newsPETRUCCIAN Inumero 0 - luglio 2018

Quadrimestrale di informazione scientifica

Prof. Nicola Petrucciani

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Comitato EditorialeRoberto CalvoAlessandro CapozziMichele Civ i l laMaria Antoniet ta ColazzoMichele De PalmaManrico Del l i NociRoberto De CastroGerardo De Benedetto Francesca Di Fi l ippoPietro Front inoMarianna IaquintoCorradino GiurannoGlor ia GuidoGiovanni Lest iGiancar lo LocorotondoSi lv ia PedeGiul io Pennetta Marcel lo Potì Giovanni Presicce Salvatore Rizzo Enzo Ruggero Andrea Tinel l i Francesco Tinel l i Lucia Urso

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Direttore ResponsabileLuigi Lal loni

Progetto grafico e Impaginazione: Alessandra Giammarruto

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INDICEUn compleanno alla Petrucciani di Lecce

Medicina di ieri, Medicina di oggi

Psicologia e Obesità

Approccio anestesiologico al paziente bariatrico

Ruolo del biologo nutrizionista nella chirurgia bariatrica

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Grasso è bello 7

La chirurgia bariatrica oggi 9

Il punto sulla chirurgia della obesità nel Salento 8

Bypass modello Lesti 9

- CARDIOLOGIA- CHIRURGIA GENERALE- DERMATOLOGIA- DIETOLOGIA- ENDOSCOPIA- GINECOLOGIA- NUTRIZIONALE- OCULISTICA- ODONTOIATRIA- PSICOLOGIA DELLA SALUTE- SENOLOGIA- TERAPIA DEL DOLORE- UROLOGIA- UROLOGIA PEDIATRICA- DIAGNOSTICA VASCOLARE- DIAGNOSTICA PER IMMAGINI- LABORATORIO ANALISI CLINICHE

IL POLIAMBULATORIO

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La Casa di cura Petrucciani di Lecce, ha com-piuto, nel novembre scorso, sessanta anni. La Struttura, vero e proprio fiore all’occhiello

della sanità privata salentina, fu fondata dall’illustre chirurgo Prof. Nicola Petrucciani, scomparso circa vent’anni fa, che è stato ricor-dato in una breve ma partecipata cerimonia te-nutasi nell’aula conferenze della stessa Casa di cura. E’ stata la sua unica figlia, signora Milena, a ricordarlo con brevi e commosse parole: “Nel 1957 mio padre avviò l’attività della clinica con pochi posti letto, che ben presto divennero trenta, pochi per ospitare il sem-pre crescente numero di pazienti che gli si rivol-gevano. Sebbene nel 1968 fosse stata inaugurata una nuova ala, la Casa di cura era ancora insufficiente a soddisfare le richieste. Mio padre non si arrese e nel 1995 festeggiò il suo ottantacinquesimo compleanno con la gioia di aver ottenuto le autorizzazioni necessarie per erigere una nuova clinica. Purtroppo non vedrà neanche la posa delle prima pietra perché morì il 1 novembre dello stesso anno in un tragico in-cidente d’auto. Il suo sogno però non finì con lui; infatti, avendo assunto con mio padre l’impegno morale di portare avanti la sua opera, prima con l’aiuto di mia madre e dopo la sua morte, avve-nuta circa un anno dopo quella di mio padre, poi da sola, ho dedicato tutta la mia vita alla Casa di cura, portando a termine e sviluppando, pur fra mille difficoltà, il desiderio di mio padre. In ques-to giorno di memoria, circondata da molti che lo hanno conosciuto ed apprezzato e che le perip-ezie passate ben conoscono, voglio ricordarne le rare doti umane e professionali, sostenute da uno straordinario bagaglio formativo fatto di saggezza, etica e cultura scientifica”. Alla fine della breve cerimonia l’aula è stata in-titolata al Prof. Nicola Petrucciani ed è stato appeso un suo ritratto (vedi copertina), opera dell’artista americana Margaret Boberek.Oggi, è il nipote del Fondatore, il Dott. Sergio Capeto Petrucciani, a portare avanti l’eredità del nonno, impegnandosi a rendere sempre più moderna ed funzionale la Casa di cura, avvalen-dosi di un efficiente staff di oltre 230 unità, tra personale sanitario ed amministrativo, e di un parco tecnologico fra i più avanzati.Il Dott. Capeto Petrucciani guida una “casa della salute”, sempre attento a non deludere le aspet-tative dei suoi lavoratori e le esigenze dei suoi pazienti, con un’offerta sanitaria di degenza che

spazia dalla medicina e chirurgia generale alla ginecologia, alla chirurgia vascolare, alla urolo-gia, all’oculistica, alla riabilitazione cardiologica. La Casa di cura è anche dotata di due attivi posti di terapia intensiva, di un moderno servizio di ra-diologia (radiologia convenzionale, mammogra-fia digitale, moc, tac, mr osteoarticolare, ecogra-fia, ortopanoramica digitale, combeam), di due ben attrezzate sezioni di endoscopia digestiva, di un laboratorio di analisi, di due studi odon-

