Miomectomia robotica AOGOI. Pisa, marzo 2013

Miomectomia robotica

Alessandra Perutelli

U.O. Ostetricia e Ginecologia 2Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana

40% < 35 anni di età70% < 50 anni di età

Miomi uterini : incidenza e sintomatologiaMiomi uterini : incidenza e sintomatologia

50% asintomatici50% asintomatici

Menorragie

20-50% sintomatici20-50% sintomatici Dolore e peso pelvico

Infertilità (sottomucosi, intramurali?)

Fertil Steril 2009

• There is currently insufficient evidence from RCT if myomectomy improves fertilityif myomectomy improves fertility.

• No significant difference between lps and lps and open approach regarding fertility open approach regarding fertility

performanceperformance.• Small number of studies.

Età della pazienteParità

Dimensioni e numero di fibromiSede del fibroma

Desiderio di gravidanzaSintomatologia

Pregresso trattamento/i

Miomi uterini : managementMiomi uterini : management

Miomectomia Isterectomia

Isteroscopica

Laparotomica /minilaparotomia Laparoscopica / single port

Robotica Robotica Vaginale

TRATTAMENTO TRATTAMENTO CHIRURGICOCHIRURGICO

Terapia ormonaleEP/ProgestiniciAnaloghi GnRHSERM/SPRMInibitori dell’aromatasi

MRgFUSEmbolizzazione (UAE)HIFUCondotta d’attesa

TRATTAMENTO NON TRATTAMENTO NON CHIRURGICOCHIRURGICO

1845 AtleePrimo caso miomectomialaparotomica

1930 Bonney Introduce tecnica

chirurgica ancora oggi

utilizzata

1980 Semm- Mettler Miomectomia Laparoscopica

1995 Ravina Embolizzazione

aa. uterineda catetere

femorale

1978 Neuwirth

Miomectomia per via

isteroscopica

2004Advincula

Miomectomia Robotica

1991 DubuissonPrimo lavoro che confronta LPS e

LPT

Trattamento chirurgicoTrattamento chirurgicoMiomectomia: nuove tecniche chirurgiche

Miomectomia MiniinvasivaMiomectomia MiniinvasivaDimensioni Mioma

Numero MiomiPosizione Mioma/i

Analoghi Gn-rh preoperatoriSkilling dell’operatoreSkilling dell’operatore

LaparoscopiaRoboticaRobotica

Laparotomia/Minilaparotomia

Visione 2/D (assenza profondità di campo)

Limitato grado di mobilità degli strumenti

Movimenti manuali intuitivamente opposti

Tremore dell’immagine

Scarsa ergonomia per il chirurgo

Difficile suturaDifficile suturaDifficoltosa dissezione

Accurata selezione casi clinici

Stanchezza durante procedure complesse

LUNGA CURVA DI APPRENDIMENTO E SCARSA DIFFUSIONE DELLA TECNICA LUNGA CURVA DI APPRENDIMENTO E SCARSA DIFFUSIONE DELLA TECNICA LUNGA CURVA DI APPRENDIMENTO E SCARSA DIFFUSIONE DELLA TECNICA LUNGA CURVA DI APPRENDIMENTO E SCARSA DIFFUSIONE DELLA TECNICA

Limiti della chirurgia laparoscopicaLimiti della chirurgia laparoscopica

robot

robot

LPS

Miomectomia MiniinvasivaMiomectomia Miniinvasiva

Difficoltà della sutura-% Complicanze precoci (emorragia)-% Complicanze tardive (rottura d’utero in gravidanza)-% Conversione

Miomectomia laparoscopicaMiomectomia laparoscopica

• Sutura inadeguata (spazi morti/ematomi profondi)• Uso eccessivo diatermocoagulazione

Dubuisson JB Human Reprod.1995; Pelosini Am J Ostet Gynecol 1997;Hockstein J Reprod Med 2000;Hasbargen. Humen Reprodod 2002Harris WJObstet Gynecol 1992;Seracchioli Human Reprod.2000 Parker J Minim Invasive Gynecol 2010Pistofidis J Minim Invasive Gynecol 2012

Rischio rottura LPT 0- 1%(Fedele 1995; Garnet 1964; Somigliana 2008; Tulandi 1993).

