Oggi a scuola imparo

a donare PERCORSI DI EDUCAZIONEALLA DONAZIONE

*per gli insegnanti

Oggi a scuola imparo

a donare

per gli insegnanti

PERCORSI DI EDUCAZIONE

ALLA DONAZIONE

Oggi a scuola imparo

a donare

Progetto educativo realizzato in collaborazione con:Vincenzo Passarelli - AIDOElisabetta Terradura - Assessorato alla salute - Regione ToscanaBarbara Bellandi, Eufrasio Girardi, Emanuele Ginori, Manuela Marchetti, Giampiero Montanelli, Alessandro Pacini, Monica Rosselli - Azienda Usl Toscana Centro

Testi di:Vincenzo Passarelli

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Oggi a scuola imparo

a donareIl presente volumetto è uno strumento prodotto nell’ambito della Campagna regionale per la donazione e il trapianto di organi e tessuti promossa dalla Regione Toscana in collaborazione con l’Organizzazione Toscana Trapianti e le associazioni di settore, per diffondere la cultura della donazione anche tra i giovanissimi.La proposta didattica segue un percorso obiettivo-strumento-verifica con una metodologia centrata sul concetto etico di dono, di dono solidale. La serietà dell’argomento non ci ha però allontanato dall’idea di proporre la questione razionale donazione/trapianto anche come l’incontro di due volontà eticamente e affettivamente sensibili. Abbiamo cercato di proporre una declinazione positiva di questo tema, puntando ad una sensibilizzazione di lungo periodo, di familiarità con l’argomento, evitando tabù e non detti. Riteniamo necessaria la collaborazione degli insegnanti per comunicare l’importanza e utilità di tale iniziativa.

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IL TRAPIANTO

Quando si parla di trapianto il primo grande problema che si pone è quello

della certezza della morte della persona cui si devono prelevare gli organi.

Quando è il momento di intervenire?

Definizione di morteLa morte, secondo la Legge n. 578 del 29.12.1993 - art. 1, viene così

definita: La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le

funzioni dell’encefalo.

La cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo e, quindi, la

morte si può determinare:

�� per arresto cardiaco

�� per lesione encefalica primitiva (infarto cerebrale totale).

La definizione contenuta nella normativa italiana trova la sua radice nella

Dichiarazione di Harvard del 5 agosto 1968 – condivisa dalla comunità

scientifica mondiale e accettata da tutti gli Stati scientificamente evoluti

– che individua l’encefalo come organo coordinatore dell’integrazione cor-

porea. La Commissione stabilì, nel suo rapporto conclusivo, che la morte

coincide con il “momento in cui il sistema fisiologico dell’organismo cessa

di costituire un tutto integrato”. In altre parole, venne ufficialmente ricono-

sciuto che la morte del tessuto encefalico, che dà origine a tutti i processi

vitali, coincide con la morte dell’individuo.

Morte “encefalica” - morte “cardiaca”Spesso aggiungiamo aggettivi alla parola “morte” quali “violenta”, “natu-

rale”, “accidentale” che danno informazioni in più sul modo in cui si è

arrivati all’evento morte.

Gli aggettivi “encefalica”, “cardiaca” ci forniscono le informazioni neces-

sarie alla individuazione dei criteri secondo i quali la morte deve essere

accertata.

La morte quindi è sempre la morte dell’encefalo e pertanto la morte non è

aggettivabile in quanto esiste una sola morte.

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Distinzione tra morte di un individuo e morte di un organismoÈ corretto distinguere la morte di un individuo dalla morte di un organismo.

Un organismo è un’entità complessa formata da cellule con funzioni e organiz-

zazione complesse. Le diverse cellule del corpo umano hanno perfino tempi

di sopravvivenza diversi tra loro: dalle cellule nervose che si deteriorano in

tempi brevissimi, a quelle epiteliali che possono sopravvivere per tempi molto

più lunghi. Sappiamo infatti che, per esempio, unghie e capelli continuano a

crescere anche dopo la morte. Per questo possiamo dire che la morte di un

organismo è un processo che si prolunga per tempi variabili in base a condizio-

ni diverse. L’unica parte del corpo che identifica una persona è il suo encefalo

perché nel cervello ci sono pensieri, idee, memoria, affetti, emozioni. Quindi,

anche se si sostituissero tutte le parti del corpo di una persona, eccetto il cer-

vello, questa persona resterà sempre lo stesso individuo.

La morte di un individuo corrisponde quindi alla morte del suo encefalo. Ed ecco

perché possiamo affermare con sicurezza che la morte dell’individuo, al contra-

rio di quella di un organismo, è un evento che avviene nell’istante in cui tutte

le sue cellule cerebrali cessano irreversibilmente di funzionare, cioè muoiono.

Distinzione tra morte e comaÈ necessario distinguere con estrema chiarezza tra la morte encefalica che,

come abbiamo visto, è morte senza altre aggettivazioni, e altri eventi che non

hanno nulla a che vedere con essa: come il “coma” e lo “stato vegetativo”.

Il coma è una condizione clinica che deriva da un’alterazione del regolare

funzionamento del cervello. Lo stato di coscienza è compromesso.

Ma anche nei casi più gravi di coma parte delle cellule cerebrali sono vive come

può essere rilevato dall’elettroencefalogramma e da altre metodiche. Esistono di-

versi stadi di coma, che è un processo dinamico, infatti può regredire o progredire,

e dalla fase acuta può prolungarsi fino allo stato vegetativo. Siamo in presenza di

pazienti vivi che devono ricevere ogni cura. Dal coma infatti ci si risveglia in una

altissima percentuale di casi (oltre il 75/80%), e il personale dei reparti di rianima-

zione e delle unità di terapia intensiva (UTI) lavora proprio per questo.

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Anche nello stato vegetativo parte delle cellule cerebrali sono vive.

Il paziente può respirare in modo autonomo, mantiene vivacità circolatoria,

respiratoria e metabolica. Anche lo stato vegetativo non è mai irreversibile.

