MÀSTER UNIVERSITARI EN OPTOMETRIA I CIÈNCIES DE LA VISIÓ

Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa

MÀSTER UNIVERSITARI EN OPTOMETRIA I CIÈNCIES DE LA VISIÓ

TREBALL FINAL DE MÀSTER

COMPARACIÓ DE L'AGUDESA VISUAL EN VISIÓ NATURAL I

SIMULADA A DIFERENTS DISTÀNCIES EN UNA MOSTRA DE

POBLACIÓ ADULTA JOVE

Gerard Graupera Diaz

Aurora Torrents Gómez María Sagrario Millán

Departament d’Òptica i Optometria

25/11/2020

2 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa


Dra. Aurora Torrents

Directora del treball

Dra. María Sagrario Millán

Directora del treball

Terrassa, 25 de novembre del 2020

Les Dres. Aurora Torrents Gómez i Mª Sagrario Millán García Varela,

com a directores del treball,

CERTIFIQUEN

Que el Sr. Gerard Graupera Diaz ha realitzat sota la seva supervisió el

treball sobre la comparació de l'agudesa visual en visió natural i

vergència simulada a diferents distàncies en una mostra de població

adulta jove, que es recull en aquesta memòria per optar al títol de

màster en Optometria i Ciències de la visió.

I per a què consti, signem aquest certificat.

I per a què i consti, signem aquest certificat.

I per a que consti, signem aquest certificat.


AGRAÏMENTS

Voldria agrair aquest treball en primer lloc a les professores Aurora Torrents Gómez i Mª

Sagrario Millán García Varela, les meves directores i les que m’han orientat en el transcurs

d’aquest treball, preocupant-se per mi en tot.

També als meus companys que han volgut participar en el projecte, els quals m’han ofert la

seva ajuda en tot moment per a poder realitzar un millor projecte de final de Màster i a la Cati

Poveda Martínez, que va oferir l’establiment on s’ha pogut dur a terme tota la part pràctica

experimental d’aquest projecte.

Finalment però no menys important, m’agradaria agrair l’enorme paciència que ha tingut la

meva família, en particular a la mare, i a la meva parella, al llarg de tot aquest camí.



COMPARACIÓ DE L'AGUDESA VISUAL EN VISIÓ NATURAL I

SIMULADA A DIFERENTS DISTÀNCIES EN UNA MOSTRA DE

POBLACIÓ ADULTA JOVE

RESUM

Les corbes de desenfocament representen l’agudesa visual d’un pacient des del seu punt

pròxim fins al seu punt remot. La seva obtenció es basa en la determinació de l’agudesa

visual (AV) dels pacients observant un test situat a l’infinit i col·locant en una ullera de

prova diferents lents negatives per simular vergències en visió propera. Malgrat que l’ús de

les corbes de desenfocament està àmpliament estès, no hi ha massa estudis que comprovin

si les AV obtingudes són equivalents a la mesura d’AV en condicions d’observació natural. El

més conegut és l’estudi de Pieh et al (2002), on va comparar resultats en una mostra d’ulls

pseudofàquics implantats amb lent intraocular, obtenint resultats significativament

inferiors amb la tècnica de la corba de desenfocament.

Aquest treball analitza les AV obtingudes a diferents distàncies en una mostra de població

jove, sense disfuncions acomodatives, en condicions de visió natural i mitjançant simulació

de vergències amb lents negatives. L’estudi tenia tres variables independents: gènere

(home-dona), distància d’examen (33 cm, 50 cm, 66 cm, 1 m i 3,5 m) i condició (vergència

natural o simulada). Els resultats, un cop aplicada l’ANOVA de mesures repetides, indiquen

que només té significació estadística el factor distància, pel que el mètode de simulació de

vergències no mostra diferències respecte a la determinació de l’AV en condicions naturals,

a diferència del que conclou l’estudi de Pieh.



COMPARISON OF VISUAL ACUITY IN NATURAL AND SIMULATED

VISION AT DIFFERENT DISTANCES IN A SAMPLE OF YOUNG

ADULT POPULATION

ABSTRACT

The blur curves represent the patients’ visual acuity from their next point to the remote

location. Its obtention is based on the determination of patients’ visual acuity (VA)

observing a test located on the infinity and placing the negative lenses on trial fames to

simulate vergences in the near vision. Although the use of blur curves is widely spread,

there are not many studies that proved if the obtained VA are equivalent to the VA

measurement in natural conditions. The best known is Pieh et al. (2002), where the results

of a pseudophakic eye implanted with intraocular lenses, obtaining significantly lower

results with the blur curve technique.

This research analyses the obtained VA in different distances and young population without

accommodative dysfunctions samples, , in natural vision condition and through the

simulation of vergencies with negative lenses. The research had three independent

variables: gender (women-men), exam distance (33 cm, 50 cm, 66 cm, 1 m and 3,5 m) and

condition (natural or simulated vergence). The results, when ANOVA repetition measure

was applied, indicate that the only factor that has statistical significance is the distance, but

the vergencies simulation method do not show differences in the determination of AV in

natural conditions, unlike Pieh’s study suggests.


ÍNDEX

1. INTRODUCCIÓ ..........................................................................................................................8

2.FONAMENTS TEÒRICS ...............................................................................................................9

2.1. Corba de desenfocament ..................................................................................................9

2.2. Il·luminació ......................................................................................................................12

2.3. Agudesa visual de màxim contrast ..................................................................................12

2.4. Càlcul d’optotips ..............................................................................................................14

2.5. Dissenys d’optotips .........................................................................................................17

2.6. Acomodació .....................................................................................................................19

2.7. Mesures d’acomodació ...................................................................................................21

3. OBJECTIUS ..............................................................................................................................23

4.METODOLOGIA .......................................................................................................................24

4.1. Material ...........................................................................................................................24

4.2. Observadors ....................................................................................................................26

4.3.Procediment .....................................................................................................................26

5. RESULTATS .............................................................................................................................29

6. DISCUSSIÓ ..............................................................................................................................34

7. CONCLUSIONS ........................................................................................................................37

8. REFERÈNCIES ..........................................................................................................................38

8.1. Figures .............................................................................................................................39

8.2. Taules ..............................................................................................................................40

9. ANNEX: Clàusula de confidencialitat ......................................................................................41


1. INTRODUCCIÓ

Les corbes de desenfocament representen l’agudesa visual d’un pacient des del seu punt

pròxim fins al seu punt remot. Aquesta tècnica gràfica sorgeix de la necessitat d’optimitzar les

compensacions òptiques de les persones i de comparar els diferents dissenys de les lents

intraoculars multifocals. Quan es va començar a estendre l’ús de les lents intraoculars va ser

necessari millorar els càlculs per tal d’obtenir l’estat refractiu postoperatori desitjat. Per això

era de vital importància conèixer quines eren les necessitats visuals de cada pacient i quins

recorreguts prioritzar. Amb l’ampli ventall de lents intraoculars no es (coneixia) quina lent seria

la idònia, però mitjançant aquesta tècnica es podia ser molt més precís.

A través de les corbes de desenfocament es pot determinar quin disseny de la lent intraocular

(LIO) és el més adequat per a cada pacient, ja que permet comparar-los i poder saber quina

lent dóna la millor resposta a les seves necessitats, tant en visió propera com llunyana.

L’obtenció de la corba de desenfocament es basa en la determinació de l’agudesa visual (AV)

dels pacients observant un test situat a l’infinit i col·locant en una ullera de prova diferents

lents negatives per simular vergències en visió propera. Per exemple: amb una lent de -2D,

l’observador ha d’acomodar 2D per veure nítidament l’optotip situat a l’infinit, el que

teòricament equival a tenir un objecte situat a 50 cm.

En la recerca bibliogràfica sobre les corbes de desenfocament, trobem el treball de Pieh (Pieh

et al., 2002) on es compara l’AV obtinguda en condicions d’observació natural d’un grup de

pacients amb lent intraocular monofocal implantada amb l’AV obtinguda mitjançant corbes de

desenfocament. Tanmateix, en aquest estudi no hi havia participació de la població jove, fet

que reflectiria com influeix l’acomodació en tot aquest procés. En el cas de tenir observadors

amb la capacitat d’acomodació, obtindríem els mateixos resultats? Podríem argumentar que

l’agudesa visual és la mateixa col·locant un test a 50 cm que fent la simulació de la vergència

amb una lent de -2D en ullera de prova?

Malgrat que l’ús de les corbes de desenfocament està àmpliament estès, la meva motivació

per realitzar aquest treball ha estat comprovar si l’AV obtinguda amb el procediment

estàndard de les corbes de desenfocament (lents negatives en ullera de prova) equival a la

mesura d’AV en condicions d’observació natural, en una mostra de població jove.


2.FONAMENTS TEÒRICS

2.1. Corba de desenfocament

L’ús de la corba de desenfocament (CD) en un gabinet està àmpliament estès, tant en

consultes optomètriques com oftalmològiques, ja que pot aplicar-se per a varies funcions i

proporciona una informació molt important, ja sigui en pacients amb implants de lents

intraoculars multifocals (Plaza-Puche& Alio, 2016); (Buckhurst et al., 2012), en adaptacions de

lents de contacte multifocal de visió simultània (Plainis et al., 2013), per adicions o inclús per la

valoració de l’amplitud d’acomodació (Gupta et al., 2008).