toiatrici, di un servizio di cardiologia dotato di eco-doppler, di holter cardiaci (ben venti registratori), di laboratorio per prove da sforzo, di holter pressori, di un attrezzato ambulato-rio angiologico oltre a vari ambulatori polispecialistici (nefrologia, gastroentero-logia, medicina interna, chirurgia generale, etc.). A

dimostrazione della vitalità e dell’ efficienza della Casa di cura ricordiamo che alla “Petrucciani” in questi ultimi dieci anni sono state eseguite oltre 400.000 visite ambulatoriali e sono stati ricovera-ti oltre 70.000 pazienti nelle unità specialistiche di cui la Casa di cura è dotata, sia pazienti della rete sanitaria pubblica che privati o provvisti di assicurazione sanitaria integrativa. La gestione della “Casa di cura” non ha voluto limitarla all’ attività assistenziale; ha infatti da qualche anno avviato collaborazioni didattiche e di ricerca con le Università di Lecce e di Bari e collabora con Istituti pubblici nella formazione di studenti di Li-cei e Istituti tecnici. Non solo collaborazioni con Istituzioni pubbliche, ma la stessa Casa di cura ha avviato, con proprie risorse, progetti di ricerca in chirurgia bariatica, chirurgia vascolare e ria-bilitazione cardiologica.

Un compleanno alla Petrucciani di Lecce

L.L.

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L’ANGOLO DELLA CULTURA

di GIANFRANCO TURCHETTI

“Possa morire dannato chi osa deridere un ammalato che fa un lungo viaggio sino ad una sorgente lontana [...] ogni passo

che i suoi piedi fanno sulle strade non ancora calcate è una goccia di ristoro per la sua anima oppressa [...] E voi osate chiamare illusione tutto questo, voi mercanti di parole seduti sui vostri comodi Cuscini? Illusione! O Dio! [...] Perché Tu che hai creato l’uomo così misero, dovevi dargli per di più questi fratelli i quali gli tolgono anche quel poco che possiede nella sua povertà, il poco di fede che egli ha in Te [...] Poichè la fede in una radice salutare, in una resina miracolosa che cos’è altro se non fede in Te?” Sono Trascorsi quasi due secoli e mezzo da quando Goethe fa così imprecare-invocare il gio-vane Werther, duecentocinquanta anni di trionfi medici che non hanno cambiato in nulla il senso di smarrimento e di solitudine che può travolgere un ammalato. Non a caso, di pari passo con il processo di scientifizzazione della medicina, si è assistito ad una crescita di richiesta salutistica tramite interventi alternativi, integrativi, esoterici, e magici, senza parlare dei viaggi della speran-za, dei treni azzurri nonchè dell’affermazione in campo sanitario del movimento New Age. Insomma, l’arte medica diventata scienza non ha cancellato l’umano sgomento nel male.

Mentre il passaggio dal paternalismo di una volta al tecnicismo della moderna medicina ha sospin-to e accresciuto le aspettative dei pazienti verso l’illusoria suggestione che i loro problemi clinici possano e debbano comunque essere risolti. Quando ciò non succede, sorge spesso il con-vincimento o perlomeno il dubbio che non si sia agito al meglio o che proprio non sia stato fatto quanto fosse possibile.Accanto alle conflittualità medico-paziente di sempre, in cui culture e raziocini si fondono e confondono assieme all’emozione, all’ansia e alla paura delle inferme circostanze, si è andata formando una disaffezione di natura tecnica. Il metodo scientifico, nella spasmodica ricerca di obiettività, nel pregiudizievole rifiuto degli el-ementi soggettivi, nel sicuro rifugio delle prove di efficacia, nelle sussiegose sentenze di inutilità, nella cieca fiducia sulla imparzialità delle mac-chine, ha finito per sottovalutare l’unicità del sin-golo privilegiando la statistica dei grandi numeri.Orbene, il dominio della tecnologia è obiettivo fondamentale e prioritario per i medici, ma il sis-tema salute ha una sola stella intramontabile ed è quella che illumina il riconoscere e l’alleviare la sofferenza di ciascun individuo. Ogni sua eclissi è un ‘infamia. Quando si fa buio, su daccapo tutti insieme al giovane Werther!

Medicina di ieri, Medicina di oggi

La medicina moderna

ha fatto veramente enormi progressi:

pensate a quante nuove malattie

ha saputo inventare!

“ “

Enzo Jannacci

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GRASSO E’ BELLOLa realtà è un’altra cosa

diLuigi Lal loni

Ricordate la commedia musicale U.S.A. “Grasso è bello” di Hairspray del 1988, da cui nel 2007 fu tratto l’omonimo film i cui

