1 lezione neurologia

Lesame neurologico

Lesame neurologico una sorta di rituale, che vedrete compiere da neurologi, fisiatri, neurochirurghi, neuro-fisiopatologi, magari anche ortopedici. Lesame neurologico richiede una serie di strumenti:

Un martelletto per lesame dei riflessi osteo-tendinei Una lampadina tascabile per levocazione del riflesso fotomotore: se voi puntate una luce sulla

pupilla, vedete come questa pupilla si richiude. un riflesso portato da nervo ottico in afferenza

e dalloculomotore che dir il conto dellintegrit di questo arco Lo stereoscopio, usato in ambito neurologico e soprattutto dagli oculisti: serve per vedere il fondo

dellocchio, fondamentalmente la retina, e quindi per vedere se la papilla ottica c e funziona normalmente o presenta caratteristiche patologiche

Il cotone, per evocare la sensibilit tattile superficiale e per evocare alcuni riflessi Un ago sterile (un tempo il martelletto aveva nel manico un ago che fino agli anni 80

tranquillamente, dopo luso, si lavava e si visitava con lo stesso ago) Il diapason: serve per verificare una forma particolarissima di sensibilit vibratoria: si manda in

vibrazione lattrezzo, lo si appoggia sulle creste ossee e il paziente ci dice se lo sente e fino a che punto lo sente. Il livello di paragone ovviamente discriminatore

Delle provette con acqua calda e acqua fredda, per la sensibilit termica, forma di sensibilit superficiale. Le sensibilit si valutano sempre ad occhi chiusi, quindi quando immergiamo nellacqua calda ci deve dire se era acqua calda o acqua fredda, naturalmente se la sente

Labbassalingua, per il riflesso faringeo veicolato dal nervo cranico glossofaringeo

Un esame neurologico inizia naturalmente con lanamnesi, ossia una raccolta di informazioni che riguardano la storia clinica e la vita del paziente. La raccolta di informazioni che vanno chieste al paziente, o al parente se il paziente non in grado di collaborare (pensate a un paziente con problemi critici o un bambino: in questo caso si va in interazione

con i parenti). Si inizia sempre dalla patologia attuale: il paziente va da uno specialista, cos come fa con gli infermieri che devono compilare la cartella infermieristica, vuole parlare del suo problema e lo vive con intensit emotiva e affettiva. Spostare immediatamente, magari anche brutalmente, largomento solo a delle cose perch ci viene meglio nellordine, non corretto, perch il paziente deve essere sempre considerato per quelli che sono i suoi problemi e deve essere preso in carico con una certa seriet e con una certa

attenzione e non si crea quella incomprensione. Quindi, il paziente vuole parlare del suo problema e noi lo lasciamo parlare. Anzi, buona norma con cui dovrete interagire, far parlare il paziente per almeno due minuti di orologio: due minuti possono sembrar poco, ma in realt sono tantissimi. Per dare due minuti di attenzione serve proprio a creare una certa empatia tra noi e il paziente. Ci fa perdere tempo, ma dare i tempi serve a creare quella corrente, una sorta di forma di rapporto tra noi e il paziente. Tra laltro, in un paziente che rivolge spesso quello che un suo problema per quanto riguarda la funzione medica, una buona raccolta anamnestica spesso ci permette di visualizzare il problema da subito, e gli esami che si

fanno sono semplicemente un atto di completamento. Lanamnesi si distingue in: anamnesi attuale, anamnesi patologica remota, anamnesi sociale, anamnesi vegetativa, anamnesi farmacologica e lanamnesi da parte di terzi quando il paziente non ci pu essere daiuto.

Lesame neurologico consta di tre categorie che vanno esaminate in un ordine assolutamente rigoroso: 1)funzione motoria 2) funzione sensitiva 3) nervi cranici

FUNZIONE MOTORIA Ad esempio, la funzione motoria comprende la posizione del capo, la posizione di Romberg: il paziente messo sullattenti, con i piedi attaccati, con le braccia a nord verso i fianchi e con gli occhi chiusi. Questo importante perch molto spesso la vista in grado di compensare deficit di altri sistemi. Per cui facendo a meno del compendio della vista, spesso si concretizza il deficit. Si fa poi marciare il paziente, si osserva se la marcia normale o se presenta caratteristiche patologiche, si valuta la coordinazione, la forza muscolare, il tono muscolare, lintero fisico muscolare. Si valuta poi la motilit riflessa (noi spesso, quando stiamo camminando, compiamo una serie di atti con le braccia con unazione non cosciente e anche questi hanno un significato e possono evidenziare condizioni patologiche), movimenti involontari

che possono essere vari, la coordinazione motoria che una funzione tipicamente cerebellare. Il cervelletto lorgano che coordina la motilit. STAZIONE ERETTA: il paziente in piedi con piedi uniti e braccia lungo i fianchi STAZIONE DI ROMBERG: la stessa a occhi chiusi, con le braccia innanzi Dopo la stazione erette si valuta la marcia, se spedita, simmetrica, se ci sono movimenti delle braccia

che son possibili sia su base ristretta che(13.35). Ovviamente, c una certa variabilit da soggetto a soggetto e dipendente dallambito della norma, nel senso che un ottantenne non camminer come un ventenne, per normale per let, e ogni paziente ha le proprie caratteristiche patologiche. FORZA MUSCUOLARE: si valuta una forza globale, ossia dei quattro arti con la posizione di Mingazzini 1 e di Mingazzini 2. la posizione di Mingazzini 1: si chiede al paziente di stendere le braccia, se io avessi una paresi mi fermerei con un braccio, o non sarei in grado di sollevarlo se fosse plegico.

La paresi una riduzione della forza muscolare. La plegia unabolizione della forza muscolare. La posizione di Mingazzini 2 si fa per gli arti inferiori: quindi il paziente sdraiato sul letto, cosce flesse sul tronco a 90, gambe flesse sulle cosce: anche in quel caso, il paziente se plegico non riesce ad alzare gli arti (pu conseguire per esempio ad un ictus cerebrale da un lato, dallaltro non riuscir a sollevare n coscia n gamba), o altrimenti se paretico, quindi ha un danno di entit minore con riduzione della forza muscolare, ci sar uno slivellamento dellarto. Ovviamente si d anche valutazione del grado del deficit di forza quando c una paresi. Si usano tuttoggi delle scale di quantificazione, che potreste trovare nella cartella, in cui se scrivo paresi di grado 3 si intende spostamento contro gravit ma non contro resistenza, (il pz in grado di sollevare un

pochino dal piano del letto le braccia, ma se io poggio un oggetto sopra no). TONO MUSCOLARE: la consistenza, il grado di tensione che si forma tra i muscoli. Questo nettamente variabile a seconda della persona,da uomo a donna, da un anziano a un giovane, ma anche tra i diversi giovani il tono muscolare diverso da chi fa palestra 5 giorni a settimana a chi non fa attivit fisica.

Questo tipo di tono muscolare pu essere normale, quindi mantiene la sua integrit, o alterato da condizioni patologiche neurologiche. Quindi c un ipertono piramidale, ipertono extrapiramidale. Piramidale quando danneggiata la via piramidale, quindi il primo motoneurone e neurite che questo si diparte e arriva poi nelle zone anteriori del midollo spinale. In quel caso c una spasticit: le persone spastiche soffrono di ipertonia piramidale e si caratterizza per aumento del tono muscolare dei nostri anti-gravitari, flessori agli arti superiori, estensori agli arti inferiori. Per percepire il tono extra-piramidale si intenda una rigidit, dove c un aumento diffuso del tono muscolare in tutti gli spazi, sia muscoli agonisti che muscoli antagonisti. TROFISMO MUSCOLARE: variabile da soggetto a soggetto, per et, per sesso, per attitudini personali, per genetica soprattutto perch c gente che nasce gi muscolata senza fare chiss che. Se un pz ha una lesione periferica in un nervo, perde nel giro di tre settimane il 30% del tono muscolare, il muscolo si rattrappisce. Di contro, ci sono patologie muscolari in cui si manifesta unenorme ipertrofia. MOTILITA RIFLESSA: riflessi osteo-tendinei. Io prendo un martelletto, faccio sdraiare il paziente e poi percuoto il bicipite brachiale, il radiale, il cubitale, il tricipitale degli arti superiori, il patellare NEGLI ARTI INFERIORI. C una risposta in genere normale, i riflessi sono aumentati in altre patologie che interessano il primo moto-neurone, quindi la via piramidale, sono invece, ridotti o demoliti in patologie che interessano il secondo moto-neurone in serie. RIFLESSI SUPERFICIALI: si misurano col cotone, ad esempio il riflesso corneale, facendo guardare il paziente da un lato e col cotone gli tocco la congiuntiva: c un riflesso portato dal trigemino in afferenza e dal facciale in efferenza, quindi valutiamo lintegrit di questarco. I riflessi addominali: si prende una punta smussa, di solito una penna o la prova di un ago, e sulla parete addominale, a livello sovra-ombelicale, a livello ombelicale e al livello sotto-ombelicale, da una parte e dallaltra, si striscia e c una contrazione involontaria del muscoli retti che in un soggetto obeso sono da valutare, e quelle ci danno un riferimento dellintegrit della via piramidale fino a quella **(20.20).

METODI DI INDAGINE DI UN ESAME NEUROLOGICO

Movimenti involontari ce ne sono di tanti tipi.

Quelli che generalmente la gente definisce spastici, ma in realt in questi soggetti pu anche

non esserci la spasticit, che abbiamo detto essere laumento del tono muscolare per induzione della via piramidale.

Movimenti coreici: sono movimenti improvvisi, imprevedibile, irregolari, asimmetrici, una specie di danza continua. I pazienti si muovono continuamente con i quattro arti, in maniera involontaria.

Movimenti atetosici sono generalmente alle estremit delle dita che vengono mosse in maniera

vermicolare. Movimenti ballici sono movimento violenti, improvvisi di un arto Tremori, pensate al morbo di Parkinson Mioclonie sono contrazioni involontarie rapide di un gruppo muscolare, caratterizzano le crisi

epilettiche ma non solo Epistonie sono invece contrazioni muscolari persistenti, toniche

COORDINAZIONE MOTORIA

Si valuta se il pz si muove in maniera coordinata o no. Questo si vede gi in un pz in stazione eretta: un

pz a cui manca la coordinazione non riesce a starci, deve allargare la base dimpianto e resta in equilibrio in maniera un po alterata e quindi nella marcia molto evidente. Il pz che presenta una lesione cerebellare presenta la marcia cosiddetta a zig-zag da ubriaco e va da una parte allaltra. Il pz con unalterazione delle vie sensitive cordonali, invece (se ricordate lanatomia i cordoni neuronali posteriori, fasci di ..(23,10) veicolano la sensibilit propriocettiva profonda) e una lesione di quelle vie pu determinare unalterazione che si esplica attraverso la marcia da parata: il pz solleva molto larto inferiore sporgendosi in avanti, e fa seguire il corpo a questo brusco movimento dellarto. Ci sono poi delle prove che seguono una coordinazione segmentaria, in cui occorrono diverse prove in segmenti. Per esempio, si fa la prova indice-naso a occhi chiusi, analogo agli arti inferiori c la prova calcagno-ginocchio: il pz col tallone tocca il ginocchio del lato contro-laterale e viceversa sempre ad occhi chiusi. Il pz con una lesione cerebellare non riesce a fare completamente questi movimenti perch non centra lobiettivo. La sinergia lincapacit di fare movimenti coordinati. Ad esempio se chiedi al pz di fare in movimento di avvitamento di una lampadina non riesce a farlo. La discinesia ugualmente: il pz non sar in grado di compiere movimenti coordinati con gli arti.

