ACCERTAMENTO1° fase

Obiettivi d’apprendimento per lo studente:

•Definire le fasi dell’accertamento

•Chiarire lo scopo dell’accertamento

•Definire il concetto di bisogno

•Elencare i metodi di raccolta dati

•Spiegare la validazione dei dati

•Conoscere l’organizzazione e la registrazione dei dati

•Conoscere e compilare la cartella infermieristica

“ l’infermiere partecipa all’identificazione dei

bisogni di salute della persona e della collettività”Art. 3 comma a del Profilo professionale

“L’infermiere raccoglie i dati sullo stato di salute del paziente”

standard of clinical nursing practice A.N.A., 1988

ACCERTAMENTO

L’accertamento è una raccolta sistematica dei dati per verificare lo stato di salute della

persona e identificare i problemi reali o potenziali di natura infermieristica, ma anche i punti di forza della stessa, che potrebbero rappresentare il punto di

partenza per la pianificazione

BISOGNO

“stato di squilibrio di un processo normalmente in atto che motiva il soggetto ad assumere comportamenti

volti alla sua soddisfazione”

R.Zanotti, 1991

“il bisogno è esigenza o necessita umana ed è influenzata da varie condizioni (età, condizioni sociali, psichiche)”

V.Henderson, 1969

“il bisogno è essenza della vita umana, di natura istintuale e di natura superiore, influenzato dall’ambiente”

A.Maslow, 1954

ATTIVITA’ DELL’ACCERTAMENTO

• Raccolta dati

• Validazione dei dati

• Organizzazione e registrazione dei dati

DATI

I dati sono indicatori che riguardano la persona che l’infermiere va a rilevare con l’accertamento al fine di identificare i problemi di salute della

stessa e di pianificare le cure.

RACCOLTA DATIi metodi

• Osservazione

• Il colloquio/intervista

• Esame fisico

• Fonti di documentazione clinica

• intuizione

RACCOLTA DATItipologie di dati

DATI OGGETTIVIo segni o informazioni

evidenti• Osservabile• Misurabile• Percepibile

Mediante i sensiCon strumenti di

rilevazione Mediante altre fonti

DATI SOGGETTIVI

o sintomi o informazioni celate

• Espressioni e citazione della persona su condizioni di salute, stati d’animo, sentimenti

interpretabili

RACCOLTA DATIfonte dei dati

FONTE PRIMARIAPaziente

(salvo situazioni particolari che

possono impedire o influenzare la raccolta

alterazione della coscienza, alterazione dello stato cognitivo,

età…)

FONTE SECONDARIA

Famiglia

Persone significative

Cartelle cliniche

Referti clinici

Altre documentazioni sanitarie

TIPOLOGIE DI ACCERTAMENTO

• Accertamento iniziale completo

• Accertamento continuo mirato

• Accertamento a distanza di tempo

• Accertamento d’emergenza

OSSERVAZIONE

“…….la più importante lezione pratica che si può dare alle infermiere è di insegnare loro cosa osservare, come osservare, quali sintomi indicano un miglioramento, quali una regressione, quali quelli importanti, quali no, quali sono il risultato di negligenza e quali no………….ma se non riesci ad abituarti ad osservare allora conviene che rinunci a diventare infermiera, perché non è la tua vocazione malgrado tu possa essere gentile e premurosa”.

F.Nigthingale, 1860

METODI DI RACCOLTA DATIOSSERVAZIONE

L’osservazione è un metodo di raccolta dati che assume un significato più ampio del termine….e richiede:

• Un interesse “vero” verso la persona

• Un’ attenzione anche ai “dettagli”

• Di osservare “con i sensi”

• Un’applicazione continua

METODI DI RACCOLTA DATICOLLOQUIO INTERVISTA

E’ una tecnica finalizzata a completare l’osservazione il cui scopo è quello di ottenere ulteriori informazioni e consiste in domande che esplorano le condizioni di salute della persona. E un’attività che deve essere pianificata dall’infermiere che dovrà stabilire tempi, luoghi e valutare le condizioni dell’assistito.

METODI DI RACCOLTA DATIESAME OBIETTIVO

L’esame obiettivo o esame fisico, solitamente avviene al termine dell’osservazione e del colloquio e prevede l’utilizzo dei sensi:

• Vista ispezione

• Tatto palpazione-percussione

• Udito auscultazione

• olfatto

METODI DI RACCOLTA DATIINTUIZIONE

“L’intuizione è l’uso dell’introspezione, dell’istinto e dell’esperienza clinica, per esprimere un giudizio clinico sul paziente.”

