NEUROPSICHIATRIA INFANTILE 1Un bambino inizia a parlare normalmente allet di 1 anno. In realt gi dopo i primi sei mesi di vita inizia la fase della lallazione in cui per vengono messi dei suoni che rappresentano delle semplici unioni di sillabe senza senso. Un bambino inizia a camminare di media intorno ad un anno. Queste sono le tappe pi importanti dello sviluppo psico-motorio del bambino.RITARDO MENTALESi pu parlare di ritardo mentale solo dopo i 6 anni di et. Tutti i disturbi che possono venire prima rientrano invece a far parte del RITARDO PSICO-MOTORIO. Ci vuol dire che in un bambino di 2,3,4 anni non pu essere diagnosticato da subito un ritardo mentale ma piuttosto un ritardo delle tappe motorie, linguistiche e di relazione. Il ritardo mentale riguarda dunque prevalentemente in bambini dai 6 anni in su. Il ritardo mentale una patologia codificata dal DSM (Manuale dei disturbi psichiatrici) con una definizione ben precisa. La definizione dellorganizzazione mondiale della sanit spiega la compromissione del paziente con ritardo mentale. La tipica patologia che porta a ritardo mentale la sindrome di Down che tutti possono riconoscere per la sua facies caratteristica: tutti i pazienti con sindrome di Down hanno questa facies. In realt non sempre cos semplice perch se noi andassimo a fare una valutazione cognitiva in un gruppo ristretto di persone non possiamo partire dal presupposto che tutti abbiano un Q.I. nella norma dato che il ritardo mentale ha un incidenza del circa 4/5% nella popolazione generale. La definizione che ci interessa : il ritardo mentale definito dal DSM 4 (riferimento al DSM 4 nonostante sia stato inserito anche il DSM 5 da pochi mesi come versione pi aggiornata, rimasta per invariata per quanto riguarda il ritardo mentale) un funzionamento intellettivo significativamente inferiore alla media con un Q.I. inferiore/uguale a 70, con compromissione del funzionamento adattivo in almeno due aree correlate. Ci vuol dire che posso avere un Q.I. nella norma, ossia di 100, ma funzionare male nella vita. Il funzionamento adattivo quello che ti permette di adattarti alla vita di tutti i giorni, di avere un lavoro, di avere relazioni interpersonali, di parlare correttamente, di poter utilizzare i mezzi pubblici ecc. Non sempre chi ha un ritardo cognitivo ha delle funzioni adattive altrettanto compromesse. Io posso avere un Q.I di 70 e poi funzionare molto bene nella vita e andarmi a camuffare nella popolazione, rientrando comunque in quel 4/5 % di pazienti che hanno un ritardo mentale. Lesordio del ritardo deve avvenire prima dei 18 anni. Tutto ci che viene dopo i 18 anni, per convenzione, viene chiamato DEMENZA: tutti coloro che presentano un ritardo cognitivo, o un peggioramento delle capacit adattive dopo i 18 anni non rientrano nel ritardo cognitivo ma nella demenza. Il ritardo mentale poi ulteriormente suddiviso in gradi perch un conto avere un Q.I di 70 e un conto avere un Q.I di 20. I pazienti con un ritardo mentale lieve, con un Q.I compreso tra 70 e 55, sono chiaramente delle persone che possono giovare molto in et pediatrica della terapia riabilitativa ma sono anche coloro che poi nella vita di tutti i giorni trovano lavoro nelle categorie protette, essendo comunque autosufficienti. Dal ritardo mentale moderato in gi diventa molto pi complicato perch le funzioni cognitivi, cerebrali sono sempre pi deficitarie. Il ritardo mentale profondo anche difficile da quantificare, per convenzione si dice inferiore a 20, ma poi in realt se fosse ancora inferiore poco cambia. IL Q.I nella popolazione generale in media di 100, ma questo 100 non per un valore categorico, cio se io ho 99 non vuol dire che ho un problema cognitivo. 