La seva realització és realment senzilla i els resultats que aporta permeten ajustar la refracció i,

d’aquesta manera, poder valorar i entendre de forma òptima la visió dels pacients. En el cas de

l’adaptació de les lents de contacte multifocals, la realització de la corba de desenfocament no

només està indicada com a mètode de valoració de l’agudesa visual sinó que també ens

serveix per valorar l’adició de la pròpia lent de contacte, podent donar una funcionalitat més

precisa en l’adaptació i podent aconseguir un major èxit en l’adaptació de les lents.

En la cirurgia de cataractes amb implantació d’una lent intraocular (LIO), la corba de

desenfocament permet conèixer la distància objecte en la qual el pacient aconsegueix una

qualitat visual suficient a través de la mesura de l’AV. Per exemple: segons del disseny

monofocal o multifocal de la LIO implantada, la corba de desenfocament mostrarà un o més

màxims d’AV al llarg del rang de distàncies d’observació.

Els primers articles científics on s’utilitzen les corbes de desenfocament daten de fa més de

tres dècades (Holladay et al., 1988). Des de llavors, altres estudis com el de “Curvas de

desenfoque de lentes de contacto multifocales: a propósito de un caso” (Calvo-Sanz, 2017) han

anat incorporant les corbes de desenfocament per a poder dur a terme investigacions i

articles, en el cas d’aquestes citacions comentades anteriorment, parlant de les lents de

contacte multifocals i de lents intraoculars. Amb aquesta tècnica s’aporta una quantitat

d’informació de forma gràfica i fàcil d’interpretar. Actualment, és un recurs que utilitza

habitualment en el camp de les LIOS, especialment.

La corba de desenfocament té múltiples aplicacions, a part de la caracterització de la qualitat

visual de les LIOS. També serveix per calcular l’addició per a pacients que comencen a

manifestar presbícia. Malgrat això, no és una tècnica que s’apliqui de manera habitual en un

gabinet optomètric, ja que requereix un temps considerable. Tot i això, cal argumentar que

seria una bona eina de treball per a millorar les adaptacions de les lents de contacte

progressives i poder mesurar les addicions d’una manera més precisa. Els tests utilitzats per a

les investigacions o estudis de rigor han de ser estandarditzats, ja que els resultats han de ser

reproduïbles i fiables. En l’últim estàndard per a lents intraoculars (American National

Standards Institute, 2019) sobre l’elaboració de corbes de desenfocament s’explica que,

primer de tot, s’ha de corregir l’ull que es vol explorar amb la millor correcció per a una


distància llunyana i ocloure l’altre. Posteriorment, fer la corba de desenfocament en passos de

0.50D, entre +1.50 i -2.50D, a excepció de quan estem en la regió de +0.50D a -0.50D, que es

farà en passos de 0.25D. També s’han de presentar les lletres de manera aleatòria per evitar la

memorització i el protocol a d’especificar el rang de poders de les lents.

Un altre punt interessant és la il·luminació, que dóna unes orientacions sobre les condicions

d’il·luminació sent aquestes fotòpiques amb una luminància de fons del gràfic que oscil·la

entre els 80 i 110 cd/m2. La luminància ha de ser igual per a tots els tests i l’ambiental ha de

ser tènue/fosca per maximitzar la mida de la pupil·la.

Actualment hi ha una àmplia varietat d’optotips, però no tots compleixen els requisits

necessaris per a poder verificar els resultats. La manera d’obtenir l’anotació d’agudesa visual

també és important, ja que hi ha algunes anotacions que en el cas d’aquest estudi no serien

idònies, tal com s’explicarà més endavant. Principalment s’utilitza l’anotació decimal i LogMar.

Les corbes de desenfocament habitualment es fan amb un únic test a distància llunyana,

partint de la graduació per a la visió de lluny del pacient, ja sigui en ullera de prova o foròpter,

el procediment és exactament el mateix, s’aniran afegint lents fins arribar a l’objectiu. En el cas

d’interposar potències de lents es simularien l’aproximació del test i en el cas de les lents

positives es simularien l’allunyament.

Els passos de les lents poden variar, tot i que per a obtenir una major precisió es recomanaria

anar en passos de 0,25D i anar anotant els valors de l’agudesa visual per a cada valor, així

l’exploració serà llarga i l’efecte fatiga podria acabar alterant els resultats finals. En el cas d’un

professional que ja domini la tècnica de la corba de desenfocament i tingui presents els

possibles errors de fer-ho amb diferents passos, podria realitzar-la de manera més àgil, ja sigui

de 0,50D en 0,50D o altres passos. En alguns estudis per tal d’aconseguir guanyar més agilitat i

reduir l’efecte fatiga s’ha considerat fer-ho en passos de 0,50D o majors (Wolffsohn et al.,

2013).

Els resultats que s’obtinguin de la corba de desenfocament s’aniran representant en una

gràfica: en un dels eixos es posaran les potències negatives afegides que alhora correspondran

a les distàncies avaluades i en l’altre eix l’agudesa visual que s’ha aconseguit amb aquella lent.

Aquesta, és una eina realment útil per a conèixer i valorar el rendiment visual amb les

diferents potències oftàlmiques que es puguin interposar, en conèixer on es trobarien els seus

diferents focus i quina agudesa visual aconsegueix el pacient en cada un d’ells.

En un dels estudis que s’utilitza la corba de desenfocament, en el qual s’ha basat aquest

treball, és el de Pieh (Pieh et al., 2002). En aquest treball s’han utilitzat uns participants amb

lents intraoculars, fet que provoca que no tinguin la capacitat acomodativa.


Figura 1: Resultats de l’estudi de Pieh (Pieh et al., 2002)

En la Figura 1 (Pieh et al., 2002), es mostren les agudeses visuals a diferents distàncies comparant l’Av natural amb la vergència simulada a través de les corbes de desenfocament. En la comparativa i participant 15 ulls amb una IOL de silicona monofocal a distàncies de 6 m, 2 m, 67 cm, 50 cm, 40 cm i 30 cm i els resultats de desenfocament de -0.5D a -3D en passos de 0.50D.

En la gràfica es pot observar una línia de punts que reflexa els resultats d’una corba de

desenfocament corregida, ja que compensa la reducció de la imatge retinal produïda per les

lents de potència negativa i el fet de partir dels 6 metres com aproximació d’una distància

d’objecte desitjada a l’infinit.

Entre l’estudi que s’explicarà a continuació i l’estudi de Pieh hi han unes diferències

importants. Una d’elles l’edat dels participants i el fet de no poder acomodar.

En el seu cas, també s’han valorat fenòmens que com es demostraran més endavant són

erronis. Un d’ells és la imatge de la mida retinal que la va considerar més petita del que

realment és.


2.2. Il·luminació

La il·luminació és un dels factors més rellevants, ja que produeix canvis en el sistema visual. És

per això que hi ha normatives com les que s’argumenten en el llibre “Ophthalmics Extended

Depth of Focus Intraocular Lenses” (American National Standards Institute, 2019) que

comenten que en condicions fotòpiques la il·luminació recomanada pels tests hauria de ser de

85cd/m2 i la luminància ambiental que englobaria les parets i el seu entorn, fosca, sempre

inferior a la del test.

En aquest treball s’ha volgut tenir en compte la il·luminació tant de la sala on s’ha produït

l’estudi com en els tests utilitzats, de manera que es pugui valorar i reproduir els resultats de la

forma més fiable possible. Per això, a continuació s’exposen alguns dels estudis publicats en

els darrers anys per tal d’obtenir uns valors aproximats en lux que hi haurien d’haver per a

destacades tasques, ja que no hi ha a nivell mundial un acord, sinó que aquest pot variar de

manera significativa segons el país en el qual ens trobem.

En el nostre estudi hem fet possible que hi hagi en tots els tests una il·luminació de 800 lux a

través d’un portalàmpades amb una bombeta halògena de 2700 Kelvin i una il·luminació

ambiental en la sala que podia fluctuar de 300 a 500 lux a través d’unes bombetes halògenes

de temperatura de color de 2700 Kelvin. Aquestes dades han sigut captades a través d’un

fotòmetre Mavolux model 5032C, cedit per la UPC.

Les recomanacions establertes per diferents països sobre els valors d’il·luminació pels llocs de

treball (Stanley Rea, 2000) tenen com objectiu aconseguir un bon rendiment i un bon nivell de

confort.

La il·luminació a través dels estudis i investigacions s’ha revelat com un element important,

arribant a ser un factor determinant, no només per l’eficiència que proporciona al sistema

visual, sinó també per la comoditat visual que el subjecte percep. En la normativa Europea

UNE 12464.1 es determina quina il·luminació hi ha d’haver en els interiors per tal de

desenvolupar tasques específiques, sobretot en l’àmbit sanitari (Polit & Sbpa, 2017).

2.3. Agudesa visual de màxim contrast

L’agudesa visual és la nitidesa en la qual un subjecte pot arribar a discernir i diferenciar tots els

detalls que es puguin contemplar en una escena, ja siguin lletres o objectes de diverses

dimensions i a diferents distàncies. Per determinar l’agudesa visual hi ha diferents factors que

influeixen: els factors físics, els fisiològics i els psicològics. Els factors físics es diferencien per: la

il·luminació ambiental, l’optotip escollit, les característiques refractives de cada ull i la difracció

pupil·lar.


