Nuova normativa per la diagnosi e l\'accertamento della morte
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DIAGNOSI E ACCERTAMENTO DELLA MORTE Una decisione condivisa NITp
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il 12 giugno u.s. è stato pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale il Decreto Ministeriale che modifica, semplificandola, la normativa per la diagnosi e l\'accertamento della morte. Tale Decreto entrerà definitivamente in vigore a partire dal 28 giugno
Transcript of Nuova normativa per la diagnosi e l\'accertamento della morte
DIAGNOSI E ACCERTAMENTO
DELLA MORTE
Una decisione condivisa
NITp
L. 578 29/12/93 “NORME PER L’ACCERTAMENTO E LA
CERTIFICAZIONE DI MORTE”
D.M. 582 22/8/94 “REGOLAMENTO RECANTE LE
MODALITA’ PER L’ACCERTAMENTO E LA CERTIFICAZIONE DI MORTE”
AGGIORNAMENTO DEL D.M. 22/8/1994 n. 582
“REGOLAMENTO RECANTE LE MODALITA’ PER L’ACCERTAMENTO E LA CERTIFICAZIONE DI MORTE”
GRUPPO DI LAVORO DELLA CONSULTA TECNICA PERMANENTE
PER I TRAPIANTI(LEGGE 1 aprile 1999 n.° 91 art. 9)
CRISTIANO MARTINI (*) Anestesia e Rianimazione LECCO Alberto Beltramello Neuroradiologia VeronaPierpaolo Donadio Anestesia e Rianimazione TorinoEnrico Facco Anestesia e Rianimazione PadovaAndrea Gianelli Castiglione Medicina Legale GenovaSergio Pintaudi Anestesia e Rianimazione CataniaFrancesco Procaccio Anestesia e Rianimazione VeronaAldo Ragazzoni Neurologia FirenzeLucio Santoro Neurologia NapoliDuilio Testasecca Anestesia e Rianimazione AnconaEmilio Ubiali Neurologia Bergamo
(*) Coordinatore
LA MORTE SI IDENTIFICA CON LA CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI DELL’ENCEFALO
L. n. 578 29/12/93 Art. 1
DEFINIZIONE DI MORTE
LA MORTE SI IDENTIFICA CON LA CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI DELL’ENCEFALO
MORTE PER ARRESTO CARDIACO
L. n. 578 29/12/93 Art. 2 c.1
LA MORTE SI IDENTIFICA CON LA CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI DELL’ENCEFALO
MORTE NEI SOGGETTI AFFETTI DA LESIONI ENCEFALICHE E SOTTOPOSTI A MISURE RIANIMATORIE
L. n. 578 29/12/93 Art. 2 c. 2
LA MORTE SI IDENTIFICA CON LA CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI DELL’ENCEFALO
MORTE PER ARRESTO CARDIACO
L. n. 578 29/12/93 Art. 2 c.1
ACCERTAMENTO DELLA MORTE PER ARRESTO CARDIACO
…. puo’ essere effettuato da un medico con il rilievo grafico continuo dell’e.c.g. protratto per non meno di 20 minuti primi
DM. n. 582 22/8/94 Art. 1 c. 1
registrato su supporto cartaceo o digitale
LA MORTE SI IDENTIFICA CON LA CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI DELL’ENCEFALO
MORTE NEI SOGGETTI AFFETTI DA LESIONI ENCEFALICHE E SOTTOPOSTI A MISURE RIANIMATORIE
L. n. 578 29/12/93 Art. 2 c. 2
CERTEZZA della
MORTE NEI SOGGETTI AFFETTI DA LESIONI ENCEFALICHE E SOTTOPOSTI A MISURE RIANIMATORIE
=
DIAGNOSI
+
ACCERTAMENTO
Le condizioni che impongono … immediata comunicazione alla Direzione Sanitaria dell’esistenza di un caso di morte … sono:
a) Stato di incoscienza
b) Assenza dei riflessi del tronco e del respiro spontaneo
c) Silenzio elettrico cerebrale
d) Assenza di flusso cerebrale … nelle situazioni particolari previste … (dimostrazione da non ripetere)
DIAGNOSI
DM. n. 582 22/8/94 Art. 2 c. 1
a) assenza dello stato di vigilanza e di coscienza, dei riflessi del tronco encefalico e del respiro spontaneo
b) assenza di attività elettrica cerebralec) assenza di flusso ematico encefalico, nelle
situazioni particolari previste al comma 2 … (dimostrazione da non ripetere)
DIAGNOSI
L’iter diagnostico deve comprendere la certezza della diagnosi eziopatogenetica della lesione encefalica e l’assenza di alterazioni dell’omeostasi termica, cardiocircolatoria, respiratoria, endocrinometabolica di grado tale da interferire sul quadro clinico – strumentale complessivo
Necessità di determinare l’ assenza di Flusso Cerebrale
a) i bambini di età inferiore ad un anno
b) presenza di fattori concomitanti (farmaci depressori nel Sistema Nervoso Centrale, ipotermia, alterazioni endocrino-metaboliche, ipotensione sistemica) di grado tale da interferire sul quadro clinico complessivo
c) situazioni che non permettono una diagnosi eziopatogenetica certa o che impediscono la esecuzione dei riflessi del tronco encefalico o dell'elettroencefalogramma.