protagonisti sono John Travolta, Michelle Pfeif-fer, Christopher Walker e Brittany Snow? Indimenticabile l’adolescente Tracy Turnblad che, nonostante i chili di troppo, corona il so-gno di poter partecipare al programma televisivo “Corny Collins Show” trovando, oltre al succes-so, anche l’amore; ma non solo, il musical tra-mite la musica e la danza, riesce anche a co-municare i fondamentali valori dell’integrazione razziale.Magnifica la rappresentazione ed il suo messag-gio, al di la dei quali, tuttavia, non si può ignorare che nella vita reale il grasso non è affatto attra-ente e non lascia tranquilli. Cicerone diceva che “Cibi condimentum esse famem”.Quanto sono cambiati i tempi! Spesso, infatti, si mangia non per fame reale ma per fame emotiva, per insoddisfazione, stress, abitudine. E quando si esagera e i chili di troppo diventano davvero eccessivi si rischia la vita. E’ noto a tutti, infatti, che essere sovrappeso non agevola la salute perché vi è un aumentato ri-schio di contrarre malattie anche gravi come le cardiopatie o il diabete e un rischio maggiore di contrarre tumori di ogni tipo.Difficilmente però le persone prendono provvedimenti preventivi, che richiedono di sacrificare alcune abitudini come le mangiate smodate, l’abuso di dolcetti e salatini o aperitivi e bicchierini di alcolici, sedentarietà, TV, etc., fino a quando non si accusano sintomi fastidiosi o si inizia a star male seriamente. L’obesità è una malattia subdola: si inizia ad in-grassare quasi senza accorgersene, il peso cre-sce di anno in anno senza danni apparenti, i mu-scoli si abituano a portare più peso, le persone si abituano ad essere meno agili e questo stato può durare decenni. Così a 30 o 40 anni ci si accorge di essere au-mentati di 10 o 20 chili in 10 o 20 anni; può es-sere sopraggiunto il diabete, l’ ipertensione, si può essere a rischio d’infarto cardiaco o cere-brale ecc. Le donne spesso ingrassano durante la gravidanza e dopo il parto non provano a di-magrire. Se non si prendono provvedimenti fin da giovani si corre il rischio di arrivare ai 30 o 40 anni do-vendo affrontare problemi seri. Nonostante il grado di malnutrizione esistente

sul pianeta, secondo l’Organizzazione mondiale della sanità (Oms) l’obesità rappresenta uno dei principali problemi di salute pubblica nel mondo, che si sta diffondendo in molti Paesi e che può causare, in assenza di un’azione immediata, problemi sanitari molto gravi nei prossimi anni. Un approccio adeguato si basa su un regime dietetico appropriato e sul cambiamento dello stile di vita (aumento dell’attività motoria e quindi del dispendio calorico).I farmaci, soprattutto nei casi gravi, devono es-sere prescritti dal medico e impiegati sempre in maniera ragionata, nel contesto di un approccio complessivo che preveda un supporto psicologi-co, comportamentale ed educazionale.La chirurgia, infine, è riservata agli individui con forme di obesità grave e non controllabile con le altre cure.

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IL PUNTO SULLA CHIRURGIA DELLA OBESITA’ NEL SALENTO

I n Italia vi sono, attualmente, circa 16,5 milioni di soggetti in sovrappeso e circa 5,5 milioni di pazienti obesi (5 milioni con un BMI compreso

tra 30 e 40 Kg/m2, 500,000 con un BMI > 40 Kg/m2). Abbiamo, di fronte a questa grave e pre-occupante emergenza, due assolute priorità: la prevenzione, con la diffusione di nuove abitudini alimentari e di un corretto stile di vita, e la cura efficace e duratura dei casi esistenti, soprattut-to quelli più gravi. Per quanto concerne l’impat-to dell’obesità severa sulla spettanza di vita, si può affermare che l’obesità severa è associata ad un rischio di mortalità a breve termine (5-10 anni) che è almeno doppio rispetto alla popola-zione normopeso, in entrambi i sessi. Lo studio che più si avvicina a questo modello teorico è lo Swedish Obese Subjects (SOS) Study, nel quale la mortalità di un vasto gruppo di pazienti trat-tati con i vari tipi d’intervento chirurgico è stata prospetticamente comparata alla mortalità di un gruppo di pazienti di pari obesità e di caratteri-stiche cliniche molto simili che avevano scelto di non sottoporsi alla procedura chirurgica. Il ri-schio relativo di mortalità è risultato significativa-mente più basso nel gruppo chirurgico, con una riduzione del 24,6% della mortalità totale a 10 anni.Altri studi di tipo retrospettivo hanno cercato di indagare, in questi ultimi anni; il problema della mortalità nel paziente obeso. Nel primo di questi studi, il tasso di mortalità nel gruppo chirurgico, comprensivo della mortalità operatoria (0,4%), è stato dello 0,68% (7 decessi), mentre nel gruppo di controllo è stato registrato un tasso di mortali-tà del 6,17% (354 decessi). Questi dati mostrano una riduzione dell’89% del rischio relativo di morte nel gruppo chirurgico. Mi preme pertanto sottolineare, come la terapia chi-rurgica sia l’unica forma di trattamento che consenta la guarigione duratura in un elevatissimo numero di obesi gravi e di superobe-si. Attualmente, in Italia, sono circa 1,5 milioni i pazienti che potrebbero giovarsi del notevole e duraturo calo pondera-le indotto dalla chirurgia, con notevole riduzione