Els factors fisiològics es divideixen en: l’edat del subjecte, l’efecte de fàrmacs, patologies

oculars o sistèmiques que puguin alterar l’AV i els factors neuronals. I finalment, els factors

psicològics: que no deixen de ser experiències prèvies, l’efecte d’aprenentatge i la fatiga tant

mental com física.

No obstant, la capacitat del sistema visual per discriminar detalls dels objectes depèn del tipus

de tasca visual que es realitzi. Entre elles hi ha la detecció que també es coneix com el mínim

visible, tal i com es pot visualitzar en la Figura 2.

Figura 2: Detecció mínim visible.

En aquest tipus de tasca, l’observador només ha de decidir si percep o no un objecte de mida

mínima. Els tests utilitzats per aquesta labor es mostren de forma simple i aïllats. L’agudesa

visual es mesura com l’angle mínim que ha de subtendir un objecte per tal que sigui visible, en

minuts o segons d’arc.

Una de les altres tasques del sistema visual és la resolució, la qual determina el mínim

separable, és a dir, proporciona la capacitat de veure com independents dos objectes que es

troben molt a prop. Els tests utilitzats solen tenir elements que es disposen en parelles, com

per exemple les Miras de Foucault. L’agudesa visual es mesura com l’angle de separació mínim

que hi ha d’haver entre els centres dels dos elements del test per tal de veure’ls diferenciats.

Figura 3: Test per a la determinació del mínim separable.

L’última tasca és el reconeixement o la del mínim cognoscible, la qual determina la capacitat

de reconèixer formes o detalls dels objectes. El test utilitzat és un objecte amb alguna

característica o detall que ha de ser reconegut, com per exemple: els tests d’anells de Landolt,

les lletres, les E de Snellen, els números o els dibuixos. En aquest cas, l’agudesa visual es

mesura com la inversa de l’angle subtendit pel detall més petit del test en minuts d’arc, és la

que més s’utilitza en la pràctica optomètrica.

Cal destacar que és el valor d’agudesa visual més utilitzat en la part de clínica.


Figura 4: Test per la determinació de l’agudesa visual.

2.4. Càlcul d’optotips

La paraula optotip prové del grec i està composta per dues paraules: “optós”, que significa

visible o relatiu a la visió i “typós” que significa marca. És a dir, el seu significat és “la marca

visible”. En el camp de l’optometria i l’oftalmologia s’utilitzen símbols o figures per a mesurar

l’agudesa visual que és una part essencial per a la funció visual. En el seu disseny es tenen en

consideració els principis fisiològics de l’AV. La figura està composta per detalls, cadascun dels

quals ha de subtendir a un angle determinat a una distància en concret.

L’agudesa visual llunyana es pot començar a mesurar a partir dels 4 metres fins als 6 metres,

tot i que sempre es recomana utilitzar un mínim de 5 metres per evitar errors a causa de

l’acomodació o la mida relativa de la imatge que pot afectar a la mesura de l’AV i al valor de

refracció. És important col·locar els tests a la distància a la qual han estat calibrats, en cas

contrari tots els resultats serien erronis.

Actualment, hi ha un gran nombre d’optotips reconeguts i acceptats per dur a terme les

mesures de l’agudesa visual. Els més utilitzats són: els tests de les lletres ETDRS, les E de

Snellen i les C de Landolt. Cal indicar que en tots ells es pot obtenir l’agudesa visual en

diferents anotacions. A Espanya la més utilitzada és la decimal, tot i que també s’utilitza la de

Snellen i la LogMAR.

L’agudesa visual es mesura com la inversa de l’angle subtendit pel detall més petit del test, s,

en minuts d’arc. Per a obtenir la mida total de l’optotip s’ha de multiplicar la s per 5, ja que la

mida total de l’optotip està establerta en cinc vegades el gruix de la lletra o símbol (5 minuts

d’arc). La d és la distància que hi ha de l’observador al test.


Figura 5: Mida de l'optotip.

L’anotació de Snellen expressa la mida angular de l’optotip especificant la distància a la qual

s’ha de presentar el test (normalment en peus, 20 peus equivalen a 6 metres) i la mida dels

optotips. S’escriu la distància del test en el numerador i la distància a la qual la lletra

subtendirà un angle de 5’ d’arc en el denominador. El número utilitzat per indicar la mida de

les lletres és la distància a la qual la lletra subtendirà a un angle de 5’ d’arc.

AV=𝐷𝑖𝑠𝑡à𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑑𝑒𝑙 𝑡𝑒𝑠𝑡

𝐷𝑖𝑠𝑡à𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑎 𝑙𝑎 𝑞𝑢𝑒 𝑙𝑎 𝑙𝑙𝑒𝑡𝑟𝑎 𝑠𝑢𝑏𝑡𝑒𝑛𝑑𝑖𝑟 à 𝑢𝑛 𝑎𝑛𝑔𝑙𝑒 𝑑𝑒 5′

És a dir, si l’AV és de 20

32 la fracció de Snellen indica que la mida de la lletra vista pel pacient

subtendirà a un arc de 5 minuts d’arc a 32 peus, en lloc dels 20 peus als quals es realitzaria la

prova. També es pot argumentar en altres termes: la mínima lletra que és capaç de reconèixer

a 20 peus seria vista a 32 per un pacient amb l’AV estàndard, la unitat d’agudesa visual. En el

cas de Snellen, per a mostrar una AV màxima, l’observador ha d’identificar a 20 peus la lletra

que subtendeixi a 20 peus un angle de 5 minuts d’arc, expressat en la fracció Snellen l’AV

màxima seria 20

20 .

En l’anotació decimal o Monoyer l’agudesa visual està resolta en un sol número. L’AV es

correspon amb el valor de la unitat, 1.

La fórmula en l’anotació decimal seria:

AV=2.9x10-4𝑑

𝑠

Una altra anotació utilitzada és la MAR (en anglès és el minimum angle of resolution), expressa

l’AV en minuts d’arc indicant la mida angular del mínim detall que és capaç de resoldre en

l’optotip. Representa 1/5 part de la mida de l’optotip. Per una AV de 20/20 el MAR serà d’1

minut d’arc, per 20/40 de 2 minuts d’arc. Matemàticament el que es realitza és la inversa del

valor decimal de l’AV. És un valor poc utilitzat i normalment s’utilitza el seu logaritme, el

LogMAR.

Les escales de test que mostren una progressió logarítmica (radi de progressió 0,1 unitats

logarítmiques) disposen de cinc lletres per línia d’optotip i la mateixa separació entre files i

entre optotips. D’aquesta manera, cada optotip té assignats uns valors de 0,02 unitats

logarítmiques (0,02x5=0,1). Per tant, el logaritme de logMar que equivaldria a una AV=1 és


LogMAR=0, ja que l’AV 20/20 el MAR és 1 i el logMAR= log 1=0. En el cas de 20/40 el MAR seria

2 i el logMAR de 2 seria 0,30.

Aquest tipus d’anotació ha demostrat ser la més precisa a l’hora de mesurar l’AV que a les

altres escales. Tot i això, s’utilitza poc en la pràctica professional a causa d’invertir l’expressió

decimal, fent que el resultat obtingut sigui poc intuïtiu, ja que un subjecte amb una agudesa

visual de la unitat en aquesta expressió sigui 0. En investigació està acceptada i és bastant

freqüent.

Taula 1: Agudeses visuals.

Snellen (m) Snellen (ft) Decimal LogMar

6/3 20/10 2 -0.3

6/6 20/20 1 0

6/12 20/40 0.5 0.3

6/30 20/100 0.2 0.7

6/60 20/200 0.1 1

En la Taula 1 es mostren algunes de les diferents agudeses visuals amb les diferents anotacions

comentades.

En el cas que l’optotip estigui dissenyat a una distància determinada i no es respecti, es pot

obtenir l’agudesa visual correcta aplicant una fórmula diferent per a cada anotació.

En el cas de l’agudesa visual decimal: AV2=AV1𝑑2

𝑑1

On d1 és la distància per la qual està dissenyat el test i AV1 l’agudesa visual correcte a la

distància que li pertocaria. D’altre banda tenim el d2, que és la distància a la qual s’ha fet el test

i la AV2 que seria l’agudesa visual real.

En el cas de l’AV amb notació de Snellen la fórmula seria la següent:

𝑑 𝑜𝑏𝑠𝑒𝑟𝑣𝑎𝑑𝑜𝑟 1

𝑑 1′→

𝑑 𝑜𝑏𝑠𝑒𝑟𝑣𝑎𝑑𝑜𝑟 2

𝑑 1′

En el numerador sempre tindrem la distància a la qual s’ha realitzat el test i en el denominador

es posarà la distància a la qual aquell test ha estat dissenyat perquè la lletra subtendirà un

angle de 5’.

I, per finalitzar, tenim l’anotació logarítmica:

logMAR2=logMAR1+log𝑑1

𝑑2

En aquest cas, d1 és la distància a la qual s’hauria d’haver fet el test i d2 a la que realment s’ha

dut a terme. Amb el valor de logMAR corresponent per a cada cas.


2.5. Dissenys d’optotips

La definició de la relació entre l'angle visual i la mida de l’optotip havia estat introduïda per

Snellen el 1862 per primera vegada (Snellen, 1862), sent la base matemàtica per a la

construcció dels optotips i per a totes les notacions fiables d’agudesa visual.

Malauradament els optotips de lectura històrics, tals com Küchler al 1843 que va desenvolupar

optotips d’agudesa visual a distància utilitzant paraules simples, Jaeger al 1854 i una excepció

d’aquests optotips no normalitzats: el test de lectura desenvolupat per Birkhaeuser al 1911

(Birkhäuser, 1911).

