Semiologie Neuro an IV

8/12/2019 Semiologie Neuro an IV

1/193

SEMIOLOGIE

NEUROLOGIC

SEMIOLOGIE NEUROLOGIC


2/193

INTRODUCERE: Semiologia neurologictotalitatea semnelor clinice

neurologice , care permit orientarea diagnosticului neurologic

Examenul neurologiceste necesar n evaluarea oricruibolnav, indiferent de profilul specialitii creia i aparinepacientul.

Manifestrile neurologice n bolile generale sunt extrem defrecvente i complexe, adesea ca manifestri inaugurale aleafeciunii de baz i, frecvent, permind stabilireadiagnosticului acesteia.

Astfel, semiologia neurologic apare ca un liantinterdisciplinar, cunoaterea ei fiind indispensabil elaborriiunui diagnostic neurologic corect.

Examenul clinic general, cu evaluarea corect a tuturoraparatelor i sistemelor, este, i el, absolunt indispensabil n

evaluarea clinic a bolnavului neurologic.


3/193

Examenul neurologic se efectueaz ntr-o succesiune deetape, conform foii de observaie clinic neurologic:1.ATITUDINI PARTICULARE:

-se urmrete dac bolnavul este vigil sau comatos, dac este

imobil, rigid, dac prezint deviaii ale capului sau globiloroculari, dac are asimetrie facial, dac adopt poziiiparticulare de decubit (ex. coco de puc, opistotonus), dacprezint atrofii musculare .a.

-n leziunile sistemului piramidal apare hemiplegia spastic, cucontractur accentuat pe flexori la membrul superior , n timpce membrul inferior este n extensie

-n leziunile sistemului extrapiramidal- ex. boala Parkinson,bolnavul are corpul anteflectat, faciesul amimic, membrelesuperioare fixate in flexie -aspect de semn de ntrebare

-n leziuni ale nervilor periferici: mna n gt de lebd

- nparalizia de nerv radial ( prin afectarea muchilor extensori aiminii), grifa cubital- n paralizia de nerv cubital (prin paraliziamuchilor interosoi si a ultimilor doi lombricali), aspectul delimb de clopot n paralizia total de plex brahial, cu membrulsuperior hipoton i balant.


4/193


5/193

-n bolile musculare- distrofiile musculare progresive-apar atitudini particulare prin atrofii muscularesevere,retracii tendinoase i deformri osoase

secundare, care determin facies miopatic, cu buzde tapir (prin atrofia muchilor feei i hipertrofia buzeisuperioare), scapule alatae- deprtarea marginiiinterne i a vrfului omoplatului de torace ( prin atrofia

muchilor trapez, mare dinat i romboid), apare taliade viespe-prin accentuarea sever a lordozeilombare.

-n meningite apar: opistotonusul ( cap i trunchi nhiperextensie, coapse n continuarea bazinului i

gambe n continuarea coapselor), aspectul de cocode puc(cap i trunchi n extensie, cu membrele

inferioare flectate, tripl flexie, pe bazin).


6/193


7/193


8/193


9/193

-la bolnavii comatoi cu leziuni vascularecerebrale, apar deficite motorii i hipotonie

muscular, cu semnul pipeila fa (aerul expiratiese prin colul gurii, de partea paralizat),semnul pnzei de corabie( n expir, se umflobrazul de partea paralizat),membrul inferiorparalizat este hipoton i, de aceea, rotat extern.

Atitudinea particular a unui bolnav

neurologic este determinat de modificri alemotilitii active, ale sensibilitii, ale tonusuluimuscular, ale troficitii, care imprim corpului,segmentelor de corp, membrelor anumite poziiianormale, care, uneori, pot stabili diagnosticul


10/193

2.MIC RI INVOLUNTARE:-sunt micri anormale, care apar independent de voina

bolnavului (diskinezii)

-pot fi:convulsii, tremor, fasciculaii musculare, micri hemibalice

sau coreice, atetoz, ticuri,mioclonii, crampe.CONVULSIILE- contracii musculare brute, violente,durabile, care deplaseaz segmentele, neregulate.

a. Cloniceb. Tonice

c. Tonico-cloniceEtiologie: epilepsie, tumori, intoxicaii, traumatisme, tulburri

metaboliceFASCICULAIILE MUSCULARE: sunt contracii limitate la

fibrele musculare aferente unitii motorii afectate, artnd unproces iritativ la nivelul pericarionului motoneuronului dincoarnele anterioare medulare. Bolnavul afirm c i se zbatmuchii, spontan sau evident la percuia muchiului cuciocanul de reflexe.

Etiologie: scleroza laterala amiotrofic, poliomielita anterioar

acut, siringomielia.

O


11/193

TREMORUL- oscilaii ritmice, de amplitudine mic, care duc ladeplasri mici ale segmentelor de o parte i de alta a poziiei derepaus.Poate fi:

- f iz io logic- dup emoii, frig, efort

- pato logic- tremor cerebelos, parkinsonian, hipertiroidian, dinalcoolism, esenial, aterosclerotic, ereditarTremorul parkinsonianeste ritmic, cu 4-6 cicli/sec, cu aspect de

numrare a banilor la mn (sau de rotire a unei igri) i cuaspect de batere a tactului, la membrul inferior.

Tremorul cerebelosse evideniaz la proba indice-nas i are oamplitudine n cretere, pe msur ce indexul se apropie deint. Este intenional, are frecvena de 3-5 cicli/sec

Tremorul din alcoolism-are caracter difereniat: n alcoolismulcronic, apar tremurturi ale degetelor de la mini, de micamplitudine i de frecven mare- 8-10 oscilaii pe secund,care apar att la meninerea unei posturi, ct i la diversemicri, pe care le altereaz.Se amelioreaz la ingestia dealcool. n delirum tremens, apare un tremor foarte amplu,asociat cu delir.

-VIDEO


12/193

Tremorul ateroscleroticeste cu amplitudine crescut,asociat cu alte semne de ASC. Are frecven mic, de2-3 oscilaii pe secund i amplitudine mare, interesnd

capul, maxilarul superior i minile.Tremorul hipertiroidianeste cu frecven crescut, de9-12 cicli/sec, este fin, la degetele de la mini iasociaz alte semne de hipertiroidie (tahicardie,

tegumente umede .a.)Tremorul dento-rubric din afeciunile cerebelo-extrapiramidale: dissinergia cerebeloas Ramsay-Hunt- este att de postur, ct i intenional, asociat suspasm opoziional.Tremorul din nevroze este fin, apare la extremiti, seatenueaz la repaus. n isterie, tremorul poate aveaaspecte diverse, apare accentuat in

prezenaantura ului.


13/193

MICRILE COREICE: sunt micri brute,involuntare, dezordonate, neregulate, cuamplitudine variabil, care diminu n repaus i

dispar n somn, ce caracterizeaz coreea acuti cronic, putnd apare i n encefalite,encefalopatii infantile cu afectare de nucleibazali.

HEMIBALISMULconst n micri brute,involuntare, ilogice, de mare amplitudine, careafecteaz preponderent rdcina membrelor,

cu deplasare violent a segmentelor (cu risc deaccidentare a bolnavului), avnd ca etilogieleziuni ale nucleului Luys, n AVC sau tumori cuaceast localizare.

-VIDEO-


14/193

MICRILE ATETOZICEsunt aritmice, lente,cu caracter vermicular, localizate mai ales ladegetele minilor i picioarelor. Apar nencefalopatii infantile, ASC, boli congenitale(dubla atetoz din status marmoratus), leziunitalamice, boala Little.

-VIDEO-


15/193

MIOCLONIILEsunt contracii musculareinvoluntare, brute, de scurt durat, limitate laun singur muchi sau grup muscular, carepersist n somn. Etiologie: encefalite, sclerozmultipl, epilepsia mioclonic juvenil,epilepsiaparial continu, lues.

CRAMPELE FUNCIONALEapar ca ocontracie tonic, trectoare, ntr-un grup

muscular care particip la un act profesional(scriitori, pianiti, nottori), iar oricare altmicare nafara actului motor respectiv se

desfoar normal. Ex.: crampa scriitorului.


16/193


17/193


18/193


19/193

TICURILEsunt micri involuntare cu caractersemicontient, care imit un gest,seaccentuaez la emoii i dispar n somn. Pot fiticuri de clipit, de ridicare a umrului, grimaseale feei,ticuri de deglutiie.Boala ticurilor const n ticuri generalizate,

accentuate, asociate cu tulburri psihice.


20/193

3. SEMNE MENINGEALE:

-caracterizeaz meningitele, meningoencefalitele,

hemoragia subarahnoidianSubiectiv, pacientul prezint cefalee intens,

vrsturi, fotofobie, rahialgii, hiperestezie

cutanat.SINDROM MENINGIAN= manifestri clinice

asociate cu modificri importante ale LCR

REACIA MENINGIAN= modificri cliniceevidente, dar cu modificri LCR minimeMENINGISM=manifestri clinice fr modificri

LCR

S f i i i d t i fl i


21/193

Suferina meningian determin reflexe viscero-somatice, care se obiectiveaz prin apariiacontracturilor musculare, care afecteaz

preponderent musculatura paravertebral, putnd fispontane sau provocate.1. Poziii caracteristice, de fapt atitudini antalgice:

*coco de puc-cap i trunchi n extensie, coapseflectate pe bazin, gambe flectate pe coapse, picior nflexie plantar, membre superioare spre organelegenitale

*opistotonus-cap i trunchi n hiperextensie,coapsele n lungul bazinului i gambele de-a lungulcoapselor.

2 C t t i t i di


22/193

2. Contracturi provocateprin diverse manevre:a. Redoarea de ceaf-apare la flexia capului pe

trunchi, mpiedic continuarea flectrii, crete

durerea n regiunea occipito-cervical; apare princontractura musculaturii cervico-dorsale.b. Semnul Kernig I-bolnav n decubit dorsal, se ridic

cu un bra capul i trunchiul bolnavului, iar cu cellalt

bra se fixeaz gambele ntinse. La ridicareatrunchiului, se produce flexia coapselor pe bazin i agambelor pe coapse.

c. Semnul Kernig II-bolnav n decubit dorsal, se ridic

ambele membre inferioare cu o mn, iar cu cealaltmn se menin gambele ntinse pe coapse, ceea ceduce la flexia gambelor pe coapse, accentuareaextensiei capului i intensificarea durerii radicularesciatice.

d S l B d i ki I b l d bit


23/193

d. Semnul BrudzinskiI- bolnav n decubitdorsal, se flecteaz capul bolnavului pe torace,ceea ce duce la flectarea gambelor pe coapse

i a coapselor pe bazin.

S l B d i ki II b l d bit


24/193

e. Semnul Brudzinski II-bolnav n decubitdorsal, la un membru inferior se flecteaz foratgamba pe coaps i coapsa pe bazin, ceea ceduce la flexia gambei pe coaps i la membrulinferior controlateral.

