Associazione Italiana Dislessia · Effetto dei trattamenti nei Centri di Neuropsichiatria Infantile...

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Dott.ssa Federica Mazzoli Psicologa e Psicoterapeuta [email protected] Pagina fb: dott.ssa Federica Mazzoli Ognuno è un genio. Ma se si giudica un pesce dalla sua abilità di arrampicarsi sugli alberi, lui passerà tutta la sua vita a credersi stupido A. Eintstein Associazione Italiana Dislessia 7 ottobre 2017 Parma

Transcript of Associazione Italiana Dislessia · Effetto dei trattamenti nei Centri di Neuropsichiatria Infantile...

Dott.ssa Federica Mazzoli

Psicologa e Psicoterapeuta

[email protected]

Pagina fb: dott.ssa Federica Mazzoli

Ognuno è un genio.

Ma se si giudica un pesce dalla sua

abilità di arrampicarsi sugli alberi,

lui passerà tutta la sua vita a

credersi stupido

A. Eintstein

Associazione Italiana Dislessia

7 ottobre 2017 Parma

Le Funzioni Esecutive: unitarietà\separabilità o

entrambe?

Le Funzioni Esecutive si possono misurare con

un singolo test?

Perchè è

importante

allenare la WMC

per potenziare gli

apprendimenti

come la lettura?

Spunti su cui riflettere....

Mantenimento e transfer dei

risultati ottenuti è possibile? Dislessia e multicomponenzialità

E le risorse?

....Motivazione ed emozione in circolo...

WMC

è un sistema multicomponenziale che contiene le

diverse funzioni esecutive che appaiono presenti ma

scarsamente separabili...(avvio, controllo, flessibilità,

pianificazione...)

tale sistema coincide con l’Executive Attention (Engle,

2002; Mc. Cabe 2010)

Definzione secondo Engle, 2002; Engle e Kane, 2004:

Rielaborare materiale, mantenere attivato nel

tempo lo scopo del compito controllando le

interferenze del materiale distraente

Circuiti cerebrali coinvolti: Corteccia Dorso Laterale Pre Frontale (DLPFC) Kane

e Engle, 2002

Funzioni Esecutive , Working Memory Capacity e Executive Attention......

Modello multicomponenziale dell’ «executive attention» che contiene tutte le funzioni esecutive che verranno impiegate in modo diverso perchè diverse saranno le richieste dei compiti e dei test....

i singoli costrutti scelti com FE sono già di per se complessi...

Pertanto non è possibile isolare con un singolo Test una singola FE (multicomponenzialità); si può pensare che una prova possa richiedere maggiormente una funzione rispetto ad un’altra...ma controllo, shifting ed updating sono parte integrante di qualsiasi funzione cognitiva di alto livello.

Possiamo misurare le sillabe al secondo di un soggetto e stabilire, secondo parametri oggettivi, se rientra o meno nel range che per convenzione definisce il Disturbo Specifico dell’Apprendimento (dislessia). Quindi possiamo escludere o affermare la presenza del disturbo.

Ma se un soggetto non mi cade in un test «attentivo» NON possiamo escludere che vi siano debolezze in tale area

Cos’è l’Executive Attention....

Controllo Esecutivo Updating

Shifting FUNZIONI ESECUTIVE ATTENTIVE

NON SEPARATE, MA IN

INTERAZIONE CONTINUA . IN BASE

AL COMPITO NE PREVALE UNA

SEMPRE SOSTENUTA DALLE ALTRE.

Non può svolgersi l’operazione di

controllo esecutivo senza una memoria di

appoggio dove flessibilmente ci si

riaggiorna.

Non può svolgersi una operazione di

updating senza flessibilità, avvio e

controllo esecutivo e allerta

Avvio

Caso di prevalenza del controllo

esecutivo

Allerta tonico e fasico

E’ così che vanno intese anche se ci si scontra

con molta (troppa ) letteratura. Interessante

riflessione dal lavoro di Mc Cabe et al.(2010)

Perché dietro ogni apprendimento vi è il Sistema Esecutivo Attentivo con le sue

multicomponenti (funzioni esecutive).

A partire dagli anni ’80 Daneman e Carpenter valutavano l’influenza della WM sulla

lettura e poi Daneman e Hannon (2001) anche sulla comprensione del testo.

