Dott.ssa Donatella D’Andrea Neuropsichiatra Infantile

RETE

DI COSA PARLIAMO………………….

Sanità Scuola Famiglia

PRESA IN CARICO

I Disturbi dello Spettro Autistico rappresentano una sindrome comportamentale, ad eziologia sconosciuta, causata da un disordine dello sviluppo biologicamente determinato, con esordio entro i primi 3 anni di vita, caratterizzata da una compromissione generalizzata in diverse aree dello sviluppo: 1. Interazione sociale reciproca e Comunicazione verbale e

non verbale 2. Comportamenti, interessi ed attività ristretti, ripetitivi e

stereotipati

Ri-definizione delle aree sintomatologiche

Interazioni sociali

DSM-IV DSM-5

Linguaggio &

Comunicazione

Interessi ristretti Stereotipie

Comunicazione sociale

& Interazione

sociale

Interessi ristretti Stereotipie

Reazioni anormali agli

stimoli sensoriali

DSM-IV versus DSM 5

Peart K.N. (2012). Yale University – Press Release

American Psychiatric Association, (2011), Autism Spectrum Disorder, DSM-V Development.

- Disturbo Autistico - Sd. Asperger

- Disturbo disintegrativo dell’infanzia

- PDD-NOS

DSM-5: un’unica categoria diagnostica DISTURBI DELLO SPETTRO

AUTISTICO

Introduzione dell’aspetto sensoriale “Iper o iporeattività agli input sensoriali o interesse inusuale verso aspetti sensoriali dell’ambiente (ad es: apparente indifferenza al dolore/alla temperatura, risposta avversa a suoni o consistenze specifiche, eccessivo odorare o toccare degli oggetti, affascinazione visiva di luci o movimenti).”

Introduzione di variabili qualitative legate all’età di insorgenza

“I sintomi devono essere presenti nel primo periodo di sviluppo (ma possono non essere pienamente evidenti fino a quando le richieste sociali non eccedano le loro capacità deficitarie della persona, o possono essere mascherati da strategie apprese in fasi successive della vita).”

Introduzione di specifiche per Funzionamento intellettivo (con o senza deficit intellettivo) Funzionamento linguistico (con o senza deficit del linguaggio) Associazione con condizione medica, genetica o ambientale conosciuta Associazione con altra condizione del neurosviluppo, mentale o comportamentale Associazione con catatonia

Introduzione di livelli di gravità e di supporto (tre livelli) nelle due grandi aree

(comunicazione sociale e comportamenti ripetitivi) • Lieve bisogno di supporto • Moderato bisogno di supporto • Forte bisogno di supporto

Nuovi criteri per la diagnosi di Disturbo dello Spettro Autistico secondo il DSM-5: (Diade invece che triade: i criteri sociale e comunicativo sono unificati in quello socio-comunicativo )

Devono essere soddisfatti i criteri A, B, C e D:

1.Deficit nella reciprocità socio-emotiva: approccio sociale anormale e fallimento nella normale conversazione e/o ridotto interesse nella condivisione degli interessi e/o

mancanza di iniziativa nell’interazione sociale.

2. Deficit nei comportamenti comunicativi non verbali usati per

l’interazione sociale

3. Deficit nello sviluppo e mantenimento di relazioni, appropriate al livello di sviluppo (non

comprese quelle con i genitori e caregiver).

B. Comportamenti e/o interessi e/o attività ristrette e ripetitive come manifestato da almeno 2 dei seguenti punti

1. Linguaggio e/o movimenti motori e/o uso di oggetti, stereotipato e/o ripetitivo

2. Eccessiva aderenza alla routine, comportamenti verbali o non verbali riutilizzati e/o eccessiva

resistenza ai cambiamenti

3. Fissazione in interessi altamente ristretti con intensità o attenzione anormale

4. Iper-reattività e/o Ipo-reattività agli stimoli sensoriali o interessi inusuali rispetto a certi aspetti

dell’ambiente

C. I sintomi devono essere presenti nella prima infanzia (ma possono non diventare completamente manifesti finché la domanda sociale non eccede il limite delle capacità).

