OBIETTIVI E STRATEGIE DELL’ASSISTENZA RIABILITATIVA MULTIDISCIPLINARE AL PAZIENTE ONCOLOGICO

RIABILITAZIONE O CURA PALLIATIVA ?

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PERCHEPERCHE’’ RIABILITAZIONE IN ONCOLOGIA ?RIABILITAZIONE IN ONCOLOGIA ?

Continuo e progressivo incremento dei successi terapeutici nel trattamento dei tumori nell’ultimo ventennioPiù attenta valutazione delle limitazioni fisiche e funzionali dell’individuoMaggiore attenzione alla Qualità di Vitadel paziente ed agli aspetti psicosocialidella malattia neoplastica

PERCHEPERCHE’’ RIABILITAZIONE IN ONCOLOGIA ?RIABILITAZIONE IN ONCOLOGIA ?

Nuovo impatto culturale delle discipline riabilitative sul tessuto socio-sanitario, economico e lavorativo:il futuro di una quota sempre maggiore di pazienti “guariti” o “lungosopravviventi”emerge oggi come una questione inevitabile e prioritaria, che coinvolgela comunità sanitaria e scientifical’ambito sociofamiliare ed occupazionale

EVENTI CHE HANNO MODIFICATO LA EVENTI CHE HANNO MODIFICATO LA ““PERCEZIONE DEL CANCROPERCEZIONE DEL CANCRO”” (1)(1)

Anni ’40:dimostrata un’attività antitumorale delle mostarde azotate (II Guerra Mondiale);ottenuta la prima remissione di leucemia acuta con farmacil’atteggiamento nei confronti del pianeta ‘cancro’ èdi estremo pessimismo, sia dei medici che dell’opinione pubblicain ambito psichiatrico/psicologico: inizia la ricerca sulle correlazioni personalità/cancro

EVENTI CHE HANNO MODIFICATO LA EVENTI CHE HANNO MODIFICATO LA ““PERCEZIONE DEL CANCROPERCEZIONE DEL CANCRO”” (2)(2)

Anni ‘50:inizia l’era della chemioterapia: 1° successo terapeutico in un caso di corioncarcinomal’atteggiamento dell’opinione pubblica è di dibattito ed interesse; migliora la documentazione in materiaviene pubblicato il 1° lavoro sugli aspetti psicologici del “problema cancro” (1951-52)

EVENTI CHE HANNO MODIFICATO LA EVENTI CHE HANNO MODIFICATO LA ““PERCEZIONE DEL CANCROPERCEZIONE DEL CANCRO”” (3)(3)

Anni ‘60:i trattamenti integrati producono un miglioramento della sopravvivenza nella leucemia infantile e nella malattia di Hodgkinl’atteggiamento è di maggiore ottimismo; inizia l’interesse per la prevenzionein U.S.A. vengono prodotte le linee-guida per pazienti partecipanti a programmi di ricerca

EVENTI CHE HANNO MODIFICATO LA EVENTI CHE HANNO MODIFICATO LA ““PERCEZIONE DEL CANCROPERCEZIONE DEL CANCRO”” (4)(4)

Anni ‘70:nel National Cancer Plan (1972) compaiono riabilitazione e controllo del cancro, inclusi gli aspetti psicosociali; consenso informato per i protocolli di studio; aumentata autonomia del paziente; gruppi cooperativi (CALGB e EORTC) stabiliscono delle commissioni per lo studio della Qualità di Vita

RIABILITAZIONE – definizione (1)

“…Rehabilitation broadly conceived, is the restoration of a patient with residual defect as a result of his disease, or its treatment, to asnormal a functional state as possible…”

[Gunn 1984]

“… La riabilitazione, intesa nel senso più ampio del termine, è il recupero del paziente con deficit residuo, conseguenza della malattia o del suo trattamento, ad uno stato funzionale il piùnormale possibile…”

RIABILITAZIONE – definizione (2)

E’ un vero e proprio “processo terapeuticoprocesso terapeutico” di soluzione di problemi e di educazione nel corso del quale si porta il soggetto a raggiungere il migliore livello di vita, sotto l’aspetto fisico, funzionale, sociale, emozionale, con la minore restrizione possibile delle sue scelte operative….. La famiglia è parte integrante del percorso...

