Modulo di domanda Esercizio di acceleratori impiegati in ... · ☐ identico al domicilio legale...
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Dipartimento federale dell'interno DFI
Ufficio federale della sanità pubblica UFSP
Unità di direzione protezione dei consumatori
Divisione radioprotezione
Modulo di domanda Esercizio di acceleratori impiegati in medicina inclusi i componenti IGRT
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Modulo di domanda Esercizio di acceleratori impiegati in medicina inclusi i componenti IGRT _________________________________________________________________________________
Devono essere allegati i seguenti documenti supplementari:
- piano/i di costruzione relativi alla radioprotezione e basi di calcolo;
- copia del certificato di riconoscimento professionale SSRFM (perito/i tecnico/i).
Inviare la domanda e gli allegati a:
- [email protected] (gli allegati sotto forma di file PDF separati) o
- Ufficio federale della sanità pubblica, Divisione radioprotezione, CH-3003 Berna
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1 Dati del richiedente
1.1 Persona giuridica o fisica
Nome (persona fisica) o ditta (persona giuridica)
Numero d’identificazione delle imprese (IDI)
Domicilio legale (sede dell’azienda o domicilio del richiedente)
Via e numero Casella postale
NPA e luogo Cantone / Paese
Persona di contatto
Sesso Titolo
☐ m ☐ f
Cognome Nome
E-mail Telefono fisso / mobile
ID licenza (lasciare vuoto)
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1.2 Reparto (se applicabile)
Nome / designazione del reparto
Indirizzo del reparto
Via e numero Casella postale
NPA e luogo Cantone / Paese
Persona di contatto nel reparto
Sesso Titolo
☐ m ☐ f
Cognome Nome
E-mail Telefono fisso / mobile
1.3 Indirizzo di corrispondenza
Indirizzo e-mail per la corrispondenza elettronica
Indirizzo di corrispondenza in Svizzera (per gli invii postali)
Un indirizzo di corrispondenza in Svizzera è necessario e va sempre indicato. ☐ identico al domicilio legale indicato in 1.1 (ammissibile solo se in Svizzera)
☐ identico all’indirizzo del reparto indicato in 1.2 (ammissibile solo se in Svizzera)
Compilare sempre se l’indirizzo è diverso da 1.1 o 1.2 o se il domicilio legale è all’estero
Nome (persona fisica) o ditta (persona giuridica)
Riferimento / aggiunta
Via e numero Casella postale
NPA e luogo Cantone
1.4 Indirizzo di fatturazione
☐ identico al domicilio legale
☐ identico all’indirizzo del reparto
☐ identico all’indirizzo di corrispondenza
Se diverso (voltare pagina)
☐ identico al domicilio legale (1.1)
☐ identica alla persona indicata in 1.1
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Nome o ditta
Riferimento / aggiunta
Via e numero Casella postale
NPA e luogo Cantone / Paese
2 Dati relativi alla domanda
2.1 Motivo della domanda
Nuova installazione di un sistema
☐ Nuova installazione di un sistema
Modifica di un sistema esistente
I componenti attivati devono essere sottoposti a misurazione di declassamento prima di essere smantellati (informazione all’UFSP)
ID licenza attuale Designazione del vecchio sistema
Destino del vecchio sistema
☐ Sostituzione del sistema ☐ Sistema smaltito
☐ Consegnato a
Nome
Indirizzo
☐ Restituito alla ditta specializzata
Nome
Indirizzo
☐ Altro ( specificare)
Ubicazione attuale (indirizzo, NPA, località)
☐ Dislocazione del sistema
ID licenza attuale
☐ Ripresa / trasferimento del sistema
Specificazione
☐ Modifica (tecnica, costruttiva, utilizzo)
☐ Altro
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3 Attività per cui si domanda la licenza
3.1 Dati dell’acceleratore
Nome del sistema secondo il fornitore Fabbricante
Tensione di accelerazione massima (MV) Data pianificata dell’installazione / del collaudo
Fotoni Elettroni
Ditta installatrice Data della messa in funzione
Tipo di installazione
☐ fissa
☐ mobile
3.2 Sistemi di acquisizione delle immagini (componenti IGRT)
Sistema aggiuntivo 1
Nome del sistema secondo il fornitore Fabbricante
Ditta installatrice Tensione massima del tubo [kV]
Tipo di sistema
☐ Pianificazione e controllo del posizionamento mediante CBCT (3D)
☐ Pianificazione e controllo del posizionamento mediante radiografia
☐ Pianificazione e controllo del posizionamento mediante fluoroscopia (2D)
Sistema aggiuntivo 2
Nome del sistema secondo il fornitore Fabbricante
Ditta installatrice Tensione massima del tubo [kV]