D. L’insieme dei sintomi deve compromettere il funzionamento quotidiano.

DIAGNOSI CLINICA Screening pediatri

Visita NPI

DIAGNOSI FUNZIONALE Obiettivi per trattamento

(scuola- famiglia-

riabilitazione)

ADATTIVA Indicazioni sulle

autonomie sociali personali

TAPPE DEL PERCORSO

SCUOLA FAMIGLIA TRATTAMENTO

PERCORSO OBIETTIVO

LE SCALE CHAT E M-CHAT

Negli ultimi vent’anni sono stati messi a punto diversi strumenti di screening per l’individuazione

precoce dei bambini a rischio di autismo (per una rassegna aggiornata si

veda Muratori, 200911). Due di questi strumenti, molto utilizzati a livello internazionale:

le scale Chat e M-Chat.

SOSPETTO DIAGNOSTICO

La Scala CHAT (Checklist for Autism in Toddlers)12 è uno strumento di screening dello sviluppo comunicativo e sociale a punto nel 1992 da Baron Cohen, Allen e Gillberg nel Regno Unito, per individuare i bambini a rischio di autismo a partire dai 18 mesi. La CHAT (si veda Appendice A) è divisa in due parti: la prima parte è costituita da 9 domande relative al comportamento del bambino che il medico fa ai genitori; la seconda parte è composta da 5 items che vanno compilati dal pediatra sulla base dell’osservazione del comportamento del bambino in situazioni specifiche. Sulla base delle risposte può essere fatta una stima del livello di rischio: Alto o lieve rischio di autismo, rischio per altri problemi di sviluppo.

La CHAT è stata successivamente modificata e ampliata da Robins D.L., Fein D.,Barton M.L., Green J.A, nella M-CHAT (Modified Checklist for Autism in Toddlers)13. La Scala M-CHAT (si veda Allegato B) viene compilata dal genitore e consiste in 23 item con domande di tipo sì/no, elaborate a partire dalle 9 domande presenti nella Chat, a cui sono state aggiunte altre 14 domande riguardanti i precursori della teoria della mente, la sensibilità sensoriale, le funzioni motorie e lo sviluppo socio emotivo. Vengono indicati alcuni Items critici che, dagli studi di follow-up, hanno migliore capacità di discriminare bambini con DSA dai bambini a sviluppo tipico.

VALUTAZIONE PSICODIAGNOSTICA E

FUNZIONALE

VISITA PRESSO CENTRI DI NEUROPSICHIATRIA INFANTILE

ASPETTO MEDICO

VALUTAZIONE PSICODIAGNOSTICA E

FUNZIONALE

VALUTAZIONE PROFILO COGNITIVO

Test di sviluppo ( Griffith) Test verbali: Wippsi 3,

Wisc 4 Test non verbali Leiter

VALUTAZIONE PSCODIAGNOSTICA

ADOS

CARS

Test di sviluppo: Griffith

Test verbali: Wippsi 3,Wisc 4

Test non verbali Leiter

– Valuta lo sviluppo

psicomotorio dei bambini da 0 a 8 anni

– Il Quoziente Generale di

sviluppo (G.Q.) è ricavato dalla media dei risultati nelle diverse aree in cui è suddivisa la Scala: Locomotoria Personale-sociale Udito e del linguaggio Coordinazione occhio-mano Performance Ragionamento pratico

QI Verbale (QIV);

QI di Performance (QIP);

Quoziente di velocità di processamento (QVP) per bambini dai 4,0 ai 7,3 anni;

Punteggio totale di Linguaggio generale

(LG).

QI Totale (QIT);

è uno strumento clinico,

somministrato individualmente, per valutare le capacità cognitive di bambini

d’età compresa tra i 6 anni e 0 mesi e i

16 anni e 11 mesi.

WISC-IV

Con la WISC-IV si possono calcolare 5

punteggi compositi:

Quoziente Intellettivo Totale (QIT) per rappresentare le capacità cognitive complessive del bambino,

4 punteggi aggiuntivi

l’Indice di Comprensione verbale (ICV),

l’Indice di Ragionamento visuo-percettivo(IRP),

l’Indice di Memoria di lavoro (IML),

l’Indice di Velocità di elaborazione (IVE).

Leiter International Performance Scale - Revised

Gale H. Roid e Lucy J. Miller Completamente non verbale, è un test per la misura

del QI e dell’abilità cognitiva particolarmente adatto per bambini e adolescenti, da 2 a 20 anni, con ritardo cognitivo e con disturbi verbali.

