm să răspundem cu ceea ce numim astăzi me-dicina personalizată. Desigur, tratamen-tele „clasice” nu îşi pierd valoarea, indi-caţia utilizării lor este însă mai clar pre-cizată şi nu trebuie să uităm de prevenţie – primară şi secundară – screeningul.

Despre ce noi teste în detectarea timpurie a cancerului, descoperite în ultimii 2 ani, ne puteti vorbi? Consideraţi recomandabile testele genetice ale tumorilor canceroase (unde este posibil - din biopsii) pentru stabilirea unor tratamente personalizate?

Depistarea precoce a cancerului cu ajutorul biomarkerilor (de preferat san-guini ) reprezintă una dintre direcţiile de cercetare în oncologie. Anual sunt propuşi sau descoperiţi zeci de astfel de substanţe care sunt asociate cu prezenţa în organism a neoplaziilor. Din păcate, majoritatea dintre ei nu sunt destul de specifici, pu-tand apărea şi în alte afecţiuni, unele ben-igne. Implementarea ca şi test screening a acestor compuşi este un proces dificil, care necesită validare prin trialuri clinice.

În momentul de faţă, depistarea precoce a neoplaziilor se bazează încă pe metode de screening descoperite cu câţiva zeci de ani în urmă. Asta nu înseamnă că meto-dele sunt demodate, aceleaşi metode fiind utilizate şi de majoritatea programelor de screening din statele europene dezvoltate. Testul Babeş Papanicolau sau mamografia de screening reprezintă metode eficiente în depistarea Cancerului de col uterin, re-spectiv a Cancerului mamar, ambele teste fiind folosite cu succes în acest moment în programele de screening în curs de desfă-şurare în IOCN.

Caracterizarea genetică şi moleculară a tumorilor folosind tehnici precum imu-nohistochimia FISH, PCR reprezintă deja etape obligatorii în protocolul terapeutic al leucemiilor, limfoamelor, cancerului de san, cancerului de plămân şi cancerului colorectal. Rezultatul acestor teste oferă informaţii despre prognosticul şi despre responsivitatea celulelor tumorale la me-dicamente „inteligente” care ţintesc me-canismul molecular al bolii. În momentul de faţă, la Institutul Oncologic se testează cu succes amplificarea genei HER în can-cerul de sân prin cele două tehnici, imu-nohistochimie şi FISH. Iar spre sfârşitul acestui an şi începutul anului viitor vor putea fi testaţi bolnavii cu cancer pulmo-nar pentru anomalia genei ALK şi pentru mutaţia K-ras pentru bolnavii cu cancer colorectal. În paralel, laboratoarele IOCN vor desfăşura programe de control extern de calitate al acestor teste pentru a oferi rezultate credibile şi pentru a putea par-ticipa la programele de testare iniţiate de Ministerul Sănătăţii.

Cum sunt văzuţi peste hotare specialiștii români în oncologie? Se resimte o lipsă de cadre specializate în secţiile de oncologie din spitalele din România?

După cum bine ştiti, specialiştii ro-mâni se inserează imediat pe piaţa muncii aproape în orice ţară hotărăsc să practice medicina. Cred că niciun efort nu e prea mare pentru a-i convinge pe colegii noş-tri tineri sau cu experienţă să îşi practice acestă frumoasă specialitate în România.

8



Noile terapii anti-tumoralecresc calitatea vieții paciențilorcu cancer de prostată în stadiu avansat

Dezvoltarea unor medicamente noi pentru tratamentul pacienţilor cu neoplasm de prostată în stadiu rezistent la castrare (CRPC) s-a concentrat pe îmbunătăţirea calităţii vieţii. Date recente au confirmat beneficiile terapiilor inovatoare în ameliorarea simptomelor bolii, la pacienţii cu CRPC și metastaze osoase.1,2

Progresia cancerului de prostată metastazat la stadiul rezistent la castrare (CRPC) se asociază în cele mai multe cazuri cu deteriorarea semnificativă a calităţii vieţii. Mai mult de 84% dintre pacienţii cu CRPC prezintă metastaze osoase, care reprezintă cauza simptomelor dureroase, fracturilor sau compresiei medulare, influenţând negativ mai multe aspecte ale calităţii vieţii asociate cu starea de sănătate (HRQoL).3

HRQoL este o măsură a rezultatelor raportate de pacienţi, reprezentând percepţia pacienţilor asupra bolii și tratamentului, care include și evaluarea aspectelor care caracterizează starea de bine fizică, socială și emoţională.4

ENZALUTAMIDA ÎMBUNĂTĂȚEȘTE STAREA GENERALĂ DE BINE

Enzalutamida, un medicament inovator, cu administrare orală o dată pe zi, este un inhibitor al receptorilor androgenici care acţionează asupra mai multor etape ale căii de semnalizare a receptorilor androgenici și care a dovedit într-un studiu clinic randomizat, dublu-orb, de fază III că prelungește semnificativ supravieţuirea globală comparativ cu placebo la pacienţii cu CRPC în stadiu metastatic (durata mediană de supravieţuire 18,4 vs 13,6 luni; P<0,001).5

O analiză a rezultatelor privind obiectivele secundare ale acestui studiu a arătat că beneficiul adus

de enzalutamidă de creștere a supravieţuirii s-a asociat cu îmbunătăţirea semnificativă a tuturor aspectelor legate de HRQoL, inclusiv reducerea severităţii durerii, precum și îmbunătăţirea stării de bine fizică, socială, emoţională și funcţională. Creșterea generală a calităţii vieţii a fost raportată de mai mulţi pacienţi care au primit enzalutamidă comparativ cu placebo (42% vs 15%; P<0,0001). HRQoL a fost apreciată cu ajutorul chestionarului FACT-P (Functional Assessment of Cancer Therapy – Prostate), un instrument validat de evaluare multidimensională specific tratamentului din cancerul de prostată.2

ENZALUTAMIDA REDUCE AFECTAREA OSOASĂ ȘI AMELIOREAZĂ DUREREATimpul median până la apariţia primului eveniment simptomatic la nivel osos (un eveniment care necesită

Creșterea valorilor

prostatei este un factor

afectând emoțional atât pacienții, cât și familiile lor”

Dr. Giario Conti, președintele Societăţii de Urologie Oncologică din Italia

Una dintre cele mai mari probleme pe care

le întâmpină acești pacienți este starea de fatigabilitate – care nu este o simplă

profund psihologică de letargie”

Dr. Heather Payne, medic specialist oncolog, University College Hospitals NHS Fundation Trust din Londra


9


Oncologie

radioterapie pentru ameliorarea durerii sau din cauza iminenţei unei fracturi, intervenţie chirurgicală pentru reducerea fracturii sau compresie medulară) a fost prelungit semnificativ la pacienţii care au primit enzalutamidă comparativ cu cei din grupul cu placebo. De asemenea, evoluţia simptomelor dureroase a fost ameliorată semnificativ în grupul cu enzalutamidă.2

Ameliorarea simptomelor determinate de boală și îmbunătăţirea altor aspecte legate de calitatea vieţii, precum și creșterea supravieţuirii asociate tratamentului cu enzalutamidă sugerează că acest medicament oferă beneficii importante pentru pacienţii cu CRPC în stadiul metastatic.

Prof. Dr. David Cella este psiholog clinic, cercetător la Feinberg School of Medicine, Northwestern University. Experiența sa clinică are legătură cu problemele de sănătate mintală pe care le întâmpină pacienții cu CRPC în stadiu metastatic și, în ultimii ani, cu cercetările efectuate la acești pacienți precum și la alte grupuri de pacienți.

SE ȘTIE DEJA CĂ ÎN STADIU AVANSAT, CANCERUL DE PROSTATĂ POATE SĂ DETERMINE SIMPTOME DUREROASE ȘI ALTE SUFERINȚE, MAI ALES CÂND APAR LOCALIZĂRI OSOASE. CARE SUNT, ÎN OPINIA DUMNEAVOASTRĂ, CELE MAI IMPORTANTE PROBLEME CU CARE SE CONFRUNTĂ PACIENȚII CU CRPC?Cred că principalele probleme cu care se confruntă pacienţii cu cancer de prostată în stadiu avansat sunt cele legate de dorinţa lor de a-și menţine o calitate bună a vieţii cât mai mult timp posibil. Pentru cei mai mulţi dintre ei, înseamnă o viaţă fără durere sau ameliorarea durerii până la un prag pe care îl pot controla. De asemenea, vor să poată continua să își păstreze funcţionalitatea și să contribuie într-un mod semnificativ la îndeplinirea sarcinilor lor sau ale familiei, să poată controla reacţiile adverse ale tratamentului în cazul în care apar și, de altfel, să se bucure în continuare cât mai mult posibil de o viaţă normală.

STAREA DE BINE EMOȚIONALĂ A ACESTOR BĂRBAȚI ESTE ADESEA NEGLIJATĂ. CE SIMPTOME PREZINTĂ PACIENȚII DUMNEAVOASTRĂ? DEPRESIE? ANXIETATE?Depresia este o problemă pentru unii, dar nu pentru toţi pacienţii cu CRPC în stadiu metastatic. Dacă apar semne de depresie și sunt identificate și tratate adecvat, se remit în majoritatea cazurilor. O problemă care apare mai frecvent este starea de anxietate sau de îngrijorare care apare pe un fond de nesiguranţă. Aflarea veștii că un marker tumoral sau o analiză de laborator are valori care indică progresia bolii sau apariţia unor simptome noi dureroase sau de altă natură, ar putea declanșa această stare de anxietate referitoare la implicaţiile prognostice. Discuţia deschisă și încurajatoare cu medicul curant al pacientului poate fi de un real folos în înlăturarea acestor temeri.

CUM TREBUIE ORGANIZAT SUPORTUL EMOȚIONAL ÎN CENTRELE DE ÎNGRIJIRE?În centrul nostru, noi căutăm proactiv semnele de afectare emoţională deoarece astfel putem să intervenim precoce și să oprim avalanșa de complicaţii care se pot acumula în cazul în care problemele de sănătate mintală nu sunt adresate imediat. Acești pacienţi care par să aibă un nivel de îngrijorare care nu mai poate fi controlat sunt îndrumaţi către un serviciu de îngrijire specializat, după discuţia cu medicul oncolog sau cu asistenta medicală care se ocupă de tratamentul lor.

AU APĂRUT TRATAMENTE NOI ÎN CANCER, CARE ÎMBUNĂTĂȚESC CALITATEA VIEȚII PACIENȚILOR. CÂT DE IMPORTANT ESTE ACEST CRITERIU, ALĂTURI DE EFICACITATE?Deși eu nu prescriu medicamente pacienţilor, atunci când avem la dispoziţie opţiuni terapeutice cu aceeași eficacitate, pledez pentru administrarea acelor agenţi terapeutici cu profil de siguranţă mai bun, mai ales cele care oferă pacienţilor ocazia să ducă o viaţă completă și normală, oricare ar fi înţelegerea lor pentru “normal”. În opinia mea, aceasta este esenţa medicinei personalizate.

XTA/15/0101/SEE

Prof. Dr. David Cella DORINȚA PENTRU O CALITATE BUNĂ A VIEȚII

Referinţe:1. Moul JW, Dawson N. Cancer Invest 2012; 30: 1-12.2. Fizazi K, Scher HI, Miller K, et al. Lancet Oncol 2014; 15: 1147-1156.3. Kirby M, Hirst C, Crawford ED. Int J Clin Pract 2011; 65: 1180-1192.4. Resnick MJ, Penson DF. Urol Clin N Am 2012; 39: 505-515.5. Scher HI, Fizazi K, Saad F, et al. N Engl J Med 2012; 367: 1187-1197.

Acest articol este realizat cu sprijinul companiei Astellas Pharma

Avem acum mai multe mijloace decât în trecut.

În urmă cu câțiva ani nu îi puteam ajuta pe bărbații cu cancer de prostată – acum pot.”

Prof. Dr. Kurt Miller, Departamentul de Urologie, Centrul Medical Benjamin Franklin, Berlin

Bărbații nu mai sunt gata să accepte cu

fatalism informațiile primite de la medic și vor mai mult de la lunile de viață pe care le primesc în plus”

Dr. Ian Banks, președintele Forumului European pentru Sănătatea Bărbaţilor

„State of the art” în tratamentul cancerului de col uterin

În fazele incipiente sau când tumora de col ute-rin este identificată numai microscopic, o simplă conizație poate reprezenta cel mai eficient tratament. Repetarea anuală a testului Babeş Papanicolau pre-cum şi un examen ginecologic riguros, pot depista în proporție de 95% eventualele recidive ale bolii. În momentul în care tumora se vede deja macroscopic, iar leziunea este sub 3 cm, o histerectomie totală este tratamentul electiv. Între 3 şi 4 cm, dacă nu există do-vada că parametriile sunt infiltrate, o histerectomie radicală care include şi rezectarea parametriilor este

Dr. Alina Sturdza este specializată în evaluarea, diagnosticarea şi tratarea patologiei tumorale în cancerul feminin. Dr. Sturdza aduce vasta experiență acumulată în cei peste 15 ani de studiu şi practică în unele dintre cele mai prestigioase centre universitare din Canada şi Europa, printre care Universitatea din Toronto (Canada) şi AKH WIEN (Austria).În cadrul Spitalului Monza, coordonează programul Woman’s Health Academy prin intermediul căruia se atrage atenția asupra importanței prevenției în cancerul feminin. În cadrul programului este pus la dispoziție un pachet de servicii integrate de screening pentru două dintre cele mai frecvente tipuri de cancer întâlnite în rândurile femeilor: cancerul de sân şi cancerul de col uterin.Mai multe detalii accesand: http://www.spitalulmonza.ro/centre/womans-health-academy/ sau pe Facebook: #womanshealthacademy.

Dr. Alina Sturdza, Medic primar radioterapie oncologică

România deține un record nemăgulitor în ceea ce privește incidența cancerului de col uterin fiind pe locul întâi în Eu-ropa. Acest lucru se datorează în primul rând lipsei unui screening sistematic care ar putea detecta circa 90% din paci-ente în faze inițiale ale bolii. Din păcate majoritatea pacientelor din țara noastră se prezintă la medic în stadii destul de avansate, pentru care tratamentul este dificil chiar în centre care au echipa-mente de ultimă generație.