Cowan et al. (2005) WM (intesa come controllo e fuoco attentivo rivolto verso la

memoria a lungo termine) elencano numerose ricerche che trovano relazione con gli

apprendimenti scolastici.

Blair e Razza (2006); Bull e Sherif (2001) Espy et al., (2004); McLean e Hitch

(1999); Gathercole e Pickering (2000) trovano una relazione tra FE e

apprendimento della matematica.

Sono note le relazioni tra WM e problem solving (Passolunghi e Bizzarro, 2005).

Tra prassie e Sistema Attentivo Esecutivo ( ad Esempio Rigoli, 2012)

Sistema unico che si esprime

attraverso multi funzioni che sono

relativamente sempre coinvolte con

una percentuale di risorse impiegate

dipendenti dal singolo compito

Perchè Funzioni Esecutive ed

apprendimenti....anzi perchè Executive

Attention ed apprendimenti?

Linguaggio, visuo-spaziale ed attenzione non sono sullo stesso livello (Denckla,

1999)

Le capacità esecutive sono appartenenti ad un dominio generale aspecifico

L’executive attention agisce trasversalmente sostenendo le abilità acquisite

(apprendimenti)...quindi è sempre implicata in ogni patologia...e può rappresentare

un indice predittivo importante per lo sviluppo di un disturbo d’apprendimento

Importanti implicazioni cliniche sia in campo diagnostico che abilitativo:

Trattamenti cognitivi che lavorino sulla WMC

Lavorare in età prescolare sulla WMC

Dislessia e

multicomponenzialità

Se dobbiamo memorizzare a breve termine un numero per tenerli in memoria

possiamo poggiare sul ciclo di reiterazione (ripetizione continua della serie numerica)

che scarica, almeno in parte, l’esecutivo mantenendo viva la sequenza sino alla

produzione; oppure possiamo operare raggruppamenti

«36 48 21» formando rispettivamente 2 chunk. Anche in questo caso l’esecutivo

viene in parte scaricato e viene misurata una memoria più lineare che utilizza i

servosistemi indicati da Baddley negli anni ‘80.

Se dobbiamo ricombinare tale sequenza tenendola in memoria rispettando l’ordine di

grandezza «1 2 3 4 6 8» o mettendo i numeri in ordine alfabetico «due quattro...»

stiamo chiamando in gioco la WMC che pesa interamente sul sistema esecutivo..

Per cogliere il modello forniamo un esempio:

3 6 4 8 2 1

Importanti implicazioni in

ambito abilitativo

Il punto è perché sia così importante promuovere

l’intervento della WMC

durante gli apprendimenti?

Studi sulla memoria successiva: ricerche in cui si è scoperto che gli

scienziati possono fare previsioni sul materiale ricordato o dimenticato in

base alle attivazioni cerebrali che osservano durante le fasi di

apprendimento. Solo guardando l’attivazione di determinati circuiti, si può

prevedere se il materiale da memorizzare sarà ricordato da soggetto.

Pertanto...

Se non si attiva la corteccia dorsolaterale prefrontale non

ricordiamo...quindi non apprendiamo...

e la attiviamo solo se chiamiamo in causa la Working Memory

Capacity con compiti che richiedono abilità che pesano sul sistema

esecutivo: compiti cognitivi complessi, compiti motori complessi,

compiti motori semplici con doppi compiti cognitivi (tarati)

D’esposito et al 2000

Perchè si dice che i trattamenti (sostantivo generico) non servono?

Perchè non attivano la dorso laterale prefrontale.....

Un training funziona se:

Attiviamo, durante l’apprendimento, la corteccia prefrontale dorso laterale

(DLPF) utilizzando compiti di WMC

Quindi, training ripetitivi che lavorano su automatismi chiusi non possono avere

l’efficacia di un training ad incrementare la difficoltà che coinvolge sempre il

sistema attentivo esecutivo

Questo pone nuova luce su affermazioni come:

«i trattamenti non funzionano», «giunti ad una certa età non c’è più niente da

fare» ..» «i risultati regrediscono dopo poco tempo» frutto di abilitazioni

modulari ancora ampiamente diffuse

Ad esempio lavorare la lettura solo con la lettura, l’attenzione sostenuta solo con

l’attenzione sostenuta...non produce risultati significativi e duraturi: è necessario

scendere e lavorare sui prerequisiti attivando la DLPF....