4 NERVII CRANIENI:


25/193

4.NERVII CRANIENI:4.1. NERVUL OLFACTIV- I-rspunde de olfacie, face

parte din analizatorul olfactiv, care cuprinde oparte

periferic-de recepie(la nivelul celulelor bipolare dinmucoasa foselor nazale i a bulbului olfactiv), oparteintermediar-prin care se transmit informaii de lamucoasa nazal la cortex ( bandeleta olfactiv,trigonul olfactiv) i o parte central-cortical, unde seproceseaz informaiile (ariile olfactive rinencefalice-cornul lui Ammon, circumvoluia i uncusulhipocampic, circumvoluia corpului calos, faa orbitara lobului frontal, plus alte structuri hipotalamice,

nucleul amigdalian .a.). Aici, informaiile olfactive sunttraduse n senzaii olfactive.

Acuitatea olfactiveste mai accentuat nainte demas, de unde reiese rolul olfaciei n apetit isaietate.


26/193

Olf t t i t bi ti tit ti i


27/193

Olfactometriaeste subiectiv- cantitativ icalitativ- i obiectiv.-Olfactometria subiectivpresupunerecunoaterea, de ctre bolnav, prin fiecarenar n parte, a unor mirosuri cunoscuteneiritante-care ar stimula nervul trigemen,

genernd erori- ( tutun, alcool)Olfacia prezint fenomen de acomodare-persistena substanei odorante n mediul unde

este plasat subiectul de analizat duce laimposibilitatea subiectului de a mai percepesubstana dup un anumit timp.

Patologia olfaciei:


28/193

Patologia olfaciei:Anosmia-pierderea simului olfactiv, apare prin

leziuni, la diverse etaje, ale tractului olfactiv.

Etiologie: cauze rinogene, tumori orbito-frontale,meningioame de bulb olfactiv, meningite TBC,tabagism cronic, viroze, diabet, ateroscleroza .a.

Anosmia are semnificaie clinic atunci cnd este

unilateral i apare progresiv.Hiposmia-diminuare cantitativasimului olfactiv.

Poate fi fiziologic n a doua parte a sarcinii, labtrni. Patologic, are aceeai etiologie ca anosmia.

Hiperosmia-exagerea simului olfactiv,perceperea exacerbat a unor mirosuri care auintensitate sczut: migrene, alergii, prima parte asarcinii, menstr.

Parosmia percepie eronat a n i miros


29/193

Parosmia-percepie eronat a unui miros,drept un alt miros, n general dezagreabil.Cacosmiaeste o percepie eronat a tuturor

mirosurilor, care sunt percepute dreptdezagreabile.Etiologie: viroze, boli psihice,droguri, intoxicaii.

Halucinaiile olfactive-perceperea unormirosuri care , n realitate, nu exist n mediulunde se afl pacientul, cel mai adesea mirosuri

dezagreabile. Etiologie: epilepsie- ca o criz desine stttoare sau ca aur, boli psihice. Estecaracteristic participarea emoional a

bolnavului la senzaiile percepute.

4 2 NERVUL OPTIC II aparine analizatorului


30/193

4.2. NERVUL OPTICII-aparine analizatoruluivizual, care cuprinde oparte de recepieretina, o parte de transmitere-nervul optic,

chiasma optic i radiaiile lui Gratiolet i oparte central, de analiz-lobul occipital

*Explorarea analizatorului vizual presupune

controlul acuitii vizuale, a cmpului vizuali examenul fundului de ochi.Etiologia afeciunilor care determin alterarea

funciei vizuale este extrem de vast,cuprinznd boli care pot afecta fiecare din celetrei componente ale analizatorului vizual.


31/193

Acuitatea vizual se determin cu ajutorul optotipului de la o distan de 5


32/193

Acuitatea vizualse determin cu ajutorul optotipului, de la o distan de 5m.Se efectueaz un raport, avnd la numrtor distana de la care bolnavuldistinge literele, iar la numitor, de la ci metri ar trebui s le disting.Normal: 5/5.-Scderea acuitii vizuale: AMBLIOPIE-Pierderea acuitii vizuale: CECITATEEtiologia tulburrilor de acuitate vizual:

-boli inflamatorii: infecii (bacteriene-TBC, lues, virale)-intoxicaii: alcool etilic, alcool metilic, plumb, nicotin, intoxicaii endogene-

diabet-boli demielinizante: neuromielita optic, scleroza multipl

-neuropatia optic paraneoplazic-neuropatia optic tumoral, prin tumori cu invazie intraorbitar-traumatisme craniene-neuropatii optice vasculare- NOIA-

NICTALOPIA- scderea acuitii vizuale la lumin sczut (la nserare)-hipovitaminoza A, tabagism, alcoolismHEMERALOPIA-scderea acuitii vizuale n timpul zilei, prin deficiena deacomodare a conurilorCECITATEA CORTICAL- pierderea vederii prinleziunea cortexului vizual,cu pstrarea indemn a nervului optic: bolnavul nu este contient c nuvede, reflexul fotomotor este intact, iar fundul de ochi este normal.

DISCROMATOPSII- tulburarea n perceperea vederii colorate, mai ales nperceperea roului i verdelui- daltonism.


33/193

Cmpul vizual reprezint spaiul perceput de


34/193

Cmpulvizual-reprezint spaiul perceput deun ochi aflat n poziie anatomic(intermediar), normal are aspect elipsoidal, are

un hemicmp nazal i unul temporal, precum idou cadran superioare i dou inferioare-temporal i nazal ( 4 cadrane).

Fr campimetru cmpul vizual se poate


35/193

Fr campimetru, cmpul vizual se poatecerceta micnd degetele examinatorului ncele patru planuri: sus-jos, dreapta-stnga,

pentru fiecare ochi n parte i, apoi simultanpentru ambii ochi, bolnavul privind nainte.

Modificrile cmpului vizual:1.HEMIANOPSIILE:reprezint pierdereavederii ntr-o jumtate de cmp vizual-apar n leziuni ale chiasmei optice, ale

bandeletelor optice, ale radiaiilor Gratiolet iale scoarei cerebrale.


36/193


37/193

- Hemianopsia heteronim bitemporal-presupune o leziune

n regiunea median a chiasmei optice ( afectarea fibrelororiginare n poriunea intern a retinei, care culeg imaginile dinsegmentul temporal al cmpului vizual.

Cauze: tumori ale hipofizei, meningite bazale, arahnoidite opto-chiasmatice, meningioame supraselare

- Hemianopsia heteronim binazal-reprezint pierderea

vederii n jumtatea intern a cmpului vizual

Cauze: meningite bazale, arahnoidite, anevrisme de artercarotid

- Hemianopsia lateral homonim-reprezint pierderea vederii

n jumtatea din dreapta sau din stnga ambelor cmpurivizuale.Cauze: leziuni vasculare, tumorale, traumatice ale scoareicerebrale, leziuni ale bandeletelor optice, are radiaiilor

Hemianopsia n cadran qvadranopsia


38/193

Hemianopsia n cadran-qvadranopsia-pierderea vederii ntr-un singur cadran alcmpului vizual, invers fa de sediul leziunii.

Leziunile implic bandeletele, radiaiile opticesau scizura calcarin.

2 SCOTOMUL- reprezint o pat oarb n


39/193

2.SCOTOMUL-reprezint o pat oarb ncmpul vizual, care poate fi situat central-scotom centralsau periferic- scotom periferic.

Apare prin leziuni ale maculei, din nevriteretrobulbare-n scleroza multipl, nevriteinfecioase, tabagice, intoxicaii cu alcool metilic

Scotomul scintilant-apare sub forma uneiscintilaii ntr-un cmp vizual, perceput debolnav ca un aspect de dini de roat dinat,

crenelur, reprezentnd aura unei migrene.Dup dispariia scotomului scintilant, aparecefaleea, alteori scotomul nu mai este urmat de

durere i reprezint o echivalen migrenoas.

Examenul fundului de ochi:


40/193

Examenul fundului de ochi:

-se face cu ajutorul oftalmoscopului,urmrindu-seaspectul papilei nervului optic i al vaselorretiniene.

Normal: papila este plan, rotund, binedelimitat, de culoare roz i cu vase de calibrunormal. Pata galben are culoare roiatic.

Modificrile fundului de ochi:


41/193

Modificrile fundului de ochi:

1. Edemul i staza papilar-apare hiperemiapapilei, marginele ei se estompeaz, venele sedilat, papila bombeaz datorit edemului ipoate prezenta hemoragii.

Este caracteristic hipertensiunii intracraniene,din tumori, abcese, hematoame.Datorit stazei, vederea diminu progresiv,apare ngustarea concentric a cmpului vizual,

n final apare cecitatea.Staza papilar face parte din triada: STAZ

PAPILAR- CEFALEE- VRSTURI care

caracterizeaz HIC.


42/193

2 Papilita- reprezint inflamaia poriunii


43/193

2. Papilita-reprezint inflamaia poriuniianterioare a nervului optic; papila devine roie,apar dilataii venoase, hemoragii, marginile sunt

terse, papila proemin prin edem retinian.Spre deosebire de staza papilar, unde scderea

de acuitate vizual apare tardiv, n papilit,

scderea acuitii vizuale este precoce.Apare n nevrita optic primitiv sau din scleroz

multipl, sifilis, encefalite, sinuzit etmoidal

sau sfenoidal.Bolnavul asociaz frecvent dureri ale globului

ocular.

3 Atrofia optic


44/193

3. Atrofia optic* primitiv-apare n leziuni ale poriunii

posterioare ale nervului optic.

Cauze: tabes, scleroza multipl, tumorihipofizare, boli degenerative

Papila este alb-strlucitoare cretacee-, cumargini bine delimitate, vasele atrofiate,totdeauna fiind prezente tulburri grave aleacuitii vizuale.

*secundar-ca stadiu final al stazei papilare saupapilitei.


45/193

Examenul fundului de ochi poate da informaii i


46/193

Examenul fundului de ochi poate da informaii idespre gradul afectrii vascularen diabet,hipertensiune arterial sau poate decela

depuneri de colesterol n dislipidemii.

4.3. NERVII OCULOMOTORI-asigur mobilitatea


47/193

4.3.NERVII OCULOMOTORI asigur mobilitateaglobilor oculari: lateralitate, verticalitate iconvergen. Aceste micri sunt supuse att

comenzilor motorii voluntare-aria cortical 8, ct iunei motiliti involuntare, automatearia19 i reflexe,n care sunt implicate nuclei vestibulari, cerebelul,tuberculii qvadrigemeni. Micrile conjugate ale

globilor oculari n sens vertical, lateral i convergenase realizeaz prin comanda unor centri supranucleari. De aceea, funciile nervilor oculomotori nu pot fi

examinate izolat.