10 www.revistamedicalmarket.ro


tratamentul electiv. În acelaşi timp în aceste stadii este recomandată explorarea fie laparoscopică, fie la-parotomică a nodulilor limfatici pelvini şi în funcție de pozitivitatea acestora, şi a acelor paraaortici. Dacă aceştia sunt negativi şi nu există alți factori de risc crescuți pentru recidive (LVI, tumoră mai mare de 4 cm, infiltrare parametrală), tratamentul se termi-nă cu intervenția chirurgicală. Dacă nodulii limfatici sunt pozitivi sau parametriile sunt infiltrate sau exis-tă margini pozitive, o radiochimioterapie adjuvantă este absolut indicată. Când tumoră este mai mare de 4 cm (FIGO IB2) în general riscul de pozitivitate a nodulilor limfatici este de peste 15%. De aceea în gi-neco-oncologia modernă, în asemenea cazuri, după o stadializare riguroasă prin RMN pelvin şi PET CT, se face inițial o explorare laparotomică a noduli-lor limfatici pelvini şi para-aortali. În cazul în care aceştia sunt pozitivi la examenul intraoperator, se abandonează histerectomia şi se tratează pacienta cu radiochimioterapie cu intenție curativă. De la stadi-ile locale FIGO IIA, mai precis infiltrarea treimii su-perioare a vaginului, sau/şi a parametriilor sau infil-trarea organelor adiacente (vezică urinară, rectum), terapia indicate este radiochimioterapia concomi-tentă. Aceasta are două componente: radiațiile exter-ne care se efectuează concomitent cu chimioterapie săptămânală cu Cisplatin 40 mg /m2BSA pentru cel puțin 5 cicluri. La sfârşit se face brahitherapia care este o metodă specială şi foarte precisă de tratament în care o doză mare de radiații (egală sau mai mare decât cea dată prin terapia externă) se aplică într-o perioadă mai scurtă de timp şi de aceea efectul ra-diobilogic este superior. Radioterapia externă mo-dernă constă în aplicarea radiațiilor cât mai țintit, cu protejarea cât mai bună a organelor de risc. Radio-terapia secolului 21 constă în delineerea țintei, care constă în tumoră, parametrii, uter şi nodulii limfa-tici adiacenți pe imagini CT cu sau fără fuzionarea acestora cu un RM pelvin. Centrele avansate fac pla-nificarea pe imaginile PET CT, acestea permițând o deliniere mai detaliată a tumorii şi a eventualilor no-duli limfatici care trebuie să primească un aşa numit “boost”. Tehnica de aplicare a radiațiilor, poate fi tri-dimensională, adică “4 field box”, sau multibeam cu 7-9 câmpuri de radiații (IMRT= Intensity Modulated Radiotherapy) sau cu un arc rapid: VMAT (Voxel Modulated Arc Therapy). În ultimii 15 ani în paralel cu tehnicile moderne de radioterapie, s-au dezvol-tat şi tehnici revoluționare de brahiterapie cu ghidaj cu Rezonanță Magnetică (IGABT= Image Guided

Adaptive Brachytherapy) în care doza aplicată este sculptată individual pentru fiecare pacientă şi adap-tată la respectivul volum al tumorii în momentul bra-hiterapiei. Pionerii acestei brahiterapii moderne sunt Prof. Richard Pötter şi echipa dânsului de la depar-tamentul de radioterapie din AKH Wien. Rapoarte monoinstituționale (a,b,c,d) arată un control local de 90% la 5 ani cu această metodă. În plus, prima co-hortă multiinstituțională va publica experiența a 12 centre care au folosit IGABT în tratamentul formelor avansate de cancer uterin. Aceasta arată nu numai un excelent control local, ci şi un control pelvin şi un beneficiu în supraviețuire de aprox. 10% când aceas-tă tehnică este folosită. Comparația a fost facută cu rapoarte a serii de peste 1.000 de pacienți tratați cu brachiterapie bazată numai pe imagini röntgen.

Prin folosirea acestor technici moderne şi perso-nalizate, rezultatele sunt excelente. Cu toate acestea, 25-30% dintre paciente dezvoltă metastaze paren-chimatoase (sistemice). Momentan există un RCT multiinstituțional (OUTBACK) care adresează între-barea unei chimioterapii adjuvante în pacientele cu risc crescut pentru metastaze.

În cazul în care după o remisiune completă, pa-cientele au o recidivă fie locală, fie sistemică, meto-dele de terapie sunt mail limitate. Cu toate acestea, recent publicatul studiu GOG 240 arată rezultate promițătoare. În asemenea situații tratamentul cu chimiotherapie (Carboplatin /Taxol) se combină cu un VGFR inhibitor (Bevazucimab) şi această terapie rezultă în prelungirea supraviețuirii cu 3,4 luni (d).

Momentan există câteva studii prospective de mare interes (EMBRACE I, EMBRACE II, OUT-BACK) ale caror rezultate vor spori experiența noas-tră în tratarea cancerului avansat de col uterin.

Referințe: • Pötter R, Georg P, Dimopoulos JC et al. Clinical outcome of protocol

based image (MRI) guided adaptive brachytherapy combined with 3D conformal radiotherapy with or without chemotherapy in patients with locally advanced cervical cancer. Radiother Oncol. 2011;100(1):116-23.

• Rijkmans EC, Nout RA, Rutten IH et al. Improved survival of patients with cervical cancer treated with image-guided brachytherapy compared with conventional brachytherapy. Gynecol Oncol. 2014;135(2):231-8.

• Lindegaard JC, Fokdal LU, Nielsen SK et al. MRI-guided adaptive radiothe-rapy in locally advanced cervical cancer from a Nordic perspective. Acta Oncol. 2013;52(7):1510-9.

• Gill BS, Kim H, Houser CJ et al. MRI-guided high-dose-rate intracavitary brachytherapy for treatment of cervical cancer: the University of Pittsbur-gh experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015;91(3):540-7.

• Tewari KS, Sill MW, Long HJ 3rd et al. Improved survival with bevacizu-mab in advanced cervical cancer. N Engl J Med. 2014;370(8):734-43

• Sturdza A et al. Image Guided Brachytherapy in Locally Advanced Cervical Cancer: improved pelvic control and survival in RetroEMBRACE, a multicenter cohort study. ASTRO 2014.

11Oncologie

Cerinţele soluţiilor moderne de blocare a cateterelor: Ce ar trebui şi ce pot ele să asigure?

Soluțiile de blocare a cateterelor sunt instalate în sistemele de acces venos central pentru a avea anumite efecte în această locație.

Aceste sisteme de acces pot fi cateterele venoase centrale(CVC): dializă, Hickman, PICC, ATI, linii sau sistemele „port-Cath”. Acestea din urmă sunt utilizate în principal în nutriție parenterală şi pentru administra-rea de medicamente la pacienții oncologici. Sistemele de acces venos central sunt dis-pozitive medicale şi au marcaj CE. Acestea se introduc pentru accesul venos central în venele jugulare, subclavie sau femural.

Soluțiile de blocare (mai numite şi so-luţii de închidere) sunt concepute pentru a umple sau a „sigila” lumenul interior a cateterelor şi a sistemelor de port atunci când acestea nu sunt în uz. Astfel, soluţiile de blocare ar trebui să aibă următoarele efecte majore:1. Prevenirea de infecţii asociate catetere-

lor şi a formărilor de biofilm;2. Menținerea permeabilitaţii sistemului

de acces.Deorece sunt inevitabile unele scur-

geri de soluție de blocare a cateterului în sânge, o cerință suplimentară a soluţiilor moderne de blocare este ca pacientul să fie în siguranță.

Soluția salină nu are niciunul dintre cele două efecte majore enumerate mai sus. Prin urmare, aceasta ar trebui să fie utiliza-tă numai pentru clătirea sau spălarea siste-melor de acces, în scopul eliminării sânge-lui rezidual sau a medicamentelor.

De zeci de ani heparina a fost soluția de blocare clasică şi este încă în uz în va-rii concentrații. Între timp, dezbaterile la nivelul societăţilor medicale şi a publica-ţiilor de profil pe marginea concentraţi-ei „corecte” a acesteia au atins un „nivel inflaționist”. În dializă, cea mai comun utilizată est heparina în concentraţie de 5.000 UI/ml. Concentrația de heparină utilizată în oncologie şi la dispozitivele de acces pentru nutriție parenterală este semnificativ mai mică (100 UI/ml).

Este evident că sunt necesare concen-traţii mai mici de heparină în cateterele şi în sistemele de port fără un flux regulat de sânge. Uneori, heparina este complet omisă în aceste zone. Utilizarea heparinei cu concentrații mari de 10.000 UI/m, lu-cru uzual cu precădere în Statele Unite ale Americii, nu este recomandată. Nu există dovezi de permeabilitate îmbunătățită da-torită utilizării heparinei cu concentraţie foarte mare. În schimb creşte tendința de sângerare datorită faptului că, inevitabil, există deversări din cateter în fluxul san-guin. Heparina ca atare nu poate preveni infecțiile legate de cateter. Mai mult decât atât, deoarece este oligozaharidă, hepari-na asigură un nutrient ideal pentru mi-crobi şi accelerează de asemenea formarea de biofilm pe suprafața interioară a catete-relor şi a sisteme port-Cath.

Aceste experiențe au provocat căutari pentru soluții alternative de blocare. În pri-mele studii clinice au existat căteva impresii în a indica faptul că prin soluțiile de blocare bazate pe citrat (4%, 5%, 10% şi 30 %) s-ar putea atinge o permeabilitate a cateterelor similară cu cea asigurată de soluţiile cu heparină.1,2,3,4,5 Studiile mai recente ale lui Power şi Solomon compară heparina (5000

UI/ml) cu soluţiile fără heparină care se bazează exclusiv pe citrat ca şi componentă anticoagulantă. Conform acestora, soluţiile de citrat, atât cea în concentraţie de 4 %, cât şi cea de 46,7%, au dublat nevoia de uroki-nază, în comparaţie cu heparina.6,7 Ca şi re-zultat, multe catetere de dializă cu condiţii dificile de debit au fost inchise cu heparină, iar catetere cu mai puține dificultăți semni-ficative fiind închise cu soluţiile de blocare fără heparină bazate pe citrat.

Soluțiile de blocare bazate pe citrat sunt populare în special pentru activitatea lor antimicrobiană. Cu toate acestea, acest lu-cru nu se aplică la soluțiile cu concentraţie scăzută de citrat(4%). În ciuda repetatelor susţineri conform cărora soluțiile cu con-ţinut redus de citrat au o activitate antimi-crobiană în condiții în vitro, niciodată în studiile clinice la soluția cu citrat 4% nu a fost observată o reducere a infecţiilor aso-ciate cateterelor. Prin urmare, a fost evi-dentă nevoia utilizării soluțiilor de blocare foarte concentrate în citrat pentru a putea atinge nu numai permeabilitatea cateteru-lui dar şi activitatea antimicrobiană. Într-adevăr, conform studiilor clinice, soluțiile cu concentraţie citrat de sodiu 30% reduc incidențele infecțiilor legate de cateter8.

Adăugarea de antibiotice la soluțiile de citrat 4% reduce masiv incidența infecțiilor asociate cateterelor. Gentamicina, vanco-micina sau derivați cefalosphorini au fost utilizați în acest scop, în studiile clinice. Cel mai mare succes a fost atins cu gentamici-nă/citrat. Cu toate acestea, după câteva luni de utilizare a fost observată dezvoltarea resistanţei. Ca urmare, studiul a fost între-rupt.9 Utilizarea profilactică de soluții de blocare antibiotice este evaluată, cu unele critici, în ghidurile de igienă care comple-tează Standardul German de Dializă.10

Standardul German de Dializă din anul 2014, recomandă utilizarea de soluții de blocare cu efect antimicrobian deoare-ce aceste soluții reduc incidența infecțiilor legate de cateter, comparativ cu utilizarea

Soluţiile moderne de blocare a cateterelor

Prof. Dr. Claus HerdeisUniversitatea din WürzburgInstitutul pentru Chimie Farmaceutică, GermaniaAdresa de corespondență:TauroPharm GmbH,Jägerstr. 5a, 97297, Waldbü[email protected]

12




heparinei. Pentru acest scop, sunt re-comandate soluțiile de citrat foarte con-centrate şi soluțiile taurolidină-citrat. În această din urmă soluţie, substanța anti-microbiană Taurolidina (care nu este un antibiotic) este combinată cu 4% citrat. Taurolidina a fost cunoscută în Europa de o lungă perioadă de timp ca o substanță cu eficacitate bactericidă, cu o gamă extrem de largă de acțiune, care include agenţi patogeni atât gram-pozitiv cât şi gram-negativ. MRSA şi VRE sunt de asemenea incluse în gama de acţiune a acesteia.11

TauroLock™ Hep500Preferat în mod special pentru a fi uti-

lizat la cateterele de hemodializă este Ta-uroLock™ Hep500. În această soluţie sunt combinate taurolidina, 4% citrat şi 500 UI/ml heparină. În majoritatea studiilor clinice a fost demonstrat că TauroLock™-Hep500 este echivalent cu heparina concentrată (5000 UI/ml) şi superior faţă de TauroLock™ fără heparină, variantă în ceea ce priveşte menținerea permeabilităţii cateterului.12

Pentru blocarea CVC ATI, a sistemelor de port şi Broviac sau cateterele Hickman utilizare pentru nutriţie parenterală, este preferabil să se utilizeze TauroLock™ fără heparină. Utilizarea de TauroLock ™-Hep100 la cateterele şi sistemele de port ale pacienţilor din oncologia pediatrică a fost asociată cu o reducere de mai mult de 80% a incidențelor de infecţii asociate ca-theterelor.13 Studii recente arată o reducere dramatică a incidenţei infecţiilor asociate cateterelor atât la adulţi cât şi copii.14,15,16

În ceea ce priveşte siguranța soluțiilor de blocare, riscul de sângerare asociat cu soluțiile de blocare care conţin heparină, acestea au fost în centrul atenției o lungă perioadă de timp. De fapt, utilizarea hepa-rinei la pacienții loviţi este contraindicată. Din acest motiv, utilizarea de soluții de blo-care care conțin heparină trebuie examina-tă foarte atent. Situația studiului actual pare să sugereze că adăugarea de heparină creşte semnificativ permeabilitatea cateterului.

Utilizarea soluţiilor de blocare pe bază de citrat cu concentraţie foarte mare a fost asociată cu unele efecte adverse dramatice rezultate din scurgeri de soluție din cateter în fluxul sanguin.17,18 Astfel, riscurile car-diace trebuie să fie menționate în această privinţă. Deoarece densitatea soluției foar-te concentrate de citrat este mult mai mare decât densitatea sângelui, soluția nu poate fi împiedicată să intre în atrium drept.19 În particular, o instilare a acesteia peste volu-mul cateterului poate provoca hipercalce-mie punând în pericol viaţa pacientului.20

Davenport a raportat în 2010 compli-caţii embolice la cateterele venoase cen-trale de hemodializă folosite cu soluţie de blocare citrat (46,7%)21

Schiller şi colaboratorii au arătat că în urma contactului dintre sânge şi soluțiile cu concentrație înaltă de citrat (>12%) pot precipita proteine sanguine posibil con-

RezumatUtilizarea soluţiilor antimicrobiene a

fost recomandată de Standardul German de Dializă și în declarația de poziție a Eu-ropean Renal Best Practice (ERBP). Soluțiile pe bază de heparină pură care nu conțin agent antimicrobian nu îndeplinesc acest criteriu. Antibioticele sunt asociate cu dez-voltarea resistenţei fiind un dezavantaj major. Soluții de citrat foarte concentrate și soluții taurolidine-citrat sunt, prin urmare, teoretic utile în această aplicație.

În ceea ce privește permeabilitatea cateterului, utilizarea soluțiilor de bloca-re fără heparină, evident, crește necesi-tatea de fibrinoliză pentru a re-deschide cateterele.

Soluții de citrat foarte concentrat (30% și 46,7%) provocă efecte adverse majore cu riscuri semnificative pentru pacient. Soluții de blocare antimicrobiene, cum ar fi TauroLock™-Hep500 / TauroLock™-Hep100 s-au dovedit a fi utile de mulți ani și au devenit între timp consacrate pentru prevenirea infecţiilor legate de cateter.

1. L. Grudzinski, P. Quinan, S. Kwok, A. Pierratos, Nephrol Dial Transplant 2007, 22: 471-476.

2. J. M. MacRae, I. Dojcinovic, O. Djurdjev, B. Jung, S. Shalansky, A. Levin, M. Kiaii, Clin J Am Soc Nephrol 2008, 3: 369-374.

3. L. Hendrickx, D. Kuypers, P Evenepoel, B. Maes, T. Messiaen, Y. Vanrenter-ghem, Artificial Kidney and Dialysis 2001, 24 (4), 208-211.

4. C. E. Lok, D. Appleton, C. Bhola, B. Khoo, R. M. Richerdson, Nephrol Dial Trans-plant 2007, 22: 477-483.

5. G. Meeus, D. R. J. Kuypers, K. Claes, P. Evenepoel, B. Maes, Y. Vanrenterghem, Blood Purif 2005, 23: 101-105.

6. A. Power, N. Duncan, S. K. Singh, W. Brown, E. Dalby, C. Edwards, K. Lynch, V. Prout, T. Cairns, M. Griffith, A. McLean, A. Palmer, D. Taube, Am J Kidney Dis 2009, 53: 1034-1041.

