PECULIARITA’ ANATOMO - FUNZIONALIDEL SISTEMA LINFATICO IN ETA’

PEDIATRICAI

Nel neonato i linfonodi non sono in genere palpabili, ma la quantità di tessuto linfoide è notevole e aumenta progressivamente fino alla pubertà(come risultato di numerose stimolazioni antigeniche) per poi regredire progressivamente in seguito.

PECULIARITA’ ANATOMO - FUNZIONALIDEL SISTEMA LINFATICO IN ETA’

PEDIATRICA II

Fisiologicamente i linfonodi presentano dimensioni variabili da meno di 1 mm. a 2 cm.

La conoscenza dell’habitus linfatico del paziente aiuta ad esprimere un giudizio corretto sul carattere patologico della linfoadenomegalia.

La risposta linfoide agli stimoli antigenici è piùimportante e più rapidarispetto all’adulto.

PECULIARITA’ ANATOMO - FUNZIONALIDEL SISTEMA LINFATICO IN ETA’

PEDIATRICA III

I linfonodi cervicali, ascellari, inguinalisono più frequentemente palpabili nel bambino rispetto all’adulto, senza rivestire obbligatoriamente un significato patologico.

I linfonodi preauricolari, epitrocleari, sopraclaveari, poplitei, addominali, mediastinici aumentati di volume sono sempre patologici.

Drenaggio dei linfonodi regionali

Testa-colloLinfonodi pre-auricolari : palpebre, congiuntive,

guancia,cuoio capelluto temporale

Linfonodi nucali : cuoio capelluto posteriore

Linfonodi sottomascellari: denti, gengive, lingua, mucosa orale

Linfonodi latero-cervicali : lingua, orecchio esterno, parotide, tessuti superficiali testa-collo, laringe, trachea, tiroide

Drenaggio dei linfonodi regionali

Torace

Linfonodi sopraclaveari

Destratorace superficiale, polmoni,mediastino

Sinistra: addome

Linfonodi ascellari: arto superiore, mammella

Linfonodi mediastinici: visceri toracici

Drenaggio dei linfonodi regionali

AddomeLinfonodi addominali e pelvici: arti inferiori,

addome, organi pelvici

Linfonodi inguinali: cute addome inferiore, perineo, glutei, canale anale, arti inferiori

scroto e penevulva e vagina

Linfonodi iliaci: addome inferiore, parte dei genitali, uretra, vescica urinaria

Drenaggio dei linfonodi regionali

Arti

Linfonodi epitrocheali: mano, avambraccio

Linfonodi poplitei: articolazione del ginocchio, cute inferiore e laterale

dell’arto, piede

Stazioni linfatiche

MECCANISMI PATOGENETICI DELLA LINFOADENOMEGALIA

INTRINSECO ESTRINSECO

Proliferazione dei linfociti o degli istiociti normalmente presenti

nel linfonodo

Infiltrazione di cellule estrinseche

nel linfonodo

MECCANISMO PATOGENETICO INTRINSECO DELLA

LINFOADENOMEGALIA

Proliferazione dei linfociti e/o istiociti

•ingorgo linfatico per aumentato flusso afferente e rallentamento del tempo di transito dei linfociti

•attivazione e proliferazione antigene-dipendente dei linfociti: espansione aree B e T cellulari

•iperplasia ed alterazione delle cellule istiocitarie

Iperplasia linfoide zone T e B dipendenti:toxoplasmosimononucleosi infettivalinfoadeniti dermatopatiche

Iperplasia follicolare e plasmocitosi (cellule B):iperplasia follicolare artrite reumatoidelinfoadenite lueticaAIDS stadio precoce

Iperplasia paracorticale (cellule T):adeniti viraliadeniti postvaccinicheadeniti iatrogene (idantoina)

MECCANISMO INTRINSECO: ATTIVAZIONE E PROLIFERAZIONE ANTIGENE-DIPENDENTE LINFOCITI

MECCANISMO PATOGENETICO ESTRINSECO DELLA

LINFOADENOMEGALIA

Infiltrazione da parte di cellule estrinseche

•polimorfonucleati in corso di linfoadeniti batteriche

•cellule leucemiche o di tumori solidi metastatizzati.