In base alle risultanze di questo esame delle funzioni motorie, si pu gi orientarci su una patologia che colpisce le vie piramidali o extra-piramidali, cerebellari o di nervi periferici, secondo le caratteristiche che noi sappiamo a priori. Quindi, lesame motorio serve proprio a capire in che ambito ci troviamo, qual il sistema interessato

SENSIBILITA

Lesame della sensibilit viene svolto a occhi chiusi: se il medico tocca in un punto in cui il pz ha un deficit della sensibilit superficiale, il pz, non guardando, non si accorge di essere toccato. Quindi sensibilit superficiale, profonda e complesse.

Le sensibilit superficiali sono tre:

1. Tattile: il pz a occhi chiusi, lo tocchiamo in tutte le parti del corpo con lovatta 2. Termica: provette di acqua calda e acqua fredda

3. Dolorifica: con lago sterile

Il pz ci dir se lo stiamo toccando, se stiamo usando acqua calda o fredda o se lo stiamo pungendo. Queste sono sensibilit superficiali regolate dal fascio spino-talamico.

La sensibilit profonda, invece comprende cordoni posteriori, fasci di Goll e Burdach ,

la chinestesia il senso del movimento: io dico al pz di muovere larto, di mettere laltro arto nella stessa posizione,

o altrimenti posiziono larto in un certo modo e gli chiedo come lho messo, sempre a occhi chiusi: quella la batiestesia.

La bariestesia un senso di oppressione profonda: tocco profondamente le varie parti del suo corpo e gli chiedo dove lho toccato

La pallestesia, sensibilit vibratoria

Le sensibilit complesse sono anchesse sensibilit profonde

Localizzazione tattile: io tocco un pz in un punto, e lui a occhi chiusi mi deve dire dove lo sto toccando

Discriminazione tattile: lo tocco in due diversi punti e il pz mi deve dire in quali punti lo sto

toccando, per tenete presente che quella che la rappresentazione somato-topica delle sensibilit, ci sono certe parti del corpo che sono sotto-rappresentate. Per esempio, sulla schiena fino a 7 cm sotto la testa, il pz non riesce a discriminare pur non avendo patologie, mentre ovviamente sullindice basta mezzo mm per riuscire a discriminare. Questo proprio perch la mano ha una certa rappresentazione corticale, la schiena ne ha unaltra molto ridotta.

La grafoestesia: praticamente faccio dei segni sulla cute del pz (semplicemente una X o uno 0) e gli chiedo se ho fatto una croce o uno zero

La steroestesia: metto in mano al pz degli oggetti comuni (come una penna, un accendino, delle chiavi) e il pz ci deve dire cosa gli abbiamo messo in mano

Quando vi si presenter un pz, bisogna subito capire con chi avete a che fare, qual il livello culturale,

let e leventuale indennit cognitiva e bisogna sapersi comportare di conseguenza, perch altrimenti si crea la diffidenza e non produce niente di positivo neanche per noi.

La alterazioni della sensibilit soggettiva possono essere o delle ipo-anestesie (il pz sente poco), anestesie (il pz non sente affatto), o delle parestesie (i classici formicolii che viviamo tutti

ricorrentemente quando ci schiacciamo un nervo), o delle disestesie (alterazioni della sensibilit, per cui uno stimolo tattile viene vissuto come stimolo doloroso a causa di unalterazione talamica, che una alterazione intermedia della sensibilit cutanea), o delle algie (algia sta per dolore). Questi sono i sintomi che unalterazione delle normale sensibilit ci pu provocare. Ovviamente cos non abbiamo fatto le funzioni motorie che in una patologia possono interessare la zona piramidale, extra-piramidale, cerebellare o delle vie periferiche, ma potremmo dire che lalterazione della sensibilit che il pz presenta, possono essere legate a una lesione tronculare di un tronco nervoso, o

auricolare di una radice nervosa, o midollare, o talamica, o corticale. Quindi, in senso periferico o centrale c tutta la via della sensibilit. Noi abbiamo dei recettori sensitivi, che vedremo vibrare secondo i diversi tipi di sensibilit, che mettono capo ai nervi, dai nervi alle radici nervose, dalle radici nervose alle corna posteriori del midollo, dalle corna posteriori ai fasci spino-talamici

o cordoni posteriori, talamo, corteccia. Larea sensitiva primaria larea parietale ascendente post-rolandica, mentre larea motrice primaria larea frontale ascendente pre-rolandica: sono in continuit, ecco perch uninduzione vascolare tumorale molto spesso ci d un deficit di forza e sensitivo contro lateralmente, proprio perch le aree motorie sensitive e somatiche sono una affianco allaltra, separate solo dalla fessura del Rolando.

Questa la rappresentazione della distribuzione dei nervi periferici, ed una cosa molto complessa, mentre questa la rappresentazione radicolare. Quindi, in base alle risultanze io posso dire che un danno

legato o a un deficit del tronco nervoso o a un danno radicolare. Le rappresentazioni sono ben diverse sulla nostra superficie corporea.

ESAME DI NERVI CRANICI

I nervi cranici sono 12

1. Lolfattivo, e si capisce bene a cosa serve 2. Lottico 3. Loculomotore serve a muovere gli occhi verso lalto, linterno ed responsabile del riflesso foto

motore. Il pz che ha un deficit delloculomotore ha uno strabismo divergente (non riesce a convergere gli occhi verso linterno), e vede doppio se noi lo facciamo guardare da un lato

4. Il trocleare, fa muovere gli occhi verso il basso. Il pz con un deficit al trocleare, non riesce a guardare verso il basso e manifesta classicamente il deficit quando scende le scale perch non vede i gradini

5. Il trigemino responsabile di tutta la sensibilit superficiale profonda dei nervi della faccia (mascellare, mandibiloare, olfatamico)

6. Labducente muove locchio verso lesterno. Classicamente il pz vede doppio se guarda verso lesterno e avremo uno strabismo convergente (locchio spostato verso linterno)

7. Il facciale responsabile di tutta la motilit di unemi-faccia. Per cui, classicamente, il pz che ha una paralisi facciale legata a un colpo di freddo (in realt una malattia infiammatoria verosimilmente legata allHerpes Simplex), ha una lesione periferica del nervo facciale, e quindi ha tutta una paresi facciale, non riesce a fare le rughe nella fronte, non riesce a chiudere locchio, non riesce a mettere la bocca da un lato. Se invece il pz ha una lesione centrale corticale dellarea motoria contro laterale, la paralisi facciale interesser solamente lestremit inferiore, quindi non riesce a stirare la bocca e a chiudere perfettamente gli occhi, perch la parte superiore della faccia ha uninnervazione bilaterale, quindi se ha una lesione da un lato la subisce la parte contro laterale.

8. Lacustico fatto di due componenti: la cocleare (ludito ) e la vestibolare (lequilibrio) 9. Il glossofaringeo responsabile di parte della sensibilit gustativa e anche della motilit della

parte alta della faringe 10. Il vago responsabile della motilit della parte inferiore della faringe e della motilit delle corde

vocali. Chi ha una lesione del nervo vago ha unafonia, disfonico, ha una voce bitonale e debole 11. Laccessorio del vago responsabile dellinnervazione del trapezio e dello sternocleidomastoideo.

Se avessi una lesione dellaccessorio a destra, non riuscirei a sollevare la spalla, la testa e a muovere il capo

12. Lipoglosso innerva la lingua. Si chiede al pz di tirare fuori la lingua: in genere la lingua viene tirata fuori diritta. Il pz con una lesione del nervo ipoglosso, invece, tira la lingua fuori storta, direttamente dal lato leso e ha una lingua atrofica

Quindi, abbiamo visto lesame delle funzioni motorie, lesame della sensibilit e i 12 nervi cranici. [queste sono cose che chiede ricorrentemente] Ovviamente lesame di un pz in coma diverso in quanto non pu collaborare, quindi possiamo valutare solo pochi elementi come lo stato di coscienza. Vedrete spesso pz in GCS (Glasgow Coma Scale): la valutazione dello stato di coscienza internazionalmente condivisa. In tutto il mondo si usa questa scala e si fa attraverso 3 parametri: lapertura degli occhi, la risposta verbale e la risposta motoria. Si d poi un punteggio e pi il punteggio basso, pi il pz compromesso da un punto di vista neurologico. Poi, per il resto, sono pochi gli altri elementi che si possono valutare in un pz in coma.

Per legge, quando il pz in morte cerebrale, ossia non ha pi i riflessi del tronco, del collo, si attiva un esame elettroencefalografico : se c un tracciato piatto, il pz non ha unadeguata attivit elettrica cerebrale, la legge italiana ci obbliga ad estubare il pz: in sostanza un morto a cuore battente. stata una legge un po forzata, fatta per cercare di indurre le donazioni di organi, perch era inutile tenere il pz oggettivamente morto. Noi sappiamo che quando un pz va in morte cerebrale, nel tempo di 24-36 ore smette di battere anche il cuore, e a quel punto tutti gli organi non sono pi vitali: tanto vale usare quella finestra temporale per cercare di salvare qualcuno. Per cui, la legge ci obbliga a estubare il pz. Le commissioni di morte cerebrali vengono fatte da un neurologo , da un rianimatore e da un medico; quindi

si dichiara morto il pz, si comunica ai parenti e poi si chiede loro se si possono donare gli organi, se il pz un donatore.

Questi sono gli accertamenti diagnostici specifici che si vanno a valutare in ambito neurologico: lelettroencefalogramma, i potenziali evocati, la stimolazione magnetica tanscranica e lelettromiografia. Il Doppler invece una cosa un po pi ampia, internistica, neurologica che valuta la perviet del sistema arterioso cerebrale: i trombi sovra-aortici del collo, carotidi (comune interna esterna), vertebrali, circolo posteriore, intracranico (che valutiamo con una sonda che passa attraverso delle finestre ossee nel cranio). Recentemente diventato molto comune lecodoppler transcranico con bolle. Da quando successo il caso del calciatore Cassano che improvvisamente ha avuto un quadro neurologico piuttosto importante legato a uno shunt interatriale: in sostanza si tratta di mettere delle bolle daria in circolo e si valuta che giro fanno queste bolle. C anche unesagerazione di queste cose, ma oggi ormai siamo in tempi di medicina difensiva per non avere rivendicazioni (la legge d 10 anni di tempo al pz per chiedere danni). DIAGNOSTICA

Elettroencefalografia E' obbligatorio avere un elettroencefalografo in ogni rianimazione, perch prontamente si deve poter procedere a fare un elettroencefalogramma. L'elettroencefalografia consiste nella registrazione dell'attivit elettrica cerebrale tramite elettrodi disposti sulla superficie del cranio. In sostanza, i neuroni generano potenziali d'azione di micron-volt che possiamo registrare con un buon

sistema amplificante nonostante tra la corteccia cerebrale e gli elettrodi di superficie ci siano il liquor, le meningi, la teca cranica, i capelli. Con un buon sistema amplificante si pu registrare quest'attivit bioelettrica cerebrale. Poligrafia Registrazione dell'attivit elettrica cerebrale e di attivit muscolare, atti respiratori, ECG, quindi pi funzioni in maniera sincrona.