Nervii oculomotori sunt: nervul oculomotor comun

III, nervul patetic IV i nervul oculomotor extern VI


48/193

NERVUL OCULOMOTOR COMUN III


49/193

-are originean pedunculul cerebral din mezencefal,ntr-un nucleu cu trei poriuni: una pentru fibrelemusculaturii extrinseci-pentru muchii care micglobul ocular, o poriune pentru musculaturaintrinsec- cea constrictoare a pupilei i oporiunecare asigur micrile de convergen. Fibrele trecprin nucleul rou, trec n spaiul subarahnoidian iintr, mpreun cu ramul oftalmic din trigemen, cunervul VI i cu nervul IV n peretele extern al sinusuluicavernos, ntr apoi n fanta sfenoidal i n orbit,unde se mparte ntr-un ram superior pentru ridictorul

pleoapei superioare i muchiul drept superior i unram inferior, pentru muchii drept intern, drept inferiori mic oblic. Cu nervul III merg i fibrele parasimpaticecare inerveaz muchiul constrictor al pupilei.


50/193

Afectarea nervului oculomotor comun


51/193

Afectarea nervului oculomotor comundetermin urmtoarea simptomatologie:

-ptoz palpebral-cderea parial/total apleoapei superioare, cu acoperirea globuluiocular, datorat paraliziei muchiului ridictor alpleoapei superioare. Bolnavul nu poate

deschide ochiul voluntar, ridicndu-i pleoapacu degetul.

-strabismul divergent- prin paralizia muchiului


52/193

strabismul divergent prin paralizia muchiuluidrept intern, globul ocular este deviat,compensator- sub aciunea muchiului

antagonist drept extern- spre exterior-datorit paraliziei i a muchilor drept superior i

drept inferior, globul ocular nu se deplaseaz

pe vertical.

- diplopia- vederea dubl la privirea unui obiect,


53/193

diplopia vederea dubl la privirea unui obiect,n direcia muchiului paralizat, cnd bolnavulprivete cu ambii ochi.

-apare din cauza strabismului, datoritfaptului c unul din ochi este deviat, ceea ceface ca axele oculare s nu mai fie paralele,obiectele nu se mai proiecteaz n puncteretiniene simetrice, imaginile care se formeaz

n cei doi lobi occipitali nu se mai suprapun,bolnavul percepnd dou imagini ale aceluiai

obiect- una real, alta fals, nregistrat deochiul cu muchiul paralizat. Imaginea falsse formeaz lateral de imaginea real i departea opus ochiului lezat- diplopie

ncruciat. -midriaza paralitic- reprezint dilatarea


54/193

midriaza paralitic reprezint dilatareapermanent i accentuat a pupilei,determinat de afectarea fibrelor parasimpatice

ce nsoesc nervul III. Lezarea acestor fibredetermin paralizia consecutiv a muchiuluiconstrictor al pupilei, cu aciunea fibrelor

simpatice indemne care inerveaz fibreleradiare ale irisului, responsabile de midriaz.Midriaza este fix (nereactiv la lumin), prinafectarea reflexului fotomotor, care are dreptcale efectoare nervul III.

Etiologie: nevrite, intoxicaii (botulism)


55/193

Paralizia nervului III poate fi total sau parial


56/193

Paralizia nervului III poate fi total sau parial.Leziunile care detrmin paralizia de oculomotor

comun vizeaz traiectul anatomic al nervului:nucleul din mezencefal, a nervului prin spaiulsubarahnoidian, peretele sinusului cavernos,fanta sfenoidal, orbita: nevrite (diabet),anevrisme de arter carotid intern,traumatisme, tumori.

Afectarea concomitent i a altor nervi cranieniare o mare importan n stabilirea topografieileziunii.

NERVUL TROHLEAR (PATETIC)-IV-are originea n


57/193

gmezencefal, fibrele radiculare ale nervului nconjoarapeductul lui Sylvius, se ncrucieaz cu cele de

partea opus i ies din trunchiul cerebral pe parteaposterioar, intr n peretele extern al sinusuluicavernos, apoi n orbit i se distribuie unui singurmuchi oblicul mare-, care deplaseaz globul ocular

n jos i nafar.Paralizia sa nu duce la strabism, dar determindiplopie atunci cnd bolnavul privete n jos i nafar,

n direcia nervului paralizat (la cobortul scrilor).Imaginea fals se formeaz dedesubtul imaginii reale.Etiologia leziunilor nervului patetic se suprapune pestecea a cauzelor care afecteaz nervul oculomotor

comun.


58/193

NERVUL OCULOMOTOR EXTERN-


59/193

ABDUCENS- VI-are originea n calota pontin,ca un nucleu voluminos- eminentia teres, fibrele

radiculare ies din trunchiul cerebral prin anulbulbo-pontin, apoi nervul trece prin unghiulponto-cerebelos, trece prin dreptul vrfuluistncii osului temporal, intr n sinusul

cavernos, lateral de artera carotid, trece apoiprin fanta sfenoidal, mpreun cu nervii III , IVi ramura oftalmic a nervului trigemen. Intr norbit i se distribuie unui singur muchiextrinsec: muchiul drept extern, care are rolde a deplasa ochiul spre unghiul lateral al fanteipalpebrale.


60/193

Semnele cliniceinclud:


61/193

-strabismul convergent-prin deficitul muchiuluidrept extern, globul ocular deviaz n unghiulintern al fantei palpebrale, sub aciuneamuchiului drept intern antagonist.

-diplopia-este omonim, cu imaginea fals de

aceeai parte cu ochiul bolnav i medial deimaginea real. Compensator, bolnavul rotetecapul spre ochiul paralizat, cutnd astfel s

aduc axul ochiului sntos paralel cu cel alochiului bolnav.Etiologie: HIC, tumori de unghi ponto-

cerebelos, inflamaii a stncii temporalului, AVC


62/193

4 4 NERVUL TRIGEMEN V


63/193

4.4. NERVUL TRIGEMEN- V

Nervul trigemen V- este un nerv mixt cu ramuri:* iti


64/193

*senzitive*motorii*vegetative

Ramurile senzitive: asigur sensibilitatea dintegumentul regiunii cefalice, mucoasa cavitiibucale, foselor nazale, globilor oculari, precumi unele regiuni ale durei mater din interiorulcutiei craniene traiect centripet prin treitrunchiuri importante:

-nervul oftalmic-intr endocranian prin fanta

sfenoidal-nervul maxilarsuperior-intr endocranianprin gaura rotund

-nervul maxilar inferior(mandibular)-intr

endocranian prin gaura oval


65/193


66/193

Axonii celulelor din nucleii senzitivi(deuteneuronulsenzitiv) formeaz n trunchiulcerebral fasciculul cvintotalamic, care areconexiuni cu nucleii oculomotori, ai facialului ivegetative, terminndu-se n talamus, de unde

pleac ultimul neuron senzitiv, care seproiecteaz n lobul parietal- ariile 3, 1, 2.


67/193

Cele trei trunchiuri converg n ganglionul lui Gasser( di f l ii l ) l


68/193

( din vrful stncii temporale)- protoneuronulsensibilitii= sediul celulelor neuronului senzitiv

periferic, cu trei poriuni corespunztoare celor treinervi prelungirile centripete din gg. Gasserformeaz rdcina senzitiv a trigemenuluiintr npunte, pe faa antero-lateral, dup care fibrele se

bifurc ntr-un : fascicul ascendent (rdcina ascendent) nucleul

mezencefalic

fasciculul inferior lung (rdcina descendent)nucleul gelatinos din regiunea cervicalsuperioar, pn n treimea superioar a punii.

fasciculul orizontal(rdcina mijlocie)nucleul

senzitiv mijlociu al trigemenului din punte

Ramura oftalmic: inerveaz


69/193

-tegumentele regiunii frontale, pn n vertex-tegumentul regiunii temporale

-pleoapa superioar-partea dorsal a nasului

-corneea-conjunctiva globului ocular

-dura mater din fosa cerebral anterioar

-segmentul anterior al coasei creierului-sinusul longitudinal superior

-cortul cerebelului

Ramura maxilar superioarinerveaz:


70/193

-tegumentele regiunii suborbitare

-pleoapa inferioar-aripa nasului

-buza superioar

-mucoasa boltei palatine-mucoasa sinusului maxilar

-arcada dentar superioar

Ramura mandibularinerveaz:


71/193

-tegumentul regiunii temporale, maseterine imentoniere

-mucoasa bucal-2/3 anterioare ale limbii

-arcada dentar inferioar

Trigemenul motor-se formeaz din nucleul


72/193

masticator din punte fibrele radicularemotorii se altur rdcinii senzitive, trec prin

gg. Gasser i intr, cu fibrele senzitive aleganglionului, n componena nervului maxilarinferior.

Inerveaz:-Muchii: temporal, maseter, pterigoidianextern i intern, milohioidianul, segmentul

anterior al digastricului, peristafilinul extern,m.ciocanuluiasigur micrile mandibulei(ridicarea, coborrea, proiecia nainte i

napoi lateralitatea) Semiologia trigemenului: presupune examenul

ibilitii t i itii fl l i ti itii


73/193

sensibilitii, motricitii, reflexelor i activitiitrofice i vegetative

Examenul sensibilitii: n teritoriul cutaneo-mucos, pe sensibilitatea tactil, termic,dureroas

Modificri de sensibilitate: -tulburri subiective- dureri, parestezii -tulburri obiective- hipo/anestezie (fr unghiul

postero-inferior al mandibulei, din C2-C3)

-puncte de emergen trigeminal dureroase(supraorbitar, suborbitar, mentonier) la presiune

Funcia motorieevalueaz motilitatea activ,


74/193

fora segmentar, tonusul, troficitateamusculaturiialterarea motilitii mandibulare:

-leziune unilateral: la deschiderea gurii, brbiadeviaz de partea bolnav, prin aciunea m.pterigoidian extern de partea opus, cu

presiunea redus a dinilor de partea bolnav-leziuni bilaterale, mandibula este czut, cu

tulburri secundare de masticaie

-amiotrofii ale fosei temporale i a regiuniimaseteriene

+/- hipoacuzie prin deficitul m. ciocanului i

trompei Eustache

Examenul reflexelor trigeminale:


75/193

Examenul reflexelor trigeminale:

-reflexul cornean

-reflexul maseterin

Examenul funciilor senzitive i vegetative:

depind de aferenele vegetative numeroaseprimite de trigemen : -fibre parasimpatice din nervul facial i din

nervul glosofaringian -fibre simpatice din lanul ganglionar simpatic

cervical

Tulburri trofice i vegetative:


76/193

-keratita neuroparalitic- ulceraii corneene ikeratit, prin leziunea ramurii oftalmice

-hemiatrofia facial progresiv-prin leziuni alefibrelor vegetative simpatice de originecervical

-tulburri secretorii lacrimale i salivare- prinleziuni ale fibrelor vegetative din facial sauglosofaringian cu traiect comun cu trigemenul

Tulburri vasomotorii-paloarea sau congestiafeei , prin leziunea fibrelor vegetative.