Perfino in questi casi, sebbene molto raramente, si può tornare a uno stato di

“parziale coscienza”, a volte dopo anni. Sono i cosiddetti “risvegli miracolosi”

di cui parlano i giornali. In realtà proprio questi stati di prolungata assenza di

coscienza, che durano anche moltissimi anni, dovrebbero fugare i dubbi di

quanti temono (nel pensare comune) che si “stacchi la spina” (cioè si sospen-

dano le terapie e la ventilazione assistita) a persone ancora in vita.

Nel coma e negli stati vegetativi la persona non è cosciente, ha perso la ca-

pacità di controllare alcune funzioni fondamentali, ha sicuramente una sof-

ferenza delle sue cellule cerebrali e, in molti casi, anche il danneggiamento

gravissimo o irreversibile di parte di queste, ma è viva.

Nella “morte encefalica” la persona invece è morta in quanto ha perso tutte

le funzioni dell’encefalo e non, come nei vari stadi del coma, singole funzioni

cerebrali. È per questo motivo che la legge definisce la morte come cessazione

irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo.

“Cadavere a cuore battente”Il cosiddetto “cadavere a cuore battente”, è una realtà che può verificarsi solo

all’interno di un reparto di rianimazione o unità di terapia intensiva. In questi

reparti, infatti, le funzioni vitali sono mantenute dalle apparecchiature di so-

stegno e dalle terapie mediche, anche quando il cervello dovesse, temporane-

amente, non essere in grado di garantirle.

Per questo, anche nel caso infausto in cui sopravviene la morte di tutte le

cellule cerebrali, il resto del corpo, supportato da un trattamento intensivo

massiccio, continua a mantenersi funzionante. Questa è ciò che si definisce

“morte encefalica” o come comunemente viene detta “morte cerebrale”. In

questo caso l’encefalo è morto ma gli organi del corpo sono ancora funzionan-

ti; è però una funzione meramente meccanica e artificiale, permessa solo dal-

le macchine. Per questo motivo, al di fuori dei reparti di rianimazione e unità

di terapia intensiva, alla morte delle cellule dell’encefalo, corrisponde sempre,

nell’arco di pochi minuti, anche la cessazione del battito cardiaco.

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Diagnosi di morte encefalicaI medici rianimatori affermano che la diagnosi di “morte encefalica” è molto

semplice; alla morte delle cellule dell’encefalo corrisponde infatti sempre in

modo simultaneo:

�� stato di incoscienza

�� assenza totale dei riflessi del tronco

�� assenza di respiro spontaneo

�� silenzio elettrico cerebrale.

In presenza di particolari condizioni cliniche, previste dal Decreto Ministeriale

11 aprile 2008, per la diagnosi di “morte encefalica” è necessario integrare

la rilevazione delle condizioni sopra riportate con accertamenti finalizzati a

dimostrare l’assenza di flusso ematico cerebrale. Le indagini utilizzabili sono

l’angiografia cerebrale, l’eco doppler transcranico, l’angio TAC, la scintigrafia

cerebrale.

Accertamento di morte encefalicaLa legge prevede che l’accertamento di morte sia fatto dal Collegio Medico,

nominato dalla Direzione Sanitaria dopo la segnalazione di diagnosi di morte

eseguita dal medico curante (rianimatore).

Il Collegio è composto da:

�� un medico legale (o un anatomo-patologo)

�� un medico specialista in anestesia e rianimazione (diverso dal medico

curante)

�� un medico neurofisiopatologo (o un neurologo esperto in elettroencefa-

lografia).

Il Collegio Medico procede, come previsto per legge, alla rilevazione simulta-

nea dell’assenza dello stato di coscienza, dell’assenza dei riflessi del tronco-

encefalico e del respiro spontaneo, e del silenzio elettrico cerebrale (EEG).

Detta rilevazione deve essere effettuata all’inizio e alla fine dell’osservazione

che non deve essere inferiore alle 6 ore. Al termine dell’accertamento il Colle-

gio Medico deve esprimere parere unanime sul momento della morte.

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Certificazione di morteAl termine dell’accertamento di morte encefalica il Collegio Medico verbalizza

quanto rilevato e stila il certificato necroscopico. L’orario della morte riportato

nel certificato necroscopico corrisponde a quello di inizio dell’accertamento.

Fase successiva alla certificazione di morteDal momento della certificazione del decesso tutte le terapie vengono sospe-

se, si procede al distacco dalle apparecchiature di ventilazione assistita e il

cadavere viene inviato in obitorio. Solo nel caso in cui non vi sia opposizione al

prelievo di organi la ventilazione assistita viene mantenuta fino alla fine dell’in-

tervento chirurgico di prelievo. Nessuno può opporsi alla sospensione delle

terapie e della ventilazione assistita, neppure la famiglia, poiché il soggetto è

ormai cadavere.

Verifica disponibilità alla donazioneTutti i soggetti sottoposti ad accertamento e certificazione di morte encefalica

sono valutati come potenziali donatori di organi e quindi segnalati al Centro Re-

gionale Trapianti (C.R.T.). La legge 1 aprile 1999 n.91 prevede che in tutti i casi

di certificazione di morte accertata con criterio neurologico (“morte encefalica”)

venga verificata la disponibilità alla donazione di organi e tessuti. Detta disponi-

bilità deve essere rilevata all’inizio dell’accertamento di morte attraverso la verifi-

ca della presenza o meno, della dichiarazione di volontà, nel sistema informativo

(SIT) del Centro Nazionale Trapianti e con un colloquio con i familiari. I familiari

sono informati sulle opportunità terapeutiche dei trapianti e sulle modalità dell’e-

ventuale prelievo. In presenza di espressione scritta in vita, da parte del defunto,

la legge impone il rispetto di quanto da quest’ultimo sottoscritto. In assenza di

espressione in vita, i familiari aventi diritto (coniuge, convivente more-uxorio,

figli, genitori) possono opporsi o meno al prelievo degli organi testimoniando

l’eventuale scelta che avrebbe fatto il loro congiunto. L’eventuale opposizione al

prelievo da parte dei familiari deve essere rilasciata per iscritto.