Video EEG Noi abbiamo una stanzetta, facciamo venire il paziente (questo se un sito per l'epilessia, per crisi a

insorgenza notturna), lo facciamo dormire in quella stanzetta, gli puntiamo la telecamera addosso mentre dorme e intanto registriamo l'EEG; per cui, se ha fenomeni criptici, ci dev'essere un corrispettivo EEGrafico (vedremo nell'epilessia come esistano crisi vere e crisi false, per le quali non esiste un

corrispondente EEGrafico). EEG Dinamico ed EEG Quantitativo L'EEG dinamico l'equivalente dell'ECG holter: mettiamo gli elettrodi in testa al paziente, attiviamo la registrazione, gli mettiamo una cassetta su un fianco e lo mandiamo a casa subito. Torna il giorno dopo e abbiamo una registrazione di 24 ore, sempre per andare a cercare quei fenomeni che possono capitare in qualunque momento: un EEG dura 20 minuti e non detto che determinati fenomeni patologici si

verifichino in quei 20 minuti. L'EEG quantitativo invece il portato della computerizzazione dei sistemi diagnostici. In sostanza noi abbiamo dei ritmi cerebrali che vengono rappresentati sotto forma di bande colorate sullo scalpo del pz. Elettrocorticogramma ed encefalografia

Sono pratiche tipicamente neurochirurgiche e qui si parla di neurochirurgia dell'epilessia. Il pz ha un

focolaio epilettogeno (diciamo che una parte del cervello si accende, scarica e determina una serie di eventi epilettici a seconda di dov' localizzato questo focolaio). In genere con la terapia riusciamo a togliere le crisi a 2 pz su 3. Ci sono pz critici farmaco-resistenti che hanno una qualit e una quantit di crisi tali per cui conviene intervenire chirurgicamente, ossia un'asportazione del focolaio. Ovviamente si sta andando a fare un danno, quindi quel pezzetto di cervello che va tolto va localizzato e ridotto ai minimi termini. Per cui con l'elettrocorticogramma si mettono gli elettrodi direttamente sulla corteccia cerebrale, in modo da poter localizzare meglio le alterazioni, o addirittura con degli ago-elettrodi infissi

dentro il tessuto cerebrale. Questo per localizzare unarea pi circoscritta possibile sui fuochi epilettogeni e fare unoperazione il pi ridotta possibile. Sono pratiche esclusive della chirurgia dell'epilessia, che in Italia si pratica solo a Milano. Elettroencefalografia Abbiamo detto, registrazione dell'attivit bioelettrica cerebrale; si genera dall'interazione fra

neuropotenziali pre- e post- sinaptici dei neuroni piramidali. Vantaggi dell'elettroencefalografia: -un elettroencefalografo costa ventimila euro, e dopo l'acquisto ogni singolo esame ha un costo

bassissimo. -non invasiva: se ne possono fare dieci in un mese senza avere alcun problema -ci permette il monitoraggio nel tempo della funzione cerebrale -ci permette di vedere alterazioni in assenza di alterazioni morfologiche

Un tempo l'elettroencefalografo era un cassone che occupava mezza stanza, si stampava su carta. Oggi invece un computer con una testina da cui si dipartono gli elettrodi che vengono messi in una cuffia sul capo del pz. E traiamo conclusioni in base al tipo di rappresentazione grafica dellattivit elettrica cerebrale. Va fatto a occhi chiusi (l'apertura degli occhi riconosciuta come reazione d'arresto) e in condizione di riposo psico-sensoriale. Il problema del tecnico di neurochirurgia che fa il tracciato riuscire a far rilassare il pz e a minimizzare

tutti gli artefatti possibili (ad esempio il pz che si muove, che non rilassato, che stringe i denti). queste sono le indicazioni per tutta una serie di patologie importanti: ad esempio la malattia di Creutzfeldt-Jakob (malattia della mucca pazza). Ci sono condizioni in cui l'EEG un esame urgente: nello stato di panico convulsivo ci sono situazioni epilettiche per cui il paziente ha una crisi dietro l'altra (crisi subentranti) e finch ha convulsioni

facilmente diagnosticabile, ma ci sono pazienti che perdono il contatto con la realt, sono

apparentemente vigili ma non rispondono al tono , quindi in uno stato di ..(57.00) che va trattato prontamente ma lo vedremo quando facciamo le epilessie. Potenziali evocati Abbiamo visto che l'EEG la registrazione dell'attivit bioelettrica in toto. I potenziali evocati, invece, registrano l'attivit bioelettrica di alcune vie nervose: la computerizzazione degli strumenti diagnostici ha permesso di isolare l'attivit bioelettrica di alcune vie nervose, che rispondono a determinati stimoli

annullando tutto il resto dell'attivit bioelettrica cerebrale. Questi stimoli sono visivi (VET: Visual Evocated Potentials), produttivi, somato-sensitivi, motori (stimolazione magnetica transcranica). Il paziente che deve essere sottoposto ai potenziali evocati verr messo di fronte a un monitor in cui vedr una scacchiera, le cui caselle bianche diventeranno nere e viceversa, un po' pi di una volta al secondo, si mettono poi degli elettrodi registranti in alcune aree specifiche, aree di arrivo della via visiva in questo caso (polo occipitale), e si registra la risposta, una curva cos detta P100, che ha una sua latenza, ossia compare dopo 100 millisecondi dallo stimolo, e pu essere normale o alterata. Per i potenziali evocati

acustici (BAEP: potenziali evocati acustici) si mette una cuffia, si da un click pantonale (che riguarda tutti i toni dell'udito) a un orecchio per volta (si da uno stimolo di mascheramento controlaterale all'orecchio

che stiamo esaminando) e si registrano 7 onde, il potenziale invece somato-sensitivo (SEP: somatosensitive evocated potentials) una scossetta elettrica al polso o alla caviglia e si vede una risposta motoria del pollice o dell'alluce e a quel punto si registra la risposta in corteccia, che ha caratteristiche normali o patologiche. La normalit si determina prendendo 30 persone sane, di sesso ed

et variabili, si fanno le medie (media+due deviazioni standard=99% della popolazione generale). Oltre questo valore si entra nell'ambito patologico. Stimolazione magnetica trans-cranica E una pratica clinica entrata in uso alla fine degli anni '90: prima si usava uno stimolatore elettrico, con cui si dava una stimolazione elettrica al cranio e si evocava una risposta periferica. Con la stimolazione magnetica trans-cranica si crea un campo magnetico che attiva i motoneuroni della corteccia dando in

periferia una risposta multipla. Noi registriamo la latenza, e se c' la risposta multipla. Solito discorso: valori normali (normativi) e valori patologici. Il Coil un attrezzo a forma di doppia farfalla (pi settoriale dovr essere l'esame e pi piccolo sar il coil). Si crea il campo magnetico, parte lo stimolo, si registra in periferia. Se per gli stimoli visivi, acustici

e somato-sensitivi la stimolazione era centripeta, in questo caso centrifuga (si stimola la corteccia per

registrare in periferia). E' un esame utilissimo, basti pensare alle paralisi ischemiche (paziente che dice: non muovo un arto, visitiamo, facciamo una risonanza e non c' nulla; sino a dieci anni fa non avremmo potuto avere un dato diagnostico). Elettromiografia Esame principe della valutazione delle malattie muscolari e del SNP. Al contrario dell'EEG, un esame invasivo. Consta di due componenti:1) l'elettromiografia propriamente detta, in cui in sostanza si usano

degli aghi di 10-12 cm che vengono infilzi nei muscoli che vogliamo prendere in esame,2) e poi c' l'elettroneuromiografia, ossia l'espletamento viene completato dallo studio della velocit delle conduzioni, motoria e sensitiva, e anche in questo caso, seppur non siano aghi, gli stimoli sono piuttosto intensi e poco piacevoli. Gli aghi nel contesto di un tessuto muscolare hanno un campo di esplorazione piuttosto ridotto; quel gruppo di fibre muscolari pu essere innervato da un unico assone, quindi ci render conto di quell'unit

motoria costituita da un motoneurone, dal suo assone e dalle fibre muscolari innervate da quell'assone. Con lo stimolatore elettrico si esaminano i nervi esplorabili che si stimolano in un punto e in un punto a valle, misuriamo lo spazio e (s/t=v) otteniamo le velocit di conduzione sensitive, motorie che anch'esse

rispondono a certi criteri di normalit. Campo di utilizzo dell'elettromiografia: -traumi (fratture, lussazioni, ecc.) -sindrome del tunnel carpale (banale ma fastidiosa: formicolii notturni che iniziano alle prime tre dita e

che hanno un andamento lentamente evolutivo , si fa la velocit di conduzione e si vede come la velocit del nervo al polso sia ridotta perch quel nervo mediano schiacciato, si interviene in day hospital tagliando il legamento trasverso e liberando il nervo) -neuropatie genetiche (malattie dei nervi periferici su base ereditaria, frequenti in Sardegna) -neuropatie associate a malattie sistemiche (diabete mellito e alcoolismo nel 70% dei casi), -neuropatie tossiche (legate all'industria) -neuropate infettive e neuropatie infiammatorie demielinizzanti

-malattie muscolari. Limiti: a volte l'esame non ci d conto di condizioni patologiche che sussistono. L'esame comunque facilmente ripetibile, nonostante sia invasivo, e ha un basso prezzo. In una lesione (per es. di 40 cm) di un nervo (che ricresce di 2 cm al mese) ci d anche idea di una prognosi (20 mesi) che poi noi confermiamo nel tempo.

Malattia Acuta: arco temporale di 4 settimane Malattia Sub-acuta: 8 settimane Malattia Cronica: oltre le 8 settimane Malattia Intermittente-remittente Esame del liquor Esame tipicamente neurologico che va praticato in un campo sterile. Il liquor quel liquido che avvolge il

cervello e il midollo spinale che ha fondamentalmente una funzione meccanica, di ammortizzamento. Sono circa 150 mL e viene riprodotto 3 volte al giorno, prodotto e riassorbito in modo continuo. Prima di procedere a fare una puntura lombare (tra L4 e L5), bisogna essere certi che il pz non abbia un tumore della ..(1.19,25) posteriore in quanto si creerebbe un cono di pressione dovuto al fatto che tolto il liquor il tumore spingerebbe il cervelletto dentro il forame occipitale. Il pz va informato delle complicanze: dopo l'esame ci pu essere anche una settimana di cefalea, dolori lombari, sindrome auricolare, sanguinamento legato al fatto che il midollo spinale avvolto da un plesso

venoso. E' buona norma che dopo la rachicentesi il pz se ne stia fermo a letto per le successive 24h per minimizzare le suddette complicanze.