Ciuff 1997

“Sebbene non validata l’intuizione sembra essere molto usata soprattutto da infermieri esperti in ambito clinico”

Beckett 1990

VALIDAZIONE DEI DATI

Perchè• assicurare informazioni

complete, attendibili e reali• eliminare i pregiudizi,

distinguere i fatti dalle interpretazioni

• evitare di trarre conclusioni frettolose che potrebbero generare errore

Come• confrontare sempre i dati

soggettivi con quelli oggettivi• chiarire affermazioni vaghe• ricontrollare le misurazioni in

caso di dubbio assicurarsi che lo strumento di rilevazione del dati funzioni

• chiedere a qualcun altro di verificare i risultati della misurazione

• cercare il consenso con i colleghi

• fare riferimento a studi, ricerche, libri, riviste

• Utilizzare il pensiero critico

VALIDAZIONE

• Fatti: sono affermazioni verificabili attraverso l’osservazione e l’indagine.

• Inferenze: sono conclusioni basate su informazioni relative a fatti ma vanno al di là di essi per fare affermazioni riguardo a qualcosa che non è ancora noto.

• Giudizi: sono valutazioni delle informazioni che riflettono valori

• Opinioni: sono opinioni o giudizi che possono rispecchiare i fatti o essere infondati

ORGANIZZAZIONE E REGISTRAZIONE DEI DATI

L’organizzazione ha lo scopo di sistematizzare ed ottimizzare le informazioni raccolte, mentre la registrazione è l’inserimento dei dati raccolti

all’interno di strumenti cartacei o computerizzati. .

organizzazione Modello teorico

registrazione Cartella infermieristica

CARTELLA INFERMIERISTICA

E’ lo strumento operativo e informativo, utile per registrare, progettare, gestire, comunicare, valutare e documentare l’assistenza infermieristica:

è quindi uno strumento, che rende visibile, osservabile, misurabile, evidente il processo di assistenza infermieristica.

La cartella è gestita e progettata dall’infermiere.

CARTELLA INFERMIERISTICA

• Si compone delle varie fasi del processo

• Uniforma il comportamento dei professionisti

• Garantisce la continuità delle cure (art.4.7 cod.deontologico)

• Costruisce un linguaggio condiviso

• Fondamentale per l’assistenza personalizzata

• Fa parte della documentazione sanitaria

Perché utilizzare la cartella infermieristica?

L'evoluzione dell'assistenza, l'affermazione di una maggiore centralità della persona nel

percorso di cura, l'affermazione del nursing come disciplina autonoma fa sì che sempre più l'infermiere sia consapevole del ragionamento

diagnostico che lo porta ad identificare i problemi della persona, ad ipotizzare un

percorso di risoluzione per il bisogno assistenziale e della gestione dell’assistenza del

paziente.

CARTELLA INFERMIERISTICA

• Cartella infermieristicaÈ ATTO PUBBLICO

IN SENSO LATO redatto da incaricato di

pubblico servizio nell’esercizio delle sue funzioni

• Cartella clinica (medica)

E’ ATTO PUBBLICO IN SENSO STRETTO redatto da pubblico ufficiale (art. 2699 e art.2700 codice civile)

È riconosciuta la “funzione legale” della cartella infermieristica,Documenta fatti inerenti l’attività dell’infermiere e la regolarità delleoperazioni amministrative alle quali è addetto. In caso di processotutta la documentazione sanitaria viene sequestrata dall’Autorità e diventa importante per la ricostruzione dei fatti.

CARTELLA INFERMIERISTICAcompilazione

Rispetto dei principi di: VERIDICITA’, conformità di ciò che è constatato

obiettivamente con ciò che è dichiarato per scrittoCOMPLETEZZA, in ogni sua parteCORRETTEZZA FORMALE, assenza di correzioni,

abrasioni, adattamenti e completamenti tardivi CHIAREZZA, riguardo la grafia ATTUALITA’, dichiarazione contestuale o

immediatamente successiva

Regole per la compilazione cartella infermieristica

• Usare inchiostro e non la matita o l’evidenziatore;• Scrivere nome e cognome del paziente;• Descrivere appena possibile e con precisione il problema

identificato per evitare di tralasciare informazioni ed avere un aggiornamento quotidiano.

