NYU Langone Hospitals Riepilogo del sostegno finanziario

Reddito basato sulle soglie di povertà federali (Federal Poverty Levels, FPL) per il 2018

NYU Langone Hospitals riconosce che occasionalmente dei pazienti bisognosi di cure possano trovarsi in difficoltà quando devono pagare le prestazioni ricevute. L’ospedale garantisce delle agevolazioni ai soggetti che ne abbiano diritto in virtù del proprio reddito. Ulteriori forme di sostegno, come assicurazioni gratuite o a costi agevolati, sono a disposizione dei pazienti ritenuti idonei. Per assistenza gratuita e riservata, chiami l’ufficio di consulenza finanziaria (Financial Counseling Office) al numero 1-718-630-6252 o si rechi presso il 150 55th Street Room LB2940. Visiti il nostro sito web all’indirizzo www.nyulangone.org/insurance-billing

Chi ha diritto alle agevolazioni? Per i pazienti a basso reddito che non hanno un’assicurazione sanitaria o che hanno esaurito la copertura assicurativa per le prestazioni sanitarie è disponibile il sostegno finanziario. Ogni residente dello Stato di New York che abbia bisogno di servizi sanitari necessari ed ogni individuo che abbia bisogno di servizi di emergenza necessari presso il Tisch Hospital, il centro di riabilitazione Rusk Re-habilitation, il NYU Langone Orthopedic Hospital o il NYU Langone Hospital - Brooklyn può ottenere un’agevolazione se rientra nei limiti di reddito stabiliti. A nessuno possono essere negate cure mediche necessarie solo perché ha bisogno di un sostegno finanziario. Si può richiedere l’agevolazione indipendentemente dal proprio status di immigrazione.

Quali sono i limiti di reddito? L’importo delle agevolazioni varia in base al reddito e alla dimensione del nucleo familiare. Per i pazienti che non hanno un’assicurazione sanitaria, hanno esaurito la copertura assicurativa per le prestazioni sanitarie o hanno dovuto sostenere delle spese per franchigie, ticket o coassicurazioni, i limiti di reddito sono i seguenti:

*In base alle direttive sulle soglie di povertà federali per il 2018

Agevolazione al 100% (SC1) Agevolazione al 100% (SC1)

Agevolazione al 100% (SC1)

Agevolazione al 100% (SC1)

Agevolazione al 75% (SC2)

Agevolazione al 50% (SC3)

Agevolazione al 25% (SC4)

Nucleo fam. 150% della FPL (settimanale) 300% della FPL 400% della FPL 600% della FPL 650% della FPL 700% della FPL 800% della FPL 1 $350 $700 $934 $1,401 $1,518 $1,634 $1,868 2 $475 $950 $1,266 $1,899 $2,058 $2,216 $2,532 3 $599 $1,199 $1,598 $2,398 $2,598 $2,797 $3,197 4 $724 $1,448 $1,931 $2,896 $3,138 $3,379 $3,862 5 $849 $1,697 $2,263 $3,395 $3,678 $3,960 $4,526 6 $973 $1,947 $2,595 $3,893 $4,218 $4,542 $5,191 7 $1,098 $2,196 $2,928 $4,392 $4,758 $5,123 $5,855 8 $1,223 $2,445 $3,260 $4,890 $5,298 $5,705 $6,520

Per ogni persona in più $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

Agevolazione al 100% Agevolazione al 100%

Agevolazione al 100%

Agevolazione al 100%

Agevolazione al 75%

Agevolazione al 50%

Agevolazione al 25%

Nucleo fam. 150% della FPL (annuale) 300% della FPL 400% della FPL 600% della FPL 650% della FPL 700% della FPL 800% della FPL1 $18,210 $36,420 $48,560 $72,840 $78,910 $84,980 $97,120 2 $24,690 $49,380 $65,840 $98,760 $106,990 $115,220 $131,680 3 $31,170 $62,340 $83,120 $124,680 $135,070 $145,460 $166,240 4 $37,650 $75,300 $100,400 $150,600 $163,150 $175,700 $200,800 5 $44,130 $88,260 $117,680 $176,520 $191,230 $205,940 $235,360 6 $50,610 $101,220 $134,960 $202,440 $219,310 $236,180 $269,920 7 $57,090 $114,180 $152,240 $228,360 $247,390 $266,420 $304,480 8 $63,570 $127,140 $169,520 $254,280 $275,470 $296,660 $339,040

Per ogni persona in più $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

VERIFICA DEL REDDITO % di riferimento A carico del paziente

Fino al 600% 0% delle spese650% 25% delle spese 700% 50% delle spese 800% 75% delle spese

Che succede se non rientro nei limiti di reddito? Se non può permettersi le spese, l’ospedale può venirle incontro con un piano di pagamento. L’importo da pagare dipenderà dal suo reddito, ma in ogni caso non supererà il 10% del suo reddito lordo mensile.

