Omeostasi, Fluidi, Elettroliti e Shock

Università degli Studi di Roma Tor VergataCattedra di Chirurgica Generale

Direttore Prof. A.L. Gaspari

Facoltà di Medicina e ChirurgiaIV anno di Corso di Laurea

Corso Integrato di Patologia Sistematica IILezioni di Chirurgia Generale

Lunedi, 17 ottobre 2004 Dr. Antonio MANZELLI

lo shock è definito come condizione di ridotta disponibilità

di ossigeno, insufficiente a sostenere il metabolismo cellulare

aerobio nelle cellule degli organi essenziali per la sopravvivenza. Se

protratta, una simile condizione determina inevitabilmente la morte

cellulare sino al decesso dell’individuo.

Definizione

In ambito chirurgico,

i meccanismi, che più frequentemente sostengono una condizione di

shock, sono tre:

la deplezione del volume intravascolare,

la riduzione della funzionalità miocardica e

la diminuzione delle resistenze vascolari sistemiche

Definizione

Definizione

Preliminarmente alla discussione sullo shock

una revisione dei meccanismi fisiologici di mantenimento

dell’omeostasi dell’organismo,

definiti da Claud Bernard internal milieu.

Descrivere i meccanismi di regolazione del volume e della

composizione dei compartimenti

extracellulare, intracellulare e intravascolare,

così come le alterazioni fisiopatologiche di rilevanza clinica

di tali meccanismi.

Regolazione dell’osmolalità

L’osmolalità è la proprietà fisica di una soluzione (specifica per ciascun solvente)

definita come numero di soluti per unità di volume di acqua.In molte condizioni cliniche,

l’osmolalità sierica, misurata con un osmometro, è quantificata in unità molari come

milliosmoli (mOsm) per litro. La tonicità, in fisiologia, definisce il rapporto fra l’osmolalità

dell’ECW e l’osmolalità dell’ICW. Si considera normale una tonicità

pari a un’osmolalità di 280-290 mOsm/litro.

ECW Acqua extracellulare; ICW Acqua intracellulare

Omeostasi

Omeostasi

Omeostasi

Controllo e regolazione

Controllo e regolazione

ACQUA CORPOREA

E COMPOSIZIONE ELETTROLITICA

Distribuzione corporea dell’acqua

L’acqua costituisce circa il 60% del peso corporeo.

L’acqua corporea totale (TBW)

nel maschio giovane è pari al 60% del peso corporeo,

riducendosi al 54% dopo i 60 anni di età.

Nella donna giovane è determinato per il 51% dall’acqua

che tale quota si riduce al 46% oltre la sesta decade di vita.

foto Distribuzione corporea dell’acquafig. 1

Gli elettroliti maggiormente rappresentati nel compartimentoextracellulare sono il catione sodio e l’anione cloro.

I principali elettroliti presenti nell’ICW sono rappresentatidal catione potassio e dai fosfati organici.

La concentrazione dei tre elettroliti, sodio, potassio e cloro, è strettamenteregolata dalla funzione renale.

Alterazione dell’equilibrio Acido Base

Alterazioni della composizione corporea nella malattia

In presenza di malattia i componenti dell’organismo subiscono delle modificazioni

Es. Nella Obesita’ aumenta la quantità assoluta di tessuto adiposo, mentre nel digiuno si riduce sia la massa grassa che la massa magra.

I pz con disturbi della omeostasi dei liquidi presentano alterazioni nelle dimensiioni dei compartimenti acquosi

Riserva energetiche corporee

I componenti della massa cellulare corporea rappresentano il

tessuto attivo e funzionante. Queste cellule ed il tessuto adiposo rappresentano

anche una fonte di riserva energetica.

La componente energetica principale e’ il grasso una parte non acquoso dell’organismo

che produce circa 9 cal per grammo.

La componente proteica dell’organismo e’ il substrato più vasto successivo

tuttavia produce un minor numero di calorie (4 cal per grammo)

Fig. 3

La perdita di proteine corporee e’ associata alla perdita di funzioni corporee

La riduzione di proteine corporee non e’ priva di conseguenze

Riserva energetiche corporee

Negli stati catabolici le proteine in primo luogo per sintetizzare nuovo glucosio

che non e’ presente in grandi quantità immagazzinate e viene ossidato rapidamente

dopo uno stress.