della morbilità e della mortalità proprie dell’obe-sità e delle malattie correlate, con un notevole miglioramento della qualità della vita e con una notevole riduzione dei costi diretti per la Sanità.Per la cura e la guarigione di questi pazienti sono necessari, direi indispensabili, Centri inter-disciplinari per la terapia chirurgica dell’obesità, con personale specificatamente addestrato. La S.I.C.O.B. (società italiana della chirurgia della obesità e del diabete) raccomanda che la terapia chirurgica dell’obesità grave e della su-perobesità sia effettuata solo in Centri che pos-sano garantire la presenza effettiva, anche se non necessariamente contestuale, di un’equipe interdisciplinare dedicata (chirurgo bariatrico; nutrizionista/dietista; psichiatra/psicologo; ane-stetista; endoscopista; chirurgo plastico; car-diologo; pneumologo; fisiatra; ecc.), che abbia competenze culturali e tecniche specifiche, tali da potersi fare carico di tutte le fasi terapeutiche: selezione dei pazienti, scelta dell’intervento chi-rurgico, fase preoperatoria, assistenza post ope-ratoria, gestione delle complicanze e follow-up programmati. I Centri dovrebbero assicurare, inoltre, un’attività continuativa non inferiore ai 50 interventi/anno per quelli di 1° livello e di 100 interventi/anno per quelli di Riferimento regionale. Il Centro di Riferimento regionale dovrebbe farsi carico del training del personale dei Centri di 1° livello, ga-rantendo, se richiesta, la presenza di un tutor per i primi casi da trattare. Al Centro di Riferimento regionale, infine, dovrebbero essere inviati i pa-zienti che necessitano di interventi complessi,Tutte queste caratteristiche sono presenti nel centro dei disturbi alimentari e del trattamento dell’obesità della Casa di Cura del Prof. N. Pe-trucciani di Lecce.

diGiovanni Lesti

(Casa di cura Prof. Nicola Petrucciani)

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LA CHIRURGIA BARIATRICA OGGI:Edward Meson 1966 USA) ha ideato e messo a punto il bypass gastrico che ancora oggi è l intervento di riferimento per qualunque nuova tecnica nella terapia chirurgica della obe-sità severa/patologica. Questa tecnica ideale nel 1966, quando la en-doscopia era nella sua fase iniziale, non può più essere considerata tale ai tempi attuali in cui la endoscopia diagnostica ed operativa è in grado di diagnosticare e trattare le malattie dello sto-maco, del fegato, della via biliare principale e del pancreas. In Italia si eseguono circa mezzo milione di ga-stroscopie per anno considerate necessarie per la tutela della salute dei pazienti; forse che gli ex obesi non sono pazienti da tutelare? Quanti milioni di obesi e diabetici operati ci sono nel mondo? Tanti,tantissimi!!!La maggior parte dei chirurghi bariatrici del mon-do, ancora oggi, ritiene il by-pass gastrico l’inter-vento ideale per il trattamento dell’obesità grave ed importanti studi internazionali randomizzati giustamente sostengono questa convinzione. Noi però, come tanti altri chirurghi soprattutto europei ed italiani, siamo sempre stati timorosi di lasciare lo stomaco rimanente nell’addome non esplorabile, e quindi senza alcuna realistica possibilità di diagnosticare e trattare patologie a carico dello stomaco, del duodeno e della via bi-liare principale. Il cancro dello stomaco,sebbene in diminuzione, è la 5° causa di morte nel mondo occidentale; sono stati riportati 25135 nuovi casi per anno nel Nord America con una mortalità del 64%. Il numero dei procedimenti endoscopici, eseguiti per la diagnosi e la terapia della malattie benigne e maligne della via biliare principale e del pan-creas, è tale che rinunciarci per tutto l’arco della vita ci è sembrato problema di non poco conto. Ed ancora, l’evolversi della chirurgia trans-orale che permette di fare importanti procedimenti chi-rurgici, con l’uso di sofisticati endoscopi operativi è un’altra motivazione al razionale di preservare uno stomaco esplorabile dopo by-pass gastrico. Noi abbiamo eseguito nel giugno del 2002 il pri-mo by-pass gastrico con esplorazione dello sto-maco residuo. Successivamente è stato rivisitato in base alle esperienze maturate fino alla ultima e definitiva stesura del gennaio 2008.

BYPASS GASTRICO CLASSICO: è stato ideato e realizzato dal dr. Mason negli Stati Uniti nel 1966. Esso consiste nel creare una piccola tasca gastrica che permette di rag-giungere rapidamente la sazietà. La tasca non è più collegata al resto dello stoma-

co ma direttamente all’intestino; in questo modo lo stomaco e il duodeno rimangono esclusi dal passaggio del cibo. Con questa tecnica lo sto-maco rimane abbandonato nell’addome, senza alcuna possibilità di essere esplorato con una gastroscopia qualora si dovesse presentare un’eventuale necessità diagnostica o terapeuti-ca. Anche il by-pass gastrico così concepito è una tecnica irreversibile, cioè non consente un even-tuale ritorno alla situazione anatomica preceden-te all’intervento.Il disegno mostra il bypass gastrico classico, descritto da Edward Mason USA) dove si vede chiaramente che lo stomaco residuo,o rimanen-te; viene escluso dal passaggi del cibo, e resta abbandonato a se stesso e la sonda endoscopi-ca non può ne raggiungere lo stomaco rimanen-te ne la via biliare. Chiaramente il paziente che ha eseguito questo tipo di Bypass non potrà più eseguire una ga-stroscopia nella sua vita.