100 un valore orientativo dove si colloca la maggior parte della popolazione esaminata, e questo valore considerato normale fino ad 85. Da 85 a 70 c una fascia detta border line, di livello cognitivo limite, in cui non c un ritardo cognitivo franco ma comunque quel cognitivo non rientra nella media della popolazione generale. Le cause del ritardo mentale sono largomento su cui la ricerca ancora attualmente va direzionandosi perch la maggior parte dei pazienti, o dei genitori nel nostro caso, quando portano il bambino a fare un a visita con esito di ritardo mentale ti chiedono perch mio figlio ha questo ritardo mentale? Oppure ti chiedono che far nella vita?. Le cause di ritardo mentale purtroppo nella pi o meno met dei casi rimangono sconosciute almeno nel 30/50%. In realt vengono chiamate cause sconosciute anche se non sono propriamente sconosciute ma sono cause che noi non capiamo, non riusciamo a trovare perch nonostante la ricerca che pu andare avanti e pu fare una serie di indagini genetiche, per poi ad un certo punto ci si ferma e quindi alla maggior parte dei genitori viene risposto non lo sappiamo. Laltra grande fetta quella della cause cromosomiche, quindi delle cause genetiche. La causa pi frequente di ritardo mentale appunto la sindrome di down nonostante adesso pi difficile vedere bambini con sindrome di down per tanti motivi. Il primo perch esiste la diagnosi prenatale: lamniocentesi vede i cromosomi nel numero e nella forma corretta e nel caso in cui ci fosse una trisomia del cromosoma 21 c la possibilit di fare un aborto terapeutico; la seconda causa che lamniocentesi obbligatoria dai 36 anni in su poich la patologia di sindrome di down correla con let materna. E anche vero che c una controtendenza rispetto a qualche anno fa, o meglio c una consapevolezza maggiore della patologia per cui non infrequente che qualcuno che abbia una diagnosi di sindrome di down in gravidanza decida ugualmente di portare avanti la gravidanza proprio perch su questa sindrome si possono avere molte informazioni: il genetista, il ginecologo che seguono la paziente che in quel momento va a fare la restituzione di unamniocentesi possono comunque aggiungere molte informazioni sulla diagnosi e sulla prognosi e quindi poi molto spesso non si interrompe la gravidanza. Lamniocentesi per non vede delle patologie genetiche correlate al ritardo mentale: lamniocentesi screena solamente quelle grandi, quelle da danno cromosomico grande (se c un cromosoma in pi o un cromosoma in meno, se c una delezione di un pezzo di cromosoma molto grande), ma si attesta pi o meno che quel cariotipo classico che si fa con lamniocentesi normale si vede soltanto l1% delle patologie genetiche che possono provocare ritardo mentale. Laltra causa di ritardo mentale piuttosto frequente sono le anomalie strutturali del sistema nervoso centrale: se a livello celebrale io ho solo uno dei due emisferi oppure se ho una lissencefalia (diminuzione delle girazioni cerebrali) ovvio che il ritardo cognitivo dipenda da quellanomalia perch i circuiti celebrali vengono in qualche modo interrotti. E altrettanto vero che nelle anomalie strutturali del sistema nervoso centrale importanti, grandi, abbiamo comunque la diagnosi prenatale perch la morfologica va a vedere se lencefalo si sta formando correttamente. E vero anche che al momento in cui si fa la morfologica, intorno alle 20/ 22 settimane gi terminato il tempo per laborto quindi linterruzione volontaria di gravidanza, e bisogner fare un terapeutico che comunque comporta tutta un'altra serie di problematiche. Le cause ambientali e le cause teratogene fortunatamente adesso stanno diminuendo (5/13 %): se una paziente assume un farmaco teratogeno in gravidanza oppure sostanze che possono essere teratogene in gravidanza adesso molto pi raro vedere poi gli effetti su un paziente piuttosto che prima. Il 4/12% rappresentato dalle sindromi note monogeniche: vuol dire che tolte le anomalie cromosomiche che sono quelle pi grandi ci sono tutta una serie di sindromi collegate al ritardo mentale da cause monogenica, ossia da mutazione di un singolo gene. La difficolt non sta tanto nel riconoscere il gene responsabile della patologia, ma nel farlo in diagnosi prenatale: se io ho una gravidanza normale di una paziente di 30 anni che decide di avere un figlio, non ha nessun problema, non ha nessun tipo di fattore di rischio, non ha aborti frequenti, io non andr mai a fare nell amniocentesi anche la ricerca del gene per tale malattia perch non ha nessun senso, in pi uno spreco economico enorme e quindi non vado a fare quel tipo di screening; diverso se in famiglia ci sono dei casi di malattia da causa monogenica. La mutazione di un singolo gene pu essere la causa di una malattia o di una sindrome ma devo