Monitoraggio)neurologico) e SedazioneinSemintensiva · V5 Orientato Parole e frasi appropriate...

Maria Cris(na Mondardini

Rimini 23/11/2017

Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?

Monitoraggio neurologico e

Sedazione in Semintensiva


ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA

Si definisce COSCIENZAla piena consapevolezza di se stessi e dell’ambiente circostante

La funzione di veglia ha sede nelSistema ReDcolare AEvatore Ascendente (SRAA)

una rete di nuclei e fibreestesa dal bulbo al talamo

La consapevolezza richiede integrità anatomica e funzionale

di 2 componen(:il SRAA e la corteccia cerebrale

Adulto


ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA

variazione dello stato comportamentale usuale

indifferente

inconsolabile

meno aJento

non distraibile

Bambino


A.V.P.U.

VALUTAZIONE DELLO STATO NEUROLOGICO

• A : Alert (paziente vigile)

• V: Verbal (risponde a sDmoli vocali)

• P: Pain (risponde a sDmoli dolorosi)

• U: Unresponsive (non risponde)


GLASGOW COMA SCALE

VALUTAZIONE DELLO STATO NEUROLOGICO

inizialmente u+lizzata per VALUTARE IL LIVELLO DI COSCIENZA dopo un trauma cranico

in seguito il suo uso è stato esteso a tu9 i pazien= acu=, sia con patologie di natura

medica che trauma=ca

Ripetuta p

iù volte


Valuta la risposta a 3 sDmoli

Punteggio GCS

è la somma dei punteggi assegna( a ogni s(molo

può venire espresso anche in forma anali(ca E,V,M

con i tre punteggi separa(

Score da 3 E1 V1 M1 a 15 nel caso E4 V5 M6


GLASGOW COMA SCALE PEDIATRICO

Poco adaJa al piccolo paziente che non ha ancora sviluppato una

padronanza del linguaggio

per questo è stata messa a punto la Pediatric Glasgow Coma Scale

una versione modificata da applicare ai bambini


> 1 aa < 1 aa

E4 Spontanea Spontanea

E3 Alla chiamata Al richiamo

E2 Al dolore Al dolore

E1 Assente Assente

C Occhi chiusi (edema medicazione)

Occhi chiusi (edema medicazione)

1. Apertura degli occhi (E)


2. Miglior Risposta Verbale (V) > 5 aa 2 - 5 aa 0 – 23 mesi

V5 Orientato Parole e frasi appropriate Vocalizza, sorride in modo appropriato

V4 Confuso Parole inappropriate Piange ma è consolabile

V3 Parole inappropriate Pianto o grida persistenti Pianto o grida persistenti

V2 Suoni incomprensibili Grugniti Geme, si lamenta agitato e irrequieto

V1 Nessuna risposta verbale

Nessuna risposta verbale Nessuna risposta verbale

T Pz intubato

I pazien( intuba( non sono in grado di parlare e il loro punteggio verbale non può essere valutatoEssi sono valuta( solo sulla base di apertura degli occhi e del punteggio motorio, e il suffisso T viene aggiunto al loro punteggio per indicare l'intubazione. Nei pazien( intuba(, il punteggio massimo GCS è 10T e il punteggio minimo è 2T


3. Miglior Risposta Motoria (M) > 1 aa < 1aa

M6 Obbedisce ai comandi Movimenti spontanei normali

M5 Localizza lo stimolo doloroso

si retrae al tocco

M4 Retrae allo stimolo doloroso ungueale

si retrae allo stimolo doloroso ungueale

M3 Flessione al dolore ( decorticazione)

Flessione al dolore

M2 Estensione al dolore ( decorticazione)

Estensione al dolore

M1 Nessuna risposta al dolore Nessuna risposta al dolore


PunteggioGLASGOW COMA SCALE PEDIATRICO

PGCS 13 – 15 grado di severità lieve

PGCS 9 – 12 grado di severità moderato

PGCS 8 o < 8 grado di severità grave

Valutazione ne

urologica spec

ialisDca


DIAMETRO E REATTIVITA’ PUPILLARE

… è necessario analizzare anche le pupille


LA SEDAZIONE in TERAPIA SEMI-‐INTENSIVA PEDIATRICA

3. Indicazioni

4. Tra]amen(

5. Valutazione

chi? come? dove? quando?