BY PASS GASTRICO MODELLO LESTI:Il passaggio fra la tasca gastrica e lo stomaco residuo è costituito da un canale di circa 2 cm chiuso con una benderella di ePTFE (materiale simile a quello con cui si costruiscono le protesi vascolari) di 1 x 7 cm con spessore 1 mm con lo scopo di permettere il passaggio dell’endosco-pio ma di chiudere il passaggio di cibo nello sto-maco escluso. Non ci siamo, però, accontentati della sola possibilità di esplorare lo stomaco,ma abbiamo anche voluto rendere più efficace l’a-zione degli ormoni coinvolti nel controllo della obesità e del diabete.

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Infatti la asportazione del fondo dello stomaco, prevista nel mio modello di bypass, determina una netta diminuzione dei livelli di Grelina, (or-mone oressante,cioè che aumenta la fame); la riduzione della grelina induce di conseguenza un aumento degli ormoni che diminuiscono la fame quali il GLP1 ed il PYY.Il disegno del bypass gastrico modello Lesti mo-stra la tasca gastrica (posta al di sopra dell’anel-lo) che contiene una piccola quantità di cibo. Il cibo(indicato dal colore marroncino chiaro pas-sa nel tratto alimentare lungo 150 cm; mentre i succhi gastrici e la bile (indicati dal colore verde) percorrono anch’essi un tratto di intestino,detto ansa biliare,di 150 cm; pertanto il cibo e gli ele-menti deputati alla digestione si incontrano dopo 3 metri dalla tasca gastrica,cioè dal nuovo sto-maco. La digestione e l’assorbimento dei nu-

trienti avviene negli altri 3-4 metri di intestino. Sottolineo che in questo modello di intervento non c’è malassorbimento,il paziente evacua una sola volta al giorno feci di consistenza normale.

Il Bypass gastrico è oggi l’intervento più praticato al mondo in quanto è quello che racchiude in sè buoni risultati a distanza, complicanze accettabili ed una buona qualità di vita.

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Approccio anestesiologico al paziente bariatrico

di Gianluigi Megliola

(Casa di cura Prof. Nicola Petrucciani)

L’approccio anestesiologico al paziente candidato a chirurgia bariatrica è comp-lesso dal momento che é un paziente che

presenta una serie di comorbidità associate al suo incremento ponderale.In sede di visita anestesiologica, oltre agli esami routinari, come RX Torace, ECG ed esami di lab-oratorio, in accordo con le linee guida SICOB, il paziente obeso viene valutato anche dal punto di vista cardiologico con ecocardiogramma e dal punto di vista pneumologico con spirometria ed eventuale polisonnografia o monitoraggio cardi-orespiratorio notturno, anche in base ai risultati dello Stop Bang Test (test predittivo del rischio OSAS), in quanto l’obeso presenta un rischio maggiore di sviluppare una ridotta riserva coro-narica, aritmie cardiache, OSAS, atelettasie. La mattina dell’intervento il paziente viene visitato nuovamente dall’anestesista, titolare della sala operatoria, per accertarsi che le sue condizioni siano ottimali per affrontare l’anestesia generale. In genere vengono incannulate due grosse vene periferiche con aghicannula 18G, una per le in-fusioni di liquidi e l’altra per l’infusione continua di farmaci durante l’anestesia. In sala operatoria prima dell’induzione è di fondamentale impor-tanza far assumere al paziente la “sniffing posi-

tion”, creando dei rialzi con dei teli a partire dalle spalle in modo tale che la posizione venga raggi-unta in modo fisiologico e facilitare l’intubazione oro tracheale, che deve essere eseguita avendo a disposizione, oltre al laringoscopio normale, il laringoscopio McCoy, l’introduttore di Frova ed il videolaringoscopio King Vision che consente la visione diretta su monitor delle corde vocali. L’induzione viene indotta con Propofol, Fentan-est ed Esmeron: quest’ultimo è un curaro che è possibile antagonizzare con il Bridion in caso di-venti necessario dover risvegliare il paziente per sopravvenuta difficoltà di ventilazione e/o intu-bazione impreviste. Durante l’intervento il paziente viene mantenuto con Sevorane come gas e Ultiva ed Esmeron in infusione continua su vena dedicata, monitoriz-zando sia l’attività neuromuscolare tramite il TOF che la temperatura corporea del paziente. Al ter-mine dell’intervento il paziente viene risvegliato, estubato e mantenuto per 30 minuti in “recovery room” sotto stretta osservazione cardiorespira-toria, per poi essere inviato in TIPO dove viene monitorizzato, assistito da personale dedicato, per le prime 24 ore postoperatorie, trascorse le quali viene trasferito in reparto di chirurgia ed af-fidato ai colleghi chirurghi.

Magnà e dormì

Sò du’ vizzietti, me diceva nonno,che mai nessuno te li pò levà,perchè sò necessari pe campà,

sin dar momento che venimo ar monno.***

Er primo vizzio provoca er seconno:er sonno mette fame e fa magnà,doppo magnato, t’aripija sonno,poi t’arzi, magni e torni a riposà.

***Insomma la magnata e la dormita,

massimamente in una certa età,sò l’uniche du gioje de la vita.