7. L. R. Solomon, J. S. Cheesbrough, R. Bhargava, N. Mitsides, M. Heap, G. Green, P. Diggle, Seminars în Dialysis, 2012, 25:233-238.

8. Y. Jaffer, N. M. Selby, M. W. Taal, R. J. Fluck, C. W. McIntyre: A meta-analysis of hemodialysis catheter locking solutions în the prevention of catheter-related infection, American Journal of Kidney Diseases, 2008 (51): 233-241.

9. S. J. Sweet, S. L. Gobeille, D. L. Landry, S. D. aessler, C. K. Vaida, G. L. Braden, Clin J Am Soc Nephrol, 2010, 5: 1799-1804.

10. R. Vanholder, B. Canaud, R. Fluck, M. Jadoul, L. Labriola, A. Marti-Monros, J. Tordir, W. Van Biesen, NDT Plus, 2010, 3:234-246. And: Deutsche Arbeitsgeme-inschaft für Klinische Nephrologie în Kooperation mit dem Verband Deutsch Nierenzentren DDnÄ e.V. and Gesellschaft für Pädiatrische Nephrologie: Hygiene. Guideline supplementing the dialysis standard 2006.

11. C. Torres-Viera, C. Thauvin-Eliopoulos, M. Souli, P. DeGirolami, M. G. Farris, C. B. Wennersten, R. D. Sofia, G. M. Eliopoulos, Antimicrob Agents Chemother. 2000, 44: 1720-1724.

12. L. R. Solomon et al., Op. Cit.13. M. M. Handrup, J. K. Moeller, H. Schroeder Dissertation 2011, Aarhus Uni-

versity Hospital, Skejby, Pediatric Department, publication în preparation.14. A. Toure, M. Lauverjat, C. Peraldi, M. Boncompain-Gerard, P. Gelas, D. Barno-

ud, C. Chambrier, Clin Nutr, 2012, 31, 567-570. H.-P. Chu, J. Brind, R. Tomar, S. Hill, J. Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012, 55: 403-407.

15. G. P. Rafferty, J. Nightingale, M. Small, J. Eastwood, C. Uguarte Cano, S. Gabe, Gut 2010; 59: A35.

16. P. S. Cullis, R. F. McKee, Clin Nutr, 2011, 30: 399-400.17. M. K. Willicombe, A. Vernon, A. Davenport, Am J Kidney Diseases, 2010, 55:

348-351.18. C. D. Punt, W. E. Boer, Clin Nephrol, 2008, 69: 317-318.19. H. D. Polaschegg, Blood Purif, 2008, 26: 255-260.C. 20. D. Punt et. al. op. cit.21. M. K. Willicombe, et. all. Op cit.22. G. Schilcher, H. Scharnagl, J. H. Horina, W. Ribitsch, A. R. Rosenkranz, T. Sto-

jakovic, H. D. Polaschegg, Nephrol Dial Transplant 2012, 27: 2953-2957.23. M. K. Willicombe, et. al., op cit, 24. C. D. Punt et al., op. cit25. H. D. Polaschegg, op. cit26. G. Schilcher, et al. op. cit.27. A. Davenport, Nephrol Dial Transplant 2012, 27: 2621-2624.

tributive la fiziopatologia embolismului menționat/ raportat.22

În consecință, fiecare din 10 catetere au fost umplute cu 4%, 20% şi 46,7% ci-trat în condiţii în vivo. Nu a fost detectată precipitarea proteinelor în niciuna dintre cateterele umplute cu 4% citrat, în schimb acest fenomen a fost detectat la toate cate-tere umplute cu 20% sau 46,7% citrat. Tes-tele realizate printr-un filtru de 20 microni arată că, cristalele rezultate au potențialul de a fi responsabile pentru complicaţiile embolice. Prin urmare, riscurile şi benefi-ciile aduse de soluțiile de blocare pe bază de citrat foarte concentrat trebuie să fie evaluate foarte critic. Un furnizor comer-cial de soluții de citrat de 30% a oprit deja producția şi distribuția acestei soluții.

Concentrația în citrat a TauroLock™ este de numai 4% şi se conformează cu recomandarea FDA. Instalarea peste volu-mul cateterului a 4% citrat sau „spălarea” acestuia nu sunt asociate cu efecte adverse dramatice comparativ cu soluţiile de citrat foarte concentrat (30% şi 46,7%) cum ar fi gust metalic, evenimente tromboembolice şi aritmia cardiacă.23,24,25,26,27 Taurolidina se degradează în sânge într-o perioadă de 2 ore prin hidroliză enzimatică producând aminoacid natural, taurină.

14




16



„Medicii oncologi din România au o pregătire europeană însă posibilităţi româneşti“

Care sunt progresele în terapia tumorilor canceroase care vor fi menţionate la lucrările Conferinţei de Oncologie Medicală SNOMR 2015?

Conferinţa din acest an îşi propune, ca şi ultimele ediţii, o updatare la nivel european a principalelor afecţiuni care pot beneficia de tratament, pot influenţa vinderarea, pe de o parte sau pot creşte supravieţuirea în anumite boli cu prognostic infaustic.

Updatăm de ani de zile cancerul glan-dei mamare, uşor de diagnosticat, cu foarte multe elemente profunde cunoscute, cu de-terminări genetice sau imunorezistente, ca şi cancerul prostatei, care şi el poate aduce o su-pravieţuire lungă prin terapia clasică. Atunci când tratamentul nu îşi mai face efectul, apare hormonorezistența, şi trebuie aplicată şi în România, după câţiva ani, terapiile spe-cifice hormonorezistentei. Un alt domeniu îl reprezintă melanomul malign. Aici terapiile personalizate prin determinări genetice au făcut progrese extraordinare, de ani de zile, şi noi încă nu avem toată gama medicamen-telor în România sau liste gratuite pentru că medicamentele noi costă foarte scump.

Cancerul bronho-pulmonar, care are zeci de subtipuri cu caracteristici genetice şi terapeutice, stă în centrul discuţiilor noastre.

Ce participare va înregistra Conferinţa de Oncologie Medicală (atât ca număr, cât și calitate a specialiștilor prezenţi la conferinţă)? Ce colaboratori sau parteneri de peste hotare ai SNOMR vor fi prezenţi la acest congres?

Participă câţiva oameni din vârful mon-dial domeniului. Profesorul Michael Untch din Germania – român la origine, care este invitat la noi de mult timp, este unul din oamenii mari ai senologiei mondiale. Prof. Rob Jones este o eminenţă pe plan mondi-al- specialist în cancerul prostatei. Există medici români plecaţi în Franţa, în SUA, şi care fac carieră, ne reprezintă acolo cu succes, îi aducem să prezinte cunoştinţele, să le îmbine cu standardele din acele ţări. Această conferinţă naţională reuneşte cam 200 de partipanți, pe cei care iubesc abor-darea bolii neoplazice în speranţa creşterii supravieţuirii. Tineri şi totodată medici în pragul pensiei, după 40 de ani de oncologie. Sunt cam aceeaşi de ani de zile, sunt oameni foarte serioşi prin care Programul Naţional de Cancer a făcut paşi frumoşi. Au o pregă-tire europeană şi posibilităţi româneşti.

Aduce noutăţi de la ESMO Viena?

ESMO Viena este o standardizare a Congresului American din iunie de la Chi-cago. Aprofundează noutăţile pe care Con-gresul Chicago ASCO le aruncă pe piaţă. Standardele terapeutice ale noastre sunt pre-zentate şi încercam să le folosim în domenii ca prostată, melanom malign, imunoterapie şi cancer pulmonar.

Care sunt cancerele sau formele de cancer care au incidenţa cea mai crescută în România în ultimii 3 ani?

Aici sunt câteva necazuri. Cancere-le glandei mamare şi ale colului uterin la femeie reprezintă încă vârful morbidi-tăţii, dar mai ales al mortalităţii. De ce? Nu avem uzanţa monitorizării în reţeaua

de bază a glandei mamare şi a citologiei exfoliative a colului uterin. Ce uşor ar fi că medicii de familie să examineze clinic toate femeile pe care le au asigurate, şi cele cu factor de risc să le trimită în sectoare-le superioare de diagnostic. De aici foarte mare mortalitatea în cazul colului uterin şi la sân. Obiceiurile „normale” precum fumatul au luat avânt la femei şi raportul cancerelor bronho-pulmonare bărbat fe-meie a crescut în ultimii 30 de ani de la 6 la 1, la 6 la 3, ba chiar 6 la 4.

Politicile antifumat nu dau încă re-zultatele scontate. Încă se fumează în capetele vagoanelor, în curţile spitalelor, şamd. Măcar acest lucru ar putea duce la o scădere a BP. La bărbaţi desigur BP este în vârf. Cancerele sferei cap-gât sunt şi re-dutabile şi greu tratabile, cu toate că leu-coplaziile la nivelul mucoaselor din acest segment ar putea fi tratate mai uşor.

Majoritatea tratamentelor actuale pentru cancer ţintesc celulele canceroase (chemoterapie, inhibitori tyrosine kinase, terapii genetice, agenţi epigenetici), sau ţesuturile canceroase (radiaţii, inhibitori de angiogeneza, imunoterapie, inhibitori de celule stem). Există foarte puţine tratamente care ţintesc cancerul la sistem la nivel de organism și disrup reţeaua de interacţiuni între tumora primară și metastazele sale, măduvă, sistem nervos, sistemul imunitar. Ce ne puteţi spune

Interviu cu Prof. Dr. Florinel BădulescuPreşedinte Societății Naționale de Oncologie Medicală


17


Oncologie

despre progresele făcute în această direcţie, de a trata cancerul ca un proces multidimensional la nivel de organism?

Aici lucrurile trebuie abordate foarte complex. Toate cele enumerate mai sus tre-buie trecute la categoria modificărilor răs-punsului biologic în cancer. Tehnica detec-tării celulelor neoplazice din circulaţie deli-mitează clar acele tumori strict localizate, şi care necesită o abordare locoregională, mul-tidisciplinară de cancerele care au celule deja în circulaţie. Ele pot fi detectate, dar nu pot fi vizualiate cu mijloacele imagistice actuale.

Cancerele se împart în două: cele ini-ţiale, sau până la local-avansate sau cele metastatice.

Eu cred că în tumorile diseminate, care sunt prea multe în ţară, terapiile vor trebuie combinate, nu numai terapiile ţintite. Tera-piile ţintite molecular deja nu pot stăpâni procesul oncologic care a afectat organis-mul. Trebuie acţionat şi sistemic. Sunt şi te-rapii ţintite prin blocarea vaselor de neofor-maţie. Dar chemoterapicele antineoplazice sunt încă importante prin efectele lor po-zitive ale celulelor maligne.Ştiinţa va trebui să rezolve efectele lor secundare asupra ţe-suturilor normale. Vorbim de ţesuturile care rezista mai bine, vorbim de imunoterapie.

Celulele maligne nu sunt omorâte de nimeni, niciodată. Ele se nasc mereu. Răs-punsul biologic în melanomul malign, afir-mat de prin anii 84-85, că imunoterapia ar putea distruge ultima celulă din melanomul malign rămâne un deziderat. Melanomul malign poate fi singura localizare extinsă care se poate vindeca spontan, unul la 1 milion de cazuri. Aglomerările limfocita-re peritumorale în jurul tumorilor în jurul colului şi colonului, demonstrează că un organism bine întreţinut, cu mijlocare en-zimatice şi imunologice dezvoltate se poate apăra mai bine la cancer.

Despre ce noi teste în testarea genomică/detectarea genetică timpurie a cancerului, descoperite în ultimii 2 ani, ne puteţi vorbi? În România se recomanda teste genetice

ale tumorilor canceroase (unde este posibil -din biopsii) pentru tratamente personalizate?

Toată lumea s-a bucurat că o nouă des-coperire aduce o speranţă în abordarea te-rapeutică sau prevenţie. Am spus-o întot-deauna. Şi celula malignă este o celulă foarte deşteaptă. Ea are nişte situsuri deschise, ofe-rite prin determinări profunde imunochi-mice sau genetice în baza cărora se fabrică anticorpul. Se depun eforturi pentru a găsi „cheia care pătrunde în broască” pentru a lupta cu un anume tip de celule maligne. Celula malignă învaţa să se apare, cunoscut că domeniul al rezistenţei celulei malignei, acoperă situsurile la care am găsit tratament şi deschide situsuri noi.

Eu la apus de carieră sunt mai sceptic că pot fi făcute toate determinările, indiferent de natură şi se poate obţine un medicament cu foarte multe chei. Singurul rezultat favo-rabil peste 10-12 ani a fost cel al închiderii cromozomului Philadelphia. A apărut Ima-tinibul, care merge pe leziune minimă a unei celule maligne, pe cromozomul Phila-delphia, şi a crescut supravieţuirea cu 10-15 ani. Celule maligne au foarte multe modifi-cări, învaţa să se apere. S-a aprobat de către Forul American FDA o terapie dublă, Nivo-lumab „in combination with Ipilimumab“, pentru că s-a simţit nevoia abordării a mai multor leziuni prin mai multe medicamen-te. Prin comisia natională, la noi se aprobă un singur medicament scump. Deja sunt 2 anticorpi monoclonali. Boala neoplazică vine de la o celulă foarte deşteaptă, într-o permanentă luptă să se dezvolte.

Cum sunt văzuţi specialiștii în oncologie români peste hotare? Se resimte o lipsă de cadre specializate în secţiile de oncologie din spitalele din România?

Medicii români au chiar talent, şi prin simţul lor clinic reuşesc să facă faţă provocă-rilor diagnostice şi totodată radioterapeuti-ce. Românii, mai ales cei din generaţia peste 65 de ani sunt foarte pasionaţi de abordarea bolii. Încă din anii 85, cei care şi-au ales

specialitatea Oncologie Generală şi Chimi-oterapie şi-au dorit să învingă, să obţină re-zultate. Oncologia românească a profitat de efortul acestor oameni.

Oncologii tineri se împart în două cate-gorii: unii care doresc o abordare ştiinţifică, dar trebuie să se mulţumească cu ce există, si cei mai mulţi care pleacă pentru că secţiile, locurile lor de muncă nu au toate condiţiile diagnosticului şi tratamentului cancerului.

Este mult mai ieftină o determinare ge-netică ca să vezi despre ce medicament este vorba, decât să dai nu ştiu cât pe numeroase medicamente şi să nu obţii nimic. Ce avem noi faţă de doctorii din afară, avem dorin-ţa de a-i da bolnavului medciamente chiar dacă nu răspunde la tratament. Nu avem forţa să-i spunem gata şi să direcţionăm banii, măcar într-o treime din situaţii, că-tre terapiile noi. Astfel nu avem principii de abordare a noilor liste, sunt medicamente care deja afară au ieşit din linia I şi noi nici nu le-am folosit. Aceasta deznădejde împar-te medicii în două: Unii c are lupta, şi alţii, ca orice cetăţean roman accepta situaţia în care trăim.

În încheiere vă rugăm să transmiteţi un mesaj pentru medicii și rezidenţii oncologi din România participanţi la Conferinţă.

Le doresc să îşi aleagă această specialita-te chiar dacă înţeleg că nu va fi uşor, că satis-facţiile lor financiare nu vor fi atât de multe. Le doresc să devină nişte luptători cu boala. Există alte specialităţi mult mai uşoare şi cu mult mai multe satisfacţii.