REQUISITI 3.  Protocolli condivisi con le realtà anestesiologiche locali

• Professionis( (medico e infermiere) dedicaD

• Formazione e adeguato training specifico

• Conservazione di competences e skills

• Monitoraggio clinico e strumentale

• SupporD tecnici e presidi per la ges(one dell’urgenza• Selezione dei pazienD

garanDre STANDARD di SICUREZZA




-  SEDAZIONE PROCEDURALE

-  DURANTE LA VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA


INDICAZIONI

•  diminuire l’ANSIA e PAURA•  potenziare il COMFORT•  migliora la TOLLERANZA ai presidi


GLI OBIETTIVI

“I pazien= sono seda= ma rispondono facilmente alle s=molazioni”

Il bambino:• Buon ada]amento• Tollera le manovre• E’ compliante



PREMESSA

ü  APPROFONDITA valutazione del paziente ✓  INFORMATIVA a genitori ✓  CONSENSO ✓  COMUNICAZIONE ✓  AMBIENTE CONFORTEVOLE


NON FARMACOLOGICI FARMACOLOGICI

PROTOCOLLI – ALGORITMI di TRATTAMENTO



La SEDAZIONE può facilitare le fasi iniziali della CPAP/NIVmiDgando la sensazione di claustrofobia e soffocamento

SE COMUNQUE LA COOPERAZIONE NON E’ OTTIMALE…IL PZ E’ AGITATO

ê SEDAZIONE FARMACOLOGICA

Controllare ipossia/ipercapnia

La VALUTAZIONE del BISOGNO e dell’EFFICACIA degli INTERVENTI

LE SCALE OSSERVAZIONALI della SEDAZIONE VALIDATE

UNDER-‐SED

ATION

uDlizzare


3.  Valutazione della Sedazione


3.  Valutazione della Sedazione

PEDIATRICS Volume 139, number 5, May 2017:e20162897


La SCELTA “il SEDATIVO IDEALE”

3. fornire ansiolisi4. non impa]are sul drive respiratorio5. proteggere la via aerea6. non impa]are sulla stabilità emodinamica

Alpha-‐agonisD Benzodiazepine

EvenD avversi

Dosaggi

BENZODIAZEPINE


Le benzodiazepine agiscono a livello del SNC aumentando l'effe]o del neurotrasmeftore INIBITORIO acido gamma-‐aminobu(rrico (GABA) a livello del rece]ore GABA A

Possiedono proprietà SEDATIVE, ANSIOLITICHE, ANTICONVULSIVANTI, MUSCOLO-‐RILASSANTI,AMNESICHE

I metaboli( sono afvi e possono accumularsi in caso di insufficienza d’organo

Possono indurre IPERATTIVITA’ PAROSSISTICA, DIPENDENZA, TOLLERANZA, ASTINENZA


BENZODIAZEPINE

Midazolam

Titolare il dosaggio sugli effeE: la più bassa dose efficace

Dosaggio intermi]ente ç➔infusione con(nua

Bolo 0.1 mg/Kgse necessari più di 3 boliInfusione 0.05 – 0.15 mg/Kg/h (0.5 – 2.5 mcg/Kg/min)

TARGETING PATIENT-‐SPECIFIC SEDATION

ALPHA-‐AGONISTI



ALPHA-‐AGONISTI

TARGETING PATIENT-‐SPECIFIC SEDATION

Infusione 0.2 – 1.4 mcg/Kg/h

Dexmedetomidina

Clonidina

Infusione 0.5 –2 mcg/Kg/h


SOSPENSIONE della SEDAZIONE

NON SOSPEDERE BRUSCAMENTEPROTOCOLLO di sospensione

WITHDRAW

AL

SYNDROM

E

PEDIATRIC

DELIRIUM

Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando? Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?

DOMANDE ??


Grazie per l’attenzione

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