L’esperienza del PDTAR di ASL MilanoProgetto REMIND

Graziella Filippini per il progetto REMIND

Fondazione IRCCS Istituto Neurologico C. Besta Milano

IL CONTRIBUTO DEI CENTRI PER I DISTURBI COGNITIVI E LE DEMENZE

NELLA GESTIONE INTEGRATA DEI PAZIENTI

ROMA – ISS 13 Novembre 2015

• Demenze: rilevanza e impatto sulle famiglie e sul SSN/SSR

- Cronicità

- Multi morbilità

- Grande richiesta di risorse assistenziali

• PDTAR in rete: aspetti chiave- Interdisciplinarietà

- Chi deve fare che cosa e quando

• prevenzione primaria

• diagnosi tempestiva

• presa in carico nelle diverse fasi della malattia

• emergenza

- Barriere e Facilitazioni alla implementazione del PDTAR

in rete

- Misure di risultato

Supporto finanziario

- Servizio Sanitario Nazionale

- Ministero Salute RFPS-2007-1-626141

- Studio pilota (2010-11) nei Distretti 2 e 3 ASL MI

- Corsi di formazione MMG

- Database su sistema web

- Risultati incoraggianti per l’applicabilità del PDTAR

GAT Regione Lombardia 10/2006

Supporto finanziario

- Servizio Sanitario Nazionale

- Ministero Salute RF 2010- 2318922

- Regione Lombardia Decr. DGS n 12786

- Governo Clinico 2013-2014

Implementazione PDTAR

nei 7 Distretti ASL Milano

STORIA DEL PROGETTO REMIND

• Sperimentare l’applicabilità del PDTAR

demenze nella rete integrata MMG-

ospedale-territorio nei 7 distretti di ASL MI

• MMG: porta di ingresso nel PDTAR

• Approccio interdisciplinare improntato alla

collaborazione e alla continuità

dell’assistenza

REMIND - ObiettiviREMIND - Obiettivi

MMSE < 24 e età < 65 anni o

familiarità o

decorso rapido (mesi o giorni) o

gravi disturbi comportamentali

Specialista ospedale

Servizi sociosanitari

MMSE < 24 e età >65 anni

e assenza di familiarità

e assenza altri disturbi neurologici

o

qualsiasi valore MMSE e età>65 con

gravi disturbi comportamentali

Specialista territorio

MMSE ≥ 24

MMG

negative

Sospetto di decadimento cognitivo indagini per cause “non neurologiche”

correzione cause

Se persiste il

sospetto di

demenza

positive

a

n

n

u

a

l

e

PDTAR DEMENZE - DIAGRAMMA DI FLUSSO PDTAR DEMENZE - DIAGRAMMA DI FLUSSO

GPs: 66CSSs: 2 (ICP)MC: San Paolo hospitalSocial care community service: 4

GPs 54 3 ambulatori ICP

Besta, San Raffaele hospitals Social care community service: 5

GPs: 38MC: Sesto San Giovanni hospitalSocial care community service: 2

GPs: 35MC: Bassini hospitalSocial care community service: 1

GPs: 73CSSs: 4 (ICP)MCs: Niguarda, Sacco, CTO hospitals

Social care community service: 4

GPs: 70CSSs: 4 (ICP)MCs: San Carlo, Don Gnocchi, San

Luca, Trivulzio, and Redaelli hospitals

Social care community service: 2

GPs: 16CSSs: 2 (ICP)MC: Policlinico hospital (2 MCs)Social care community service: 1

La mappa dei 7 distretti e i partecipantiREMIND: mappa dei 7 distretti ASL Milano

MMG

associazioni &

volontariato

Specialisti territoriali &

ospedalieri

Cure

intermedieADIDEM

NA in RSA &

RSA aperta

CDI

352

MMG

Prevenzione, diagnosi

tempestiva, invio

appropriato allo

specialista, presa in

carico nel decorso

DIAGNOSI E

INTERVENTI

ICP 13 ambulatoriterritoriali

neurologici (7) e geriatrici (6)

15 CDCD

ospedalieri

neurologici (10) e

geriatrici (5)

diagnosi tempestiva,

decisione sugli

interventi

Servizi

sociosanitari

REMIND - PDTAR ASL Milano

Supportano diagnosi tempestiva, qualità

assistenziale e risposte adeguate ai bisogni dei

pazienti e familiari

• Coorte prospettica

• Criteri di inclusione: adulti che si rivolgono al MMG

per un sospetto decadimento cognitivo di qualsiasi

tipo, o per un disturbo del comportamento,

riportato dalla persona stessa, da un familiare o

sospettato dal MMG in assenza di diagnosi. Non

limiti di età. Residenza/domicilio nella ASL Milano.