sapere quello che devo andare a cercare, e con un amniocentesi classica questo non succede. Il ritardo mentale familiare purtroppo ancora adesso possibile per via del fatto che qualcuno tra le varie generazioni ha avuto una gravidanza senza troppi controlli, quindi se il paziente ha un ritardo cognitivo che pu essere trasmesso questo pu essere trasmesso alla prole in maniera quasi certa. Ovviamente il ritardo mentale familiare un capitolo a s perch pu essere evitato purch al paziente che pu avere una futura gravidanza, venga fatta una diagnosi e si riesca a fargli capire che non dovrebbe avere figli perch potrebbe trasmetterla. Le complicanze della prematurit sono un'altra causa perch la nascita prima della 37esima settimana di gestazione, che il limite oltre il quale si stabilisce che la gravidanza sia portata a termine, pu portare dei disturbi al bambino. La prematurit si accompagna nel 30% dei casi a ritardo cognitivo, come vero pure che si accompagna nel 30% dei casi a epilessia, ma ci non vuol dire che tutti i prematuri sono epilettici o ritardati mentali. Le cause metaboliche sono fortunatamente rarissime: le malattie metaboliche sono un tipo di malattie inclassificabili. Ognuna di queste ha delle caratteristiche particolari, ma poi in realt la caratteristica comune a tutte le malattie metaboliche lingravescenza dei sintomi e il decesso nel primo decennio di vita. Sono pazienti in cui il ritardo cognitivo rappresenta solo un aspetto :di solito sono pazienti che non vanno a scuola, quindi non arrivano alla visita perch vanno male a scuola, ma una malattia metabolica una malattia che non permette una vita normale n al bambino n alla famiglia; in generale comunque il ritardo mentale generato in una piccola percentuale dei casi anche da questo genere di cause.

Il ritardo mentale pu essere causato da malattie genetiche, e in questi casi di solito configura quella che si chiama sindrome. La sindrome un insieme di sintomi di cui il ritardo mentale solo un espressione, e non lunica espressione. Il ritardo mentale sindromico dunque quello che ti permette di vedere il paziente, riconoscere una facies o un qualcosa che ti pu far venir in mente una diagnosi eziologica e poi andare a cercare qual la causa di quella patologia, quindi nella fattispecie fare lanalisi genetica. Le cause pi frequenti di ritardo mentale sindromico sono sempre le stesse. La sindrome di down per esempio definita sindrome perch i pazienti con sindrome di down non hanno solo ritardo cognitivo e la facies tipica che noi conosciamo, ma hanno anche tutta una serie di problematiche per esempio del sistema ematopoietico, quindi sono pi soggetti a sviluppare linfomi o leucemie, sono pazienti che hanno molto spesso un obesit, sono predisposti in pratica a tutta una serie di malattie che non sono casuali ma che sono determinate da una predisposizione genetica allobesit o quantaltro. Laltra causa frequente di ritardo mentale la sindrome dell x fragile. La sindrome dellx fragile dovuta alla mutazione del gene FMR1 e rientra nelle cause monogeniche. Sulla sindrome dellx fragile si sa tantissimo, si conoscono le cause, si sa quale pu essere leventuale diagnosi prenatale per non una screening che si fa in tutte le pazienti che fanno lamniocentesi. Le caratteristiche predominanti nella sindrome dellx fragile sono: ritardo mentale, dismorfismi (quindi un viso che ci ricorda il paziente con sindrome dellx fragile quando lo vediamo), difficolt prevalente nellambito linguistico, quindi un ritardo di linguaggio che si instaura comunque nellambito di un ritardo cognitivo, sono bambini fortemente iperattivi quindi sono bambini che ti entrano nella stanza e ti smontano tutto e il genitore ti dice io non ce la faccio pi, si arrampica ovunque, litiga con i compagni, fa a botte con tutti. Un'altra cosa caratteristica liperlassit legamentosa: considerate che liperlassit legamentosa una caratteristica che possono avere nella popolazione generale un 30% di persone; se voi vi trovate a muovervi il dito al contrario e toccarvi la mano vi renderete conto che non tutti si fermano allo stesso punto, ma questo non vuol dire niente, cio non significa che tutte le persone che presentano un iperlassit fibrosa una diagnosi di sindrome