Genetica moleculară a cancerului colorectalO posibilă abordare de rutină în oncologie

Conform statisticilor Ministerului Să-nătăţii, incidenţa cancerului colorec-talin România a fost estimată în 2010 ca fiind de 17,74/100.000 locuitori la

bărbaţi şi 7,3/100.000 locuitori la femei(3). În momentul de faţă, CCR reprezintă o cauză importantă de morbiditate şi mortalitate, situându-se pe locul trei ca tip de neoplazie care afectează ambele sexe, după plămân şi stomac la bărbaţi şi după sân şi uter la femei.

Simptomatologia nespecifică conduce la diagnosticarea acestuia în stadiile târzii, de aceea prevenţia ar putea de-

termina o scădere a ratei de mortalitate printr-o depistare a bolii în stadiile timpurii.

Pe lângă stilul de viaţă şi factorii de me-diu, componenta ereditară şi genetica are o importanţă în dezvolarea CCR, prin acu-mularea alterărilor genetice. „Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer”(HNPCC), denumit şi syndrom Lynch dar şi sindrom „Familial Adenomatous Polyposis” (FAP) au fost intens studiate iar o serie de mutaţii asociate au fost identificate. Printre acestea, amintim MLH1 sau MSH2 pentru syndro-mul Lynch(4) şi APC sau MCC pentru Fa-millial Adenomatous Polyposis(5).

Carcinogeneza şi implicit CCR sunt asociate cu o cauză ereditară şi/sau gene-tică. CCR este caracterizat de o serie de mutaţii la nivelul unor gene asociate cu procesul de proliferare tumorală.

Terapia actuală include chimioterapia dar şi terapia cu anticorpi monoclonali prin ţintirea receptorului EGFR („Epider-mal Growth Factor Receptor”), care este implicat în diferenţierea celulară şi pro-liferare (inclusiv proliferarea tumorala).

EGFR activat promovează supravieţuirea celulară şi reglează producţia de factori angiogenetici, permiţând invazia tumora-lă. Datele recente obţinute în „trial”-urile clinice de faza II şi III au demonstrat că pacienţii cu cancer colorectal metastatic pot beneficia de terapia cu anticorpi mo-noclonali ţintită împotriva EGFR, fie sin-gură, fie în combinaţie cu chimioterapia(6). Printre moleculele implicate în calea de semnalizare EGFR se numară şi kras.

Această pro-tooncogenă este codificată de

genă kras. Pe baza datelor statistice ob-ţinute din literatură, s-au facut recoman-dări de către ASCO (American Society of clinical oncology) şi ESCO (European Society of Clinical Oncology) ca toţi pa-cienţii cu cancer colorectal metastatic care sunt candidaţi pentru a primi terapie EGFR să fie testaţi pentru statusul muta-ţional al kras. Studiile clinice au demon-strat că pacienţii cu mutaţii ale genei kras detectate în codonul 12 sau 13 nu răspund la tratament. Prevalenţa mutaţiilor onco-gene la nivelul kras este de 30-45% din totalul cazurilor de tumori colorectale. (7)

La nivel european sau naţional nu există o schemă de diagnosticare şi de tratament unanim acceptată, însă există o serie de recomandări ale asociaţiilor euro-pene şi americane de oncologie.

Mutaţiile genei kras nu sunt singurele care pot determina apariţia tumorilor co-lorectale, cancerul fiind o maladie multi-funcţională, care poate fi determinată şi de alte mutaţii. De exemplu, în aproximativ 6-8% din tumorile CRC au fost identifica-te mutaţii ale braf fără mutaţia genei kras,

iar pacienţii care prezintă o mutaţie la ni-velul acestei gene vor avea un prognostic rezervat. Ghidurile americane National Comprehensive Cancer Network stipulea-ză că pentru pacienţii aflaţi în stadiile IV cu kras de tip sălbatic există opţiunea de genotipare braf înainte de iniţierea trata-mentului cu anticorpi monoclonali, prin ţintirea receptorului EGFR (8,9).

De asemenea, mutaţiile PI3K pot fi prezente în acelaşi timp cu cele ale kras şi cu braf.(10)

Pentru identificarea persoanelor pur-tatoare de mutaţii au fost dezvoltate o se-rie de tehnici de biologie moleculară de tipul: real time PCR, hibridizare/microar-ray sau next generation sequencing. Aces-te teste au capacitatea de a identifica cu precizie mutaţiile implicate în inducerea cancerului colorectal kras, braf şi PI3K şi rezultatele obţinute fiind folosite pentru alegerea unei terapii adecvate.

La ora actuală, costurile pentru a efec-tua astfel de teste/tehnici sunt prohibitive pentru unii dintre pacienţi, de aceea su-portul instituţiilor autorizate, al Ministe-rului Sănătăţii ar fi un real folos pentru introducerea acestor teste în rutina on-cologică, ele îmbunătăţind calitatea vieţii pacienţilor şi scăzând costurile inutile ale unui tratament inadecvat.

Dr. Dan Hotnog; Dr. Monica Muraru

1. Ferlay, J., Steliarova-Foucher, E., Lortet-Tieulent, J. Cancer incidence and mortality patterns în Europe: estimates for 40 countries în 2012. Eur J Can-cer. 2013; 49: 1374–1403

2. R. Labianca, B. Nordlinger, G. D. Beretta, S. Mosconi, M. Mandalà, A. Cervantes& D. Arnold. Early colon cancer: ESMO Clinical Practice Guidelinesfor diagnosis, treat-ment and follow-upon behalf of the ESMO Guidelines Working Group Annals of Oncology 24 (Supplement 6): vi64–vi72, 2013, Clinical Practice Guidelines

3. Ministerul Sănătăţii, http://www.ms.ro/4. AMA (americal Medical Association)5. I Nishisho, Y Nakamura, Y Miyoshi, Y Miki, H Ando, A Horii, K Koyama, J

Utsunomiya, S Baba, P HedgeMutations of chromosome 5q21 genes în FAP and colorectal cancer patientsScience, 1991: Vol. 253 no. 5020 pp. 665-669

6. Meriggi F, Di Biasi B,. Abeni C, Zaniboni Anti-EGFR therapy în colorectal cancer: how to choose the right patient., ACurr Drug Targets. 2009 Oct;10(10):1033-40.

7. Carmen J. Allegra, J. Milburn Jessup, Mark R. Somerfield, Stanley R. Hamil-ton, Elizabeth H. Hammond, Daniel F. Hayes, Pamela K. McAllister, Roscoe F. Morton, and Richard L. SchilskyTesting for KRAS Gene Mutations în PatientsWith Metastatic Colorectal Carcinoma to Predict Responseto Anti–Epidermal Growth Factor Receptor MonoclonalAntibody Therapy: J Clin Oncol 27:2091-2096. © 2009 by American Society of Clinical Oncology

8. Cong Tan, Xiang Du., KRAS mutation testing în metastatic colorectal can-cerWorld J Gastroenterol 2012 October 7; 18(37): 5171-5180

9. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines Version 3.2012 Colon Cancer 01/17/12.

10. Caroline HelwickTime to Think Beyond KRAS în Metastatic Colorectal Can-cerDecember 1, 2013, Volume 4, Issue 19

În 2012 au fost înregistrate la nivel European 447.000 de noi cazuri de cancer colorectal iar numărul deceselor înregis-trate a fost de 215.000(1). Aproximativ 25% dintre pacienţi se prezintă la medic tardiv, în stadiile terminale ale bolii, având deja metastazare, ceea ce contribuie la rata foarte mare de mortalitate a CCR. Rata de supravieţuire pentru mai mult de 60% dintre pacienţi este de aproximativ 5 ani.(2)

18




Distribuit în România prin: S.C. Papapostolou SRL,

Şos. Nicolae Titulescu nr.1, bl A7, sc B, et 1, ap 32, sector 1, Bucureşti, tel/fax 021/321.22.23/4/5/6, e-mail [email protected].

Bio Zyme este o companie românească cu capital integrat privat, specializată în importul şi distribuţia de kituri, reactivi, echipamente, aparatură şi consumabile de laborator, utilizate în special în universităţi, în centrele şi institutele de cercetare, în spitale sau cabinete private, în industria farmaceutică precum şi în toate instituţiile în care există laboratoarele de biologie celu-lară şi moleculară, genetică, citogenetică, microbiologie, viru-sologie, biotehnologie, biochimie, imunohistochimie, anatomie patologică, ş.a., precum şi a laboratoarelor ce utilizează tehnici de microscopie optică şi electronică (TEM şi SEM).

Pentru laboratoarele de diagnostic, oferim kituri certificate IVD, pentru detecţia rapidă a diferiţilor agenţi patogeni (viruşi, bacterii, ciuperci sau paraziţi), precum şi a maladiilor genetice.

Servicii oferite Oferim o gamă largă de servicii asociate acestui tip de labo-

ratoare: secvenţieri de ADN [ampliconi PCR, plasmide, sau ge-noame întregi (NextGen sequencing)], comparare a pattern-ului de metilare al ADN-ului, servicii de analiză a genomului (utili-zând platforma ILLUMINA), serviciul de analiză al interacţiilor dintre ADN şi proteine (ChIP-seq), mutageneză, clonare, sinteză de gene «in vitro», sinteză de oligonucleotide (primeri şi sonde pentru PCR şi qPCR), sinteză de peptide, servicii de expresie şi purificare a proteinelor, sinteză şi purificare de anticorpi policlo-nali, servicii de consultanţă şi asistenţă tehnică pentru elaborarea

proiectelor de cercetare care necesită kiturile, reactivii, aparatu-ra sau serviciile propuse (în special în domeniile GENOMICS, PROTEOMICS, METHYLOMICS).

Oferim produse şi servicii pentru detecţia şi testarea nivelu-lui de endotoxine firmelor farmaceutice şi producătorilor de so-luţii injectabile, medicamente, consumabile sau alte instrumente şi dispozitive medicale.

În domeniul medical, propunem servicii de caracterizare moleculară rapidă şi completă a biomarcherilor prezenţi în bi-opsiile tumorale, în vederea alegerii unui tratament personalizat al cancerului.

Pentru a beneficia de cele mai mari avantaje financiare (până la 25% reducere permanent şi flexibilitatea efectuării plăţii la câ-teva luni după livare) la o gamă largă de produse utilizate în bio-logia celulară şi moleculară, vă invităm să vă afiliaţi la programul nostru de fidelitate numit « Programul Congelator Bio Zyme ».

Un lucru care ne-a preocupat încă de la început a fost să in-cludem în portofoliul nostru numai produse şi servicii de înaltă calitate, realizate de companii importante recunoscute pe plan internaţional. Acest lucru ne permite să vă oferim o garanţie de 100% pentru toate produsele şi serviciile furnizate.

Lucrând cu Bio Zyme, nu sunteţi singuri, ci aveţi la dispo-ziţie peste 1000 de specialişti din lumea întreagă: suportul teh-nic al oricărui producător cu care colaborăm vă este la un click distanţă: orice întrebare, problemă sau situaţie va fi analizată şi rezolvată într-un mod profesional şi rapid.

Supermagazinul dumneavoastră pentru produse de laborator

www.biozyme.ro • Tel/Fax: 0264.523.281 • [email protected]

www.biozyme.ro • Tel/Fax: 0264.523.281 • [email protected]

23


Oncologie

ONCODEEP –Teste de ultimă generaţie pentru individualizarea tumorilor canceroaseDezvăluie unicitatea tumorii tale: îndreaptă-te către un tratament personalizat

Indicațiile examenului IRM în explorarea sânilor

Cancerul mamar este cea mai frecventă neoplazie întâlnită la femei, în lume.

Țările cu cea mai mare incidență a cancerului la sân în Europa în 2012 sunt Belgia (111,9/100000), Danemar-ca (105/100000) şi Franța (104,5/100000). Cea mai mare incidență în lume a cancerului mamar este în America de Nord iar cea mai mică în Asia şi Africa.

În România, incidența este de 50,56/100.000. Conform statisticilor, în ultimii 20 de ani, incidența cance-

rului la sân este în continuă creştere dar, mortalitatea prin can-cerul mamar este în scădere datorită educaţiei, programelor de screening funcţionale şi terapiei mai eficace.

Examinarea imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) a sânilor este o metodă utilă pentru detecția şi caracterizarea leziunilor mamare, evaluarea extensiei locale, a răspunsului la tratament şi ghidarea biopsiei şi localizării leziunii. Rezultatele IRM trebuie corelate cu examenul clinic şi investigațiile ima-gistice anterioare (ecografia şi mamografia).

Indicațiile examenului IRM mamar sunt:1. Screening

• La pacientele cu risc crescut - mutaţii pe genele supresoare tumorale brca1 şi brca2 examenul IRM mamar este indicat complementar screeningului mamografic

• La paciente cunoscute cu neoplazii în copilărie (cei ce au supraviețuit cancerelor depistate în copilărie au risc cres-cut de a dezvolta tumori solide, în special cancer mamar, mult mai tarziu, datorită expunerii la chimio şi radiotera-pie)

• La paciente cu iradiere în mantă pentru boala Hodgkin la vârsa de 10-30 de ani

• La pacientele cu neoplasm mamar depistat, sceeningul sâ-nului contralateral

• La pacientele cu implant mamar

Dr. Brândușa Masoud este medic radiolog în cadrul Departamentului de Radiologie şi Imagistică Medicală al Spitalului Monza.Dr. Masoud are competențe în tomografie computerizată, ecografie generală, imagistică şi rezonanță magnetică, şi senologie imagistică (mamografie, ecografie şi RMN sân).Absolventă a Universității de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” din Bucureşti, dr. Masoud a profesat în departamentele de Radiologie şi imagistică medicală din cadrul Institutului Clinic Fundeni Bucureşti, Spitalului de Urgență Elias Bucureşti, Centrului de Diagnostic Imagistic şi Tratament Euromedic Fundeni ş.a. Din octombrie 2014, s-a alăturat echipei Spitalului Monza din Bucureşti.Membru al Societății Europene de Radiologie şi al Societății de Imagistică a Sânului, dr. Brânduşa Masoud a participat la numeroase cursuri de instruire şi perfecționare, fiind, de asemenea, autorul şi co-autorul unor lucrări de specialiate susținute în cadrul unor congrese şi conferințe naționale şi internaționale.

Dr. Brândușa Masoud,Medic primar radiologie şi imagistică medicală

24 www.revistamedicalmarket.ro


2. Examen complementar • În completarea caracterizării unei leziuni la care examenul

clinic, ecografia şi mamografia au fost neconcludente • În caz de anomalie clinică cu bilanţ ecografic şi mamogra-

fic normal • Pentru imagini anormale vizibile mamografic intr-o sin-

gură incidenţă fără corespondent ecografic • La paciente cu adenopatie axilară în absența unei leziuni

• În mastectomii cu reconstrucție: implant cu silicon sau reconstrucții cu lambou muscular

5. Evaluarea răspunsului la chimioterapie a neoplasmului mamarExaminarea IRM este utilă anterior, în timpul şi/sau după chimioterapie pentru evaluarea răspunsului la tratament şi extensia tumorii reziduale anterior intervenției chirurgicale. Se apreciază dimensiunile, volumul şi valorile ADC în cursul celor patru explorări necesare prin IRM mamar (unul înain-te de începerea chimioterapiei, două în timpul tratamentului neoadjuvant iar a patra, finală, după terminarea protocolului chimioterapic).

6. Proceduri intervenționale • Biopsie IRM-ghidată • Marcajul tumorii cu fir metalic preoperator în cazul leziu-

nilor oculte mamografic şi ecografic7. Aspecte tehnice pentru examinarea IRM mamară:

• Examenul IRM mamar se poate efectua în a doua săptă-mână a ciclului menstrual. Nu se face în a doua perioadă a ciclului deoarece, în acest interval, s-a observant o creştere a intensității prizei de contrast în țesutul glandular în mod normal, ceea ce poate duce la rezultate fals pozitive sau fals negative.