La funzionalità della WMC è migliorabile?

Si ma seguendo determinate regole

La memoria di lavoro tradizionalmente era conosciuta per essere un sistema a

capacità limitata non suscettibile di miglioramento (Niaz, Logie, 1993; Garavan et

al., 2000). Ad oggi questa linea di pensiero risulta falsificata in funzione di

interventi centrati sulla stimolazione della WMC.

Ad oggi se vengono rispettati alcune regole fondamentali (rifuggire dagli

automatismi, da interventi stereotipati e automatizzati) si registrano miglioramenti

su Bambini ed adulti sia di tipo cognitivo che strutturale (cerebrale)

Takeuchi et al. (2010) metteono in luce un aumento

strutturale delle fibre della sostanza bianca in

corrispondenza a trattamenti cognitivi che allenano la

WMC...una variabile fondamentale per i suddetti cambiamenti

risulta essere la quantità di tempo di allenamento delle suddette

abilità.

In sintesi le regole per un trattamento efficace:

1) Attivare la DPLFC attraverso compiti che coinvolgano la WMC-executive attention

durante le fasi di (ri)abilitazione ed apprendimento non ricadendo in attività

automatiche, schematiche ripetitive

2) Evitare di far lavorare i soggetti esclusivamente sull’abilità che non si sta affermando

(abilitare la lettura solo con la lettura...) ma lavorare sui prerequisiti tenendo attivate

le aree prefrontali : Trattamento Integrato perchè si lavora sia sul modulo

iposviluppato o deteriorato e sulle componenti attentive \esecutive (oltre che sui

sistemi valutati come deboli da una diagnosi neurospicologica funzionale).

3) Variabile: TEMPO di allenamento...una seduta a settimana non è sufficiente...

4) Motivazione del soggetto ed EMOTIVITA’ POSITIVA (vedremo a breve perchè)

cambiamenti cognitivi e strutturali

Mantenimento dei risultati

Trasferibile

Dall’età evolutiva all’adulto

...Cambiamenti strutturali...

Mc Nab et al. (2009) studiano l'associazione dei recettori D1 e D2 con il training

per la Working Memory. Essi sostengono che “ La WM è un funzione nodale per i

processi cognitivi umani che dipende da una adeguata nerotrasmissione di

dopamina”. Dimostrano in questo lavoro che un training che migliora la WMC è

associato con il cambio della densità corticale dei recettori D1. Per ottenere tali

cambiamenti si sono dimostrate necessarie 40 ore di training per 5 settimane.

...Cambiamenti nella neurotrasmissione...

Training applicabile

a diverse patologie e

non solo

Trasferibilità ....ma...

Miglioramento nella lettura in dislessici adulti attraverso il

potenziamento della WMC

Il nostro punto di vista è comunque quello di trattare sempre anche il MODULO

iposviluppato o deteriorato

Si definisce il trattamento come “integrato” perché mira

a potenziare le componenti attentive esecutive, gli apprendimenti complessi

(lettura, scrittura, calcolo) e le funzioni sottostanti (linguaggio, visuo-

percezione) che risulteranno deboli dalla valutazione.

Trasferibilità ...ma...TRATTAMENTO INTEGRATO

Metodo Benso

Training cognitivo integrato

Esporre gradualmente e direttamente il soggetto a “stress” attentivi-esecutivi

crescenti. La gradualità permette di rinforzare il soggetto...ed il rinforzo alimenta

la motivazione...la motivazione, associata da amplifica le risorse

In altri termini non è sufficiente spiegare come si sta attenti,

ma bisogna indurre il soggetto ad esprimere in gradualità crescente tutti i tipi di

attenzione e le funzioni esecutive di base.

La metacognizione non è

sufficiente...e può essere

controproducente...se non si

potenziano le funzioni e l’attenzione

dall’interno

Dire ad un bambino che ha

difficoltà attentive «stai

attento», «controlla,

pianifica, monitorizza» è

come dire ad una persona

con una gamna ingessata di

correre i 100 mt

Effetto dei trattamenti nei Centri di Neuropsichiatria Infantile del VCO

Rilevamento dopo un anno.