dellx fragile, ma tra i pazienti con sindrome dellx fragile la maggior parte avr lassit legamentosa. L altra sindrome che di solito rimane piuttosto impressa la sindrome di Williams: in questo caso la diagnosi genetica si fa facendo un analisi sul cromosoma 7 perch questa sindrome dovuta ad una delezione del cromosoma 7 ( 7q vuol dire che la delezione sul braccio lungo del cromosoma 7 ; 11.23 sarebbe la posizione sul braccio lungo del cromosoma 7). Nella sindrome di Williams, oltre al ritardo mentale, la caratteristica pi importante il carattere cio i pazienti hanno quello che si pu definire il carattere cocktail party quindi sono pazienti che, nonostante abbiano una povert di contenuti, perch c sempre un ritardo cognitivo che va da lieve a moderato, sono pazienti molto chiacchieroni, molto coinvolgenti, cio apparentemente quando tu li conosci a sei o sette anni non sembrano neanche avere un ritardo, sono bambini che riescono a interagire talmente tanto con gli altri che illudono tutti. In questo caso quindi sospettiamo una diagnosi per il comportamento, per il temperamento. Invece la sindrome di Angelman una sindrome in cui il sospetto diagnostico ti viene facendo un elettroencefalogramma. La sindrome di Angelman collegata al ritardo mentale, alla microcefalia (sono pazienti non necessariamente con una microcefalia importante ma che andando a fare il rapporto tra la statura e la circonferenza cranica hanno per esempio una microcefalia relativa, cio hanno una testa pi piccola rispetto al percentile dellaltezza), sono pazienti che di solito non parlano quasi mai cio hanno un disturbo del linguaggio talmente importante che di solito intorno ad una certa et perdono anche le acquisizioni linguistiche che avevano avuto, o addirittura non le acquisiscono per niente. Una caratteristica peculiare che quasi patognomonica (=che ti fa fare la diagnosi, ossia quel sintomo o quella caratteristica che vedi nel paziente solo di quel tipo di paziente di quella diagnosi) lECG. Tutti i pazienti affetti da sindrome di Angelman hanno, oltre alle crisi epilettiche, un tracciato in cui c un rallentamento importante nelle regioni posteriori. Quando si trovano tutte questi sintomi si giustificati a compiere un analisi genetica sul cromosoma 15. La regione della caratteristica genetica collegata con la sindrome di Prader-Willi la stessa. Ci sono per diversi fenotipi perch sono due patologie che si esprimono su malattia o di origine paterna o di origine materna, cio una di derivazione paterna e una di derivazione materna a seconda di quale cromosoma 15 stato coinvolto. La sindrome di Prader-Willi opposta alla sindrome di Angelman in cui i pazienti sono molto magri, molto esili e piccoli. Nella Prader-Willi di solito poich c tra le caratteristiche lobesit e lossessione per il cibo sono tutti pazienti che mangiano molto. Di solito per i genitori si indirizzano dal neurologo perch sono molto ipotonici alla nascita e quindi sono bambini che alla nascita crescono poco perch non riescono a succhiare bene il latte avendo un ipotonia soprattutto dei muscoli orali, a differenza di quando accade successivamente. L altra sindrome quella Di George, una patologia conosciuta in ambito cardiologico perch la caratteristica di questa sindrome la linea mediana: determinata da una delezione del cromosoma 22 ed carico ella linea mediana perch presenta una patologia a livello encefalico (parliamo sempre di ritardo mentale), una labio-palatoschisi importante con compromissione a volte sia del palato molle che del palato duro, una patologia cardiaca e poi anche di solito una lassit legamentosa che spesso collegata anche alla patologia cardiaca (spesso il problema cardiaco dipende dalla lassit legamentosa perch questultima data da una alterazione a livello dellelastina, proteina contenuta in una serie di tessuti tra cui anche il tessuto muscolare cardiaco, e di solito lanomalia a livello del tessuto muscolare cardiaco porta ad una anomalia valvolare, quindi le valvole cardiache sono molto lasse e quindi c o il prolasso della valvola oppure proprio un alterazione di circolo del sangue cardiaco perch la valvola lassa rimane leggermente aperta in una fase di sistole e quindi c un riflusso). La sindrome di Rett