• Se efectuează la un interval de 6 luni postoperator sau postbiopsie, deoarece mai devreme nu se poate face diferența între o recidivă tumorală şi modificările posto-peratorii. Intervalul se măreşte la 12 luni dacă pacienta a efectuat radioterapie postoperatorie. Excepţie discutabilă pentru cazurile de tumorectomie cu margini pozitive his-tologic când examinarea IRM se poate face la 1 lună post-operator.

Avantajul major al investigației sânului prin examen IRM este că, orice proces neoplazic infiltrativ se incarcă cu contrast permițând detectarea acestuia de la dimensiuni foarte mici.

Valoarea predictivă negativă a examenului IRM mamar este peste 95% pentru cancerele infiltrative iar sensitivitatea acestuia în screeningul cancerului mamar la pacientele cu risc crescut este de 71% până la 100% depăşind cu mult pe cea a mamografiei şi ecografiei. De asemenea examinarea IRM nu este afectată de densitatea crescută a țesutului glandular, de im-planturi sau de modificări cicatriceale postoperatorii.

Bibliografie: • Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M,

Parkin DM, Forman D, Bray, F. GLOBOCAN 2012 v1.1, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, Fran-ce: International Agency for Research on Cancer; 2014. Available from: http://globocan.iarc.fr, accessed on 16/01/2015.

• ACR practice parameter for the performance of contrastenhanced mag-netic resonance imaging (MRI) of the breast -2014

• Response monitoring of breast cancer patients receiving neoadjuvant chemotherapy using breast MRI – a review of current knowledge;Marc Lobbes1*, Renate Prevos1 and Marjolein Smidt2

• Impact of MRI-Evaluated Neoadjuvant Chemotherapy Response on Change of Surgical Recommendation in Breast Cancer J-H. Chen, MD,1,2 B. A. Feig, BS,1 J-B Hsiang, MD,3 J. A. Butler, MD,3 R. S. Mehta, MD,4 S. Bahri, MD,1 O. Nalcioglu, PhD,1 and M-Y. Su, PhD

• Breast Cancer Imaging:MRI’s Role in Current Practice- Gillian Newstead, MD

neoplazice primare – trialurile clinice au demonstrat că examenul IRM mamar poate localiza tumora primară la sân la peste 50% din pacientele care se prezintă cu adeno-patie axilară metastatică şi tumoră primară ocultă.

3. Evaluarea preoperatorie a extensiei unei leziuni neoplazi-ce mamare

• La pacientele cu carcinomul lobular, carcinom ductal in situ cu componență infiltrativă (DCIS), examinarea IRM depistează existența leziunilor multifocale (în acelaşi ca-dran) sau multicentrice (in cadrane diferite) precum şi bi-lateralitatea acestora.

• Evidențierea invaziei fasciei profunde – evaluarea preo-peratorie prin examen IRM este utilă pentru aprecierea necesității mastectomiei sau posibilității conservării sânu-lui prin evidențierea raportului tumoral cu fascia profun-dă şi extensia în muşchii pectoral, dintat anterior şi/sau intercostali.

4. Evaluare postoperatorie a neoplasmului mamar: • După sectorectomie cu margini pozitive, pentru depista-

rea țesutului tumoral rezidual • În suspiciunea de recidivă la pacientele la care examenul

clinic, mamografic şi/sau ecografic sunt neconcludente

Pacienta P.S. 37 ani - CDIS (tumorectomie cu margini de rezecție pozitive)

25Oncologie

26



Epsilon Landauer oferă servicii de monitorizare dozimetrică a mediului de lucru şi de monitorizare individuală a persoanelor expuse profesional la radiaţii ionizante necesare în medicină şi în domeniul industrial. Aceasta a fost înfiinţată în Decembrie 2010, ca o firmă asociată celei mai mari companii din Turcia în medicină şi industrie, Bozlu Holding, şi Lan-dauer Inc., un lider mondial în domeniul dozi-metriei radiaţiilor ionizante.

Liderul mondial Landauer, cu o experienţă de peste 55 ani în do-zimetria industriala, a dezvoltat tehnologia state-of-the-art OSL utili-zată în industrie, 81% din industria medicală din SUA folosind dozi-metre OSL. Landauer Inc. a înfiinţat laboratoare de dozimetrie indi-vidual împreună cu asociaţi din multe ţări, în prezent măsurând ex-punerea la radiaţii a peste 45 de milioane de persoane pe an. În Tur-cia, media totală a măsurătorilor expunerilor individuale la radiaţii ionizante de către TAEK este de 250.000 pe an.

Tehnologia Landauer utilizată cu încredere de milioane de expuşi profe-sionali din toată lumea este acum trans-

ferată în serviciile companiei Epsilon Landauer din Turcia şi din acest an în România prin intermediul companiei româneşti Epsi-lon Medical Technologies SRL.

Laboratoarele de dozimetrie Epsilon Landauer, prima compa-nie de servicii de monitorizare dozimetrică individuală a persoa-nelor expuse profesional la radiaţii ionizante din Turcia, măsoară expunerea la radiaţii ionizante cu dozimetre OSL (Iluminescenţă Stimulată Optic).

Serviciile de dozimetrie individuală oferite de compania noas-tră sunt complete. Acestea include distribuirea şi colectarea do-zimetrelor OSL, măsurarea, analizarea şi raportarea expunerilor înregistrate şi transferarea rezultatelor către sistemele centrale de înregistare a dozelor din fiecare ţară.

Compania noastră are o echipă profesionistă ce utilizează ef-ficient tehnologia în cadrul obiectivităţii şi în acord cu principiile de confidenţialitate. Angajaţii noştri folosesc metode interna-ţionale în prestarea de servicii cu cele mai adecvate standarde. Sistemele noastre sunt verifica-te în mod regulat pentru orice posibile probleme care pot fi prevăzute, astfel că se iau mă-surile de precauţie necesare.

Epsilon Landauer este prima companie privată, acreditată în radiaţii ionizante din Turcia.

Aceasta a primitcertificatul de acreditare TS EN ISO/IEC 17025 ca laborator de dozimetrie individuală.

Epsilon Landauer îndeplineşte cerinţele şi certificatul (2012/DS1) din Turkish Atomic Energy Authority despre “Proceduri şi Principii despre Instituţiile de Monitorizare Dozimetrice” de ser-

vicii de monitorizare individuală a persoanelor expuse profesional în acord cu reglementarea radioprotecţiei care este publicat în Of-ficial Gazette of the Republic of Turkey cu termenul 21 şi numărul 23999 în data de 24.03.2000.

De asemenea îndeplinește cerinţele de acreditare a Comisi-ei Naţionale pentru Controlul Activităţilor Nucleare din România prin Certificatul de desemnare Nr. ODA 1907/2014 în temeiul art. 139 din Normele Fundamentale de Se-curitate Radiologică, privind acreditarea serviciilor de supraveghere dozimetrice.

Ce este OSL?Epsilon-Landauer oferă serviciile sale de monitorizare dozi-

metrică individuală a personalului expus profesional cu dozime-trele OSL care folosesc tehnologia in-light.

Dozimetrele OSL In-light conţin un strat de cristal Al2O3:C sensibil la radiaţii.

Aceste dozimetre sunt analizate printr-o tehnică numită ilumi-nescenţa stimulată optic.

Procesul de citire foloseşte o diodă electroluminescentă (LED) pentru a stimuli detec-torii, iar lumina emisă de mate-rialul Al2O3: C este detectată şi măsurat de un tub fotomultipli-cator (PMT) folosind un sistem de numărare a fotonilor cu sen-sibilitate ridicată. Cantitatea de lumină eliberată de stimularea optică este direct proporțională cu doza de radiație şi cu intensi-tatea luminii stimulată.

Doar o mică parte (~% 0,25) din încărcare se consumă într-o sin-gură analiză, de aceea dozimetrele pot fi analizate de mai multe ori.

Datorită stabilității faţă de diferenţele de temperatură, dozime-trele pot fi reanalizate pentru o lungă perioadă de timp (maxim 400 zile). În România perioada de analiză este o dată pe lună, con-form regulatmetului CNCAN.

Pentru evaluarea dozimetrelor OSL pot fi utilizaţi doi algo-ritmi de doză. Algoritmii actuali, care sunt utilizaţi pentru evaluă-rile dozelor sunt adecvaţi cu standardele internaționale, care sunt reglementate de NVLAP American şi DOELAP. Algoritmul doză NVLAP este folosit pentru dozimetrele Landauer Inlight OSL.


Servicii de Dozimetrie Individuală

Noua Tehnologie De Dozimetrie Individuală:

■ Peste 1.500.000 de utilizatori în întreaga lume ■ Cea mai nouă aplicabilă tehnologie OSL pentru măsurătorile dozimetrice ■ Timp scurt de evaluare a dozei (1 săptămâna) ■ Tehnică rapidă și corectă de evaluare ■ Mai precis și mai sensibil decât TLD-ul și filmul dozimetric ■ Rezultatele numerice și detaliate ale dozelor ■ Recitirea rezultatelor ■ Senzitive la raze x, gamma și beta ■ Ușor de utilizat ■ Rezistente la variaţii de temperatură și umiditate; ■ Informaţii detaliate ale utilizatorului:

• Nume și Prenumele Utilizatorului • Organizaţia și Departamentul• Perioada de utilizare• Cod de culoare diferite pentru luna și department.

Iluminiscienţă Stimulată Optic (OSL)

Calitatea serviciilor noastre sunt garantate prin

• Implementarea standardului ISO 17025;

• Acreditarea laboratorului din partea CNCAN ;

• Acreditarea din partea agenţiei de reglementarea nucleară turcească TURKAK.

Adresa: B-dul Ficusului, nr. 40, Sector 1, 013975, RomâniaWeb: www.epsilonlandauer.com.tr

e-mail: [email protected]: +40.752.163.333

Tumoră benignă laterocervicală gigantă – caz clinic

Prezentare de cazPacienta sex feminin, 48 de ani,

se internează cu o tumefacţie gigantă laterocervicală dreaptă, nedureroasă, cu evoluţie progresivă lentă de 13 ani, solicitând intervenţie chirurgicală din considerente estetice.

Examenul clinic ORL obiectiv evidenţiază următoarele elemente:

Inspecţie: Deformarea în exces a regiunii laterocervicale drepte de la nivelul claviculei până la marginea inferioară a mandibulei, spre regiu-nea parotidiană.

Palpare: Tumoră laterocervicală dreaptă nedureroasă, cu dimensiuni clinice de aproximativ 20 cm / 10 cm, cu consistenţă ferm elastică, contur relativ bine determinat, parţial mo-bilă profund, în sens longitudinal, mobilă la planurile superficiale, fără adenopatie cervicală palpabilă con-trolateral, sau în fosa supraclavicula-

ră homolateral.Rinoscopie posterioară, bucofa-

ringoscopie, laringoscopie indirectă: în limite normale.

Examen clinic general pe aparate şi sisteme evidenţiază:

Obezitate, hirsutism, valori cres-cute ale tensiunii arteriale (până la 300 mmHg valoarea sistolică), tumo-ră pelviabdominală palpabilă.

Examene paracliniceBiologic: în limite normale, cu

excepţia unei dislipidemii mixte ; Su-mar urină – fără modificări, acidul vanilmandelic urinar – în limite nor-male, excluzând un feocromocitom drept cauză pentru valorile forte mari ale tensiunii arteriale ;

Ecografia Doppler a vaselor rena-le: fără modificări ;

RMN abdominal: tumoră pelvi-abdominală sugerând fibrom uterin gigant, tumoră anexială dreaptă, su-gerând ovar polichistic;

CT cervical: tumoră chistică late-rocervicală dreaptă 12cm / 6 cm, cu conţinut lichid ce comprimă fără să invadeze pachetul vascular jugulo-carotidian drept; tumoră parafarin-giană dreaptă 6 cm / 3 cm, cu carac-

teristic imagistice similare, dar fără conţinut lichidian;

Angiografie carotidiană dreaptă: fără invazie vasculară, dar cu micşo-rarea calibrului ACI drepte şi devie-rea ei spre posterior şi inferior (efec-tuată pentru stabilirea raporturilor anatomice ale tumorii parafaringiene descoperită ca surpriză imagistică la examenul CT cervical)

Consulturi interdisciplinare

S-au efectuat consulturi gineco-logic, cardiologic, de boli interne, endocrinologic, de chirurgie cardio-vasculară pentru realizarea bilanţului preoperator.

Diagnostic clinicÎn urma examenului clinic ORL,

a examenelor paraclinice şi a consul-turilor interdisciplinare se stabileşte următorul diagnostic clinic:Tumori laterocervicale drepte, probabil ben-igne; Tumoră pelviabdominală ute-roanexială dreaptă; Hipertensiune arterială esenţială severă; Obezitate, dislipidemie mixtă.

TratamentDupă echilibrarea prin tratament

a valorilor tensiunii arteriale, s-a in-tervenit chirurgical sub anestezie ge-nerală cu intubaţie orotraheală şi s-a practicat cervicotomie laterală şi sub-mandibulară dreaptă cu ablaţia radi-cală a ambelor formaţiuni tumorale.

Tumora chistică a prezentat as-pect tipic de chist branhial, fiind în-capsulată, aşezată de-a lungul mar-ginii anterioare a muşchiului ster- nocleidomastoidian drept, fiind de-colabilă de marile vase ale gâtului. A doua tumoră descrisă la examenul CT cervical s-a descoperit începând

În săptămânile 3-4 de viaţă embrionară se dezvoltă în partea laterală a intestinului faringian 5 pungi faringiene endodermice cărora le co-respund 4 şanţuri branhiale ectodermice pe faţa externă embrionară. Între aceste şanţuri ectodermice şi endodermice se dezvoltă 5 arcuri branhiale mezodermice, fiecare conţinând o arteră, un nerv şi un muşchi branhial. În săptămâna 6 de viaţă embrionară, arcul 2 acoperă arcurile 3 şi 4, fuzionând cu bureletul precardiac inferior şi formează sinusul cervical, cu dispariţia şanţurilor 2, 3 şi 4. Fistulele branhiale cervicale laterale reprezintă persistenţa deschiderii la exterior a si-nusului, iar chistele branhiale cervicale laterale reprezintă persistenţa unei părţi a sinusului cu închiderea orificiului extern [3].

Dr. Daniela Vrânceanu,Medic primar O.R.L., Doctor în medi-cina, Medic Coordonator al Comparti-mentului O.R.L., Spitalul Universitar

de Urgenta - Bucuresti

28




din bifurcaţia arterei carotide pri-mitive drepte, sub un plan fascial, cu aspect lipomatos, dar bogat vascula-rizată în suprafaţă şi deplasând artera carotidă internă dreaptă inferior şi pos-terior. S-a decolat cu atenţie vasul arte-rial până la baza craniului şi s-a ablat radical şi a doua tumoră.

EvoluţieEvoluţie postoperatorie simplă, cu

cicatrizarea plăgii în 10 zile şi refacerea reliefului cervical în 21 de zile; progra-mare pentru tratamentul chirurgical al tumorii pelviabdominale la 30 de zile(realizată cu succes – rezultat ana-tomo-patologic – fibrom uterin);

Particularităţile cazului • Prezenţa a două tumori laterocervi-

cale drepte benigne, cu rezultat his-topatologic diferit (chist branhial şi angiolipom);

• Co-existenţa tumorii uteroanexiale, tot benignă, sugerând o diateză tu-morală de ţesut conjunctiv, din feri-cire pentru pacientă, benignă;

• Co-morbidităţile: HTA severă, hirsu-tism, sugerând disfuncţie endocrină asociată;

• Evoluţia îndelungată în timp a tumo-rii chistice;

• Lipsa de expresie clinică a tumorii parafaringiene, descoperirea ei ca “surpriză imagistică”.