La Leiter-R pone l’accento sull’intelligenza fluida ed è quindi meno soggetta a influenze linguistiche, culturali, sociali o educative.

ADOS 2

e

CARS 2

Cosa valuta la ADOS 2 La Ados 2 è una prova semi-strutturata basata sull’osservazione del comportamento del bambino in diverse situazioni opportunamente predisposte e poi codificate dall’esaminatore. Possono somministrare questo test solo le figure professionali autorizzate alla diagnosi, medici specialisti in neuropsichiatria infantile e gli psicologi. L’edizione italiana della Ados 2 è del 2013 ed è stata curata da C. Colombi, R. Tancredi, A. Persico e R. Faggioli.

Modulo Todler, proposto ai bambini dai 12 ai 30 mesi che non abbiano ancora sviluppato un linguaggio fluente. Si compone di 11 sessioni di attività strutturate finalizzate ad indagare aspetti relativi all’affetto sociale ( ad es. indicare, risposta al nome, divertimento condiviso nell’interazione) e al comportamento ristretto e ripetitivo. A differenza dei moduli successivi il Toddler fornisce un indicatore di rischio non un cut-off.

Modulo 4, è pensato per tardo adolescenti e adulti con linguaggio verbale fluente. In questo protocollo sono minori le attività di gioco proposte ed è inserita un’intervista sulle emozioni, abilità sociali, amicizia e relazioni. E’ importante stimolare la conversazione su queste tematiche.

Modulo 3. E’ strutturato per bambini e giovani adolescenti con linguaggio verbale fluente (frasi complesse e interconnesse tra loro, dove usa presente, passato e futuro). Si compone di 14 sessioni di attività, nelle quali oltre all’attività di gioco di immaginazione e interattivo sono previste la conversazione e l’intervista circa le emozioni e relazioni amicali.

Modulo 1. Ideato per bambini dai 31 mesi che non hanno sviluppato il linguaggio fluente. Si compone di 10 sessioni di attività strutturate finalizzate ad indagare aspetti relativi all’affetto sociale e al comportamento ristretto e ripetitivo ( ad esempio interessi ripetitivi insoliti o ripetitivi).

Modulo 2. Pensato per bambini che producono linguaggio per frasi complete anche se non pienamente fluente, anche se hanno meno di 30 mesi. Si compone di 14 sessioni di attività di gioco di immaginazione e d interazione congiunta, conversazione, descrizione ed altro.

Materiale del test

La Ados 2 è strutturata in cinque moduli distinti, ciascuno con uno specifico materiale di lavoro e protocollo di notazione. I moduli sono i seguenti:

La CARS2 è una scala che identifica soggetti con disturbo dello spettro autistico a partire dai 2 anni di età. Si basa sull’osservazione diretta del comportamento e dei parametri di frequenza, intensità, particolarità e durata che lo caratterizzano. La CARS2 ha dimostrato nel tempo di catturare sintomi fondamentali a cui hanno fatto riferimento tutte le edizioni del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM), rafforzando l’attualità e a solidità dello strumento. Questa nuova edizione pone maggior attenzione all’identificazione di soggetti con autismo ad alto funzionamento, con QI nella media o superiore, con migliori competenze verbali e con deficit sociali e comportamentali più sottili.

OBIETTIVI PIANO D’INTERVENTO

RIABILITAZIONE-SCUOLA-FAMIGLIA

VALUTAZIONE FUNZIONALE

VALUTAZIONE ADATTIVA

VALUTAZIONE FUNZIONALE

PEP3 TTAP

LOGOPEDICA/SCOLASTICA

PSICOMOTORIA

VALUTAZIONE ADATTIVA

VINELAND

COMFOR ( CAA)

VALUTAZIONE FUNZIONALE

PEP-3 valuta la disomogeneità di apprendimento, i punti di forza e di debolezza e le disabilità di sviluppo correlate in bambini con autismo e disturbi pervasivi dello sviluppo e bambini con difficoltà dello sviluppo difficilmente testabili (fascia di età dai 2 ai 8 anni). Fa parte dei materiali TEACCH per la valutazione e l’intervento psicoeducativo individualizzato per bambini con Disturbo dello Spettro Autistico.