invece inserita dal DSM nei disturbi pervasivi dello sviluppo, insieme allautismo, perch nella Rett non c solo ritardo cognitivo ma c la tipica regressione: sono pazienti esclusivamente femmine che hanno una mutazione del gene sul cromosoma x e che tipicamente hanno una regressione (fino ad un anno, anno e mezzo sono bambine normalissime e poi si assiste ad un progressivo rallentamento delle tappe fino alla graduale perdita sia del linguaggio che della capacit di deambulare, ma soprattutto la perdita funzionale delle mani: sono pazienti che hanno delle stereotipie, ossia dei movimenti che fanno in continuazione come per esempio il gesto di lavarsi le mani oppure di mettersi le mani verso la bocca, per cui loro sono costantemente impegnate a fare questi movimenti e non riescono pi ad utilizzare le mani). E come se ci fosse un deterioramento cognitivo, anche se una serie di studi mette in evidenza come la sindrome di Rett non sia associata costantemente al ritardo mentale, ma sono anche pazienti difficili da valutare. Negli anni, in base al tipo di studi che si sono condotti sulle cause genetiche del ritardo mentale, si sono ottenuti dei risultati molto discordanti: qualcuno afferma che nel ritardo mentale le sindromi genetiche incidono nel 3% dei casi, qualcuno del 20 e qualcuno del 30%:in realt dipende molto dal campione utilizzato, cio se io vado a cercare le anomalie genetiche in un paziente con ritardo cognitivo lieve e che non ha altre caratteristiche particolari che mi possono far pensare ad una sindrome, non trover mai delle anomalie genetiche, oppure la trover ma non sapr mai se la vera causa del ritardo mentale, mentre se ho un paziente con tante caratteristiche cliniche pi facile che io trovi un anomalia genetica. La Detection Rates (la capacit di una certa analisi genetica di trovare lanomalia genetica) devo saperla fare nel momento giusto perch se devo andare a cercare un gene non posso andare a esaminare tutti i geni altrimenti sarebbe un lavoro lunghissimo, quindi devo avere un sospetto, devo andare a fare un analisi per sospetto. L unica analisi trattata l ARRAY CGH: un analisi genetica molto sofisticata che ha la stessa funzione di un cariotipo (nel cariotipo le cellule del sangue si mettono in coltura e si vede se in quel DNA di quella cellula in quel nucleo ci sono i cromosomi nel numero giusto e nella forma giusta), quindi vede tutti i cromosomi, ma mette a paragone, come se fosse una bilancia, il DNA del paziente con il DNA di una persona sicuramente sana. Si mette su una bilancia e si pesa e si constata una perdita o acquisto di materiale. Con questa analisi sofisticatissima ma costosissima si perde tutta una serie di cose: se io peso soltanto il DNA non si evidenziano per esempio le traslocazioni tra un cromosoma e laltro. Quindi anche le analisi che si fanno adesso non ci permettono di fare una diagnosi in un altissima percentuale dei casi; il sospetto medico la prima cosa. Con lavvento dellARRAY CGH, fatta con un uso improprio, sono state ritrovate le CNV(Copy Number Variation) ossia degli arrangiamenti genetici che per non necessariamente sono patologici: ci che difficile collegarlo alla malattia, quindi stabilire che quellarrangiamento ha come conseguenza la patologia espressa, perch ci sono molti falsi positivi.I pazienti, nonostante abbiano un ritardo cognitivo espresso gi nei primi anni di vita, sono sottoposti a diagnosi solo dopo i 6 anni, perch altrimenti si parla di ritardo neuro-psico-motorio. Ci nonostante fondamentale fare una diagnosi il prima possibile per prima cosa per il rischio di ricorrenza: di solito una coppia di genitori che porta il figlio a visita chiede anche se questa cosa trasmissibile ad una altro eventuale figlio. Il calcolo del rischio della ricorrenza una cosa complicatissima perch nonostante per esempio nella sindrome di Down abbiamo molte informazioni da fornire ai genitori, nella maggior parte dei casi noi possiamo dire al genitore che il figlio ha un ritardo cognitivo, non possiamo dirgli la causa e come la sindrome verr trasmessa. I pazienti con ritardo cognitivo hanno poi una serie di agevolazioni per tutto quello che riguarda il loro futuro, lambito lavorativo, linserimento nelle categorie protette.