LINFOADENOMEGALIE

NeoplasticheNeoplastiche

Classificazione eziologica

ReattiveReattive - infettive- autoimmunitarie- metaboliche- tossico-medicamentose- aspecifiche

LINFOADENOMEGALIEinquadramento eziologico

• mononucleosi infettiva (EBV)• CMV• adenovirus• coxsachie• HHV-6• morbillo• rosolia• varicella• infezioni vie respiratorie• AIDS

Cause virali

Infettive

Iconografia

LINFOADENOMEGALIEinquadramento eziologico

• Staphilococcus aureus• Streptococco β-emolitico gr.A• Haemophilus influenzae tipo B• Micobatteri T e NT• Bartonella henselae (M. graffio di gatto)• Corynebacterium diphtherie (difterite)• Brucella melitensis• Treponema pallidum (lue secondaria)• Leptospira interrogans (leptospirosi)• Francisella tularensis (tularemia)

Cause batteriche

Infettive

Iconografia

LINFOADENOMEGALIEinquadramento eziologico

• Histoplasma capsulatum• Candida albicans• Sporothrix schenckii

Cause micotiche

• Toxoplasma gondii• Leishmania• Plasmodi malarici• Trypanosoma brucei

Cause parassitarie

Infettive

LINFOADENOMEGALIEinquadramento eziologico

Autoimmunitarie

• Anemie emolitiche• Artrite reumatoide giovanile• Lupus eritematoso sistemico• Malattia da siero• Malattia da reazione contro l’ospite

LINFOADENOMEGALIEinquadramento eziologico

Metaboliche

•M. di Niemann-Pick•M. di Gaucher•M. di Tangier•Cistinosi

LINFOADENOMEGALIEinquadramento eziologico

Tossico-medicamentose•Difenilidantoina, primidone, trimetadione, carbamazepina•Pirimetamina•Fenilbutazone•Allopurinolo•Isoniazide

LINFOADENOMEGALIEinquadramento eziologico

Miscellanea•M. di Kawasaki•Iperplasia linfonodale benigna•Difetti della funzionalità leucocitaria•Disgammaglobulinemia primaria con adenopatia•Ipertiroidismo•Berilliosi•Sarcoidosi•Linfoadenopatia angioimmunoblastica con disprotidemia•M. di Castelmann (iperplasia gigante linfonodale)

LINFOADENOMEGALIEinquadramento eziologico

Neoplastiche•M. di Hodgkin•Linfoma non Hodgkin•Leucemie acute•Neuroblastoma•Rabdomiosarcoma•Istiocitosi

LINFOADENOMEGALIEin sede ascellare

&in sede inguinale

CASISTICAdella

CLINICA PEDIATRICA

Malattia di Castelmann (Iperplasia gigante linfonodale)

Eziologia: non notaEtà: 8 - 70 anni

Sedi: MediastinoLN: addome pelvi, collo, ascella

Tipo ialino vascolare: più frequente, sede unica, asintomatico

Tipo plasmacellulare: multicentrico, pz meno giovanifebbre, anemia, ipergammaglobul.

Evoluzione: risoluz. dei sintomi dopo asportazionechirurgica nelle sedi unicheLNH segnalati dopo mesi / anni

In età pediatrica: ritardo di crescita, tendenza ad emorragie, neutropenia, anemia, febbre

Linfoadenopatia angioimmunoblastica condisprotidemia

Eziologia: non nota (EBV)Età: adulta, ma anche in età pediatrica

Sintomi: febbre, linfoadenopatia generalizzata, epatosplenomegaliarash cutanei, ipergammaglobul.policlonale, reaz. Ipersensibilità

fino a 2 anni prima: anoressia, linfoadenomegalie

Evoluzione: variabile dalla risoluzione spontanea al decorso aggressivo con SURmediana di 30 mesi

Progressione maligna: sedi linfonodali multiple ed extra-linfatiche (reni, stomaco, polmoni)T-LNH, LNH immunoblastici,M. Hodgkin