• scrivere tutto ciò che viene fatto al paziente e le sue reazioni;

•   correggere gli errori tracciando una riga sopra l’errore e controfirmare, la cancellazione e la copertura con l’inchiostro o con il “bianchetto” non è accettabile;

• la data viene segnata sulla prima riga ed aggiornata;

Regole per la compilazione cartella infermieristica

• il rifiuto da parte del paziente di medicinali o farmaci, va riportato mettendone in evidenza i motivi;

• utilizzare solo simboli ed abbreviazioni concordati con tutti i membri dell’équipe;

• scrivere in modo leggibile;• non scrivere per un’altra persona;• registrare solo quello che è stato fatto personalmente ed

osservato;

Regole per la compilazione cartella infermieristica

• l’ora va segnata ogni volta che si deve riportare una voce riferita ad un nuovo momento cronologico;

• ogni atto è sottoscritto (apposizione della firma in calce) e autografato (cioè scritto a mano). Non è strettamente necessario l’indicazione per esteso del nome e del cognome, ma è sufficiente che sia idonea ad individuare chi l’ha apposta. In ogni reparto e/o servizio deve essere presente un documento (conservato a cura della Capo Sala), attestante la firma per esteso di ogni infermiere inserito nell’équipe di lavoro e la sigla utilizzata come identificazione.

• la registrazione riferisce i fatti e non l’interpretazione dell’infermiere. Se il paziente riferisce i sintomi e sensazioni, questi vanno riportati fra virgolette per significare che si tratta di parole del paziente;

esercitazioneobiettivo: distinguere dati oggettivi e dati soggettivi

• Il Sig M pesa 72 kg la mattina a digiuno• La pressione arteriosa del Sig.M è di 14080 mmHg • La Sig C dichiara, “ da 20 m’ ho un forte mal di testa”• Il Sig R presenta una lesione di 1 stadio in zona sacrale• Il Sig L segnala ”Ho un malessere generale”• La Sig S presenta tremito delle mani• La Sig P afferma”ho paura, non so cosa mi aspetta”• Il sig.A si somministra insulina alle ore 8 con tecnica sterile• La moglie del Sig V riferisce che egli non ha preso le pillole• Si palpa un polso debole e filiforme • Il Sig B. riferisce nausea• La Sig.ra L è in buone condizioni igieniche• La vicina di letto riferisce” non riesce a dormire”• Le urine sono torpide

Esercitazione:distinguere dati oggettivi e soggettivi-fonti primarie e secondarie

• Si legge dalla CC che la P.A. è 135/90• La moglie del Sig.T riferisce che suo marito dorme

male• Si nota che la persona è pallida• L’OSS riferisce che la persona ha brividi• La temperatura è di 39°C• I valori della glicemia sono di 185 mg/dl a digiuno• La signora afferma”ho dolore ad un piede”• Dai dati dell’accertamento si legge che la persona

soffre di ipoacusia• La badante della Sig.M riferisce che ella non ha

appetito

Esercitazione:indicare se i dati sono rilevati da osservazione, intervista, esame

fisico

• Si sente la persona tossire• La diuresi è 100 ml..• Si rilevano rantoli polmonari• Si tocca la medicazione è asciutta• Il sig. G è sofferente• È sudato• Il Sig.L rischia di cadere dal letto• Il polso ha una frequenza di 75 battiti al m.• La lesione è maleodorante• Evacua regolarmente una volta al giorno• Le sue condizioni igieniche sono scarse

CasoIl signor G di anni 56, viene ricoverato presso il reparto di medicina per febbre elevata di causa sconosciuta: è accompagnato dalla moglie. Al suo ingresso in reparto l’infermiere lo accoglie e lo accompagna presso la camera di degenza. Mentre l’infermiera aiuta G ad indossare il pigiama avverte che la sua cute è molto calda e asciutta , i suoi movimenti rallentati .Quando si stende nel letto il sig G ha una smorfia ed emette un lamento: l’infermiera chiede spiegazioni e l’assistito le risponde vagamente di avere un pò di dolore al torace: e subito dopo è lui che rivolgendosi all’infermiera afferma “ per un pò di febbre, non capisco proprio perchè mi trovo qui ”. Poco dopo l’infermiera rileva i parametri vitali: temp. 39,6°C, frequenza cardiaca 98, frequenza respiratoria 24 atti al m. La moglie riferisce all’infermiera che suo marito ultimamente “ mangia poco e nulla”. L’infermiera dà un’occhiata ai documenti di ricovero e sulla richiesta di ricovero del medico di medicina generale legge il referto di una radiografia polmonare di tre giorni fa che indicano un addensamento di natura da determinare.Predispone per l’accertamento