Modena 27 Marzo 2010

Contraccezione in puerperio

Prof. Vincenzina Bruni Dott. Elena Peruzzi

Contraccezione in puerperio

È un problema di salute pubblica di rilevanza globalePiù di 100 milioni di donne all’anno affrontano il problema di iniziare o

riprendere una terapia contraccettiva

Tsui 1997

Puerperio

Periodo di tempo necessario all’apparato genitale femminile per

riprendere la sua normale funzionalità dopo il parto.

Lo si comprende normalmente tra le due ore dopo il parto e la

ricomparsa del ciclo mestruale

Problematiche:• Ovulazione/non ovulazione

• Allattamento: si o no?• Rischio trombotico

ricomparsa del ciclo mestruale

John Guillebaud “Questions on contraception” 2004Ritorno alla fertilità

È il processo durante il quale vari tentativi di crescita follicolare e

ovulazioni fallite precedono l’ovulazione reale

Spesso la prima ovulazione precede la prima mestruazione

• Le modificazioni del muco cervicale non sono sempre sufficienti per distinguere falsi allarmi dalla prima vera ovulazione: possibilità di cominciare l’uso di contraccettivi dai primi segni di modificazione del muco cervicale

• Altri segni di ovulazione : cambiamenti della cervice come riduzione consistenza, apertura dell’OUE nei giorni precedenti l’ovulazione.

Durata amenorrea e ripresa fertilità molto variabil i da donna a donna

Intervallo tra parto e ripresa dell’ovulazionedipende da:

• Durata allattamento• Frequenza e durata poppate• Tipo di allattamento• Variazioni biologiche individuali• Nutrizione• Fattori socio-economici• Etnia• Fattori culturali

IPPF Med. Bull. 1987

• Fattori culturali

Allattamento esclusivo eLAM (Lactational Amenorrhoea)

Contraccettivo naturale altamente efficace

Esclusivo: unica fonte di alimentazioneMediante biberon: latte maternoPrevalente: piccole quantità di liquidi

Artificiale : solo latte artificialeComplementare : latte materno a complemento di altri alimenti, ad età adeguata (svezzamento) o prima di 6 mesi

Allattamento al seno: Pubblicazione ufficiale WHO/UN ICEF, 1993

Contraccezione in puerperio

LAM “ lactational amenorrhoea method”allattamento esclusivo

Metodi non ormonali : possono essere usati subito dopo Il partoIl parto

Metodi ormonali con solo progestinico : uso dopo 6 settimane dal parto

Metodi ormonali con estro- progestinici : uso dopo 6 mesi dal parto in chi allatta

valutare rapporto individuale costi-benefici

Lactational Amenorrhoea Method (LAM)

• Tempo dal parto ≤ 6 mesi• prima mestruazione non ancora avvenuta

OVULAZIONE IMPROBABILEBASSO RISCHIO DI GRAVIDANZA

Diaz, 1993Kennedy, 2007

LAM: PROTEZIONE CONTRACCETTIVA > 98%

Forma di “contraccezione temporanea” se:

• almeno 6 poppate al giorno• durata allattamento almeno 60 min al giorno• massimo 1 supplemento al giorno• allattamento notturno (> produzione di PRL è notturna )

CONTRACCETTIVA > 98%

Short, 1993

Wyss and Maroni, 1993

Rischio di ovulazione aumenta con l’aumentare del t empo trascorso dal partoEfficace protezione contraccettiva mantenuta fino a 9 settimane post-partumRaccomandare ulteriore metodo contraccettivo se de siderato rischio zero

Allattamento esclusivo a richiesta

WHO 1993

“Consensus Statement on LAM” Bellagio, Italy, 1988

Bambino < 6 mesi

Amenorrea (nessuna perdita

ematica vaginale dopo 56 giorni dal parto)

?

?

SI

SI

AUMENTO DEL RISCHIO DI GRAVIDANZA

NO

NO

NO

LAMLa Leche League, 2003

Allattamento completo o quasi completo?

