Monitoraggio e miglioramento della spesa farmaceutica: audit sull’uso dei farmaci respiratori in pediatria

nell’ anno 2010 nella ASL di Salerno

Uso dei cortisonici inalatori

Salerno, 14.01.2012 Dr.ssa M.C. Verga

Dr.ssa M.C. Verga

Monitoraggio e miglioramento della spesa farmaceutica: audit sull’uso dei farmaci respiratori in pediatria nell’ anno 2010 nella ASL di Salerno. Uso dei cortisonici inalatori

Asma bronchiale

Cosa prevedono le Linee Guida

Dr.ssa M.C. Verga

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Step 1Intermittente

Sintomi < 1 volta/settimana . Sintomi notturni≤ 2 volte al meseFEV1 ≥ 80% predetto - Variabilità PEF < 20%

LG LG LG GINA (italiane agg. 2011)

No PRODIGY No SIP (attacco acuto)

NoSABA oSABA ipratropium +CSO oSABA ipratropium +CSO + O2 Ricovero

SIGN-BTS (2008 rev. 2011)

No Progetto Mondiale Asma 2011

No

PRACTALL(EAACI - AAAAI)

No SNLG Toscana

No

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Step 2Lieve Persistente

Sintomi > 1 volta/settimana ma < 1 volta/giorno. Sintomi notturni > 2 volte al mese FEV1 ≥ 80% predetto Variabilità PEF 20-30%

LG LG

GINA (italiane agg. 2011)

SABA+Scegliere:- Bassa dose CSI (200mcg/die)-MLK

PRODIGY <5 aa. CSI (200-400 mcg/die)MLK solo se non è possibile la corretta assunzione di CSI>5 aa CSI.MLK, o cromoni o LABA solo se la terapia con CSI “non è tollerata”

SIGN-BTS (2008 rev. 2011)

<5aa+ CSI (200-400 mcg/die)OppureMLK quando CSI non può essere usato>5aaCSI (200-400 mcg/die)

SNLG Toscana

0-4 aaCSI (200 mcg/die)OppureMLK o cromoni5-11 aaCSI (200 mcg/die)OppureMLK o cromoni o nedocromile o teofillina

PRACTALL(EAACI AAAAI)

>2aaCSI o MLK (in pz con rinite)

Progetto Mondiale Asma 2011

Wheezing prescolare virus indotto: non consigliato uso continuativo CSIPossibile MLK individuale

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Step 3Moderato Persistente

Attacchi quotidiani che limitano l’attività - Sintomi notturni > 1 volta alla settimana FEV1 60-80% predetto

LG LG LG

GINA (italiane agg. 2011)

SABA+Scegliere:-CSI media o alta dose- Bassa dose CSI (200mcg/die+ LABA- Bassa dose CSI +MLK- Bassa dose CSI + teofillina

PRODIGY Come SIGN-BTS < 5 anni>5aaCSI (400 mcg/die)+LABAIn caso di asma non controllatoCSI (>12aa 800-400mcg/die)+LABASe controllo ancora inadeguatoStop LABA CSI (>12aa 800-400mcg/die)+ MLK o +teofillina RM

PRACTALL CSI (400mcg/die)OppureMKL + CSI

SIGN-BTS (2008 rev. 2011)

<5aa+ CSI (200-400 mcg/die)+ MLK >5aa -CSI (200-400 mcg/die)+LABAIn caso di asma non controllatoCSI (>12aa 800-400mcg/die)+LABASe controllo ancora inadeguatoStop LABA CSI (>12aa 800-400mcg/die)+ MLK o +teofillina a rilascio modificato

SNLG Toscana

CSI (400 mcg/die)CSI (200 mcg/die)+ LABA MLK o teofillinaOppureCSI (400 mcg/die)

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Step 4Grave Persistente

Sintomi continui - Attività fisica limitataRisvegli notturni frequenti

FEV1 ≤ 60% predetto - Variabilità PEF > 30%LG LG LG

GINA (italiane agg. 2011)

SABA+Aggiungere:-CSI media o alta dose+LABA (salmeterolo>4 aa - formeterolo>6aa)-MLK-teofillina

PRODIGY >5aaMax CSI (>12aa 800-2000 mcg/die)

PRACTALL CSI (800 mcg/die)OppureMKL + CSI (400)OppureCSI (400)+LABA

SIGN-BTS (2008 rev. 2011)