DM. n. 582 22/8/94 Art. 2 c. 2
situazioni cliniche che non consentono una diagnosi eziopatogenetica certa o che impediscono l’esecuzione dei riflessi del tronco encefalico, del test di apnea o la registrazione dell’attività elettrica cerebrale
presenza di farmaci depressori del sistema nervoso di grado tale da interferire sul quadro clinico-strumentale complessivo; in alternativa al rilievo del flusso ematico cerebrale, l’iter può essere procrastinato … sino a poter escludere la possibile interferenza dei suddetti fattori ...
Necessità di determinare l’ assenza di Flusso Cerebrale
DM. n. 582 22/8/94 Art. 2 c. 3
Per l’applicazione delle indagini strumentali di flusso ematico cerebrale si rinvia alle Linee guida di cui in premessa, approvate dalla Consulta tecnica nazionale per i trapianti.
L’accertamento della morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie e’ effettuato da un collegio medico nominato dalla direzione sanitaria e composto da:
medico legale (…. medico d.s. o an. patologo)medico specialista in anestesia e rianimazionemedico neurofisiopatologo (…. neurologo o neurochirurgo esperti in e.e.grafia)
L. n. 578 29/12/93 Art. 2 c. 5
ACCERTAMENTO
Accertamento della morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie …. La morte è accertata quando …. per il periodo di osservazione …. contemporanea presenza …. a) Stato di incoscienza
b) Assenza di- Riflesso corneale, fotomotore, oculocefalico, oculovestibolare- Reazione a stimoli dolorifici portati nel territorio di innervazione del V°- Riflesso carenale- Respiro spontaneo dopo sospensione VAM (…. Ipercapnia 60 mmHg - pH < 7,4)
ACCERTAMENTO
DM. n. 582 22/8/94 Art. 3 c. 1
Accertamento della morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie …. La morte è accertata quando …. per il periodo di osservazione …. contemporanea presenza …. a) Assenza dello stato di vigilanza e di coscienza
b) Assenza di- Riflesso corneale, fotomotore, oculovestibolare- Reazione a stimoli dolorifici portati nel territorio di innervazione del V°- Risposta motoria nel territorio del facciale allo stimolo doloroso ovunque applicato- Riflesso faringeo, carenale- Respiro spontaneo dopo sospensione VAM (…. Ipercapnia 60 mmHg - pH < 7,4)
ACCERTAMENTO
DM. n. 582 22/8/94 Art. 3 c. 1
c) Silenzio elettrico cerebrale documentato da E.E.G. ….d) Assenza di flusso cerebrale…. nelle situazioni particolari previste da c. 2 Art. 2 (dimostrazione da non ripetere)
ACCERTAMENTO
DM. n. 582 22/8/94 Art. 3 c. 1
I riflessi spinali o provocati non hanno rilevanza alcuna ai fini dell’accertamento della morte ….
DM. n. 582 22/8/94 Art. 3 c. 2
L’attività di origine spinale, spontanea o provocata, non ha alcuna rilevanza ai fini dell’accertamento della morte, essendo compatibile con la condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni encefaliche.
Nel neonato l’accertamento della morte …. solo se la nascita è avvenuta dopo la 38^ settimana di gestazione e comunque dopo una settimana di vita extrauterina
DM. n. 582 22/8/94 Art. 3 c. 3
La durata dell’osservazione ... deve essere non inferiore a: - 6 ore per adulti e bambini > 5 anni - 12 ore per bambini 1 – 5 anni - 24 per bambini < 1 anno
PERIODO DI OSSERVAZIONE
DM. n. 582 22/8/94 Art. 4 c. 1
6 ore
In tutti i casi di danno anossico cerebrale il periodo di osservazione non può iniziare prima di 24 ore dal momento dell’insulto anossico
PERIODO DI OSSERVAZIONE
DM. n. 582 22/8/94 Art. 4 c. 2
ad eccezione del caso in cui sia stata evidenziata l’assenza del flusso ematico encefalico. In tale condizione, … può iniziare anche prima di 24 ore … di seguito alla documentazione dell’assenza del flusso ematico encefalico.
