Nelle coppie che chiedono una valutazione del loro stato di fertilità (< 12 mesi di ricerca figli) e in assenza di fattori di rischio di infertilità, dopo

una valutazione clinica (anamnesi ed esame obiettivo) risultata nella norma:

È indicato non effettuare alcuna indagine diagnostica e attendere almeno un anno eseguendo nel frattempo gli esami pre-concezionali

È giustificata l’esecuzione di un’ecografia pelvica nella donna e di un esame standard del liquido seminale nell’uomo

DIPARTIMENTO DI MEDICINA MOLECOLARESezione di Patologia Clinica &

Servizio per la Patologia della Riproduzione Umana

DEPARTMENT OF MOLECULAR MEDICINESection of Clinical Pathology &

Centre for Human Reproduction Pathology

Caso clinico

AnamnesiLui 37 anni, lei 36 anni

Infertilità (3 anni)

Lui:Talvolta riferite algie vaghe al testicolo di sinistraOrchidopessi testicolo destro a 3 anni

Lei:Cicli irregolari da sempre (32-45 giorni), dolorosi,

dolore durante i rapporti sessuali di modesta entità.

Esame obiettivo luiAltezza 178 cm, peso 73 Kg, BMI 23

Generale: neg

Andrologico: testicoli mobili, ipotrofici (10 ml); epididimi e deferenti ok; varicocele sinistro II/III°grado

Esame obiettivo leiAltezza 163 cm, peso 68 Kg, BMI 25.6

Generale: Ipertricosi, circonferenza addominale 85 cm

Ginecologico: Genitali esterni e vagina di nullipara, portio uterina regolare, imperrvia. Utero di volume normale, fisso, la palpazione del fornice posteriore evoca dolore. L’annesso destro è palpabile e dolente. L’annesso di sinistra non è palpabile. Esame speculare: Portio epitelizzata, assenza di perdite atipiche. (esame eseguito il XII giorno del ciclo)

Q1 Lui: esami di primo livello?

1) Esame del liquido seminale

2) Esame del liquido seminale; ecografia scrotale con ecocolordoppler

3) Esame del liquido seminale; FSH; spermiocoltura

4) Esame del liquido seminale; LH, FSH, T, PRL, E2; spermiocoltura; ecografia scrotale con ecocolordoppler

Q1 Lei Esami di primo livello?

1) Ecografia Trans-Vaginale

2) Determinazioni ormonali

3) Test di pervietà tubarica

4) Indagini batteriologiche

Risultati luiLiquido seminale:

Volume: 2.1 cc

pH: 8.0

Conta sp.: 2.3 mill/ml (4.8 mill/ej)

Motilità: A 4% - B 22% - C 74%,

Mofologia: 12%

Vitalità: 46%

ASA: neg

Spermiocoltura: neg

FSH 6.2 IU/L

LH 4.8 IU/L

T 3.8 ng/ml

E2 21 ng/ml

PRL 18.5 pM/L

Inhibin B 96 pM/ml

Eco: testicoli mobili, 11 ml, varicocele 2°grado. Normale ecostruttura ed epididimi

Risultati lei Ecografia: Utero mediano regolare, struttura omogenea, endometrio

proliferativo precoce. In sede annessiale destra si apprezza la presenza di area disomogenea di circa 2,5 cm di diametro riferibile in prima istanza a cisti endometriosica, l'ovaio appare addossato all’utero. Il restante parenchima ovarico appare a struttura multifollicolare. Ovaio sinistro a struttura multifollicolare. Assenza di follicoli dominanti. Modesta falda liquida peri-ovarica destra. Douglas dolente.

Prelievo eseguito il 3°giorno del ciclo: FSH: 2,3 IU/ml LH: 4,8 IU/ml Estradiolo: 42,1ng/ml

17 OHP 2,1 ng/ml Insulina: 18 mU/ml

Testosterone: 0,9 ng/ml TSH: 2,16mU/m AMH 4,2 ng/ml

ISG: Cavità uterina normo-conformata, passaggio tubarico pronto, bilateralmente, spandimento peritoneale del contrasto regolare.