<5aaVisita specialistica>5aa-Max CSI (>12aa 800 – 2000 mcg/die) +LABA-CSI (400 mcg/die)+LABA+MLK-CSI (400 mcg/die)+LABA+teofillina-CSI (400 mcg/die)+LABA+β2 RPQualunque età: tentare CSI>800mcg/die prima di passare allo step 5

SNLG Toscana

CSI (800 mcg/die)+ LABA CSI (800 mcg/die)+ MLK o teofillina

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Step 5LG LG SIGN-BTS (2008 rev. 2011)

>5aa-Max CSI (800 mcg/die)- CSO (prednisolone)- Omalizumab (in UK >6 aa)

GINA

Progetto mondiale Asma

> 5 anni SABA + CSOOppureAnti IgE

PRODIGY >5aa - CSO (corticosteroide orale ) continuo o frequente- Omalizumab – asma allergico, severo, persistente

PRACTALL Considerare:- Teofillina- OCS- Omalizumab

SIGN Toscana

< 5 anniCSI (800 mcg/die)+ LABA o MLK> 5 anniCSI (800 mcg/die)Oppure CSI (800 mcg/die)+ MLK o teofillina

Step 6LG

SIGN Toscana

< 5 anniCSI (800 mcg/die)+ LABA o MLK + CSO> 5 anniCSI (800 mcg/die) + LABA + CSOOppure CSI (800 mcg/die)+ MLK o teofillina + CSO

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CSI: dosaggio e costo/dieProdigy (SIGN-BTS 2011) Prezzo/die (cent)

Beclometasone(Clenil polvere100-200-400 mcgClenil spray 250 mcg)

>12 aa: 200mcg*2

400*2 1000*2

39,9 – 74,8 - € 1,11

5-12 aa: 100 mcg*2 200*2

400*2

23,1 - 39,9 – 74,8

<5 aa : 100 mcg*2 ------------------

200*2 23,1 ---- ---- 39,9

Budesonide(Pulmaxan 100-200-400 mcg)

5-12 aa: 100 mcg*2

200*2

400*2

23 – 44,9 – 83,6

<5 aa : 100 mcg*2

------------------

200*2

< 2 aa: non licenziata

Fluticasone(Fluspiral spray 50 – 125 – 250 mcgFluspiral polvere 100-250-500 mcg)

>12 aa : 100 mcg*2

250*2

500*2

52 – 99 - € 1,74

5-11aa: 50 mcg*2

100*2 200*2

26 – 52 - € 1,04

4 aa: 50 mcg*2

Flunisolide > 6 aa(Pulmist 250 mcg)

250 mcg*2 500*2 750*2 32 – 64 - 96

Dr.ssa M.C. Verga

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Eventi avversiAnziani e bambini possono essere particolarmente suscettibili agli eventi avversi

Eventi avversi locali• Candidosi orale, stomatite, disfonia, raucedine– Questi effetti possono essere ridotti usando un distanziatore ad ampio volume (che riduce la deposizione orofaringea

filtrando le particelle più grandi– La candidosi orale può essere ridotta sciacquando la bocca con acqua dopo l’inalazione– La deposizione orofaringea è maggiore con le polveri e gli autohaler

Eventi avversi sistemiciThe Committee on Safety of Medicines ha fortemente raccomandato di non superare le dosi consigliate e di usare la più bassa dose con cui si riesce a mantenere il controllo. In caso contrario, si consideri l’add-on piuttosto che aumentare la dose di CSI [SIGN and BTS, 2011]• Crescita staturale. Può verificarsi un iniziale rallentamento della crescita, ma sembra che non ci sia una compromissione della

statura finale [Childhood Asthma Management Program Research Group, 2000; MeReC, 2002]. Attento monitoraggio. Riduzione della dose, se possibile, in caso di rallentamento della crescita

• Mineralizzazione ossea. Sembra non essere alterata [Agertoft and Pedersen, 2000]. Un corretto uso di CSI riduce la necessità di CSO [Kelly et al, 2008].