PATOLOGIA TRIGEMENULUI:


77/193

*Nevralgia trigeminal- esenial sausecundar

NEVRALGIA ESENIAL:-cea mai frecvent, peste 40 ani, 2/3 femeiMecanism- se presupune un prag de

excitabilitate foarte sczut al nc.trigeminali izone de iritaie pe traiectul trigeminal

Clinic: -paroxisme dureroase de secunde- 2 min, cu

perioade de acalmie, pe traiectul trigemenuluirespectiv ( pn la linia median a feei), frecvent

pe ramul maxilar superior -durerea- spontan sau declanat de diveri

f t i i i t i i d l


78/193

factori mecanici, termici, ceea ce duce laevitarea micrilor, a alimentaiei, anxietate

asociat-pot exista zone trigger, menajate de bolnav

-fenomene reflexe motorii i vegetative asociate:

hemispasm facial, secuse clonice la muchiiorbiculari, hiperemie a tegumentelor iconjunctivei, hiperlacrimaie

-fr modificri obiective ale sensibilitii la nivelulfeei sau ale reflexelor


79/193


80/193

Diagnostic pozitiv: clinic


81/193

Diagnostic diferenial: -simpatalgia feei -hiperpatia talamic-sindromul arterei

lenticulooptice

-psihalgia facial

Nevralgia trigeminal simptomatic:


82/193

*Prin procese patologice care afecteaz nervultrigemen:

Clinic:-dureri mai puin intense, continue cu exacerbri

paroxistice

-dureri la nivelul ramurilor trigeminale

-prezena constant a modificrilor obiective:hipo/anestezie, dispariia reflexului cornean

-semne de afectare a nervilor vecini: VII, VIII, III

-afectarea fibrelor motorii, cu amiotrofii

Etiologie:


83/193

Leptomeningite bazale

Tromboflebite de sinus cavernos

Anevrisme de ACI n sinusul cavernos

Tumori, osteomielit de stnc temporal

Tumori de etaj mijlociu de baz de craniu, deunghi pontocerebelos Siringobulbie, SM

Tratament:funcie de etiologie, medicamentos,chirurgical, al cauzei

4.5.NERVUL FACIAL VII-nerv mixt: senzitiv, motor, vegetativ,senzorial.


84/193

Facialul motor: are originea n punte, iese din trunchiul cerebralprin anul bulbopontin, intr n conductul auditiv intern

mpreun cu nervul intermediar al lui Wriesberg i cu nervulacustico-vestibular, trece apoi prin apeductul lui Fallope dinstnca temporalului i iese din craniu prin gaura stilo-mastoidian, apoi trece prin glanda parotid, unde se mparte

n cele dou ramuri terminale:

- ramul cervico-facial-se distribuie la muchii buzei inferioare,la cei ai brbiei i la muchiul pielos al gtului

- ramul tempo-facial-se distribuie la muchii frontali, orbicularulpleoapelor, sprncenarul, zigomaticul mare, orbicularul buzeisuperioare, buccinatorul, ridictorul aripei nasului.

- prin colaterale, inerveaz i stiloglosul, glosostafilinul, burtaposterioar a digastricului, muchiul scriei


85/193


86/193

Nucleul motor al facialului din punte este legatde cortex prin fibrele fasciculului corticonuclear


87/193

de cortex prin fibrele fasciculului corticonuclear-geniculat, care aduc comenzile centrale pentru

mimica voluntar.

De asemenea, nucleul motor al facialului estelegat i de centrii extrapiramidali de la care


88/193

legat i de centrii extrapiramidali, de la careprimete informaii pentru mimica automat.

Conexiunile separate corticale i subcorticale-extrapiramidale cu facialul pot duce lamodificri disociate ale mimicii. Ex.: mimica

voluntar rmne integr, n timp ce mimicainvoluntar este abolit: boala Parkinson.Invers, n sindroamele pseudobulbare, cu

leziunea fasciculului geniculat, mimicavoluntar e abolit (parez facial), iar ceaautomat este exagerat: rs i plnsspasmodic, nejustificat.

Facialul senzitivo- senzorial: i ndeplinetefunciile datorit fibrelor nervului VII BIS-


89/193

funciile datorit fibrelor nervului VII BISINTERMEDIARULLUI WRISBERG-, cu origine

n ganglionul geniculat, de unde fibrele mergalturi de cele ale nervului facial i asigur:1-inervaia tegumentelor din conca auricular,

conductul auditiv extern, faa extern a

timpanului, precum i o poriune a tegumentelorretro-auriculare: ZONA RAMSAY-HUNT

2-sensibilitatea gustativn 2/3 anterioare ale

limbii, fibrele nervului Wrisberg ajungnd lalimb prin intermediul nervulu i coardatimpanului i a nervului lingual- dulce, srat,acru


90/193

Sensibilitatea general (sensibilitate termic,tactil algic) n 2/3 anterioare ale limbii


91/193

tactil, algic) n 2/3 anterioare ale limbiiaparine nervului trigemen, iar cea gustativ

dulce, amar, acru-n cele 2/3 anterioare-nervului facial!

Axonii neuronilor senzitivi din ganglionulgeniculat intr n bulb, n nucleul solitar, deunde prin bandeleta Reil, impulsurile senzitivese proiecteaz n lobul parietal-cortexul

postrolandic, ariile 3,1,2 (parietala ascendent).Aici, impulsurile geniculatevse transform nsenzaii tactile, termice, dureroase i n senzaiigustative.

Facialul vegetativ: conine fibre parasimpatice cuoriginea n :


92/193

1.nucleul lacrimal, situat n spatele nucleului motor. Deaici, fibrele vegetative merg alturi de cele motorii, se

altur marelui nerv pietros superficial, apoi nervuluividian, ajung n ganglionul sfenopalatin, unde facsinaps cu neuronii vegetativi periferici. De aici,pleac fibre postganglionare, care merg alturi deramul oftalmic al trigemenului i ajung la glanda

lacrimal, controlndu-i secreia.2. nucleul salivar superior-de aici pleac fibrepreganglionare care merg cu fibrele senzitivo-senzoriale ale nervului VII, apoi trec n nervul coardatimpanului, de unde, prin nervul lingual (din trigemen),ajung n ganglionii submaxilar i sublingual, unde facsinaps cu neuronii vegetativi periferici. De aici,pleac fibre postganglionare ce se termin nglandelesalivare submaxilar i sublingual, crora le

controleaz secreia


93/193

Examinarea funciei motorii a nervului facial:-n caz de paralizie de nerv facial, la inspecia


94/193

p p bolnavului, se observ:

-fanta palpebral este lrgit de partea paralizat, prin

paralizia orbicularului pleoapelor: lagoftalmie-lacrimile se scurg pe obraz de partea paralizat, prinparalizia muchiului Horner-epifora (nu se mai potscurge prin canalul lacrimal i se adun n unghiulintern al ochiului)

-clipitul lipsete de partea paralizat-bolnavul nu poate face micarea de ncreire a frunii,

pliurile frunii apar terse fa de cele controlaterale.-anul nazogenian este ters de partea paralizat

-comisura bucal este cobort de partea paralizat, iar

la micarea de artare a dinilor, gura pare a deviaspre partea sntoas (prin paralizia orbicularuluibuzelor, a marelui zigomatic i risorius)

-dac bolnavul ncearc s nchid ochii, pleoapele departea bolnav nu se nchid, ceea ce permitei ali area de ierii fi iologice a glob l i oc lar n s s


95/193

vizualizarea devierii fiziologice a globului ocular n susi nafar- semnul Charles Bell

-prin paralizia orbicularului buzelor, bolnavul nu poatefluiera, nu poate pronuna corect consoanele labiale-b,p, m.

-n timpul masticaiei, alimentele pot cdea din cavitateabucal prin comisura paralizat

-manevre de evideniere a pielosului gtului(rsfrngerea buzei superioare) arat c acest muchinu particip la micare de partea paralizat.

-bolnavul nu poate nchide izolat ochiul paralizat, iar

genele de partea paralizat par mai lungiAbolirea micrilor= paralizie, meninerea parial amicrilor= parez!

Leziunea poate fi unilateral sau bilateral: diplegie/

diparez facial


96/193


97/193

Reflexe modificaten pareza nervului facial:reflexul nazopalpebral percuia rdcinii


98/193

-reflexul nazopalpebral-percuia rdciniinasului, ntre ochi, duce la clipit unilateral, cu

abolirea acestuia de partea paralizat-reflexul opticopalpebral-apropierea brusc deglobul ocular a unui stimul vizual, determin

nchiderea ochiului doar de partea sntoas-reflexul cohleopalpebral-inchidere de parteasntoas a ochiului la un stimul acustic

-reflex cornean-atingerea corneei de parteaafectat nu duce la nchiderea ochiului, ci laapariia semnului Charles Bell.

Examenul gustului: se aplic pe mucoasa hemilimbii,n 2/3 anterioare, un tampon de vat mbibat ntr-o


99/193

soluie cu gust dulce sau sarat sau acru. Pierderea gustului- aguezie/hipoguezie Confundarea senzaiilor gustative: disguezieTopografic, nervul facial poate fi lezat

- intrapontin- AVC, tumori

-n poriunea intrameningian, dintre punte iconductul auditiv intern: meningite, HIC-n unghiul pontocerebelos: neurinom de acustic,

schwanom, arahnoidite

- n stnca temporalului: a frigore- n zona ganglionului geniculat: zona zoster-n parotid: tumori, parotidite

-n poriunea terminal: nevrite Complicaii ale paraliziei faciale periferice:-hemispasmul facial postparalitic- contractur muscular


100/193

hemispasmul facial postparalitic contractur musculartonic sau clonic n teritoriul musculaturii faciale

paralizate-keratita lagoftalmic-lagoftalmia prelungit determininflamaia polului anterior al globului ocular, care,netratat, poate duce la cecitate. Se poate recurge la

blefarorafie.PARALIZIA FACIAL DE TIP CENTRAL:intereseaz doar ramul cervico-facial, deoarece ramultemporo-

facial primete fibre corticonucleare dinambele emisfere cerebrale, astfel c leziunilepiramidale unilaterale sunt compensate de emisferulcontrolateral n teritoriul temporo-facial. Ex.: AVC

4.6. NERVUL ACUSTICO-VESTIBULAR VIII-este exclusiv senzorial, face parte in


101/193

, panalizatorul acustic ieste un elementimportant al sistemului vestibular.a. NERVUL ACUSTIC-are originea n organullui Corti din urechea intern, trece n conductulauditiv intern, apoi intracranian, n unghiul

pontocerebelos, intr n punte, face sinaps cuneuronii din nucleii acustici. De aici, axonii celuide al 2-lea neuron alctuiesc lemniscusullateral (banda lui Reil), care se termin nganglionul geniculat intern, de unde pornescfibre de proiecie n scoara temporal: ariile 41,42, 52, .22


102/193


103/193


104/193

Examinarea analizatorului auditivse face:subiectiv pronunarea cu voce optit a unor


105/193

- subiectiv-pronunarea, cu voce optit, a unorcuvinte, invitnd bolnavul s le reproduc

- obiectiv,cu ajutorul unor instrumente- diapazoni a unor probe cliniceObinuit, vocea optit se percepe de la 6 m,

iar cea tare de la 50 mTULBURRILE DE AUZprin afectarea nervului

auditiv pot fi de tip iritativ sau deficit

-sindromul auditiv de iritaieinclude fenomenesubiective-acufene(sunete cu nuan grav) sautinitus(sunete nalte tip pocnituri, iuituri),hiperacuzie dureroas(din migrene, nevroze)

-sindromul auditiv deficitar-diminuareaauzului-HIPOACUZIE sau pierderea auzului-


106/193

auzului HIPOACUZIE sau pierderea auzuluiSURDITATE(de percepie-cauze legate de

urechea extern i medie, de transmisie- cauzelegate de nervul acustico-vestibular i de altestructuri nervoase) sau mixt.