• Consenso informato scritto

REMIND: METODI - IREMIND: METODI - I

• Intervento:- formazione dei MMG (13 corsi distrettuali)

- MMSE somministrato dal MMG (formazione diretta)

- decisione di invio del paziente allo specialista

- presa in carico nelle diverse fasi della malattia

- schede cliniche condivise tra MMG e specialista su

sistema web .

METODI - IIMETODI - II

Fornisce il supporto organizzativo a pazienti, familiari, medici di

famiglia, specialisti neurologi e geriatri. Collabora con il Dipartimento

S.S.B.- Cure Primarie e i 7 Distretti di ASL Milano.

Principali attività :• supporta il paziente e il familiare, su indicazione del MMG, lungo il

PDTAR

• prenota la visita specialistica nella struttura ospedaliera o territoriale

indicata dal MMG, incluse le visite di controllo

• tiene traccia delle visite specialistiche effettuate

• fornisce assistenza tecnica ai medici nell’utilizzo del database online

• controlla la completezza e la qualità dei dati in database.

• prepara report periodici per i partecipanti al progetto

REMIND - Centro di coordinamentoREMIND - Centro di coordinamento

MMSE

SCHEDA CLINICA DEL MMG

Comorbidità

Sintomi

cognitivi

Diagnosi

Terapia

SCHEDA CLINICA DELLO SPECIALISTA

VISITA SPECIALISTICA RICHIESTA DAL MMG – sistema webservice

Il sistema è dotato di un modulo di gestione Alert e-mail con il Centro di

coordinamento che provvede alle prenotazioni delle visite specialistiche.

Visita specialistica urgente – sistema webservice

REMIND - risultati

2013 - 15

Maggio 2015

Febbraio 2016

1099 - 26% MMG non partecipa a FWUP

382 - 9% causa ignota

41 - 2% altre cause (salute o

volontà paziente)

MMG*

2302 - 54%

Specialista

859 - 20%

1706 - 40%

mancanti

1706 - 40%

mancanti

140 - 3%ritiro consenso, decesso,

trasferimento

1566 - 37% visita non eseguita982 - 23%

* 1901- 45% cartella in database; 401 - 5% dati cartacei

Maggio 2013

Gennaio 2014

Maggio 2014

Gennaio 2015

352 MMG partecipanti

4249 pazienti inclusi

1561 - 37%

PERSI

1561 - 37%

PERSI

192 – 55% MMG

2688 - 63%

baseline

12 mesi

24 mesi

756 MMG PRESENTI AI CORSI

Progetto DEMENZE – flow chart 2013-15Progetto DEMENZE – flow chart 2013-15

CARATTERISTICHE NO FOLLOW UP

1561 (37%)

FOLLW UP

2688 (63%)

TOTALE

4249 (100%)

Femmine N % 1023 - 65,5% 1798 - 67% 2821 - 66%

Età media ± Ds [Range] 76,5 ± 8 [45 -99] 77 ± 8 [45 -100] 77 ± 8 [45-100]

Anni di scuola media± Ds [Range] 9 ± 4 [0 -25] 9 ± 4 [0 -26] 9 ± 4 [0-26]

MMSE Media± Ds [Range] 26,7 ± 3 [3-30] 25,9 ± 3 [6-30] 26,2 ± 3 [3-30]

Comorbidita’ 1219 – 78% 2082 - 77,5% 3301 - 78%

Esordio

- disturbo isolato di memoria 983 - 63% 1658 - 62% 2641 - 62%

- disturbo memoria multidominio 424 - 27% 863 - 32% 1287 - 30,5%

- non amnestico 154 - 10% 167 - 6% 321 - 7%

Caratteristiche dei pazienti in F-UP e dei persiCaratteristiche dei pazienti in F-UP e dei persi

NO 230 - 5% SI 4019 - 95%

SI 1027 - 24%

4249 pazienti

aderenza al PDTAR

visita specialistica NO 2992 - 70%

Maggio 2013

Gennaio 2014baseline

Maggio 2014

Gennaio 2015

12 mesi1901 pazienti

NO 71 - 4% SI 1830 - 96%aderenza al PDTAR

SI 85 - 5%visita specialistica NO 1745 - 92%

Dopo visita specialistica il 7% dei pazienti viene rinviato al MMG con

diagnosi di funzioni cognitive normali

Aderenza dei MMG al PDTAR demenze

• 230 pazienti a cui non è stata chiesta visita

specialistica (MMSE basale <24)

• per 92 (40%) di essi sono disponibili dati di follow-up

• MMG segnala peggioramento clinico per 31 (34%)di

essi

• MMSE risulta peggiorato per 22 (24%)