Esistono delle cause di ritardo mentale non conosciute oppure che non esistono, cio esiste un ritardo mentale non sindromico in cui lunica manifestazione clinica il ritardo mentale. Di solito non neanche il ritardo mentale che deriva da infezioni, sostanze teratogene, cause metaboliche, perch l comunque una causa c nonostante non si parli di sindrome. Il ritardo mentale non sindromico invece quel ritardo in cui noi non ci sappiamo orientare, non sappiamo dire il perch o come evolver, non sappiamo dire neanche, soprattutto nei casi in cui il ritardo mentale lieve, fino a che punto il paziente arriver. Molto spesso quando si fa una valutazione cognitiva mediante dei test standardizzati nella popolazione mondiale e poi nella popolazione italiana, in cui si fanno una serie di domande oppure dei giochi in particolare per i bambini, bisogna tener conto del momento in cui si fa la valutazione (il bambino che magari iperattivo, ha un disturbo del linguaggio per cui non ti sa spiegare bene quello che ti vuole dire, non sta attento, non riesce a stare seduto sulla sedia, ovvio che mi venga in mente un ritardo mentale perch magari in quel momento ha collaborato poco). E in ci poi la capacit di chi fa la valutazione cognitiva di dare lattendibilit effettiva piuttosto che negare il ritardo.Paziente con ritardo mentale in cui si sospetta una sindrome genetica : arrivato il paziente si fa la visita (i pazienti vanno sempre visitati perch nella maggior parte dei casi le risposte dei genitori possono essere non sempre attendibili). Se dopo la visita, dopo che stata stabilita la presenza di un ritardo mentale, dopo che stata fatta un anamnesi familiare, il paziente non presenta nessun tipo di patologia quindi non ci si pu orientare direttamente in un analisi genetica, viene svolto un percorso che non importante ricordare. Nel caso in cui invece si presenta un bambino di bellaspetto, che non presenta quindi degli evidenti dismorfismi, ma che arriva perch ha comunque un ritardo psico-motorio, ha un anomalia cardiaca che il genitore evidenzia gi in anamnesi, a quel punto si va a guardare il viso ed osservandolo bene si nota che il bambino presenta un epicanto (locchio che finisce quasi a tendina nella parte interna verso i naso), ha delle labbra particolarmente carnose, che non ricordano nessuno dei due genitori, e ha un fenotipo comportamentale molto particolare per cui il genitore riferisce che il bambino chiacchiera in continuazione, attacca bottone con tutti, quando va al supermercato se ne andrebbe con il primo che capita. Bisogna allora orientarci verso un qualcosa (non si pu andare a fare un cariotipo perch non si vedrebbe niente), si deve fare un analisi in particolare, che chiamata Fish, per diagnosticare tutte queste sindromi, che sono da delezione di un certo cromosoma. La fish un ibridazione in sito, quindi, nel caso per esempio di un sospetto di sindrome di Williams, si prende il cromosoma 7 nel punto preciso che conosciuto per la sindrome di Williams, e si va a vedere se c una risposta fluorescente, una risposta colorata. Questo si fa soltanto se tu hai un sospetto, altrimenti con le altre indagini genetiche il cromosoma 7 si vede ma lo vedi invariato. I pazienti con la sindrome di Williams nell 80% dei casi hanno una Dhd (deficit dellattenzione con iperattivit), quindi hanno questo comportamento molto esuberante. Poi per sono pazienti che intorno alladolescenza o anche un po pi in l, verso i 18 anni, vanno incontro ad un ritiro sociale, cio diventano molto ansiosi, spesso fobici e quindi si nota un notevole cambiamento diventando adulti molto ritirati socialmente. Nella sindrome di Williams coinvolta anche lelastina, perch uno dei geni per lelastina si trova proprio sul cromosoma 7, e questo giustifica lanomalia cardiaca nei pazienti con questa sindrome. La sindrome non mai casuale: non che leventuale delezione del cromosoma 7 ti d quel fenotipo per caso, ma perch in quella zona ci sono quei geni che danno sempre la stessa espressione di malattia. Un altro caso di un bambino non bellissimo, con una bocca moto piccola, un naso molto grande, gli occhi piccoli e soprattutto una posizione della bocca tipicamente da ipotono ( il motivo per cui molto spesso il genitore va a visita: quando il bambino ha sei o sette mesi fa fare una visita non perch pensa che il bambino abbia un ritardo nellacquisizione delle tappe, ma perch magari non mangia, preoccupato perch il bambino non cresce. La preoccupazione per il cognitivo del figlio viene sempre pi in l). Molto probabilmente la madre riferisce che da piccolo aveva una schisi (un taglio) del palato e il materiale che ingeriva andava a finire anche nelle vie aeree, ha un problema cardiaco, il bambino non parla molto nonostante abbia due anni e le poche parole