RIABILITAZIONE – Obiettivi (1)

La strategia degli interventi riabilitativi in oncologia è rivolta alla risoluzione delle limitazioni conseguenti alla malattia ed ai trattamenti ad essa correlati

L’obiettivo è garantire al paziente il raggiungimento del migliore livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale, sociale, ed emozionale

RIABILITAZIONE – Obiettivi (2)

Gli obiettivi dei protocolli di riabilitazione oncologicadevono essere mirati agli effettivi bisogni del paziente, avendo come finalità ultima l’autonomia della persona nel suo complesso ed il conseguente miglioramento della Qualità di Vita

In caso di danno definitivo che rende impossibile il recupero completo della funzione lesa, l’obiettivo primario si identifica con il raggiungimento e mantenimento della capacità funzionale residua al suo più alto grado

RIABILITAZIONE – Obiettivi (3)

Obiettivi cosiddetti “secondari”:standardizzazione degli interventi terapeuticiutilizzazione ottimale delle risorsecreazione di una cultura riabilitativa in oncologiamiglioramento dei risultati attraverso la stesura di protocolli di ricerca multidisciplinariattivazione di studi sulla Qualità di Vita e Qualitàdella Cura

PERCORSO RIABILITATIVO

Il percorso riabilitativo in campo oncologico deve tener conto di:funzione compromessa = disabilitàcaratteristiche del pazientecaratteristiche della malattia

RIABILITAZIONE- La disabilità

Disabilita: – limitazione della capacità di effettuare

un’attività ritenuta abituale per un soggetto sano; può essere temporanea odefinitiva;

– è ritenuta disabilità anche la risposta psicologica anomala del soggetto alla menomazione stessa

CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE *

Menomazione/danno: perdita di una struttura o di una funzione fondamentale sul piano anatomico, fisiologico, psicologicoDisabilità: limitazione della capacità di effettuare un’attività ritenuta abituale per un soggetto sano; può essere temporanea o definitiva e derivare come conseguenza diretta della menomazione; è ritenuta disabilità anche la risposta psicologica anomala del soggetto alla menomazione stessaHandicap: situazione di svantaggio sociale derivante dalla menomazione e dalla disabilità; coinvolge strettamente il valore personale che l’individuo assegna alla perdita di una o più funzioni e ne riflette tutte le conseguenze sociali, culturali, economiche ed ambientali

*: non più utilizzata

Caratteristiche del pazienteetàsessosupporto familiaresubstrato culturaleattività lavorativastato di benessere generalecondizione psicologicastato sociale

Caratteristiche della malattiasedeestensioneistotipoopzioni terapeutichestoria naturalesintomi dominanti

Valutazione oncologica/Valutazione riabilitativa

Disabilità neurologica e neuro-motoriaDisabilità muscolo-scheletricaDisabilità respiratoriaDisabilità digestivaProblematica delle stomieDisabilità psicologica

RIABILITAZIONE RIABILITAZIONE –– SETTORI DI INTERVENTOSETTORI DI INTERVENTO

Neoplasie primitive e secondarie del SNC e midollo, nervi periferici

Quadri clinici:emiplegiaparaplegiamonoplegiapolineuropatia SM

± deficit cognitivi± alterazioni delle funzioni sfinteriali

DISABILITADISABILITA’’ NEUROLOGICA E NEURONEUROLOGICA E NEURO--MOTORIA (1)MOTORIA (1)

Lesioni definitive:potenziamento abilità residuaattività occupazionale per la vita quotidianaconservazione del tono muscolareeducazione alla postura ed all’uso dei presidi/ausiliiricognizione ambientale al domicilioLesione temporanea graduale “riconquista” diposizione sedutaposizione erettadeambulazione con presidideambulazione autonomain entrambe recupero delle funzioni sfinteriali

DISABILITADISABILITA’’ NEUROLOGICA E NEURONEUROLOGICA E NEURO--MOTORIA (2)MOTORIA (2)

OUTCOME massimo grado di autonomia

Malattie primitive e metastatiche dell’ossoFratture patologicheCrolli vertebrali

TRATTAMENTO RIABILITATIVO:

stabilizzazione chirurgica trattamento multidisciplinare delle lesioni osseecontrollo del dolorerecupero della funzione del segmento interessatoprescrizione e uso dei presidi

DISABILITADISABILITA’’ DELLA SFERA MUSCOLODELLA SFERA MUSCOLO--SCHELETRICASCHELETRICA

LINFEDEMA da dissezione linfonodaleascellacolloinguine

Patologia autonoma, spesso IRREVERSIBILEImportante la PROFILASSI ed il TRATTAMENTO MEDICO PRECOCE