***La sola differenza è questa qui:

che pure si ciai sonno pòi magnà,ma si ciai fame mica pòi dormì.

Carlo Alberto Salustri (Roma, 26 ottobre 1871 –Roma, 21 dicembre 1950), meglio noto con lo pseudonimo di Trilussa, anagramma del suo cognome , poeta italiano, noto per le sue composizioni in dialetto romanesco.

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Psicologia e Obesitàdi

Fabiana Nuccetelli (Casa di cura Prof. Nicola Petrucciani)

Lo Psicologo nell’ Equipe MultidisciplinareL’obesità ha un’origine multifattoriale e pertanto i meccanismi in grado di sostenere il quadro clinico

sono fattori genetici, metabolici, ormonali, psichici e so-ciali. Preponderante, nel corso degli ultimi decenni, è il ruolo assunto dai fattori psico-sociali che spiega l’importanza del ruolo dello psicologo durante tutto l’iter bariatrico, al fine di supportare il paziente nel raggiungimento di risultati soddisfacenti e duraturi attraverso la realizzazione di cam-biamenti sostanziali che migliorino globalmente la qualità della vita (a titolo esemplificativo: modifiche nel comporta-mento alimentare, nello stile cognitivo-emotivo e all’interno delle relazioni interpersonali). L’instaurarsi di una buona relazione psicologico-terapeu-tica consente al paziente, affetto da obesità di entrare maggiormente in contatto con le sue emozioni, di gestire lo stress, l’ansia e il senso di vuoto, attraverso modalità più efficaci e funzionali in alternativa alla condotta alimen-tare problematica, che si realizza nel circolo vizioso del “malessere-mangiare-malessere”. Inoltre l’intervento dello psicologo è in grado di sviluppare l’auto-accettazione dell’immagine corporea e accrescere l’autostima, con alimentazione di aspettative positive ver-so il proprio futuro.

La valutazione di accessoNella fase che precede l’intervento chirurgico ha luogo la valutazione di “accesso”. Si tratta di un passaggio fon-damentale poiché permette di individuare la possibilità di un accesso diretto alla chirurgia bariatrica, di determinare eventuali fattori di rischio di programmare un trattamento mirato, prima e dopo l’intervento, e di migliorare l’esito del paziente nel lungo termine. Sulla base delle linee guida della Società Italiana di Chirur-gia dell’Obesità e delle Malattie Metaboliche - S.I.C.O.B. la procedura per la valutazione di accesso alla chirurgia bariatrica si attua attraverso il colloquio clinico e l’esame psicodiagnostico.Il colloquio clinico ha lo scopo di inda-gare, attraverso una breve raccolta anamnestica, lo stato mentale (attuale e pregresso), la storia del peso corporeo, le condizioni di vita attuali, la presenza di patologie o psico-patologie passate (del paziente e dei familiari). Inoltre lo psicologo deve valutare la capacità di fornire un consenso informato all’intervento, il tipo di motivazione (estrinseca o intrinseca), le aspettative nei confronti dell’intervento (re-alistiche o irrealistiche) e la capacità di aderenza al pro-gramma post-intervento. In merito al grado di aderenza alle prescrizioni, oltre all’impegno del paziente, è indispensabile valutare la fidu-cia che il paziente volge verso tutte le figure del team mul-tidisciplinare, le quali devono integrarsi e comunicare con il paziente senza contraddirsi, in modo chiaro e organico. Per l’outcome chirurgico è opportuno analizzare i fattori socio-economici e il livello di supporto familiare e sociale, senza i quali aumentano le probabilità di ricaduta.L’esame psicodiagnostico permette, attraverso strumenti mirati, di obiettivare le aree indagate nel colloquio, di valu-tare le dimensioni mentali che configurano il campo psi-

chico dell’obesità e di rilevare eventuali condizioni psico-patologiche ostative all’intervento.Qualora dovessero emergere condizioni che ostacolano e/o pregiudicano la riuscita dell’intervento e il raggiungi-mento degli obiettivi prefissati, si prevedono percorsi psicoeducativi e/o psicoterapici, individuali e/o di gruppo, a seconda dei casi.

Il percorso Post-ChirurgicoDopo l’intervento di chirurgia bariatrica, in assenza di in-sorgenza di condizioni psicopatologiche, il paziente viene inserito in un “percorso post-chirurgico” che prevede con-trolli regolari (follow-up) da parte dell’equipe multidisciplin-are. Il primo controllo psicologico si esegue dopo l’introduzione della dieta solida, mentre i colloqui successivi sono sug-geriti a cadenza bimestrale per proseguire l’osservazione clinica fino al raggiungimento del dimagrimento. È con-sigliabile associare, agli incontri individuali, sedute di grup-po per il monitoraggio dei risultati e per la condivisione della propria esperienza emotiva. Al fine di monitorare il percorso psicologico relativo al mantenimento del peso a lungo termine e prevenire il fallimento, “Weight Regain”, si suggeriscono colloqui a cadenza semestrale fino al quinto anno dopo l’intervento. In caso d’insorgenza o di riacutizzazione di psicopatologie pregresse si prevede, come procedura, la psicoterapia in-dividuale e/o di gruppo e, in caso di necessità, l’invio allo psichiatra di riferimento per attuare una terapia psicofar-macologica specifica.