COMPORTAMENTO DI FRONTE AD UNA COMPORTAMENTO DI FRONTE AD UNA LINFOADENOPATIA DI NATURA LINFOADENOPATIA DI NATURA

IMPRECISATAIMPRECISATA

Linfonodo/i > 2 cm.indipendentemente dalle

caratteristichesemeiologiche o dalla sede

Linfonodo/i < 2 cm.con caratteristiche

semeiologiche patologicheo sede sospetta

ITER DIAGNOSTICOITER DIAGNOSTICOper linfoadenopatia

localizzata o generalizzata

I

COMPORTAMENTO DI FRONTE AD UNA COMPORTAMENTO DI FRONTE AD UNA LINFOADENOPATIA DI NATURA LINFOADENOPATIA DI NATURA

IMPRECISATAIMPRECISATA II

Linfonodo/i < 2 cm. senzacaratteristiche semeiologiche

patologiche o sede sospetta

SORVEGLIANZASORVEGLIANZA

ITER DIAGNOSTICO NELLE LINFOADENOPATIE PERSISTENTI

LINFOADENOPATIE LOCALIZZATE: I livello

• Es. emocromocitometrico, VES, PCR• Ig sieriche, GOT/GPT• Anticorpi anti-toxoplasma, CMV, EBV, anti-Bartonell aCoxsachie, Adenovirus

• Test “doppia Mantoux” (PPD+MNT)• Rx torace• Ecografia loco-regionale

SOLO PER LOCALIZZAZIONI CERVICALI• TAS, Streptozyme• Tampone faringeo e/o nasale• Consulenza ORL

Test alla Doppia Mantoux

ITER DIAGNOSTICO NELLE LINFOADENOPATIE PERSISTENTI

LINFOADENOPATIE GENERALIZZATE: I livello

• Es. emocromocitometrico, VES, PCR• Ig sieriche, GOT/GPT• Anticorpi anti CMV, EBV, rosolia, toxoplasma

• Sierodiagnosi, sierologia per lue, VDRL• Anticorpi anti-HIV • Emocolture• Anticorpi anti-organo e non organo specifici• Fattore reumatoide• Cellule LE• Aspirato midollare

II livelloLINFOADENOPATIE

LOCALIZZATE

ITER DIAGNOSTICO

DIAGNOSIDIAGNOSI

Linfoadenite batterica

Acuta minimamente suppurata

Acuta suppurata e colliquata

Ago-aspiratoEs. colturaleTERAPIA MIRATA

Incisione e drenaggio chirurgico

Diagnosi eziologica

non batterica

Terapia specifica(se possibile)

Nessun orientamento diagnostico

Terapiaantibiotica + FANS

per 10 giorni

Risoluzioneadenopatia

BIOPSIA LINFONODALE

Iconografia

Linfoma non HodgkinLinfoadenopatie: 50-80% LNH linfoblastici

Localizzate-sedi superficiali: latero-cervicalisopraclaveariascellari

Generalizzate inguinali

Assenza segni di flogosi

Rapido accrescimento (fino a dimensioni imponenti)

Superficie irregolare. Consistenza parenchimatosa, dura

LinfoadenomegalieNeoplastiche

Malattia di Hodgkin

•Linfonodi di consistenza dura -parenchimatosa, non dolenti, mobili•Tendenza a confluire e ad aderire ai piani circostanti e alla cute•evoluzione lenta (mesi, anche anni), talora esplosiva•riduzione spontanea e ricrescita successiva

•Linfonodi di consistenza dura -parenchimatosa, non dolenti, mobili•Tendenza a confluire e ad aderire ai piani circostanti e alla cute•evoluzione lenta (mesi, anche anni), talora esplosiva•riduzione spontanea e ricrescita successiva

Malattia di Hodgkin

Stazioni linfonodali:• cervicali• mediastiniche• retroperitoneali• lomboaortiche

Stazioni linfonodali:• cervicali• mediastiniche• retroperitoneali• lomboaortiche

Stazioni sottodiafram.:• milza• paraortici• iliaci• ilo splenico• celiaci• portali

Stazioni sottodiafram.:• milza• paraortici• iliaci• ilo splenico• celiaci• portali

Linfoadenomegalie Neoplastiche

Linfoadenomegalie Neoplastiche

Malattia di HodgkinProt. AIEOP-MH’96-CNR

Stazioni linfonodali (208 pz):n° pz

• cervicali 139 67%• mediastiniche 140 67%• ilo polmonare 58 28%• paraortici 37 18%• ascellari 25 12%• ilo epatico 19 9%• mesenterici 19 9%•ilo splenico 15 7%

Stazioni linfonodali (208 pz):n° pz

• cervicali 139 67%• mediastiniche 140 67%• ilo polmonare 58 28%• paraortici 37 18%• ascellari 25 12%• ilo epatico 19 9%• mesenterici 19 9%•ilo splenico 15 7%