TRATTAMENTO RIABILITATIVO:linfodrenaggio manualepresidio elastocompressivodietaFKT

DISABILITADISABILITA’’ DA LINFEDEMADA LINFEDEMA

Neoplasie primitive e secondarie del polmone e della pleuraIn fase post-CH e/o post-RT, in corso di CT per le

patologie respiratorie concomitanti

QUADRO CLINICO:insufficienza respiratoria ± BPCO

TRATTAMENTO RIABILITATIVO:terapia farmacologica per secrezioni ed ostruzionemiglioramento del dreanggio bronchialeO2-terapiaFKT per graduale “riallenamento” allo sforzo

DISABILITADISABILITA’’ RESPIRATORIARESPIRATORIA

Estesa chirurgia addominaleRT di ampi tratti digestiviDisfagia (tumori delle prime vie aereo-digestive)

TRATTAMENTO RIABILITATIVO:percorso nutrizionale parenterale ed enteralesondino NGPEGdigiunostomiaintegrazione dieteticamiglioramento delle condizioni generalirecupero della deglutizione (ove possibile)

DISABILITADISABILITA’’ DELLA SFERA DIGESTIVADELLA SFERA DIGESTIVA

Stomie digestive

Stomie aereeStomie urinarie

Evento che rompe lo schema corporeo, genera disabilità psicologica ed emozionale con riflessi sulla vita di relazione

TRATTAMENTO RIABILITATIVO:rivolto all’apprendimento del funzionamento ed alla ricomposizione dello schema corporeofunzioni essenziali = mangiare, bere, respirare, etc … …

PROBLEMATICA DELLE STOMIEPROBLEMATICA DELLE STOMIE

evacuative

nutrizionali

FATTORI CHE INFLUENZANO AL POTENZIALITA’RIABILITATIVA IN ONCOLOGIA (1)

metastasi a distanza

partecipazione del paziente ai programmi riabilitativi

remissione completa di malattia con CT e/ RT

recidiva locoregionale

incertezza sulla durata e sul grado della remissione di malattia dopo CT e/o RT

assenza di malattia (non recidive e/o metastasi a distanza)

tumore non completamente eradicato

tumore con elevata capacità metastatiche o paziente con breve aspettativa di vita

eradicazionecompleta del tumore

NEGATIVIDISCUTIBILIPOSITIVI

FATTORI CHE INFLUENZANO AL POTENZIALITA’RIABILITATIVA IN ONCOLOGIA (2)

scarso coinvolgimento familiareforte sostegno familiare

scarso adattamento alla disabilitàed al supporto psicologico

buon adattamento alla disabilità

mancato raggiungimento del massimo grado di indipendenza

recupero dell’autosufficienza con intervento riabilitativo

limitazione funzionale permanentelimitazione funzionale temporanea

NEGATIVIPOSITIVI

RIABILITAZIONE – Tipologie di pazienti

In base al tipo di neoplasia e/o di esito presentato distinguiamo:

1. Protocolli di Riabilitazione della fase post-acutarecupero degli esiti recenti dopo terapia primaria

(CH, CT, RT);2. Protocolli di Riabilitazione della fase cronica

recupero degli in pazienti in fase di ricaduta/stabilità di malattia, in trattamento oncologico attivo, con malattia suscettibile di buone opzioni terapeutiche

Riabilitazione in altre patologie (1)

Richiede l’attivazione di protocolli di ricerca interdisciplinare per il conseguimento di percorsi riabilitativi comuni

• esiti tardivi da fibrosi post-RT a carico di cute, sottocute, muscolo ed apparati maggiori (polmonare, intestinale, muscolare, etc.)• patologie secondarie all’impiego di CT ad alte dosi(cardiopolmonare, gastroenterica, genito-urinaria) o all’utilizzo di tecniche locoregionali, RT intraoperatoria, etc...