TTAP valuta le abilità significative per il raggiungimento dell’autonomia in contesti di vita quotidiana (casa, scuola, centri dedicati, strutture residenziali, ecc.) da parte di soggetti con disturbi dello spettro autistico. Tale valutazione, oltre a consentire uno screening ad ampio raggio, permette anche di mettere a fuoco i principali obiettivi educativi del periodo di transizione dall’adolescenza alla vita adulta al fine di programmare interventi e proporre un Piano Educativo Individualizzato. Lo strumento è parte del programma TEACCH di Eric Schopler, che si ispira ad una filosofia di presa in carico globale per tutto l’arco di vita del soggetto con autismo e della sua famiglia. Nel TTAP la struttura del test e il sistema di punteggio sono organizzati come nel PEP-3, con il quale è in continuità, rivolgendosi il primo a soggetti adolescenti e adulti e il secondo a bambini

in età scolare fino alla preadolescenza.

VALUTAZIONE ADATTIVA

VINELAND

CAA Comunicazione aumentativa alternativa

Il funzionamento

adattivo definisce le

capacità di

autosufficienza nelle

situazioni di vita reale

E’ specifico per:

l’età

il contesto

la performance

La Vineland

VABS

Comunicazione

Vita quotidiana

Socializzazione

Motricità

ricettiva espressiva scritta

della persona in casa in comunità

relazioni gioco regole sociali

grossolana fine

PS

PG PS

Comportamento adattivo generale PS

PS

PS

. VABS . VABS . VABS . VABS . VABS . VABS . VABS . VABS

La Vineland forma breve

Test COMFOR

Strumento che valuta i precursori alla comunicazione.

(Roger Verpoorten, Ilse Noens, Ina van Berckelaer- Onnes, Hogrefe 2012),

Il test permette di valutare il livello di percezione raggiunto dalle persone (sensazione, presentazione, rappresentazione), analizzando con maggior accuratezza coloro che non hanno

raggiunto la rappresentazione simbolica e il linguaggio, e permette di mirare il successivo intervento riabilitativo e le modalità attraverso le quali realizzare la comunicazione aumentativa

alternativa.

permette di individuare il livello interessato, rispondendo alle seguenti domande: “A quale livello di percezione si colloca il soggetto? Cosa comprende di ciò che vede/tocca/sente? Quali formati di Comunicazione Aumentativa vanno scelti per fornire significato alla percezione, e quindi rendere a lui comprensibile la realtà circostante?”.

il ComFor

TRATTAMENTO

L’INTERVENTO FUNZIONA SE ….

SCUOLA

COME FAVORIRE L’APPRENDIMENTO IN CLASSE: Nell’ inserimento a scuola di un bambino con disturbi dello spettro autistico bisogna seguire un percorso orientato verso: l’individuazione, la personalizzazione degli apprendimenti e l’ inclusione del bambino nel contesto classe. Per fare questo è necessario lavorare su 2 obiettivi fondamentali:

Creare un contesto inclusivo

Creare un percorso didattico facilitato

La condizione imprescindibile per realizzare progetti di integrazione è che il bambino si senta “accolto” nella classe. E’ quindi necessario che: " rimanga in classe per il maggior tempo possibile; " faccia il più possibile le stesse cose che fanno i suoi compagni; " i migliori insegnanti di sostegno siano i suoi compagni; " gli spazi di un’aula inclusiva siano essere ampi.

Creare un contesto inclusivo

Per realizzare questo obiettivo è necessario: " presentare il lavoro da fare con materiali più motivanti (giochi didattici, programmi di videoscrittura); " utilizzare metodi di insegnamento alternativi, anche mediati da pari; Suddividere il compito in sequenze semplici; " Utilizzare il canale visivo per l’apprendimento, avvalendosi di schemi,tabelle e immagini; " Sostenere l’impegno piuttosto che il completamente del compito. Dare un rinforzo, (come ad esempio uno stickers) ogni volta che scrive una lettera; " Mostrare al bambino il da farsi più che dirgli cosa fare, in quanto uno dei problemi è comprendere e iniziare un’attività.

Creare un percorso didattico facilitato

CHIARIFICAZIONE DELLO SPAZIO

STRUTTURAZIONE DEL TEMPO

USO DI AIUTI VISIVI

L’uso delle immagini è la modalità comunicativa per eccellenza