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STORIA DEI TRAPIANTI

La possibilità di prolungare la vita o di ridare salute o giovinezza attraverso

la sostituzione di organi o tessuti malati con organi e tessuti sani, prelevati

da soggetti appartenenti alla stessa specie o a specie differenti ha stimo-

lato la fantasia popolare da sempre. Se ne trova traccia nella mitologia, in

numerose leggende e in rappresentazioni artistiche.

La nascita dei trapianti viene fissata dalla tradizione nel III secolo d.C.,

quando i santi Cosma e Damiano compirono il miracolo di sostituire la

gamba del loro sacrestano, andata in cancrena, con quella di un uomo

deceduto poco prima.

La storia scientifica dei trapianti d’organo, invece, ha inizio nel 1902, quan-

do il chirurgo francese Alexis Carrel mise a punto la tecnica per congiun-

gere due vasi sanguigni. Utilizzando questa tecnica furono eseguiti i primi

trapianti di cuore e di rene su animali. Il primo ostacolo che questi pionieri

dovettero affrontare fu il rigetto: l’organismo ospite rifiutava i tessuti e gli

organi estranei. Duramente la II Guerra Mondiale, il dottor Peter Medawar,

eseguendo innesti cutanei in pazienti gravemente ustionati nei bombar-

damenti di Londra, dimostrò che l’incompatibilità era di origine genetica. I

risultati di questi studi portarono l’équipe del Prof. Murray il 23 dicembre

1954 ad eseguire il primo trapianto di rene fra gemelli identici. Negli anni

successivi furono eseguiti un gran numero di trapianti da donatore vivente,

soprattutto negli Stati Uniti, con risultati soddisfacenti. Nel frattempo si

erano compiuti esperimenti di trapianto di reni da soggetti appena morti: il

cosiddetto trapianto da donatore cadavere. Nel 1965 si raggiunse la cer-

tezza che questo tipo di intervento era possibile e centri di trapianto renale

si aprirono in tutto il mondo. Da allora questi interventi furono effettuati in

numero sempre maggiore e con sempre migliori risultati, fino a diventare

operazioni di routine. Nel 1963 furono eseguiti il primo trapianto di fegato

dal Prof. Starzl e il primo di polmone dal Prof. Hardy. Nel 1966 i Prof.

Kelly e Lillehei eseguirono il primo trapianto di pancreas e nel 1967 il Prof.

Barnard il primo cuore. I successi ottenuti in questi campi hanno generato

grande entusiasmo e grandi speranze sulle potenzialità del trapianto.

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COSA PUÒ ESSERE DONATO

Dopo la morte tutti gli organi e tessuti possono essere donati, ad eccezio-

ne dell’encefalo e delle gonadi, ovvero gli organi riproduttivi, maschili e

femminili, le ovaie per le donne e i testicoli per uomini, dove maturano le

cellule sessuali o gameti.

Inoltre ci sono organi e tessuti che possono essere donati quando il dona-

tore è ancora in vita: il rene, parte del fegato, del pancreas, del polmone e

dell’intestino, le cellule staminali emopoietiche (da midollo osseo, sangue

periferico e sangue cordonale), la cute, la placenta e i segmenti ossei.

fegato

cuorevalovola cardiaca

pancreas

intestino

cornea

polmone

rene

vena safena

polmone

rene

epidermide

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IL TRAPIANTO DI ORGANI

Per trapianto si intende il trasferimento in un soggetto “ricevente”

di un organo o tessuto prelevato da un soggetto “donatore”.

Gli organi che attualmente si trapiantano sono: il rene, il cuore, il

fegato, i polmoni, il pancreas, l’intestino.

Trapianto di cuoreÈ un trapianto salva vita. Le malattie del cuore, che rendono indispensabile il

trapianto, sono quelle che portano ad una dilatazione e a uno sfiancamento

del muscolo cardiaco, con diminuzione della capacità di pompa, dapprima

durante uno sforzo fisico e, in seguito anche a riposo (miocardiopatie di varia

origine e malattie delle valvole cardiache).

Trapianto di fegatoAnche questo è un trapianto salva vita. Infatti molte malattie epatiche (epatiti

croniche aggressive, cirrosi biliari primarie, cirrosi alcoliche, tumori primitivi,

atresia delle vie biliari) che evolvono verso una grave insufficienza epatica e

che non si possono curare con le terapie mediche tradizionali, hanno come

unica alternativa il trapianto, per rimpiazzare il fegato seriamente danneggiato.

Trapianto di pancreasDi questa terapia possono giovarsi pazienti affetti da diabete

giovanile insulino-dipendente e che presentano spesso anche

insufficienza renale cronica. Questo tipo di trapianto è spesso

associato al trapianto di rene.

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Trapianto di intestinoÈ indicato in tutti i pazienti che abbiano su-

bito la quasi totale asportazione dell’intesti-

no tenue e che sopravvivono solo grazie alla

nutrizione artificiale totale.

Trapianto di reneOgni anno circa 5.000 persone vengono colpite da insufficienza renale cronica.

Questa malattia è contrassegnata da una serie di alterazioni metaboliche che

possono mettere immediatamente in pericolo la vita oppure produrre danni ad

organi o disturbi al paziente, che sono comunque, a lungo termine, potenzial-

mente fatali. La dialisi risolve con buona approssimazione il primo gruppo di

problemi mantenendo la vita a prezzo di grossi disagi.

Il trapianto di rene è in grado di guarire o tenere sotto controllo anche il secondo

gruppo di problemi. In altre parole, la dialisi permette la sopravvivenza, il trapian-

to, invece può guarire del tutto il paziente.

Trapianto di polmoneÈ possibile il trapianto di polmone singolo, dei due

polmoni o del blocco cuore - polmoni contemporane-

amente. Di questa terapia possono giovarsi i pazienti

con insufficienza polmonare irreversibile o con malat-

tie combinate del polmone e del cuore.