1 RCT: nessuna rottura (Seracchioli Human Reprod.2000) 26 casi laparoscopici in letteratura

La chirurgia robotica costituisce l’evoluzione della La chirurgia robotica costituisce l’evoluzione della chirurgia miniinvasiva (MIS), consentendo di superare chirurgia miniinvasiva (MIS), consentendo di superare

le limitazioni della laparoscopiale limitazioni della laparoscopia

Console del chirurgo

Carrello paziente (robot) dotato di 4 bracci

Carrello visione

Nel 2005 la Food and Drug Administration Nel 2005 la Food and Drug Administration approva il sistema robotico Da Vinciapprova il sistema robotico Da Vinci

Miomectomia RoboticaMiomectomia Robotica

Migliore visione (immagine 3D,magnificazione)

Maggior mobilità della punta dello strumento maggior destrezza nelle procedure

Riduzione del tremore

Posizione ergonomica per il chirurgo

Fine dissezioneFine dissezione, identificazione di , identificazione di vasi, nervi, piani anatomicivasi, nervi, piani anatomici

Sutura più facile e Sutura più facile e rapidarapida

Riduzione del discomfort

Rapida curva di apprendimento e maggior diffusione Rapida curva di apprendimento e maggior diffusione della tecnicadella tecnica

Procedure chirurgiche complesse e miglior gestione complicanze intraoperatorie

Obesità

Vantaggi della chirurgia roboticaVantaggi della chirurgia robotica

Studi di laboratorioSutura più rapida in Robot vs LPS

Tempi di sutura robotica indipendenti da background laparoscopicoTempi di sutura robotica indipendenti da background laparoscopicoStefanidis D, et al. Surg Endosc.2010.

Chandra V, et al. Surgery. 2010

LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA ROBOTICAROBOTICARiduzione o raggiungimento plateau tempi operatori

18 - 90 procedureClaerhout F, et al. I Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunction.2009

Akladios CY, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010.

20 procedureSeamon L.G.; Gynecol Oncol 2009

Miglioramento outcome chirurgico (EBL, n Ln; Complicanze)

50 - 80 procedureChong GO, et al. Int J Gynecol Cancer. 2009;

Garrett AJ, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2007

10 procedureLowe P.; Obstet Gynecol 2009

Chirurgia robotica: Learning curveChirurgia robotica: Learning curve

Maggior Maggior diffusione della tecnicadiffusione della tecnica

Conversion rate

Advincula 2004 8.6%

Advincula 2007 6.9%

George 2009 1.3%

Bedient 2009 0%

Nehzat 2009 0%

Ascher-Walsh 2010 0%

Barakat 2011 0%

Gargiulo2012

0%

Chirurgia robotica: conversioneChirurgia robotica: conversione

Aumentando BMINo aumento conversion rateNe’ peggioramento outcomes

chirurgici

% conversione LPS miomectomia : 11,3%

Magrina, Obstet Gynecol; 2009

Assente feed-back

tattile

Assente feed-back

tattile

Assenza di resistenza dal peso parete

addominale

Assenza di resistenza dal peso parete

addominale

Maggior destrezza in spazi ristrettiMovimenti più fluidi

Riduzione % di conversioneRiduzione % di conversione

Chirugia robotica e OBESITA’Chirugia robotica e OBESITA’

MiomectomiaLPS vs open paz selezionate

(trials prospettici randomizzati(trials prospettici randomizzati))

Chirurgo laparoscopista esperto<EBL, <degenza; <morbilità, >tempi operatoriSovrapponibile pregnancy rate, % TC, aborti e parti prematuri. Scarsi dati su rottura d’utero in gravidanza Mais V et al. 1996

