OBIETTIVI DELLA LEZIONE

Apprendere epidemiologia e basi fisiopatologiche delle patologie funzionali del colon

Individuare i percorsi diagnostici

PATOLOGIE FUNZIONALI DEL COLON

SINDROME dell'INTESTINO IRRITABILE (IBS)

Epidemiologia: 15-20% popolazione adulta occidentale F> M

Motivo più frequente di visita specialistica (ca 30%)!Elevata spesa sanitaria e assenze lavorative

SINDROME dell' INTESTINO IRRITABILE

CRITERI DIAGNOSTICI (Roma III)

Dolore o fastidio* addominale ricorrente per almeno 3 giorni al mese negli ultimi 3 mesi associato a 2 o più dei seguenti sintomi:

alleviato dalla evacuazione, oppure

Esordio associato ad alterazione della frequenza dell'alvo, oppure

Esordio associato ad alterazioni della consistenza delle feci

Criteri soddisfatti per gli ultimi 3 mesi con esordio almeno 6 mesi prima della diagnosi*(Discomfort) NON è dolore!

(Roma III, Gastroenterology 2006;130:1480-1491)

SINDROME dell'INTESTINO IRRITABILE

CLINICA: SOTTOGRUPPI DI PAZIENTI

• prevalente dolore e stipsi

• prevalente diarrea

• quadri misti

DiarreaMisto

Stipsi

SDR INTESTINO IRRITABILE

DoloreDolore

DiarreaDiarrea

StipsiStipsiGonfioreGonfiore

Alvo alternoAlvo alterno(stipsi/diarrea(stipsi/diarrea

ASSOCIATI AD ALTERAZIONI ALVO

DoloreDolore

BrucioreBruciore

RipienezzaRipienezza

NauseaNausea

GonfioreGonfiore

DigestioneDigestionelentalenta

Fastidio Fastidio (“discomfort”)(“discomfort”)

DoloreDolore

DiarreaDiarrea

StipsiStipsi

Alvo alternoAlvo alterno

GonfioreGonfiore

DISPEPSIA FUNZIONALE

Sdr INTESTINOIRRITABILE

DoloreDolore

BrucioreBruciore

RipienezzaRipienezzaNauseaNausea

DigestioneDigestionelentalenta

Fastidio Fastidio (“discomfort”)(“discomfort”)

DoloreDolore

DiarreaDiarrea

StipsiStipsi

Alvo alternoAlvo alterno

GonfioreGonfiore

DISPEPSIA FUNZIONALE

Sdr INTESTINOIRRITABILE

QUADRI MISTI!!

“Traumi” psichici

Aumento sensibilità viscerale

Alterata motilità

Alterazioni flora batterica intestinale

Stress

Infezioni GI (30% SII post-infettivo)

Fattori “genetici”/familiarità CAUSE ?

SINDROME dell'INTESTINO IRRITABILE

ETIOPATOGENESI

IstaminaSerotonina

IL-1

Incompleta risoluzione del processo infiammatorio acuto

Persistenza basso grado infiltrato infiammatorio

Alterazioni funzione mucosa (secrezione)

Alterazioni persistenti Sist Nerv Enterico / musc liscio (motilità)

Alterata sensibilità viscerale

DIARREASTIPSIDOLORE

SDR INTESTINO IRRITABILE - CAUSE

INFEZIONI

30 % dei casi di Sdr intestino irritabile

Esordio dopo infezione acuta

- batterica: [Campylobacter, Shigella > Salmonella]

- virale

Quadro clinico: soprattutto diarrea, gonfiore, dolori addominali

Fattori di rischio: genere femminile, lunga durata diarrea,

assenza di vomito, tratto ansioso

Storia naturale: dopo 6 anni 43% guarigione

Neal KR et al, Gut 2002Spiller RC et al, Gastroenterology 2003

SDR INTESTINO IRRITABILE POST-INFETTIVO

9-29% gastroenteriti acute PI-IBS

ALTERAZIONE DELLA FLORA BATTERICA INTESTINALE

1. Diminuzione di Bifidobacterium e aumento di Enterobacteriace

2. Esame delle feci: pazienti con IBS hanno maggior instabilità nella composizione della microflora intestinale

3. Maggior prevalenza di overgrowth batterica nel piccolo intestino Breath test al lattulosio

4. Nei pazienti con overgrowth batterica beneficio con trattamento antibiotico

STRESS FISICO / PSICOLOGICO

CRF

Catecolamine

Glucocorticoidi

ACTHSTRESS:

situazione che minaccia

l'omeostasi o il benessere

dell'organismo e produce

una reazione difensiva

SDR INTESTINO IRRITABILE - CAUSE

STRESS-TRAUMI PSICHICI

“BRAIN-GUT AXIS“

Modelli sperimentali di stress :Prove di concentrazione

Stimolo doloroso somatico

Alterazioni motilitàAumento

secrezione

Dolore, gonfioreDiarreaStipsi

SDR INTESTINO IRRITABILE - CAUSE

STRESS-TRAUMI PSICHICI

Esordio spesso dopo evento stressante (perdita affettiva, lavorativa), cambiamento improvvisi abitudini vita

Storia di pregressi traumi psico-fisici (IBS dopo molti anni): - abusi sessuali (ca 30-40% pz con IBS in USA ), - reduci campi concentramento

Interventi chirurgici “con impatto psicologico” (10 % donne dopo isterectomia)

NB: Sdr Intestino Irritabile NON è indicativa di

esperienze traumatiche!(evitare anamnesi troppo “invadenti”, il pz va seguito nel tempo)

IPERSENSIBILITA’ VISCERALE

Sogg sano IBS

SINTOMIDolore, urgenza defecazione

SINTOMI

PETRMN

Distensionerettale

SDR INTESTINO IRRITABILE - CAUSE

Dolori addominali, diarrea e/o stipsiCHE FARE?

Es bioumorali?Esami strumentali?

SENSIBILITÀ VISCERALE

0

25

50

75

100

0 100 200

Pz sani

IBS

%

Distensione (mL)

0

25

50

75

100

Basale Dopo lipidi

% dolore

Distensione 40 mmHgOhman & Simrén, Dig Liv Dis 2007

ANAMNESI: definizione sintomi (modalità di insorgenza, durata, relazione con pasti/evacuazione),

EO. Dolorabilità addominale quadranti inferiori, corda colica, meteorismo

NON SPECIFICO !!

DIAGNOSI CLINICA o DI ESCLUSIONE (Roma II)MA

ATTENZIONE SE SINTOMI e/o SEGNI DI ALLARME!

SINDROME dell'INTESTINO IRRITABILE

DIAGNOSI

ALLARME

INDAGARE!!!

! ETA' (> 40)

INSORGENZA RECENTE

SANGUE NELLE FECI

FEBBRE

VOMITO

SINTOMI NOTTURNI

CALO PONDERALE

FAMILIARITA'

SINDROME dell'INTESTINO IRRITABILE

Es. BIOUMORALI: Emocromo con formula: normaleIndici di flogosi (VES, PCR)

negativiSideremia: normaleIgE e RAST (se allergie!): negAnti trans glutaminasi: neg

Es colturale e parassitologico delle feci: neg

Test permeabilità intestinale : normaleTest intolleranza Lattosio: neg

ES STRUMENTALI Valutazione ginecologica !!: negColonscopia con biopsie: neg, oppureClisma Opaco a DC: "colon spastico", dolicocolon

STIPSI - DEFINIZIONE

FREQUENZA

CONSISTENZA FECI feci dure o caprine

DIFFICOLTA' EVACUAZIONE incompleta, sforzo,manovre manuali

< 2 evacuazioni/settimana

> 25% evacuazioni

Gastroent Int 1991

STIPSI DIMENSIONE DEL PROBLEMA

• USA prevalenza 2-28 %

• M:F 1:10 (ormoni?)