La pratica meno semplice di quanto appare, in quanto dopo i 40 anni problemi articolari sono assai frequenti. Si pu fare in posizione seduta o in decubito laterale. Implicazioni (perch andiamo a prendere il liquor): -il pz pu avere una meningite, unencefalite (dalla risonanza in fase iniziale non si vede niente e un pz con meningite o encefalite non trattate pu andare incontro a morte) e si va a vedere se c' un quadro infiammatorio (un aumento di cellule, un aumento di proteine); -emorragie subaracnoidee (emorragie improvvise da rottura di aneurisma): solitamente emergono dalla tac, ma se la tac negativa e la clinica convincente, bisogna fare la rachicentesi secondo le linee-guida, e dimostrare che non c' sangue nel liquor; - tumori maligni delle meningi (stesso discorso delle emorragie subaracnoidee in caso di tac negativa e clinica convincente, per dimostrare che nel liquor non ci siano cellule tumorali).

2 lezione neurologia

Marina Uberti

Patologie neurologiche

Iniziamo a parlare delle principali patologie neurologiche, quelle con maggiore incidenza.

EPILESSIA

Iniziamo con le epilessie, sono varie, perch non c una sola forma di epilessia ma ce ne sono tante in rapporto alla causa che lha scatenata, alle persone ecc. Prendete coscienza del fatto che una patologia molto diffusa, sostanzialmente un po pi di una persona ogni 200, generalmente varia da 0,4 a 1% di incidenza, la prevalenza di questa patologia a seconda delle aree territoriali, in Italia siamo sullo 0,5/0,6% quindi poco pi di una persona ogni 300 ha una epilessia.

una patologia molto significativa per quello che vi riguarda, per come dovete operare con questo tipo di pazienti, e per il fatto che attorno a questa patologia esiste un pregiudizio legato alla subcultura del

tempo, si parla di crisi epilettica ma anche di crisi comiziale per il fatto che in epoca romana venivano interrotti i comizi quando capitava che qualcuno manifestasse una crisi epilettica. portava male un avvenimento di questo tipo e quindi venivano interrotte manifestazioni pubbliche. Peggio ancora andata in epoca medioevale dove questi malati venivano presi per indemoniati, dati al rogo e comunque perseguiti.

Crisi epilettica: evento improvviso con fenomeni sensitivo, sensoriali, motori e psichici.

Gi dalla definizione si intuisce la grande variabilit, esistono decine e decine di crisi epilettiche, anche le pi strane e particolari.

Con o senza perdita di coscienza? Il paziente pu essere anche vigile, pienamente cosciente che

assiste alla sua crisi oppure pu perdere coscienza e non rendersi conto di quello che gli succede.

indotta una disfunzione cerebrale transitoria correlata con scariche nella corteccia, in sostanza una parte del cervello si accende improvvisamente, questa accensione di una porzione neuronica pu

rimanere localizzata (quindi il pz non perde coscienza, i sintomi della crisi si manifestano in rapporto alla funzione che ha quella porzione neuronica) o invece questa scarica pu diffondersi nel cervello, si ha

generalizzazione della crisi e si ha perdita di coscienza.

Avere una crisi epilettica non significa essere epilettici, una crisi epilettica pu accadere a chiunque, per motivi pi svariati. Vi dico che pu bastare una bevuta abbondante, saltare una notte di sonno, tutti noi abbiamo una soglia epilettogena, una soglia sopra la quale parte la crisi (ma questo non vuol dire affatto

essere epilettici).

Es: camionista che ha fatto un lungo tragitto tutto in una volta, saltando una notte di sonno, salito sul traghetto e durante la navigazione ha avuto una crisi epilettica, questo non stato e non sar mai epilettico, semplicemente ha esagerato e gli capitato. O nel caso degli alcolisti, quando vengono privati

delle sostanze alcoliche possono presentarsi delle crisi epilettiche.

Si parla di epilessia quando esistono crisi epilettiche ricorrenti, in sostanza il pz ha una crisi epilettica? Lo

si tiene in osservazione, a meno che non ci siano forti indicazioni al fatto che questa crisi si ripeter, alla seconda crisi (questo un atteggiamento internazionalmente condiviso) si parte con la terapia specifica. Negli USA partono con la terapia alla prima crisi epilettica forzando i criteri, perch hanno paura che alla seconda crisi epilettica, se il paziente si fa danno, chieda il conto.

Convulsione: manifestazione di fenomeni motori.

La crisi epilettica pu essere motoria ma anche sensitiva e sensoriale, quando si parla di convulsioni si parla esclusivamente di manifestazioni motorie, quindi contrazione involontaria della muscolatura somatica.

Es: Quando avviene una crisi epilettica quindi il cervello si accende, rappresentate il cervello come un arancia: uno spicchio di questa met si accende, questa scarica ipersincrona localizzata in quello spicchio, e si avr una crisi parziale con sintomatologia in funzione di quello spicchio, oppure diffondere a tutta lemi arancia e in quel caso si avr una generalizzazione.

Incidenza: circa una persona su 10 nella propria vita pu avere una crisi epilettica, ma non vuol dire essere epilettici. Mentre lepilessia ha un incidenza nettamente minore, 60/100'000.

Storia dellepilessia: deriva dal greco , "sono preso, sono colpito da qualcosa".

Oltre lo stigma che avverte fin dalle prima crisi, il paziente vive questa precariet, non sa quando arriver, pu arrivargli in qualunque momento e secondo la semeiologia della crisi, con o senza perdita di coscienza, le conseguenze possono essere molto gravi. Potete capire anche le conseguenze dal punto di visto sociale, emotivo, psicologico. Lessere colti di sorpresa laspetto psicologicamente pi delicato.

Le persone sono sempre considerate possedute. questo pregiudizio era talmente diffuso che spesso le persone malate si coalizzano in associazioni a propria tutela per avere di pi sotto tutti i punti di vista (assistenziale, economico ecc.), c anche un certo opportunismo in questa situazione, ci sono dei malati che credono di essere gli unici ad aver diritto a qualcosa. Ma i pazienti epilettici non hanno

unassociazione. Mentre quelli con la SLA manifestano e spesso forzano i media, lepilettico si vergogna e gli si ritorce contro. Spesso i genitori non dicono agli insegnanti che il figlio epilettico, non comunicano con lambiente questa situazione e immaginatevi che situazioni si possono creare quando tutto si rivela in un ambiente non pre avvertito, le reazioni che possono scatenarsi. Un conto se io che gestisco un gruppo sono pre avvertito riguardo certe situazioni quindi mi comporto di conseguenza, ma altrimenti si crea uno stato dansia diffuso che si ripercuote poi sul malato stesso in definitiva.

Epilessia: il nome di un gruppo di funzioni del cervello che sono interessate da numerose crisi (questo

quello che ho capito la 7 volta che ho ascoltato la frase, sicuramente sbagliata perch non ha senso, ma non si capisce. Min 15:48). Quindi una crisi epilettica pu riguardare chiunque, se si parla di epilessia invece queste crisi devono ripetersi nel tempo. Vi ho gi parlato di una scarica ipersincrona e ipervoltata che accende parte del cervello. Quindi le crisi epilettiche sono risposte del nostro organismo . (Min 16:14) per i motivi pi svariati, pu essere anche un trauma cranico che mi crea una contusione cerebrale e in quel momento mi viene una crisi epilettica, e poi di queste crisi non se ne vedranno pi, o un ictus ischemico, esiste lepilessia vascolare che si realizza a distanza dallictus ischemico, o lo stesso ictus ischemico emorragico o un tumore cerebrale possono manifestarsi come crisi

epilettica (che nella maggior parte dei casi si ripetono nel tempo), ma talvolta la crisi che si manifesta al denunciarsi della patologia rimane come avvenimento unico e non si ripete.

Comunque convenzionalmente, questi sono criteri diagnostici internazionalmente condivisi, ci sono delle

leghe internazionali, una crisi di epilessia richiede che il paziente abbia avuto un . Crisi spontanea, quindi non causata da nulla. Crisi epilettiche indotte o asintomatiche, pensate alla febbre e alle convulsioni febbrili nei bambini, sono crisi epilettiche ma non si parla di epilessia, possono avere come sintomi scompensi cerebrali acuti, esempio encefaliti, traumi cerebrali, una primaria e singola crisi dovrebbe essere chiaramente distinta dallepilessia. Una volta che si fa una diagnosi di epilessia scattano tutta una serie di provvedimenti. A un paziente epilettico posso levare la patente anche per 2-3 anni, ci sono esami da fare, commissioni da sopperare ecc.

Oggi un paziente epilettico fa un incidente stradale e magari fa danni a se stesso, il suo avvocato capace di citare in causa il neurologo che lo segue.

Crisi

Ci sono molti tipi di crisi. Un paziente improvvisamente perde conoscenza, cade in terra, si irriigidisce per circa 30-40 secondi, poi ha le convulsioni, e poi ha uno stato post critico che pu durare anche delle ore, durante questa fase pu avere morsicatura della lingua, pu avere lemissione di urina, questa la classica crisi epilettica, quella che spaventa molto gli astanti quando succede per strada, che spaventa i parenti. Voi ne conoscerete molti di epilettici nel vostro lavoro, ovunque andiate a operare, e dovete dare indicazioni, di come si gestisce una crisi, come si gestisce una terapia.

Classificazione, principali distinzioni:

- crisi parziali (o focali): non c abolizione dello stato di coscienza, questa la cosa peggiore. Iniziano in una zona circoscritta di cellule nervose, focus epilettico, che in un emisfero del cervello e da qui si

propagano ma non in maniera diffusa, rimangono localizzate.

- crisi generalizzate.: c abolizione dello stato di coscienza, pi o meno persistente.

Coinvolgono entrambi i lati del cervello, in genere nascono a livello sottocorticale nella sostanza reticolare ascendente al tronco, quindi si diffonde in tutto il cervello.

Talvolta la crisi inizia come parziale e secondariamente diffonde in maniera generalizzata.

Quindi: crisi parziali, crisi generalizzate, crisi parziali secondariamente generalizzate.

- crisi con sintomi e segnali motori

- crisi con sintomi soggettivi

- crisi con segnali sia soggettivi che oggettivi

Una delle differenze principali che la crisi sia o meno accompagnata da unabolizione dello stato di coscienza.

(allesame chieder questi elenchi e classificazioni, es. di domanda: quali sono le crisi parziali)

Crisi parziali:

- semplici

- complesse

- secondariamente generalizzate

Crisi parziali semplici.

-Crisi parziali con segnali motori:

- focali :

il pz ha un danno cerebrale in un emisfero e contro lateralmente ha improvvisamente delle cronie, dei movimenti parziali. Il paziente si accorge di cosa sta succedendo, assiste alla sua crisi, generalmente

durano 30-40 secondi queste crisi parziali. La crisi si pu anche diffondere, chiamata marcia Jacksoniana, dalla mano si diffonde al braccio e a tutto lemilato, sempre in presenza di un mantenuto stato di coscienza.

- posturali:

improvvisamente il paziente assume involontariamente una postura: raddrizza un braccio, estende una gamba, involontariamente per 30 secondi mantiene questa posizione, non si sa spiegare cosa gli sta succedendo, pu parlare con gli astanti, gli chiedono cosa gli stia succedendo ma se la prima crisi risponder che non lo sa, non riesce a rilassarsi.