SI

SI

RISCHIO DI GRAVIDANZA: 2%

Necessità uso di ulteriore metodo contraccettivo

Continuare allattamento per la salute del bambino

NO

“se in tutto il mondo si cessasse l’ allattamento al seno, ci sarebbe un incremento delle nascite del 20-30% in un anno” Labbok 1995

Linee guida contraccezione WHO 2009

Ovulazione e ciclo

% donne che hanno ovulato

% donne che hanno mestruato

Dopo 1 mese e mezzo

15 % 40 %

Dopo 3 mesi 40 % 65 %

Dopo 6 mesi 75 % 90 %

Donne che non allattano

Dopo 6 mesi 75 % 90 %

% donne che hanno ovulato

% donne che hanno mestruato

Dopo 1 mese e mezzo

5 % 15 %

Dopo 3 mesi 25 % 45 %

Dopo 6 mesi 65 % 85 %

Donne che allattano

Serfaty D, “La contraccezione” 2001

allattamento completo e poppate frequenti

All’ espletamento del parto:caduta livelli ematici

estrogeni e progesterone

EstrogenoProgesterone

Prolattina:Max concentrazione

inibisce

Allattamento al seno: Pubblicazione ufficiale

WHO/UNICEF, 1993

Patogenesi della LAM

estrogeni e progesteroneMax concentrazione

plasmatica a 30’ dalla poppata

Suzionecapezzolo

stimolainibisce

OVULAZIONE

Patogenesi della LAM: correlati endocrini

• Livelli di gonadotropine normali o appena elevati (ma con isoforme di

FSH biologicamente meno attive)

(Velasquez et al 2006, Valdes et al 2007)

• Aumento di numero e dimensioni dei follicoli ovarici (ovaio

multifollicolare) con ridotta produzione di estradiolo e inibina

Patogenesi della LAM: correlati metabolici

Disponibilità energetica materna come determinante del recupero della funzione ovarica

monitoraggio del peptide C in donne che allattano:• bassa produzione iniziale• bassa produzione iniziale• incremento progressivo• breve periodo di iperinsulinemia prima di mestruazione (insieme a lieve incremento di peso)

(Valeggia et al 2009)

Contraccezione in puerperio

LAM “ lactational amenorrhoea method”allattamento esclusivo

Metodi non ormonali : possono essere usati subito dopo Il partodopo Il parto

Metodi ormonali con solo progestinico : uso dopo 6-8 settimane dal parto

Metodi ormonali con estro- progestinici : uso dopo 6 mesi dal parto

Valutare rapporto individuale costi-benefici

Metodi non ormonali

La contraccezione durante l’allattamento: proposte contraccettive Diaz, Croxatto, 1993

o Astinenza temporanea: donne che allattano riconoscono meno facilmente i segni e sintomi del loro periodo fertile rispetto a donne che non allattano �perchè la temperatura basale è variabile

o Condom: non interferisce con l’allattamento;variabile compliance

�perchè la temperatura basale è variabile �esistono maggiori modificazioni del muco cervicale estrogeno indotte

o Sterilizzazione chirurgica: tecnica semplice e sicura; non effetti su allattamento; non necessita di ulteriori protezioniirreversibile

Metodi non ormonali

o Dispositivi intrauterini:

-Metodo contraccettivo sicuro-Lungo termine

IUS-LNG

IUD-Cu

Linee guida WHO 2009

LNG IUD

POST-PARTUM: preoccupazione che il neonato possa essere a rischio di esposizione a ormoni steroidei con

POSTPARTUM:Donne che allattano o no e donne che hanno subito taglio cesareo

Cu-IUD LNG-IUD

ormoni steroidei con LNG-IUD durante le prime 4 sett post-partum analogamente all’uso di Progestinici orali

Inserimento immediato post-partum o post cesareo:�minori tassi di espulsione�non maggiori complicanze

Trial prospettico randomizzato controllato

LNG-20 µg IUS vs Cu T380A IUD(163 donne) (15 7 donne)

Uso di IUD nel puerperio

(Shaamash et al, 2005)

Inserzione IUD 6-8 sett post-partum

No gravidanze in entrambi i gruppiNon significative differenze tra i due gruppi per:• performance allattamento• crescita del bambino• sviluppo del bambino

L’incremento di peso del neonato è un importante indice della qualità del latte:� entrambi i tipi di IUD non apportano effetti negativi sulla quantità

e qualità del latte e, di conseguenza, sul guadagno di peso nel bambino

(Shaamash et al, 2005)

90° perc.