Indagini batteriologiche: Coltura positiva per E. Coli

De StefanoI numeri dell’infertilità

I numeri delle PMA

Fattore età

Fattore socio-economico

Fattore tempo

Garolla - BoriniQuali aspetti considerare nell’anamnesi di

coppia, maschile e femminle

Quali aspetti valutare nell’esame obiettivo maschile e femminile

Ferlin – UbaldiCause di infertilità maschile e femminile

Fattori di rischio maggiori

Fattori di rischio emergenti

SeliceRelazione tra esame seminale e fertilità

Parametri di riferimento

Parametri “fondamentali”

Day 2

Risultati luiLiquido seminale:

Volume: 2.1 cc

pH: 8.0

Conta sp.: 2.3 mill/ml (4.8 mill/ej)

Motilità: A 4% - B 22% - C 74%,

Mofologia: 12%

Vitalità: 46%

ASA: neg

Spermiocoltura: neg

FSH 6.2 IU/L

LH 4.8 IU/L

T 3.8 ng/ml

E2 21 ng/ml

PRL 18.5 pM/L

Inhibin B 96 pM/ml

Eco: testicoli mobili, 11 ml, varicocele 2°grado. Normale ecostruttura ed epididimi

Risultati lei Ecografia: Utero mediano regolare, struttura omogenea, endometrio

proliferativo precoce. In sede annessiale destra si apprezza la presenza di area disomogenea di circa 2,5 cm di diametro riferibile a cisti endometriosica, l'ovaio appare addossato all’utero. Il restante parenchima ovarico appare a struttura multifollicolare. Ovaio sinistro a struttura multifollicolare. Assenza di follicoli dominanti. Modesta falda liquida peri-ovarica destra. Douglas dolente.

Prelievo eseguito il III giorno del ciclo: FSH: 2,3 IU/ml LH: 4,8 IU/ml Estradiolo: 42,1ng/ml

17 OHP 2,1 ng/ml Insulina: 18mU/ml Testosterone: 0,9

ng/ml TSH 2,16 mU/m AMH: 4,2 ng/ml

ISG: Cavità uterina normo-conformata, passaggio tubarico pronto, bilateralmente, spandimento peritoneale del contrasto regolare.

Indagfini batteriologiche: Coltura positiva per E. Coli

Selice – UbaldiQuali sono gli esami ormonali “di base”?

Che significato ha l’FSH?

Quali esami per la riserva ovarica?

Esiste una “riserva testicolare”?

Caretta – BoriniCome e quando l’ecografia scrotale, transrettale,

pelvica, transvaginale…?

Utilità dell’ecocolordoppler e dell’eco 3D?

BarzonQuando, quali, perchè e correlazioni cliniche

delle indagini microbiologiche

Day 3

Q2 Lui: esami di secondo livello

Second semen analysis

Testicular cytology

Genetic analyses: karyotype, Y ch. Microdel, INSL3, RXFP2, AR

Second step sperm analyses: sperm aneuploidies by FISH; sperm DNA fragmentation (Tunel)

Q2 Lei: esami di secondo livello

OGCT

Laparoscopia

Isteroscopia

Risultati luiLiquido seminale: idem

Citologia testicolare: grave ipospermatogenesi bilaterale

Genetics: OK

FISH: 3.2% aneuploidie

Tunel: 22% spermatozoi con frammentazione del DNA

Risultati leiLaparoscopia: Endometriosi ovarica (1

endometrioma ovarico destro 2 cm, isolato), aderenze peritubariche a destra che vengono lisate, focolai di endometriosi a carico dei legamenti utero-sacrali bilateralmente che vengono sottoposti ad ablazione con corrente bipolare. Cromatosalpingoscopia: Tube pervie

Isteroscopia: Assenza di lesioni a carico della cavità uterina

OGCT - 75 alterata con valori a 60’ di 190 mg/dl e 150 mg/dl a 120’

Q3 Trattamento lui?1) Varicocelectomia

2) Trattamento con FSH

3) ICSI

4) IMSI

TreatmentThe patient was treated with FSH (150 U x

3/week for 3 months)

After treatment:

0

5

10

15

20

25

30

Sperm/ej

0

2

4

6

8

10

12

14

16

TMS

02468

101214161820

Morphology

0

10

20

30

40

50

60

70

Viability

0

5

10

15

20

25

30

DFI

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5

Aneuploidies

This patient FSHR: Ser680/Ser680

This patient FSHB: -211 G/T

Q3 Trattamento lei?1) Trattamento con induttori dell’ovulazione:

Clomifene citrato

2) Ipoglicemizzanti orali : Metformina

3) Trattamento chirurgico dell’endometriosi pelvica sintomatica

4) Trattamento PMA: ICSI