Seracchioli R et al. 2000.Palomba S,et al. 2007

MiomectomiaRobot vs LPT

Riduzione EBL, gg degenza; morbilità;Aumento operative time Aumento operative time (ridotti del 75% dopo 15 procedure); Costi più alti Costi più alti Advincula 2007

Ascher-Walsh 2010 (< 3 miomi. Utero < 20 sett)Barakat 2011

MiomectomiaRobot vs LPS(LIMITE: studi retrospettivi) (LIMITE: studi retrospettivi)

EBL; gg degenza; tempi operatori sovrapponibili; < n incisioni uterine, sutura multistratimiomi volume maggiore localizzazioni difficili (istmici/infraligamentari) Bendient 2009

Nehzat 2009 Barakat 2011

Gargiulo 2012

MIOMECTOMIAMIOMECTOMIA

Complication rate Operative time(min)

EBL(ml)

Lenght of stay(gg)

ROBOT LPT P ROBOT LPT P ROBOT LPT P ROBOT LPT P

Advincula 2007

4/29 12/29 0,23 231 154 0.003 195 375 <0.002 1,5 3,6 <0.01

Ascher-Walsh 2010

10/75 19/50 0,25 192 138 0.01 226 459 0.009 0,5 3,3 0.000

Sangha 2010

8/100 5/48 0,75 194 127 0.01 100 200 - 1 3 <0.02

Robotica vs LPT: outcomes chirurgiciRobotica vs LPT: outcomes chirurgici

EBLgg DegenzaOperative time

COSTICOSTI

Complicanze sovrapponibili

Complication rate Conversion rate Operative time EBL Hospital stayRobot LPS P Robot LPS P Robot LPS P Robot LPS P Robot LPS P

Bendient 2009

4/41 12/40 0,32 0/41 2/40 0,01 141 166 0.06 100 250 0.02 1 1 0.81

Nehzat 2009

0/15 0/35 2,29 0/15 0/35 2,29 234 203 0.03 370 420 0.2 1 1.05 0,12

Gargiulo2012

15/174 16/115 0.68 - - - 195 118 <0.001 85 112 0.04 1 1 0.32

Miomectomia roboticaMiomectomia robotica: stessi risultati di LPS per complicanze ,

conversione, operative time, degenza

Robotica vs LPS: outcomes chirurgiciRobotica vs LPS: outcomes chirurgici

Tempi??Miglior gestione complicanze intraoperatorie

Obstet Gynecol 2011

Studio retrospettivo: 393 laparotomiche, 93 LPS, 83 Robotiche

LPT LPS ROBOT p. LPT v ROB p. LPS V ROB

Tempi (min) 126 155 181 0.003 0.083

EBL (ml) 200 150 100 <0.001 0.818

Degenza (gg) 3 1 1 <0.001 0.506

Trasfusioni (n) 25 0 2

Complicanze (n) 1 2 0

Massimo diametro mioma asportato (cm)

7,5 6,7 7,7 0,036 0,0042

Peso miomi asportati (gr) 263 96,6 223

Robotica vs LPS vs LPT: outcomes chirurgiciRobotica vs LPS vs LPT: outcomes chirurgici

In women with symptomatic, deep intramural myomas and either In women with symptomatic, deep intramural myomas and either otherwise unexplained infertility or myomas with a possible effect on otherwise unexplained infertility or myomas with a possible effect on conception, the conception, the pregnancy rate following robot-assisted pregnancy rate following robot-assisted laparoscopic myomectomy was 68%.laparoscopic myomectomy was 68%.

Prospective observational study.