ConclusioniConsiderata la genesi multifattoriale dell’obesità, è es-senziale riconoscere l’influenza di ciascun fattore bio-psico-sociale nel determinare l’obesità per poter stabilire un intervento adeguato che coinvolga le varie figure pro-fessionali per intervenire in termini valutativi, preventivi e terapeutici.In particolare, nei pazienti che si sottopongono ad inter-vento di chirurgia bariatrica è indispensabile non trascu-rare l’aspetto psicologico poiché si rischierebbe di con-centrarsi esclusivamente sugli effetti anziché sulle cause della problematica in esame, esponendo il paziente alla comparsa di emozioni ansioso-depressive che l’obesità maschera e trattiene. La non presa in carico anche da parte di uno psicologo aumenta la possibilità di ricaduta nel post-intervento. Tuttavia, non tutti i pazienti riportano i benefici psicologici dopo la chirurgia bariatrica, infatti al-cuni pazienti continuano a lottare contro la perdita di peso, il mantenimento e l’insoddisfazione della immagine corpo-rea risultante. La grave psicopatologia preoperatoria, le aspettative del paziente circa il cambiamento di vita post-intervento, il mancato supporto familiare e/o sociale potrebbero influire negativamente sulla salute psicologica dopo l’intervento chirurgico ed é dunque necessaria l’aderenza ad un pro-gramma postoperatorio di follow-up a lungo termine al fine di mantenere i risultati e prevenire le ricadute.

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Ruolo del biologo nutrizionistanella chirurgia bariatrica

di Barbara Natalizio

(Casa di cura Prof. Nicola Petrucciani)

Secondo le linee guida AHA/ACC/TOS dell’obesità, pubblicate nel 2013, la chirurgia bariatrica è una possibile strategia di inter-

vento per soggetti selezionati con obesità morbigena (BMI>o=40 o con BMI>o=35 e patologie concomitan-ti e che sono motivati a perdere peso, ma che non hanno risposto a interventi di modificazione dello stile di vita, con o senza terapia farmacologica), quando i metodi meno invasivi si sono rivelati inefficaci. La decisione di procedere con la chirurgia bariatrica è esclusivamente clinica e si basa su diversi fattori, quali la motivazione del paziente, la sua aderenza al trattamento, il rischio operatorio e l’ottimizzazione delle condizioni di comorbidità.La chirurgia bariatrica è molto efficace nel determinare la perdita di peso e, secondo il rapporto dell’American College of Surgeon Bariatric Surgery Center Network, al follow-up di un anno la perdita media di BMI è di 15,34 per il by-pass gastrico, di 11,87 per la sleeve gastrectomy e di 7,05 per il bendaggio gastrico rego-labile.L’approccio chirurgico, oltre a determinare una sostan-ziale perdita di peso, permette anche di ottenere tem-pi più lunghi di mantenimento del peso perduto, e si è rivelato in grado di ridurre i fattori di rischio e le patolo-gie associate con l’obesità. Il team multidisciplinare è fondamentale nella terapia pre e post operatoria del paziente obeso. L’ottenimento di risultati ottimali richiede una attenta selezione dei pazienti ed un team multidisciplinare con una buona esperienza nel campo medico, chirurgico, della nutrizione clinica e della psicologia/psicoterapia. Il Biologo Nutrizionista é figura ben qualificata per la valutazione nutrizionale, che include l’inquadramento preoperatorio, l’educazione postoperatoria, il coun-seling e il follow-up, partecipando all’elaborazione del programma terapeutico, valutando lo stato nutrizion-ale del paziente, ed elaborando un piano dietetico, in base al quadro clinico e agli esami bio-umorali.La valutazione dello stato nutrizionale comprende la stima della composizione corporea e del bilancio en-ergetico utilizzando l’antropometria. Nel paziente con obesità grave la valutazione antropometrica di primo livello è rappresentata dalla misurazione del peso corporeo, della statura e dal calcolo del BMI e poi si passa alle circonferenze dei diversi distretti corporei. Il bilancio energetico rappresenta la differenza tra l’introito e il dispendio energetico e viene valutato uti-lizzando la storia dietetica e/o il diario alimentare del paziente.