Le alterazioni dei compartimenti dell’organismo

La maggior parte degli individui normali può perdere fino al 10%del peso corporeo con modificazioni minime delle funzioni fisiologiche

una perdita maggiore compromette le normali risposte e puo’ mettre a repentaglio la sopravvivenza

Digiuno per 5 gg in individuo normaleperdita proteica (eliminate nelle urine come azoto)

1.600 kg di tessuto muscolare

Un individuo che subisce una lesione (intervento chirurgico) e non può mangiare per 5 gg perdita proteica totale

> 1.600 kg di tessuto muscolare

Un Politraumatizzato

Apporto cibo inadeguato

Accelera proteolisi

Perdita delle riserve di azoto per 30%-40%

Aumento significativo dello stress

Incapacità di sopravvivere

Stress catabolico

Risposte ad interventi chirurgici di elezione

Pz canditati alla chirurgia elettiva sono, in genere, adeguatamente nutriti

Digiuno notte prima

Adeguata preparazione preop

Anestesia

Preparazione sterile della sede della incisione

Incisione Aumento cortisolo in circolo (2-5 volte il normale)

Prima conseguenza della incisione

stimolo nervoso (dolore - ipotalamo - risposta da stress)

cortisolo Effetti generalizzati sul catabolismo tessutaleMobilita amminoacidi dal mm scheletrico per fase guarigione e sintesi epatica di proteine di fase acuta o produzione glucosio

Stimolazione corteccia surrenalica

Stimolazione midollare surrenalica Produzione epinefrinaAdattamento circolatorio, glicogenolisi, gluconeogenesi

Queste risposte neuroendocrine all’intevento

Modificano anche la escrezione di sale ed acqua

Risposte ad interventi chirurgici di elezione

Anestesia Stress operatorio

Modificano l’osmolarita’ sierica e la tonicita’ dei liquidi

Produzione Aldosterone e ormone antidiuretico

Per aumentare la eliminazione urinaria dei liquidi che risulta ridotta in questi casi

l’accumulo di sale ed acqua che e’ proporzionale alla entità della dissezione tissulare e del trauma locale

(edema)

Infusione di sodio durante l’intervento

Riduce la perdita di liquidi

Liquido extracellulare si ridistribuisce nell’organismo quando l’edema della ferita/dissezione diminuisce

Il periodo catabolico inizia all’intervento

Fase adrenergica/corticoide

Seguito da anabolismo (3-6 gg > intervento maggiore open

in concomitanza alimentazione orale, minzione libera, bilancio potassio positivo

e riduzione di eliminazione di azoto che dura 1-2 gg)

inizia

termina

Risposta alla lesione accidentale/trauma

Eventi proporzionali al danno e alla preparazione

Maggiore e’ il danno, maggiore e’ lo stress

Minore e’ la preparazione al danno, minore e’ l’adattamento al danno

Lo shock

1. Definizione: insufficienza circolatoria caratterizzata da

perfusione tessutale inadeguata (=arriva poco sangue ai

tessuti, relativamente alle richieste)

2. Flusso insufficiente a:

a) Portare ossigeno e nutrienti

b) Rimuovere cataboliti

3. Conseguenza: disfunzione cellulare morte

4. Principi di terapia:

a) Terapia della condizione che ha causato lo shock

b) Terapia delle alterazioni fisiopatologiche dello shock

(“sintomatica”)

5. Classificazione fisiopatologica:

1. Ipovolemico: ( volume intravascolare: emorragie, diarrea,

vomito, sudorazione, versamenti sierosi, ematomi)

2. Cardiogeno: insufficienza di pompa (aritmie, versamento

pericardico, disfunzioni valvolari, infarto massivo, ecc.)

3. Ostruttivo: embolia polmonare massiva, ostruzione vena

cava, mixomi cardiaci, pneumotorace iperteso, ecc.