IUD e produzione di latte

90° perc.

50° perc.

10° perc.

Cu-IUD

LNG-IUD

Età neonato (mesi)

Pes

o (g

ram

mi)

Curva di crescita di neonati allattati da madri con Cu-IUD o con LNG-

IUD in confronto alla normale popolazione nel primo anno di vita

Contraccezione in puerperio

LAM “ lactational amenorrhoea method”allattamento esclusivo

Metodi non ormonali : possono essere usati subito dopo Il parto

Metodi ormonali con solo progestinico : uso dopo 6-8 settimane dal parto

Metodi ormonali con estro- progestinici : uso dopo 6 mesi dal parto

Valutare rapporto individuale costi-benefici

Metodi con solo progestinico:- POPs

- iniettabili (MPA depot)

Metodi ormonali

Diaz, Croxatto, 1993

- impiantabili (Norplant® Implanon ® )- anelli vaginali al progesterone

non effetto negativo sull’allattamento, sulla crescita del neonato nè sul suo sviluppo

Buona opzione quando i metodi non ormonali sono controindicati o non accettati

Per evitare trasferimento di piccole quantità di steroidi al bambino è raccomandato assumerli dopo 6 settimane dal parto

POP e produzione latte

Quantità di latte (volume di latte nelle 24 ore)

600

800 DSG 75 mcg

IUD

ml

Studio aperto non randomizzato; 83 donne in allattame nto

DSG 75 mcg vs IUD

(Bjarnadottir RI, et al. 2001)

0

200

400

600

Baseline Treatmentperiod 1

Treatmentperiod 4

IUD

POP e produzione latte: qualità del latte

(Bjarnadottir et al 2001)

Contenuto in lattosio

Contenuto in trigliceridi

Contenuto proteico

Effetti sull’allattamento: crescita del neonato

Lunghezza (cm) Peso (kg) Circonf cranica (cm)

(Bjarnadottir et al. 2001)

Treatment periods

Linee guida WHO 2009

Contraccettivi con solo progestinico

• Pillola con solo progestinico (POP)• Depot medrossiprogesterone acetato (DMPA) o Noret isterone enantate (NET-EN)• Impianti al LNG (Norplant) o ETG (Implanon)

Allattamento POPDMPA/

NET-EN LNG/ETG

Post-partum non allattamento

Gli studi disponibili non sono adeguatamente disegnati per escludere che esistano delle ripercussioni serie o lievi a lungo termine dell’esposizione al

progestinico in neonati di età inferiore alle 6 settimane . Dati di sperimentazione animale suggeriscono un eff etto del

progesterone sullo sviluppo cerebrale .

Linee guida WHO 2009

Piccole quantita' di etonogestrel vengono escrete nel latte materno

Scheda tecnica Cerazette

Piccole quantita' di etonogestrel vengono escrete nel latte materno

Di conseguenza, possono essere ingeriti dal bambino 0.01-0.05 µµµµg di etonogestrel per kg/die (su una presunta ingestione di latte di 150 ml/k g/die)

Limitati dati di follow-up a lungo termine sono disponibili sui bambini le cui madri hanno cominciato l'utilizzo del farmaco dalla quarta all'ottava settimana post-partum. Questi bambini sono stati allattati al seno per 7 mesi e seguiti fino all'eta' di 1.5 anni (n=32) o fino all'eta‘ di 2.5 anni (n=14). La valutazione della

crescita e dello sviluppo fisico e psicomotorio non ha indicato alcuna differenza in confronto a lattanti le cui madri hanno utilizzato uno IUD con rame.

Metodi ormonali con estro-progestinici : uso dopo 6 mesi dal parto

valutare rapporto individuale costi-benefici

Puerperio e rischio tromboembolico

Postpartum : aumentato rischio di TEV soprattutto durante le p rime 2 settimane, per persistenza di modificazioni della bil anciaemostatica in senso pro-coagulativo.