Insieme al paziente si valuta, dal punto di vista quanti-tativo, energia, proteine, carboidrati (quantità, qualità, distribuzione nella giornata), lipidi, colesterolo, fibra, alcool, acqua e altre bevande.Sul versante qualitativo, la storia dietetica viene uti-lizzata per analizzare: storia ponderale, esperienze dietetiche, attività fisica, modalità di assunzione del cibo (velocità, grado di masticazione, distribuzione dei pasti, ecc.), presenza di complicanze, eventuale trat-tamento farmacologico, appetito, digestione, alvo.Dopo le fasi iniziali di dieta per calo ponderale preop-eratorio, di rialimentazione graduale post-intervento (dieta liquida, semiliquida, solida graduale) necessar-ia alla prevenzione delle complicanze associate al tipo di intervento, il piano dietetico a lungo termine deve essere personalizzato nella struttura del pasto,nelle modalità di assunzione dei cibi, nella distribuzione delle bevande. Gli obiettivi vengono concordati con il paziente consideratene le opinioni, la disponibilità e la difficoltà a controllare il consumo dei cibi. La compliance a breve termine (1 mese-3 mesi-6 mesi) é valutata attraverso: raggiungimento degli obi-ettivi concordati in termini di calo ponderale, livello di soddisfazione e benessere, percezione dello stimolo fame/sazietà, adattamento delle scelte alimentari al nuovo sistema terapeutico, adeguato svolgimento di attività motoria.La compliance a lungo termine (6 mesi-12 mesi-18 mesi-24 mesi-1 volta l’anno) è valutata dall’andamento del quadro clinico (in collaborazione con gli altri mem-bri del team), il consolidamento del calo ponderale raggiunto, il livello di soddisfazione, lo stato bio-umorale, l’abilità di gestione delle scelte alimentari nel quotidiano e soprattutto in particolari situazioni a rischio. Tale compliance è favorita dal contatto con i componenti del team sulla base di un percorso tera-peutico strutturato e condiviso con il paziente fin dalle prime fasi del trattamento, dal continuo adeguamento del piano dietetico alle sue esigenze e da una azione di educazione terapeutica attraverso incontri educa-tivi individuali e/o di gruppo, per prevenire e correg-gere eventuali complicanze e carenze nutrizionali e favorire il mantenimento dello stato di salute e della qualità di vita.I dati disponibili suggeriscono anche che l’applicazione e il mantenimento di uno stile di vita salutare facilitano l’adesione dei pazienti alla terapia e, di conseguenza, aiutano a prevenire il recupero di peso dopo la chirur-gia bariatrica.

PETRUCCIANI news

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Il Centro Procreazione Medicalmente As-sistita della Casa di Cura Petrucciani si prefigge l’obiettivo della diagnosi e della cura dell’infertilità maschile e femminile.L’equipe medica composta dal Dott. Gian-carlo Locorotondo, Dott. Giovanni Presic-ce e Dott.ssa Francesca Di Filippo effet-tua:- studio anatomico-funzionale femminile (valutazione clinica, funzio-nalità ovarica, isteroscopia diagnostica, esami strumentali, esami colturali);- studio anatomico funzionale ma-schile (valutazione clinica, esame del liquido seminale, esami funzionalità testi-colare, test di frammentazione del DNA, test di compatibilità di coppia, test di ca-pacitazione liquido seminale).

TRATTAMENTI DELL’INFERTILITA’- Tecnica FNA (fecondazione naturale as-sistita con monitoraggio ormonale ed eco-grafico);- Tecniche di procreazione medicalmente assistita di I° livello (inseminazione intra uterina con capacitazione del liquido se-

minale con o senza stimolazione ovarica);- Tecniche di procreazione assistita di II° livello (con procedure ICSI o FIVET, Pi-ckup in sedazione, transfer ecoguidato, colture a blastocisti);- Procedure per il recupero degli sperma-tozoi testicolari nelle azoospermie: PE-SA-TESA-MESA o dalle urine;- Crioconservazione di gameti maschili e femminili ed embrioni-blastocisti;- Preservazione della fertilità in pazienti oncologici e non;- Chirurgia ginecologica-urologi-ca mirata all’infertilità laparosco-pica e laparotomica.

CENTRO PMA(Procreazione Medicalmente Assistita)

TRATTAMENTI DELL’INFERTILITA’di I° e II° Livello - Omologa ed Eterologa

CRIOCONSERVAZIONE DI GAMETI

PRESERVAZIONE DELLA FERTILITA’ IN PAZIENTI ONCOLOGICI E NON

0832 - 448111

AREA CHIRURGICA

- CHIRURGIA BARIATRICA Dott . Michele Civ i l la Prof . Giovanni Lest i - CHIRURGIA GENERALE Dott . Michele Civ i l la Prof . Michele De Palma Prof . Giovanni Lest i Dott . Andrea Tinel l i

- CHIRURGIA PEDIATRICA Dott . Gerardo De Benedetto Dott . Roberto De Castro Dott .ssa Marianna Iaquinto

- CHIRURGIA VASCOLARE Dott .ssa Glor ia Guido Dott . Pietro Front ino Dott . Salvatore Rizzo

- GINECOLOGIA Dott . Giancar lo Locorotondo Dott . Marcel lo Potì Dott . Francesco Tinel l i

- OCULISTICA Dott . Sergio De Pascal is Dott . Raffaele Gemma Dott . Corradino Giuranno Dott .ssa Antonia Ingrosso Dott . Giul io Pennetta Dott .sse Patr iz ia Puce Dott .ssa Lucia Sicuro

- RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA Dott . Vi to De Giorgi Dott . Fachechi Claudio Dott . Pierfrancesco Leo Dott . Francesco Magl iar i Dott . Rolando Mangia Dott .ssa Si lv ia Pede Dott . Luigi Stel la Dott .ssa Lucia Urso

- UROLOGIA Dott . Roberto Calvo Dott . Alessandro Capozzi Prof . Ezio Ruggiero

Casa di Cura “Prof. N. Petrucciani”Viale Aldo Moro 28 - Lecce

tel. 0832 448111 fax. 0832 448400

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