4. Distributivo, o periferico, o vasculogenico: distribuzione

anormale del volume ematico (sepsi, anafilassi, shock

neurogeno sincope vasovagale)

6. Classificazione eziologica:

1. Emorragico

2. Cardiaco (cardiogenico + ostruttivo)

3. Settico

4. Neurogeno

5. Anafilattico

Diagnosi Sospettare shock se: Ipotensione: PAS < 90 mm Hg = ipotensione (ipertesi:anche valori superiori) Cambiamenti ortostatici dei segni vitali: PA e FC inclinostatismo e seduti (con gambe penzoloni dal letto); sePA e FC sdraiati=seduti, ripetere in piedi. Attendere almeno3 minuti fra misurazioni!!!PA 10-20 mm Hg + FC > 15 BPM deplezione volumeintravascolare. FC senza PA: ipovolemia lieve. PAsenza aumento FC: sospettare neuropatia (diabete) obetabloccanti (altri farmaci). Tachicardia (anche a riposo in clinostatismo) Segni adrenergici: agitazione, ansietà, sudorazione (come inipoglicemia) Confusione mentale (come in ipoglicemia): ancheagitazione, letargia o coma. Ipoperfusione periferica: arti freddi, pallidi; polsi piccoli,poco palpabili; livedo reticularis.

Determinare gravità shock:

Shock lieve: stato mentale non alterato, flusso urinario

normale, ipoperfusione tess. non primari (cute, muscolo, ossa)

Shock moderato: ipoperfusione organi importanti MA non

cuore o cervello (reni, polmoni, intestino, fegato…). Oliguria

+ acidosi presenti, ma sensorio intatto

Shock grave: perfusione inadeguata cervello e/o cuore.

Vasocostrizione generalizzata, oliguria, acidosi, ECG

alterato, alterazioni mentali, ecc.

Terapia iniziale (aspecifica) dello shock

Posizionare il paziente:

Supino, lieve Trendelemburg, coperta!

Ossigenare:

Aprire o mantenere via aerea

Emogasanalisi

Ossigeno 5-10 L/min

Fermare eventuali emorragie visibili (compressione

manuale)

Ottenere accesso endovenoso:

Shock ipovolemico: 2 agocannula 16G o maggiore. Se

necessario: accesso chirurgico alla safena. Prelievo per

emocromo, elettroliti, funzione renale, coagulazione ed

emogruppo.

Shock cardiogeno: 1 o 2 agocannula 18G. Esami come

sopra, + enzimi cardiaci.

Causa ignota: 1 agocannula 16G, esami come sopra.

Fluidi IV: Ringer lattato o altri, secondo causa

Correggere acidosi metabolica (tenere pronte fiale di

bicarbonato)

Monitorizzazione pressoria e cardiovascolare; ECG a 12

derivazioni.

Cateterismo urinario (esame urine + controllo diuresi;

segnare ora inserzione)

Cercare causa di shock per terapia specifica!

Terapia specifica

Shock emorragico:

Fluidi da infondere: cristalloidi (Ringer lattato, reidratante

elettrolitica, salina, ecc.), colloidi (Sangue intero, emazie

concentrate, plasma, Emagel e simili).

Inizialmente: Ringer lattato o altro cristalloide, 1-3 L

rapidamente (in attesa del sangue); chiedere 4 sacche di

emazie concentrate (o sangue intero se disponibile)

Monitorare PA, FC (ogni 15 min) e diuresi. SEGNARE

TUTTI I LIQUIDI SOMMINISTRATI (numerare i flaconi,

ora di inizio e fine).

Chiamare anestesista. Utile uso di moduli specifici per

segnare progresso orario della terapia.

Shock da embolia polmonare massiva:

Sintomi: dolore pleuritico, tosse, dispnea, ansia

Segni ECG: incostanti.

Ipossia RESISTENTE a somm. di O2.

Shock settico:

Fluidi IV

Dopamina IV

Antibiotici empirici (cefalosporina III, ampicillina +

aminoglicoside, ecc.) o specifici se possibile

Terapia chirurgica se ascesso o altre indicazioni

Eparina se coagulazione intravascolare disseminata