Discuţii Chisturile branhiale, deşi congenita-le, se manifestă clinic în copilărie sau la adultul tânăr. Clinic se prezintă ca o tumoră ferm elastică, fluctuantă, ovala-ră, cu dimensiuni ce pot deveni volu-minoase în timp la pacienţii neglijenţi (cazul nostru). Prin infecţie secundară pot prezenta semne de inflamaţie cuta-nată cu durere intensă. Sediul cel mai frecvent este pe marginea anterioară a muşchiului strenocleidomastoidian, la nivelul trigonului carotic (fistula de arc 2), la nivelul cartilagiului cricoid (fistula de arc 3), sau aproape de cresta suprasternală (fistula de arc 4). Foarte rar există chiste epipleurale sau medi-

astinale (din arcul 5). În 5% din cazuri, leziunea poate fi bilaterală. Uneori, este prezent orificiul cutanat al fistulei, po-sibil cu semne inflamatorii.

Diagnosticul pozitiv este pus de examenul clinic, de injectarea de sub-stanţă de contrast prin orificiul fistu-los, atunci când există (dacă fistula este completă, cu orificiul faringian, sub-stanţa de contrast se exteriorizează în faringe) şi este completat de examenul imagistic (CT cervical cu substanţă de contrast) [4].

Diagnosticul diferenţial se face cu chistul seros congenital al gâtului (limfangiom chistic – la copii), chistul hidatic, chistul dermoid, chistul seba-ceu, adenopatia chistică tuberculoasă, anevrismul cirsoid, laringocelul extern, chist de lob tiroidian, chist de pol in-ferior parotidian, chist de pol posterior de glandă submaxilară, lipomul latero-cervical.

Tratamentul este chirurgical, cu ablaţia completă a chistului/fistulei. Traiectul fistulei de arc 2 trece prin bifurcaţia carotidei primitive ( canal amigdalo-faringian), în timp ce fistula inferioară urcă în spatele carotidei pri-mitive (canal faringo-timic) [2].

Spaţiul parafaringian reprezintă spaţiul din afara aponevrozei faringi-ene, de la baza craniului până la gura esofagului. Are un etaj cefalic şi un etaj cervical, separate de marginea inferioa-ră a ramurlui orizontal al mandibulei şi faţa inferioară a mastoidei. Spaţiul pa-rafaringian cefalic se numeşte spaţiul maxilo-faringian, iar spaţiul parafarin-gian cervical se numeşte spaţiul jugulo-carotiadian cervical. Compartimentele spaţiului parafaringian sunt delimitate de mai multe structuri fibroase: de la unghiurile postero-laterale ale apone-vrozei faringiene pleacă două apone-vroze sagitale către coloana vertebrală (lamele sagitale Charpy), care împart spaţiul faringian într-o lojă mediană, retrofaringiană, şi două loji laterale, latero-faringiene; tot de la unghiurile postero-laterale ale aponevrozei farin-giene pleacă două lame fibroase fron-tale, care ajung la difragmul stilian cu care se continuă (aripioarele faringiene Thoma Ionescu). Diafragmul stilian este o formaţiune complexă muscu-

lară, aponevrotică, osoasă, formată din muşchii stilohioidian, stilofarin-gic, stiloglos, ligamentele stilohioidi-an şi stilomandibular, apofiza stiloidă şi pântecele posterior al digastricului. Aripioarele Thoma Ionescu (medial) şi diafragmul stilian (lateral) septează spaţiul maxilo-faringian în spaţiul pre-stilian şi spaţiul retrostilian [1].

Conţinutul spaţiului retrostilian: artera carotidă internă, vena jugulară internă, nervii cranieni IX-XII, gangli-onul simpatic cervical superior, gangli-onii limfatici jugulo-carotidieni superi-ori. Tumorile spaţiului retrostilian sunt tumori de structuri nervoase (gliom, neurinom, schwannom, paraganglioa-me, ganglioneurinoame, etc, adenopa-tii maligne sau benigne, anevrism de carotidă internă, tumori conjunctive (lipom, fibrom, fibrosarcom).

Diagnosticul pozitiv al tumorilor din spaţiul retrostilian este în principal imagistic (CT, RMN, arteriografie).

Tratamentul tumorilor parafarin-giene este esenţial chirurgical, în ma-joritatea cazurilor prin abord cervical arciform, de la vârful mastoidei spre hioid [5].

Abordul cervical pentru care am optat a fost tot un abord cervical arci-form, care a permis disecţia şi ablarea chirurgicală a amabelor tumori.

Bibliografie:1. Ataman T. Patologia cervicofacială a

nervilor cranieni. București: Ed. Lider, 1998; 1:31-35.

2. Edmonds JL, Girord DA, Woodroof JM, Bruegger DE. Third branchial anomalies: avoiding recurrences. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 123:438–41.

3. Jacobsson C, Granstrom G. Clinical appearance of spontaneous and in-duced first and second branchial arch syndromes. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1997;31:125–36.

4. Koeller KK, Alamo L, Adair CF, Smirnioto-poulos JG. Congenital cystic masses of the neck: radiologicpathologic correlati-on. Radiographics 1999;19: 121–46.

5. Lee D. Rowe, MD, Congenital Anomali-es of the Head and Neck in: Ballenger’s, Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Sixteenth Edition BC Decker Inc, Hamilton, Ontario,2003; 46: 1073-1090

29


Oncologie

30



Heterogenitatea cancerelor mamare

Ipoteza celulelor stem canceroase atribuie heterogenităţii un pro-gram de diferenţiere aberantă şi presupune existenţa unei organi-

zări ierarhice a celulelor canceroase, modelul evoluţiei clonale explica di-versitatea intratumorala ca o specia-ţie prin selecţie naturală şi nu se ba-zează pe un model ierarhic. Ipoteza celulelor stem canceroase afirma că numai o mică fracţie din celule poate conduce la progresia tumorii şi sunt în mod inerent rezistente la terapie. În modelul evoluţiei clonale, pro-gresia şi rezistenţa la terapie ar urma reguli darwiniste, apariţia unei clone capabile să progreseze sau să fie re-zistenta la o terapie dată ar depinde de mărimea populaţiei de celule, rata

mutaţiei, rata de proliferare şi presiu-nile selective impuse de micromediu şi/sau presiunile externe selective. Heterogenitatea intratumorala deno-tă coexistenta subpopulatiilor de ce-lule canceroase care diferă sub aspect genetic, fenotipic său biologic într-o tumoră dată şi între o tumoră prima-ră şi metastazele ei. Această diversita-te poate fi atribuită factorilor genetici şi epigenetici dar şi mecanismelor nonereditare precum răspunsurile adaptative sau fluctuaţiile cailor de semnalizare. Într-o tumoră celulele canceroase pot să difere nu numai fenotipic sau în relaţiile cu aberaţiile genetice care nu conferă un fenotip franc dar şi în ceea ce priveşte abera-ţiile lor genetice driver. De ex.statusul

HER2 poate varia între tumorile pri-mare şi metastazele lor sau celulele tumorale circulante, de asemenea au fost raportate tumori invazive prima-re care conţin celule neoplazice cu şi fără amplificare HER2 [1,2]. Un feno-men comun atât al cancerelor mama-re cât şi al altor tumori îl reprezintă heterogenitatea spaţială şi temporală demonstrată prin studii de secventi-ere masivă paralelă. Heterogenitatea spaţială se referă la variaţiile geneti-ce în diferite regiuni ale unei tumori. Heterogenitatea histologică într-o tumoră este un fenomen frecvent întâlnit în cancerele de sân şi una dintre caracteristicile definitorii ale cancerelor metaplazice mamare. S-a demonstrat prin analiza CGH cât şi prin analize genetice de secventiere celulară a sectoarelor separate geo-grafic ale cancerelor mamare prima-re, indiferent de caracteristicile his-tologice locale, existenţa nivelurilor variabile ale heterogenităţii genetice în cancere: tumorile monogenomice sunt caracterizate de prezenţa unei singure subpopulaţii clonale cu ge-nom stabil, în timp ce tumorile poli-genomice prezintă multiple subpopu-laţii distincte genetic care pot ocupa aceleaşi localizări anatomice sau pot fi separate [3]. Există dovezi că tumo-rile pot evolua genetic pe parcursul progresiei bolii neoplazice (diferenţe între tumora primară şi recurente-le locale sau la distanţă). În timp ce

Noi perspective terapeutice

A devenit clar faptul că celulele canceroase ale unei tumori pot prezenta variabilitate morfologică, genetică şi biologică evidenta. Datele genetice, epigenetice şi fenomenologice susţin existenta heterogenităţii genetice intratumorale a cancerelor de san, baza lor nefiind pe deplin bine definită. Există două concepte mult evocate care explica originea heterogenităţii în tumori: ipoteza celulelor stem tumorale şi modelul evoluţiei clonale; astăzi percepute ca potenţial com-plementare. Acestea considera că tumorile îşi au originea într-o singură celulă care a dobândit multiple alterări molec-ulare dezvoltând un potenţial de proliferare infinită şi presu-pun că micromediul are un impact în compoziţia cancerului.


31


Oncologie

Spitalul OncoFort motorul creşterii cifrei de afaceri a companiei Gral Medical

Motorul creşterii companiei îl reprezintă Spitalul Onco-Fort, cu o creştere susţinută pe secţiile deja recunoscute

la nivel naţional, radioterapia - coor-donată de Prof. Dr. Rodica Anghel şi chirurgia oncologică - coordonată de Prof. Dr. Irinel Popescu. Spitalul On-coFort a devansat veniturile din anul anterior cu peste 30%, un motiv fiind specializarea secţiei de chirurgie pe intervenţii cu grad ridicat de comple-xitate, mărirea echipei de chirurgi pe specialităţi complementare (chirurgia toracică, chirurgia sânului şi chirurgia reconstructivă) şi o dublare a numă-rului de pacienţi din provincie ce au apelat la serviciile de radioterapie.

Coordonatorul secţiei de chirur-gie din cadrul spitalului OncoFort, Prof.Dr. Irinel Popescu, a reuşit să depăşească performanţa de 100 de intervenţii chirurgicale la Spitalul OncoFort “Indicaţia chirurgicală este evaluată la noi într-o şedinţă multidis-ciplinară, de aceea actul chirurgical co-rect înserat în tratamentul cancerului,

oferă pacientului cele mai bune şanse. Cele deja peste 100 de intervenţii do-vedesc că în cadrul unui spital privat, bine dotat, se poate face o chirurgie complexă şi de înaltă performanţă.” ne-a declarat ilustrul chirurg Prof. Dr. Irinel Popescu

Aceeaşi creştere a fost susţinută şi de centrele din provincie, care au în-cheiat semestrul cu o creştere cu 35% faţă de anul anterior. Centrele medi-cale Gral din provincie au înregistrat o creştere a numărului de pacienţi cu 30% şi o extindere a parteneriatelor cu alte centre medicale din regiune.

Pentru anul 2015 compania şi-a bugetat o cifră de afaceri de 111 mi-lioane lei şi un buget de investiţii de 5.5 milioane Euro, prima investiţie a fost efectuată la începutul anului unde Gral a reuşit să inaugureze 2 clinici

de mari dimensiuni în Ploieşti şi Bu-cureşti pe o suprafaţă totală de peste 2200mp.

În următoarea perioadă Gral Me-dical are în desfăşurare proiecte noi, la fel de îndrăzneţe ca şi până acum, ce se vor regăsi în deschiderea unei secţii noi de Radioterapie ultramodernă ce va permite efectuarea de tratamente în premieră în România, dar şi prin inaugurarea de centre noi în ţară, aco-lo unde vor exista oportunităţi stra-tegice. “Dacă din 2011 am reuşit să oferim românilor servicii performante de Radioterapie ca-n Occident, acum suntem foarte aproape de a reuşi să implementăm tratamente inovative din domeniul radioterapiei, unice în România, astfel încât pacienţii să nu mai fie nevoiţi să plece în străinătate pentru un tratament complet” Chiţan Robert, director promovare-dezvolta-re Gral Medical.

Gral Medical a reuşit să înregistreze în primul semestru din 2015 o cifră de afaceri de 53 milioane lei, în creştere cu 12 % faţă de perioada similară a anului 2014. Compania a reuşit să îşi menţină creşterea cu 2 cifre într-o perioadă în care piaţa serviciilor medicale a avut un trend de creştere mai mic.

32



Referinte:1. Pestrin M et. al: Correlation of

HER2 status primary tumors and corresponding circulating tumor cells in advanced breast cancer patiens. Breast Cancer Res 2009,118: 523-530. Pub Med Abstract

2. Seol H et al: Intratumoral hetero-geneity of HER2 gene amplifica-tion in breast cancer: its clinico-pathological significance, Mod Pathol 2012, 25: 938-948 Pub Med Abstract

3. Navi N et al:Inferring tumor progression from genomic he-terogeneity. Genome Res 2009, 20:68-80. Pub Med Abstract

4. Kuukasajaryi T et al: Genetic he-terogeneity and clonal evoluti-on underlying development of asynchronous metastasis in hu-man breeast cancer. Cancer Res 1997, 57: 1597-1604. Pub Med Abstract

5. Shah SP et al: The clonal and mu-tational evolution spectrum of primary triple-negative breast cancers.Nature 2012,486:395-399.PubMed Abstract

6. Ding l et al: Genom remodelling in a basal-like breast cancer me-tastasis and xenograft, Nature 2010, 464: 999-1005 Pub Med Abstract

7. Gerlinger M et al:Intratumor he-terogeneity and branched evo-lution revealed by multiregion sequencing. N Engl J Med 2012, 366: 883-892. Pub Med

8. Hernandez l et al: Genomic and mutational profiling of ductal carcinomas in situ and matched adjacent invasive breast cancers reveals intratumour genetic he-terogeneity and clonal selec-tion. J Pathol 2012,227: 42-52. Pub Med Abstract

ConcluziiEste de necontestat faptul că tumorile mamare prezintă un înalt grad de heterogenitate genetică și fenotipica intratumorala și că acest fenomen poate avea un impact direct asupra diagnosticului cât și al managementului terapeutic. Dată fiind și discordanta repertoriului mutaţional dintre tumora primară și metastazele ei la același pacient, o singură biopsie este improbabilă să prezinte cu acurateţe peisajul genomic al cancerului. Multe dintre eșecurile terapeutice pot fi atribuite subclonelor care posedă mecanisme specifice de rezistenţă și care au fost prezente înainte de

debutul tratamentului,datorită heterogenităţii genetice intratumorale și astfel reușesc să se sustragă terapiei. Înţelegerea bazei genetice și fenotipice a heterogenităţii intratumorale oferă noi căi pentru dezvoltarea de terapii specifice care eludează provocările ridicate de existența mai multor populații clonale într-un cancer. Descoperirile recente în analiza genetică a tumorilor au deschis noi posibilități pentru modul lor de abordare. În ciuda provocărilor statistice și tehnologice actuale, care nu au fost încă rezolvate, posibilitățile de dezvoltare a unei terapii personalizate în cancer sunt enorme.

metastazele sincrone tind să aibă nu-meroase similarităţi ale repertoriului alteraţiilor genetice cu tumorile pri-mare, 31% dintre cazurile de tumori primare mamare şi metastazele lor metacrone prezintă diferenţe semni-ficative în ceea ce priveşte numărul copiilor genice aşa cum s-a evidenţiat prin analize CGH şi FISH [4]. Într-un studiu recent secventierea întregului genom al unui cancer lobular mamar recidivat la 9 ani după diagnosticare s-a observat că unele mutaţii prezente în 1 până la 13% din celulele tumorii originale s-au amplificat în recidiva [5]. Într-o raportare diferită, tumora primară prezintă o diversitate clonală mai mare decât metastazele cerebrale metacrone, pe baza frecventei mu-taţiilor şi a variantelor structurale, sugerând influenta chimioterapiei şi/sau a micromediului asupra hete-rogenităţii temporale în acest caz [6]. Observaţiile ilustrează ca metastazele împart aceleaşi aberaţii genetice so-matice cu tumorile primare, dar po-pulaţiile lor modale diferă, sugerând că metastazele îşi pot avea originea într-o singură clona sau într-un nu-

măr limitat de clone aparţinând altor metastaze mai de grabă decât prezen-te în tumora primară [7]. Populaţiile neoplazice ale tumorilor primare şi metastazele lor pot suferi căi de evo-luţie paralele şi independente. Deşi CDIS, un precursor neobligatoriu al cancerului invaziv şi omologii săi invazivi par similari din punct de vedere genetic, ocazional prezintă diferenţe calitative ale fenotipurilor şi genotipurilor, ceea ce înseamnă că în ciuda corelaţiilor lor clonale, unele tumori invazive ar putea deriva din populaţii nonmodale ale celulelor ne-oplazice ale CDIS adiacente.În plus, deşi populaţiile modale ale CDIS şi carcinoamele invazive ipsilaterale diagnosticate sincron sunt similare genetic, heterogenitatea genetică in-tratumorala pare să apară timpuriu în dezvoltarea cancerelor mamare şi selecţia clonală pare să se realizeze în timpul progresiei de la boala neopla-zică în situ la cea invazivă [8].