Non aderenza al PDTAR – pazienti in fw-up

Maggio 2014- Gennaio 2015

Non aderenza al PDTAR – pazienti in fw-up

Maggio 2014- Gennaio 2015

CARATTERISTICA GDS 0-5N. 970 (55%)

GDS 6-8N. 444 (25%)

GDS 9-15N. 344 (20%)

femmine, n (%)

maschi

640 (53%)

330 (59%)

298 (25%)

146 (26%)

260 (22%)

84 (15%)

età* 78 ± 8 [45 – 99] 77,5 ± 8 [51 – 99] 78 ± 8 [47 – 100]

anni di scuola* 9 ± 4 [0– 26] 9 ± 4 [0– 23] 9 ± 4 [0– 23]

MMSE* 27,1 ± 3 [6 - 30] 26,7 ± 3 [10,34 - 30] 26,1 ± 3 [8 - 30]

esordio clinico

- disturbo isolato di

memoria657 (57%) 277 (24%) 216 (19%)

- disturbo di memoria

multidominio244 (51%) 128 (27%) 110 (23%)

- esordio non amnestico 69 (55%) 39 (31%) 18 (14%)

* media ± ds (range

Depressione – 1758/1901 (92%) pazientiDepressione – 1758/1901 (92%) pazienti

4249 inclusi

37% persi

2688 - 63%

baseline

12 mesi

Diagnosi disponibile a 12 mesi - MMG o specialista

• AD 137 5 %

• Demenza vascolare 113 4%

• Demenza mista (vascolare e degenerativa) 117 4%

• Altri tipi di demenza 109 4%

• Funzioni cognitive compromesse (MCI?) 506 19%

• Disturbo cognitivo soggettivo 903 33%

• In accertamento 803 30%

MMSE: valori medi (ds) al basale e a 12 mesi per diagnosi

2369 pazienti*

Diagnosi Pazienti n

MMSEbasale 12

mesi

differenza p value

AD 129 20,4 ±5 18,9 ±5 -1,5 0,01

Demenza mista 116 21,5 ±4 20,5 ±4,5 -1 0,008

Demenza vascolare 103 22,3 ±4 21,4±4,5 -1 0,04

Altro tipo di demenza 98 22,7 ±5 21,4 ± 6 -1,3 0,02

Funzioni cognitive compromesse - MCI

464 24,8 ±3 26,0±3 +1,2 <0,001

Disturbo cognitivo soggettivo

899 27,4 ±2 28,4±1,5 +1 <0,001

In accertamento 560 26,9±3 27,1 ±3 + 0,2 ns

* 319 pazienti non hanno ripetuto MMSE al controllo.

Risultati

• Disponibilità del PDTAR di ASL Milano, che è in aggiornamento

• Migliorato l’invio dei pazienti allo specialista e ridotti gli invii

inappropriati

• Ridotte le liste di attesa per le prime visite specialistiche

• Tre gruppi di lavoro operativi (disturbi cognitivi lievi; demenze;

percorso post-diagnosi); hanno prodotto documenti per

aggiornamento PDTAR

• Risultati che appartengono alla comunità dei pazienti, medici e

istituzioni che hanno sostenuto il progetto con investimenti.

Neywork project (code: NET-2011-02346784)

WP5 - An integrated care pathway for early diagnosis and best

management in the National Health Service of five Italian regions.

ASL Milano

P Moser e S Chirchiglia Direttori Distretto 1 e 4 ASL

G Lacaita e D Sghedoni Dipartimento Cure Primarie ASL

J Bisceglia, C Stellato SC Residenzialità ASL

M Morbin, P Tiraboschi, F Tagliavini Fondazione Istituto Besta

F Clerici, G Grande, C Mariani Ospedale Sacco

G Bottini, S Basilico, E Agostoni Ospedale Niguarda

E Rotondo, E Scarpini Policlinico Università

E Farina, F Saibene, M Alberoni, N Viti Fondazione Don Gnocchi

C Rosci, E Capitani Ospedale San Paolo

L Manfredi, A Caporale Clinica San Pio X

V Silani Istituto Auxologico

C Negri Chinaglia Pio Albergo Trivulzio

Gandolfi, S Vitali Istituto Geriatrico Golgi Redaelli

C Bilotta, S Bressi, C Cusi, S Dalzocchio,

A Di Giovanni, M Gasperini, S Schioppa

Istituti Clinici Perfezionamento

L Bovone, M Montani, V Pappalepore

E Scafuro, U Tamborini,

Coordinatori Medici di Medicina Generale

A Donzelli Educazione all’Appropriatezza ed EBM ASL

D Arenella Centro Coordinamento

Progetto REMIND - partecipanti