Stewart WF Am J Gastro 1999

STIPSI in 14.7 %

10.018 soggetti: intervista telefonica

STIPSI CLASSIFICAZIONE

IDIOPATICA: alterazioni funzionali colon e/o retto

SECONDARIA: cause strutturali, malattie sistemiche, farmaci

STIPSI SECONDARIA

Patologie organiche intestinali: neoplasie, stenosi infiammatorie

Malattie metaboliche: diabete, ipotiroidismo, IRC, amiloidosi

Malattie del collagene: sclerodermia

Malattie neurologiche: Parkinson, -ismi, sclerosi multipla, acc cerebrovascolari, lesioni spinali

Disturbi psichiatrici: depressione

Farmaci, tossici (Pb)

Oppiacei Anticolinergici Calcio antagonisti Antiparkinson Simpaticomimetici Neurolettici Diuretici Antistaminici

Antiacidi (calcio) Calcio, ferro Antidiarroici FANS

FARMACI ASSOCIATI A STIPSI

STIPSI: DIAGNOSI 1° livello

• Anamnesi: durata, abitudini, dieta, sangue feci, farmaci, pat. sistemiche, int. chirurgici-ginecologici• EO + ispezione perineo + ER• Es bioumorali: emocromo, T3, T4, TSH, glicemia,

creatinina, Ca++

< 40 aano sintomi di allarme

> 40 aao sintomi di allarme

RX CODC± RSS

COLONSCOPIA

AGA, Gastro 2000;1761-1778

ALLARME ? (rischio neoplasia)

COLONSCOPIA

!INSORGENZA RECENTE

SANGUE NELLE FECI (emorroidi??)

ETA' (> 40)

CALO PONDERALE

FAMILIARITA'

STIPSI FUNZIONALECriteri di ROMA III (2006)

2 o più dei seguenti criteri:

Sforzo Feci di aumentata consistenza o caprine Sensazione di evacuazione incompleta Sensazione di ostruzione anorettale Necessità di manovre manuali < 3 evacuazioni/settimana

MAI diminuita consistenza delle feciInsufficienti criteri per diagnosi di IBS

Criteri soddisfatti per gli ultimi 3 mesi con esordio almeno 6 mesi prima della diagnosi

> 1/4 evacuazioni

(Roma III, Gastroenterology 2006;130:1480-1491)

STIPSI FUNZIONALE: ALTERAZIONI MOTILITA'

COLO-RETTALE

RALLENTATO TRANSITO del contenuto colico dal colon prossimale al retto

ALTERATA ESPULSIONE difficoltà nell'evacuazione del contenuto fecale ed accumulo nel retto

TEMPI DI TRANSITO COLICOTransito di marcatori radioopachi con radiogrammi

successivi (normale: 80% markers nel retto <96h)

MANOMETRIA ANORETTALEStudio funzione contrattile e sensibilità rettale

DEFECOGRAFIAStudio radiologico dinamico della defecazione

DIAGNOSI (2° -3° LIVELLO)

• Frequenza normale o aumentata

• Evacuazione con sforzo o incompleta

• Manovre manuali

• Ridotta frequenza stimolo ed evacuazioni

• Feci di consistenza aumentata

• Gonfiore, dolore (IBS!)

TRANSITO ESPULSIONE

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

CASO CLINICO 1

F.G., donna 42 aa

F.G. viene nei nostri ambulatoriper una visita gastroenterologica:

Da almeno 20 anni ha una storia di dolori addominali ricorrenti, nausea, astenia.

L’alvo è alterno e il peso non si è modificato.

Per questi disturbi non riesce ad avere una vita normale e vuole che “ il medico trovi al più presto la causa dei suoi sintomi e una soluzione per venirne a capo”.

Spesso si è recata al Pronto Soccorso o ha chiesto di essere ricoverata.

Ha già effettuato una EGDS, una colonscopia uno studio radiologico del tenue: sono tutti risultati negativi.

Sempre nel corso dei ricoveri ha effettuato una TAC e una ecografia pelvica che non hanno evidenziato una causa certa dei suoi disturbi.

Circa 3 anni fa si è sottoposta a colecistectomia pur in assenza di calcoli.

In una occasione è stata inviata per una consulenza psichiatrica che tuttavia dopo un approfondito colloquio non ha trovato aspetti patologici se si eccettua una sindromeansiosa.

Tutti i suoi esami bioumorali sono normali

PATOLOGIA ORGANICA?

PATOLOGIA FUNZIONALE?