Pregnancy following robot-assisted laparoscopic myomectomy in women with deep intramural myomasCELINE LÖNNERFORS, JAN PERSSON 2011

Miomectomia robotica: Pregnancy outcomesMiomectomia robotica: Pregnancy outcomes

Studio retrospettivoMiomectomia robotica: 872 pz Miomectomia robotica: 872 pz

127 gravidanze 127 gravidanze (77 spontanee e 50 ART)e 92 parti92 parti

PMA 39,4%PMA 39,4%Aborto spontaneo 19%Aborto spontaneo 19%Parto pretermine 17.4%Parto pretermine 17.4%Rottura di utero 1 caso 1.1%Rottura di utero 1 caso 1.1%

Miomectomia Robotica: Indicazioni

Miomectomia Robotica: Indicazioni

Numero miomiDimensioni miomiPosizione miomi

Esperienza del chirurgoVolume pazienti afferente al centro

Miomectomia Robotica: selezione delle pazientiMiomectomia Robotica: selezione delle pazienti

Indicazioni alla miomectomia robotica: Assenti linee guidaAssenti linee guida Pazienti con singolo mioma < 15 cmPazienti con < 15 miomi in totale

ControindicazioniFondo uterino al di sopra della OTDiffusa adenomiosi alla RMN

Rev Obstet Gynecol. 2010

Miomectomia Robotica: la tecnicaMiomectomia Robotica: la tecnicaPosizionamento accessi

Possibilità di utilizzare quarto braccio

Side docking: miglior manipolazione

Uterine Manipulator Bipolar DeviceHot Shears TenaculumNeedle Drivers ProGrasp

Miomectomia Robotica: mappatura miomiMiomectomia Robotica: mappatura miomi

• Numero, dimensioni e posizione rispetto alla cavità endometriale

Decidere numero e posizione degli accessi robotici

• Escludere adenomiosi

a single fibroid that is away from the cavity

a single fibroid that extends to the sacral promontory.The robotic laparoscope can be placed at the umbilicus.

RMN vs USRMN vs USMiglior valutazione della

posizione di miomi voluminosi.

Scelta via chirurgica adeguata

Fibromatosi diffusa: Miomectomia robotica non indicata

• Dimensioni, numero e Dimensioni, numero e mappatura del mioma/imappatura del mioma/i

Miomectomia Robotica: RMN preoperatoriaMiomectomia Robotica: RMN preoperatoria

RMN: Fibroma del ligamento largoRobot miomectomia indicata

RMN: voluminoso mioma intramuraleRobot miomectomia indicata

Miomectomia Robotica: RMN preoperatoriaMiomectomia Robotica: RMN preoperatoria

Dissezione secondo piano di clivaggioMinor utilizzo di diatermocoagulazioneTecnica di sutura simile open a strati

International Journal of Gynecology and Obstetrics 2012

Miomectomia Robotica: la tecnicaMiomectomia Robotica: la tecnica

Suture autobloccanti (V-lock,Quill) migliorano sutura e riducono i tempi.

Utilizzo vasocostrittore ( bupivacaina, ergometrina)Uterotonici (ossitocina, misoprostolo..)

VasopressinaVasopressinaUso laser o dissettori chimici come mesnaIntervento sulle arterie uterine

Cochrane Database Syst Rev. 2011 Nov 9


(A-B)After the fibroid location fibroid location has been exactly determined, a diluteconcentration of vasopressin is injected of vasopressin is injected into the myometrium surrounding the myoma. (C) Using the robotic harmonicshears, a hysterotomy is hysterotomy is made over the myoma. (D-G) A multilayer closure is A multilayer closure is performed employing suturesperformed employing suturesand suturing techniques that are and suturing techniques that are identical to those of an open identical to those of an open myomectomy. myomectomy. (H) An adhesion barrier may be placed onto the closed hysterotomy to prevent future scar tissue formation


Miomectomia mininvasiva: Morcellazione

Miomectomia mininvasiva: Morcellazione

Limiti della morcellazione:•Impianto addominale di tessuto frammentato

BenignoMiomi parassiti

MalignoLMS

Int J Gynecol Cancer 2009;