Disposar de tests estandarditzats específics per a la mesura de l’AV proporciona la base

imprescindible per poder dur a terme les mesures clíniques dels pacients. La necessitat

principal és poder comparar els resultats dels pacients en diferents moments o respecte els

valors esperats per la seva edat. Pel que fa a la recerca o en assajos clínics, és imprescindible

obtenir una mesura el més fiable i reproduïble possible.

Amb les tècniques d’impressió actuals, la precisió oscil·la entre els 0 i 0,03 mm (Radner, 2015),

mentre que els tests de lectura històrics sovint tenien limitacions d’impressió, ja que

utilitzaven la tipografia d’aquell moment.

Aquests tests i molts d’altres que varen anar sorgint no es van normalitzar en absolut, i no es

van poder utilitzar com a eines amb finalitats de recerca o investigació, ja que no eren fiables.

Tot i això, amb els tests de Birkhaeuser la progressió logarítmica de les mides d'impressió va

tornar a ser un tema d'interès per a la lectura dels tests i amb la finalitat de superar el

qüestionable estàndard de Jaeger, la Llei va publicar el 1951 (Law, 1951) i el 1952 (Law, 1952)

la idea de la notació N. Aquest enfocament va ser seguit a principis de la dècada dels seixanta

pels test de lectura de Sloan (Sloan & Brown, 1963), i després el 1980 pels optotips de lectura

de Bailey-Lovie (Bailey, IL; Lovie, 1980).

Amb la necessitat d’estandarditzar uns optotips i poder avançar, el 1988 el Comitè de la Funció

Visual de l’ICO (16) va publicar estàndards per a les mesures de l’agudesa visual de la lectura.

Aquestes normes fixaven els següents punts:

-Les mides d’impressió dels optotips de lectura han de progressar logarítmicament.

-Els optotips i el disseny utilitzats han de ser calibrats.

-Les distàncies dels tests s’han d’especificar en tots els casos.

-Per a la lectura dels tests, és desitjable que els estímuls es mostrin de manera

contínua.

-Els estímuls presentats en l’optotip facin 5 minuts d’arc.


Actualment la normativa ISO 8596 és la que està vigent. Alguns dels criteris destacats són:

- La il·luminació que hi ha d’haver oscil·la entre les 80 i 320 cd/m2, sent la recomanada

de 200cd/m2.

- La distància mínima que hi ha d’haver de l’observador al test són 4 metres.

- El criteri de determinació de l’agudesa visual, és a dir, com s’ha de valorar l’agudesa

visual obtinguda. En una línia d’agudesa visual per tal de contemplar-la com a correcte

com a mínim s’ha de dir correctament el 60%, en el cas de la presentació de 5 lletres

per línia almenys dir-ne bé 3, si se’n presentessin 10, dir-ne bé mínim 6.

- S’ha de dir quina instrumentació s’ha utilitzat per fer el projecte.

- Quina anotació d’AV s’ha escollit.

- Quin test s’ha utilitzat, i com s’ha presentat, si a través d’una pantalla digital, un

projector o en un imprès.

- El tipus d’estímuls presentats, en el cas d’estímuls de C de Landolt, quantes posicions

possibles hi havia. En el cas d’utilitzar lletres o números quants n’hi havia per línia i

quina separació hi havia entre estímuls i línies.

Alguns dels dissenys d’optotips que hi ha acceptats són: el d’escala aritmètica i el d’escala

logarítmica.

En el cas dels dissenys d’escala aritmètica o també coneguts com els optotips de Snellen, es

pot dir que entre les seves característiques principals destaca el fet que les lletres que el

componen es poden inscriure en un quadre cinc cops major que el seu gruix de línia amb el

qual s’ha traçat. Per tant, el mínim discriminable en un ull normal es mesurarà amb un optotip

que presenti una línia amb un valor angular d’un minut d’arc i la seva totalitat serà de 5 minuts

d’arc. L’escala d’optotips de Snellen avui en dia encara és el disseny més estès en la pràctica

professional.

Figura 6: Test de Snellen.


En canvi, en el cas del disseny d’escala logarítmica es pot destacar el test de Bailey-Lovie: és un

dels optotips dissenyats a finals dels anys 70 i la seva intenció va ser aconseguir un major rigor

a l’hora d’obtenir l’AV.

Figura 7: Test de Bailey-Lovie.

Aquest test té una anotació de l’AV molt més científica i precisa que altres, ja que cada línia té

cinc lletres i cada línia representa 0,1 logMar menys que l’anterior. Això, fa possible anotar el

valor exacte segons el nombre de lletres que es puguin llegir. També, cal recalcar que l’espai

entre files i entre les lletres ha de ser igual a la mida de les lletres.

2.6. Acomodació

L’acomodació ocular és el procés de modificar la potència refractiva de l’ull. El conjunt

d’estructures que fan possible aquest fenomen, estan visibles en la següent imatge:

Figura 8: Cos ciliar i lent del cristal·lí.

Es poden distingir principalment tres parts: el cos ciliar, format pels músculs ciliars i els

processos ciliars, les fibres de la zònula de Zinn i el cristal·lí.


El cristal·lí s’uneix a través de la seva càpsula exterior a les fibres de la zònula de Zinn i

aquestes s’uneixen al cos ciliar a través dels processos ciliars.

En estat de relaxació, els músculs ciliars estan totalment distesos, però les fibres de la zònula

de Zinn estan tensades i el cristal·lí es troba en el seu estat més pla.

El desencadenant del procés d’acomodació és la borrositat retiniana al intentar enfocar un

objecte propè. Aquest fet provoca la contracció del múscul ciliar que empeny els processos

ciliars i relaxa les fibres de la zònula de Zinn, relaxant la tensió sostinguda sobre el cristal·lí i

corbant les dues cares i augmentant així el seu poder diòptric.

És un fenomen fisiològic el fet que a mesura que augmenta l’edat dels individus la densitat del

cristal·lí també augmenta, tornant-se cada cop més dura la lent i, per tant, perdent també

l’elasticitat, fent que l’acomodació al llarg dels anys vagi perdent la seva eficiència. En la Figura

9 es mostra com a mesura que s’envelleix la distància de les tasques de la vora es van

distanciant i el procés d’acomodació pràcticament és nul als 60 anys.

Figura 9: Pèrdua d'acomodació amb l'edat.

Quan té lloc l’acomodació també hi ha un altre fenomen, la miosi i la convergència. Aquests

tres elements són coneguts com la Triada de l’acomodació i el seu objectiu és aconseguir una

imatge única i nítida (Portillo, 2017).

En l’acomodació hi ha quatre components:

- Acomodació tònica: és quan el cristal·lí està en estat de repòs.

- Acomodació vergencial: és la resposta de disparitat de les imatges que es formen en la

retina sense tenir en compte la borrositat.

- Acomodació proximal: es produeix per sensació o aproximació real d’un objecte en la

línia mitja.


- Acomodació reflexa: és una resposta inconscient i automàtica del sistema acomodatiu

davant d’una imatge retiniana desenfocada.

- Acomodació voluntària: No depèn de cap estímul i es produeix de manera voluntària.

2.7. Mesures d’acomodació

En un gabinet optomètric es poden mesurar diversos aspectes relacionats amb l’acomodació,

un dels més destacats és l’amplitud d’acomodació que és la màxima capacitat d’acomodació

del sistema visual per enfocar objectes a diferents distàncies a causa del canvi del poder

diòptric del cristal·lí (León Álvarez et al., 2014). Primer, s’ha de revisar de manera monocular i

posteriorment binocular i sempre amb la graduació de lluny de l’observador, si s’escau, amb

bona il·luminació ambiental i el test per a visió pròxima que sigui amb una AV inferior a la

màxima d’AV corregida.

Hi ha tres mètodes d’obtenir un resultat de forma subjectiva. La primera de totes és a través

de les lents negatives o de Sheard, que consisteix a anar interposant lents negatives fins que el

pacient manifesti visió borrosa mantinguda sense possibilitat d’aclarir les lletres. D’altra banda,

tenim el mètode conegut com a Push-Down o d’allunyament i el de Donders que amb l’ús del

foròpter i amb la barra mètrica col·loquem el test per a visió propera el més a prop possible

del pacient en el cas del Push-Down i el més lluny possible en el de Donders, tant l’un com

l’altre consisteixen a modificar la distància fins que el pacient vegi borrós de manera

monocular i finalment de manera binocular. El resultat és la inversa de la distància que hi ha

entre l’observador i el test.

Per saber si els resultats estan dins dels valors establerts com a valors de normalitat (León et

al., 2016) s’utilitza la fórmula de Hofstetter, independentment del mètode empleat.

AA=18.5-(0.3x edat)

Un defecte a tenir en compte d’aquestes tècniques és que tant Donders com Sheard no tenen

en compte la profunditat del camp de l’ull. Aquest fet fa que l’amplitud d’acomodació clínica o

subjectiva sigui aproximadament un 0,5 i 1,00D major que l’acomodació real o objectiva.