- versive:

una crisi caratteristica: il paziente improvvisamente ruota gli occhi e il capo dal lato contro laterale del focus epilettogeno e sollevo il braccio destro. facilmente identificabile.

- fonatorie:

il paziente improvvisamente per 30-40 secondi incapace a verbalizzare, non riesce a parlare. Non

afasico, lui sa perfettamente quello che vuole dire e si rende perfettamente conto di questa impossibilit di parlare.

- vocalizzatorie :

improvvisamente il paziente (sempre nellarco temporale di 30-40 secondi) si esprime con vocalizzi involontari, sembrano cantanti che si scaldano le corde vocali.

-Crisi con segni somatosensitivi e sensoriali

- crisi sensitive:

in questo caso il paziente sente delle parestesie a una mano, a tutto un arto, anche qua c la marcia Jacksoniana, per cui questi formicolii si possono diffondere a tutto un emilato, ovviamente sempre contro laterale al focolaio epilettogeno (che in questo caso sar nellarea somatosensitiva . Min 25:50). il focolaio delle crisi motorie dove si trover? Nelle aree motorie ovviamente.

- crisi sensoriali:

riguardano le aree sensoriali primarie: la visiva nelloccipitale, luditiva nel polo temporale cos come lolfattiva e la gustativa. Quindi in base a dove posizionato il focolaio epilettogeno si pu manifestare la semeiologia della crisi.

crisi uditive: Il paziente allimprovviso sente dei rumori che lui critica, spesso sgradevoli, si rende conto che li sente lui e solo lui.

crisi olfattive: sente degli odori sgradevoli, es. odore di uova marce, di gomma bruciata, sono crisi del lobo temporale.

Crisi gustative : ugualmente sente dei sapori, amaro, dolce, aspro.

crisi vertiginose: queste si possono avere per 101 motivi per talvolta bisogna indagare che non siano vertigini ma crisi epilettiche.

-Crisi con segni vegetativi

La crisi tipica: il paziente sempre in piena coscienza sente improvvisamente un crampo allo stomaco con questa sensazione di costrizione che gli risale dallo stomaco verso la gola. una crisi epilettica

caratteristica.

-Crisi autonomiche:

Il paziente pu accusare 30 secondi di tachicardia o 30 secondi di ipersecrezione salivare o 30 secondi di ipersudorazione, o 30 secondi di pallore/rossore cutaneo, o 30 secondi di eccitazione sessuale. Per queste la diagnosi molto difficile da fare.

Per quanto riguarda le crisi riflesse, molti pazienti stanno riuscendo a riconoscere la causa che le scatena, e in letteratura si stanno creando descrizioni di crisi riflesse veramente suggestive.

C il pz che sente lodore del prosciutto crudo e gli parte la crisi, che fa dei calcoli matematici e gli parte la crisi.

-Crisi con segni psichici

- crisi dismnesiche:

qua talvolta c un parziale interessamente dello stato di coscienza, molto parziale, diciamo che il paziente minimamente confuso, non perde il contatto con lambiente per non normalmente reattivo.

Il paziente praticamente non sa pi chi , dov, in sostanza disorientato nel tempo, nello spazio, nelle persone, non riconosce per 30 secondi chi ha davanti.

- crisi cognitive:

avete sentito parlare del deja-vu, jamais-vu, sono quelle crisi l, il paziente improvvisamente si trova in quel luogo e ha la certezza di esserci gi stato, o si trova in unaula universitaria e crede di essere l per la prima volta e magari sono anni che fa la facolt.

- crisi illusionali:

lillusione una deformazione della percezione, es. io vedo una pendrive e mi sembra di vedere una macchina fotografica. Unallucinazione invece quando non vedo nulla e invece vedo una macchina fotografica. Il paziente quindi ha delle illusioni, o delle allucinazioni.

- crisi affettive:

improvvisamente il paziente sente un senso di beatitudine, o di profonda e marcatissima tristezza, o di

dispiacere, in maniera del tutto immotivata e critica.

Domanda: con il bipolarismo ha a che fare qualcosa? No.

- crisi disfasiche:

il paziente ha una vera e propria afasia, per 30-40 secondi ha un disturbo nellelaborare un pensiero, ad esprimerlo e a comprenderlo. Lafasia un disturbo complesso del linguaggio, il pz afasico ha difficolt a capire quello che gli dicono, quello che legge e quello che gli viene dettato.

Queste erano tutte crisi parziali semplici.

Come si fa una diagnosi? Si fa tramite un encefalogramma, perch magari con una TAC non si vede nulla, ma magari vediamo anche quale la causa delle sue epilessie, ma ci sono anche le forme primarie o criptogenetiche di epilessia in cui noi non documentiamo da un punto di vista neuropatologico una qualche lesione che ci spinge allepilessia. Mentre lEEG, che un esame funzionale del cervello vedete che improvvisamente in una derivazione compaiono delle punte, quindi in quella parte del cervello

vedremo che si accende un focolaio epilettogeno, e facciamo diagnosi di patologia ma anche di sede.

Domanda: nel momento in cui il paziente durante lEEG non ha una crisi

Risposta: nel 70% dei casi il paziente ha una crisi, oppure vedi dei segni, punte, polipunte, polipunte e onda, in maniera random e comunque hanno lo stesso significato, sono anomalie epilettiformi

intercritiche, che ci fanno rendere conto dellepilessia e della sua sede.

Ricordatevi comunque che il 30% dei pazienti epilettici ha un tracciato normale e bisogna fare sempre un confronto con la clinica.

Crisi parziali complesse.

Fondamentalmente sono due:

- crisi confusionali:

il paziente praticamente per 30 secondi francamente confuso, disorientato nello spazio, nel tempo, nelle

persone, non perde coscienza, non sviene, non cade a terra per non in grado di interagire con

lambiente circostante, non assolutamente in grado di rispondere alle domande che gli vengono fatte. Vive la sua crisi.

- crisi psicomotorie:

il paziente confuso per manifesta anche degli automatismi motori che possono essere movimenti bucco-linguali, movimenti palpebrali, movimenti di un arto, anche movimenti finalizzati, addirittura il pz in grado di camminare x quei 30 secondi, andare da qualche parte. Gli stati di male parziale e complesso, si parla di stato di male quando le crisi sono persistenti, talvolta anche per ore, sono quei casi di quei pazienti che improvvisamente si mettono a camminare, prendono un treno e si ritrovano due giorni dopo senza neanche sapere cosa hanno fatto.

Crisi parziali secondariamente generalizzate.

Sono crisi parziali che generalizzano in seguito, quindi il paziente perde conoscenza, cade a terra e ci sono manifestazioni semeiologiche di altro tipo. Il paziente chiaramente si rende conto di aver avuto una

crisi parziale, poi sviene e non sa pi niente.

Spesso la crisi generalizza in modo tonico-clonica generalizzata, ossia il paziente che da prima ha una crisi parziale motoria, somatosensitiva, sensoriale, psichica o vegetativa improvvisamente sviene, cade a terra, spesso si fa male cadendo e ha fase tonica di 30-40 secondi, generalizzazione successiva con clonie diffuse ai quadranti, morsicatura della lingua, perdita di urine ecc.

Spesso a una generalizzazione seguono ore di stato post critico, in cui il paziente riprende contatto con lambiente ma distrutto dalla stanchezza.

Crisi generalizzate.

- absence (o piccolo male):

ossia il paziente per 30-40 secondi sospende le sue attivit, es. sta mangiando e rimane con la forchetta sospesa bloccato cos per quei secondi, a volte c qualche movimento palpebrale a un occhio, dopo di che riprende tranquillamente.

- crisi miocloniche:

per 30-40 secondi il paziente ha delle clonie.

- crisi atoniche:

queste crisi sono brevissime, a un certo punto il paziente cade a terra, e mentre cade a terra si sta gi riprendendo. Il problema da dove cade e come cade. Alcuni hanno anche 40-50 crisi al giorno, la maggior parte di questi pazienti sono farmaco resistenti, non rispondo alle terapie.

Quello che possiamo fare purtroppo solo mettergli un casco da ciclista in testa.

- crisi toniche:

il paziente si irrigidisce per 40 secondi, un minuto, un minuto e mezzo.

- crisi tonico-cloniche generalizzate:

cosa dovete fare quando assistete a una crisi tonico-clonica generalizzata? Dovete mettere il paziente su

un lato, lontano da mobili, spigoli, dove pu sbattere quando va in fase clonica, questo lo dovete fare voi e lo dovete dire ai parenti perch siete voi che dovete dargli le indicazioni.

EVITARE TUTTI GLI INTERVENTI EROICI: nella fase tonica vanno in arresto anche i muscoli respiratori, per qui questo paziente per 30 secondi non respira, diventa cianotico, la lingua va un po allindietro perch contratta, ma non esiste che ci si inghiotte la lingua, una sciocchezza!

Dopo 40 secondi riprende a respirare, e riprende il suo normale colorito.

Quindi guardare lorologio, fondamentale perch quel minuto e mezzo pu sembrare una vita, coinvolgente emotivamente, ma non vi dovete agitare. Se dura 10 minuti bisogna chiamare il 118, perch significa che stiamo entrando in uno stato di male convulsivo, cos pure se le crisi parziali durano pi di 10 minuti bisogna intervenire, cio il paziente cosciente, te lo dice ma continua ad avere clonie e bisogna chiamare il 118. Quel paziente deve fare benzodiazepine IN VENA, perch la terapia dello stato di male sono le benzodiazepine in endovena. Le benzodiazepine fatte in muscolo, per bocca (come ancora molti fanno) non sono antiepilettiche, sono un sedativo. Per cui quando fa effetto il paziente continua a

stare in stato di male per addormentato che anche peggio.

Queste sono le cose che dovete fare e che dovete indicare:

- paziente girato su un lato

- lontano da spigoli e mobili

- guardare lorologio

- se supera i 10 minuti chiamare il 118.

Questa la gestione di una crisi generalizzata.

Altre caratteristiche:

- la maggior parte delle crisi epilettiche dura da pochi secondi a pochi minuti;

- possono essere isolate o in serie ( stato di male non solo la crisi persistente, ma anche quelle subentranti, quando il pz non ha ancora ripreso la normalit e gi gli parte la seconda crisi);

[crisi ripetute una dopo laltra senza interruzione o senza ripresa di coscienza vengono definite stato di male epilettico, la terapia dello stato di male epilettico possono essere benzodiazepine per EV.]

Epilessie sintomatiche: sono dovute a un riconoscibile insulto al cervello. TAC e risonanza magnetica ci danno un resoconto di una qualsiasi lesione che responsabile dellepilessia. Questi disordini sono variabili in base allet

- trauma da nascita: causato dalluso del forpice per prendere il cranio del bambino che ancora non ha tutte le ossa saldate, dando luogo a cicatrici cerebrali che sono poi diventate una serie di focolai

epilettogeni).

- Errori del metabolismo,

- malformazioni congenite, questa una delle cause principali del fenomeno dellepilessia, es. displasia corticale (sono soggetti che nascono con una corteccia cerebrale grossa e irregolare nella sua conformazione anatomica, non ha i solchi.