CASEREPORTS

Diagnosi Mesi dall’intervento

Intervento N nodulidimensioni

Ostrzenski 1997 Leiomioma parete addominale 9 LPS miomectomia 1; 2,5 cm

Rekha 2005 Multipli leiomiomi spazio vescico-uterino, omento, parete addominale

6 TLH -

La Coursier 2005 Multipli leiomiomi nel peritoneo del Douglas 10 TLH 4; millimetriche

Donnez 2006 Adenomioma fossa pararettale dx 72 TLH 1; 40x40x30 mm

Plaul 2006 Multipli leiomiomi in cavità peritoneale 30 LPS miomectomia 1; 9 cm

Hilger 2006 Multipli leiomiomi in cavità peritoneale. Adenomiosi

72 TLH -

Sinha 2007 Multipli leiomiomi in cavità peritoneale 36; 8 TLH 3; 2002 gr1; 360 gr

Takeda 2007 Multipli leiomiomi: omento, plica vescico uterina, lig.rotondo dx, Douglas

72 LPS miomectomia 5; 105 gr

Sook Moon 2008 Leiomioma parete addominale 36 LPS miomectomia 1; 3,2x2.4x2 cm

Kumar 2008 Multipli leiomiomi in cavità peritoneale 9 LPS miomectomia 4

Epstein 2009 Leiomiomi omentali 18 LPS miomectomia 2; 3cm

Wada-Hiraike 2009 Leiomioma addominale 48 LPS miomectomia 1; 105x95x60 mm

Pezzuto 2010 Leiomioma addominale 48 LPS miomectomia 2; 50, 30 mm

Larrain 2010 3 Leiomioma peritoneale pelvico 1 Leiomioma vaginale

98-132 2 LPS miomectomia / 2 TLH

4; 40-70 mm

Ricorrenza di patologia benigna in sedi atipicheRicorrenza di patologia benigna in sedi atipiche

Ricorrenza di patologia benigna in sedi atipicheRicorrenza di patologia benigna in sedi atipiche

Nessun caso è riportato in LaparotomiaNessun caso in chirurgia robotica

MA

0,08 - 0,49% TUMORE INATTESO DELL’UTERO

No test diagnostici per diagnosi preoperatoria di sarcoma uterino

Se mioma in rapido accrescimento: Se mioma in rapido accrescimento: LMS 0 - 0,01%LMS 0 - 0,01%

N. PAZIENTIN. PAZIENTI N CASI N CASI %%

Parker1994

1332 1 0.080.08

Leung2009

1297 3 0.230.23

Leibson1990

1429 7 0.490.49

Seidman2012

1091 13 0.09 LMS0.09 LMS1.21.2

Park JY,. Gynecol Oncol 2011. Bonvalot S, J Clin Oncol 2009. Perri T, Int J Gynecol Cancer 2009 Morice P. Eur J Gynaecol Oncol 2003. Parker WH Obstet Gynecol 1994.

Leung F, Terzibachian JGynecol Obstet Fertil 2009;Leibsohn S. Am J Obstet Gynecol 1990

Miomectomia mininvasiva:

Morcellazione

Miomectomia mininvasiva:

Morcellazione

Miomectomia mininvasiva: Morcellazione Miomectomia mininvasiva: Morcellazione

• Esigua incidenza di LMS inattesi• Scarsi dati in letteratura sull’outcome dopo

morcellazione di LMSNO CONTROINDICAZIONI ONCOLOGICHENO CONTROINDICAZIONI ONCOLOGICHE

A MIOMECTOMIA MININVASIVAA MIOMECTOMIA MININVASIVA

Counseling sull’impossibilità diagnosi Counseling sull’impossibilità diagnosi preoperatoria di LMS preoperatoria di LMS

Costi Costi ospedalieriospedalieri

Apparecchiatura

Costo fisso: Robot: 1.500.000 $ + ulteriore 10% /anno per spese manutenzione (riparazione,

aggiornamento software)

+Strumentario monouso e strumenti robotici

(200$/uso)

Tempi operatori(Set up SO; docking e

console time)