Dr Mihaela Banică, medic specialist anatomie patologică

Centrul Medical DOMINA SANA


MECANISM DE ACŢIUNE

Versatis are un mod dual de acţiune: acţiunea farmacologică a difuziei de lidocaină şi acţiunea mecanică a emplastrului cu hidrogel care protejează zona hipersensibilă.Lidocaina conţinută în Versatis emplastru difuzează continuu în piele, asigurând un efect analgezic local. Mecanismul prin care apare acest efect se datorează stabilizării membranelor neuronale, despre care se consideră că determină fenomenul de down regulation a canalelor de sodiu, rezultând ameliorarea durerii.

Eficacitate clinică

Eficacitatea Versatis a fost evaluată în cadrul unor studii privind nevralgia postherpetică. Au fost efectuate studii controlate pentru a evalua eficacitatea emplastrului medicamentos cu lidocaină 5%.În primul studiu: pacienţii au fost recrutaţi dintr-o populaţie considerată ca responsivă la medicament. Studiul a fost încrucişat, timp de 14 zile s-a aplicat emplastru medicamentos cu lidocaină 5% urmat de placebo, şi invers. Criteriul de evaluare final principal a fost timpul până la oprirea tratamentului, retragerea pacientului din studiu producându-se atunci când gradul de ameliorare a durerii a fost cu două trepte mai mic decât răspunsul normal pe o scală de la 1 la 6 (mergând de la înrăutăţire până la ameliorare completă). Au fost înrolaţi 32 de pacienţi, dintre care 30 au încheiat studiul. Valoarea mediană a timpului până la oprirea tratamentului a fost de 4 zile pentru placebo şi de 14 zile pentru medicaţia activă (valoarea p < 0,001); niciunul dintre pacienţii cărora li s-a administrat medicaţia activă nu a întrerupt tratamentul pe durata celor două săptămâni de tratament.În cel de-al doilea studiu: au fost recrutaţi 265 de pacienţi cu nevralgie postherpetică, care au fost trataţi cu emplastru medicamentos cu lidocaină 5%. Studiul a fost deschis şi a

avut durata de opt săptămâni. În cadrul acestui studiu clinic necontrolat, aproximativ 50% dintre pacienţi au avut răspuns la tratament, răspuns măsurat prin ameliorarea durerii cu cel puţin patru trepte pe o scală de la unu la şase (mergând de la înrăutăţire la ameliorare completă). 71 de pacienţi au fost randomizaţi fie în grupul placebo, fie în grupul de tratament cu emplastru medicamentos cu lidocaină 5% aplicat timp de 2-14 zile. Criteriul de evaluare final principal a fost definit ca lipsa eficacităţii timp de două zile consecutiv deoarece ameliorarea durerii în cazul acestor pacienţi a fost cu două trepte mai jos decât răspunsul lor normal pe o scală de la unu la şase (mergând de la înrăutăţire la ameliorare completă), determinând oprirea tratamentului. Au fost 9 din 36 de pacienţi în grupul cu medicaţie activă şi 16 din 35 de pacienţi în grupul placebo care s-au retras din studiu din cauza lipsei unui beneficiu al tratamentului.Evaluarea ulterioară a datelor provenind din cel de-al doilea studiu a arătat că răspunsul iniţial a fost independent de durata NPH preexistente. Cu toate acestea, ipoteza conform căreia pacienţii cu NPH cu durata > 12 luni prezintă beneficii mai mari ca urmare a medicaţiei active este susţinută de constatarea că acest grup de pacienţi a prezentat o probabilitate mai mare de întrerupere a tratamentului ca urmare a lipsei de eficacitate la trecerea de la medicaţia activă la placebo, în partea de retragere cu regim dublu-orb a acestui studiu.În cadrul unui studiu deschis, controlat, Versatis a sugerat o eficacitate comparabilă cu pregabalin la 98 de pacienţi cu NPH, cu un profil favorabil al siguranţei.\

Tolerabilitate excelentă

În cazul utilizării adecvate a emplastrului, este puţin probabilă apariţia reacţiilor adverse sistemice, deoarece concentraţia sistemică de lidocaină este foarte scăzută.• PESTE 15 MILIOANE DE PACIENŢI TRATAŢI ÎN ÎINTREAGA LUME• RECOMANDAT CA TRATAMENT DE PRIMĂ INTENŢIE DE EFNS Versatis, Rezumatul Caracteristicilor Produsului, August 2013

Versatis 5% Lidocaină este indicat pentru ameliorarea durerii neuropate asociată cu o infecţie anterioară cu herpes zoster (nevralgie postherpetică, NPH) la adulţi. Fiecare emplastru cu dimensiunile 10 cm x 14 cm conţine lidocaină 700 mg (5% în procente de masă). (50 mg lidocaină per gram de bază adezivă).

Versatis 5% Lidocaină: FIŞĂ „TEHNICĂ”

PENTRU DURERILE DE TIP ARSURĂ, JUNGHI, INȚEPĂTURĂ

Asociate cu o infecție anterioară cu Herpes Zoster

38



Rolul radioterapiei în tratamentul multidisciplinar al cancerului bronhopulmonar

Noua clasificare TNM și consecinţele asupra radioterapiei

Noile definiţii pentru tumora primară şi pentru invazia arii-lor ganglionare în noua clasificare TNM a cancerului pulmonar (ediţia a 7-a din 2009) au consecinţe asupra rolului intervenţiei radioterapiei în tratamentul complex al acestei localizari tumo-rale. Decizia terapeutică la fiecare nou caz de cancer pulmonar diagnosticat ar trebui luată numai în cadrul comisiei oncologice.

Incidenţa cancerului bronhopulmonar este în continuă creştere în ţara noastră. Modificările aduse de noua clasificare TNM a cancerului bronhopulmonar precum şi evoluţia progreselor realizate în domeniul imagisticii medicale (CT, RMN şi PET/CT) şi în posibilităţile terapeutice prin tratamentul chirurgical, chimioterapie şi ra-dioterapie fac azi posibilă obţinerea unor rezultate mai bune.

Prof Dr. Chiricuţă Ion-ChristianCentrul de Radioterapie AMETHYST - Otopeni

Noua clasificare a adus modificări majore prin integrarea invaziei ganglionare în hilul contralateral şi/sau a ganglionilor supraclaviculari bilaterali în grupa N3. Includerea acestor arii ganglionare în volumul ţintă măreşte semnificativ volumul ce trebuie iradiat cu cel puţin 50 Gy/2 Gy asfel crescând şi efectele secundare ca pneumonita radica şi esofagita. Dacă aceşti gan-glion sunt invadaţi atunci boala are déjà un prognostic limitat. Includerea acestor staţii ganglionare în volumul în care trebuie aplicaţi 60 -70 Gy/2 Gy măreste sanşa efectelor secundare.


40



Clasificarea TN permite alcătuirea stadiilor în funcţie de mărimea tumorii primare şi a invaziei anumitor staţii ganglio-nare. În stadiile incipiente IA şi IB radioterapia stereotactică şi intervenţia chirurgicală permit obţinerea de rezultate similare de control tumoral. În stadiile IIa, IIB, IIIA se indică radioterapia neoadjuvantă urmată de chirurgie. În stadiul IIIB tratamentul radiochimioterapie este cel optimal. Radioterapia postoperatorie (PORT) este indicată în stadiile IIa şi IIB numai în cazul N2 al ganglionilor mediastinali.

Noua clasificare produce şi o translaţie într-un stadiu mai avansat pentru anumite constelaţii TNM după cum se vede în ta-belul de mai jos astfel ca şi atitudinea terapeutică este modificată.

După cum reiese din compararea gidurilor NCCN din 2005 si 2015 radioterapia rămâne o modalitate terapeutică importantă în tratamentul cancerului pulmonary indiferent de stadiul bolii.

Indicaţiile radioterapiei în cazul recidivelor loco-regionale şi în cazurile cu metastaze la distanţă sunt multiple reies din tabelul de mai jos.

Dozele totale şi fracţionarea diferitelor forme de radioterapie precum şi limitelor posibile a dozelor ce pot fi aplicate organelor sensibile la iradiere este conţinută în figura de mai jos. Rapoar-tele între diferitele volume ţintă definite conform indicaţiilor ICRU 62 sunt şi ele reprezentate mai jos.


42



Regimurile de chimioterapie indicate în tratamentul combi-nat cu radioterapia sunt indicate în figura de mai jos.

Stabilirea volumului ţintă pentru radioterapia cancerului pulmonar

Stabilirea volumului ţintă ce trebuie iradiat cu doze specifice pentru boala microscopică (50 - 56Gy/2 Gy)sau pentru boala ma-nifestă macroscopică(66 – 70 Gy/2 Gy) trebuie să se bazeze pe da-tele obţinute pe studii multiple legate de metastazarea diferitelor staţii ganglionare mediastinale specifice fiecărui lob pulmonar. Cifrele şi culorile săgeţilor corespund probabilităţii de metasta-zare a diferitelor staţii ganglionare mediastinale a celor cinci lobi pulmonari. Corespunzator acestor căi de metastazare şi localizării tumorilor primare în diferiţii lobi rezultă şi un volum ţintă speci-fic. Există diferenţe majore între metastazarea ariilor ganglionare hilare şi mediastinale pentru cei cinci lobi pulmonari.

În imaginea de mai jos sunt redate schematic diferitele vo-lume ţintă pentru boala microscopică a tumorilor localizate în unul din cele 5 lobi pulmonari (fiecare culoare corespunde unui lob pulmonar).

Volumele ţintă specifice fiecărui lob pulmonar

Cauza recidivei localeNguyen şi colab. au publicat in Cancers 2011 ipoteza cauzei

recidivei tumorale după radiochimioterapie. Terapia standard şi o doză insufientă aplicată în timpul radioterapiei oferă şansa ce-lulelor tumorale şi a celulelor tumorale stem să supravieţuiască şi să faciliteze apariţia recidivei locale. O terapie eficientă aţât şiste-mică cât şi radioterapia cu o doza mai mare ar distruge şi celulele tumorale stem cât şi pe cele tumorale astfel că nu mai poate apare o recidivă tumorală.

RUL = Lobul pulmonar superior dr., LUL = lobul pulmonar superior stg., RML = lobul mediu dr., RLL = lobul pulmonar inferior dr., LLL = lobul pulmonar inferior stg.

Aceste diferenţe în frecvenţa metastazarii ariilor ganglionare mediastinale au consecinţe asupra alegerii volumelor anatomic definite în sectiunile axiale ale unei examinari CT efectuate în poziţia de iradiere ce va fi zilnic aplicată.

Continuare pe www.revistamedicalmarket.ro


Studiu de cazPacientă 42 ani, tumoră

la sân de aprox 40 mm. Decide să nu facă chimio-terapie, doar să urmeze un regim alimentar adecvat și Bio Active MC, câte 3 plicu-leţe/zi.

La investigaţii după 40 de zile de administrare, RMN-ul a relevat o remisie de 7 mm. Doamna a decis să continue administrarea suplimentului și să ne ţină la curent cu sta-rea dumneaei. De asemenea,

nu a mai resimţit stări de oboseală, tonusul a crescut.

Pacient 72 ani, operat acum un an la pancreas, a început administrarea de Bio Active MC, 2 pliculeţe/zi, pentru a preveni reapa-riţia problemelor din zona pancreasului și pentru creș-terea imunităţii. La testele ce măsoară indicele imunităţii s-a observat o creștere cu 40%, analizele de sânge re-levând și ele o stare cu 30% mai bună a organismului.

Bio-Active MC, produs japonez de excepţie!

Notă: Bio Active MC este un supliment ali-

mentar şi nu înlocuieşte tratamentul recoman-

dat de medic sau un regim alimentar variat.

Rezultatele diferă în funcţie de organismul fiecărei persoane, dar

este întru totul natural şi ajută la buna funcţi-onare a organismului.

De asemenea, prin bogatul conţinut de

Beta-D-Glucan, luptă cu celulele canceroase. Vă recomandăm să îl achi-ziţionaţi din punctele

autorizate de pe site-ul nostru, pentru a benefi-cia de sfat autorizat de

administrare.

• Deoarece sănătatea este mai bună decât toate și meriţi să ai parte de ea!

• Deoarece conţine 100% extract din ciuperca Agari-cus Blazei Murill, denumită „Ciuperca lui Dumnezeu”, cunoscută pentru acţiunea anti-tumorală puternică.

• Deoarece ciuperca este cul-tivată în mediu natural, nu în seră, fără îngrășăminte chimice.

• Deoarece Bio Active MC îţi oferă garanţia calităţii japo-neze, prin mărcile primite de la asociaţii de Medicină Alter-

nativă și Complementară din Japonia.

• Deoarece îl achiziţionezi din farmacie sau plafar, cu indi-caţii de administrare perso-nalizate.

• Deoarece vezi minime îmbu-nătăţiri ale stării de sănătate în 10-12 ZILE!

• Deoarece sănătatea este mai bună decat toate și meriţi să ai parte de ea!

• Conţine 120 de elemente ne-cesare organismului (minera-le, aminoacizi, oligoelemen-te) și este ușor de înghiţit și ușor de asimilat!

De ce Bio-Active MC?

Daniela Cismaru InescuSC Euro Japan Trading,

Mobil: 0723.93.30.17E-mail: [email protected] •

Web: www.ejtrading.eu

44



Incidenţa cancerului esofagian Într-o lucrare recentă a lui Pohl şi Welch publicată în Journal

of Naţional Cancer Institute din 2005, analiza incidentei cance-rului esofagian în funcţie de localizarea în treimea superioară, medie şi inferioară arata o creştere semnificativă a incidenţei cancerului esofagian la nivelul treimii inferioare şi la nivelul joncţiunii eso-gastrice.

Stadializarea cancerului esofagian și implicaţiile terapeutice

Introducerea metodei PET/CT în diagnosticul şi stadiali-zarea cancerului esofagian aduce o informaţie nouă extrem de importantă în ce priveşte metastazarea limfaticelor staţiilor gan-glionare relevante pentru cancerul esofagian. Dacă aceste staţii ganglionare sunt involvate în procesul metastatic ele trebuie in-cluse în volumul tintace trebuie şi iradiat cu o doză curativa de 66 -70 Gy.