Guadagno di circa 1 sillaba al secondo (dalle classi primarie alle

secondarie)

Considerando che i normolettori guadagnano 0,5 sillabe al secondo annue e

i bambini dislessici 0,3 sillabe al secondo annue il risultato è degno di nota

S RAVEN

perc BRANO PAROLE NON PAROLE BRANO PAROLE NON PAROLE

sill/sec punto z sill/sec punto z sill/sec punto z sill/sec punto z sill/sec punto z

sill/sec punto z

1 75 2,20 -1,72 1,38 -1,85 1,22 -0,94 2,56 -1,56 2,43 -1,49 1,57 -0,80 2 75 1,67 -2,39 1,32 -2,60 1,28 -1,55 2,31 -2,33 1,82 -2,98 1,53 -1,65 3 50 2,49 -2,16 2,06 -2,70 1,48 -1,72 3,45 -2,63 2,64 -2,48 2,02 -1,24 4 25 1,47 -1,13 1,18 -0,80 1,41 0,59 3,01 0,01 1,87 -0,48 2,44 2,94 5 25 1,35 -2,16 1,35 -1,27 1,16 -0,08 1,87 -1,49 1,52 -1,02 1,30 -0,22 6 25 1,79 -2,07 1,98 -1,33 1,12 -1,40 3,11 -1,03 3,10 -0,83 1,67 -0,95 7 25 0,86 -2,81 0,61 -2,41 0,70 -1,89 1,87 -2,21 1,57 -1,58 1,20 -1,00 8 50 2,20 -1,72 2,27 -0,99 1,61 -0,55 2,72 -1,13 3,10 0,00 2,12 0,33 9 35 1,06 -1,86 0,99 -1,13 0,72 -1,27 2,01 -1,30 1,76 -0,65 1,30 -0,22 10 50 1,70 -1,71 1,51 -1,03 1,01 -1,03 2,83 -0,78 2,06 -0,84 1,61 0,05 11 75 1,55 -2,32 1,44 -1,98 1,19 -1,28 2,28 -1,81 2,12 -1,80 1,59 -1,07 12 60 2,51 -1,25 1,75 -1,30 1 -1,51 2,64 -1,19 3,06 -0,05 1,42 -0,88 M 47,5 1,74 -1,94 1,49 -1,60 1,16 -1,05 2,76 -1,45 2,25 -1,18 1,65 -0,39 D 20,5 0,53 0,48 0,47 0,67 0,28 0,72 0,50 0,73 0,60 0,92 0,37 1,20

Sfatiamo un mito......la velocità di lettura non migliora dopo una

certa età......

Aumento nel brano di

1,24 s.\s. a 12 anni

Aumento nel brano di

1,14 s.\s. a 17 anni

Ed ancora un passo oltre....

Non solo migliora la velocità di lettura ma anche il Quoziente intellettivo

Maggiori risorse da

allocare e mantenere sulle

prove

Ricerca sull’efficacia e sulla tenuta del

trattamento integrato

(Moretti, Bellazzini ,Vatteroni, Iachia, Clavarezza ,Benso,

in press)

Sono stati selezionati 30 bambini dislessici di età compresa tra la 3 primaria e la 3°

secondaria di primo grado, tramite prove di lettura di parole, non parole e brano.

I bambini sono stati assegnati casualmente a:

gruppo di controllo (dislessici non trattati ma affidati agli strumenti compensativi

e a misure dispensative)

gruppo sperimentale (dislessici trattati con Metodo Integrato)

Nessun risultato statisticamente significativo nel gruppo di controllo

Risultati nel gruppo dei dislessici:

miglioramento statisticamente significativo in termini di rapidità ed accuratezza

nel gruppo sperimentali in soli 3 mesi di trattamento

Mantenimento dei risultati dopo 3 mesi di sospensione

Mantenimento dei

risultati

GENNAIO 2008

Raven 50° percentile

Velocità di lettura:

Brano 2.78 sillabe al secondo (3 err ) m= 4.92 d.s.= 1.12 Z= - 1.9

Parole 2.6 sillabe al secondo (6 err ) m= 4.44 d.s.= 0.88 Z= - 2.09

Non parole 1.49 sillabe al secondo (1 err ) m= 2.6 d.s.= 0.65 Z= - 1.7

OTTOBRE 2009

Raven 60 ° percentile

Velocità di lettura:

Brano 3.35 sillabe al secondo (0 Errori) m= 4.90 d.s.= 0.95 Z= -1.63

Parole 3.39 sillabe al secondo ( 2 Errori ) m= 4.7 d.s.=0.9 Z= - 1.45

Non parole 2.08 sillabe al secondo (2 errori) m= 2.8 d.s.=0.6 Z=-1.2

OTTOBRE 2011

Raven 80° percentile

Brano 4.6 sillabe al secondo (1 err) m=6.55 ds=1.15 Z= -1.69

Parole 4.62 sillabe al secondo (0 err) m=5.28 ds=0.97 Z= -0.68

Non parole 2.22 sillabe al secondo (1 err) m=3.23 ds=0.79 Z= -1.27

Fine Training Giugno 2012

APRILE 2013

Raven 95° percentile

Lettura di Brano: velocità 4.98 sill\sec. (errori 0)

Lettura di Parole: velocità 5.52 sill.\s. (errori 2) m=5.69 ds=0.79 Z= -0.21

Lettura di Non Parole: velocità 2,82 sill./s. (errori 0) m=3.66 ds=0.81 Z= -1.03

Caso clinico

Stabilità ed incremento

dei risultati del

trattamento integrato

I trattamenti, come i test, non possono coprire le diverse sfumature delle FE in atto

durante i compiti di WMC...Hoffman (2011) sottolinea l’esistenza di una parte non

indagabile e sfuggente alle strumentazioni della WMC

Tale aspetto è evidente se si valutano le numerose interazioni con i diversi sottosistemi

compresi quelli EMOTIVI e MOTIVAZIONALI

E LE RISORSE?

One of the basic assumptions of the working memory model is that the capacity of the

central executive is severely limited (Baddeley, 2007).

WORKING MEMORY SISTEMA A CAPACITA' LIMITATA (Hofman et al 2011)

Le risorse sono a capacità limitata

Such resource limitations may manifest in two ways.

PRIMO MODO:

SE INSERISCO UN COMPITO SECONDARIO NON AUTOMATIZZATO VI é

UNA CADUTA NELLE PERFORMANCE DI UNO O DI ENTRAMBI I COMPITI.

TALE PROCEDURA (DEL DOPPIO COMPITO) PUO' ESSERE UTILE PER:

VALUTARE L'AUTOMATICTA' DI UNO DEI COMPITI.

INDAGARE SULLA DIFFICOLTA' INCONTRATA NELLE DIVERSE FASI.

ALLENARE IL SISTEMA A IMPIEGARE PIU' RISORSE

Secondo modo:

SITUAZIONI CHE RICHIEDONO AUTOREGOLAZIONE

INDEBOLISCONO LE RISORSE PER SUCCESSIVI COMPITI.

QUESTO PUO' ACCADERE NELLA VITA DI TUTTI I GIORNI QUANDO è

NECESSARIO INIBIRE COMPORTAMENTI, A TAVOLA, O IN SITUAZIONI

DI CONTROLLO DELL'AGGRESSIVITA' E DEL COMPORTAMENTO IN

GENERE.

AD ESEMPIO UN ADHD A SCUOLA DEVE STARE FERMO (ATTO NON

AUTOMATIZZATO) E IMPARARE QUANTO SPIEGATO

DALL’INSEGNANTE...DOPPIO COMPITO....

PER TUTTI ANCHE IMPEGNI COGNITIVI STRESSANTI

SEMPLICI ATTIVITA' COME RICORDARE IN MEMORIA A LUNGO

TERMINE CON PROCESSI IPPOCAMPALI AUTOMATICI (quale è la capitale

della Francia?) O SEMPLICI COMPITI A SPAN RIDOTTO IN MEMORIA DI

LAVORO NON CREANO CADUTE DI RISORSE A DIMOSTRAZIONE CHE

CIO' AVVIENE SOLTANTO QUANDO L'ESECUTIVO CENTRALE è

IMPEGNATO.

L'INDEBOLIMENTO PUO' AVVENIRE MESCOLANDO OPERAZIONI DI

SHIFTING CON QUELLE DI INHIBITION O DI UPDATING (IMPEGNO

COGNITIVO). DIMOSTRANDO LA PARZIALE SOVRAPPOSIZIONE DI

TALI FUNZIONI CHE PROBABILMENTE ATTINGONO A RISORSE

COMUNI.