La simultaneità delle condizioni …deve essere rilevata dal Collegio medico per almeno 3 volte
PERIODO DI OSSERVAZIONE
DM. n. 582 22/8/94 Art. 4 c. 3
La simultaneità delle condizioni …deve essere rilevata dal Collegio medico per almeno 2 volte
Il momento della morte coincide con l’inizio dell’esistenza simultanea delle condizioni …
Qualora durante il periodo di osservazione … si verifichi la cessazione del battito cardiaco, l’accertamento della morte puo’ essere effettuato con le modalità previste all’articolo 1
ARRESTO CARDIACO IRREVERSIBILE DURANTE IL PERIODO
DI OSSERVAZIONE
DM. n. 582 22/8/94 Art. 5 c. 1
L’obbligo della compilazione del certificato necroscopico … spetta, in qualità di medico necroscopo, al medico che ha effettuato l’accertamento secondo quanto previsto dall’art. 1, o al componente medico legale nel collegio … o, in mancanza, al suo sostituto nel predetto collegio
CERTIFICAZIONE DI MORTE
DM. n. 582 22/8/94 Art. 6 c. 3
Il presente decreto … è stato pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n. 136 del 12-6-2008.
Dal 28 giugno 2006 cesserà l’efficacia del D.M. 22 agosto 1994, n. 582: Regolamento recante le modalità per l’accertamento e la certificazione di morte.
DIAGNOSI ACCERTAMENTO
RIANIMATORECOLLEGIO DI 3 MEDICI3 RIUNIONIPERIODO OSSERVAZIONE
STATO DI COMA STATO DI COMA
ASSENZA RIFLESSI DI TRONCO ASSENZA RIFLESSI DI TRONCO
APNEA IN IPERCAPNIA E ACIDOSI APNEA IN IPERCAPNIA E ACIDOSI
ASSENZA ATTIVITA’ ELETTRICA CEREBRALE
ASSENZA ATTIVITA’ ELETTRICA CEREBRALE
DIMOSTRAZIONE ASSENZA DI FLUSSO CEREBRALE IN SITUAZIONI PARTICOLARI- Doppler transcranico- Angiografia cerebrale- Scintigrafia cerebrale
CONTROLLO CORRETTA DIMOSTRAZIONE ASSENZA DI FLUSSO CEREBRALE, SE DOVUTA
Metodologia strumentale
• Numero elettrodi 8• Derivazioni mono-bipolari • Impedenze 0,1-10 kohms• Amplificazione 2 μv/mm • Costanti di tempo 0,1 – 0,3 sec.• Reattività alla stimolazione• Numero e durata registrazioni
3 da almeno 30’ ognuna • Registrazione su carta
EEGassenza di attività elettrica cerebrale spontanea e provocata
di ampiezza > 2 V … per una durata continuativa di 30’
DM. n. 582 22/8/94 All. 1
Metodologia strumentale analogica…Metodologia strumentale digitale…Allorchè la valutazione … sia inficiata … si può far ricorso ad indagini di flusso ematico, secondo le linee guida …
Le registrazioni elettroencefalografiche vanno effettuate su carta o su supporto digitale, al momento della determinazione della condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo e ripetute alla fine del periodo di osservazione.
Linee guida relative all’applicazione delle indagini strumentali di flusso ematico cerebrale in situazioni particolari, ai fini della diagnosi di morte in soggetti
affetti da lesioni encefaliche(Decreto Ministeriale 22 agosto, 1994, n° 582)
Gruppo di lavoro della Consulta Nazionale per i Trapianti Rianimatori: A.G. Chiarelli, F. Giordano, F. Lusenti, C. Martini, F. Procaccio, D. TestaseccaNeurologi: C. De Fanti, G. Ottonello, P. RossiniNeuroradiologi: A. Beltramello, F. Di Paola, F. MenichelliMedici Legali: A. Gianelli, D. RodriguezNITp: C. Pizzi
… Tra le metodiche attualmente disponibili per l’accertamento del flusso ematico cerebrale sono ammesse e raccomandate l'Angiografia cerebrale, la Scintigrafia cerebrale e il Doppler Transcranico …
carotide interna
rami carotide esterna
arresto circolo cerebrale
normale
SCINTIGRAFIA
SCINTIGRAFIA
DOPPLER TRANSCRANICO
NORMALE
REFLUSSO DIASTOLICO
SPIKES SISTOLICI
ASSENZA SEGNALE
TCD MORTEENCEFALICA
DIAGNOSI E ACCERTAMENTO
DELLA MORTE
Una decisione condivisa
NITp