În figură de mai jos este exemplificat rolul examinării PET/CT în evidenţierea invaziei staţiilor ganglionare supra- şi sub-iacente tumorii primare (marcate cu săgeata neagră).

Delimitarea volumului ţintă în radioterapie

Conform datelor acumulate prin lucrările şcolii chirurgicale japoneze (Akiyama) şi germane (Siewert) la ora actuală există stan-dardebine stabilite în abordarea cancerului esofagian în funcţie de localizare sa în treimea superioară, medie sau inferioară a esofagu-lui. Din 1992 la clinica universitară din Würzburg la propunerea profesorului W. Bohndorf a fost abordată această filozofie de sta-bilire a volumului ţinta şi corespunzător a fost elaborată şi tehnica de iradiere ce permite aplicarea dozei maxime necesare pentru un control tumoral adecvat, adică 70 Gy/2Gy.În ultimii 25 de ani a fost în mod conţinu îmbunătăţită această metodă de iradiere şi aplicată şi acuma la AMETHYST de către autor la pacienţi.

În figură de mai jos este redată delimitarea volumului tintain secţiunile axiale obţinute pentru pacientul imobilizat pe masa de iradiere. Secţiunile axiale sunt la 2 mm distanţă între ele şi cuprind gâtul, toracele şi abdomenul superior. Linia roşie

Rolul radioterapiei în terapia multidisciplinară

a cancerului esofagian

Prof Dr. Chiricuţă Ion-ChristianCentrul de Radioterapie AMETHYST - Otopeni


46



delimitează volumul tinta ce trebuie iradiat cu 50 Gy/2 Gy pentru invazia posibilă microscopică. Pe patul tumoral trebuie aplicată o supraimpresiune cu încă 16 – 20 Gy în fracţiuni a 2 Gy.

Doza tumorală necesară pentru obţinerea unui control tumoral

În general există recomandări ale diferitelor societăţi de spe-cialitate care conform regulilor bazate pe principiul EVIDENCE BASED MEDICINE sunt realizate şi recomandate de a fi urmate. Aceste recomandări sunt doar recomandări şi nu există o obigati-vitatea de a fi urmate.Cauza abaterii de la ele trebuie menţionată în foaia pacientului.Sunt institute de specialitate care au o proce-dură ce poate să ofere un control tumoral superior de cel oferit de exemplu de recomandările NCCN (Naţional Cancer Comprehen-sive Network). Pentru înţelegerea acestei fapt doresc să fac o scurtă prezentare a studiului randomizat efectuat în Statele Unite ce a dus la concluzia că doza totală de 50,4 Gy infracţiuni de 1,8 Gy pe frac-ţiune este mai sigură decât aplicarea unei doze mai mari de 64,8 Gy în aceasi fracţionare. Greşeala făcută în acel studiueste alegerea volumului ţinta şi tehnica de iradiere deficitară ce a dus la efecte se-cundare majore cu complicaţiile corespunzătoare. Recomandările NCCN au fost luate considerând doza totală mai mică de 50,4 Gy.

Doar că nota informativasi personală: recomandările NCCN la cancerul esofagian aşa cum sunt formulate pun viaţa pacienţi-lor în pericol şi nu pot lua responsabilitatea medicului radioter-peut de obligaţia să ofere şansă cea mai mare pacientului ce îl are de tratat. O recomandare nu absolvă responsabilitatea radiotera-peutului de obligaţia de a trata aşa cum trebuie pacientul ce i-a în-credinţat această şansă. Vindecarea trebuie să fie scopul principal.

În cele ce urmează vă prezint un caz real în care un pacient tâ-năr cu o tumoră esofagiană în treimea superioară a esofagului foarte aproape de gura esofagului a fost tratat conform protocolului NCCN reprodus mai jos.Adică au fost aplicaţi 50 Gy în 25 de fracţiuni.

Recomandările NCCN pentru tratamentul cancerului esofagian.

La criza radioterapiei în ţara noastră prin lipsa aparatelor de radioterapie şi numărul limitat de specialişti (trebuie cel puţin de 6 ori numărul actual de radioterapeuţi (50) deci 300). Educaţia acestor radioterpeuti ce sunt recalificaţi prin cursuri „rapide” au consecinţe drastice asupra rezultetelor clinice. Lipsa experienţei personale se va face repede simţită.

Cursurile de scurtă durată oferite de firmele ce produc aceas-ta aparatura sunt insuficiente şi crează situaţii ce ulterior au con-secinţe dramaticeasupra pacienţilor trataţi de acest personal în realitate „needucat în radioterapia actuală” după cum se poate vedea din exemplul de mai jos.

Planul de radioterapie la un pacient cu o tumoră a treimii craniale a esofagului iradiata pe un volum insuficient (prea scurt cranial şi caudal de tumora) şi cu o doză insuficientă realizată într-un centru cu aparatură de ultima generaţie şi conform reco-mandările societăţii americane de oncologie (NCCN).

Exemplul cel mai elocvent cum într-un centru de radioterapie cu apa-ratură de vârf folosește o tehnică de iradiere din epoca „cobaltului” și anu-me tehnica box (4 câmpuri). Această tehnică face imposibilă aplicarea dozei necesare pentru a obţine un control tumoral. Din cei 66 Gy necesari au fost aplicaţi numai 50 Gy în 25 fracţiuni. Măduva spinării a obţinut deja 37 Gy din 40 posibili. O reiradiere cu doza necesare unui control tumoral adică cel puţin 66 Gy la 2 luni de la finalizarea primei radioterapii este imposibilă.

Aceşti medici activi azi în multe centre „au căzut nepregă-tiţi într-o epocă „modernă” şi nu pot face faţă cerinţelor. Cine răspunde de soarta pacientului mai sus prezentat: un protocol nefericit al unei societăţi recunoscute (NCCN), un medic ce vine din era cobalt-ului şi acum are pe mână un accelerator de ultima generaţie. Unde rămâne conştiinţa medicului? De ce nu trimite acest pacient la un centru ce oferă tratamentul necesar?

Planul de radioterapie utilizând tehnica de iradiere cu intensitate modulată (IMRT) versiunea VMAT (radioterapia rotatorie modulată)

Întregul process de alcătuire şi desfăşurare a timpilor realizaţi pentru pacient sunt daţi în diagrama de mai jos. La prezentarea pacientului în clinica noastră se efectuează un dosar medical şi examinarea clinică. Investigaţiile ce nu sunt actuale sau încă ne-efectuate pentru stadializarea corectă sunt efectuate. Comisia on-cologică din clinica discuta cazul în cadrul şedinţelor zilnice ce în funcţie de numărul pacienţilor poate dura şi până la 2 ore/zi şi stabileşte indicaţia terapeutică conform unei recomandări de exemplu NCCN adaptată pacientului în cauză. Obligaţia radio-terapeutului şi a comisiei este să recomande o terapie ce poate fi şi realizată. Urmează examinarea CT cu pacientul în poziţia de iradiere, definirea diferitelor volume ţintă urmată de efectuarea planului de iradiere. Planul de iradiere trebuie să respecte gidurile


47


Oncologie

actuale de acoperire a tumorii, a patului tumoral sau a ariilor gan-glionare cu doza prescrisă de medic. Calitatea planului de iradiere este verificată de fizician şi trebuie stocată timp de 10 ani în arhive.

După procesul numit simulare, adică aplicarea în cadrul primei şedinţe de iradiere a tehnicii calculate, se verifică de întreaga echipă: medic, fizician expert medical şi tehnicienii de radioterapie efectuarea primei şedinţe de iradiere. Zilnic se verifică cu metode imagistice aşe-zarea pacientului pe masa de iradiere şi efectuarea iradierii propriuzise.

Rolul radioterapiei în tratamentul complex multidisciplinar al cancerului esofagian

Indicaţia tratamentului unui pacient cu o tumoră esofagiană trebuie stabilit numai în cadrul unei comisii oncologice în aşa

numitul tumor board. După stabilirea stadiului bolii şi conside-rând recomandările diferitelor societăţi de specialitate se poa-te indica o anumită secvenţă terapeutică. Radioterapia poate fi aplicată preoperativ (neoadjuvantă) cu scopul micşorări tumorii pentru a o face operabilă, adică a o converti la o tumoră unde o rezecţie R0 este posibilă.

La tumorile inoperabile, local avansate, un tratament combi-nat, aşa-numitul tratament definitiv, poate fi efectuat prin com-binaţia unui tratament simultan radiochimioterapic.

Tratamentul poate fi început prin o chimioterapie de inducţie urmat de tratamentul combinat radioterapie şi chimioterapie.

În cele ce urmează este prezentat cazul unui pacient relativ tâ-năr (56 ani) ce a urmat un tratament radiochimioterapic pentru o tumoră esofagiană jos situată (în treimea inferioară a esofagului). Simultan a urmat şi un tratament suportiv cu o nutriţie hipercalori-că pentru menţinerea constantă a greutăţii pe toată durata terapiei. Volumele ţintă utilizate şi tehnica de iradiere aplicată a făcut posi-bilă aplicarea unei doze totale de 70 Gy în 35 de fracţiuni pe tumoră primară şi 50 Gy pe ariile limfatice tributare (mediastinale).

Secţiune axială prin toracele pacientului la nivelul subcari-nal/supradiafragmal regiunii subcarinale în care linia verde re-prezintă isodoza de 50 Gy şi linia roşie pe cea de 70 Gy.

La 2 ani de la terminarea radiochimioterapiei pacientul este în remisiune completă. În timpul radiochimioterapiei de 7 săptă-mâni pacientul a fost alimentat prin grija echipei de nutriţie şi a pierdut doar 2 kilograme.

În loc de concluzie Progresele realizate pe multiple planuri :medical prin tehnici

noi de chirurgie, imagistic (CT, PET/CT), aparatură de radio-terapie cu procedee de aplicare a dozelor sub control imagistic zilnic) şi scheme de chimioterapie mai eficiente au realizat acel impact ce oferă azi pacienţilor cu un cancer esofagian o şansă mai mare de supravieţuire. Nutriţia în timpul radiochimiotera-piei este obligatorie şi face posibilă aplicarea tratamentului fără întreruperi.

Tratamentul în echipa multidisciplinară pe baza deciziei lua-te prin comisia oncologică a pacienţilor cu cancer esofagian dar şi a celorlalte tumori ca şi tumorile rectului şi ale pancreasului şi stomacului sunt o reflecţie a gradului de civilizaţie a societăţii şi în final şi a celor răspunzători de viaţă pacienţilor adică persona-lul medical şi medicii în primul rând.

În imaginea de mai sus este redată distribuţia isodozelor iradierii apli-cate. În secţiunea axială suprafaţa de culoare magenta include mediastinul cu boala microscopică pe aceast volum se aplică o doză de 50 Gy în 25 de fracţiuni zilnice. În secţiunile sagitale și coronare linia groasă roșie marchea-ză zona ce include tumora primară. Pe acest volum au fost aplicaţi 70 Gy în 35 de fracţiuni.

INNOVATIVE TECHNOLOGY INDUSTRY

O F E R T A*Raportul calitate preț este avantajos pentru toate cele trei tipuri de radiocautere pe care vi le oferim,*Fiabilitatea ridicată - nu este necesar să faceți pauză în timpul intervenției chirurgicale,*8 regimuri de lucru care vă oferă avantajul utilizării în orice specialitate chirurgicală,*Service rapid şi eficient, reprezintă doar câteva din avantajele care să vă determine să achizitionați Radiogeneratorul Programabil Chirurgical OMNIA RF4.

PREZENTARE RADIOSURGERY OMNIA RF4Firma noastră produce echipamente de radiochirurgie (ra-diocautere) sub denumirea generica: “RADIOGENERATOR PROGRAMABIL CHIRURGICAL.În urma studiilor şi cercetărilor aprofundate, echipa noastră de specialişti împreună cu o echipă multidisciplinară de medici din mai multe specialități chirurgicale, au reuşit să ofere medicilor români (ȘI NU NUMAI), un dispozitiv medi-cal care corespunde celor mai riguroase cerințe. Aparatul este certificat CE şi a obținut Brevet de invenție, pre-cum şi mai multe medalii de aur şi argint la Saloanele naționale şi internaționale de inventică din Europa.

CARACTERISTICI si AVANTAJE:Frecvenţa de 4MHz, permite din punct de vedere medical, realizarea unor incizii de mare fineţe cu efecte termice co-laterale reduse, precum şi cauterizarea delicată, cu grad de vindecare imbunătăţit. Datorită numeroaselor avantaje, radiochirurgia are aplicabilitate în majoritatea specialităților chirurgicale. Tensiunea de înaltă frecvență de 4MHz, asigură precizia intervenției chirurgicale cu minimum de reacții adverse tisulare, permițând o vindecare rapidă.• Frecvența de lucru: 4MHz.• Puterea debitată: 100W; 140W; 180W. Puterea setată la ieşire se reglează automat indiferent de structura tesutu-lui şi poate fi programată preoperator, precum şi în timpul interventiei chirurgicale.• Afişare digitală vizibilă a puterii de ieşire comparativ cu puterea setată, pentru fiecare regim de lucru.

• Comanda de la o singură pedală (picior) pentru acționarea celor 8 regimuri de lucru: tăiere, trei moduri blend, doua moduri coagulare si doua moduri bipolar.• Manevrabilitate simplă şi comodă de la un singur bu-ton. Simplitatea operării se realizează folosind un singur buton, care prin apăsare permite schimbarea modurilor de lucru, respectiv a regimurilor de funcționare, iar prin rotire permite setarea valorii puterii de iesire. Selecția mo-durilor de lucru şi a regimurilor de funcționare, precum şi valorile setate ale puterilor de ieşire, sunt vizualizate pe un display grafic color.• Control hemostatic optim intra şi postoperator, cu re-ducerea semnificativă a pierderii excesive de sânge, a duratei intervențiilor chirurgicale, a suferinței pacientului şi a oboselii operatorului.• Efectul de sterilizare al undelor radio păstrează elec-trodul în stare sterilă prevenind astfel contaminarea microbiană a inciziei. Incidență redusă a complicațiilor postoperatorii.• Durerea este semnificativ redusă iar timpul de vinde-care scurtat.• Reducerea mirosului şi a fumului intra operator.• Datorită voltajului scăzut al tensiunii de înaltă frecvență nu se produce scânteie electrică, carbonizare sau distru-gerea țesutului peri-incizional.•Posibilitate de upgrade a valorilor puterii maxime de ieşire.

Detalii privind caracteristicile tehnice de performanță şi avantajele achiziționării acestor aparate, găsiți pe site-urile www.itix.ro şi www. omniasurgery.eu

APARAT CERTIFICAT CE • FABRICAT în ROMANIA

48




Avantaje: • Opt moduri de lucru, ceea ce conferă posibilitatea

utilizării în toate specialităţile chirurgicale • Posibilitatea reglării puterii şi a regimurilor de lucru

înainte şi în timpul intervenţiei chirurgicale • Posibilitatea upgradării puterii de ieşire la valoarea

dorită 100 – 140 – 180 W

• Regim de lucru continuu, nelimitat, în condiţii normale de utilizare

• Manevrabilitate simplă, dintr-un singur buton • Controlul perfect al adâncimii de coagulare,

prin alegerea electrodului şi modului de lucru • Fără sângerare • Fiabilitate ridicată

• Dotat cu multiple circuite de protecţie, alarmare şi siguranţă, atât pentru pacient cât şi pentru medic.

• Fabricat în România – service rapid, ieftin şi profesional • Aparatul este livrat cu toate accesoriile • Posibilitatea achiziţionării de la firma Innovative

Technology Industry a pieselor de schimb şi a accesoriilor necesare post-achiziţionare

Oncologie - Medical Market

Documents

Transcript of Oncologie - Medical Market