Nellinfanzia o nelladolescenza:

- meningo encefaliti infantili.

La patologia pi ricorrente nei giovani adulti sono:

- i traumi, gli scarrozzamenti del venerd e del sabato sera, spesso fratture, danni del sistema nervoso periferico, traumi alladdome, e spesso i traumi cranici daranno origine a cicatrici o focolai epilettogeni.

- intossicazione da farmaci o sospensionee

Epilessie idiopatiche: comunemente causate da un difetto genetico (ma sono molto poche le mutazioni genetiche in realt). I due terzi delle epilessie infantili sono idiopatici, le quali spesso guariscono, non hanno una causa riconoscibile e si tratta di epilessie giovanili benigne che guariscono in genere con let.

Epilessie criptogenetiche.

Quando invecchiamo andiamo incontro a patologie inevitabili, che sono la causa di epilessia pi frequente nelladulto e soprattutto nellanziano:

- ictus cerebrali,

- ictus emorragici,

- ictus ischemici,

- tumori cerebrali.

Vediamo in che percentuale sono causa di epilessia.

Molto spesso i bambini nascono (. Min 54:26) con immaturit respiratoria, o per patologie connesse con la gestazione, pensate al funicolo quando gli si attorciglia intorno al collo, respirano male durante la prima parte della loro vita, quindi causano danni cerebrali da ischemia, traumi, malformazioni.

( 54:51) perinatali.

Riferito ai vari momenti questi rappresentano il 15-20% delle epilessie.

(55:16) : Che cos? proprio un danno sullapice del polo temporale. Un tempo si pensava fosse dovuto al passaggio del canale del parto, nel momento in cui la testa del bambino passava in vagina praticamente cera una compressione che determinava questo danno. In realt oggi si mette pi in relazione con gli stati febbrili dei primi mesi di vita. sempre bene controllare la temperatura del bambino, gi al di sotto dei 38,5 iniziare con la tachipirina.

Traumi cranici: crisi epilettiche nel 10% dei casi e nel 4% dei casi sono causa di epilessia, spesso a

distanza di tempo. Mi faccio una contusione cerebrale e parte la crisi epilettica allistante, questa una crisi sintomatica, non che sono epilettici, ma a distanza di sei mesi se quella contusione mi ha creato in realt una piccola lacerazione cerebrale, un focolaio contusivo emorragico, si crea una cicatrice e a distanza di 6 mesi manifesteranno altre crisi epilettiche, e a quel punto saranno epilettici. Questo per accade solo nel 4% dei casi, nel 10% una singola crisi epilettica dovuta al trauma cranico. Quando poi andrete a mappare la risonanza nel giro di 6 mesi-8 mesi- 1 anno, a volte a distanza di 10 anni potrete

trovare cambiamenti, perch magari per altri motivi non identificabili nel tempo gli si abbassata la soglia convulsivante, non detto che la risonanza ci dia il resoconto di qualcosa.

Le malattie cerebrovascolari: lepilessia vascolare pu essere conseguenza di un ictus ischemico.

Displasie corticali: una malformazione della corteccia cerebrale

Infezioni: meningo encefaliti, sono responsabili del 2% delle epilessie. Per vedete ci sono quelle tipicamente dellinfanzia ma ci sono anche quelle delladulto.

Tumori cerebrali: questi sono responsabili del 20-70% delle crisi epilettiche e 15% delle epilessie. Molto

spesso un tumore cerebrale si manifesta con una crisi epilettica, (es. arriva il pz che ha la sua prima crisi epilettica, mi accerto di questo elemento, controllo che non ci siano altri elementi annessi per aver causato la crisi, lo mando a fare una TAC e si vede il tumore cerebrale).

Cause tossiche: farmaci, stupefacenti (sono molto attivanti da questo punto di vista, abbassano la soglia

convulsivante), alcolismo (sia fasi di assunzione che di privazione).

Percorso diagnostico che dobbiamo fare al paziente:

anamnesi personale, anamnesi familiare, esame neurologico, neurofisiologia, laboratorio, limaging e la (1:00:04 min).

In base a quello che emerge si definisce lepilessia:

- idiopatica (quando non riconosciamo una causa),

- criptogenetica (quando una causa verosimile ma noi non riusciamo a dimostrarlo),

- sintomatica (quando certamente non c una causa).

Terapie.

importante conoscere questi nomi, sono i farmaci che usiamo per queste terapie.

- valproato (acido valproico) : il farmaco di prima scelta per le epilessie generalizzate.

- la carbamazepina (tegretol): il farmaco di prima scelta per epilessie parziali.

La monoterapia (si dice cos quando si usa un farmaco solo), agisce nel 66% dei pazienti. Il valproato e il tegretol o tolgono completamente le crisi, e questo succede molto spesso in una met abbondante dei

pazienti, o comunque riducono al 50% le crisi. Se un farmaco riduce il 50% delle crisi diciamo che il paziente responsivo a quel farmaco. In quel 30-40% che non risponde si fa una politerapia, e in questi

pazienti che hanno necessit di usare un secondo farmaco il 40% risponde al secondo farmaco, quindi cala notevolmente la quantit di pazienti residuali che comunque continuano ad avere crisi in maniera disastrosa.

Quando arriviamo al terzo farmaco risponde solo il 5% dei pazienti residuali, un operazione da disperati, solo 1/20 risponder in maniera significativa. Le interazioni tra farmaci non sono preventivabili,

inizia poi un fenomeno di induzione enzimatica epatica per cui il fegato metabolizza di pi e la terapia funziona meno., quindi gli altri 19 possono addirittura andare peggio. Eppure c gente che prende 4-5 farmaci.

- fenobarbital: un barbiturico , stato il primo antiepilettico di cui abbiamo disposto, un farmaco che

oggi do solo agli anziani perch normalmente ti suona, agisce sulla sfera cognitiva, lo uso se devo sedare un anziano un po agitato, ma darlo a un giovane che deve andare a scuola impensabile. da usare con molta cautela, con delle indicazioni ben limitate.

- oxcarbazepine (tolep): molto attivo

- lacosamide (vimpat): un farmaco uscito 2 anni fa e sta dando diffusamente soddisfazioni notevoli, anche ai pazienti che fino a quel giorno erano farmaco resistenti. C un piccolo problema: la sua tollerabilit, spesso da una diplopia irreversibile.

- reticabina: stato un fallimento perch la Glaxo non si era resa conto che dava problemi a livello retinico, dei buchi nel campo visivo di un occhio ed stato ritirato dal mercato.

Domanda: ultimamente si sente molto di farmaci a base di cannabinoidi.

Risposta: si un capitolo a parte, c un farmaco, un miorilassante, il Sativex che ha delle indicazioni ben precise sullipotonia piramidale, quindi sulla spasticit e pu essere prescritto da un neurologo in una struttura pubblica solo dopo aver provato altri miorilassanti tradizionali che non hanno dato risultati.

Trattamento farmacologico della prima crisi.

Le indicazioni dicono di non trattare la prima crisi tranne nel caso in cui sappiamo che quella crisi sia provocata da un tumore cerebrale. Oppure se causata da un ischemia cerebrale si manifesta un epilessia vascolare tanto vale trattarlo subito. Ma per le forme criptogenetiche o idiopatiche certamente aspettiamo

la seconda crisi.

Il 16,62% dei casi presenta una seconda crisi entro 5 anni, (la percentuale di ricaduta ridotta dai farmaci antiepilettici), anomalie dellimaging, dellEEG o storia familiare aumentano il rischio di ricaduta.

Scelta del farmaco.

Dipende dal tipo di epilessia, prima bisogna fare la diagnosi, abbiamo visto il percorso diagnostico.

Epilessia generalizzata? Valproato.

Epilessia parziale? Carbamazepina.

Non va bene quello? Oxcarbazepina. Non va bene neanche quella? Topiramato.

Quando ne hai gi provato 3 o 4 passi alla politerapia.

Quindi dipende dal tipo di epilessia, il tipo di crisi, la farmacocinetica, le interazioni farmacologiche e i costi.

I vecchi antiepilettici, carbamazepina, fenitoina non sono stati sorpassati dai nuovi, magari hanno qualche

effetto collaterale in meno. L80% ha sensibilit alla carbamazepina? l80% ha loxcarbazepina, ma costa 10 volte tanto.

Sindromi epilettiche non responsive nei pazienti eleggibili per la chirurgia.

Non esistono solo i farmaci per la terapia, c anche lexeresi del focolaio epilettogeno. Quando il paziente ha 40-100 crisi al giorno e la elettrocorticografia, e gli aghi infissi nella corteccia cerebrale mi individuano anche un focolaio circoscritto, quindi aggredibile, che non lascia un disastro peggio delle 40 crisi al giorno, a quel punto si pu mandare il paziente a fare lexeresi, lablazione del focolaio epilettogeno. Quindi esiste anche una chirurgia dellepilessia.

Un altro mezzo diagnostico lo stimolatore vagale, una stimolazione elettrica intermittente nel nervo vago di sinistra. La si effettua sempre in ambito chirurgico e questi stimoli riducono il manifestarsi delle

crisi.

Prognosi.

I fattori che fanno prevedere un esito sfavorevole sono la (.1:15:20 min) sintomatica delle crisi, se quel paziente ha un tumore, ha avuto un ictus ischemico o ha una lacerazione della parte del cervello e chiaro che pi difficilmente sia trattabile. Pi facilmente questi sono pazienti che saranno farmaco resistenti.

Sono invece pi facilmente aggredibili, trattabili o addirittura curabili le epilessie idiopatiche e le criptogenetiche.

Alta frequenza delle crisi in fase iniziale, presenza di diversi tipi di crisi, il paziente pu avere crisi motorie, crisi motorie secondariamente generalizzate, crisi sensitive, quindi dal punto di vista prognostico

pu essere un indice sfavorevole.

I problemi comportamentali sono sostanzialmente i pi frequenti in pazienti con epilessia resistente ai

farmaci e in quelli con ritardo mentale rispetto ai pazienti senza ritardo.

Domanda: vero che al di sotto di 8-9 mesi i bambini non dovrebbero guardare la tv per questo rischio di crisi? No, una leggenda.

3 Lezione NEUROLOGIA (24/03/14)

MALATTIE CEREBROVASCOLARI: ISCHEMIA CEREBRALE e EMORRAGIA CEREBRALE

Il termine malattie cerebrovascolari mutuato dal termine inglese Cerebrovascolar diseas e indica una serie di quadri clinici di natura ischemica ed emorragica. (vi scontrerete spesso con diagnosi, termini

tipo TIA attacco ischemico transitorio o con attacco ischemico prolungato, o con diagnosi di demenza

vascolare, encefalopatia ipertensiva o di rammollimento cerebrale, emorragia sub aracnoidea, emorragia cerebrale vagamente localizzata son tutti capitoli connessi alle malattie cerebrovascolari).