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LA QUALITÀ DEI

TRAPIANTI

Il trapianto di organi è ormai uscito dalla fase sperimentale, per cui, come

per ogni altra cura, è necessario valutarne l’efficacia in termini di soprav-

vivenza.

Per sopravvivenza si intende la percentuale di trapianti funzionanti a di-

stanza di tempo dall’intervento operatorio di impianto.

In Italia, la qualità dei trapianti effettuati è migliorata notevolmente negli

ultimi anni ed ha raggiunto il primo posto in Europa. Questo traguardo

è frutto di un’analisi puntuale promossa dall’Istituto Superiore di Sanità,

che nel 2002 ha avviato un progetto di valutazione della qualità dell’as-

sistenza sanitaria con l’obiettivo di migliorare lo stato di salute, innalzare

il grado di soddisfazione dei cittadini e offrire strumenti di trasparenza.

L’attività di trapianto è stata la prima ad essere sottoposta a valutazione,

attraverso l’individuazione di criteri condivisi ed il coinvolgimento di tutti

i centri operativi e dei professionisti del settore. Per garantire la qua-

lità dei dati trasmessi e l’attendibilità dei risultati presentati sono state

avviate procedure di audit (verifiche ispettive) su ogni centro trapianto.

Sopravvivenza mediaCuore: 80%

Fegato: 85%

Rene: 95%

Reinserimento del paziente trapiantato nella

normale vita socialeTrapianto di cuore

Nel 89,7% dei casi i pazienti italiani sottoposti

a trapianto di cuore lavorano o sono nelle con-

dizioni di farlo.

Trapianto di fegato

Nel 76,1% dei casi i pazienti italiani sottoposti

a trapianto di fegato lavorano o sono nelle con-

dizioni di farlo.

Trapianto di rene

Nel 89,4% dei casi i pazienti italiani sottoposti

a trapianto di rene lavorano o sono nelle con-

dizioni di farlo.

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TRAPIANTO DI TESSUTI

Il trapianto di tessuti ha sempre maggiore successo: le tecniche conti-

nuano a evolversi notevolmente come i settori a cui viene applicato.

Solitamente si ricorre a un trapianto o innesto di tessuto quando il pazien-

te ha perso la funzionalità di un organo o quando un tessuto si è danneg-

giato a causa di malattie degenerative o traumi. I tessuti da trapiantare

possono essere omologhi (homograft), ossia dello stesso tipo di quelli da

sostituire e possono provenire da un donatore o da una parte del corpo

dello stesso paziente.

Il trapianto di tessuti, inoltre, non presenta lo stesso stato di emergenza

riscontrabile nei pazienti che necessitano di un trapianto d’organo.

I prelievi di tessuti sono effettuati da medici chirurghi che operano sem-

pre nel pieno rispetto del defunto. Infatti i tessuti prelevati vengono so-

stituiti con protesi che hanno la medesima forma e consistenza della

porzione prelevata.

I tessuti che possono essere prelevati a scopo di trapianto sono:

�� elementi ossei (es. testa di femore) o muscolo-scheletrici (cartila-

gini, tendini)

�� tessuti cardiovascolari (arterie, vasi, valvole cardiache)

�� tessuto oculare (cornea)

�� tessuto cutaneo

�� membrana amniotica.

CorneaIl trapianto di cornea, tecnicamente detto cheratoplastica perforante, è un intervento che consiste nel

sostituire una porzione di cornea, ormai opaca, con del tessuto corneale trasparente.

Le due patologie che più frequentemente richiedono il ricorso al trapianto di cornea sono il cheratoco-

no, una malattia a carattere ereditario caratterizzata da una deformazione progressiva della cornea e

la cheratopatia bollosa.

Le cornee possono essere donate a qualsiasi età e la loro idoneità non dipende dall’età del donatore ma

dalla qualità del tessuto. L’intervento di trapianto dura da trenta minuti a un’ora e mezza, può essere

eseguito in anestesia generale o in anestesia locale, comporta una degenza di pochi giorni o viene

eseguito in day hospital, non richiede una terapia immunosoppressiva sistemica.

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CuteA differenza dagli altri trapianti di tessuti, quello di cute a volte può letteralmente salvare la vita di un

paziente. Questo accade, per esempio, quando si subisce un’ustione sulla maggior parte del corpo. La

mancanza del rivestimento cutaneo, infatti, comporta una pericolosa e progressiva perdita di liquidi e

proteine che può portare al decesso. Ma accade anche quando viene utilizzato per curare alcune gravi

malattie dermatologiche che altrimenti porterebbero a morte certa.

Il tessuto cutaneo può essere prelevato (lo spessore è meno di mezzo millimetro) anche da soggetti anziani.

L’autotrapianto di cute, cioè il prelievo di cute da parti del corpo non ustionate dello stesso paziente

e innestata in seguito sulle zone ustionate, può avvenire sia quando le ustioni sono circoscritte che

quando sono particolarmente estese.

Valvole cardiacheAnche il trapianto di valvole cardiache può

in alcuni casi essere considerato un tra-

pianto “salvavita”, specialmente quando

insorge un’infezione del tessuto cardiaco.

Gran parte delle valvole donate vengono

trapiantate in bambini affetti da cardiopatie

congenite.

La sostituzione della valvola non funzionan-

te può essere effettuata con una valvola

artificiale (biologica o meccanica) oppure

mediante una valvola omologa umana.

La valvola cardiaca biologica può andare in-

contro a degenerazioni. La valvola cardiaca

meccanica ha bisogno invece di un tratta-

mento con anticoagulanti per tutta la vita

che comporta complicazioni e rischi (prin-

cipalmente gravi emorragie).

Il trapianto di valvole cardiache omologhe,

invece, non presenta questo tipo di proble-

mi e spesso risulta essere l’unica soluzione

possibile per salvare la vita del paziente.