che dice le pronuncia male. Possiamo immaginare la sindrome della velo-cardio-faciale (= sindrome della linea mediana) dovuta ad una micro delezione del cromosoma 22 con un incidenza molto alta di 1/4000. Nella Fish si fa lanalisi genetica al paziente e si vedono due pallini gialli pi un pallino rosso. Il pallino rosso la perdita di materiale sul cromosoma 22, quindi la delezione che genera la sindrome. I pazienti con sindrome 22q ( q indica la zona di cromosoma 22 coinvolta) hanno di solito una difficolt di apprendimento, pi che un vero e proprio ritardo cognitivo. Il QI di solito o border line o ritardo lieve. Di solito non sono pazienti molto gravi (ci sono addirittura pazienti che hanno un cognitivo adeguato), rientrano per nelle sindromi di ritardo cognitivo perch solitamente nelle persone con sindrome velo-cardio-faciale c sempre il ritardo cognitivo a parte qualche rara eccezione. Si associa in un elevata percentuale dei casi alla DHD.Un ulteriore caso quello di un bambino apparentemente bello, ma osservando la postura si nota che accasciato nonostante abbia un anno e tre mesi. E fortemente ipotonico, biondo (non fa parte della sindrome ma in molti casi di Prader-Willi il colore dei capelli era sempre chiaro, non c un motivo), sono bambini che crescono poco quando sono piccoli, ma non perch non hanno fame ma perch non si riescono ad alimentare per la loro forte ipotonia e hanno un ipogonadismo (il volume testicolare inferiore rispetto a quello della popolazione generale). Il ritardo mentale e lobesit sopraggiungono dopo. La regione interessata il cromosoma 15: c una delezione (e non una duplicazione) del cromosoma 15. Nellaltro caso invece, ci aiuta a fare la diagnosi non solo la caratteristica facies ma anche lanomalia EG: parliamo di sindrome di Jacobsen . E una sindrome in cui il ritardo cognitivo non mai cos grave, per avendo tante caratteristiche associate come la bassa statura, i problemi ematopoietici, le anomalie EG, molto spesso c epilessia, sono pazienti che sono pi ospedalizzati. E pi difficile vedere un bambino con sindrome di Prader-Willi a 5 anni piuttosto che uno con sindrome di Jacobsen, anche se in questa sindrome non c un ritardo mentale cos grave perch comunque sono ospedalizzati per tutto il resto. Altra caratteristica che potrebbe far pensare ad una prognosi peggiore quella di avere un cariotipo, un analisi genetica, con 49 cromosomi: in questo caso si hanno 4 X ed una Y. IL ritardo mentale come se fosse collegato al numero delle X, perch gi la presenza di 49 cromosomi ci evidenzia un problema, per in tutte le aneuploidie (=anomalie) dei cromosomi sessuali il numero delle X stato collegato al grado di ritardo cognitivo: i pazienti con sindrome di Klinefelter ( cariotipo 47, XXY)di solito fanno la diagnosi solo quando vogliono avere un figlio, sono sterili per via della doppia x, e la diagnosi viene effettuata per esempio a 30 anni perch non hanno avuto altri tipi di problemi, non hanno ritardo cognitivo; con un cariotipo 49,XXXXY invece la diagnosi viene effettuata solitamente prima. Nella sindrome di Angelman, oltre alla microcefalia e a problemi di linguaggio, la diagnosi fatta dallelettroencefalogramma caratteristico. Lattivit elettrica cerebrale in questo caso fortemente rallentata, di solito il tracciato descritto da delle onde veloci, con delle anomalie di tipo epilettiforme, quindi sono pazienti che hanno sempre lepilessia, e tipicamente le anomalie si trovano nelle regioni posteriori. Non che tutte le persone che hanno anomalie nelle regioni posteriori allelettroencefalogramma hanno lAngelman: se non hanno ritardo cognitivo, se parlano e hanno una vita normale e se non hanno una microcefalia la presenza di questa sindrome non deve venire in mente, ma la diagnosi sempre dettata da tutta la serie di fattori. La sindrome di Joubert una sindrome in cui molto spesso, oltre al ritardo cognitivo ci sono una serie di problemi di coordinazione e di equilibrio. C infatti latassia dovuta di solito ad un danno cerebellare, c nistagmo, ossia movimento a scosse a carico degli occhi nel momento in cui si chiede linseguimento visivo, e poi il segno caratteristico che ti fa fare la diagnosi certa il segno del dente molare alla risonanza, quindi si vede, in una sezione coronale di risonanza, uno specifico aspetto del tronco encefalo.In un esempio di risonanza la prima cosa che si vede nella zona dei ventricoli sono delle aree pi scure che di solito non ci sono: questi sono pazienti che oltre a questo hanno anche delle aree molto pi chiare e soprattutto un elettroencefalogramma caratterizzato da anomalie epilettiformi e crisi epilettiche, oltre poi a un ritardo cognitivo tipicamente. Si tratta dunque del la sindrome della Sclerosi tuberosa. E una patologia rara in cui c un