Lincidenza assolutamente significativa per 100.000 abitanti per anno, anche in Sardegna quotidianamente si presentano al pronto soccorso pi pazienti con questo tipo di patologia, in Italia 406 casi per 100.000 abitanti allanno, se lo paragoniamo alla popolazione sarda siamo 1 milione e 700 abitanti ci sono 7200 casi allanno il che significa 20 casi al giorno.

una patologia maggiormente rappresentata nel sesso maschile, un altro fattore importante let (indica una slide) vedete che tipo di ascensione ha la curva dopo i 60 anni, se il fattore et che conta, grosso modo rimanendo pi bassa per le donne, per quanto riguarda lincidenza di queste patologie sia nelle donne che negli uomini si comporta allo stesso modo.

INFARTO CEREBRALE: rammollimento, significa che una porzione pi o meno ampia di tessuto cerebrale non riceve pi la sua vascolarizzazione. Le cause possono essere: Cardio-embolica,

Arterosclerosi delle arterie intra-craniali, arterosclerosi delle arterie extra-craniali (carotide comune, interna, esterna), cause criptognetiche o degli infarti cosiddetti lacunari ossia delle piccole arteriole

terminali che sono molto frequenti.

FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI : ETA pi aumenta maggiore il rischio, SESSO pi frequente nel sesso maschile, la RAZZA lincidenza maggiore nella popolazione di colore, lEREDITARIETA; sono fattori di rischio da conoscere ma non sono modificabili con una prevenzione primaria o secondaria .

FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI DELLISCHEMIA CEREBRALE

BEN DEFINITI: IPERTENSIONE ARTERIOSA, DIABETE MELLITO, IPERCOLESTEROLEMIA, FIBRILLAZIONE ATRIALE sono le cause pi frequenti , in genere quando si va a raccogliere lanamnesi qualcuno di questi elementi non manca mai, spesso ci son tutti e 3 o tutti e 4.

FATTORI POSSIBILI: OBESIT, IPERFIBRINOGENEMIA, IPEROMOCISTEINEMIA, FUMO di SIGARETTA E CONTRACCETTIVI ORALI se una donna fuma non deve assumere un estro progestinico, se assume un

estro progestinico non deve fumare, altrimenti se deve fumare deve usare un altro anti concezionale; lassociazione di questi 2 fattori di rischio determina degli ictus, delle ischemie cerebrali in soggetti di giovane et.

CAUSE DI STROKE, con questo termine si intende colpo, lequivalente dellICTUS: TROMBOSI( 52% dei casi) un ispessimento della parete arteriosa che porta a unocclusione della parete , lEMBOLIA (30% dei casi) un corpo che viaggia nel letto arterioso fino a occludere unarteria, lEMORRAGIA (18%) la rottura del letto cerebrovascolare.

CAUSE DI TROMBOSI: LESIONI ATEROSCLEROTICHE DEI VASI DEL COLLO, ARTERITI E ARTERIOPATIE, TRAUMI, DISSEZIONI, MALATTIE EMATOLOGICHE (eccesso di piastrine, alterazioni della

cascata della coagulazione).

CAUSE DI EMBOLIA CEREBRALE

Sono in buona parte di ORIGINE CARDIACA: FIBRILLAZIONE ATRIALE improvvisamente gli atri

iniziano a battere in maniera autonoma, in genere ad alta frequenza per cui la contrazione atriale insufficiente, il sangue ristagna nelle cavit atriali e si formano i trombi. Nel momento in cui rientra il ritmo i trombi vengono mandati nel letto arterioso. una causa serissima di ictus ischemici legati ad embolia, in soggetti fibrillanti bisogna fare un ecocardiogramma per vedere se ci sono dei trombi in cavit cardiaca e trattarli con terapia anticoagulante. Atre cause cardiache ENDOCARDITE, MIOCARDITE, PROTESI VALVOLARI (spesso soggetti che son stati operati in cardiochirurgia in cui stata sostituita una valvola cardiaca, la valvola cardiaca metallica di forma semicromica pu bloccare il circolo).

Cause di ORIGINE NON CARDIACA: GRASSO legato a fratture di grosse ossa omero, femore, spesso si dipartono nella cavit ossea frammenti di grasso che entrano nel letto venoso e da l raggiungono il cuore e cos via, TUMORI ci sono degli emboli di natura metastatica, pezzi di tumore in formazione che si staccano da un letto vascolare e possono fungere poi da embolo, lARIA ad esempio le malattie che ricorrono i soggetti dediti ad immersioni in profondit sommozzatori, pescatori subacquei.

Cause di EMORRAGIA INTRACRANICA: emorragia intracerebrale primaria, lENCEFALOPATIA in soggetti adulti in genere ipertensiva, gli adulti vanno incontro a emorragia in rapporto alla rottura di

unarteriola, neoformazioni che sono nate in funzione a una puntata ipertensiva, pressione di 200-220 mmHg, possono rompere un punto di debolezza del letto arterioso cerebrale; ROTTURA DI ANEURISMA

SACCIFORME E ROTTURA DI MALFORMAZIONI ARTERO-VENOSE riguardano pi il soggetto giovane, alcuni nascono con delle malformazioni cerebrovascolari che possono andare incontro a rottura e causano spesso dei disastri.

Il sangue al cervello arriva direttamente dal cuore, dallaorta, 2 carotidi comuni, 2 arterie vertebrali rispettivamente circolo anteriore e posteriore, arteriole; le arterie vertebrali e le carotidi si anastomizzano a livello della base cranica nel poligono del Willis ed il principale circolo di compenso, per cui se unarteria si interrompe in maniera cronica, subacuta spesso il sangue arriva lo stesso in quel territorio vascolarizzato dallarteria sub acutamente occlusa grazie al circolo di compenso per cui il sangue fa il giro dalle altre arterie e

arriva ugualmente.

Il CIRCOLO CAROTIDEO ANTERIORE costituito dalla carotide

interna che si dirama in arteria cerebrale anteriore che vascolarizza il corpo anteriore dellemisfero cerebrale (polo frontale e scissura interemisferica), e larteria cerebrale media che vascolarizza i 2/3 mediani dellemisfero. Il CIRCOLO POSTERIORE invece dato dalle 2 arterie vertebrali che si riuniscono costituendo ununica arteria basilare il cui ramo terminale pi importante larteria cerebrale posteriore che vascolarizza il polo occipitale dellemisfero cerebrale.

In base allostruzione di queste arterie ne deriva una sintomatologia che legata alle funzioni di queste arterie nelle porzioni cerebrali.

Il circolo cerebrale come un albero senza foglie terminale, i rami diventano sempre pi sottili fino ad

avere le arteriole terminali che occludendosi dagli emboli e trombi posso dare degli infarti lacunari, piccole zone di ischemia cerebrale che talvolta possono anche essere silenti se larea ostruita non ha una funzione specifica.

FISIOLOGIA: 100 mg di cervello consumano 57 ml di sangue al minuto, 156 micromoli di ossigeno al minuto, 31 micromoli di glucosio al minuto. Il cervello di gran lunga, per peso, lorgano che consuma pi sangue di tutto il corpo, quindi unischemia cerebrale mal collegata. Ovviamente abbiamo una serie di elementi di compenso per eventuali variazioni di necessit di apporto di sangue. Infatti il flusso ematico cerebrale aumenta se aumenta la richiesta di metaboliti, se il cervello sta lavorando in maniera intensa, se aumenta la temperatura corporea o lematocrito; diminuisce invece se aumenta la pressione endocranica, se c un processo occupante spazio nel cervello.

Ci sono appunto diversi meccanismi di adattamento del flusso ematico cerebrale, sostanzialmente il fattore pi importante la pressione arteriosa: se essa aumenta, per far si che il flusso cerebrale sia costante, ci sono dei recettori di pressione a livello della biforcazione della carotide che segnalano laumento della pressione arteriosa e automaticamente c una vasocostrizione del letto cerebrale arterioso in modo che lafflusso rimanga sempre costante. Contrariamente se si ha un calo pressorio automaticamente c una vasodilatazione in modo che aumenti lafflusso, il sangue ha meno spinta e la

vaso dilatazione permette un maggiore afflusso per mantenere quindi pi o meno costante il flusso

ematico cerebrale. Questo il meccanismo adattativo pi importante, sono molto pi efficaci in giovane et perch si ha il letto arterioso ancora efficace ed efficiente e non minato dallaterosclerosi; infatti con lavanzare dellet questi meccanismi vengono meno per cui i vecchi va pi facilmente incontro a sincopi con perdita di coscienza, lipotimie ossia perdita del contatto transitorio senza perdita di coscienza .

Ovviamente anche questo tipo di adattamento alle variazioni di pressione ha per dei limiti, non riesce ad essere efficace ed efficiente qualunque sia il livello pressorio sia alto che basso, c un punto di rottura sopra o sotto il quale questi meccanismi non funzionano pi.

Un secondo meccanismo di adattamento legato alle pressioni di ossigeno e anidride carbonica intuitivo che se c un iperossigenemia ci sia una vasocostrizione in modo che arrivi meno sangue e meno apporto di ossigeno, di contro se c un aumento significativo della pCO2 ci sar una variazione in termini di vasodilatazione del letto arterioso cerebrovascolare in modo che ci sia un maggiore afflusso di sangue e ossigeno.

Ci sono anche meccanismi di regolazione neurogena certe strutture cerebrali infatti sono capaci di

provocare un aumento diffuso e/o regionale flusso cerebrale senza parallelo aumento del metabolismo .

importante che il flusso ematico cerebrale sia di 57 ml al minuto per 100 grammi di tessuto cerebrale e rappresenta la necessit del cervello.

Questi meccanismi adattativi consentono in sostanza un adattamento anche per variazioni di questo apporto fino a un punto di rottura che di 30 ml per 100 gr al minuto, al di sotto di questo valore compaiono segni di sofferenza cerebrale. Al di sotto di quei livelli il pz perde molto rapidamente coscienza, bastano pochi secondi di mancato afflusso cerebrale e il pz perde coscienza. 8 minuti di mancata perfusione cerebrale determinano la necrosi irreversibile di tessuto, un coma post anossico del sistema, spesso stati vegetativi, spesso sopraggiunge la morte cerebrale e la morte del pz.

I disturbi clinici legati allo STROKE (sia emorragico che ischemico) sono riconducibili a 4 capitoli :

Segni locali da focolai diretti ossia dovuti alla porzione di tessuto cerebrale che non riceve pi sangue, si tratta di segni dovuti alla perdita di funzione di cellule nervose direttamente coinvolte

nellevento ischemico Segni locali da focolai indiretti legati anche a mancata funzione del tessuto circostante,

quando c una zona di necrosi cerebrale si sviluppa molto rapidamente ledema che non solo aggrava il danno ischemico sulla zona colpita ma determina anche una compressione, unischemia anche nei tessuti circostanti

Segni generali diretti sono legati alla lesione di strutture cerebrali che hanno una funzione di

interesse generale nel sistema nervoso centrale cio della veglia, del ritmo del respiro, della termoregolazione, della frequenza cardiaca

Segni generali indiretti sono legati alla ipertensione, CEFALEA, VOMITO, BRADICARDIA E ANGINA DA STASI rappresentano la classica tetrade sintomatologica della ipertensione endocranica. Qualora ci sia un processo occupante spazio a livello della teca cranica che uno spazio inestensibile si determina questo tipo di clinica. Lipertensione endocranica pu esser dovuta a unemorragia quindi liquido, tumore, edema legato allischemia

Lischemia cerebrale pu essere GLOBALE ovvero tutto il cervello non riceve sangue e accade quando c un arresto cardiaco, o se ci sono aritmie ventricolari cos gravi che non c praticamente leiezione cardiaca dei ventricoli, quindi il sangue non arriva al cervello, avviene sempre per cause di origine

cardiaca. Avviene una rapida perdita di coscienza, il pz cade a terra, immobile, se si ha la certezza che ci

sia un ostruzione delle arterie carotidi bisogna partire con un massaggio cardiaco e con la respirazione bocca a bocca se il soggetto non respira neanche perch in genere conseguente; si pu avere perdita di coscienza per pochi secondi e un danno irreversibile dopo circa 4-8 minuti. Adesso c un progetto che consiste nel posizionare dei defibrillatori nella banche, nei supermercati dove ci sono assemblamenti di persone.