Segmenti vascolariDa molti anni arterie e vene umane sono considerate

la fonte più sicura per innesti negli interventi di rico-

struzione vascolare.

Le arterie sono speciali condotti che portano il san-

gue spinto dal cuore in tutte le parti del corpo. Quan-

do una malattia porta alla chiusura dell’aorta addo-

minale, si preferisce usare un trapianto delle arterie,

perché queste resistono alle infezioni a differenza

delle protesi artificiali.

Le vene sono i condotti che portano il sangue di ritor-

no, dalla periferia al cuore. Le vene varicose (safene)

che ogni anno vengono tolte a centinaia di pazienti

possono essere eliminate oppure essere utilizzate a

scopo di innesto. Nei pazienti sottoposti ad emodialisi

per insufficienza renale, col passare del tempo può

chiudersi l’arteria che permette al paziente di utiliz-

zare l’apparecchio della dialisi. Di conseguenza non è

più possibile continuare la dialisi, vitale per il paziente.

In questi casi il flusso dalla macchina al paziente può

essere ripristinato trapiantando nell’avambraccio del

paziente un segmento della vena varicosa.

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Sicurezza e QualitàLa qualità e la sicurezza nelle fasi di donazione, analisi, lavorazione, conservazione e distribuzione dei

tessuti e delle cellule umane a scopo di trapianto sono assicurate da leggi nazionali (Decreti Legislativi

191/2007 e 16/2010) e da una serie di linee guida e protocolli tecnici. Gli standard di qualità e sicurezza,

condivisi dai Paesi europei, sono garantiti ad esempio da un programma di ispezioni presso gli Istituti dei

Tessuti, da un sistema codificato di notifica di eventi e reazioni avverse gravi e dalla completa tracciabilità

dei tessuti dal momento della donazione sino a quello del trapianto.

Tessuto osseoIl trapianto di tessuto osseo è sicuramente il più frequente. Pur non essendo un trapianto “salvavita”,

permette di curare alcune gravi patologie ossee che altrimenti porterebbero a mutilazione. I soggetti

che ricorrono a questo tipo di trapianto sono solitamente giovani colpiti da tumori ossei oppure che

hanno subito gravi traumi che hanno distrutto parte di un osso. I tessuti osteo-tendinei possono essere

utilizzati per diverse applicazioni sia in ortopedia (per tumori o ricostruzioni nei traumi), sia in chirurgia

maxillo-facciale (per la ricostruzione di ossa del viso danneggiate). Il tessuto osseo può anche venire

utilizzato per riempire delle cavità che si possono formare a causa di malattie o durante alcuni inter-

venti di impianto di protesi. Nella maggior parte dei casi vengono trapiantati anche tendini e legamenti.

Membrana amnioticaLa membrana amniotica della placenta viene estratta dalla donatrice, quando è necessario il parto

cesareo, ma soli in casi non di urgenza e quindi programmati.

Il procedimento di separazione richiede sei ore e lavaggi continui. La membrana amniotica ha le se-

guenti proprietà:

� non ha rischi di rigetto

� resiste alle infezioni batteriche

� è antinfiammatorio

La membrana amniotica viene utilizzata per la riduzione di cicatrici, la formazione di nuovi tessuti e

per varie forme di chirurgia ricostruttiva. In particolare il trapianto di membrana amniotica viene utiliz-

zato per i pazienti con problemi dermatologici, oculistici, ginecologici, urologici e per il trattamento dei

grandi ustionati.

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Banche dei tessutiEsiste la possibilità di conservare i tessuti in vere e proprie “banche”, da dove vengono poi distribuiti allo

scopo di trapianto. Questo prezioso “deposito” è possibile perché i tessuti possono essere mantenuti

intatti grazie a sistemi di conservazione che non ne alterano minimamente la struttura. Purtroppo, non

si può fare altrettanto con gli organi da trapiantare, perché questi si deteriorano in tempi brevissimi. Le

banche dei tessuti sono delle strutture sanitarie pubbliche che hanno il compito di conservare e distri-

buire i tessuti che verranno trapiantati, certificandone l’idoneità e la sicurezza secondo quanto stabilito

dall’art. 15 della legge 91/1999, che organizza il sistema dei trapianti in Italia. Le Banche sono una fonte

di garanzia in quanto assicurano la tracciabilità(cioè la possibilità di conoscere da dove, quando e come

è stato prelevato), la qualità, l’idoneità e la sicurezza dei tessuti.

Controlli Post-TrapiantoA differenza di quanto avviene per gli organi, il trapianto di tessuti non contempla alcun rischio di rigetto

poiché non è necessario che vi sia compatibilità tra donatore e ricevente.

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TRAPIANTO DI CELLULE

Il trapianto di cellule è tra le materie di studio e sperimentazione più

all’avanguardia e in rapida crescita nel delicato mondo dei trapianti. Le

cellule che vengono trapiantate sono le staminali, cellule presenti in ogni

organismo con la funzione di rigenerare e produrre nuovi tessuti. Rispetto

alle altre cellule presenti nel nostro corpo le staminali sono cellule non

differenziate, o non specializzate, non hanno cioè ancora una funzione

ben precisa all’interno dell’organismo stesso.

Un’altra caratteristica fondamentale delle staminali è che possono ri-

prodursi in maniera pressoché illimitata (ogni giorno generano 200-400

miliardi di cellule nuove), dando vita contemporaneamente ad altre cel-

lule staminali e a cellule precursori di una progenie cellulare destinata

a differenziarsi e a dar vita a tessuti e organi come i muscoli, il cuore, il

fegato, le ossa ecc.

Le staminali possono essere:

�� totipotenti, quando danno luogo a tutti i tessuti,

�� pluripotenti (o multipotenti), quando possono generarne più di uno,

�� unipotenti, quando danno vita solo ad un tipo di tessuto.

Le cellule utilizzate per il trapianto sono le staminali (CSE) emopoietiche

o ematopoietiche (sono sinonimi) progenitrici di tutte le linee cellulari

del sangue, il che significa che sono in grado di generare globuli rossi,

bianchi e piastrine.