Una altra mesura és la flexibilitat d’acomodació, prova que avalua l’adaptació, del sistema

visual a l’acomodació quan rep nous estímuls de fixació, ja sigui per passar de tasques de lluny

a distàncies de prop o a la inversa. En el cas de mesurar aquesta prova de manera monocular

s’està mesurant la capacitat del sistema visual a l’hora de realitzar canvis d’enfocament de

lluny i a prop de manera alternant. En el cas de tenir dificultats en les lents positives es pot dir

que hi ha un possible excés d’acomodació i amb la lent negativa una possible insuficiència de

convergència. En el cas de no poder amb cap de les lents exposades anteriorment, es pot

parlar d’una possible inflexibilitat acomodativa.


D’altra banda si es fa de manera binocular el que s’està mesurant és la flexibilitat

d’acomodació. Pel que fa a les lents positives es pot parlar d’una possible insuficiència de

convergència, en el cas de les negatives un excés de convergència. De manera binocular també

ens proporciona informació de l’estat de les reserves i en cas de ser baixes poder observar una

tropia.


3. OBJECTIUS

Tal i com s’ha comentat en la introducció, les corbes de desenfocament s’apliquen molt i es

basen en trobar l’agudesa visual forçant l’acomodació mitjançant lents de potència negativa

mentre el test es manté en tot moment a 5 metres.

Tot i la recerca bibliogràfica realitzada, no hi ha investigacions que comparin l’agudesa visual

natural en individus joves, és a dir, que tinguin la capacitat d’acomodar respecte a la visió

simulada obtinguda a través de les lents negatives per tal d’estimular l’acomodació.

L’únic treball que compara aquestes visions és l’estudi de Pieh (Pieh et al., 2002) tot i que ho fa

amb observadors que no disposen de la capacitat d’acomodar, ja que tenen implantades lents

intraoculars monofocals. Per aquest motiu, sorgeix l’interès de poder verificar si realment les

corbes de desenfocament mesuren l’agudesa visual de la mateixa manera en posar els tests a

les distàncies físiques autèntiques, on la persona ha d’acomodar naturalment, i a 5 metres

forçant l’acomodació amb lents negatives.

Per tant, l’objectiu d’aquest treball és saber si les AV obtingudes mitjançant el procediment de

simulació de vergències amb lents negatives utilitzat en les corbes de desenfoc són equivalents

a les AV obtingudes en condicions naturals en una mostra de pacients que puguin acomodar.

Per a la realització d’aquest projecte es proposen els següents objectius específics:

Construir els optotips específics per a la mesura de l’AV a diferents distàncies en

condicions d’observació natural.

Controlar la il·luminació necessària per a la realització del treball.

Captar tots els participants i fer-los el corresponent cribratge per tal de verificar la seva

inclusió dins el treball.

Obtenció de l’AV amb ullera de prova i l’ús de lents negatives per simular les distàncies

d’observació.

Aprendre l’ús de programes informàtics com el Minitab, per tal d’analitzar

estadísticament els resultats.


4.METODOLOGIA

4.1. Material

a) Optotips: Els tests utilitzats per aquest estudi s’han construït expressament seguint

algunes de les indicacions internacionals.

En aquest treball s’han utilitzat uns tests amb anotació decimal i estímuls de C de

Landolt que són àmpliament acceptats com a norma de referència. Per tal d’evitar

l’efecte aprenentatge s’han utilitzat diversos tests per a cada distància i cada un d’ells

amb diferents orientacions, fent un total de vuit possibles posicions per a cada estímul.

Les distàncies dels test seleccionats han estat de 5 metres, 3,5 metres, 1 metre, 66

centímetres, 50 centímetres i 33 centímetres. Per a tots ells s’ha tingut molta

precaució en què la distància esperada per a cada test sigui la correcta i s’ha calibrat

per a la distància corresponent, tot i que no s’han pogut respectar totes les indicacions

internacionals a causa de l’efecte d’amuntegament (crowdingeffect) (Domènech

Ximenos, 2019), on es demostra que els pacients no podien realitzar correctament la

prova a causa d’aquest efecte si es respectaven les indicacions de la normativa.

Figura 10: Test utilitzat per la distància d’observació llunyana (5 metres).


Figura 11: Presentació dels test a distància propera.

Tots els tests han estat impresos amb una alta qualitat d’impressió per tal de

minimitzar els defectes en el traç dels optotips, a excepció dels tests de 33 i 50

centímetres. Aquests, s’han imprès sobre un fotolit per tal d‘assegurar la qualitat

necessària en el traç, ja que sobre paper la qualitat era menor i així no hi ha hagut

imperfeccions que poguessin afectar a la discriminació visual dels optotips.

Figura 12: Disseny de l’optotip amb els anells de Landolt com estímul.

b) Fotòmetre: S’ha mesurat la il·luminació sobre els tests amb un fotòmetre Mavolux

model 5032C per mantenir una il·luminació de 800 lux en tots ells. La bombeta ha

estat una halògena amb 70 W de 230 volts i una temperatura de 2900 K. Pel que fa a la

il·luminació ambiental, oscil·lant entre els 300 i 500 lux a través d’una bombeta amb

regulador d’intensitat amb les mateixes característiques.

c) Foròpter, ulleres de prova, caixa de proves: Les graduacions de tots i cada un dels

subjectes que han participat en aquest estudi s’han prescrit sobre unes ulleres de

prova mantenint una distància de vèrtex de 12 mil·límetres respecte la cornea i amb

lents d’una caixa de proves per tal de minimitzar possibles alteracions d’unes lents

respecte altres.

d) Mentonera: Pel que fa als tests de visió propera a les distàncies de 33 i 50 cm, s’ha

utilitzat una mentonera amb frontal per minimitzar errors de posició.

e) Flipper de±𝟐 D i test de visió proper.


4.2. Observadors

Els criteris d’inclusió per a poder participar en aquest estudi principalment són els següents:

- L’edat: Tots els pacients d’aquest estudi tenen edats compreses entre els 18 i 30 anys.

El motiu d’aquesta franja d’edat escollida és descartar problemes associats a la

presbícia i dificultats d’acomodació, factors determinants que podrien influenciar en

els resultats finals.

- L’acomodació: Els pacients han de tenir una flexibilitat d’acomodació d’un mínim de 10

cicles/minut de manera monocular.

- Refracció: La seva graduació, incloent-hi l’equivalent esfèric de l’astigmatisme, no pot

ser superior a 5D en valor absolut.

- Agudesa visual (AV): Tots els participants han d’arribar a AV=1 com a mínim, que sol

ser amb l’ull dominant sensorial.

En els criteris d’exclusió tindríem:

- Cirurgies oculars: Aquells pacients que hagin estat operats per alterar la seva refracció,

independentment de la graduació alterada.

- Patologies: Totes aquelles patologies que puguin tenir afectació a nivell ocular, ja

siguin sistèmiques, neurològiques o oculars.

- Medicacions: Qualsevol medicació que pugui alterar l’acomodació o l’agudesa visual

dels pacients.

Per tal que el gènere sigui una variable controlada, s’han realitzat les proves en un total de 20

pacients, dels quals 10 són homes i 10 dones.

Tots els participants d’aquest estudi van firmar el consentiment informat.

4.3.Procediment

Primer de tot es va adequar el gabinet a les necessitats de l’estudi, de manera que les diferents

distàncies dels tests estiguessin determinades per la totalitat dels observadors.

Per fer possible aquest estudi s’han utilitzat optotips calculats per les diferents distàncies de

treball: 33 cm,50 cm, 66 cm, 1 m, 3,5 m i 5 m, tot i que per aquesta distància se’n van fer dos

per tal d’evitar l’aprenentatge dels optotips per part dels observadors.


Els tests s’han fet en progressió decimal de 0,1 unitats entre línia i línia. Per cada línia s’han

mostrat un total de cinc unitats de la mateixa mida amb un alt contrast sobre un fons blanc. La

manera d’anotar l’agudesa visual ha estat l’establerta segons la normativa ISO 8596, que

contempla que en una línia on s’exposen 5 estímuls com a mínim l’observador en realitzi

correctament 3, en el cas d’haver exposat 10 estímuls el mínim serien 6.

En el cas de la progressió LogMar resulta molt eficient, malauradament els salts haurien estat

massa grans, ja que en agudeses visuals grans pràcticament es passa de 1,5 a 2 i no s’hauria

pogut aconseguir el grau de discriminació necessari per dur a terme aquest treball amb el rigor

requerit.

Un cop dins de l’establiment, es va procedir a la graduació de cada un dels participants per a

verificar que complien els criteris d’inclusió. També, es va determinar l’ull de dominància

sensorial, mitjançant un filtre vermell i un llum puntual en visió llunyana.

Finalment, es va mesurar la flexibilitat d’acomodació per comprovar que els participants

superessin els 10 cicles/minut amb la graduació obtinguda de manera monocular.

Per tal de fer la simulació de la corba de desenfocament s’ha demanat a l’observador fixar el

test situat a 5 metres i, en ullera de prova, s’han anat interposant diferents lents per tal de dur

a terme la simulació. Aquestes lents eren de les següents potències, -0,25D, -0,50D, -1,00D,-

1,50D,-2,00D i -3,00D. En el moment d’interposar aquestes lents de potència negativa el que

s’aconsegueix és una vergència d’imatge teòricament igual que si l’objecte estigués col·locat

més a prop de l’ull. Per exemple, en el cas de la lent de -3.00D, l’objecte en qüestió estaria a 33

cm de l’ull. Aquest procés s’ha repetit en totes i cada una de les lents esmentades

anteriorment per tal de poder notificar l’agudesa visual simulada. En cas d’haver interposat

lents positives es provocaria que els rajos de llum arribessin de manera convergent a l’ull

(convergència positiva).