Caso clinico 2

Michela, 45 anni

Arriva al nostro ambulatorio perché da circa 1 anno presenta:

- dolore addominale (“sento che tutto l’intestino si stringe”) in epigastrio, ipocondro destro e fianco/fossa iliaca sx, meteorismo, meglio dopo defecazione

- alvo alterno, quanto ha stipsi e non riesce a scaricare usa lassativi osmotici

- saltuariamente, quando evacua con sforzo, vede sangue rosso vivo che “sporca la carta”

Caso clinico 2

Michela, 45 anni

A. Patologica Remota

- Appendicectomia a 15 aa

- 2 gravidanze, parto naturale

- Incidente stradale distorsione rachide a 40 aa

A.Fisiologica

Appetito buono, dieta limitata (“mangia male perché non ha tempo”), 1 caffè, ex-fumatrice, BMI 28

Caso clinico 2

Michela, 45 anni

A. Familiare

Madre, 75 aa, vivente, stipsi, DMID, IPA

Padre, deceduto a 72 per IMA

Sorella, 58 aa, vivente, K mammella

Fratello, 55 aa, vivente, stipsi, diverticoli del colon

2 figli maschi di 28 e 24 aa in buona salute

Esami bioumorali: nella norma

Eco addome: “Per quanto possibile valutare dato l’abbondante meteorismo non patologie a carico di fegato, milza, pancreas. Si segnala colecisti lievemente distesa, alitiasica, VB indenni”

Vis Proctologica: emorroidi esterne

Dieta ricca di fibre e acqua

Antispastico e Diazepam a basse dosi

Caso clinico 2

Michela, 45 anni

Caso clinico 3

Monica, 22 anni

Arriva al nostro ambulatorio a Gennaio ’06…

…sintomi simili alla precedente:

- dolore addominale diffuso associato a meteorismo, negli ultimi tempi quotidiano, ma non la sveglia di notte, forse associato a ciclo mestruale

- alvo alterno: “tendenzialmente” stiptico feci caprine e sensazione di non completa evacuazione

- sintomi soprattutto in concomitanza di esami all’università

A.Patologica Remota

- Tonsillectomia a 8 aa

- Ciclo mestruale irregolare per cui ha effettuato terapia con estroprogestinici per 6 mesi

- Ottobre ’04 Accesso al PS per dolore addominale, esami boiumorali e Rx Addome per livelli: negativi

- Da 1 anno: eruttazione e pesantezza post-prandiale

Caso clinico 3

Monica, 22 anni

A.Fisiologica

Appetito scarso, dieta limitata per riferita intolleranza a latte e latticini, BMI 22 peso stabile, 5-6 caffè/die, 10 sigarette/die, non alcol, palestra 3 volte a settimana, mestruazioni irregolari. Laureanda in Giurisprudenza.

A.Familiare

Padre, 62 aa, buona salute

Madre, 60 aa, buona salute

Caso clinico 3

Monica, 22 anni

A.Patologica Remota

- Tonsillectomia a 8 aa

- Ciclo mestruale irregolare per cui ha effettuato terapia con estroprogestinici per 6 mesi

- Ottobre ’04 Accesso al PS per dolore addominale, esami boiumorali e Rx Addome per livelli: negativi

- Da 1 anno: eruttazione e pesantezza post-prandiale

Caso clinico 3

Monica, 22 anni

Beneficio con…

Dieta ricca di acqua e fibre

Procineico

Selg 500 cc a dì alterni

Antispastico a.b.

Caso clinico 3

Monica, 22 anni

Caso clinico 4

Camilla, 29 anni

Arriva al nostro ambulatorio a Gennaio ’06…

…sintomi simili alla precedente:

- dolore addominale diffuso associato a meteorismo, negli ultimi tempi quotidiano, ma non la sveglia di notte, forse associato a ciclo mestruale

- alvo alterno: “tendenzialmente” diarroico anche 6-7 scariche al giorno feci semiformate con muco

- urgenza a sensazione di incompleto svuotamento intestinale

Caso clinico 4

Camilla, 29 anni

A.Patologica Remota

- Tonsillectomia a 8 aa

- Ciclo mestruale irregolare per cui ha effettuato terapia con estroprogestinici per 6 mesi

- Ottobre ’04 Ricovero c/o nostro Reparto per “Gastroenterite di verosimile origine virale”