Linfoadenomegalie Neoplastiche

Malattia di Hodgkin

SN • Mediastino• LN cervicali• Ilo polmonare

PL • LN cervicali• LN inguinali

CM / DL • LN cervicali• Mediastino• Milza

DL • LN sottodiafr.• Milza

Correlazione tra localizzazionie sottotipo istologico

Leucemia Acuta Linfoblastica

Non dolenti, non caratteristiche flogistiche

Presenti da giorni a mesi prima della diagnosi

La presenza di voluminose masse extramidollari(es. linfoadenomegalie imponenti)può rendere necessario un trattamento chemioterapico più aggressivo

Linfoadenomegalia localizzata o generalizzata(a volte unico reperto obiettivo alla diagnosi)

Leucemia Acuta Mieloide

Linfoadenomegalia generalizzata massivain circa il 25% pts. M4 - M5

(componente monocitica)

Linfoadenomegalia localizzata o generalizzatanel 14% dei casi globali

Leucemia Mieloide Cronica GiovanileJCML

Linfoadenomegalia generalizzata importante

Sindrome mielodisplastica caratterizzata da:•monocitosi periferica >10%•incremento dei precursori monocitari midollari•blasti periferici < 5%•blasti midollari < 30%

Neuroblastoma

Metastasi

ematogene

linfatiche

regionali (35% pts.)

a distanza = m. disseminata

BM, osso, fegato,cute(rare polmoni, encefalo)

NB.: in circa 1% dei casi non si trova tumore primitivo(possibile solo riscontro di adenomegalia superficiale)

Istiocitosi

Linfoadenomegalie Neoplastiche

Classe I Istiocitosi a cellule di Langerhans

Classe II Linfoistiocitosi eritrofagocitica familiareS. emofagocitica associata a infezioneIstiocitosi dei seni con linfoadenopatia massivaLinfoadenopatia istiocitica necrotizzanteXantogranuloma giovanile

Classe III Leucemia acuta monociticaIstiocitosi malignaSarcoma istiocitico vero

Segni clinici: irritabilità, febbre, mancato accrescimento,sintomi neurologici, eruzioni cutanee,talora coagulopatie, linfoadenomegalie,epatosplenomegalia

Laboratorio: iperlipidemia, ipofibrinogenemia,difett iimmunità cellulare e umorale

Evoluzione: prognosi severa,decorso rapidamente fatale

Diagnosi: istologica ed anamnesi familiareCriteri diagnostici della Histiocyte’s Society

Trasmissione AREtà: in genere < 3-4 anni

Linfoistiocitosi eritrofagocitica familiare

S. emofagocitica associata ad infezione

Segni clinici: irritabilità, febbre, mancato accrescimento,coagulopatie, linfoadenomegalie, epatosplenomegalia, pancitopenia

Evoluzione: possibile risoluzione col controllodell’infezione e dell’immunodepressione

Diagnosi: aspirato midollare

Eziologia: infezione virale, batterica,micotica, parassitaria insoggetto immunocompromesso (trapiantati, malattie linfoproliferative)

Istiocitosi dei seni con linfoadenopatia massivaEziologia: non nota (EBV, virus morbillo, HHV-6)Razza nera, 1° decade di vita, M:F = 2:1

Linfoadenopatia imponente cervicale bilaterale non dolentestadio iniziale: LN mobili ed ingranditistadio più avanzato: adesione dei LN ---> massa

multinodulare20-30% dei casi: cute, palpebre, orbita, SNC, s

salivari, osso, app.respiratorio

Altri segni & sintomi: febbre, leucocitosi con neutrofiliaVES, ipoalbuminemia, CD4/CD8invertito, ipergammaglobulinemia policlonale

10% dei casi: autoAb ematologici, glomerulonefriteartropatie (associato a alteraz imm.)

Evoluzione: risoluz. spontanea 3-9 mesifatale 7% pz con alteraz immunol.

STRUTTURA DEL LINFONODO NORMALE

Cellule B corticale esterna

midollare(plasmacellule)

follicoli primari

follicoli secondari

FASESECRETORIA

FASE PROLIFERATIVA

Fagociti mononucleati

Cellule T

paracorticale

funzioneT helper