Pentru aprecierea tipului de deficit, se recurge laaudiometrie-audiogram

b. Nervul vestibular-se formeaz din axoniicelulelor din ganglionul lui Scarpa, situat n


107/193

g g purechea intern, ale cror dendrite

recepioneaz informaiile primite de la canalelesemicirculare, utricul i sacul, structuriimplicate n echilbru. mpreun cu nervulacustic, fibrele intr n punte, unde fac sinapse

n nucleii vestibulari bulbo-pontini, care, larndul lor, sunt conectai cu cerebelul, mduvaspinrii, substana reticulat, talamus.

Examinarea analizatorului vestibular vizeazsurprinderea celor trei manifestri importantecare caracterizeaz sindromul vestibular:vertijul, tulburarea de echilibru- static i

dinamic i nistagmusul Vertijul-senzaia perceput de bolnav ca o rotaie

a sa n spaiu sau ca o rotaie a obiectelor


108/193

a sa n spaiu sau ca o rotaie a obiectelornconjurtoare n jurul su.

-dac este intens, mpiedic ortostatismul imersul

-poate fi permanent, n crize- sindrom Meniere

sau poziional, legat de poziia capuluiTulburrile de echilibru static i dinamic-

devieri ale corpului , compensate de

analizatorul vizual, evideniate la probaRomberg, proba braelor ntinse, mersul cuochii nchii, a mersului n stea.

Proba Romberg: bolnavul st n poziievertical, cu picioarele lipite, este invitat s


109/193

vertical, cu picioarele lipite, este invitat snchid ochii. n leziunea nervului vestibular,

corpul deviaz ntr-o anumit direcie, care estentotdeauna acceai, de cte ori se repetproba=probaRomberg pozitiv, la care

devierea apare la 10-20 secunde dupnchiderea ochilor (timp de laten)Modificarea poziiei capului modific sensul

deviaiei!

Proba braelor ntinse-bolnavul cu ochii nchiii braele ntinse, paralele, iar examinatorul-n


110/193

faa bolnavului,marcnd poziia degetelorindicatoare ale bolnavului cu propriile degetefixate n prelungirea celor ale bolnavului, fr ale atinge.

La nchiderea ochilor, n sindromul vestibular, se

observ devierea tonic a braelor, de parteabolnav, prin aciunea fasciculului vestibulo-spinal.

Mersul cu ochii nchii, nainte i napoi, frntoarcere, determin abaterea de la traseu- lamersul nainte- deviere de partea labirintuluilezat, iar la mersul napoi- de partea opus,

ceea ce duce la aspectul de mers n stea Nistagmusul-apare prin modificarea tonusului

muchilor oculomotori, cu apariia unei micri


111/193

involuntare, ritmice, sincrone, n aceea direcie, aglobilor oculari

Are dou componente:-o component lent,tonic-reprezint elementul

vestibular al micrii, se afl de accea parte cu

devierea tonic a braelor i cu devierea de la probaRomberg, adic de partea labirintului lezat.

-o component rapid, clonic-reprezint reacia deaducere a globului ocular n poziia normal. Fiind maiuor de observat, a fost denumit btaianistagmusului i definete SENSULnistagmusului

Nistagmusul are trei gradede intensitate:1 Gradul 1- cnd btaia apare numai la privirea


112/193

1.Gradul 1 cnd btaia apare numai la privireacontrolateral labirintului lezat

2.Gradul 2-cnd btaia se observ i la privireanainte

3. Gradul 3- cnd btaia apare i la privirea

controlateral, dar i la privirean direcialabirintului lezat.

Dup direcia n care bate, nistagmusul poate fi

orizontal, vertical sau rotator.

4.7.NERVUL GLOSOFARINGIAN-IX-nerv mixt: motor,senzitiv, senzorial i vegetativ


113/193

-origine: bulbar

- fibrele motoriiprovin din nucleul ambiguu iinerveaz: muchii stilofaringian, stiloglos, constrictorsuperior al faringelui, cu rol in deglutiia solidelor.

-fibrele senzitivese termin n nucleul solitar i asigur

sensibilitatea lojei amigdaliene, faringelui, feeiposterioare a vlului palatin, trompa Eustache iurechea medie

-fibrele senzorialese termin n nucleul solitar i

asigur sensibilitatea gustativ a 1/3 posterioare alimbii (pentru gustul amar)- fibrele vegetative provenitedin nucleul salivar inferior

inerveaz glandele parotide.


114/193

Leziunile nervului glosofaringian determin:n leziuni unilaterale:disfagie pentr solide


115/193

-disfagie pentru solide-hipoestezie sau anestezie n regiunea faringian i 1/3

posterioare a limbii, cu tulburri de gust la acest nivel-reflexul faringian este diminuat sau abolit (lipsa

constriciei faringelui la atingerea mucoasei faringiene)-semnul cortinei al lui Vernet: devierea peretelui

faringian de partea sntoas cnd bolnavul spunevocalele e sau asau la atingerea mucoaseifaringelui sntos.

n leziuni iritative ale nervului apare nevralgia deglosofaringian.

Nevralgia de glosofaringianeste o suit de crizeparoxistice de durere localizat faringian, la bazalimbii sau n regiunea amigdalian, cu iradiere spreureche, unghiul mandibulei sau regiunea

submandibular Nevralgia esenial de glosofaringian-este mai rar dectcea de trigemen, apare la adult, la ambele sexe.

Clinic:


116/193

Clinic:-debut brutal, n plin sntate aparent, cu dureri n crize, fr a

exista un fond dureros continuu intercritic-durerea este localizat unilateral, este paroxistic, ncepe la baza

limbii sau n zona amigdalian, cu maxim de intensitate n zonafaringian i lingual inervat de glosofaringian, durereairadiaz spre ureche, mandibul sau arcada dentar, are

caracter fulgurant, este foarte intens, comparat cu o loviturde cuitsau cu o senzaie de descrcare electric, cu durat de20-30 sec, care se mrete ulterior.

-crizele pot apare spontan sau sunt declanate de masticaie,deglutiie, strnut, suflatul nasului, micrile limbii .a.

-exist zone trigger: atingerea faringelui-fenomenele vegetative se manifest prin nroirea hemifaciesului,

uscciunea faringelui, diminuarea secreiei salivare ihipersalivaie dup criz, uneori bradicardie prin interrelaia cu

vagul

Examenul obiectiv n teritoriul glosofaringianului este normal. n timpul crizei, bolnavul este crispat, duce involuntar mna la

fa sau la ureche ine caoul aplecat pentru a relaxa


117/193

fa sau la ureche, ine caoul aplecat pentru a relaxamusculatura latero-cervical.

n evoluie, crizele devin mai dese, mai intense, rspund maigreu la tratament, uneori crizele sunt subintrante, fcnddeglutiia i vorbirea imposibile.

Nevralgia secundar (simptomatic) de glosofaringian-durerea este continu cu paroxisme, nu atinge intensitateacelei eseniale, se localizeaz permanent n regiunile profundeale gtului, cu iradiere auricular i mandibular, se nsoetede hipo-anestezie n loja amigdalian, are tulburri motorii nteritoriul glosofaringianului, poate asocia i afectarea nervilorcranieni vecini, evoluia este progresiv i, de cele mai multe orise poate diagnostica i factorul etiologic ( necesit examen CT

cerebral/IRM). Cauze: tumori buco-faringiene, tumori de unghipontocerebelos, neurinom de glosofaringian, meningiom desinus lateral, infecii (otite, amigdalite, osteomielite,arahnoidite), anevrisme de arter carotid intern, de arterbazilar, malformaii de apofiz stiloid.

4.8.NERVUL VAG (PNEUMOGASTRIC)-X-nerv mixt: somatic i visceral-origine: bulbar


118/193

origine: bulbar-fibrele motorii i au originea n nucleul ambiguu i inerveaz

muchii constrictor mijlociu i inferior al faringelui, muchii

vlului palatului (ridictorul vlului, muchiul uvulei,faringopalatinul), muchii laringelui i corzile vocale, avnd roln fonaie i deglutiie.

-fibrele visceromotorii parasimpatice provin din nucleul dorsal alvagului i inerveaz musculatura neted a organelor din torace

i abdomen (bronhii, aparat digestiv, ficat, pancreas, zonacardio-aortic)-fibrele senzitive se termin n nucleul solitar i asigur

sensibilitatea faringelui, mucoasa laringelui, peretelui posterioral conductului auditiv extern, o mic regiune cutanat

retroauricular-fibrele viscero-senzitive se termin n nucleul dorsal al vagului iaduc informaii de la viscerele toraco-abdominale- inima isinusul carotidian.

Nervii IX, X i XI prsesc craniul prin gaura rupt posterioar.


119/193


120/193

Leziunile de nerv X:n leziuni unilaterale apar : hemiparalizia vlului


121/193

palatin cu cderea, hipotonia vlului i devierea luetei

spre partea sntoas

- tulburri de deglutiie pentru lichide, acesteareflueaz pe nas

- voce nazonat , bitonal

-reflex velopalatin diminuat sau abolit (atingerea vluluinu determinridicarea lui de partea leziunii)

-hipo- sau anestezie n zonele inervate de vag

n leziunile bilaterale de nerv vag, tulburrile dedeglutiie i fonaie sunt grave, cu afonie, tulburrivegetative cu tahicardie/bradicardie,tulburrirespiratorii grave cu bronhoplegie.

4.9.NERVUL SPINAL (ACCESOR) -XI-nerv motor-origine bulbo-spinal:


122/193

g p-fibrele cu origine bulbar provin din nucleul ambiguu-fibrele cu origine spinal provin din C1-C5-cele dou ramuri se unesc i ies din craniu prin gaura rupt

posterioar, apoi nervul se mparte n dou ramuri:-intern :conine fibre bulbare , se unete cu vagul i inerveaz

muchii laringelui-coarda vocal, leziunea ducnd la disfonie cuvoce bitonal

-extern: conine fibre spinale i inerveaz muchiisternocleidomastoidian i trapez.

Leziunile nervului spinal duc la o jen accentuat n micarea istatica la nivelul extremitii cefalice.