En tots els pacients s’han utilitzat les mateixes lents i en la ullera de prova s’ha col·locat la seva

refracció òptima, afegint posteriorment una d’aquestes lents corresponents per a simular la

distància desitjada. Per tal de minimitzar possibles interferències, tots els participants s’han fet

a la mateixa sala amb els mateixos tests contemplant dos possibles escenaris, tot i que sempre

tots els subjectes de l’estudi acabarien passant pels mateixos tests. Alguns dels participants

van començar pels tests de prop fins els tests de 5 metres, i alguns dels subjectes al contrari,

dels 5 metres fins als 33 centímetres. El motiu pel qual es va procedir així, és per tal

d’aconseguir que l’efecte fatiga quedi emmascarat i no sigui un factor a tenir en compte i per

aconseguir agilitzar tot el procés amb els participants. Mentre un d’ells estava a la sala fent

l’exploració, la resta esperaven a fora i al sortir un dels subjectes el següent entrava trobant-se

tot el muntatge preparat per a la visió de vergència simulada o la visió natural a una

determinada distància.

Finalment, un cop es van obtenir totes les mesures esperades s’ha dissenyat a través d’eines

com el minitab un seguit d’anàlisis per a poder extreure millor tota la informació. Els resultats


seran avaluats amb un valor de confiança del 95%, mitjançant l’Anova de mesures repetides i

la t pareada es pot valorar quins factors són estadísticament rellevants.

El valor p no deixa de ser una probabilitat que mesura l’evidencia en contra d’una hipòtesis.

Com més pròxim de zero sigui el valor p, més evident és aquell valor en contra de dita

hipòtesis. Pel que fa a la t pareada és una prova molt útil per analitzar el mateix conjunt

d’elements que es donen sota dues condicions diferents.


5. RESULTATS

Tots els participants han estat sotmesos a les mateixes proves i condicions, és a dir, totes les

dades recaptades són dades de mesures repetibles.

Com a variables independents en aquest estudi tenim el gènere, la distància i la condició, ja

sigui l’agudesa visual vergèncial simulada com la natural. D’altra banda, en les condicions

depenents tenim l’agudesa visual captada i la potència de les lents utilitzades.

En la següent taula mostrarem els resultats obtinguts dels subjectes que han participat en

aquest estudi. Exposarem els gèneres, l’agudesa visual tant la natural com la vergència

simulada amb les seves respectives distàncies i lents corresponents.

Taula 2: Resultats experimentals de l’agudesa visual (AV) obtinguda en condicions d’observació natural (Nat), amb indicació de la distància del test (cm), o amb ullera de prova i lent divergent, amb indicació de la potència de la lent

en diòptries (D). Gènere del subjecte: H, home i D, dona.

Subjecte Agudesa Visual

Nº Gènere Nat 5 m

Nat 33 cm

Nat 50 cm

Nat 66 cm

Nat 1 m

Nat 3,5 m

Sim -3D

Sim -2D

Sim -1,5D

Sim -1D

Sim -0,25D

1 H 2.0 1.5 1.6 1.8 1.9 2.0 1.1 1.1 1.2 1.8 1.9

2 H 1.6 1.2 1.2 1.4 1.5 1.6 1.6 1.5 1.6 1.7 1.7

3 H 1.8 1.2 1.6 1.6 1.4 1.8 1.6 1.6 1.6 1.6 1.6

4 H 1.7 1.6 1.5 1.4 1.5 2.0 1.7 1.9 1.9 2.0 2.0

5 H 1.5 1.0 1.0 1.1 1.4 1.5 1.0 1.1 1.3 1.4 1.5

6 H 1.2 1.0 1.0 1.1 1.2 1.3 0.9 1.1 1.1 1.3 1.2

7 H 1.6 1.2 1.2 1.2 1.1 1.5 1.0 1.2 1.3 1.2 1.6

8 H 1.7 1.2 1.3 1.3 1.5 1.6 1.3 1.5 1.5 1.7 1.7

9 H 1.6 1.2 1.4 1.3 1.5 1.5 1.1 1.3 1.3 1.4 1.6

10 H 1.6 1.4 1.4 1.4 1.5 1.6 1.2 1.3 1.3 1.5 1.7

11 D 1.7 1.3 1.5 1.7 1.6 1.7 1.4 1.4 1.6 1.6 1.8

12 D 1.2 1.1 1.2 1.2 1.2 1.7 1.1 1.0 1.2 1.4 1.3

13 D 1.4 1.2 1.4 1.5 1.4 1.7 1.1 1.3 1.4 1.4 1.5

14 D 1.5 1.2 1.4 1.4 1.4 1.7 1.0 1.2 1.2 1.2 1.6

15 D 1.9 1.7 1.6 1.7 1.7 2.0 1.4 1.6 1.7 1.8 1.8

16 D 1.5 1.3 1.4 1.4 1.4 1.5 1.3 1.5 1.5 1.3 1.4

17 D 1.5 1.2 1.4 1.3 1.4 1.4 1.0 1.1 1.3 1.4 1.5

18 D 1.6 1.5 1.4 1.4 1.4 1.6 1.3 1.4 1.4 1.5 1.6

19 D 1.3 1.2 1.2 1.2 1.3 1.3 0.9 1.0 1.2 1.2 1.3

20 D 1.4 1.2 1.3 1.3 1.4 1.5 1.1 1.2 1.2 1.5 1.4


A continuació mostrem la Taula 3 on s’exposen els promitjos d’agudeses visuals dels

participants diferenciats per gènere.

Taula 3: Promitjos agudeses visuals.

Promig AV 5 m 33 cm 50 cm 66 cm 1 m 3,5 m -3D -2D -1,5D -1D -0,25D

AV mixte 1.57 1.27 1.35 1.39 1.44 1.63 1.21 1.32 1.38 1.50 1.59

AV homes 1.63 1.25 1.32 1.36 1.45 1.64 1.25 1.36 1.41 1.56 1.65

AV dones 1.50 1.29 1.38 1.41 1.42 1.61 1.16 1.27 1.37 1.43 1.52

En la Figura 13 es representa el valor promig mixte de les AV obtingudes de tots els

participants comparant la visió natural amb la vergència simulada.

Figura 13: Comparació del promig mixte d’AV natural amb l’AV de vergència simulada.

En la figura anterior es mostren els resultats obtinguts d’AV, ignorant el gènere dels

participants i valorant la diferència que hi ha pel que fa a l’agudesa visual natural indicant les

distàncies realitzades amb l’agudesa visual de vergència simulada indicades també amb les

potències de les respectives lents utilitzades.

00,20,40,60,8

11,21,41,61,8

2

AV

Promig AV mixte

Av natural promig mixte

Av vergència simulada promig mixte


Figura 14: AV dels participants homes, comparant l’AV natural amb la vergència simulada.

En la Figura 14 es mostren únicament els participants de gènere masculí, comparant els

resultats obtinguts entre les dues agudeses visuals: la natural i la de vergència simulada.

Figura 15: AV dels participants dones, comparant l’AV natural amb la vergència simulada.

En la Figura 15 es mostren únicament els resultats de les participants de gènere femení,

comparant l’AV natural amb l’AV de vergència simulada.

00,20,40,60,8

11,21,41,61,8

2

AV

AV promig homes

Av natural homes promig

Av vergències simulades promig homes

00,20,40,60,8

11,21,41,61,8

2

AV

AV promig dones

Av natural dones promig

Av vergències simulades promig dones


Per tal d’extreure el màxim d’informació de tots els resultats de l’estudi també s’ha realitzat

una Anova de mesures repetides, que és una eina eficient per tractar les dades que poden

oscil·lar d’un o diversos factors, en el nostre cas, tres: el gènere, la distància i la condició.

Taula 4: Valors de P depenent dels diferents factors.

Factors Valor P

Gènere 0.621

Distància 0.000

Condició 0.619

Gènere*Condició 0.071

Distància*Condició 0.056

En la taula 4 es mostren alguns dels resultats obtinguts, on destaquem la distància que

clarament és un factor rellevant, ja que és el valor més significatiu. Quan el valor P és inferior a

0,05 podem determinar que és significatiu i en aquest cas només tenim la distància, tenint un

valor de zero.

Un dels altres factors que és rellevant és el gènere*condició amb un resultat de 0,071 i la més

rellevant que és la distància*condició, on està realment a prop del valor establert com a

significatiu, sent un valor de 0,056.

Figura 16: Interacció de l’AV en els diferents factors.

En la Figura 16, es pot observar com interactuen els diferents factors que s’han tractat en

aquest estudi. En general es destaca que hi ha interacció quan en les gràfiques exposades es

creuen, si estan paral·leles entre elles no. En el cas del factor del gènere no hi ha una interacció

en condició*gènere, però si que hi ha un fenomen curiós amb la distància*gènere i és que


estan realment molt pròxims a produir-se en la distància de 66 centímetres i 1 metre, és on es

produeix un canvi en la dinàmica de la gràfica.

En el cas del factor de la distància es pot observar com en el gènere*distància els resultats es

mostren paral·lels dels 33 fins als 66 centímetres, a partir d’aquest últim resultat es presenta

una diferenciació en el metre, el qual va seguit dels 3,5 metres, tot i que no hi ha interacció. En

la condició*distància es ressalta la mesura d’un metre: és on clarament hi ha un canvi respecte

a totes les altres mesures. En el cas del gènere*distància no hi ha cap encreuament de les

gràfiques.