• Disordini neuropsichiatrici . Molto rari: iperattività, disturbi del sonno, ansia, depressione, aggressività , disturbi comportamentali.[ABPI Medicines Compendium, 2011]

• Insufficienza surrenalica acuta. Descritta in un piccolo numero di bambini con dosi uguali o > 400 mcg/die beclometasone equivalente [Non si conosce la dose e la durata del trattamento che espone al rischio, ma dovrebbe essre = o >1000 mcg /dei SIGN and BTS, 2011]. Sono consigliate istruzioni ed informazioni scritte.

Dr.ssa M.C. Verga

Monitoraggio e miglioramento della spesa farmaceutica: audit sull’uso dei farmaci respiratori in pediatria nell’ anno 2010 nella ASL di Salerno. Uso dei cortisonici inalatori

Scelta del CSII vari CSI non sembrano differire in efficaciaGli eventi avversi non differiscono significativamente tra i vari CSI, sia a basse che ad alte dosi. L’aumento del dosaggio è correlato con un aumentato rischio di effetti collaterali locali e sistemici. Alle dosi raccomandate, i CSI sono efficaci e sicuri nei bambini di età <5 aa [SIGN and BTS, 2011].PRODIGY http://prodigy.clarity.co.uk/homeraccomanda beclometasone, budesonide o fluticasone perchè sono disponibili in un range di formulazioni e differenti dosi per le varie fasce d’ etàhttp://prodigy.clarity.co.uk/asthma/prescribing_information/prescribing_information/inhaled_corticosteroids#-309737

Dr.ssa M.C. Verga

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Utilizzatori per numero di prescrizioni ricevute nell’anno per sottogruppo terapeutico e classe d’età (ASL Salerno, 2010)

Sottogruppo

0-5 anni

6-14 anni

Prevalenza% Utilizz. per n. presc. (%) Prevalenza% Utilizz. per n. presc .(%)

1 2 3 >3 1 2 3 >3

Steroidi inalatori 31,0 56,7 23,3 9,8 10,2 15,8 67,2 19,4 6,7 6,7

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Utilizzatori per numero di prescrizioni ricevute nell’anno per sottogruppo terapeutico e classe d’età (ASL Salerno, 2010)Categoria terapeutica Spesa pro capite Prescrizioni x 1000 bambini

Respiratorio 13,69 878,0

beclometasone 2,56 211,6

flunisolide 1,61 94,7

salmeterolo+fluticasone 1,09 20,6

budesonide 0,72 39,6

Steroidi inalatori 5,5 (40%) 377,4 (43%)

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Modelli prescrittivi ASL Salerno, 2010Utilizzatori

0-5 anni 6-14 anni Totale Modello

6.310 6.625 12.935 Steroidi inalatori

3.904 2.798 6.702 Steroidi inalatori + Saba

2.477 1.320 3.797 Steroidi orali + Steroidi inalatori + Saba

1.665 1.486 3.151 Steroidi orali + Steroidi inalatori

1.819 1.107 2.926Steroidi inalatori + Beta2 in associazione - Saba

751 454 1.205Steroidi orali + Steroidi inalatori + Beta2 in associazione - Saba

340 238 578Steroidi orali + Steroidi inalatori + Saba + Antileucotrienici

287 262 549 (Totale 18908)Steroidi inalatori + Saba +Antileucotrienici

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Utilizzatori per numero di prescrizioni ricevute nell’anno per sottogruppo terapeutico e classe d’età (ASL Salerno, 2010)1 prescrizione/anno: 56.7 / 67.2 %Modello Steroidi inalatori 12.935 Nessuna associazione con β2 stimolanti in un anno

QUALE UTILIZZO? Tosse non asmatica (rinite, sinusite, faringite, laringite, laringospasmo, bronchite)

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Appropriatezza prescrittiva (Dr. Giovanni Simeone – DIARI 2010)

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Indicazioni dei CSI: ultimissima reviewConcise Clinical Review

Corticosteroids in Respiratory Diseases in ChildrenFernando M. de Benedictis1 and Andrew Bush21Department of Mother and Child Health, Salesi Children’s Hospital, Ancona, Italy; and 2Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust, London, United KingdomAm J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 1, pp 12–23, Jan 1, 2012

AsthmaPreschool Wheeze (?): • Regular treatment with ICS may be at least partially effective in the prevention of multiple-trigger wheeze• High-dose ICS may be tried in individual basis, particularly in children receiving multiple courses of OCS

Croup

Non sono indicati nellaBronchiolitis Bronchopulmonary Dysplasia Cystic Fibrosis