Caso clinico 4

Camilla, 29 anni

A.Fisiologica

Appetito scarso, dieta limitata per riferita intolleranza a latte e latticini, BMI 22 peso stabile, 5-6 caffè/die, 10 sigarette/die, non alcol, palestra 3 volte a settimana, mestruazioni irregolari. Iscritta a Scienze della Formazione Primaria

A.Familiare

Padre, 62 aa, buona salute

Madre, 60 aa, buona salute

Caso clinico 4

Camilla, 29 anni

Es. bioumorali: lieve anemia

Eco Addome Superiore: fegato di dimensioni ecogenicità ed ecostruttura regolari, milza regolare, colecisti regolare, accentuazione delle VB intraepatiche, pancreas regolare

Breath Test al lattosio: negativo

Antispastici, coprocolture, parassiti, SOF, pANCA, ASCA, IgA totali, Ab anti-Transglutaminasi, lattoferrina fecale

Caso clinico 4

Camilla, 29 anni

Aprile ’06

Parziale beneficio con la terapia. Lamenta: reflusso GE, diarrea (feci semiformate-liquide con sangue rosso..”per l’elevata quantità di scariche” e dolore addominale diminuito in frequenza, ma aumentato d’intensità. BMI 20.8, appetito buono.

Indagini negative!!!

….insiste per eseguire Colonscopia, Riopan Gel

Caso clinico 4

Camilla, 29 anni

Aprile-Ottobre ’06

Ripetuti ricoveri per dolore addominale….

…durante i quali ha eseguito:

- EGDS con biopsie duodenali e Colonscopia: negativi

- Visita ginecologica, Eco TV, PAP-test: negativi

- Eco Addome, TAC addome, Angio-RMN: negative

Caso clinico 4

Camilla, 29 anni

- Visita urologica: Giordano a destra positivo e 1 calcolo calicale all’eco renale Urografia: negativa

Alla nostra osservazione

Consulenza chirurgica

LAPAROSCOPIA ESPLORATIVA

dopo autodimissione (!)

Caso clinico 4

Camilla, 29 anni

Gennaio ’07

Laparoscopia: negativa

BMI 19, abbandono degli studi….

… CONSULENZA PSICHIATRICA

Quadro di somatizzazione e moderata sindrome ansioso-depressiva. Si

consiglia presa in carico da parte del sistema di competenza territoriale e

terapia farmacologica.

T.E. femmina

28 aa

CASO CLINICO

A.P.P.• 15/01/06 Ricovero per diarrea ed algie addominali.• Da 20 gg diarrea (6-7 sc/die feci semiliquide senza

sangue o muco) e algie addominali di tipo crampiforme che tendono ad attenuarsi dopo l’evacuazione; mai notturne. Urgenza.

• Da alcuni giorni peggioramento dell’alvo e pirosi retrosternale. Non febbre o vomito.

• Loperamide e Rifaximina senza beneficio.• Sintomi comparsi dopo soggiorno in Romania

(assunzione di carne poco cotta)

E.O.

• Buone condizioni generali. Apiretica. PAO 150/90, FC 66 R.

• Obiettività polmonare e cardiaca: ndp

• Obiettività addominale: lievemente dolente alla palpazione profonda in epigastrio e quadranti sn. Blumberg-, Murphy-. Fegato e milza non apprezzabili. Peristalsi valida.

ANAMNESI FISIOLOGICA• Nata a termine, 2° di 2 fratelli. Parto eutocico, sviluppo

regolare, allattamento materno, studentessa.

• Menarca a 15 aa, mestruazioni irregolari per ritmo. Ultima mestruazione 02/01. Non CO, non gravidanze.

• Alimentazione ridotta negli ultimi 20 gg, appetito ridotto, digestione regolare, alvo diarroico, diuresi regolare, sonno regolare, peso 51 kg (-2 kg in 3 sett).

• Rari alcolici, 3 caffè/die, non fuma. Non allergie.