Per últim tenim la condició, on cal destacar tant el gènere*condició com la distància*condició,

en totes dues es pot apreciar com en les gràfiques els resultats es creuen fet que ens confirma

una interacció entre elles.

Finalment, les t aparellades comparant només la condició natural i simulada són:

Taula 5: t aparellades comparant la condició natural i simulada.

Distàncies (cm) 33 50 66 100 350

Valor P 0.184 0.456 0.916 0.110 0.214

En aquesta taula es mostra la condició amb les distàncies mesurades en aquest estudi. En

aquesta es pot apreciar una diferència important d’una respecte a les altres. Cal destacar el

metre i la distància de 33 centímetres, on són resultats que estan força a prop de tenir un valor

P significatiu.

En la Taula 4, exposada anteriorment, veiem com el resultat de distància*condició era de

0,056, un dels valors més rellevants de tota la taula. Pel que fa al gràfic d’interaccions (Figura

16), es pot observar com hi ha un canvi en la trajectòria dels resultats en la mesura d’un metre.


6. DISCUSSIÓ

En aquest apartat s’exposen els resultats obtinguts i es contrasten amb els resultats d’altres

estudis relacionats.

Anteriorment ja s’ha reflectit que hi ha molt pocs estudis que tractin aquest tema i l’únic

estudi que ens consta que ha intentat comparar l’agudesa visual natural amb la vergència

simulada és la investigació de Pieh (Pieh et al., 2002) i, per aquest motiu, s’ha agafat com a

referència. En aquesta investigació els seus participants eren observadors amb lents

intraoculars monofocals, per tant havien perdut la capacitat d’acomodar.

Pieh et al, va obtenir AV’s significativament inferiors amb la técnica de la corba de

desenfocament. Els autors plantegen dues possibles causes: en primer lloc, per la disminució

de la mida de la imatge a causa de la lent negativa. Malgrat això, després de fer els càlculs en

el nostre estudi, veiem que l'AV obtinguda en recalcular el canvi de mida de la imatge retiniana

a través de les lents negatives és insignificant, ja que equival a mitja línia d’AV en el pitjor dels

casos, que, seguint el criteri clínic (3 de 5 estímuls vistos) és clínicament irrellevant.

La segona causa que postules és que la miosi produïda per la tríada proximal (en cas de

pseudofàquics, només convergència i miosi) millora l’AV en condicions naturals. S’ha de tenir

en compte que tots dos treballs, el nostre i el de Pieh, s’han realitzat monocularment, de

manera que la convergència no ha actuat. En el nostre cas, en tractar-se d’observadors joves

fáquics, seria esperable que la miosi deguda a la distància propera (visió natural del test)

millorés els valors d'AV respecte les AV obtingudes mitjançant la simulació de vergències amb

lents negatives. Tanmateix, no ha estat així. En futurs estudis caldria fer un control del

diàmetre pupil.lar.

En el seu estudi va revelar certes diferències entre els tests que anaven dels 2 metres als 33 cm

on s’atribuïa a l’ús de les lents negatives utilitzades en l’estudi, fet que es deia que reduïa la

imatge retinal en un 2% per a cada diòptria.

Un altre factor va ser el de suposar que el punt inicial de la corba de desenfocament amb zero

diòptries s’atribueix als 6 metres i és només una aproximació de la distància de l’objecte a

l’infinit.

Amb l’estudi que s’ha dut a terme i amb els càlculs realitzats podem determinar que l’ús de les

lents negatives no comporten un factor massa rellevant, ja que el canvi fraccional que es

produeix a la mida de la imatge retiniana amb una lent prima és:

𝛿𝑣 = 𝑑𝑖𝑠𝑡à𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑑𝑒 𝑣𝑒𝑟𝑡𝑒𝑥

𝑃𝑣𝑝 = 𝑝𝑜𝑡è𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑣𝑒𝑟𝑡𝑒𝑥 𝑝𝑜𝑠𝑡𝑒𝑟𝑖𝑜𝑟

𝑦’𝐴𝐿 = 𝑎𝑚𝑏 𝑙𝑒𝑛𝑡


𝑦 ′𝑆𝐿 = 𝑠𝑒𝑛𝑠𝑒 𝑙𝑒𝑛𝑡

𝑦’𝐴𝐿

𝑦′𝑆𝐿=

1

1−𝛿𝑣 ·𝑃𝑣𝑝= 1 + 𝛿𝑣 · 𝑃𝑣𝑝

Per a una lent de -3D a 12 mm de vèrtex respecte a la cornea, que seria el cas més

desfavorable en el nostre estudi:

𝑦’𝐴𝐿

𝑦′𝑆𝐿= 1 + 0.012 · −3 = 0.964

El resultat de 0,964 és una disminució aproximadament d’un 1,2% per a cada diòptria de

potència, en aquest cas seria d’un 3,6% al tractar-se d’una lent de -3D. En el cas de ser una lent

de -1D, el resultat seria de 0,988. És a dir, l’alteració que suposa interposar una lent negativa

influeix poc, ja que per un subjecte que tingui una agudesa visual de 1,2 amb una lent de -3D,

en realitat tenim una agudesa visual de 1,24. En el cas d’una agudesa visual de la unitat

s’estaria parlant d’una AV real de 1,03.

En l’estudi de Pieh (Pieh et al., 2002) es va sobrevalorar la modificació que suposava l’efecte de

les lents negatives i l’afectació d’aquestes, ja que la disminució no es tan rellevant com es

creia.

La principal diferencia entre aquest estudi i el Pieh és que els participants en aquest estudi

eren joves i amb una capacitat acomodativa correcta, on els resultats per a les diferents

distàncies no mostren diferencies significatives.

Analitzant les diferències que s’han trobat en la visió natural i en les vergències simulades del

promig dels participants, es pot dir que hi ha una diferència mínima en el cas de la visió de

vergències simulades en els homes i que aquesta és lleugerament superior. Tot i que no es

considera rellevant, com veurem més endavant a través de l’ús d’una t pareada que

determinarà si la mitjana dels dos grups té alguna diferència significativa. D’altra banda, hi ha

la visió natural que es pot dir que no hi ha cap diferencia a destacar.

Pel que fa als factors, en aquest estudi hi ha el gènere, la condició que seria l’agudesa visual

natural o vergència simulada i la distància. A través d’una Anova de mesures repetides s’ha

pogut comprovar si els factors són significativament diferents o no, amb un valor de confiança

del 95%. Amb el valor P es pot determinar quin valor té un pes significatiu i veure si

estadísticament és important. Anteriorment ja s’ha comentat que els valors de P que són

inferiors a 0,05 podrien ser assenyalats com a rellevants. En els resultats s’observa que

únicament compleix aquest requisit el factor de la distància amb un valor 0 de P. Tant el

gènere amb un valor de P de 0,621 com la condició amb un valor de 0,619 són poc significatius.

Es pot determinar que el procediment de posar lents negatives és vàlid, ja que amb persones

amb capacitat acomodativa el valor amb o sense lents és el mateix.


El motiu pel qual la distància ha estat l’únic factor rellevant es desconeix, i entre totes les

distàncies avaluades en aquest estudi cal fer una especial menció a la d’1 metre, que és la

distància on hi ha més alteració, tal com es mostra en la gràfica d’interaccions (Figura 16).

En futures recerques es podria estudiar la possibilitat de rectificar si aquesta agudesa visual

depèn de la distància o no.


7. CONCLUSIONS

Les principals conclusions són les següents:

1) L’objectiu principal de l’estudi ha estat comparar l’AV obtinguda en condicions

naturals a diferents distàncies i la que s’obté mitjançant simulació de vergències amb

lents negatives, que és el que s’utilitza habitualment per trobar les corbes de

desenfocament.

2) Els factors que s’han tingut en compte han estat el gènere, la distància i la condició (AV

natural i AV amb simulació de vergències).

3) Aplicant una ANOVA de mesures repetides, no s’han trobat diferències

estadísticament significatives entre ambdues condicions (AV natural i AV amb

simulació de vergències), en contra del resultat obtingut per Pieh (p=0.619).

4) Tampoc no s’han trobat diferències estadísticament significatives segons el gènere

dels participants (p=0.621).

5) L’ANOVA de mesures repetides sí que ha mostrat diferències estadísticament

significatives en funció de la distància (p=0.000). Caldran futurs estudis per

determinar-ne amb exactitud la causa.

6) La interacció entre distància i condició ha resultat quasi estadísticament significativa

(p=0.056). Observant la gràfica d’interaccions, sembla que la distància d’1 metre és la

que provoca majoritàriament aquesta interacció de factors.

7) La disminució de la imatge retiniana provocada per les lents negatives no afecta

substancialment l’AV obtinguda mitjançant simulació de vergències, ja que és d’un

1’2% per diòptria negativa, el que equival a menys de mitja línia d’AV en el pitjor dels

casos (lent de -3D a 12 mm de l’ull). Aquest resultat difereix de l’indicat al treball de

Pieh, on els seus càlculs sobreestimen l’efecte de les lents.

8) La conclusió principal d’aquest estudi és que el mètode utilitzat per determinar la

corba de desenfocament en persones amb capacitat d’acomodar és correcte, ja que

les AV obtingudes en condicions de visió natural són equivalents a les obtingudes

mitjançant simulació de vergències amb lents negatives.