“Summary of Contraindications to oral contraceptives”

Knijff and Grimes, 2000

Il tempo di normalizzazione dell’emostasi rimane oggetto di dibattito:vari Autori sono dell’opinione che l’emostasi si re golarizzi dopo circa 4-6 settimane dal parto (Guillebaud 1991; Hellgren 1996; Salonen Ros 2001)

FattoriPro-coagulanti

FattoriAnti-coagulanti

Fattori di rischio tromboembolico e loro peso in re lazione al post-partum

Età materna > 40 anni 2.5Preeclampsia 11.6Taglio cesareo 6.8Familiarità per TEV ( parenti primo grado < 60 aa) 2.9Anamnesi di TEV 17BMI > 28 13.3

OR vs controlli

Lindqvist et al, 2008

Non presente l’allattamento tra i fattori di rischio tromboembolico

nel post-partum

BMI > 28 13.3Immobilizzazione /Abruptio placentare 16.6

Metodi ormonaliEstroprogestinici orali

Contraccettivi ormonali contenenti estrogeni: Effetti negativi:• influenza negativa sulla qualità e quantità del latte• possibile passaggio degli ormoni al bambino• effetti su crescita e sviluppo del bambino

Effetti positivi:• familiarità con il metodo

Diaz, Croxatto, 1993

• familiarità con il metodo• efficacia• sicurezza• reversibilità• eccellente controllo del ciclo• riduzione dismenorrea• riduzione giorni di sanguinamento Ancora oggetto di dibattito

Passaggio steroidi nel latte 1-2%;di questi passano nel lattante :

0.2% di estrogeni 0.1% di progestinici

Gli estro-progestinici sono comunque considerati compatibili con l'allattamentodall'American Academy of Pediatrics

5 studi randomizzati controllatiPartecipanti: donne di ogni età o parità con desiderio di contraccezioneOutcomes:� quantità di latte� analisi biochimica del latte� crescita del neonato� efficacia del metodo contraccettivo durante l’allattamento� timing dell’inizio della contraccezione ed effetti sull’allattamento

WHO trial: COC vs POPMiller 1970 Semm 1966: COC vs PlaceboVelazquez 1976: POP vs PlaceboWere 1997: Timing inizio POP

Cochrane review

� timing dell’inizio della contraccezione ed effetti sull’allattamento� intervallo tra nascite

(Truitt et al, 2003)

Evidenze insufficienti per fornire raccomandazioni pr atiche sull’uso di COC in allattamento e su ripercussioni relative a p roduzione latte

Non documentati effetti avversi dell’uso di COC sul la crescita del neonato

Gli estro-progestinici sono considerati di terza sc eltaper le madri che allattano,

perché gli estrogeni riducono la produzione di latte e la durata dell'allattamento; questo effetto può risultare meno accentuato

utilizzando i preparati a più basso dosaggio. (Truitt et al , 2003)

Estro-progestinici e allattamento

Per donne che allattano: attendere 6 mesi dopo il p arto per

iniziare COC ( inizio svezzamento)

Linee guida WHO 2009

AllattamentoCOC Cerotto Anello Iniettabili

Non in allattamento

Contraccezione di emergenza in puerperio

Linee guida WHO 2009

Contraccezione di emergenza con LNG

Allattamento

Per evitare il periodo di massima escrezione nel la tte l’allattamento deve essere interrotto per almeno le 8 ore ma non oltre le 24 dall’assunzione (Gainer et al 200 7)non oltre le 24 dall’assunzione (Gainer et al 200 7)

L’educazione alla contraccezione nel post-partum aumenta l’uso di metodi contraccetivi e diminuisce le gravidanze indesiderate

Short-term counseling vs counseling intensivo in puerperioNon risultati significativi ma efficacia meno sorprendente del Non risultati significativi ma efficacia meno sorprendente del

counseling a lungo termine

Vista la crescente evidenza di efficacia della LactationalAmenorrhea , ci dovrebbero essere maggiori interventi

nell’incoraggiare l’allattamento al seno

Lopez et al , 2010

Grazie dell’ attenzione …. ….