Examenul componentei interne se face prin laringoscopieindirect sau se invit pacientul s vorbeasc:-n paralizia unilateral:

-vocea este bitonal-pacientul nu poate cnta

-reflexul de tuse este prezent


123/193

-n paralizia unilateral:-vocea este bitonal, pacientul nu poate cnta-reflexul de tuse este prezent


124/193

p-n paralizia bilateral:

-vocea este rguit, afonie-dispnee-reflexul de tuse este absent-lichidele refuleaz pe nas-este necesar traheostomia

Examenul componentei externe:- muchiul trapez: pacientul este invitat s ndeprteze braelede torace i s flecteze dorsal capul, examinatorul opunndu-se flexiei capului.Se apreciaz contracia trapezului prin apariiacorzii trapezului. n paralizia muchiului trapez:

- umrul este czut, -pacientul nu poate ridica umrul de partealeziuni-concavitatea superioar a trapezului este tears-omoplatul este deprtat de linia median- muchiul este hipoton, atrofiat

-muchiul sternocleidomastoidian: pacientului ise cere s roteasc i s ncline capul de


125/193

partea opus leziunii , examinatorul opunndu-

se acestor micri.n paralizia muchiuluisternocleidomastoidian : -unilateral: relieful muchiului este redus, nu

mai apare coarda SCM, muchiul estehipoton,atrofiat -bilateral: flexia capului nu este posibil, apare

o poziie de extensie a capului

4.10. NERVUL HIPOGLOS -XII

-nerv motor


126/193

-origine bulbar, cu nucleul situat pe planeul ventricolului IV-prsete craniul prin gaura condilian anterioar

-inerveaz motor: muchii unei hemilimbi

Examinarea const n explorarea motilitii i troficitii limbii.n leziunile unilaterale:

-atrofia hemilimbii, limba devine ncreit i are fasciculaii

musculare-fasciculaii la nivelul hemilimbii n leziuni iritative alehipoglosului-devierea limbii: n cavitatea bucal spre partea sntoas, iar

n protruzie de partea leziunii, prin aciunea muschiului

genioglos de partea sntoas (limba n protruzie indic sediulleziunii).n leziunile bilaterale :

-tulburri de masticaie i deglutiie accentuate-dizartrie la pronunarea consoanelor linguale


127/193


128/193

5. ORTOSTAIUNEA I MERSUL:5.1.ORTOSTATISMUL


129/193

Meninerea ortostatismului implic

integritatea sistemului vestibular, a sensibilitiiprofunde contiente i incontiente, a sistemuluipiramidal i extrapiramidal, precum i acerebelului i a analizatorului vizual.

Echilibrul static se datoreaz aciuniimuchilor antigravitaionali ai trunchiului.

Orice leziune a unuia dintre sistemelemenionate duce la apariia tulburrilor de

echilibru static Sindromul vestibular periferic- prin leziunea

analizatorlui vestibulo-cohlear poate duce


130/193

uneori la imposibilitatea ortostatismului, este de

tip armonic, fiind accentuat de nchidereaochilor, dup o perioad de laten. Tulburarea de ortostatism prin afectarea

cerebelului sau a cilor cerebeloase estecaracterizat printr-un echilibru instabil, cu bazde susinere lrgit, cu oscilaii ale corpului icdere n sens antero-posterior n leziuni alevermisului. Aceste manifestri suntindependente de informaiile primite de laanalizatorul vizual.

Alterarea sensibilitii profunde- caracteristicn tabes- permite meninerea ortostatismuluidoar cu baz larg de susinere i cu


131/193

doar cu baz larg de susinere i cumeninerea ochilor deschii, cu privirea

ndreptat spre picioare. La nchiderea ochilor,bolnavul pierde echilibrul i cade.

Afectarea sistemului extrapiramidal- ex.: boala

Parkinson- prezint alterarea ortostatismuluiprin hipertonia extrapiramidal care determinanteflexia corpului, cu modificarea centrului degreutate al corpului, cu tendina la cdere.

Examinarea echilibrului static se face prin probaRomberg.

5.2. MERSULMeninerea echilibrului dinamic presupune,

d i t it t i lt t t i


132/193

de asemenea, integritatea mai multor structuri:

sistemul piramidal, sistemul extrapiramidal,sensibilitatea profund, sistemul vestibular,precum i integritatea osteo-articular.

Alterarea acestor structuri duce, implicit, la

alterarea mersului.Tipurile de mers din patologia neurologic

pot fi sistematizate astfel:

-n afectarea sistemului piramidal:-mersul cosit- cu membrul inferior afectat

dus n lateral, descriind un semicerc ( prin

hipertonie muscular pe extensori)

-mers spastic- eapn, fr flectarea membrelorinferioare: parapareza spastic

f f t hi ifl t i


133/193

-mers forfecat- cu genunchi semiflectai, care sefreac n mers: diplegia spastic Little

-paralizia nervului sciatic popliteu extern- prinparalizia musculaturii din loja antero-extern agambei, urmat de deficit n extensia piciorului pe

gamb, apare mersul stepat, cu piciorul care cadebalant. Bolnavul trebuie s foreze flexia coapsei pebazin i a gambei pe coaps, pentru a nu atinge solulcu degetele.

-n afectarea de tip extrapiramidal, mersul esteafectat din cauza hipertoniei, cu anteflexia corpului,modificarea centrului de greutate i impresia de fug

dup centrul de greutate

-oprirea brusc este imposibil, bolnavul maiface civa pai nainte de a se opri


134/193

-mersul nu se nsoete de micrile automate

normale: balansul braelor.-exist hiperkinezie paradoxal cnd, n situaiide stres, pe durat scurt, bolnavul fuge, urc

scri etc.-n afectarea de tip pseudobulbar, ce implic

leziuni piramidale i extrapiramidale, mersul

este cu pai mici, cu baz de susinere lrgit,cu dificultate n desprinderea piciorului de pesol.

-n sindromul cerebelos-mersul este nesigur, nzig-zag, cu oscilaii nesistematizate, ezitant,ebrios fr a se putea menine direcia fix


135/193

ebrios, fr a se putea menine direcia fix

-n leziuni ale cilor sensibilitii profunde- de tiptabetic- mersul este talonat, cu membrul inferiorridicat prea sus de pe sol i fixat, ulterior, ntipe clci. Mersul este ajutat de privire,

nchiderea ochilor ducnd la cdere.-n coree, prin existena micrilor involuntaredezordonate, ample, care deplaseaz

segmentele, mersul devine dansant, opit.

-afectarea muscular din miopatii duce laapariia mersului legnat- de ra-, datoratatrofiilor musculare de la nivelul centurii pelvine.

6. MICRILE SEGMENTAREMicrile voluntare sunt acele micri pe


136/193

care le executm n mod voluntar, contient, ele

implicnd integritatea cortical i a cii cortico-piramidale, necesare micrii n sine, precum iintegritatea cilor sensibilitii profunde

contiente i incontiente, necesare ncoordonare.Calea cortico-piramidal cuprinde cortexul

motor- frontala ascendent i lobul paracentral(locul de origine al celulelor Betz ale fascicululuipiramidal) i calea eferent, alctuit din cei doineuroni motori: central i periferic.

Micrile active segmentare sunt caracterizatede amplitudine, vitez i for muscular. Este,

ti l t t i il


137/193

practic, necesar evaluarea tuturor micrilor

active din toate articulaiile i n toate gradelede micare.Evaluarea ncepe de la membrul superior,

urmeaz membrul inferior, ulterior cu trunchiul,comparativ dreapta-stnga. Fora se evalueazcu ajutorul dinamometrului sau cu examinatorulopunndu-se micrii pe care o face pacientul.Evidenierea unui deficit motor al membrelorinferioare se face prin probele de parez

PROBA BARRE: cu bolnavul n decubit ventral, cugambele flectate n unghi de 50-60 grade pe coapse,se observ c de partea deficitului motor gamba


138/193

se observ c, de partea deficitului motor, gambancepe s oscileze, apoi cade, treptat, pe planul

patului. PROBA VASILESCU: bolnavul n decubit dorsal este

invitat s flecteze simultan membrele inferioare pe

planul patului, cu clciele lipite de pat. Membrulinferior cu deficit motor rmne n urm. PROBA MINGAZZINI: bolnav n decubit dorsal, cu

gambele flectate pe coaps i coapsele flectate pe

bazin, prezint, de partea deficitului motor, o cderetreptat a membrului inferior pe planul patului. Unghiul

n care se plaseaz segmentele sunt de 90 grade.

Pentru membrele superioare, proba de parezconst n meninerea membrelor ntinse nainte,cu braele n supinaie- proba Fischer De


139/193

cu braele n supinaie- proba Fischer. Departea deficitului motor, membrul se rotete npronaie i ncepe s cad.

Deficitul motor uor- moderat poart denumireade PAREZ .Ex.: hemiparez, paraparez

Deficitul motor grav, complet, se numeteplegie. Ex.: hemiplegie, tetraplegie.

n raport de segmentele afectate, se utilizeazurmtorii termeni:1.monopareza/monoplegia- pareza/plegia unui

singur membru

2. hemiplegia/hemipareza- paralizia/parezaunei jumti de corp


140/193

3.paraplegia/parapareza- paralizia/pareza

ambelor membre inferioare4.tetraplegia/tetrapareza- paralizia tuturor celorpatru membre

5.hemiplegia cruciat-paralizia membruluisuperior de aceeai parte cu leziunea i amembrului inferior de partea opus leziunii,

leziune strict la nivelul decusaiei piramidale.

6. COORDONAREA MICRILORMicarea voluntar se desfoar, n modnormal armonios datorit coordonrii


141/193

normal, armonios, datorit coordonrii

muchilor de ctre un sistem complex , careinclude creierul, cerebelul, formaia reticulat,aparatul vestibular, bucla gamma i circuitulRenshaw, precum i de o multitudine de

receptori periferici i ci.Acestea coordoneaz activitatea muscular nspaiu i timp i permit adaptarea activitiiacestora la diferite situaii:

nceperea/terminarea micrii, durata, viteza dedesfurare, amplitudinea, direcia i foramicrilor.

Tulburarea de coordonare se numesc ATAXIE.Tipuri de ataxie:


142/193

1.Afectarea informaiilor proprioceptive: ATAXIE

TABETIC- apare prin leziuni ale cilorsensibilitii- ataxie senzitiv, proprioceptiv, decordoane posterioare sau de fibre lungi

2. Afectarea funciilor cerebelului: ATAXIACEREBELOAS.

ATAXIA TABETIC:din tabes- este determinat

de afectarea sensibilitii profunde contiente,de la nivelul receptorilor periferici pn nscoara cerebral.

a. Ataxie tabetic static- reprezintimposibilitatea de a menine o anumitatitudine cu ochii nchii Lipsa informaiei


143/193

atitudine, cu ochii nchii. Lipsa informaieiproprioceptive, agravat de suprimareainformaiei oferite de analizatorul vizualdetermin, la ncercarea de a menine oanumit postur, apariia unor micri oscilante.