9) En futurs estudis caldria realitzar un control del diàmetre pupil·lar dels participants, ja

que la miosi provocada per la tríada proximal no ha provocat una millora de l’AV en

condicions de visió natural.


8. REFERÈNCIES

American National Standars Institute, Inc. (2019). Ophthalmics Extended Depth of Focus Intraocular Lenses (The Vision Council (ed.); ANSI Z80.3). The Vision Council.

Bailey, IL;, Lovie, J. (1980). The design and use of a new near vision chart (57th ed.). American Journal Optometry Physiological Optics. https://doi.org/10.1097/00006324-198006000-00011

Birkhäuser, R. (1911). Leseprobe für die Nähe aus der Universitäts-Augenklinik Bern (34 S.). Springer.

Buckhurst, P. J., Wolffsohn, J. S., Naroo, S. A., Davies, L. N., Bhogal, G. K., Kipioti, A., & Shah, S. (2012). Multifocal intraocular lens differentiation using defocus curves. Investigative Ophthalmology and Visual Science, 53(7), 3920–3926. https://doi.org/10.1167/iovs.11-9234

Calvo-Sanz, J. A. (2017). Curvas de desenfoque de lentes de contacto multifocales: a propósito de un caso. Gaceta de Optometría y Óptica Oftálmica, 523, 5–9.

Domènech Ximenos, M. del M. (2019). Treball final de grau mesura de l'agudesa visual cromàtica. Universitat Politècnica de Catalunya.

Gupta, N., Wolffsohn, J. S. W., & Naroo, S. A. (2008). Optimizing measurement of subjective amplitude of accommodation with defocus curves. Journal of Cataract and Refractive Surgery, 34(8), 1329–1338. https://doi.org/10.1016/j.jcrs.2008.04.031

Holladay, J. T., Musgrove, K. H., Prager, T. C., Lewis, J. W., Chandler, T. Y., & Ruiz, R. S. (1988). A three-part system for refining intraocular lens power calculations. Journal of Cataract and Refractive Surgery, 14(1), 17–24. https://doi.org/10.1016/S0886-3350(88)80059-2

Law, F. W. (1951). Standardization of Reading Types. British Journal of Ophthalmology, 35(12), 765–773. https://doi.org/10.1136/bjo.35.12.765

Law, F. W. (1952). Reading types. British Journal of Ophthalmology, 36(12), 689–690. https://doi.org/10.1136/bjo.36.12.689

León, A., Estrada, J. M., & Rosenfield, M. (2016). Age and the amplitude of accommodation measured using dynamic retinoscopy. Ophthalmic and Physiological Optics, 36(1), 5–12. https://doi.org/10.1111/opo.12244

León Álvarez, A., Estrada Álvarez, J. M., & Medrano, S. M. (2014). Valores normales de la amplitud de acomodación subjetiva entre los 5 y los 19 años de edad. Ciencia & Tecnología Para La Salud Visual y Ocular, 12(2), 11. https://doi.org/10.19052/sv.3290

Pieh, S., Kellner, C., Hanselmayer, G., Lackner, B., Schmidinger, G., Walkow, T., Sticker, M., Weghaupt, H., Friedrich Fercher, A., & Skorpik, C. (2002). Comparison of visual acuities at different distances and defocus curves. Journal of Cataract and Refractive Surgery, 28(11), 1964–1967. https://doi.org/10.1016/S0886-3350(02)01317-2

Plainis, S., Atchison, D. A., & Charman, W. N. (2013). Power profiles of multifocal contact lenses


and their interpretation. Optometry and Vision Science, 90(10), 1066–1077. https://doi.org/10.1097/OPX.0000000000000030

Plaza-Puche, A. B., & Alio, J. L. (2016). Analysis of defocus curves of different modern multifocal intraocular lenses. European Journal of Ophthalmology, 26(5), 412–417. https://doi.org/10.5301/ejo.5000780

Polit, U., & Sbpa, C. D. E. C. (2017). INTERNATIONAL STANDARD ISO testing — Standard and clinical (Universitat Politècnica de Catalunya (ed.); 11th ed., Vol. 11). Aenor.

Portillo, R. (2017). Protocolo para la evaluación de la función acomodativa en un examen optométrico. In Universidad de Sevilla. https://idus.us.es/xmlui/handle/11441/64664

Radner, W. (2015). Ophthalmologische Leseproben: Teil 2: Aktuelle, logarithmisch abgestufte Leseproben. Ophthalmologe, 113(12), 1029–1035. https://doi.org/10.1007/s00347-015-0175-7

Sloan, L. L., & Brown, D. J. (1963). Reading cards for selection of optical aids for the partially sighted. American Journal of Ophthalmology, 55(6), 1187–1199. https://doi.org/10.1016/0002-9394(63)90188-0

Snellen, H. (1862). Optotypi ad visum determinandum (Van de Weijer (ed.)). Trajecti ad Rhenum.

Stanley Rea, M. (2000). The IESNA lighting handbook (9th ed.). Illuminating Engineering Society of North America.

Wolffsohn, J. S., Jinabhai, A. N., Kingsnorth, A., Sheppard, A. L., Naroo, S. A., Shah, S., Buckhurst, P., Hall, L. A., & Young, G. (2013). Exploring the optimum step size for defocus curves. Journal of Cataract and Refractive Surgery, 39(6), 873–880. https://doi.org/10.1016/j.jcrs.2013.01.031

8.1. Figures

Figura 1: Resultats de l’estudi de Pieh (Pieh et al., 2002) ...........................................................11

Figura 2: Detecció mínim visible. ................................................................................................13

Figura 3: Test per a la determinació del mínim separable..........................................................13

Figura 4: Test per la determinació de l’agudesa visual. ..............................................................14

Figura 5: Mida de l'optotip. ........................................................................................................15

Figura 6: Test de Snellen. ...........................................................................................................18

Figura 7: Test de Bailey-Lovie. ....................................................................................................19

Figura 8: Cos ciliar i lent del cristal·lí. .........................................................................................19

Figura 9: Pèrdua d'acomodació amb l'edat. ...............................................................................20

Figura 10: Test utilitzat per la distància d’observació llunyana (5 metres). ................................24

Figura 11: Presentació dels test a distància propera. .................................................................25

Figura 12: Disseny de l’optotip amb els anells de Landolt com estímul. ....................................25

Figura 13: Comparació del promig mixte d’AV natural amb l’AV de vergència simulada. ..........30


Figura 14: AV dels participants homes, comparant l’AV natural amb la vergència simulada. ....31

Figura 15: AV dels participants dones, comparant l’AV natural amb la vergència simulada. .....31

Figura 16: Interacció de l’AV en els diferents factors. ................................................................32

8.2. Taules

Taula 1: Agudeses visuals. ..........................................................................................................16

Taula 2: Resultats experimentals de l’agudesa visual (AV) obtinguda en condicions d’observació

natural (Nat), amb indicació de la distància del test (cm), o amb ullera de prova i lent

divergent, amb indicació de la potència de la lent en diòptries (D). Gènere del subjecte: H,

home i D, dona. ..........................................................................................................................29

Taula 3: Promitjos agudeses visuals. ..........................................................................................30

Taula 4: Valors de P depenent dels diferents factors. ................................................................32

Taula 5: t aparellades comparant la condició natural i simulada. ..............................................33


9. ANNEX: Clàusula de confidencialitat

Consentiment informat

Jo, *NOM I COGNOMS+, major d’edat, amb DNI *NÚMERO D’IDENTIFICACIÓ+, actuant en nom i

interès propi DECLARO QUE: He rebut informació sobre el projecte “Comparació de l’agudesa

visual en visió natural i simulada a diferents distàncies en una mostra de població adulta jove”

pel qual es sol·licita la meva participació. He entès el seu significat, se m’han aclarit els dubtes i

m’han estat exposades les accions que es deriven del mateix. Se m’ha informat de tots els

aspectes relacionats amb la confidencialitat i protecció de dades pel que fa a la gestió de dades

personals que comporta el projecte i les garanties donades en compliment de la Llei orgànica

15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal i el Reglament

general (UE) 2016/679, de 27 d’abril de 2016, de protecció de dades i normativa

complementària.

La meva col·laboració en el projecte és totalment voluntària i tinc dret a retirar-me’n en

qualsevol moment, revocant aquest consentiment, sense que aquesta retirada pugui influir

negativament en la meva persona en cap cas. En cas de retirada, tinc dret a què les meves

dades siguin cancel·lades del fitxer de l’estudi.

Per tot això, DONO EL MEU CONSENTIMENT A:

1. Participar en l’estudi: Comparació de l’agudesa visual en visió natural i simulada a diferents

distàncies en una mostra de població adulta jove.

2. Que el Sr. Gerard Graupera Diaz (IP) com investigador principal, puguin gestionar les meves

dades personals i difondre la informació que el projecte generi. És garanteixi que es preservarà

en tot moment la meva identitat i intimitat, amb les garanties establertes a la Llei orgànica

15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal i el Reglament

general (UE) 2016/679, de 27 d’abril de 2016, de protecció de dades i normativa

complementària.

Mataró, a [DIA/MES/ANY]

[SIGNATURA PARTICIPANT] [SIGNATURA IP]

MÀSTER UNIVERSITARI EN OPTOMETRIA I CIÈNCIES DE LA VISIÓ

Documents

Transcript of MÀSTER UNIVERSITARI EN OPTOMETRIA I CIÈNCIES DE LA VISIÓ