Le staminali vanno incontro a un processo di maturazione e differenzia-

mento che dà luogo a cellule sempre più specializzate.

Fondamentale è anche la loro capacità di replicarsi; il loro numero ri-

mane invariato durante tutta la nostra vita anche se dovessero in parte

venire prelevate, come avviene ad esempio quando si dona il sangue o

il midollo osseo.

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Le fonti principali da cui possono essere prelevate le cellule staminali

adatte al trapianto sono:

�� Il midollo osseo (trapianto autologo di CSE e trapianto allogenico

di CSE)

�� Il sangue presente nel cordone ombelicale al momento del parto

(trapianto allogenico di CSE)

�� Il sangue periferico

A differenza della donazione di organi e tessuti, che avviene dopo la

morte, quella delle cellule staminali ematopoietiche avviene da vivente.

Il trapianto di cellule staminali sane (detto “infusione”) avviene con una

semplice trasfusione di sangue. È sufficiente infatti iniettare in endovena

le cellule staminali emopoietiche (CSE), visto che queste sono natural-

mente in grado di trovare da sole la strada per colonizzare la zona inte-

ressata e produrre i vari tipi di cellule del sangue.

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RIGETTO

Quando il nostro organismo viene aggredito da batteri, virus, altri micror-

ganismi o da corpi estranei scatta un meccanismo di difesa: il sistema im-

munitario. Si attiva quando riconosce la particella o la sostanza introdotta

come estranea, non facente parte dell’organismo. Con particolari cellule, i

linfociti, e proteine prodotte in modo specifico per ciascun aggressore, gli

anticorpi, neutralizza le sostanze nocive ed elimina gli elementi dannosi.

Questa situazione può verificarsi anche quando trapiantiamo un organo: il

sistema immunitario non lo riconosce, lo aggredisce e si ha il rigetto. Que-

sto fenomeno si verifica anche con il sangue per cui da molti anni si sono

definiti i gruppi sanguigni secondo il sistema chiamato A B 0: si trasfonde

solamente a persone dello stesso gruppo del donatore.

Per poter realizzare con successo i trapianti di organo si è operato nella

stessa direzione e si sono identificati gli antigeni del sistema HLA, sigla che

deriva dalle iniziali inglesi delle parole “Antigeni Leucocitari Umani”. È un

sistema molto più complesso di quello precedente in quanto comprende

decine di elementi. Mentre per il sangue le combinazioni possibili sono 4

(gruppo A, B, AB, 0), per il sistema HLA sono parecchie decine per cui è

poco probabile avere un’identità immunogenetica tra donatore e ricevente

(1 su 1-2 milioni). Per realizzare un trapianto di organo è sufficiente una

buona compatibilità. È difficile percentualizzare, ma per avere un’idea ge-

nerale basta ricordare che su una lista d’attesa di 800 pazienti di gruppo 0

si trovano solo 50 – 60 persone compatibili con il donatore.

Tre sono i tipi principali di rigetto che si possono verificare:

Rigetto IperacutoSi istaura entro breve tempo dal trapianto, da alcuni minuti ad alcuni gior-

ni, ma può essere prevenuto attraverso la rilevazione degli anticorpi con

semplici esami prima del trapianto e oggi è raro.

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Rigetto AcutoÈ la forma più comune di rigetto e si verifica più frequentemente nei primi 6

mesi dopo il trapianto. I farmaci più efficaci nella prevenzione di questo tipo di

rigetto sono gli immunosoppressori.

Rigetto cronicoTale forma di rigetto può istaurarsi tra 6/12 mesi dopo il trapianto e sfortuna-

tamente non esiste un trattamento standard per scongiurarlo in quanto la sua

eziologia non è chiara.

Indipendentemente dal tipo di rigetto, i segni d’allarme sono costituiti da feb-

bre, sintomi influenzali, ipertensione, edema o improvviso aumento di peso,

modificazione della frequenza cardiaca ed abbreviazione del respiro.

ConclusioniIl rigetto è l’unico rischio reale che ancora resta nonostante l’impegno costante

della ricerca medica nello sperimentare e mettere a punto tecniche per rende-

re il soggetto “tollerante” nei confronti del trapianto.

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IL TRAPIANTO

IN ITALIA

Iter operativoLista d’attesa

Uno specialista, dopo aver accertato una grave patologia d’organo, indi-

rizza il paziente ad un Centro di Trapianto dove si provvede a valutare

l’opportunità del trapianto come terapia sottoponendolo a check-up stan-

dardizzati.

Se il paziente risulta idoneo e condivide tale terapia il suo nominativo, dopo

aver effettuato la tipizzazione, viene inserito nella lista di attesa di un Centro

Trapianti, ad eccezione del rene che prevede la possibilità di iscriversi in

due liste diverse.

Prelievo

�� Diagnosi, da parte di un anestesista - rianimatore, dell’avvenuta mor-

te cerebrale.

�� Insediamento della commissione medico-legale di controllo per l’ac-

certamento (per il tempo previsto dalla legge - minimo 6 ore) e la

certificazione della morte.

�� Informazione ai familiari del defunto.

�� Colloquio con i familiari sulla donazione.

�� Segnalazione della disponibilità degli organi e dei tessuti ai Centri

Regionali di riferimento che provvederanno a ricercare i riceventi più

idonei.

�� Controllo dell’assenza di malattie trasmissibili e tipizzazione degli or-

gani per verificare la compatibilità con chi riceverà il trapianto.

�� Certificazione della morte da parte della commissione.

�� Se il defunto aveva in vita espresso parere favorevole alla donazione

o se dagli aventi diritto non viene rilasciata opposizione scritta, si

procede al prelievo degli organi e\o dei tessuti, altrimenti il corpo del

defunto viene portato in obitorio.