Limitate (doppi compiti ne mettono in evidenza i limiti)

Necessarie agli apprendimenti

Inseribili e disinseribili nei processi (obiettivi, motivazioni,emotivita di

sfondo)

Deteriorabili nel tempo

Sintesi....Le RISORSE sono :

Distinguiamo due momenti:

Il primo è il momento in cui le risorse (esaurite) non potranno essere

richiamate dal soggetto attraverso atti volitivi, anche se imposti

dall’esterno (senza risorse anche la volontà non può agire);

il Bambino necessita quindi di un tempo di ricarica attentiva per poi

poter ritornare sul compito o sulle attività. Questo passaggio risulta

indispensabile perchè richieste o pressioni eseguite in questo periodo

alimentano solo stati di irritabilità, forme di chiusura e conflitti.

Il secondo momento è rappresentato dall’importanza di richiamare

strategicamente le risorse dopo tempi di opportuna ricarica al fine di non

lasciare il Bambino inattivo in balia di quelle reti attentive definte “default

mode network” (momenti in cui il pensiero risulta vagheggiante, non

centrato, libero).

Diversi studi hanno mostrato che i bambini\ragazzi con difficoltà attentiva

possono avere difficoltà nel sopprimere l’attività del suddetto circuito

neuronale (Fassenbender et al.2009); a tal fine risultano pertanto necessari

percorsi di potenziamento cognitivo opportunamente centrati (vedi dopo).

per ricaricare il sistema dopo l’impegno cognitivo non bisognerebbe mai

andare completamente in DMN (periodo refrattario) perchè se la mente vaga

si indebolisce ancora di puù (Goleman 2015) ciò non permette di rientrare in

un “set attentivo”...

bisogna tenere un minimo di impegno incalzante (un sogg. che «chatta» poi

se non è attivato ha più difficoltà nell’entrare nel mood del compito).....

Ma allora.... Il sistema esecutivo quindi non si riposa mai???

È importante che scenda d’intensità (riposo attentivo va bene ma senza

staccare totalmente)...quindi anche i bimbi deboli a scuola non dovrebbero

uscire nel cortile a svagarsi totalmente....ma possono fare attività minime

strutturate...

Molto spesso i genitori riferiscono che il proprio figlio non ha problemi di

attenzione poiché passa ore “attento” davanti ai videogiochi o alla televisione:

questo è un comunissimo errore.

Il videogioco e la televisione quando non sono interattivi (importante

distinzione), rappresentano stimoli accattivanti per il bambino, che non esercita la

volizione, ma si lascia “catturare” (stimulus-driven) in maniera passiva.

La vera forza cognitiva in questo caso è riuscire a staccarsi autonomamente dallo

schermo.

Se il Ragazzo è catturato dal videogiochi non esercitando quindi l’applicazione

volitiva dell’attenzione è maggiormente in balia dell’emotività...

Importante riflessione.....e i videogiochi??

E’ indispensabile distinguere la fase del lavoro, del potenziamento, del «sudore»

necessaria all’autonomia (graduale e futura dei soggetti) dalla fase di apprendimento

(diritto di ogni studente e necessario per i processi di socializzazione e rapporto con i

pari). Se studiare, se svolgere tutti i compiti diventa un ostacolo alla corretta ed

efficace applicazione del training allora possono avere un senso gli strumenti

compensativi e le misure dispensative....

Strumenti compensativi e misure dispensative sono alleati indispensabili per

tutelare, anzi per permettere allo studente di potersi esprimere ...MA..

È necessario associarli ad un Trattamento Cognitivo che miri a potenziare le aree

deboli in funzione della reale autonomia dei Bambini\Ragazza che andrà promossa

come obiettivo primario

Attività artistico\sportiva necessaria sia come «sfogo psicologico, motorio e

sociale» sia come mezzo per allenare le Funzione Esecutive (attraverso

l’apprendimento motorio complesso, se vengono seguiti determinate regole)

Trattamento cognitivo, Strumenti compensativi e misure dispensative, compiti e

attività artistico\sportiva

...il nostro punto di vista....

Alis Volat Propris Grazie per l’attenzione......

....per ogni studente il messaggio che vorrei arrivasse è questo........