DI PIU’ RECENTE INTERESSE

Riabilitazione in altre patologie (2)

cardiomiopatia da farmaci antiproliferativi(vecchi e nuovi) +/-terapia radiante sulla parete toracica (neoplasie mammarie, linfomi, etc.)

danni neurologici da farmaci (taxani, platini, VNR) neuropatia SM ai 4 artiprevenzione dei danni a carico del sistema riproduttivo nel paziente in età fertile

DI PIU’ RECENTE INTERESSE

PAROLE CHIAVE IN ONCOLOGIA RIABILITATIVA

1) presa in carico del paziente2) ricognizione dei “bisogni”3) valutazione oncologica4) progetto e programma riabilitativo

individuale e/o di gruppo5) approccio globale (equipe multidisciplinare)6) riabilitazione integrata con la psicologia7) reintegrazione socio-familiare8) reinserimento lavorativo e/o occupazionale

FLESSIBILITAFLESSIBILITA’’

Riabilitazione Supportiva – fase avanzata di malattia

Le cure palliative rappresentano tutto L’INSIEME degli interventi medici, infermieristici, specialistici, psico-socialiaventi la finalità di “PALLIARE” i sintomi della fase avanzata di malattia, non più suscettibile di terapia oncologica specifica

Possono essere erogate in regime di degenza in tipologia di DRG appropriato o al domicilio in integrazione con ADI, con la rete delle cure palliative regionali, con le associazioni di volontariato, etc...

CURE PALLIATIVE: DEFINIZIONE

Riabilitazione Supportiva – fase avanzata di malattia

Applicabili a pazienti con compromissione mono o plurifunzionale, portatori di neoplasie di diversa origine, in uno stadio di malattia avanzato e progressivo, non + sucscettibili di terapia oncologica attiva

Finalità:minimizzare la dipendenzaalleviare il peso emozionale negativo preservare una Qualità di Vita soddisfacente in relazione allo stato della malattia

INTERVENTI RIABILITATIVI di SETTORE

Riabilitazione Supportiva – fase avanzata di malattia

a) Compromissione neuromotoria

valutazione del grado di compromissione e programma terapeutico conseguentemobilizzazione attiva e passiva con presidi opportuniconservazione del tono muscolarecura della cute nel soggetto allettato

INTERVENTI RIABILITATIVI di SETTORE

Riabilitazione Supportiva – fase avanzata di malattia

b) Compromissione nutrizionale

valutazione del profilo nutrizionale-metaboliconutrizione enterale (gastro e digiunostomia, sondino?)nutrizione parenteraleriequilibrio metabolicoimpiego di presidi dietetici

INTERVENTI RIABILITATIVI di SETTORE

Riabilitazione Supportiva – fase avanzata di malattia

c) Compromissione della sfera psicologica

valutazione psico-oncologicaricerca del consenso personale e familiare per l’adattamento alle nuove condizioniterapia di supporto specificaattivazione di risorse sociali ed occupazionali

INTERVENTI RIABILITATIVI di SETTORE

Riabilitazione Supportiva – fase avanzata di malattia

DEVE ESSERE INTEGRATA con la TERAPIA di SUPPORTO

controllo del dolorecontrollo dei sintomi dominanti: dispnea, tosse, vomito, stipsi, diarrea, astenia, etc...

INTERVENTI RIABILITATIVI di SETTORE

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

La Riabilitazione è concettualmente un modo diverso di fare medicina …

• basata su una visione globale del paziente, che vada al di là del trattamento specifico per la patologia

• privilegia l’aspetto funzionale per ottenere un risultato anche sul piano psico-sociale

• considera il massimo livello di indipendenza come l’obiettivo fondamentale anche se la malattia non è sempre reversibile

RIABILITAZIONE/CURE PALLIATIVE

Riabilitazione e cure palliative non sono antitetiche, ma non coincidono perchè hanno un significato differente...

• La Riabilitazione è una FASE del trattamento oncologico attivo avente la finalità di RECUPERO e di REINSERIMENTO

• La Riabilitazione è una COMPONENTE delle cure palliative avente la finalità del MIGLIORAMENTO dei sintomi e della Qualità di Vita

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

Un approccio cosiddetto “globale” al paziente oncologico, obiettivo primario dell’Oncologia moderna, non può prescindere da una fase riabilitativa che si faccia carico di restituire il paziente “guarito” olungosopravvivente con limitazione residua alla propria quotidianità, al meglio delle proprie potenzialità, ottimizzando le procedure terapeutiche specifiche

Aspettipreventivi

AspetticurativiAspetti

riabilit

ativi

NECESSITA’ Di UN APPROCCIO TERAPEUTICO GLOBALE ALLA MALATTIA NEOPLASTICA