�� L’equipe dei sanitari autorizzati al prelievo ed al trapianto, per legge,

devono essere diversi da quelli che accertano la morte. Questo per-

ché sia ben chiaro ed evidente ad ognuno che non c’è alcun colle-

gamento tra i medici che cercano di salvare la vita di un paziente e

quelli che utilizzeranno i suoi organi per guarire altri pazienti.

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Coordinamento

�� Ricerca, nelle liste d’attesa, dei pazienti che, per compatibilità immuno-

genetica, urgenza o altro parametro previsto, possono ricevere gli organi

o i tessuti.

�� Scelta dei pazienti più idonei da trapiantare.

�� Qualora non ci fossero pazienti compatibili nei Centri di Trapianto col-

legati, si ricercherà presso altri Centri di riferimento nazionali o interna-

zionali.

Conservazione e trasporto

L’obiettivo primario di un Centro di Rianimazione è quello di mantenere gli

organi nelle migliori condizioni possibili sino al momento in cui vengono pre-

levati. Gli organi da trapiantare richiedono procedure particolari per la loro

conservazione extracorporea che varia da organo a organo in base al liquido

di conservazione e alla temperatura. Possono essere trasportati in un comune

frigo portatile e conservati in base ai relativi “tempi di ischemia fredda”, cioè

il tempo massimo di conservazione nel ghiaccio dopo il prelievo e prima del

trapianto.

Cuore 4-6 ore

Polmone 4-6 ore

Cuore/Polmoni 4-6 ore

Fegato 12-18 ore

Rene 48-72 ore

Pancreas 12-24 ore

Oltre questo tempo massimo, gli organi, in assenza di sangue e quindi di os-

sigeno, vanno incontro a necrosi, cioè alla morte delle loro cellule. Il trasporto

in tempi ottimali è realizzato con mezzi idonei: ambulanza, elicottero, aereo o

un insieme di questi.

Trapianto

�� Avviso al paziente che dovrà essere trapiantato a presentarsi presso il

Centro di trapianto in cui si è iscritto nelle liste d’attesa.

�� Organizzazione dell’intervento e misure di prevenzione per eventuali

complicanze: riserva di sangue, disponibilità del servizio di Rianimazio-

ne, ecc.

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�� Operazione di trapianto.

�� Ricovero in terapia intensiva.

�� Dopo il trapianto, i riceventi vengono sottoposti a terapia immunosop-

pressiva in un reparto attrezzato per un’assistenza intensiva e completa-

mente isolato dal resto dell’unità di rianimazione utilizzata per la chirur-

gia convenzionale. La condizione di isolamento stretto persiste per tutto

il tempo necessario al paziente affinché possa superare la fase critica

post-chirurgica (di 5-6 giorni).

�� Ricovero in struttura di degenza fino alla dimissione.

�� Controlli periodici delle condizioni del paziente e copertura farmacologia

per gli anni successivi.

Costi

In Italia il prelievo di organi e tessuti è totalmente gratuito per il paziente; il suo

costo è sostenuto dal SSN e viene eseguito in ospedali o strutture sanitarie

accreditate dalla regioni.

Organismi di coordinamentoIn Italia, il coordinamento è articolato su tre livelli:

�� nazionale (Centro Nazionale Trapianti)

�� regionale (Centro Regionale Trapianti)

�� locale (Coordinatore alla donazione)

Il Centro Nazionale Trapianti (CNT) è composto da:

�� Direttore Generale dell’Istituto Superiore di Sanità (con funzioni di pre-

sidente)

�� Direttore generale del CNT

�� Un rappresentante per ciascuno dei Centri Regionali

�� Una struttura organizzativa a supporto delle funzioni attribuite dalla leg-

ge al CNT

�� Una struttura operativa deputata all’allocazione degli organi per i pro-

grammi di trapianto nazionali, per le eccedenze, le restituzioni e lo

scambio degli organi con Paesi esteri

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Il CNT svolge le seguenti funzioni:

a) conserva le liste delle persone in attesa di trapianto

b) fissa i criteri e procede all’assegnazione degli organi con particolare riferi-

mento alle urgenze ed alle liste pediatriche;

c) stabilisce il fabbisogno nazionale e le linee guida per i Centri Regionali.

La Consulta tecnica permanente per i trapianti, su nomina del Ministero della

Salute, è composta da:

�� Direttore Generale dell’Istituto Superiore di Sanità (o da un suo delegato)

�� Direttore generale del CNT

�� Coordinatori dei Centri Regionali per i Trapianti

�� Tre clinici esperti in materia di trapianti di organi e di tessuti (di cui al-

meno uno rianimatore)

�� Tre esperti delle associazioni nazionali, tra cui l’A.I.D.O., che operano

nel settore dei trapianti e della promozione delle donazioni.

La Consulta sostiene il lavoro del CNT con il compito di predisporre gli indirizzi

tecnico-operativi per lo svolgimento delle attività di prelievo e di trapianto.

Il Centro Nazionale Trapianti Operativo (CNTO) si pone come principale inter-

locutore operativo a livello nazionale, interfacciandosi direttamente con i CRT

e garantendo H/24 il supporto necessario ai fini della gestione operativa dei

programmi nazionali. Istituito a seguito di una riorganizzazione del sistema

trapianti, il CNTO ha il compito di gestire:

�� il programma urgenze (cuore, fegato, rene, polmone)

�� il programma pediatrico (tutti gli organi)

�� il programma split (fegato)

�� i programmi restituzione ed eccedenze

�� IGE – Italian Gate of Europe (scambio di organi)

Il Centro Regionale trapianti svolge le seguenti funzioni relative al proprio ter-

ritorio:

�� coordina le attività di raccolta e di trasmissione dei dati delle persone in

attesa di trapianto;

�� coordina l’attività di prelievo e i rapporti tra le rianimazioni ed i Centri di

Trapianto;

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�� controlla l’esecuzione dei test immunologici per il trapianto;

�� procede all’assegnazione degli organi;

�� cura i rapporti con il CNTO, con le autorità sanitarie regionali e con le

associazioni di volontariato.

Ha sede presso una struttura pubblica e si avvale di uno o più laboratori di

immunologia per l’espletamento delle attività di tipizzazione tissutale.