Tipo di sistema
☐ Pianificazione e controllo del posizionamento mediante CBCT (3D)
☐ Pianificazione e controllo del posizionamento mediante radiografia
☐ Pianificazione e controllo del posizionamento mediante fluoroscopia (2D)
Sistema aggiuntivo 3
Nome del sistema secondo il fornitore Fabbricante
Ditta installatrice Tensione massima del tubo [kV]
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Tipo di sistema
☐ Pianificazione e controllo del posizionamento mediante CBCT (3D)
☐ Pianificazione e controllo del posizionamento mediante radiografia
☐ Pianificazione e controllo del posizionamento mediante fluoroscopia (2D)
3.3 Scopo d’impiego dell’acceleratore
Campo di applicazione
☐ Applicazione su esseri umani (terapia in medicina umana)
☐ Applicazione non su esseri umani (terapia in medicina veterinaria)
☐ Altro ( specificare)
3.4 Ubicazione dell’acceleratore
Più ubicazioni sono possibili solo se il tipo di installazione è «mobile»
Edificio Piano Numero del locale Designaz. del locale
3.5. Misure edili di radioprotezione
Allegare il/i piano/i di radioprotezione e la/le tabella/e di calcolo
Numero del piano di radioprotezione Data di allestimento
Autore E-mail dell’autore
Approvazione del piano ☐ Confermo che la correttezza dei piani di
radioprotezione è delle tabelle di calcolo sono stati verificati dal fisico medico
c
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4 Periti (medici e tecnici)
4.1 Perizia medica (per applicazioni mediche)
Sesso Titolo
☐ m ☐ f
Cognome Nome
Data di nascita: Cognome da celibe/nubile
E-mail Nazionalità
GLN secondo MedReg
Formazione medica di base
☐ Diploma federale in medicina umana ☐ Diploma federale in medicina veterinaria
☐ Altra formazione di base (specificare)
Titolo federale di perfezionamento medico
Da compilare solo se sotto «Formazione medica di base» è stato selezionato «Diploma federale medicina umana » o «Altra formazione di base»
☐ Radio-oncologia / radioterapia
Aggiornamento
Obbligo di aggiornamento del perito per le applicazioni mediche
☐ Confermo che è adempiuto l'obbligo di
aggiornamento secondo l’ordinanza sulla radioprotezione (portata e periodicità).
4.2 Perizia tecnica
Sesso Titolo Data di nascita:
☐ m ☐ f
Cognome Nome
Cognome da celibe/nubile Professione
E-mail Nazionalità
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Riconoscimento professionale SSRFM
Data del riconoscimento professionale SSRFM
Allegare una copia del certificato di riconoscimento professionale SSRFM
Riconoscimento di una formazione equivalente in fisica medica in Svizzera
Data del riconoscimento da parte dell’UFSP, Divisione radioprotezione
Riconoscimento pendente:
domanda di riconoscimento di una forma-zione equivalente in fisica medica
☐ Confermo che la formazione estera è
stata trasmessa al servizio competente dell’UFSP per il riconoscimento dell'e-quivalenza.
Aggiornamento
Obbligo di aggiornamento del perito in radioprotezione
☐ Confermo che è adempiuto l'obbligo di
aggiornamento secondo l’ordinanza sulla radioprotezione (portata e periodicità).
Ulteriori periti
Ulteriori periti devono essere notificati in un allegato separato indicando i dati secondo 4.1 / 4.2
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5 Conclusione della domanda
5.1 Altre indicazioni e conferme
Lingua della decisione
Lingua/e preferita/e della decisione ☐ Tedesco
☐ Francese
☐ Italiano
Conferme del richiedente
Prova dell’assicurazione di responsabilità civile
☐ Confermo che possibili danni causati da
radiazioni ionizzanti sono inclusi nell’assicurazione di responsabilità civile della ditta/azienda.
Sorveglianza dell’esposizione professio-nale a radiazioni
☐ Confermo che la dose di radiazione di
tutte le persone esposte professional-mente a radiazioni in azienda è sorve-gliata e le disposizioni dell'ordinanza sulla dosimetria sono rispettate.
Manipolazione di radiazioni ionizzanti ☐ Confermo che la manipolazione di radia-
zioni ionizzanti oggetto della presente domanda avverrà soltanto dopo il rilascio della licenza da parte dell’UFSP.
Consenso all'informazione della ditta installatrice
☐ Acconsento che la ditta installatrice indi-
cata sia informata in merito al rilascio della licenza
E-mail ditta installatrice
Osservazioni
Il richiedente conferma che tutte le informazioni fornite sono veritiere e acconsente al-la trasmissione per via elettronica della licenza
Luogo Data
Cognome Nome
Funzione