Costo più facilmente variabile(più lungo nella learning curve poi si riduce)

Svolgimento in parallelo dei vari compiti in SOTask Overlap (Fagin’s Model )

Training personale

Costo training personale infermieristicoCosto training chirurgo prima della competenza

Cure postchirurgiche (gg di degenza)

gg di degenza e costo dei farmaci sovrapponibili alla LPS e significativamente inferiori alla open

Modificabile dal n di procedure eseguite nell’arco della “vita” del robotAMMORTAMENTO del costo aumentando n procedure/aa

Ammortizzando in 7 aa il costo del sistema costo intervento= 700$

Modificabile dal n di procedure eseguite nell’arco della “vita” del robotAMMORTAMENTO del costo aumentando n procedure/aa

Ammortizzando in 7 aa il costo del sistema costo intervento= 700$

Miomectomia Robotica : costiMiomectomia Robotica : costi

Costi operatori per procedura

Costi fissi

Endometriosi Miomectomie Isterectomia totale

Isterectomia radicale e

linfoadenectomia

Costi preoperatori 765 765 787 882

Personale in S.O. 400 660 921 921

Farmaci 80 108 136 €136

Sistema Robotico Da Vinci €196/h 392 392 588 588

Ammortamento S.O. Cardiotoracico

€ 348

Altri Dispositivi Medici € 1.010 €940 €1009 €1317

Strumentario robotico €2950 €3567 €2950 €3567

Totale Costi robot €4700 €5247 €4895 €5820Costo degenza 603 1203 1203 1203

Totale 7348 8418 8025 8745

Totale costi per l’azienda( +13,5 % di spese generali)

8339 9554 9108 10800

DRG 3230/4503 3230/4503 3230/4503 4260/7562

COSTI AUOPAzienda Ospedaliero Universitaria Pisana

COSTI AUOPAzienda Ospedaliero Universitaria Pisana

VANTAGGIVANTAGGI

Più facile dissezione dei miomi (vs LPS)Sutura precisa a strati Barbed sutureBarbed suture

Facile accesso a miomi con difficili localizzazioni Enucleazione miomi più voluminosi (vs LPS)

Più rapida learning curve vs LPSObesità

CONCLUSIONIMiomectomia Robotica


Outcomes chirurgici sovrapponibili a LPS

Morcellazione!!!



• Learning curve più rapida rispetto LPSLearning curve più rapida rispetto LPS

• Miomi di dimensioni maggiori vs LPSMiomi di dimensioni maggiori vs LPS

• Costi elevatiCosti elevati

• No dati sull’outcome a lungo termine (Rottura d’utero; No dati sull’outcome a lungo termine (Rottura d’utero;

fertilità)fertilità)• RCT assentiRCT assentiMiomectomia robotica vs miomectomia miniLPT?Miomectomia robotica vs miomectomia miniLPT?



The current evidence does not support the use of robotic surgery

for patients with benign gynaecological disease.

2012

These studies support the use of robotic assisted surgery for

endometrial cancer and cervical cancer, but these findings present

a high risk of bias.



• Mais V et alMais V et al. . 1996 RCT 1996 RCT• Seracchioli R et al. 2000. RCTSeracchioli R et al. 2000. RCT• Palomba S. et al. 2007 RCTPalomba S. et al. 2007 RCT

• Yoo et al. 2007• Malzoni M. et al 2010• Fanfani F et al JMIG 201• Cicinelli E. et al JMIG 2009

<EBL, <degenza; <morbilità, >tempi operatori

Ricorrenza: 11.7% dopo 1 aa. 84.4% dopo 8 aaReintervento: 6.7% 5 aa 16% a 8 aa

Sovrapponibile •pregnancy rate,• % TC, •Aborti •parti prematuri

Miomectomia LPS vs LPTMiomectomia LPS vs LPTRapido recupero

Minor esiti estetici

Miomectomia robotica AOGOI. Pisa, marzo 2013

Health & Medicine

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