Clinic, ataxia tabetic static prezint:a.1. alterarea probelor indice-nas i clci-

genunchi: dismetrie sau hipermetrie,accentuate de nchiderea ochilor.

a.2. proba Romberg pozitiv imediat , cu cdereindiferent n orice parte, neinfluenat de poziiacapului.

Se asociaz cu hipotonie muscular i abolireareflexelor osteo-tendinoase.


144/193

Leziunile care determin ataxie tabetic potafecta nervii perifericisau rdcinilenervoase(polinevrite, poliradiculonevrite),

meningele medularmeningoradiculite dintabes, leziuni ale cordoanelor posterioaremedulare Goll i Burdach din sindromul

neuroanemic, trunchiul cerebral-cu afectarealemniscului median, n leziunile talamicei ncele ale cortexului parietal.

b. Ataxia tabetic dinamic- este tulburarea decoordonare care se evideniaz cu ocazia efecturiiunor micri: demararea mersului sau oprirea lui la


145/193

unor micri: demararea mersului sau oprirea lui lacomand, ntoarcerea brusc n mers,

coborrea/urcarea scrilor. Toate aceste micri seefectueaz cu ajutorul analizatorului vizual, tulburrileintensificndu-se la nchiderea ochilor.

ATAXIA CEREBELOAS: apare n leziuni alecerebelului i ale cilor cerebeloase, realizndsindromul cerebelos.

Se caracterizeaz prin: dismetrie cu hipermetrie,asinergie, adiadococinezie, tremorul cerebelos ialterarea tonusului muscular.

HIPERMETRIA: printr-o tulburare de contracien timp util a musculaturii antagoniste implicatentr o anumit micare rezult o micare de


146/193

ntr-o anumit micare, rezult o micare de

amplitudine crecut, evideniat de:-proba indice-nas:bolnavul este invitat s ducdegetul arttor pe vrful nasului, dar acesta nu

poate nimeri inta- DISMETRIE-, o depete-HIPERMETRIE-, atingnd obrazul opus.-proba clci-genunchi:bolnav n decubit

dorsal, este nvitat s ating cu clciulgenunchiul opus, fapt imposibil de realizatdatorit hipermetriei, clciul depindgenunchiul.

-proba sticlei Grigorescu-bolnavul este invitat sintroduc un deget n gtul unei sticle, fapt imposibilde realizat.


147/193

Probele sunt modificate, att cnd bolnavul ine ochiideschii, ct i atunci cnd are ochii nchii.-proba liniilor orizontale: bolnavul este invitat sdeseneze dou linii orizontale ntre dou linii paralele

verticale pretrasate, fapt imposibil de realizat, bolnavuldesennd linii neregulate, care depesc inta.-proba Stewart-Holmes: bolnavul este invitat s facflexiaantebraului pe bra, examinatorul se opuneacestei micri i elibereaz brusc antebraul. nleziunile cerebeloase, pumnul bolnavului atingeumrul de aceeai parte, ntruct tricepsul nu mai

frneaz micarea de flexie

-proba State-Drgnescu:a asimetriei tonicedinamice- bolnav n ortostatism, este invitat s ridicebrusc ambele membre superioare ntinse i s le

i di t d j ii


148/193

opreasc imediat dup ce au ajuns n poziia

orizontal. De partea leziunii cerebeloase, braul seridic mai sus dect cel controlateral.ASINERGIAeste definit ca un deficit n coordonarea

unor micri simultane complexe.

Probele de asinergie sunt:1.rmnerea n urm a prii superioare a corpului ntimpul mersului.2. proba aplecrii pe spate- care, normal, se poateface doar cu flectarea genunchilor pentru a evitacderea. La cerebeloi, acest lucru se soldeaz cucdere ca un trunchi de copac, spre spate, ntruct nuare loc flexia genunchilor.

3. imposibilitatea de ridicare din decubit dorsal npoziia seznd, avnd braele ncruciate; micarea sesoldeaz cu ridicarea membrelor inferioare de pel l t t l i


149/193

planul statului.

ADIADOCOCINEZIA: reprezint imposibilitatea de arealiza micri rapide i succesive, dar de senscontrar.Se evideniaz prin:

-proba marionetelor:micrile rapide de pronaie isupinaie ale minii, executate repetat, sunt alteratede partea cerebeloas afectat.

-proba nchiderii i deschiderii pumnului: micrile suntafectate de partea leziunii cerebeloase.

-proba moritii, care presupune nvrtirea rapid a unuiindex n jurul celuilalt, apare o ncetinire a micrii departea leziunii cerebeloase.

TREMORUL CEREBELOS: este evident ntimpul micrii voluntare, la probele indice-nasi clci genunchi


150/193

i clci-genunchi.

Tremorul cerebelos intenionalse agraveazspre sfritul micrii, iar amplitudinea

tremorului crete pe msur ce se apropie deint.

Tremorul cerebelos static este evident n mersi ortostatism, predomin n extremitateacefalic i dispare n decubit.

TONUSUL MUSCULAR:n leziunile cerebelului aparehipotonia muscular, care determin apariia reflexelorpendulare i amplitudine crescut la micri pasive


151/193

p p p(flectnd gamba bolnavului pe coaps, examinatorul

poate atinge fesa bolnavului cu clciul acestuia, ndecubit dorsal).

3. ATAXIA FRONTALLeziunile lobului cerebral frontal pot duce la tulburride coordonare de tip ataxie frontal, care const ntulburare de echilibrua trunchiului fr dismetrie i fra se asocia tulburri de coordonare segmentar, nsprezentnd i alte semne de suferin de lob frontal.

Apar lateropulsie de partea leziunii la proba Rombergi retropulsii n mers.

7. TONUSUL MUSCULAR:Tonusul muscular-starea de semicontracie n care se afl unmuchi aflat n repaus, rezultat din activitatea reflex a unuiarc reflex nchis la nivel medular- reflex miotatic.


152/193

Reflexul miotaticare:

-receptor-muchiul cu fusul neuromuscular-sistemul buclei gamma din motoneuronii gamma din cornulanterior medular, cu rol n creterea tonusului muscular-circuitul Renshaw- cu aciune inhibitoare asupra activitiireflexe tonigene

-formaiuni supramedulare care pot influena activitateamotorie: cerebelul, nucleii bazali, scoara cerebral, substanareticulat , cu rol inhibitor sau facilitator

Astfel, o leziune care intereseaz arcul reflex tonigen, cile icentrii supramedulari cu aciune ntritoare asupra tonusului

muscular duce la HIPOTONIE.Dac leziunea intereseaz centrii i cile cu aciunemoderatoare, se produce eliberarea arcului reflex tonigen, cucreterea tonusului muscular: HIPERTONIE.

Examenul clinic al tonusului muscular se face prinmicri pe care examinatorul le imprim unorsegmente de membru ale pacientului, n toatearticulaiile i n toate sensurile posibile.


153/193

articulaiile i n toate sensurile posibile.HIPOTONIA MUSCULAR:-se exprim prin creterea amplitudinii micrilor ndiverse segmente, astfel c micrile pasive se fac cumare uurin i cu extensibilitate articular crescut,muchiul hipoton i pierde relieful, este moale la

palpare, flasc, iar rezistena ntmpinat deexaminator este mai mic.Examinarea prin flectarea gambei pe coaps i acoapsei pe bazin permite atingerea fesei cu clciul,lucru imposibil n cazuri cu tonus muscular normal:semnul clci-fes.Flexia antebraului pe bra permite, n caz dehipotonie, atingerea umrului cu ncheietura minii.

Etiologia hipotoniei:-leziuni ale arcului reflex tonigen: neuropatii, radiculopatii, tabes-leziuni musculare: distrofii musculare progresivel i i l t t il f ilit t l i fl b l


154/193

-leziuni ale structurilor facilitatoare asupra arcului reflex: cerebel,nuclei bazali, neuron motor central lezat n stadiu acut

HIPERTONIA MUSCULAR:

-creterea tonusului muscular apare n leziunea formaiunilor curol inhibitor asupra funciei tonigene a motoneuronilor spinali:leziune a neuronului motor centralHIPERTONIEPIRAMIDAL sau leziune palido-nigric prin suprimarea aciuniimoderatoare a acestor centri asupra tonusului muscular-

HIPERTONIE EXTRAPIRAMIDAL.Hipertonia arat, n momentul fixrii segmentelor n anumitepoziii, muchi contractai, fermi la palpare, cu tendon muscular

ntins, iar motilitatea segmentelor respective n articulaii seface cu rezisten crescut i cu amplitudine mic.

HIPERTONIA PIRAMIDAL: apare n leziuni aleneuronului motor central: hemiplegii, paraplegii,tetraplegii, monoplegii spastice


155/193

-se poate instala de la nceput, n leziuni cu evoluie

lent ( tumori medulare, tumori cerebrale)-se pot instala dup starea de hipotonie, cnd leziuneaNMC apare brusc (AVC, traumatisme cerebrale)Caracteristici:

1.Predomin pe muchii flexori la membrele superioarei pe muchii extensori la membrele inferioare,distribuia este inegal

2. Este o contractur elastic, n lam de briceag. Ex.:extinderea antebraului la un bolnav hemiplegic ducela tendina ca membrul superior s-i reia poziiainiial n momentul eliberrii antebraului, adicmembrul superior i reia poziia n flexie.

3. Contractura piramidal crete cu ocazia micrilor voluntare icedeaz la repetarea micrilor pasive succesive.4. Se nsoete de exacerbarea reflexelor osteo-tendinoase, de

apariia clonusului rotulei i al piciorului de apariia semnului


156/193

apariia clonusului rotulei i al piciorului, de apariia semnuluiBabinski i de diminuarea reflexelor cutanate.

5. Sincineziile- sunt micri involuntare ce apar la membrelehipertone cu ocazia unor micri voluntare n membrelesntoase sau cu ocazia unor micri automate. Sunt:

-globale: flexie n membrul superior i extensie n membrul inferior

paralizat ce apar n cursul unui efort, strnut, cscat.-de coordonare: micri involuntare la un grup muscular cu ocaziamicrilor voluntare n grupe musculare aflate n legturfuncional:flexia voluntar a gambei pe coaps poatedetermina flexia piciorului pe gamb, cu rotaie intern

-de imitaie: reproducerea involuntar n membrele paralizate amicrilor voluntare executate de partea sntoas.

HIPERTONIA EXTRAPIRAMIDAL: caracterizeazsindromul parkinsonianCaracteristici:


157/193

-este generalizat, afecteaz muchii trunchiului, ai

membrelor, ai feei i muchii cu aciune sinergic.Exist o uoar predominen pe flexori , sunt maiatini muchii statici, ai atitudinii (antigravitaionali) imuchii mimiciii.

-este plastic, ceroas-pstreaz atitudinea imprimatrespectivului segment prin micare pasiv.