Qualcuno può spiegarmi le agevolazioni e aiutarmi a farne richiesta? Sì; è possibile usufruire di assistenza gratuita e riservata. Chiami l’ufficio di consulenza finanziaria al numero 1-718-630-6252. Se non parla inglese, può comunque ricevere assistenza nella sua lingua.

Un consulente finanziario potrà spiegarle se possiede i requisiti e potrà aiutarla a richiedere una copertura assicurativa gratuita o a costi agevolati, come Medicaid oppure un piano del marketplace NY State of Health. Se il consulente ritiene che lei non possieda i requisiti per un’assicurazione a costi agevolati, la aiuterà a richiedere un’agevolazione fornendole assistenza nella compilazione di tutti i moduli e comunicandole tutti i documenti che dovrà fornire.

Di cosa ho bisogno per richiedere l’agevolazione? Il consulente finanziario le fornirà un modulo di richiesta. Compili il modulo e lo presenti all’unità per i servizi di consulenza finanziaria (Financial Counseling Services Unit).

Quali prestazioni sono coperte? La polizza non copre: interventi estetici; prestazioni fornite da medici ed altri operatori sanitari che si prendono cura di lei presso i NYU Langone Hospitals ma che non sono dipendenti dell’ospedale e che fatturano separatamente dall’ospedale, come i medici in servizio presso la NYU School of Medicine nei propri ambulatori privati, gli anestesisti, i radiologi, le infermiere private, i fornitori di servizi di trasporto per disabili, gli operatori di assistenza domiciliare; interventi non urgenti per i pazienti iscritti a piani assicurativi HMO/commerciali non convenzionati con l’ospedale; e spese discrezionali, come quelle per l’uso di telefono e TV e per il passaggio a una camera privata.

Quanto devo pagare? Le agevolazioni sono determinate sulla base della verifica del reddito descritta in precedenza. Può addirittura non pagare niente se il suo reddito è pari o inferiore al 600% della soglia di povertà federale e se lei soddisfa tutti gli altri criteri di idoneità previsti.

Il nostro consulente finanziario le fornirà i dettagli sulle agevolazioni che si applicano al suo caso una volta elaborata la richiesta.

Come ottengo l’agevolazione? Deve compilare il modulo di richiesta. Non appena riceveremo da lei le informazioni su residenza, reddito e nucleo familiare, potremo gestire la sua richiesta di agevolazioni.

Può richiedere l’agevolazione prima di fissare una visita, quando si reca in ospedale per le cure oppure quando riceve per posta la fattura. Invii il modulo compilato a NYU Langone Hospitals, c/o Financial Counseling Services al 150 55th Street Room LB2940, Brooklyn, NY 11220.

I pazienti hanno fino a novanta (90) giorni di tempo dalla data della prestazione o della dimissione per richiedere il sostegno finanziario, e altri venti giorni di tempo ancora dal ricevimento del materiale per la richiesta spedito dall’ospedale per fornire le informazioni.

Come verrò a sapere dell’approvazione dell’agevolazione? Entro 30 giorni dalla compilazione e dalla presentazione della richiesta l’ospedale le invierà una lettera in cui le verrà comunicato se e quale agevolazione è stata approvata per il suo caso.

Che faccio se ricevo una fattura mentre attendo di sapere se posso ottenere un’agevolazione? Non è tenuto a pagare le spese ospedaliere mentre la sua richiesta di agevolazione è in fase di valutazione. Se la richiesta viene respinta, l’ospedale dovrà comunicarle per iscritto i motivi del rifiuto e fornirle uno strumento per presentare ricorso contro la decisione a un livello superiore nell’ospedale.

Che faccio se ho un problema che non riesco a risolvere con l’ospedale? Può chiamare l’ufficio reclami del Dipartimento della salute dello Stato di New York (New York State Department of Health) al numero 1-800-804-5447.

La terapia è a seguito di un incidente o un infortunio? SÌ NO

Se sì, data dell’incidente:

Breve descrizione dell’incidente:

Via, città e Stato in cui è avvenuto l’incidente:

È coinvolta un’assicurazione per proprietari di case o per responsabilità civile?