fenotipo clinico molto caratteristico: ci sono delle chiazze ipomelanotiche sul corpo, quindi macchie pi chiare nel corpo, ci sono angiofibromi soprattutto sul viso, c epilessia, ci sono anomalie elettroencefalografiche e soprattutto ci sono i tuberi corticali, cio a livello della corteccia cerebrale ci sono delle zone che sono fortemente epilettogene che si ritrovano nella risonanza magnetica e ti fanno completare la diagnosi della sclerosi tuberosa. E una patologia da mutazione genica, quindi mutazione di un singolo gene.Quando non si hanno ipotesi si pu fare lArray CGH, tenendo sempre presente che i risultati vanno sempre interpretati perch altrimenti si rischia di fare una diagnosi che non centra niente con il quadro clinico del paziente.-Esempio di Klinefelter in cui il bambino non ha niente, cio oltre ad avere difficolt di apprendimento, che non sono neanche molto tipiche, ha avuto la diagnosi perch la mamma ha fatto lamniocentesi, ma altrimenti non avrebbe mai avuto la diagnosi fintanto non avesse deciso di avere dei figli, perch quel cromosoma X in pi non d nessun tipo di fastidio.-La causa pi frequente genetica di ritardo mentale la sindrome di down. La causa pi frequente di ritardo mentale da causa monogenica la sindrome dellX fragile. LA sindrome dellX fragile colpisce quasi esclusivamente i maschi, perch hanno una X sola, ed dovuta ad una mutazione del gene FMR1 che si trova appunto sul cromosoma X. Il meccanismo dovuto ad una espansione di triplette CGG su quel gene in un numero altissimo: ci gli deriva dalla madre portatrice sana, quindi ha delle triplette sul gene FMR1, che sono in un numero maggiore della media ma non portano la malattia; pi si compie la meiosi o mitosi, pi queste triplette si espandono. Quando si ha un numero elevato di espansioni di triplette a livello del gene FMR1 si ha lespressione della malattie e quindi la sindrome dell X fragile. Quando si fa lanalisi al bambino si fa poi lanalisi alla madre e si vede se nella madre c un espansione di triplette di condizione di portatrice sana calcolando il numero di triplette che ha la madre. In questo caso si pu prevedere lespressione anche su future gravidanze.Un altra sindrome caratteristica dove la diagnosi si fa gi vedendo il paziente che entra dalla porta la delezione 1P-, cio manca un pazzo di cromosoma sul braccio corto del cromosoma 1. Sono pazienti che hanno importanti difficolt relazionali perch averbali, non parlano, di solito hanno delle stereotipie molto frequenti delle mani e hanno tipicamente le sopracciglia orizzontalizzate, completamente dritte, e gli occhi, il naso e le sopracciglia sono identici in vari pazienti. La diagnosi quindi realizzata in questo caso per il ritardo cognitivo e tutto il resto, ma soprattutto per delle caratteristiche fisiche.

Se ci orientiamo dunque verso un ritardo sindromico la prima cosa da fare unanamnesi familiare perch se il ritardo mentale per esempio sindromico ci si orienta in base alla sindrome, ma se si pensa non sia sindromico si deve sempre escludere il ritardo mentale familiare. Quindi deve essere studiata sempre la condizione del figlio, dei genitori e dei nonni almeno. La storia clinica neonatale e prenatale fondamentale perch se il paziente si presenta con ritardo mentale e la madre riferisce che sia nato prematuro pi facile che il ritardo cognitivo dipenda da quello piuttosto che da chiss quale patologia genetica rara. Lesame fisico va sempre fatto perch in alcuni casi devi cercare delle patologie a carico della pelle, della cute ecc, oppure devi vedere se c una lassit legamentosa, devi sentire il soffio cardiaco e molte altre cose da valutare. Bisogna cercare le anomalie minori, che non sono molto spesso patologiche ma semplicemente degli indizi: molto spesso un genitore che porta il proprio figlio a fare la visita non ti racconta tutta la storia del bambino, a volte ti dice semplicemente che ha un ritardo cognitivo e sta allabilit del medico fare delle domande indirizzate allidentificazione del disturbo. Importate inoltre la rivalutazione nel tempo, perch per esempio un bambino con sindrome di Willis, bellino ma con un ipotono a quattro mesi, meglio che venga rivalutato dopo 4 o 5 mesi prima di rassicurare i genitori sul fatto che il bambino non abbia nulla.

-Il testicolo in addome un segno di allarme per due motivi: primo perch un motivo tumorale, quindi tutti quelli che hanno criptorchidismo devono essere visti dal chirurgo e il chirurgo deve far scendere il testicolo perch se tenuto nelladdome va incontro a cancerogenesi; il secondo motivo perch il criptorchidismo si associa molto spesso a delle patologie genetiche collegate con il ritardo cognitivo anche se in realt non c un motivo genico o genetico, per molto spesso si associa a malattie genetiche. -