-se manifest n starea de veghe i dispare n somn-este inhibat, pe durat scurt, de micrile

voluntare!!!!-se asociaz cu pierderea micrilor asociate i de

exacerbarea reflexului de postur

Semnul roii dinate: extensia pasiv a

antebraului pe bra se face sacadat ca la o


158/193

antebraului pe bra se face sacadat, ca la o

roat dinat, n loc s fie continu

Semnu l Noica: flexia i extensia minii ,

repetat, duce la o uurare a micrii narticulaia pumnului; n acest moment, bolnavuleste invitat s ridice membrul inferior ntins, de

aceeai parte. Aceast micare duce lareapariia greutii n micarea efectuat narticulaia pumnului.

ALTE ALTERRI ALE TONUSULUI MUSCULAR:Rigiditatea decerebrat apare ca o hipertonie n extensie latoate cele 4 membre, cu pronaie la membrele superioare irotaie intern la membrele inferioare cu abducie, care apare n


159/193

rotaie intern la membrele inferioare cu abducie, care apare nleziuni ale pedunculului cerebral, sub nucleul rou: encefalite,

tumori cu fenomene de angajare, AVC.Contractura intenional- cretere a tonusului muscular cuocazia unei micri voluntare, prin leziune n talamus saunucleii lenticulari: degenerescena hepatolenticular

Reacia miotonic- modificare a tonusului muscularcaracterizat prin contracie prelungit i decontracie lent.Ex.: bolnavul deschide greu pumnul i parial la primele miscri,dar la repetarea acesteia, apare fenomenul de nclzire imicarea se poate face normal. Ex: miotonie

N.B. Amplitudinea micrilor ntr-o articulaie poate fi afectat ide redori articulare, artroze, luxaii, retracii tendinoase!

8.TROFICITATEA MUSCULAR:1. -este meninut de celula neuronului motor

periferic leziunea NMP determinnd amiotrofia


160/193

periferic, leziunea NMP determinnd amiotrofia

=atrofia muscular neuropat. Muchiul aparecu volum diminuat, cu relief disprut, iarregiunea respectiv se deformeaz. Ex.: SLA,

neuropatii ereditare Charcot-Marie,siringomielie

Examenul troficitii se face prin inspecie,

comparnd regiunea atrofiat cu cea sntoasi msurnd muchiul cu centimetrul.2.Amiotrofiile apar i prin leziuni musculare

primitive:miopatii

9REFLEXELE:Reflexul este un rspuns- motor, secretor, vasomotorla o excitaie. Orice stimul liminar din mediul extern


161/193

sau din mediul intern poate determina apariia unuiefect, totalitatea acestor elemente constituind actulreflex.

Orice act reflex are ca substrat anatomofuncional un

arc reflex.Reflexele sunt condiionate i necondiionate:

-reflexele necondiionate-sunt nnscute, permanente iau ca centru etajele nervoase superioare, suntaceleai pentru toi indivizii aceleiai specii

-reflexele condiionate- sunt dobndite, temporare i auca centru scoara cortical.

Orice arc reflex este alctuit din:1.Receptor2.Cale aferent senzitiv3 C t l fl l i


162/193

3.Centrul reflexului

4.Calea aferent efectorie, motorie, secretorie sauvasomotorie5.Efector

Dup tipul de ci centripete i centrifuge implicate n

arcul reflex, reflexele sunt:a.Reflexe somato-somatice: reflexe osteotendinoaseb.Reflexe somato-viscerale, cu aferene somatice i

vegetative .Ex.: contracia muchilor pupilei la lumin

c.Reflexe viscero-somatice: ex. Aprarea muscular ncaz de abdomen acutd.Reflexe viscero-viscerale: ex. Secreiile sucului gastric

n timpul digestiei, paloarea tegumentar n timpulcolicii biliare.

REFLEXELE SOMATICE ELEMENTARE:1.REFLEXUL DE EXTENSIE- MIOTATIC


163/193

2.REFLEXUL DE FLEXIE

3.REFLEXUL DE EXTENSIE NCRUCIAT


164/193

Reflexul miotatic- este o contracie muscularaprut ca rspuns la percuia tendonuluimuchiului respectiv.


165/193

-receptori: fusurile musculare i corpusculiiGolgi din tendoane-cale aferent- fibre nervoase care merg laneuronul senzitiv din ganglionul spinal, apoi pe

rdcina spinal posterioar, pn la mduv,unde face sinaps cu motoneuronul alfa dincornul anterior al mduvei.

-centrul de analiz medular-calea eferent-fibre nervoase de la mduv,prin rdcina spinal anterioar, ctre efector-efector- muchiul

Lezarea arcului reflex miotatic n oricare din punctelesale duce la diminuarea sau abolirea ROT cruia iofer substratul anatomofuncional.


166/193

Fiecare ROT are sediul ntr-un anumit segment din

mduv sau TC, astfel c abolirea unuia din reflexe cumeninerea celorlalte indic cu precizie locul leziunii.

ROT se afl sub influene spinale i supraspinale

Sistemul piramidal are o aciune inhibitorie pemotoneuronii periferici, ceea ce face ca leziunilepiramidale s se asocieze cu exagerarea ROT.

Cerebelul are o aciune facilitatoare asupra neuronilormotori periferici i asupra arcului reflex tonigen, ceeace face ca, n leziunile cerebeloase, s aparhipotonie muscular, cu ROT pendulare.

Dup locul de aplicare al excitantului, reflexelesunt:

-osteotendinoase


167/193

-osteotendinoase

-cutanateREFLEXELE OSTEOTENDINOASE: seexamineaz percutnd tendonul muchiului cu

ciocanul de reflexe, ceea ce duce la contracturamuchiului respectiv. Bolnavul trebuie s fierelaxat, temperatura ambiant 20 grade,

integritate anatomic a esuturilor din zonapercutat. Uneori sunt necesare diversemanevre/ tactici de detensionare a bolnavului.

La nivelulmembrului superior:1.Reflexul bicipital-centru C5-C6, percuia pe tendonulinferior al bicepsului bolnavului, prin intermediulpolicelui examinatorului, duce la flexia uoar a


168/193

p , antebraului pe bra, prin contracia muchiului biceps.

2.Reflexultricipital-centru C7-C8- cu antebra n flexie nunghi drept din articulaia cotului, se percut tendonultricepsului deasupra olecranului i se obine extensiaantebraului pe bra, prin contracia muchiului triceps.

3.Reflexul stilo-radial-centru C5-C6 se examineaz cuantebraul n uoar flexie i pronaie pe bra, mnafiind susinut de examinator. La percuia apofizeistiloide radiale, se produce flexia antebraului pe bra,prin contracia muchiului lung supinator.

4.Reflexul cubito-pronator-centru C7-C8-D1, la percuiafeei posterioare a stiloidei cubitusului se producepronaia antebraului.

La nivelul membrului inferior:1. Reflexul rotulian- patelar: centru L2-L3-L4, percuia

tendonului muchiului qvadriceps, sub rotul, duce,


169/193

prin contracia muchiului, la o extensie a gambei pecoaps.

2. Reflexul ahilian: centru L5-S1-S2, percuiatendonului ahilian determin flexia plantar a

piciorului prin contracia muchiului triceps sural.3. Reflexul medio-plantar: centrul L5-S1-S2, percuie nmijlocul plantei, pe unde trec tendoanele muchilorflexor comun al degetelor i flexorul propriu al

policelui, se obine flexia plantar a piciorului i flexiadegetelor 2-3-4-5, prin contracia muchiului scurtflexor plantar al degetelor.

Modificrile ROT:1.diminuarea/abolirea ROT: apare n orice leziunecare ntrerupe arcul reflex


170/193

-afectarea nervilor periferici: toxice, infecii, traumatisme-afectarea rdcinilor nervoase: hernii de disc, infecii-

radiculite

-leziuni medulare:

-afectarea cordoanelor posterioare: anemie,compresie medular

-afectarea centrilor medulari- pericarionului

motoneuronilor: poliomielita, siringomielie-leziuni inafara arcului reflex, a structurilor care

influeneaz arcul: HIC, come, AVC- n stadiul acut,prin inhibiia motoneuronilor periferici

2.exagerarea ROT:caracterizeaz leziunile

piramidale , aparedatorit eliberrii motoneuronilor periferici de sub aciuneainhibitorie a motoneuronului central: HIPERREFLEXIEOSTEOTENDINOAS, care apare n teritoriul cu deficit motor-hemicorp, se constat c ROT apar prompt la o percuie uoar


171/193

p, p p p p a tendonului, dup o laten sczut i cu intensitate mare,

adesea cu antrenarea muchilor care nu particip, normal, laefectul motor respectiv. Uneori rspunsul motor este multiplu- opercuie duce la un rspuns motor multiplu-reflex polichineticsau exist o extindere a zonei reflexogene (percuia ntr-o zonmai mare dect cea aferent tendonului duce la apariia ROT

respectiv).3.inversarea ROTefectul motor care apare la stimularea unuiarc reflex nu aparine muchiului al crui tendon a fostpercutat, ci n teritoriul muschiului antagonist. Ex.: percuiatricepsului brahial duce, normal, la extensia antebraului pebra; n caz de inversarea ROT, apare flexia antebraului.Mecanism: leziune a cii efectorii la nivel medular, cu aferenasenzitiv intact, caz n care stimulul reflex senzitiv seorienteaz spre motoneuronii nvecinai, cei mai apropiai fiindcei din nucleul antagonist.

4.reflexe controlaterale: la stimularea unui arcreflex, pe lng efectul motor n muchiulaferent tendonului percutat, se produce i


172/193

p , p

contracia unui muchi al membrului de parteaopus. Apare n leziunile piramidale.5.reflexe pendulare:n leziunile structurilor cu rol

facilitator pe motoneuroni- cerebel-la percuiatendonului, nu se obine doar o singur micare

dup contracia muscular, ci oscilaii repetate,balansri cu amplitudine ce scade progresiv, n

membrul respectiv, care apar din cauzahipotoniei musculare.

REFLEXE CUTANATE:-reprezint contracii musculare produse prinstimularea receptorilor senzitivi din


173/193

tegumente i mucoase: atingere, zgriere,excitaii folosind vat, obiecte cu vrf bont

-sunt reflexe polisinaptice, au timp de latenmai mare

1. Reflexele abdominale-contracii alemusculaturii peretelui abdominal lastimularea tegumentelor prin zgriere uoar

-reflexul abdominal superior- D6-D7- contraciaprii superioare a abdomenului-marele dreptabdominal, cu deplasarea n sus i n afar aombilicului

2.Reflexul abdominal mijloci: D8-D9, contraciazonei supraombilicale, cu deplasarea in afara aombilicului.


174/193

3. Reflexul abdominal inferior- centru D10-D11-D12, cu contracia zonei subombilicale amusculaturii abdominale, cu deplasareaombilicului in jos si in afara.

4. Reflexul cremasterian- stimularea zoneitriunghiului Scarpa duce la ridica

Semiologie Neuro an IV

Documents

Transcript of Semiologie Neuro an IV