REDDITO MENSILE: IMPORTO:Retribuzioni lorde, stipendi, mance $Previdenza sociale $Indennità di invalidità $Indennità di disoccupazione $Assegno per minori $Alimenti/mantenimento $Reddito da locazione $Reddito da capitale $Pensione $Dividendi/interessi $Altri redditi (specificare): $ $ $

Stato civile del/la paziente: (Cerchiarne uno)

Sposato/a Single Separato/a Totale componenti nucleo familiare:

Nome del coniuge e dei familiari a carico:(Aggiungere un foglio per gli altri familiari a carico)

Data di nascita

Numero Social Security (SSN)(NON OBBLIGATORIO)

Nome dipendente (paziente, garante, coniuge o familiare a carico):

Nome e indirizzo del datore di lavoro e date di impiego

Data assunzione:

Data assunzione:

Data assunzione:

Possiede o ha fatto richiesta di copertura di un’assicurazione sanitaria (come Medicaid, Child Health Plus, Family Health Plus o Healthy NY)?

SÌ NO

Se sì, fornisca i dettagli:(includere nome, indirizzo e numero di telefono della compagnia assicurativa, numero di polizza/gruppo e le informazioni sul sottoscrittore)

For Administrative use only Facility

Account #

Med.Rec#

For Administrative use onlyPatient Type

Amount of W/O $

Method of Calculation

Domanda di sostegno finanziario(Allegato A)

I. Dati demografici del/la paziente

Nome paziente: (Cognome) (Nome) (Iniz. 2° nome) (SSN – NON OBBLIG.) (Data nasc.)

Nome garante: (Cognome) (Nome) (Iniz. 2° nome) (SSN – NON OBBLIG.) (Data nasc.)

Indirizzo: (Via) (Città) (Stato) (CAP)

Tel. abitazione: Tel. lavoro: Cellulare:

II.

III.

IV.

V.

Informazioni sul nucleo familiare

Informazioni sull’impiego attuale

Informazioni sull’assicurazione (Aggiungere altri fogli per ulteriori informazioni sull’assicurazione)

Altre informazioni

NON È TENUTO/A A PAGARE LE SPESE OSPEDALIERE FINCHÉ L’OSPEDALE NON LE COMUNICHERÀ CON UNA LETTERA LA PROPRIA DECISIONE SULLA SUA DOMANDA

Domanda di sostegno finanziario(Allegato A)

VI. Dichiarazione finanziaria Inserire i totali relativi a paziente, garante, coniuge e familiari a carico: (Aggiungere altri fogli se necessario)

CERTIFICAZIONE

Certifico che le informazioni sopra riportate sono veritiere e accurate per quanto di mia conoscenza. Sono consapevole che fornire informazioni false o fuorvianti pregiudicherà il mio diritto al sostegno finanziario. Autorizzo il rilascio di qualsiasi informazione necessaria a verificare le informazioni fornite e ad operare le dovute riscossioni e fatturazioni secondo le leggi federali e statali applicabili. Presenterò inoltre richiesta di qualunque assistenza (Medicaid, Medicare, assicurativa, etc.) possa essere disponibile per il pagamento delle spese ospedaliere e adotterò ogni azione ragionevolmente necessaria per ottenere tale assistenza e assegnerò o liquiderò all’ospedale l’importo recuperato per le spese ospedaliere.

Sono consapevole che questa domanda viene presentata affinché l’ospedale possa stabilire la mia idoneità al sostegno finanziario secondo i criteri stabiliti e depositati presso l’ospedale.

Inoltre, accetto di fornire ogni ulteriore informazione che mi verrà richiesta per stabilire l’idoneità. Accetto di informare NYU Hospitals di qualsiasi variazione sopraggiunta nelle mie esigenze, nell’idoneità assicurativa, nel reddito, nel patrimonio, nelle condizioni di vita o nell’indirizzo.

Firma del/la richiedente: Data

Firma dell’intervistatore: Data

NON È TENUTO/A A PAGARE LE SPESE OSPEDALIERE FINCHÉ L’OSPEDALE NON LE COMUNICHERÀ CON UNA LETTERA LA PROPRIA DECISIONE SULLA SUA DOMANDA

Assistenza finanziaria nelle cure sanitarie

Data di entrata in vigore: 6/06 Data di ristampa: 2/18 Data di revisione: 2/18