Lischemia cerebrale FOCALE coinvolge un determinato distretto vascolare encefalico, colpisce in genere soggetti adulti ed causata da fattori di rischio aterosclerotici.

CAUSE DI ISCHEMIA CEREBRALE FOCALE. Essa riconosce 4 momenti: la trombosi, lembolia, lo spasmo post aneurismatico (lo spasmo di unarteria cerebrale sussiste solo quando c un emorragia sub aracnoidea per cui sostanze vaso-attive che ci sono nel sangue, una volta che questo sangue si libera nello spazio subaracnoideo, possono determinare un vasospasmo agendo sulle pareti arteriose). Unemorragia sub aracnoidea pu essere ipertensiva e anche spontanea poi si somma unischemia legata alla liberazione di queste sostanze.

T.I.A.: attacco ischemico transitorio significa che il pz per una causa cerebrovascolare ischemica ha

una sintomatologia clinica neurologia che recede nellarco di 24 ore. Non un attacco ischemico cerebrale minore come spesso viene misconosciuto. Si pu definire TIA dopo le 24 ore perch quella disartria, quel sintomo neurologico pi o meno importante (pu essere anche un emiparesi) deve necessariamente recedere entro 24 ore, c un riferimento temporale ben preciso, dopo le 24 ore non pi un TIA.

R.I.N.D. o R.I.A: reversible ischemic neurologic deficit o anche attacco ischemico reversibile, sono disturbi neurologici focali legati a ischemia cerebrale che recedono nellarco di 3 settimane. Dopo 3 settimane il pz non ha niente, guarito.

STROKE quando i disturbi neurologici focali permangono oltre le 3 settimane in misura chiaramente diversa, possono esserci quadri che vanno incontro a peggioramento e altri che vanno incontro a

miglioramento. Nellambito del peggioramento ci pu essere un quadro piuttosto grave smooth worsening un peggioramento pi graduale.

ATTACCHI ISCHEMICI TRANSITORI sono disturbi neurologici focali che recedono entro le 24 ore le cause pi comuni sono gli EMBOLI che viaggiano nel letto vascolare, raggiungono unarteriola o unarteria e la occludono e per fortuna si dissolvono nellarco delle 24 ore, o quasi immediatamente ripermettendo la vascolarizzazione. FIBRILLAZIONE ATRIALE causa principale.

Da un punto di vista clinico abbiamo TIA CAROTIDEI e VERTEBRO BASILARI ossia TIA del circolo carotideo anteriore e TIA del circolo posteriore.

I SINTOMI pi frequenti del TIA CAROTIDEO sono una paresi, monoparesi, emiparesi ovviamente i disturbi sono sempre contro laterali, parestesie, amaurosi (pz non vede a un emi campo o a un occhio se interessata larteria oftalmica di un occhio).

I SINTOMI del TIA VERTEBRO BASILARE: emianopsia (Il pz non vede a un emi campo fisico contro laterale al lato destro ha unarteriola occlusa a dx e non vede guardando verso sx), vertigini, parestesie (formicolii), diplopia (vedere doppio), atassia ( scoordinato nella deambulazione perch il circolo vertebro basilare vascolarizza il cervelletto che lorgano di regolazione dei movimenti), paresi, capogiri poi questo tipo di disturbi diventano via via meno significativi dal punto di vista epidemiologico, cefalea, tinnito (sono i rumori auricolari pi acuti e meno persistenti degli acufeni), drop attack (il pz si gira per fare la retromarcia e improvvisamente perde coscienza perch ha le arterie vertebrali piuttosto

compromesse e la torsione del collo determina un occlusione completa dellarteria vertebrale che porta improvvisamente il pz a perdere coscienza).

ICTUS STABILI lasciano sequele al di l della prevenzione sui fattori di rischio che medici e infermieri devono fare, quindi accertarsi che il pz assuma la sua terapia anticoagulante o i suoi antiaggreganti, che

faccia i controlli diabetologici, cardiologici, che non fumi. Molto spesso il pz che va incontro a un danno cerebro vascolare spesso va incontro a recidiva, dopo 1, 2 o 3 anni ragionevole che abbia un altro colpo. Spesso quando si va a fare una TAC o RISONANZA in questi soggetti si trovano 3-4 ictus cerebrali in un quadro clinico di encefalopatia multi-infartuale e poi magari il pz a coscienza di un solo fatto e gli altri sono passati misconosciuti perch meno significativi. Malattia cerebrovascolare cronica dove in un cervello gi ischemizzato il pz non si accorto ci alcun che.

I quadri clinici sono diversi a seconda dellarteria che interessata; larteria cerebrale anteriore vascolarizza il polo anteriore frontale e la parete mediale di un emisfero cerebrale dove c larea motoria

supplementare che quella sede di

funzione sia motoria

che sensitiva dellarto inferiore. Vedete lomuncolo di Penfield ha lingua e faccia e mano enormi e il tronco e gli arti poco rappresentati,

ma larto inferiore va a finire nella scissura

interemisferica, ecco perch una lesione, ostruzione o ischemia dellarteria cerebrale anteriore determina un quadro di emiparesi a prevalenza crurale, prevalente interessamento dellarto inferiore, disturbo sensitivo.

Domanda: cos la mano aliena? Il pz non la sente sua, non riesce a comandarla, un disturbo abbastanza raro; non c un deficit di forza come nellarto inferiore perch il pz riesce a muoverla.

Se c una trombo-embolia dellarteria cerebrale media (vascolarizza 2/3 dellemisfero cerebrale, la parte pi importante) c una emi plegia o emiparesi a seconda dellentit del danno. La differenza tra i termini PLEGIA: abolizione totale della forza, PARESI abolizione parziale della forza, tutto sommato a prevalenza faccio-brachiale.

Se interessa tutta la via piramidale pu interessare tutto larto perch c una zona a livello nucleo capsulare, i nuclei della base, dove passa in un territorio molto ristretto la via piramidale e questa porzione vascolarizzata dai rami profondi dellarteria cerebrale media e se c un ischemia di questo distretto si ha un emiplegia completa. Il pz quindi non vede, ha poca forza o non ne ha, sente poco o non sente affatto contro lateralmente quindi una emi-ipo-anestesia contro laterale, ha un emianopsia omonima contro laterale perch linnervazione ottica che raggiunge larea visiva anteriore e viaggia nella sostanza bianca e poi nella via visiva la distrugge completamente quindi contro lateralmente il pz non vede pi, emi-ipo-acusia per il versamento della lesione acustica che va al lobo temporale e una afasia

globale (il pz non capace a formulare il proprio linguaggio, non riesce a formulare nella sua testa il proprio pensiero, non in grado di esprimerlo, non in grado di capire gli altri, non capisce un brano letto, non riesce a scrivere; quindi afasia globale un disturbo del linguaggio complesso, ci sono afasie che sono prevalenti sul versante espressivo, altre sul versante recettivo ma sempre un disturbo del

linguaggio complesso a differenza di una disartria, anartria in cui il pz ha difficolt a esprimersi o non riesce a esprimersi affatto ma il disturbo motorio non neuropsicologico)

Arteria cerebrale posteriore vascolarizza il polo occipitale sintomi: emi-anestesia contro laterale sommata a emi-paresi contro laterale prevalentemente brachio-crurale, emianopsia omonima perch proprio l c laria visiva primaria.

EMORRAGIA son ben diverse non tanto dal punto di vista clinico-epidemiologico ma diversa la prognosi che oggettivamente pi grave.

EMORRAGIA DELLA SEDE TIPICA che sono le emorragie profonde quelle talamiche e putaminali es. sospetto di emorragia si esegue la TAC e si vede un emorragia cerebrale profonda che interessa mezzo cervello, evacuare questo tipo di emorragia significa fare dei danni

neurochirurgici iatrogeni clamorosi per cui latteggiamento di tipo conservativo. Il pz viene ricoverato e si somministrano anti-edemigeni, cortisone, mannitolo, si cerca di controllare la pressione e tutto ci che concomitante e si spera che piano piano lemorragia si riassorba. Si interviene chirurgicamente solo quando il soggetto giovane e quando si sta comprimendo il

tronco cerebrale e quindi mettendo a rischio la vita del pz. Invece in un pz anziano non viene eseguito lintervento per evitare di creare danni, ammesso che superi lintervento. Il 40-50% di tipo putaminale, il 20% di tipo talamico quindi il 60-70% sono emorragie a sede tipica quindi non operabili.

EMORRAGIA LOBARE se frontale, temporale, parietale, occipitale quindi superficiale allora ci pu essere unampia indicazione chirurgica perch levacuazione di questa emorragia meno devastante. Il 30-40% sono emorragie lobari quindi operabili.

EMORRAGIE CEREBELLARI con sintomatologia tipicamente di tipo cerebellare EMORRAGIE DEL TRONCO quindi mesencefalica, pontina, bulbare. una struttura piuttosto

importante dove ci sono i centri vitali del respiro, della frequenza cardiaca, dove passano tutte le vie motorie e sensitive. Sostanzialmente sono emorragie gravissime ma per fortuna poco frequenti ma il cui esito generalmente la morte.

Mortalit dello STROKE: nello STROKE ischemico si muore nel 25% dei casi, nello STROKE emorragico nel

70% dei casi; quindi quando si va a fare subito una TAC certe considerazioni cliniche possono portare a far pensare che sia un attacco ischemico oppure emorragico, ma in realt serve la TAC cranio senza

mezzo di contrasto perch si vede il sangue (uniperdensit chiara) e significa che emorragico, se non vede niente ischemico perch nel danno ischemico larea malacica non si evidenzia subito ma dopo 24 ore; quindi una TAC fatta in urgenza a distanza di 1-2 ore dal fatto ischemico cerebrale acuto negativa.

EMORRAGIA SUB ARACNOIDEA ha un quadro abbastanza caratteristico: c una cefalea fortissima atipica a prevalenza in sede nucale a pugnalata (come se si desse una pugnalata al collo o subito sotto loccipite), nausea, vomito, pi o meno comparsa di disturbi di coscienza, ma la diagnosi si pu fare anche in un soggetto in stato di coscienza che ci dice che ha avuto improvvisamente un colpo in testa che non ha mai avuto prima. molto importante anche la personalit del pz quando racconta la sintomatologia e la sua capacit di saper