Il Coordinatore locale alla donazione è un medico nominato dalle Aziende Sa-

nitarie Locali (ASL). È responsabile delle attività di donazione d’organi e tessuti

e ha il compito di:

�� comunicare i dati relativi al donatore al Centro Regionale Trapianti al fine

dell’assegnazione degli organi

�� curare i rapporti con i familiari dei donatori

�� coordinare gli atti amministrativi del prelievo

�� organizzare attività di informazione alla popolazione.

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IL TRAPIANTO,

GLI ORGANISMI BIOETICI E

LE RELIGIONI

La posizione degli organismi bioetici sui prelievi e trapianti di organo si

riassume in tre principi:

�� Che il donatore sia morto. Solo in questa condizione ha senso ed è

lecito prelevare gli organi.

�� Che il donatore sia stato consenziente in vita al prelievo. È ovvio

che non si può prelevare se la persona defunta ha dichiarato in vita

di essere contraria alla donazione. Viceversa è un dovere giuridico

e sociale garantire chi in vita ha espresso parere favorevole alla

donazione di organi e tessuti.

�� Che non siano interessati al prelievo-trapianto il cervello o gli orga-

ni seminali (testicoli ed ovaia).

Se in altri settori le posizioni dei laici e dei religiosi sono spesso diverse,

questo non accade per il prelievo e il trapianto degli organi: i principi

sopra elencati valgono per entrambi.

Ne consegue che le principali religioni del mondo AMMETTONO, PER-

METTONO e INCORAGGIANO il trapianto e la donazione degli organi.

AMISH

Approva se vi è una chiara indicazione che la salute del trapiantato sarà

migliorata, ma è riluttante se il risultato non è certo.

AVVENTISTA 7° GIORNO

L’individuo e la famiglia hanno il diritto di ricevere e donare organi e

tessuti.

BATTISTA

Il trapianto è approvato solo se offre la possibilità di miglioramento fisico

e il prolungamento della vita.

BUDDISTA

La donazione è una questione di coscienza individuale.

CATTOLICA

I trapianti sono accettati dalla Chiesa Cattolica sia dal punto di vista etico

che morale. La donazione è incoraggiata in quanto atto di carità e di

amore fraterno.

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EBRAICA

Gli ebrei ritengono che se è possibile donare un organo per salvare una

vita, è obbligatorio farlo. Poiché ridonare la vista è considerato salvare la

vita, è incluso anche il trapianto della cornea.

GRECO ORTODOSSA

Non pone obiezioni alle procedure utili a migliorare lo stato di salute.

INDUISTA

La donazione degli organi per il trapianto è una decisione individuale.

ISLAM

I maomettani sono favorevoli alla donazione da parte di donatori che ab-

biano dato in anticipo il consenso per iscritto e gli organi non devono

essere conservati, ma trapiantati immediatamente.

LUTERANA

Approva la donazione di organi per i trapianti in quanto contribuisce allo

star bene dell’umanità e può essere un’espressione di sacrificio amore-

vole per un vicino bisognoso.

MORMONE

La donazione degli organi per i trapianti è una questione personale.

PRESBITERIANA

Incoraggia e appoggia la donazione di organi e tessuti. Rispetta la co-

scienza individuale e il diritto di una persona di decidere per quanto

riguarda il suo corpo.

PROTESTANTE

Incoraggia e sostiene la donazione e il trapianto degli organi, giudicato

uno strumento per aiutare il prossimo anche dopo la propria morte.

QUACCHERA

La donazione degli organi per i trapianti è una questione personale.

SCIENZA CRISTIANA

Non prende posizione, lasciando la decisione all’individuo.

TESTIMONI DI GEOVA

La donazione è questione di coscienza individuale fatto salvo che tutti gli

organi e tessuti devono essere completamente privi di sangue.

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PER APPROFONDIRE

SITOGRAFIA

A.I.D.O. - Le tre grandi religioni mono-teiste (Ebraismo, Cristianesimo, Islam) e la donazione di organi e tessuti, a cura della Sezione Provinciale di Brescia, Bre-scia 1993.Avallone F., Monti F.M., Napoletano L., Ruvolo G. - L’uomo di fronte alla morte. Contributo psico-sociale sulla donazio-ne degli organi, Roma, Artemide, 1987.Berlinguer G., Garrafa V. - La merce fina-le. Saggio sulla compravendita di parti del corpo umano, Milano, Baldini e Ca-stoldi, 1996.Boniolo G., Vita e morte, in Laicità, a cura di Boniolo G., Torino, Einaudi, 2006, pp. 149-159.Burroni U. - La recente legge sui tra-pianti, Civiltà Cattolica III, quaderno 4582, 1999, pp. 471-485.Buzzi F. et al. - Indagine medico-sociale su un campione di cento cardiotrapian-tati, Difesa Sociale 5, 1995, pp. 7-15.Comitato Nazionale per la Bioetica - De-finizione ed accertamento della morte nell’uomo, Presidenza del Consiglio dei Ministri, Dipartimento per l’informazione e l’editoria, Roma, 15 febbraio 1991.Comitato Nazionale per la Bioetica - Do-nazione d’organo a fini di trapianto, Presidenza del Consiglio dei Ministri. Di-partimento per l’informazione e l’editoria, Roma, 7 ottobre 1991.Comitato Nazionale per la Bioetica - Tra-pianti di organi nell’infanzia, Presiden-

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Centro Nazionale Trapianti - www.trapianti.salute.gov.itGruppo Italiano di Midollo Osseo - www.gitmo.itRegistro Italiano Donatori Midollo Osseo - www.ibdmr.galliera.itOrganizzazione Toscana Trapianti - www.regione.toscana.it/-/organizzazione-tosca-na-trapiantiACTI - www.acti-italia.itADMO - www.admo.itAIDO - www.aido.itANED - www.aned-onlus.itADISCO - www.adisco.itVITE ONLUS - www.viteolus.it

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