ANAMNESI FAMILIARE

Madre di 57 aa in buona salute

Padre di 57 aa in buona salute

1 sorella di 32 aa in buona salute

APR

Nulla da segnalare a parte i CEI

ESAMI BIOUMORALI ALL’INGRESSO:

• Hb 14.8 g/L, GB 9780, PLT 449.000

• PT 75%

• AST/ALT 17/34 U/L, GGT 17 U/L, ALP 47 U/L, bil 15.1/3.6 umol/L, pt tot 76 g/L e albumina 45.3 g/L

• Sideremia 26.9 umol/L, ferrritina 40 ug/L

• PCR 0.45 mg/dl, VES 10 mm/h

• Esame delle urine: ndp

ESAMI DURANTE IL RICOVERO:

• Coprocolture: negative

• Ricerca di virus: negative

• Ricerca uova e parassiti : negativo

• Ricerca tossina C. difficile: negativo

• Es. microsc. feci: residui di fibre vegetali; assenti fibre carnee, amidi e grassi neutri

• Anti HAV-IgM: negativo

ESAMI DURANTE IL RICOVERO(II):

• Reazione di Widal-Wright: negativo• IgE totali: 50 kU/L (vn 0-200)• Lattoferrina fecale: presente (vn: assente)• Calprotectina fecale: 130 (vn <50) • IgA totali: 1.42 g/L (0.7-4)• Anti-transglutaminasi: 5 U (vn 0-20)• ANCA ed cASCA: negativo• TSH, fT3, fT4: nella norma

ESAMI DURANTE IL RICOVERO (III):

• EGDS: gastropatia antrale. Istologia (anche II porzione duodeno): negativa

• Colonscopia: Emorroidi di I°. Fino alla flessura sn per intolleranza. A livello della flessura sn mucosa fragile, iperemica (biopsie). Nei restanti tratti mucosa regolare a tratti fragile con soffusioni emorragiche. Quadro compatibile con malattia infiammatoria intestinale di grado lieve. Istologia: (flessura sn) flogosi linfomonocitaria/granulocitaria di basso grado ed edema della lamina propria

Durante la degenza…

• Apiretica

• Peso stabile

• PAO: nei limiti di norma

• Alvo: 3-4 scariche semiformate senza sangue

• Inizia terapia con Asacol 800 mg x 3

Alla dimissione:

Hb 13.6 g/L, GB 7240, PLT 367000, PT 75%, AST/ALT 15/31 U/L.

Diagnosi: “Sospetta malattia infiammatoria cronica intestinale in corso di precisazione diagnostica”

…Inizia terapia topica con Asacol clismi 4 g 1 applic/die

ESAMI IN POST-RICOVERO:

• Test di permeabilità intestinale ai 2 zuccheri: L/M 0.037 (vn > 0.025)

• Colonscopia in sedazione: fino al cieco.Valvola regolare. Ileo terminale: mucosa iperemica ed edematosa. Ascendente-trasverso-discendente: mucosa regolare. Sigma e retto: mucosa iperemica ed edematosa. Ileite terminale e proctosigmoidite. Esame istologico: campione esente da alterazioni istologiche all’ileo. Edema, angiectasie e flogosi linfomonocitaria di basso grado, anche nodulare, della lamina propria. Non alterazioni diagnostiche di malattia infiammatoria cronica del grosso intestino.

• Quadro suggestivo di ileite e proctosigmoidite tuttavia l’esame istologico non dimostra alterazioni diagnostiche di malattia infiammatoria

• Visto anche l’alterazione del test di permeabilità si consiglia di proseguire comunque la terapia in atto fino al controllo ambulatoriale

VISITA AMBULATORIALE 15/03/06 (I)

• Mesalazina orale (800 mg x 3) e topica (1 clisma/sera) senza beneficio.

• 3-4 scariche non sempre formate con algie addominali diffuse.

• Esami nella norma; negativi indici di flogosi

sequele funzionali di un fatto infettivo???

VISITA AMBULATORIALE 29/03/06 (II)

• Soggettivamente migliorata

• 1 scarica/die di feci formate normocromiche. Non tenesmo non mucorrea

• Peso fecale giornaliero normale (200 g/die)

• Persiste dolore addominale postdefecazione in FIS. Talora disuria e stranguria

• In terapia con Asacol (800 mg x 3), Valpinax, Yovis e Lexil

IPOTESI FUNZIONALEIPOTESI FUNZIONALE

PATOLOGIE FUNZIONALI DEL COLON

Prof G.C. Sturniolo